MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA...

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA

VENOSA

MARCO ANTONIO OVIEDO ORTIZ

Barquisimeto, Enero 2006

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POST-GRADO DE CIRUGÍA GENERAL MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA

VENOSA

Trabajo presentado para optar al grado de especialista en Cirugía General

Por: MARCO ANTONIO OVIEDO ORTÍZ

Barquisimeto, Enero 2006

MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA VENOSA

Por: MARCO ANTONIO OVIEDO ORTÍZ

Trabajo de grado aprobado

______________________________ ______________________________

Dr. Ramón Santos Monasterios Dr. Luis Ramírez

______________________________

Dr. Manuel Guerrero

Barquisimeto, de Marzo de 2006

DEDICATORIA

A Margarita, la Madre, la flor que no se marchita.

A Baudilio, el Padre, el Guerrero, el Maestro.

A Victoriana, el alma gemela, el ángel guardián, el dulce consuelo.

A Juan, mi cómplice, mi compañero.

A Mayu, Gabriela y Juan Marco. Mi esperanza, mi responsabilidad, mi sueño.

A Josi. Mi amanecer, mi inspiración, mi música y mi caricia.

Y además…

…Al mendigo ulceroso de la calle, que invita a cambiar de acera

…a la madre y a la abuela, con deberes, sin derechos cuyos días

el dolor vuelve una larga espera.

…a aquel que de pié labora y el sufrir la tarde aleja

…a la joven sin romance, que sin lucir un vestido, ni corretear por la playa,

lleva por grillo una venda.

A aquel que ha cambiado sus tristezas, por sonrisas y alegrías

de una mejor vida nueva.

A ti, Ramón Santos, Cirujano, Profesor, Músico, Poeta.

A ti, Ramón, Padre, Tutor, amigo

A ti, Maestro.

A ti.

AGRADECIMIENTO

Señor, no soy digno de todo lo que me has dado.

Por todo ello hoy te doy infinitas gracias.

Gracias te doy por mis enemigos; al querer ser digno de ellos me hiciste fuerte,

Gracias te doy por mis amigos, por no poder ser digno de ellos me hiciste humilde,

Gracias te doy por la vida, por su fragilidad y belleza quiero cuidarla,

Gracias te doy por la muerte, por su fuerza y poder quiero vencerla,

Y además, te doy gracias, encarecidamente, por las personas

Que en este tránsito me han hecho ver,

Que la certeza nace de la duda,

De la ignorancia nace el conocimiento,

Que el perdón te hace libre, y el rencor esclavo

Que la estupidez y el ego van juntitos, de la mano

Que el mejor día es hoy, y que el peor, no ha llegado.

Te doy gracias, por mis hermanos, padres y abuelos, por mis hijos. Por mis amores y

decepciones. Por mis guerras, mi paz, mis sueños y pesadillas.

Además, les agradezco:

A ti, Muñeca. Porque siempre has estado. Siempre.

A Carmine Pascuzzo

A Amadeo Díaz

A Doña Rosa, Ana, y Margid

A Liseth

A José Antonio, Beto, Mary, Beatríz y Manuel

A Tiziana

A Lázaro, Marcial, Franc y Hideki (Alá tenga compasión de estos infieles)

A mis profesores (Que Dios los bendiga)

A las camareras, camilleros y enfermeras

A los bachilleres

Y por supuesto, Gracias a ti Maestro. No tengo como pagarte.

INDICE

Págs. DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTO v INDICE DE CUADROS vii INDICE DE GRAFICOS viii

RESUMEN ix INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema 3 Objetivos Generales 4 Específicos 5 Justificación e Importancia 5 Alcance y limitaciones 7

II MARCO TEÓRICO Antecedentes 8 Bases teóricas 10 Bases legales 14

III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación 17 Población y Muestra 17 Diseño de Investigación 18 Técnicas e Instrumentos de Recolección

de Datos 19

Técnicas de Procesamiento y Análisis de los datos

21

IV RESULTADOS 25 V DISCUSIÓN 47 VI CONCLUSIONES 50 VII RECOMENDACIONES 52

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

54

ANEXOS A. Curriculum Vitae del Autor 57

INDICE DE CUADROS

Cuadro Título Págs. 1 Registro Clínico 20 2 Registro de Incapacidad 21 3 Otros Antecedentes Clínicos 38 4 Variables Asociadas con el Tiempo de

Curación de la lesión en los Pacientes del Estudio

43

5 Variables Asociadas con el Grado de Variación del registro Clínico

44

6 Variables Asociadas con la Curación de la Lesión en los Pacientes del Estudio

44

7 Variables Asociadas con Tiempo de Curación en los Pacientes del Estudio

45

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico Título Págs. 1 Edad de los pacientes del estudio 25 2 Sexo de los pacientes del estudio 26 3 Tiempo de evolución previa de la lesión

en los pacientes del estudio 27

4 Extremidad afectada en los pacientes del estudio

28

5 Diámetro de la lesión en los pacientes del estudio

29

6 Registro de Incapacidad Inicial de los pacientes del estudio

30

7 Registro Clínico Inicial de los pacientes del estudio

31

8 Resultados del Cultivo Bacteriano de la Lesión en los pacientes del estudio

32

9 Indice de Masa Corporal en los pacientes del estudio

33

10 Antecedente de Hipertensión Arterial en los pacientes del Estudio

34

11 Hábito tabáquico en los pacientes del estudio

35

12 Uso de Anticonceptivos Orales en pacientes del Estudio

36

13 Antecedente de Multiparidad en Pacientes del Estudio

37

14 Curación en los Pacientes del Estudio 39 15 Tiempo de Curación en los Pacientes del

Estudio 40

16 Mejoría del Registro de Incapacidad en los Pacientes del Estudio

41

17 Variación del Registro Clínico en los Pacientes del Estudio

42

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POST-GRADO DE CIRUGÍA GENERAL MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA

VENOSA Autor: Marco Antonio Oviedo Ortiz

Tutor: Ramón Antonio Santos Monasterios

RESUMEN

Se estudiaron 48 pacientes en la Unidad de Cirugía Vascular de la clínica Razzetti de Barquisimeto entre Abril del 2003 y Agosto del 2005, portadores de úlcera venosa diagnosticada por clínica, doppler y pletismografía. Escogieron una de dos opciones terapéuticas; manejo conservador (35) o quirúrgico (13). Fueron estudiadas las variables edad, sexo, índice de masa corporal, miembro afectado, tiempo de evolución, cultivo positivo y diámetro de la úlcera; además de los antecedentes co-mórbidos: HTA, DM, flebovalvulopatía, anquilosis de la articulación tibio-tarsiana, hábito tabáquico, bipedestación, uso de ACO y multiparidad, y su relación con el tiempo y probabilidad de curación en cada grupo. El registro clínico para úlcera venosa (0-18), y el registro de incapacidad (0-3) fueron determinados para evaluar severidad del cuadro, evolución y mejoría. En el grupo médico se practicó necrosectomía, irrigación con NaCl 0.9%, se aplicaron apósitos especiales y vendaje elastocompresivo, cambio de cura (5-6 días), sin complicaciones. En el grupo de tratamiento quirúrgico se practicaron Linton + safenectomía (76,9%) safenectomía (15,38%) y Dodd Cockett + safenectomía (7,69%) complicación: Hematoma (1 paciente). En controles subsecuentes se determinaron registros clínico y de incapacidad, y el costo/tratamiento. Se encontró un promedio de edad de aparición diez años menor al promedio mundial. Ambas modalidades terapéuticas fueron eficaces, curación global del 85,42%, en 59,54 ± 17,98 días. En el grupo quirúrgico la curación fue mayor (92,31%).en menor tiempo (52,83 ± 17,37 días). El costo fue mayor para el tratamiento quirúrgico (192%). Los análisis de regresión mostraron que con evolución corta ambos tratamientos son iguales, pero con más de tres semanas más eficaz es el tratamiento quirúrgico (mejoría 100%, médico 57,14%). Los factores más importantes para evolución tórpida fueron: Diámetro de la úlcera, afectación del MII, tabaquismo, tiempo de evolución prolongado, IMC > 30, HTA. Otros factores no fueron significativos. El seguimiento ulterior debe despejar dudas sobre recidivas.

Palabras Clave: Ulcera venosa, severidad clínica, antecedentes personales,

procedimientos quirúgicos.

INTRODUCCIÓN

El estudio de la patología vascular es complejo y extenso, debido a la gran

cantidad de síndromes descritos tanto para los sistemas arterial y linfático como

venoso. La patología venosa ha sido particularmente estudiada y con los avances

técnicos y el desarrollo de los estudios fisiológicos se ha encontrado que el sistema

venoso es más complejo de lo que se pensaba en un principio; 4 sistemas venosos

fueron inicialmente descritos para el miembro inferior y ahora se sabe que existen 16,

cada uno con características especiales (Santos et al, 1995). Sus interrelaciones son

con otros derivados del mesodermo (osteoarticular, muscular, linfático); es por ello

que el enfoque de esta patología debe ser multidisciplinario, requiriendo el concurso

del cirujano vascular/flebólogo, el traumatólogo ortopedista, el nutricionista, el

internista, el fisiatra y la enfermera profesional, que generalmente lleva la

responsabilidad de las curas sucesivas a las cuales son sometidos la mayoría de los

pacientes (Mayberry et al, 1992).

Las várices han sido el producto del cambio en la locomoción de nuestros

ancestros primates al adoptar la postura erguida. La gravedad, y una serie de factores

genéticos y ambientales son los responsables de la incompetencia valvular que al

final las produce (NICOLAIDES, AN, 2000). Si bien la mortalidad por esta patología

es prácticamente despreciable, comporta una importante morbilidad, impactando

negativamente la calidad de vida debido entre otros factores al dolor, el edema e

incluso la estética resultante de la cicatrización de las lesiones (mayor prevalencia en

pacientes del sexo femenino). En casos avanzados, la fibrosis “en polaina” limita la

dorsiflexión del pié; los signos y síntomas empeoran y puede producirse una

extremidad en “cuello de botella” que por compresión extrínseca ocluye el flujo

arterial.

Es necesario difundir el conocimiento de la patología venosa, poco estudiada en el

pensum de pregrado, puesto que es función del médico general educar a la población

para prevenir estos trastornos (Bozzo, G., 2004). La prevención comienza

fomentando estilos de vida más saludables, invocando principios elementales de

salud: Evitar el sedentarismo y el hábito tabáquico, mantenerse dentro del peso ideal,

seguir una dieta balanceada, limitar el consumo de sal. Es igualmente responsabilidad

del médico diagnosticar y tratar oportunamente estos pacientes y dependiendo del

nivel de competencia referir al especialista; los diferentes tratamientos que hay

actualmente permiten alterar el curso natural de la enfermedad, evitando o

minimizando las secuelas y complicaciones (KURZ, x. et al, 1999).

