Malestar emocional:Manual prcticopara una respuestaen atencin primariaJos Salazar FraileErmengol Sempere Verdwww.facebook.com/psicologiaMGhttp://pdicologiapdf.blogspot.mx/Este libro ha sido fnanciado con cargo a los presupuestos del Ministerio de Sanidad y Poltica Social que fueronaprobadosporelCISNSdefecha10-02-10comoapoyoalaimplementacinalaestrategiaen salud mentalAUTORES:Jos Salazar FrailePsiquiatraUnidad de Salud Mental de Paterna.Unidad Psicopatologa y Neurofsiologa, Conselleria de SanitatCIBERSAMErmengol Sempere VerdMdico de familiaCentro de Salud de Paterna, Conselleria de SanitatEsta publicacin est avalada por el Instituto Mdico ValencianoEdita: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la presente edicin: Generalitat, 2012 de los textos: los autoresCoordina:Direccin General de Ordenacin y Asistencia Sanitaria.Secretara Autonmica de la Agencia Valenciana de SaludImprime: TextosimatgesISBN: 978-84-482-5521-3Depsito Legal: V-822-2012PRESENTACINLa salud se puede entender como el bienestar fsico, mental y social del in-dividuo. Tanto las instituciones como los profesionales trabajamos da a da para alcanzar este objetivo.Esta defnicin que nos aporta la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se basa endar respuesta no slo a las enfermedades clsicas sino tambin a aquellas que llevan implcito un sufrimiento tanto mental como fsico.Esta situacin provoca que hayan aparecido nuevos mbitos de intervencin inimaginables hasta no hace muchos aos. En este sentido, las sociedades modernasrequierencadavezmsunamayoratencinsanitaria,ydentro de este mbito destaca la creciente demanda de servicios en salud mental, sobre todo aquellos que se referen al sufrimiento emocional.Desde la Conselleria de Sanitat entendemos que la atencin primaria es un pilarbsicoalahoradeabordarlosproblemasrelacionadosconlasalud mental de nuestra ciudadana. Por este motivo, el manual que aqu se pre-senta busca ser un instrumento de trabajo para los profesionales que en ella desarrollan su actividad.A travs de 8 captulos que incorporan ejemplos prcticos, este documento pretende convertirse en una ayuda para que el profesional obtenga una serie dehabilidadesquepermitanofreceralpacientelaatencinmsadecuada posible.Quisieraagradeceralosautoresquehanelaboradoestemanualeltrabajo desempeado y destacar que frente a estos nuevos problemas de salud este libro cumple los requisitos de aportar soluciones innovadoras, que se pueden aplicar en nuestro contexto y que resultan de efcacia contrastada.Luis E. Rosado Bretn Conseller de Sanitat PRLOGOLaConselleriadeSanitat,conlaaprobacindelacarteradeserviciosde salud mental en el ao 2010, se comprometi a continuar trabajando en la mejora continua de la atencin a la salud mental. La salud mental no se circunscribe solamente a los pacientes que tienen una patologa especfca, sino al conjunto global de la poblacin. Se trata de un rea de intervencin muy importante. Se estima que a lo largo de la vida los problemasrelacionadosconlasaludmentalafectarnaproximadamentea uno de cada cuatro ciudadanos de nuestra comunidad. Laatencinprimariaesunaparteesencialdelaasistenciasanitaria.Enla prctica clnica, supone la posibilidad de mantener una relacin teraputicaa largo plazo entre una persona y su mdico. La atencin primaria proporciona unabordajelomsintegralposiblealpacienteysueledarsolucinala granmayoradelasnecesidadespersonalesdeatencindesaluddelos ciudadanos,estableciendounaalianzateraputicaconlospacientesmuy importante. Es una realidad que las consultas de atencin primaria reciben cada vez ms visitas de pacientes que acuden con una sintomatologa ms o menos difusa de malestar emocional. Se trata, en la mayora de los casos, de alteraciones levesotrastornosadaptativosrelacionadosconlapsicobiografadecada persona y con la realidad social, econmica, familiar y geogrfca que nos ha tocado vivir. Este discomfort no supone necesariamente una patologa, aunque, sin embargo, conlleva un grado de desazn importante para las personas que lo padecen que hace muy conveniente su atencin y tratamiento.Los autores de este libro proponen un enfoque interesante para los mdicos de atencin primaria. Facilita una serie de instrumentos para el diagnstico y, a la vez, permite que los pacientes tengan una participacin activa en todo elproceso.Es,adems,unprogramabasadoenlaevidencia.Destinadoa cubrir un hueco detectado en las necesidades asistenciales de la ciudadana: el abordaje del malestar emocional.EntreotrosaspectoslaOrganizacinMundialdelaSaluddestaca laimportanciadedisearyaplicarsistemasdeatencinensaludmental integrados,comprehensivos,yefcacesquecubranlapromocin,la rehabilitacin,eltratamiento,elcuidadoylarecuperacin.Capacitarlos servicios de atencin primaria trabajando coordinadamente con la atencin especializadaparafacilitarelacceso,laidentifcacinylostratamientosa personas con problemas de salud mental, asegurar el acceso al los servicios comunitarios para las personas con trastorno mental grave, crear una fuerza de trabajo competente.Ello tambin est en consonancia con lo recogido en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud y en la Cartera de Servicios de Salud Mental de la Conselleria de Sanitat.La lectura y puesta en prctica de las actividades que proponen los autores en este libro redundar en un benefcio teraputico para los pacientes y supone un material formativo en aspectos de salud mental de gran utilidad para los facultativos de la atencin primaria.Guillermo Ferrn MartnezDirector General de Ordenacin y Asistencia SanitariaNDICEPRESENTACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3PRLOGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Cap. 1. INTRODUCCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.1. El incremento progresivo de la demanda de asistencia de sa-lud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.2.Laprescripcinfarmacolgicacomoreaccinalademanda asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.3. El concepto de malestar o sufrimiento emocional. . . . . . . . . . 191.4. Objetivo de este manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.5. Revisin de la efcacia de las intervenciones propuestas . . . . 23Cap. 2. EL CONTEXTO DE LA ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 272.1.Concepto de enfermedad y el rol del profesional de atencin primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.2. La gestin del tiempo de consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Cap. 3. EL MODELO DE INTERVENCIN Y SU APLICACIN. . . . . . . . . . . 333.1. Disposicin al cambio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.2. Las fases del modelo y las habilidades del profesional . . . . . . 36Cap. 4. PRIMERA FASE: LA CLARIFICACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414.1. La clarifcacin de la naturaleza del malestar emocional. . . . 434.2. Laclarifcacindelamotivacinycontemplacindecam bio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Cap