El presente trabajo, plantea la identificación de los factores de riesgo para la

evolución del paciente afectado de úlcera venosa; se intenta estructurar un protocolo

coherente y lógico en el manejo de esta patología, buscando beneficiar a todos

aquellos que por cumplir sus deberes de madre, padre o trabajador(a) deben

penosamente tolerar estas lesiones que limitan e impiden una independencia y

bienestar adecuados.

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

La insuficiencia venosa es una causa importante de morbilidad en Venezuela y el

mundo, encontrándose una alta prevalencia entre los 25 y 45 años de edad. Se calcula

que el 44% de las mujeres y el 32% de los varones padecen esta afección. De ellos,

entre un 10-15% se corresponde con formas moderadas a graves (Santos et al). Las

várices se pueden clasificar en : 1) Várices esenciales, 2) Post-trombóticas, 3) Por

aplasia del sistema profundo, y 4) Por fístula arteriovenosa. El primer grupo tiene una

etiología multifactorial y comporta la mayoría de los casos observados en la práctica

clínica, conllevando secuelas, complicaciones y costos que la convierten en una

enfermedad discapacitante y a la vez onerosa para el paciente (Ramelet y Monti,

1992). En diferentes estudios, se ha estipulado que el costo promedio de tratamiento

por paciente al mes en el estadio más avanzado (úlcera venosa) puede ascender a

3000 dólares (Rubio-Terrés, C., Domínguez-Gil, H., 2005). En los últimos tiempos se

ha preconizado el uso de la terapia elasto-compresiva en el tratamiento de la úlcera

venosa (Pietravallo, 1999) reservando los procedimientos quirúrgicos para pacientes

con lesiones ya cicatrizadas o recidivadas resistentes al tratamiento conservador

(Bozzo, G., 2004). La terapéutica moderna fomenta en lo posible el tratamiento

ambulatorio en sus diferentes modalidades, por su menor costo y la menor

incomodidad para el paciente (Ramelet y Monti, 1992).

Hay controversia acerca de la eficacia en las dos modalidades de tratamiento

aceptadas actualmente para la úlcera venosa: Tratamiento médico y quirúrgico. En la

mayoría de los estudios disponibles se trata extensamente la epidemiología de la

úlcera venosa (Brand, FN, Dannenberg AL, Abbott, RD, Kannel, WB, 1996) pero no

se han enfocado en la influencia de determinados factores epidemiológicos sobre la

evolución de estas lesiones ante las modalidades terapéuticas planteadas.

En el presente estudio se pretende estudiar la evolución de los pacientes afectados

por úlcera venosa activa siguiendo dos opciones terapéuticas posibles: Manejo

médico y quirúrgico (y sus respectivas complicaciones) y evaluar el efecto de las

variables sexo, edad, tiempo de evolución, diámetro de la úlcera, IMC, tabaquismo,

uso de ACO, horas promedio de bipedestación sobre la probabilidad y tiempo de

curación de las lesiones, remisión o no síntomas asociados.

.

Objetivos

Generales

(a) Seleccionar de un grupo de pacientes con úlceras en los miembros

inferiores aquellos cuya patología derive de enfermedad venosa, mediante historia

clínica detallada y laboratorio vascular.

(b) Determinar el efecto del tratamiento médico (farmacoterapia,

elastocompresión, apósito local) en la evolución de la úlcera venosa activa,

mediante dos escalas de severidad de la enfermedad.

(c) Determinar el efecto del tratamiento quirúrgico indicado en cada caso

(Safenectomía, intervenciones de Linton y Cockett, uso de injertos) en la

evolución de la úlcera venosa activa, mediante dos escalas de severidad de la

enfermedad.

d) Determinar la influencia de diferentes variables y antecedentes co-mórbidos

en la evolución, probabilidad y tiempo de curación de la úlcera.

e) Determinar los costos en cada grupo sometido a las modalidades

terapéuticas objeto de estudio.

Específicos

(a) Evaluar mediante interrogatorio, clínica y laboratorio vascular (Eco doppler,

pletismografía) pacientes afectados con úlceras en los miembros inferiores y

determinar si son lesiones de etiología venosa.

(b) Practicar en los pacientes seleccionados afectados de úlcera venosa toma de

cultivos, cura local + desbridamiento quirúrgico + colocación de vendajes

elastocompresivos, de acuerdo al caso.

(c) Practicar en aquellos pacientes que no tengan contraindicación y previo

consentimiento el procedimiento quirúrgico más adecuado para su patología venosa

específica.

(d) Realizar el seguimiento de la lesión mediante la escala de registro clínico e

incapacidad, evaluando los síntomas y parámetros objetivos de la extremidad y de la

lesión.

(e) Establecer mediante los datos obtenidos la frecuencia de afectación por edad,

sexo, extremidad (derecha, izquierda, bilateral) e influencia de antecedentes co-

mórbidos y personales relacionados (tiempo de evolución, diámetro de la lesión,

IMC, tabaquismo, bipedestación, presencia o no de gérmenes asociados) con el

tiempo de curación de la lesión y mejoría de los signos y síntomas.

(f) Establecer la probabilidad de curación ante las variables objeto de estudio en

cada grupo de tratamiento.

(g)Calcular en promedio el costo de cada modalidad de tratamiento por paciente y

por mes.

Justificación e importancia

La obtención de resultados favorables en las modalidades de tratamiento

planteadas puede permitir acortar el tiempo de curación para que el paciente se

reincorpore de manera satisfactoria y rápida a sus actividades habituales y

disminuyan los costos en el manejo de esta patología; en los casos de más tórpida

evolución las infecciones recurrentes, el dolor, el edema, la claudicación venosa y la

fibrosis de la articulación tibio-astragalina producen una limitación funcional

importante y pueden generar altos costos. Todos estos factores merman

progresivamente la capacidad del paciente de una vida normal durante meses e

incluso años, con complicaciones médicas y quirúrgicas importantes como lesiones

nerviosas por elastocompresión crónica, isquemia distal por fibrosis, dermatitis

atópica crónica por hilos de látex (NICOLAIDES, AN., 2000) Si el paciente se

encuentra en edad productiva y la discapacidad que la úlcera venosa genera es

importante, la patología termina afectando negativamente a todo el grupo familiar

(KURZ, X., KAHN, S. 1999); en consecuencia se hace imperioso encontrar un

protocolo de manejo estándar que permita utilizar racionalmente los recursos en

función de lograr resultados más satisfactorios para el médico y el paciente en un

menor tiempo y abaratar los costos de atención para pacientes afectados con úlcera

venosa; todo ello redundará en suma en una mejoría en su calidad de vida.

Por otro lado, la identificación de los factores que retrasan la curación de la úlcera

y pueden influir negativamente en su evolución permite sustentar medidas

terapéuticas preventivas que instauradas en el momento preciso permitan mejores

resultados y eviten las complicaciones que de esta patología se derivan.

ALCANCE Y LIMITACIONES

El estudio persiguió estandarizar un protocolo de manejo de la úlcera venosa

basado en datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio, abarcando la gama

completa de posibilidades de enfoque de esta patología en particular. Se considera

esencial precisar en nuestro medio los factores que puedan afectar el tiempo de

curación para eliminar o limitar los deletéreos y promover los que influyen

positivamente en la curación y mejoría de los pacientes. En la mayoría de los estudios

sólo se plantea la identificación epidemiológica de los factores que producen la

enfermedad venosa. El aporte más significativo del presente estudio es la

identificación de los factores que alteran el curso de la enfermedad y si el tratamiento

quirúrgico, en general más costoso y radical, tiene buen resultado como terapia inicial

comparado con el tratamiento médico.

Mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos de esta patología y disminuir

los costos y el tiempo de curación para una incorporación pronta del paciente a sus

actividades habituales fue el objetivo original de la investigación. Durante la misma

no se documentaron recidivas; ello no implica necesariamente que no puedan ocurrir

fuera del período de estudio. Tampoco puede extrapolarse a pacientes de todos los

estratos sociales ya que la población seleccionada pudo acceder al medio privado y

tuvo las posibilidades económicas de cumplir con los tratamientos indicados,

sometiéndose en forma estricta al protocolo de curas y tratamiento instaurados,

siguiendo con regularidad los controles; la colaboración fue esencial. En los pacientes

seleccionados las técnicas quirúrgicas se restringieron debido a que se encontró

insuficiencia del sistema perforante en casi todos los casos; en ningún paciente se

evidenciaron trastornos locales severos que pudieran limitar los procedimientos

practicados, en otros casos más crónicos algunas técnicas como la ligadura de

perforantes pueden ser técnicamente difíciles debido al edema, dermatoesclerosis y

otros trastornos concurrentes.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes

Los primeros intentos por detener los trastornos tróficos observados en la

enfermedad varicosa comienzan con Wayne Babcock, quien en 1907 logró

exitosamente la extracción de la safena con un fleboextractor; este procedimiento se

ha difundido y es la base del tratamiento quirúrgico, interrumpe los fenómenos

hidrostáticos que conllevan a la formación de la úlcera por fenómenos

inmunológicos. Después vinieron los aportes realizados por linton y Cocket quienes

diseñaron técnicas para ligar solamente las venas comunicantes o perforantes y así

respetar la circulación a través de las venas principales (Pietravallo, 1999).

Mayberry y cols. (1992) estructuraron un protocolo fundamentalmente médico en

el tratamiento de la úlcera venosa, teniendo una alta tasa de recidivas al cabo de 1 año

de tratamiento, lo cual pudiera explicarse por los defectos anatómicos demostrables

que son susceptibles de corrección quirúrgica y empeoraran progresivamente

(Rheman, A., et al, 1998). El trabajo de Szendro en 1992 marcó una pauta en el

tratamiento de la insuficiencia venosa al demostrar un incremento en el tono venoso y

en la velocidad del flujo centrípeto al utilizar terapia elastocompresiva en pacientes

con várices; este método de tratamiento se ha convertido en el “Gold estándar” para

el manejo conservador de la úlcera venosa, está indicado como terapia básica para

paliar los síntomas, mejorar la circulación previo a la cirugía y en pacientes muy

ancianos, debilitados o en quienes no es viable el tratamiento quirúrgico por diversas

causas. Esta medida ha demostrado su utilidad incluso en pacientes con

microangiopatía diabética asociada (Belcaro et al; 1992). Con el tiempo se produjo un

sincronismo en el manejo de la úlcera venosa, aunando el manejo médico con el

quirúrgico; la tendencia fue dejar el tratamiento quirúrgico sólo para aquellos casos

que no respondieran al manejo conservador. Ello provocó complicaciones como las

cicatrizaciones viciosas en “cuello de botella”. Los datos disponibles, sobre todo de

autores extranjeros, pone de manifiesto que el tratamiento quirúrgico tanto en fase

activa como cicatrizada, sigue siendo el más eficaz (Simkin, 1991).

En el país, la patología ulcerosa por várices ha sido poco estudiada, y los autores

en la materia se limitan a muy pocos nombres (Santos, et al, 1995). Debido a esto, se

consideró necesario elaborar un estudio completo de la úlcera venosa en la región

Centroccidental, abarcando toda la gama de aspectos (epidemiológico,

microbiológico, clínico, médico, quirúrgico) que son necesarios para lograr pautas

concretas de manejo y tratamiento.

Bases Teóricas

El sistema vascular comprende una compleja de red de canales derivados del

mesodermo y de acuerdo a su composición histológica y fisiología se han dividido en

arterias, venas y linfáticos. Su función es transportar hacia los tejidos nutrientes y

oxígeno, extrayendo moléculas producto del catabolismo y degradación celulares y

CO2. Las venas puede decirse que son vasos elásticos cuya función es retornar la

sangre de los tejidos al corazón, y que debido a su baja presión y a lo delgado de sus

paredes son capaces de almacenar sangre en cantidad variable (vasos de

capacitancia). El flujo sanguíneo es el volumen de sangre que pasa por un punto

determinado en una unidad de tiempo; en una persona adulta en reposo equivale

aproximadamente a 5000 ml/min; se denomina también gasto cardíaco. La ley de

OHM establece: “el flujo a través de un vaso sanguíneo es directamente proporcional

a la diferencia de presión entre los extremos del vaso (fuerza impulsora) e

inversamente proporcional a la resistencia vascular, que comprende aquellos factores

que dificultan el paso de la sangre a través del vaso”:

P1-P2 Q= R

En un individuo de pié, se produce una columna líquida dentro de los vasos

venosos por debajo de la aurícula derecha ejerciendo la misma una presión (presión

hidrostática) que es mayor en el punto más declive de dicha columna; en el caso del

miembro inferior dicho punto sería aproximadamente en el tobillo. Dicha presión

normalmente se disipa porque existen válvulas venosas intercaladas cada 2,54 cms

aproximadamente en estos vasos (Skandalakis, 2004). La presión que se genera sobre

cada válvula es sucesivamente mayor conforme aumenta la distancia con respecto al

corazón. Si una válvula falla, la presión en aquella inmediatamente inferior aumenta

significativamente. Diferentes factores favorecen o dificultan el retorno venoso, con

lo que la presión hidrostática dentro de las venas puede ejercer su efecto en menor o

mayor cuantía. Entre los factores que dificultan el retorno venoso, tenemos:

1. La presión intraabdominal (PIA): En sujetos obesos, ascíticos,

embarazadas o traumatizados el retorno venoso se dificulta al superar la

PIA la presión de colapso de las venas

2. El Vis a Fronte: Comprende la energía generada por la presión arterial que

fluye en dirección contraria al retorno venoso

3. La viscosidad sanguínea

4. Entre los factores que favorecen el retorno venoso están:

5. La presión negativa intratorácia (mecanismo de fuelle aspirante)

6. El sistema de válvulas venosas que se ocluyen cuando la sangre tiende a

refluir por efecto de la gravedad

7. La contracción de las bombas venosas músculo-articulares de la

pantorrilla: Está conformado por los músculos sóleo, gastrocnemio, tendón

de Aquiles, articulación tibio-astragalina y venas del pié; con la marcha

inducen un bombeo retrógrado de sangre hacia el corazón.

8. El Vis a tergo arterial: El resabio de la circulación arterial (onda elástica

propagada) que va en sentido contrario al flujo arterial y en la misma

dirección que el retorno venoso.

9. El vaciamiento de la suela venosa de Lejars en el pié con la marcha

En el miembro inferior, las patologías descritas se originan en los sistemas

venosos: 1) Superficial, de localización supraaponeurósica, donde drenan los

tegumentos superficiales y 2) Profundo, de localización subaponeurósica, el cual

drena el 90% del retorno venoso. Existe una comunicación entre los sistemas

superficial y profundo, las venas perforantes o comunicantes, cualquiera de las cuales

puede ser asiento de insuficiencia y en consecuencia de úlcera. (Pietravallo, 1999). El

defecto principal en las várices consiste en una pérdida de la competencia valvular

(defectos en el colágeno, agenesia congénita, efecto hormonal, incremento sostenido

de la presión intraabdominal) que conlleva a un incremento en la presión hidrostática

en la porción más declive de la pierna. El efecto final es la contracción de los

esfínteres precapilares de la microcirculación (Ramelet y Monti, 1992). El flujo lento

resultante en el territorio con la dilatación correspondiente incrementa la

extravasación de glóbulos rojos, que al liberar la hemoglobina durante su lisis

producen los cambios tróficos cutáneos característicos de la patología venosa

(hiperpigmentación, dermatoesclerosis) cuya denominación clínica es dermatopatía

hemosiderótica, puesto que en la histología se evidencian macrófagos cargados de

hemosiderina (Callam et al, 1987). Cuando la causa de la hiperpresión persiste, los

esfínteres precapilares se hipertrofian, cerrando los lechos capilares para evitar la

presión. Esto disminuye progresivamente el flujo de salida del territorio capilar, y

enlentece el desplazamiento de los neutrófilos adosados a endotelio (fenómeno de

rolling) con la subsecuente liberación de gránulos contentivos de enzimas (elastasa,

colagenasa) y de radicales libres, lo cual en último término produce la ulceración en

la extremidad afectada (Whiston et al, 1993 y 1994). Los mediadores inflamatorios

como bradikininas y otros autacoides son inducidos por el reclutamiento constante de

neutrófilos activados al lecho de la úlcera; esto perpetúa el proceso inflamatorio en

forma local y el depósito de colágena resultante aumenta progresivamente

provocando la fibrosis no sólo de la piel sino también de la articulación tibio-

astragalina y del tendón de Aquiles, con disfunción de la bomba muscular de la

pantorrilla (Scott et al, 1989).

Puesto que la pérdida de la piel expone el tejido estéril al ambiente, se produce una

sobreinfección y en algunos casos colonización bacteriana; el germen causal puede

ser flora comensal de la piel (cocos) gérmenes gram negativos (Klebsiella, E. Coli) o

gérmenes oportunistas como hongos, Serratia o Pseudomonas, dependiendo del

tiempo de evolución de la lesión, la antibioticoterapia que haya recibido previamente

el paciente y la contaminación local que sufra la úlcera (Santos y cols., 1995).

Con el advenimiento de la modernas técnicas bioquímicas y los avances

farmacológicos se pudo elucidar que el trastorno inmumológico es, como ya se dijo,

secundario al fenómeno hidrostático. El efecto de algunos flavonoides cuya función

principal es la regulación inflamatoria en diferentes fases del proceso es el pilar

fundamental de la paliación en términos farmacológicos para estos pacientes, siendo

evidente la mejoría de los síntomas (Friesenecker et al, 1994). Se suman a estos

fármacos los esteroides tópicos y los AINES con efecto directo sobre los neutrófilos,

como el Nimesulide (Goodman y Gillman, 2001)

Sin embargo, el tratamiento definitivo debe incluir la eliminación de las presiones

que tienden a “alimentar” el lecho ulceroso; para ello se han diseñado diferentes

técnicas no quirúrgicas y quirúrgicas. Entre las primeras tenemos el vendaje

elastocompresivo, cuya función es colapsar la columna líquida para disipar las

presiones que genera. Generalmente se usan para el manejo de la úlcera activa las

vendas descartables confeccionadas en material sintético que incluye hilos de látex

natural (Coban®, Vetrap®) reservando para la profilaxis y los pacientes con

insuficiencia pero con piel indemne las medias elastocompresivas que vienen con

diferentes grados y niveles de compresión (sural, crural).

En cuanto a las opciones quirúrgicas que se encuentran disponibles, básicamente el

tratamiento está destinado a interrumpir el sistema venoso superficial principal y sus

colaterales; eliminar las venas perforantes que comunican los sistemas superficial y

profundo y cubrir los defectos de piel sobre el lecho ulceroso para proteger el tejido

de las infecciones (injertos cutáneos en sus diferentes modalidades). Los injertos

normalmente se reservan para pacientes con lesiones mayores de 5 cm2, localizadas

sobre articulaciones, en lesiones con profundidad que sobrepase la dermis o en

aquellos con problemas de epitelización.

Para evitar los epónimos, desde un punto de vista práctico las técnicas para

interrumpir el reflujo venoso pueden desglosarse de la siguiente forma:

a)Tratamiento del cayado de la safena: Se extirpa el vaso desde la región inguinal,

con disección del tejido celular subcutáneo para exponer las tributarias

correspondientes que se seccionan. Se hacen incisiones secundarias hasta exponer la

desembocadura de la safena en la femoral, donde se pinza y se liga por transfixión.

b) Safenectomía: Se practica insertando un guiador elástico (fleboextractor) a

través de dos incisiones en el trayecto del vaso, en sus porciones distal y proximal.

Luego se procede a la tracción que secciona por arrancamiento las colaterales

venosas. El sangrado post-operatorio con hematomas secundarios es frecuente, y

debido a ello se han diseñado otras técnicas que tienden a preservar lo más posible las

venas, limitándose a aquellas afectadas.

c) Ligadura de las colaterales accesorias: Todas ellas son afluentes de las safenas

interna y externa. Se practica a través de pequeñas incisiones en el trayecto de los

vasos mencionados, es laboriosa y puede demorar. Si son demasiado pequeñas para

insertarles fleboextractores se procede a ligarlas a través de la piel con un punto que

abarca en forma global piel, celular subcutáneo y la vena. Con una gasa enrollada se

procede a exprimir la vena que se liga en otros puntos hasta provocar su colapso y

degeneración.

d) Resección de comunicantes y perforantes: Se localizan estos vasos por

palpación y sobre ellas, previamente marcadas con tintura especial se hacen las

incisiones correspondientes para luego disecar y ligar.

e) Cura Hemodinámica conservadora: Persigue eliminar sólo las perforantes

insuficientes localizándolas con Doppler; luego se marcan y se ligan haciendo

incisiones mínimas.

f) Grapado por vía endoscópica: A través de una pequeña incisión se introduce un

endoscopio y se grapan con clips las perforantes insuficientes (Raivio, P., MD,

Perhoniemi, V., MD., PhD, 2002)

Bases legales

Las leyes que sustentan la realización de trabajos científicos se originan, en

principio, en la constitución nacional. El artículo 98 establece la libertad para la

creación y divulgación de las obras de interés científico y cultural; en los artículos

109 y 110 se manifiestan tanto la autonomía universitaria para la investigación

(estudiantes, egresados, personal docente) como el reconocimiento por parte del

estado de la actividad científica como un tema de interés público, teniendo en cuenta,

no obstante, la observancia en el cumplimiento ético y legal de los principios que

deben regir esta actividad. De manera específica la investigación clínica se encuentra

regulada en los aspectos legal y ético, por la ley de ejercicio de la medicina y el

código de deontología médica.

La ley de ejercicio de la medicina en su Capítulo II (artículos 103-112) y el código

de Deontología Médica en su Capítulo Cuarto (artículos 191-206) establecen aquellas

limitaciones para los estudios clínicos en ciertos pacientes y bajo ciertas condiciones.

En el presente estudio se llevaron a cabo dos modalidades terapéuticas plenamente

aceptadas por la comunidad médica para la úlcera venosa, cuyas complicaciones son

conocidas y fueron explicadas al paciente antes del inicio del mismo; el mismo con la

información suministrada optó por aquella más acorde a sus condiciones,

posibilidades y expectativas. En este caso, el consentimiento es similar al que

normalmente se obtiene al practicar intervenciones quirúrgicas y tratamientos

estándar, ya que el objetivo del estudio fue comparar dos modalidades terapéuticas

reconocidas para una patología e identificar la influencia de diferentes factores en la

evolución registrada.

En el artículo 109 de la ley de ejercicio de la medicina se establece que “…el

método que implica simultáneamente investigación científica y procedimiento

terapéutico sólo puede justificarse cuando involucra valor terapéutico para el

paciente…” en este punto cabe resaltar que se esperaba de acuerdo a las estadísticas

disponibles que el resultado de cada modalidad de tratamiento sería exitosa en un

porcentaje mayor al 75%, evidentemente beneficioso.

Debe comentarse asimismo que la privacidad e identidad de los pacientes

estudiados se preservó en todo momento, y que en su totalidad fueron adultos

mentalmente sanos, no sometidos a ningún tipo de régimen jerárquico, carcelario u

otro que pudiera afectar su participación libre y voluntaria. Tampoco participaron en

el estudio mujeres embarazadas.

Como se establece en el artículo 202 y debido al carácter epidemiológico en

algunos aspectos del presente trabajo no se hizo esencial el consentimiento individual

(excepto en el aspecto terapéutico comentado anteriormente). En virtud de lo antes

expuesto, se considera que el presente trabajo está apegado a la ley, a las normas de la

bioética, y no fueron violentados los derechos de los pacientes.

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Este estudio tuvo como características fundamentales las de ser Explicativo,

Experimental, Longitudinal y Prospectivo, por lo que se corresponde entonces a un

diseño clínico de tipo experimental (Calva-Mercado, 2000; Lozano-León y Dennis-

Verano, 2001; Ruiz-Morales, 2001), también conocido como ensayo clínico

controlado o experimento clínico; las estrategias de este tipo de estudio están

diseñadas para evaluar la eficacia de un tratamiento en el ser humano. La frecuencia

de un determinado evento clínico (o desenlace) en un grupo de enfermos tratados con

la terapia a prueba se compara con la de otro grupo que recibe un tratamiento control

(Calva-Mercado, 2000; Lozano-León y Dennis-Verano, 2001; Ruiz-Morales, 2001).

Considerando la forma de muestreo utilizada, el diseño de esta investigación,

según algunos autores, podría ser considerado más correctamente como de tipo cuasi-

experimental o pseudo-experimental (Hernández-Ávila y col, 2000; Lozano-León y

Dennis-Verano, 2001).

Población

La población estuvo compuesta por todos los pacientes portadores de úlceras en

miembros inferiores que acudieron tanto a la consulta de Cirugía del Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda” como a la Unidad de Cirugía General y

Vascular de la Clínica Razzetti de Barquisimeto.

Muestra

La muestra fue de tipo no probabilística de conveniencia (Ardila-Montealegre y

Rodríguez-Malagón, 2001), seleccionada de los pacientes que acudieron a las

consultas mencionadas entre Abril de 2003 y Agosto del 2005.

Fueron seleccionados aquellos pacientes con diagnóstico de úlcera por

insuficiencia venosa en fase activa, clínicamente y por Laboratorio Vascular, sin

importar otros trastornos concomitantes. Se excluyeron los pacientes con úlceras de

otra etiología.

Diseño de la Investigación

A todo paciente se le elaboró historia clínica detallada, que incluyó antecedentes

de flebovalvulopatía, trombosis venosa, hábito tabáquico, diabetes, hipertensión. En

pacientes del sexo femenino se incluyó paridad y uso de anticonceptivos orales.

Posteriormente se practicó un examen físico detallado donde se incluyó peso y

talla, con cálculo del índice de masa corporal.

Luego, se le practicó a cada paciente Eco doppler (ultrasonido/color focalización

digital gala MEDISON modelo SA 68 00) y pletismografía (Pletismógrafo Strain

Gauge SPG 16 con sensores de volumen SG 24 y fotopletismógrafo ppg con LED de

fotopulso PH 77) para valorar incompetencia valvular; en el caso de la pletismografía

se consideró insuficiente el sistema valvular cuando la repleción del volumen venoso

se produjo en menos de 20 segundos luego del vaciamiento forzado. Una vez

diagnosticado el paciente se tomó muestra para cultivo y antibiograma (Culturette®).

La limpieza de la lesión (necrosectomía con bisturí y tijeras quirúrgicas) se practicó

en presencia de detritus, lavando posteriormente con solución salina 0.9% y se cubrió

con apósitos adecuados (Flexidress®, Adaptic®, Melolin®, Nu-gel®, Actisobrb®).

En todos los pacientes se practicó vendaje elastocompresivo hasta la rodilla: Primero

se colocó un vendaje simple y posteriormente un vendaje elastocompresivo (Coban®,

Vetrap®) según la técnica estándar. De acuerdo a los hallazgos clínicos y los

síntomas referidos por el paciente se le asignó a cada uno un puntaje inicial de

registro clínico y de incapacidad.

Una vez que el paciente hubo escogido la modalidad terapéutica de su preferencia,

en el caso del grupo de manejo médico se asignó cita con cambios de cura cada seis

días aproximadamente; en cada control se determinó puntaje de registro clínico y de

incapacidad, siendo tratados con AINES de acuerdo a los síntomas y con

flebotónicos.

En cuanto al grupo de tratamiento quirúrgico se decidió el procedimiento más

adecuado de acuerdo al laboratorio vascular y la clínica de la lesión; se completó

preoperatorio previamente (Hematología, glicemia-Creatinina, TP y TPT, VIH-

VDRL, examen de heces y orina, Rx de tórax). En todos los pacientes se solicitó

valoración cardiovascular.

Para los procedimientos quirúrgicos se utilizó anestesia conductiva, no se requirió

otra modalidad anestésica; se practicaron intervenciones de Linton modificado +

safenectomía magna (76,9%) safenectomía magna (15,38%) y operación de Dodd

Cockett + safenectomía (7,69%). Los pacientes fueron intervenidos en centros

privados y el Hospital “Luis Gómez López”. Fueron egresados con venda

elastocompresiva, AINES, antibióticos y flebotónicos, teniendo como máximo un día

de hospitalización. Se evaluó el resultado post-operatorio de acuerdo a los puntajes

asignados mediante las tablas de registro clínico e incapacidad en controles sucesivos

semanales.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

A cada paciente se le elaboró una historia clínica estándar, documentando al

interrogatorio datos de identificación, nombre, edad, sexo, horas de bipedestación

promedio al día, tiempo de evolución de la úlcera (en días), la presencia o no de

hábito tabáquico, HTA, TVP y DM; los pacientes fueron pesados, tallados y se

calculó IMC al inicio del tratamiento. Posteriormente se practicó un examen físico

detallado para determinar número (única, múltiple) y tamaño (cms.) de la lesión,

afectación (derecha, izquierda, bilateral) además de la presencia o no de edema,

pigmentación, lipodermatoesclerosis.

La evolución fue seguida mediante el registro clínico de la enfermedad venosa,

una escala de 0 a 18 puntos (mayor puntaje mayor severidad) donde se tomaron en

cuenta elementos subjetivos (síntomas) y objetivos (hallazgos al examen físico). El

mismo se registró en forma seriada para determinar la condición del paciente antes,

durante y después del tratamiento indicado en cada grupo (ver Cuadro 1).

Cuadro 1

Registro Clínico

Adicionalmente se determinó la incapacidad del paciente con la escala que se

presenta a continuación, la cual va de 0 a 3 (mayor puntaje mayor severidad)

asociando el uso de ayuda ortésica como bastón, muletas, andadera (ver Cuadro 2):

Dolor 0= No 1= Moderado, No requiere analgésicos

2 =Severo,necesita analgésicos

Edema 0= No 1 = Benigno/Moderado 2 = Severo

Claudicación venosa 0= No 1 = Benigno/Moderado 2 = Severa

Pigmentación 0= No 1= Localizada 2 = Extensiva

Lipodermatoesclerosis 0= No 1 = Localizada 2 = Extensiva

Ulcera – Medida 0= No 1 = < 2 cms de diámetro 2 = > 2 cms

Ulcera – Duración 0= No 1 = < 3 meses 2 = > 3 meses

Ulcera – Recurrencia 0= No 1 = Una vez 2 = Más de una vez

Ülcera – Cantidad 0= No 1 = Una vez 2 = Más de una vez

Cuadro 2

Registro de Incapacidad

En la historia clínica se documentó cada cita (con fecha) y los puntajes respectivos

de cada escala, las complicaciones que se encontraron y el resultado del cultivo en

cada caso. En base a las fechas y el número de controles se calculó el tiempo de

curación (epitelización completa de la lesión) en días, declarando una lesión como no

curada al transcurrir más de 180 días sin completarse la misma.

En base al monto de cada cura (venda simple, elastocompresiva, apósito en cms.)

sumado al del tratamiento farmacológico por paciente y por mes se calculó el

promedio del costo del tratamiento médico. En el grupo quirúrgico se hizo un cálculo

similar en base a los gastos de intervención por paciente; dividido entre el número de

individuos se obtuvo el costo promedio de esta modalidad terapéutica (ver

resultados).

Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos

En primer lugar, se presentaron los datos descriptivamente, en tablas y gráficos,

por medio del uso de proporciones, promedios (con respectiva desviación estándar) o

medianas (con respectivo intervalo intercuartilar), según el tipo de variable. Los

análisis descriptivos se realizaron tanto globalmente como discriminados para cada

grupo de estudio.

0 Asintomático

1 Sintomático, puede trabajar sin ayuda de aparatos

2 Puede Trabajar máximo 8 horas sólo con ayuda de aparatos

3 Incapaz de Trabajar aún con ayuda de aparatos

Luego del análisis descriptivo, se plantearon dos tipos diferentes de modelos de

regresión múltiple, para determinar la asociación de las variables independientes con

el resultado clínico:

1. Modelo de Regresión Lineal Múltiple: En este caso, los parámetros de

resultado clínico a estudiar fueron el Tiempo de Curación de la Úlcera y el Grado de

Variación del Registro Clínico (número de unidades de disminución). Este es un

modelo de tipo aditivo, que permite conocer la influencia de ciertas variables sobre

un efecto que pueda medirse de manera cuantitativa (Guyatt y col, 1995; Healy,

1995a). De este análisis se derivaron coeficientes (β) que indican la variación del

resultado clínico en función de las variables consideradas (Guyatt y col, 1995; Healy,

1995a). Cuando este parámetro resultó significativamente mayor que 0, la variable se

asoció a un número mayor de días para la Curación de la Úlcera y/o para un mayor

Grado de Variación del Registro Clínico; un coeficiente menor que 0 (negativo)

menor número de días para la Curación de la Úlcera y/o un menor Grado de

Variación del Registro Clínico; finalmente, cuando el coeficiente no difirió

significativamente de 0, se consideraró que la variable no ejerció influencia sobre el

número de días para la Curación de la Úlcera y/o sobre el Grado de Variación del

Registro Clínico. La Regresión Lineal Múltiple aportó también el Coeficiente de

Determinación (r2), que resume la importancia global de las variables incluidas sobre

cada resultado (Guyatt y col, 1995; Healy, 1995a).

2. Modelo de Regresión Logística Múltiple: Los datos Clínicos estudiados

fueron Curación de la Úlcera y Mejoría del Registro de Incapacidad (Sí o No, en

ambos casos). Es un modelo multiplicativo o exponencial, que permitió la obtención

de un parámetro conocido como Razón de Probabilidades (RP; “Odds Ratio” en

inglés); este parámetro indica la posibilidad de que ocurra un evento determinado

(Abraira, 2001; García-García, 2000; Healy, 1995b). Básicamente, cuando el valor de

RP es mayor que la unidad para una variable dada, se concluye que es mayor la

probabilidad de Curación de la Úlcera y/o Mejoría del Registro de Incapacidad; si la

RP es menor que la unidad, se concluye que la variable se asocia a menor

probabilidad de Curación de la Úlcera y/o Mejoría del Registro de Incapacidad;

cuando la RP no resultó significativamente diferente de la unidad para una variable

dada, se concluyó que la misma no se asoció a cambios en la probabilidad de

Curación de la Úlcera y/o Mejoría del Registro de Incapacidad.

Tanto los resultados concernientes a las RP como a los coeficientes β fueron

expresados con los correspondientes Intervalos de Confianza de 95% (IC 95 %). En

ambos tipos de modelo se incluyeron al principio todas las variables consideradas,

descartándose una por una aquellas que no mostraron el nivel de significación

requerido; esto se conoce como proceso de eliminación hacia atrás (Guyatt y col,

1995; Healy, 1995a; Healy, 1995b).

Codificación de las Variables Dependientes

El Tiempo de Curación de la úlcera se expresó en días. Aunque es una apreciación

cualitativa, el Registro Clínico tiene un valor numérico de 0 a 18, por lo que esta

variable se trató como cuantitativa. El Grado de Variación se calculó restando al

Registro Clínico Inicial el Registro Clínico Final.

Para los modelos logísticos se requieren resultados dicotómicos, por lo que la

Curación de la Úlcera se consideró como presente o Ausente. A pesar de que el

Registro de Incapacidad es una apreciación cualitativa (parecida al Registro Clínico),

su poca variación (0 a 3) determina que se tome como variable dicotómica,

asumiendo o no la mejoría (disminución del Registro de Incapacidad).

Codificación de las Variables Independientes

Para cada caso, las variables cuantitativas se tomaron con sus valores respectivos

(Edad en años, Tiempo Previo de Evolución en días, Diámetro de la Úlcera en

centímetros; Índice de Masa Corporal en kilogramos/metros2), mientras que las

variables categóricas se consideraron como mudas (“dummy variables”), asumiendo

un valor de 1 ante la presencia de una determinada característica (tratamiento médico,

sexo masculino, lateralidad izquierda de la úlcera, positividad del cultivo,

tabaquismo, uso de ACO) y un valor de 0 al estar presente la característica contraria

(tratamiento quirúrgico, sexo femenino, lateralidad derecha de la úlcera, negatividad

del cultivo, no uso de ACO).

Los factores considerados (condiciones clínicas, antecedentes) fueron:

Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Tabaquismo, Anquilosis de la articulación

tibio-tarsiana, Miasis, y Multiparidad.

Como el tiempo de evolución previa fue diferente para cada grupo, al análisis se

agregó como variable independiente un término de interacción entre el tipo de

tratamiento y el tiempo de evolución previa.

Para procesar los datos, se utilizaron los programas GraphPad Prism, versión 3.01;

el programa Microsoft ® Excel 2002; y el programa Statistix, versión 1.0. En los

análisis de asociación se aceptó significancia estadística para valores de p iguales o

menores a 0,05.

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

Características de los Grupos de Estudio

Se muestran las características generales de los pacientes de estudio.

Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos0

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

Grupo

Edad (años)

Fuente: Historias Clínicas

Gráfico 1. Edad de los pacientes del estudio.

Se muestran los datos correspondientes a la edad de los pacientes. Se constató que el

promedio global de edad fue igual a 50,85 ± 13,80 años; siendo de 44,38 ± 9,79 y

53,26 ± 14,41 para los grupos de tratamiento quirúrgico y médico, respectivamente.

Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0

10

20

30

Femenino

Masculino

Grupo

Núm

ero de Pacientes


Gráfico 2. Sexo de los pacientes del estudio.

Se constató un porcentaje global del sexo femenino de 60,42 % (39,58 % sexo

masculino), acorde con el porcentaje discriminado, que resultó 61,54 % para el grupo

de tratamiento quirúrgico y 60,0 % para el grupo de tratamiento médico (38,46 % y

40,0 % de pacientes de sexo masculino, respectivamente).

Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos

60

120

180

240

300

360

420

0

Grupo

Evolución Previa (días)


Gráfico 3. Tiempo de Evolución Previa de la lesión en los pacientes del estudio.

El promedio global de duración fue de 134,9 ± 103,6 días y de 245,9 ± 122,4 y 93,71

± 55,60 días para los grupos de tratamiento quirúrgico y médico, respectivamente.


4

8

12

16

20

24

28

32

Lado Izquierdo

Lado Derecho

Grupo

Núm

ero de Pacientes


Gráfico 4. Extremidad afectada en los pacientes del estudio.

Se constató un predominio neto de localización izquierda (64,58 % contra 35,42 % en

el lado derecho), que se repitió tanto en el grupo de tratamiento quirúrgico (69,23 %

contra 30,77 % en el lado derecho) como en el de tratamiento médico (62,86 % contra

37,14 % en el lado derecho).


1

2

3

4

5

6

7

Grupo

Diámetro de la Lesión (centím

etros)


Gráfico 5. Diámetro de la lesión en los pacientes del estudio.

El diámetro promedio global fue de 2,88 ± 1,39 centímetros y de 4,23 ± 1,36 y

de 2,37 ± 1,02 centímetros para los grupos de tratamiento quirúrgico y

médico. Esto implica un rango aproximado de áreas de lesión de 0,38 a 29,22

cm2.


4

8

12

16

20

24

28

32

RI 0

RI 1

RI 2

Grupo

Núm

ero de Pacientes


Gráfico 6. Registro de Incapacidad Inicial de los pacientes del estudio.

Hubo un predominio evidente de Registros Nivel 1, de forma global (64,58 %

contra 22,92 de Nivel 0 y 12,50 % de Nivel 2) e individualmente en los grupos

(tratamiento quirúrgico: 76,92 % contra 23,08 % de Nivel 2; tratamiento

médico: 60,00 % contra 31,43 de Nivel 0 y 8,57 % de Nivel 2).


5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Grupo

Registro Clínico (Unidades)


Gráfico 7. Registro Clínico Inicial en los pacientes del estudio.

La mediana global de Registro Clínico fue de 9, con un Intervalo

Intercuartilar de 8 a 16. Las medianas para los grupos quirúrgico y médico

fueron iguales a 11 (Intervalo Intercuartilar: 10 a 13) y 9 (Intervalo

Intercuartilar: 7 a 10) respectivamente.


3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

39

42

Cultivo Positivo

Cultivo Negativo

Grupo

Núm

ero de Pacientes


Gráfico 8. Resultados del Cultivo Bacteriano de la Lesión en los pacientes del estudio.

Se encontró positividad para la mayoría de los pacientes (87,50 % contra 12,50 % de

cultivos negativos), reflejada también en los grupos discriminados (tratamiento

quirúrgico: 84,62 % de positividad contra 15,38 % de negatividad; tratamiento

médico: 88,57 % de positividad contra 11,43 % de negatividad). Las bacterias con

mayor reporte fueron S. pyogenes (n = 13; 27,08 %) y P. aeruginosa (n = 10; 20,83

%). Hubo igual número de reportes de E. coli y S. aureus (en cada caso: n = 6; 12,50

%).


20

24

28

32

36

40

44

48

52

Grupo

Índice de Masa Corporal (Kg/m2 )


Gráfico 9. Índice de Masa Corporal en los pacientes del estudio.

El promedio general de este parámetro fue de 29,95 ± 7,44 Kg/m2; siendo

respectivamente de 30,72 ± 6,13 ± y 29,67 ± 7,94 Kg/m2 para los grupos de

tratamiento quirúrgico y médico.


5

10

15

20

25

30

35 Presente

Ausente

Grupo

Núm

ero de Pacientes


Gráfico 10. Antecedente de Hipertensión Arterial en los pacientes del estudio.

Hubo un total de 11 pacientes con ese antecedente, lo que determinó una frecuencia

general de 22,92 %. La frecuencia por grupo fue igual a 15,38 % para los pacientes

con tratamiento quirúrgico (n = 2) y de 25,71 % para los de tratamiento médico (n =

9).


3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

Presente

Ausente

Grupo

Núm

ero de Pacientes


Gráfico 11. Hábito Tabáquico en los pacientes del estudio.

En total, 15 pacientes reportaron fumar (31,25 %), de los cuales 3 fueron del grupo de

tratamiento quirúrgico (frecuencia de 23,08 %) y 12 del grupo de tratamiento médico

(frecuencia de 34,29 %).


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Presente

Ausente

Grupo

Núm

ero de Pacientes

* Se consideran solamente pacientes del sexo femenino


Gráfico 12. Uso de Anticonceptivos Orales en pacientes del Estudio*.

Un total de 16 pacientes reportaron el consumo de Anticonceptivos Orales, con una

frecuencia global de 55,17 %. De ellas, 10 pertenecían al grupo de tratamiento

médico (frecuencia de 47,61 %) y 6 al grupo de tratamiento quirúrgico (frecuencia de

75,00 %).


4

8

12

16

20

24

Presente

Ausente

Grupo

Núm

ero de Pacientes

* Se consideran solamente pacientes del sexo femenino


Gráfico 13. Antecedente de Multiparidad en pacientes del Estudio*.

Un total de 22 pacientes reportaron este antecedente, con una frecuencia global igual

a 75,86 %. De estas 22 pacientes, 15 pertenecían al grupo de tratamiento médico

(frecuencia de 71,43 %) y 7 al grupo de tratamiento quirúrgico (frecuencia de 87,50

%).

Cuadro 3

Otros Antecedentes Clínicos.

Antecedente Tratamiento

Quirúrgico

Tratamiento

Médico Ambos Grupos

n % n % n %

Diabetes mellitus 0 0 2 5,71 2 4,17

Anquilosis 0 0 3 8,57 3 6,25

Miasis 0 0 1 2,86 1 2,08

Val. Cong. 1 7,69 5 14,29 6 12,50


Se muestran los datos de ciertos antecedentes que resultaron de baja frecuencia en

esta investigación, pero que fueron considerados también en los modelos de regresión

múltiple.

Resultado Clínico del Tratamiento

Los cuatro gráficos que se presentan a continuación muestran, de manera

descriptiva, el resultado clínico del tratamiento realizado en los pacientes del estudio.

Durante el tratamiento en el grupo de manejo médico no se documentaron

complicaciones; en el grupo quirúrgico hubo como complicación hematoma post-

operatorio en un paciente (7,69%).


6

12

18

24

30

36

42

No Curación

Curación

Grupo

Núm

ero de Pacientes


Gráfico 14. Curación en los pacientes del estudio.

Se obtuvo la curación en 41 de los 48 pacientes estudiados (85,42 %). Al discriminar

la frecuencia por grupo, se observa que fue mayor para el grupo de tratamiento

quirúrgico (12/13; 92,31 %) que para el de tratamiento médico (29/35; 82,86 %).


28

35

42

49

56

63

70

77

84

91

Grupo

Tiem

po de Curación (Días)

* Se excluyen pacientes que no presentaron curación durante el tiempo de estudio


Gráfico 15. Tiempo de Curación en los pacientes del estudio *.

El promedio general fue de 59,54 ± 17,98 días, y fue mayor para el grupo de

tratamiento médico (62,31 ± 17,78 días) que para el de tratamiento quirúrgico (52,83

± 17,37 días).


3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

Ausencia de Mejoría

Mejoría Presente

Grupo

Núm

ero de Pacientes


Gráfico 16. Mejoría del Registro de Incapacidad en los pacientes del estudio.

De los 48 pacientes del estudio, 33 (68,75%) presentaron mejoría en el Registro de

Incapacidad. Al discriminar esta frecuencia por grupo, se observó que fue menor para

los pacientes con tratamiento médico (20/35; 57,14 %) que para aquellos de

tratamiento quirúrgico (13/13; 100 %).

Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Grupo

Variación de Registro Clínico (Unidades)


Gráfico 17. Variación del Registro Clínico en los pacientes del estudio *.

Se muestran los datos correspondientes con la Variación del Registro Clínico de los

pacientes, en su totalidad y por grupos. En el total, la mediana de mejoría

(disminución del Registro Clínico) fue de 6 unidades con un Intervalo Intercuartilar

entre 5 y 7. Las medianas para los grupos de tratamiento quirúrgico y médico

resultaron muy semejantes, siendo respectivamente 7 (Intervalo Intercuartilar: De

5,5 a 8,5 unidades) y 6 (Intervalo Intercuartilar: De 5 a 7 unidades).

Variables Asociadas con el Resultado Clínico del Tratamiento

Los cuadros que se incluyen en este apartado muestran los resultados de los

análisis explicativos; se pondera el valor de las variables de investigación (Curación

de la Úlcera, Tiempo de Curación, Grado de Variación del Registro Clínico, y

Mejoría del Registro de Incapacidad) como determinantes de los resultados clínicos

en las dos modalidades terapéuticas

Cuadro 4

Variables asociadas con el Tiempo de Curación de la Lesión en los pacientes del

estudio.

Variable Coeficiente (β) IC 95 % p

Constante -11,07 -19,88 a -2,257 0,2172

Tiempo de Evolución (d) 0,068 0,042 a 0,094 0,0126

Diámetro de la Lesión (cm)

11,32 9,345 a 13,30 < 0,0001

Tratamiento Médico 41,31 35,34 a 47,29 < 0,0001

Tabaquismo 10,37 6,44 a 14,29 0,0121

Se muestran las variables que se relacionaron significativamente con el tiempo

de curación entre los pacientes del estudio. Se determinó que tanto el Tratamiento

Médico como el Tabaquismo son factores que aumentan el tiempo de curación (en

relación con el Tratamiento Quirúrgico y la ausencia de tabaquismo). Además, se

observó que cuanto mayor es el tiempo de evolución o el diámetro inicial de la

lesión, mayor es el tiempo de curación.

En la regresión practicada se obtuvo un valor de r2 ajustado de 0,63; lo que

implica que un 63 % de las diferencias en el tiempo de curación podrían ser

explicadas por las variables incluidas en el modelo, quedando un 37 % que debe

explicarse por otros factores.

Cuadro 5

Variables asociadas con el Grado de Variación del Registro Clínico.

Variable Coeficiente (β) IC 95 % p

Constante 7,922 6,586 a 9,258 < 0,0001

Afectación Izquierda -1,332 -2,494 a -0,170 0,0221

Tratamiento Médico -1,513 -2,764 a -0,263 0,0297

Dos variables se asociaron menor Variación del Registro Clínico (menor

mejoría): Localización izquierda de la lesión y Tratamiento Médico. Ambas

disminuyeron menos el Registro Clínico con respecto al Tratamiento Quirúrgico.

En la regresión practicada se obtuvo un valor de r2 ajustado igual a 0,1465, que

implica que 14,65 % de las diferencias en mejoría del Registro Clínico podrían

explicarse por las variables citadas; más del 80 % debe explicarse por otros

factores.

Cuadro 6

Variables asociadas con la Curación de la Lesión en los pacientes del estudio.

Variable RP* IC 95 % p

Evolución Previa (días) 0,98 0,97 a 0,99 0,0238

Interacción UTM/EP ** 0,97 0,94 a 0,99 0,0041

* Razón de Probabilidades ** Uso de Tratamiento Médico/Evolución Previa

Se muestran las variables que se relacionaron significativamente con el tiempo

de curación entre los pacientes del estudio. La posibilidad de curación fue menor al

haber mayor tiempo de evolución previa. Igualmente, el término de interacción

entre el Uso de Tratamiento Médico y el Tiempo de Evolución Previa se asoció a

disminución en la posibilidad de curación.

El significado real de este término de interacción es: Cuando el tiempo de

evolución es corto, hay poca diferencia entre tratamiento médico y quirúrgico.

Cuando el tiempo de evolución es largo, la diferencia es mayor a favor del

tratamiento quirúrgico. Por ejemplo, cuando la lesión tiene menos de una semana, el

tratamiento médico tiene una probabilidad de curación de 80 - 97 % con respecto al

tratamiento quirúrgico; si la evolución es mayor a tres semanas, la posibilidad de

curación con tratamiento médico no supera el 50 % de la que se obtiene con

tratamiento quirúrgico. Solo una variable se asoció significativamente con la

posibilidad de mejoría del Registro de Incapacidad, y fue el Diámetro de la Lesión

[(Razón de Probabilidades= 2,12; IC 95 % = 1,12 a 4,02)].

Cuadro 7

Variables asociadas con Tiempo de curación en los pacientes del estudio.

Variable Coeficiente Error Estándar

T de student

p VIF

Tratamiento Médico

40,88 5,75 7,10 0 2,5

HTA 8,21 4,20 1,96 0,0586 1

Tabaquismo 9,542 3,801 2,51 0,168 1

Diámetro/cm de úlcera

11,33 1,90 5,95 4,02 0,0213

Se muestran las cuatro variables asociadas significativamente con el tiempo de

curación. El coeficiente indica, en días, el tiempo probable de curación cuando la

variable considerada se encuentra presente. Por cada centímetro de diámetro de la

úlcera se suman 11 días al tiempo de curación. El tratamiento médico per se, aumenta

el tiempo de curación 41 días. La asociación del hábito tabáquico e HTA lo

aumentan 10 y 8 días respectivamente.

Costos

El costo global para el grupo de tratamiento médico fue aproximadamente

16.800.000Bs por mes, con un costo por paciente mensual de 480.000Bs, incluyendo

medicamentos e insumos para curas con apósitos hidrocoloides y venda

elastocompresiva descartable.

El costo del tratamiento quirúrgico fue de 11.980.800Bs por mes, con un costo por

paciente mensual de 921.600Bs, es decir, un 192% mayor al tratamiento médico.

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

Los datos generales obtenidos tienen buena concordancia con la bibliografía

existente; no obstante, el promedio de edad fue diez años inferior al descrito para la

población mundial (50,85 ± 13,80 años). Del resultado global, puede decirse que

probablemente haya factores genéticos y ambientales involucrados. En el San Diego

Study, se determinó que la incidencia de enfermedad venosa severa depende en parte

de la ascendencia (San Diego Study, 1999) con predominio de la enfermedad en

pacientes blancos no hispánicos. En los pacientes estudiados y en la población

venezolana en general hay un alto nivel de mestizaje, pudiéndose caracterizar nuestro

pool genético como multirracial. En otros estudios referidos a la influencia de

factores ambientales, pareciera que más de ocho horas promedio al día de

bipedestación y una temperatura elevada en el ambiente laboral son factores de

riesgo que incrementan la incidencia y gravedad de la enfermedad venosa hasta 2,5

veces (Collerigde, et al. 1998). En nuestro caso, los pacientes precisaron con poco

detalle el número de horas de bipedestación; este parámetro no fue evaluado en

forma totalmente confiable, y en los análisis de regresión no se encontró relación

con la evolución descrita. En vista de nuestro clima tropical, y la escasa regulación

en los ambientes de trabajo en Venezuela, quizá el exponerse a altas temperaturas

por tiempo prolongado explique la edad promedio de aparición de las úlceras en

nuestra población. Por otro lado, se observó en el grupo de tratamiento quirúrgico

una edad promedio de aparición de la enfermedad todavía menor (44,38±9,79).

Esto puede deberse, entre otras causas, a que los pacientes que optaron por la

intervención quirúrgica en su mayoría fueron pacientes en edad productiva, con

edades inferiores al promedio; al inicio del estudio todos los pacientes fueron

informados de que esta modalidad terapéutica tiene una menor tasa de recidivas

(Raivio P., et al, 2002) quizá, con una expectativa de vida productiva mayor,

optaron por una solución más radical pero definitiva. En el grupo de manejo médico

ingresaron pacientes con un promedio de edad superior al de manejo quirúrgico

(53,26±14,41) es posible que aparte de aceptar un tratamiento más conservador por

su edad, se hallan visto limitados por el costo del tratamiento quirúrgico. Hubo

predominancia del sexo femenino (60,42%) y afectación izquierda (64,58%) con lo

que se refirma el papel de las hormonas en la génesis de la enfermedad. La

afectación izquierda quizá se deba a la eficiencia en la bomba muscular de la

pantorrilla del lado derecho. Sería conveniente practicar estudios de

electromiografía para corroborar dicha hipótesis. La positividad del cultivo en

87,5% de la muestra considerada no se encontró significativamente relacionada con

alteración en el tiempo de curación o con el resultado terapéutico obtenido en cada

grupo. En la actualidad, se sabe que la positividad en el cultivo no necesariamente

indica infección (Bozzo, G., 2004).

Pudo observarse que aproximadamente el 60% de la muestra presentó alteración

en el IMC, encontrándose sobrepeso u obesidad de grado leve a moderado. Esto

concuerda con la bibliografía mundial; para prevenir la enfermedad venosa hay que

mantenerse dentro del peso ideal (Brand, FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel

WB, 1988). En los análisis de regresión por cada 1,69 de incremento en el IMC por

encima de lo normal, se predice un incremento en el tiempo de curación de 9,5 días

aproximadamente.

El resultado terapéutico de las intervenciones mostró una alta tasa de curación

para los dos grupos. En el grupo quirúrgico se encontró una tasa de curación mayor,

y en menor tiempo (ver resultados); a pesar de que el costo fue mayor en este

estudio, sería conveniente comparar los grupos nuevamente al cabo de cierto

tiempo, a ver si las recidivas pueden variar la balanza costo-eficacia (Rubio-Terrés,

C., Domínguez –Gil, H. 2005).

La mayoría de los estudios clínicos disponibles hasta el momento se enfocan en

los factores de riesgo para la enfermedad venosa (Brand, FN, Dannenberg AL,

Abbott RD, Kannel WB, 1988/ San Diego Study, 1999) para nuestro conocimiento,

hasta la fecha este es el primer estudio que ha reportado factores de riesgo en la

evolución de la enfermedad ulcerosa venosa. Adicionalmente, el modelo de

regresión por etapas en base a los datos obtenidos permitió calcular el tiempo

probable de curación en presencia de ciertas variables, como tratamiento médico,

hipertensión arterial, tabaquismo y diámetro de la lesión, factores que se asociaron

a aumento en los días de curación; son parámetros sencillos, fácilmente medibles y

que en la práctica pueden dar una orientación pronóstica para la curación (Rubio-

Terrés, C., Domínguez –Gil, H. 2005).

En cuanto al registro de incapacidad (RI) quizá parezca paradójico que a mayor

diámetro de lesión mayor mejoría; sin embargo, es lógico pensar que la mejoría

ocurre mientras más grave se encuentre el paciente. Consideramos que los

resultados obtenidos permitirán instaurar un protocolo actualizado, coherente,

multidisciplinario y adaptado a las condiciones de nuestro medio para el manejo de

la úlcera venosa activa, con beneficio y satisfacciones tanto para los médicos como

para los pacientes.

CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES

• El promedio de edad de la muestra estudiada fue diez años inferior al descrito

para la población mundial (50,85 ± 13,80 años) es posible que haya factores

genéticos y ambientales involucrados.

• Las dos modalidades terapéuticas fueron eficaces, mostrando una tasa de

curación elevada para ambos grupos (global 85,42%) el grupo de tratamiento

médico tuvo un 82,86%, comparado con éste, la curación en el grupo

quirúrgico fue mayor (92, 31%).

• El tiempo promedio global de curación fue de 59,54 ± 17,98 días, en el grupo

de tratamiento quirúrgico fue menor (52,83 ± 17,37 días) que en el grupo de

tratamiento médico (62,31 ± 17,78 días).

• El tiempo de evolución previo de la úlcera fue un factor importante en el

tiempo de curación y la respuesta terapéutica; las lesiones con menor tiempo

de evolución respondieron por igual al tratamiento médico o quirúrgico, las

úlceras con más tiempo (promedio de tres semanas) respondieron mejor al

tratamiento quirúrgico.

• Los cultivos fueron positivos en el 87,5% de los pacientes. Las bacterias

aisladas con mayor frecuencia fueron Streptoccocus Pyogenes (27,08%),

Pseudomonas aeruginosa (20,83%), E. Coli y S. Aureus (ambos 12,5%). Sin

embargo, no se encontró relación estadística con la evolución ni los resultados

obtenidos.

• La mejoría en el Registro Clínico fue del 100% para el grupo de tratamiento

quirúrgico, sólo de un 57,14% para el de tratamiento médico.

• El diámetro de la úlcera tuvo una relación directa con la mejoría en el registro

de incapacidad; a mayor diámetro el paciente mejoró más.

• La evolución fue peor en los casos con afectación del miembro inferior

izquierdo, en los pacientes con hábito tabáquico, y en aquellos con tiempos de

evolución previa más largos.

• El tratamiento quirúrgico de entrada fue más eficaz, pero un 192% más

costoso; los estudios ulteriores donde se documenten las recidivas deberán

dilucidar la relación costo-beneficio.

CAPÍTULO VII

RECOMENDACIONES

• Es imperioso difundir la patología venosa para el pregrado, médicos de

medicina familiar y general; en vista de que el tiempo de evolución se

relacionó con tiempos de curación más prolongados la dilación en el

diagnóstico sólo favorece la aparición de complicaciones, pérdida de tiempo y

aumento en los costos. Muchos pacientes son tratados empíricamente, y por el

desconocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, reciben

inadecuadamente antibióticos, AINES, ungûentos, con los problemas que esto

genera.

• Debe educarse a la población general para evitar el cigarrillo; es un elemento

nocivo en muchos aspectos, y en el caso de la úlcera venosa repercute

negativamente en su evolución, retrasando la curación hasta diez días.

• Otra medida educativa importante es el control del peso, manteniendo el IMC

lo más cercano posible a los valores normales. La relación encontrada indica

que cada 1,69 unidades por encima de lo normal retrasa la curación hasta

nueve días.

• El tratamiento quirúrgico debe ser la modalidad terapéutica de elección para la

úlcera venosa de primera aparición en pacientes con más de tres semanas de

evolución y en edad productiva; demostró ser superior en cuanto a curación,

disminución de síntomas y mejoría de los parámetros clínicos de severidad de

la enfermedad. El seguimiento ulterior permitirá dilucidar si las recidivas

justifican esta aseveración.

• Debe optarse por la modalidad conservadora cuando el paciente tenga menos

de tres semanas de evolución, y presente condiciones médicas u otras que

puedan ser factores de riesgo para la resolución quirúrgica.

• La continuación del presente trabajo añadiendo más pacientes puede aportar

datos adicionales a fin de incrementar la relevancia estadística del mismo.

• En nuestro Hospital Central Universitario no se intervienen de rutina

pacientes afectados con patología venosa en sus diferentes grados de

severidad; al proveer a la comunidad de este servicio pueden abaratarse los

costos de la modalidad quirúrgica de tratamiento, único inconveniente

encontrado como limitante, dadas las otras ventajas que reflejan los resultados

obtenidos. Además, mejorar la capacitación en la cirugía vascular periférica

de los cirujanos en formación puede fomentar el tratamiento precoz en los

diferentes centros de atención pública de la región.

.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

CURRICULUM VITAE

Datos Personales

Apellidos: Oviedo Ortiz

Nombres: Marco Antonio

Edad: 35ª.

Lugar y fecha de nacimiento: Barquisimeto, 12 de Mayo de 1970.

Dirección: Urb Río Lama, Manzana B, casa del centro, sin número.

Telf (celular): 0416-7507257

Estudios Realizados

Universitarios

� Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Post-grado Universitario

de Cirugía General, cargo ganado por concurso ocupando el 2do lugar.

Desde el 2001 con fecha de culminación el 14/03/2006, en la actualidad

cursando el cuarto año.

� Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Lapso 89-97. Título

obtenido: Médico Cirujano.

� Colegio Universitario “Fermín Toro”. Básico de la Carrera de Medicina.

Lapso 88-89.

Secundaria

� Instituto Diocesano Barquisimeto, Lapso 83-87. Título Obtenido: Bachiller

en Ciencias.

Primaria

Colegio “San Vicente de Paúl”. Lapso 75-83

Ejercicio Profesional.

Cargos Desempeñados.

� Residencia Universitaria de Cirugía General, cursando en la actualidad el

cuarto año.

� Residencia asistencial de Cirugía con programación docente, cargo

ganado por concurso, Hptal “Dr. Pastor Oropeza Riera”. Barquisimeto, Estado

Lara. Del 15/12/99 al 14/12/2001.

� Internado Rotatorio con programación Docente Hptal Central

Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Estado Lara, cargo

ganado por concurso. Del 16/09/97 al 15/09/99.

Preparadurías

� Asistente de Investigación III, cargo ganado por concurso. Contrato por el

Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCLA. 01/01/96 al

31/12/96.

� Asistente de Investigación II, cargo ganado por concurso. Contrato por el


31/12/95.

� Asistente de Investigación I, cargo ganado por concurso. Contrato por el


31/12/94.

� Preparador Docente de Bioquímica I. Desde Septiembre del 91 a

Septiembre del 92.

Trabajos de Investigación

Publicaciones

� Determinantes del control prenatal en embarazadas de la Región

Centroccidental de Venezuela. Revista de Ginecología y Obstetricia de

Venezuela, volumen 58, número 4, Diciembre del 99, págs. 221-228.

� Comparación del efecto de Zinc y Cobre sobre la unión de [3H]-QNB al

RCM Humano. Boletín Médico de Post-grado, Volumen XIV, número 4,

Octubre-Diciembre del 98. Págs. 207-215.

� Informe Técnico Administrativo del Distrito Sanitario número 2, La

Pastora, Estado Lara, Enero-Abril del 97.

� Unión de [3H]-QNB al RCM humano en presencia de diferentes buffers.

Boletín Médico de Post-grado, volumen XXII, número 1, Enero-Marzo del

96. Págs 42-52.

� Perfil de la Unión de [3H]-QNB y [3H]-NMS al RCM de Corteza Frontal

Humana. Acta Científica Venezolana: 47 sup 1, 1996. Neurociencias. Pág.

195.

� Caracterización Cinética Preliminar de Galamina sobre la unión de [3H]-

QNB al Receptor Colinérgico Muscarínico de Corteza Frontal Humana.

Acta Científica Venezolana: 47 sup 1, 1996. Neurociencias. Pág. 194.

� Factores Asociados con el control prenatal realizado en embarazadas de la

Región Centroccidental de Venezuela. Efectos de la edad materna, paridad,

procedencia e ingresos sobre el tipo de control prenatal. Acta Científica

Venezolana: 47 sup 1, 1996.Medicina. Pág. 134.

� Efecto Cooperativo Homotrópico: Un modelo cinético alternativo. Libro de

resúmenes, VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito,

Ecuador. Vol. Unico, 20/08/93. Pág. 35.

� Efecto de diferentes drogas sobre aprendizaje, almacenaje y memoria. Libro

de resúmenes, VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito,

Ecuador. Vol. Unico, 20/08/93. Pág. 35.

� Efecto de la desnutrición temprana sobre aprendizaje, memoria y RCMs en

ratas. Libro de resúmenes, VIII Congreso Científico Internacional,

FELSOCEM, Quito, Ecuador. Vol. Unico, 20/08/93. Pág. 33.

� Unión de Agonistas y Antagonistas al RCM humano en presencia de Cobre.

Libro de resúmenes, VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM,

Quito, Ecuador. Vol. Unico, 20/08/93. Pág. 34.

Trabajos presentados.

� Hernia de pared abdominal post-traumática: A propósito de un caso. VII

Congreso Venezolano de Residentes de Cirugía. VI Jornadas de Egresados del

HCUAMP. Barquisimeto, 2 al 5 de Noviembre 2005.

� Creación de Banco de Mallas para pacientes con hernia inguinal. Servicio

de Cirugía Ambulatoria del HCUAMP, Abril-Julio del 2003. I Congreso

Panamericano de Investigación Quirúrgica. Maracay, 3 al 5 de Junio 2004.

� Complicaciones Infecciosas Post-operatorias en pacientes receptores de

mallas protésicas reesterilizadas. Servicio de Cirugía Ambulatoria del

HCUAMP. I Congreso Panamericano de Investigación Quirúrgica. Maracay,

3 al 5 de Junio 2004.

� Ulcera venosa. Su manejo ambulatorio. Clínica Razetti, Unidad de Cirugía

Vascular, Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela. X Congreso Panamericano y

IV Congreso Venezolano de Flebología y Linfología. Margarita, 29 de Mayo

al 1ero de Junio del 2002.

� Fleborreverso perfusión distal. Clínica Razetti, Unidad de Cirugía Vascular,

Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela. X Congreso Panamericano y IV

Congreso Venezolano de Flebología y Linfología. Margarita, 29 de Mayo al

1ero de Junio del 2002.

� Determinación de intoxicación Mercurial en el Servicio de Odontología del

IPASME de Barquisimeto. XLVI Convención Anual de AsoAC. Capítulo

Lara. 18 al 22 de Noviembre de 1996.

� Perfil de la Unión de [3H]-QNB y [3H]-NMS al RCM de Corteza Frontal

Humana. XLVI Convención Anual de AsoAC. Capítulo Lara. 18 al 22 de

Noviembre de 1996.

� Caracterización Cinética Preliminar de Galamina sobre la unión de [3H]-

QNB al Receptor Colinérgico Muscarínico de Corteza Frontal Humana. V

Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de Medicina. Universidad de

Carabobo, Valencia. Del 5 al 8 de Junio de 1996.

� Caracterización Cinética del RCM de Corteza Frontal Humana: Estudio de

Cooperatividad Homotrópica positiva en la unión del [3H]-QNB ante

diferentes ligandos. IV Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de

Medicina. Coro, Edo. Falcón. Del 2 al 6 de mayo de 1995.

� Efecto Cooperativo Homotrópico: Un modelo cinético alternativo. VIII

Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito, Ecuador. 20 de

Agosto de 1993.

� Efecto de diferentes drogas sobre aprendizaje, almacenaje y memoria. VIII

Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito, Ecuador. 20 de

Agosto de 1993.

� Efecto de la desnutrición temprana sobre aprendizaje, memoria y RCMs en

ratas. VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito, Ecuador.

20 de Agosto de 1993.

� Unión de Agonistas y Antagonistas al RCM humano en presencia de Cobre.

VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito, Ecuador. 20 de

Agosto de 1993.

� Efecto de diferentes Buffers sobre la unión de antagonistas al RCM de

Cerebro Humano. II Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de

Medicina. Barquisimeto, Edo. Lara. Del 12 al 15 de mayo de 1993.

� Efecto de Cobre sobre la unión de [3H]-QNB y Carbacol al RCM de

Cerebro Humano. II Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de


� Un factor endógeno soluble provoca reducción de número y afinidad de

sitios de unión para antagonistas muscarínicos en el RCM de CFH. II

Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de Medicina. Barquisimeto,

Edo. Lara. Del 12 al 15 de mayo de 1993.

� Aprendizaje y Memoria son protegidos en diferentes estados de desnutrición

en Ratas. Adaptación del Sistema Colinérgico. II Congreso Científico

Venezolano de Estudiantes de Medicina. Barquisimeto, Edo. Lara. Del 12 al

15 de mayo de 1993.

Condecoraciones y Premios.

� 1er Lugar en Flebología, con el trabajo titulado: Ulcera Venosa, su manejo

ambulatorio. Clínica Razetti, Unidad de Cirugía Vascular, Barquisimeto,

Estado Lara, Venezuela. X Congreso Panamericano y IV Congreso

Venezolano de Flebología y Linfología. Margarita, 29 de Mayo al 1ero de

Junio del 2002.

� Reconocimiento por excelencia en Rendimiento Académico. Vice-

Rectorado de la UCLA. Lapso II- 1995. Barquisimeto 30 de Junio de 1997.

� Diploma por Méritos Académicos. Decanato de Medicina. Barquisimeto, 21

de Noviembre de 1996.

� Segundo lugar en Ciencias Básicas, con el trabajo titulado: Caracterización

Cinética Preliminar de Galamina sobre la unión de [3H]-QNB al Receptor

Colinérgico Muscarínico de Corteza Frontal Humana. V Congreso Científico

Venezolano de Estudiantes de Medicina. Universidad de Carabobo, Valencia.

Del 5 al 8 de Junio de 1996.

� Reconocimiento por Méritos en Actividades de Investigación. Comité

Ejecutivo Estudiantil de la UCLA/ Vicerrectorado Académico. Barquisimeto,

Febrero de 1996.

� Orden José Félix Rivas en su Segunda Clase. Ministerio de la Familia.

Caracas, 12 de Febrero de 1995.

� Reconocimiento por Actividades de Investigación. Vicerrectorado Académico

de la UCLA. Barquisimeto, Enero 31 de 1995.

� Reconocimiento a Méritos en Investigación. Comité Estudiantil de la UCLA.

Barquisimeto, 21 de Noviembre de 1994.

� Beca Honorífica por el Trabajo titulado: Efecto de diferentes drogas sobre

aprendizaje, almacenaje y memoria. VIII Congreso Científico Internacional

FELSOCEM. Quito, 22 de Agosto de 1993.

� Segundo lugar en Ciencias Básicas. Trabajo titulado: Factor endógeno

soluble de CFH provoca reducción del número y afinidad de sitios de unión

para antagonistas muscarínicos en el RCM. II Congreso Científico

Venezolano de Estudiantes de Medicina. Barquisimeto, 12 al 15 de Mayo de

1993.

� Tercer lugar en Ciencias Básicas. Trabajo titulado: Aprendizaje y Memoria

son protegidos en diferentes estados de desnutrición en Ratas. Adaptación del

Sistema Colinérgico. II Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de


Cursos y Congresos:

� Curso Básico de Cirugía Laparoscópica. Universidad Centroccidental

“Lisandro Alvarado”. Coordinación del Post-Grado de Cirugía General.

HCUAMP. Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía Laparoscópica. 24

de Abril al 29 de Mayo del 2004.

� I Congreso Panamericano de Investigación Quirúrgica. Maracay, 3 al 5 de

Junio 2004.

� X Congreso Panamericano y IV Congreso Venezolano de Flebología y

Linfología. Margarita, 29 de Mayo al 1ero de Junio del 2002.

� V Jornadas Científicas “Dr. Juan Bautista Rojas Hernández”. Hospital

general Dr. “Pastor Oropeza”. Barquisimeto, 15 al 17 de Noviembre del 2000.

� Curso de Reanimación Cardiopulmonar Avanzado. Asociación

Cardiovascular Centroccidental, Barquisimeto, 11 al 12 de Enero de 1997.

� XLVI Convención Anual de AsoVAC. UCLA-UPEL-UNEXPO.

Barquisimeto, 17 al 22 de Noviembre de 1996.

� V Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de Medicina. Universidad

de Carabobo. Valencia, 5 al 8 de Junio de 1996.

� VIII Congreso Científico Internacional FELSOCEM. Quito, Ecuador. 20 de

Agosto de 1993.

� Curso de Actualización en Diabetes Mellitus. Universidad Centroccidental

“Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, 24 de Julio de 1993.

� II Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de Medicina. Decanato de

Medicina UCLA. Barquisimeto 12 al 15 de Mayo de 1993.

� Curso de Semiología Cardiovascular. Sociedad Venezolana d Cardiología

Regional. 8 de Mayo de 1993.

� IX Jornadas Venezolanas de Alergia e Inmunología. Barquisimeto 7 al 9 de

Noviembre de 1991.

� Curso sobre traumatismo Craneoencefálico y Raquimedular. Universidad

Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, 8de Junio de 1991.

MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA...

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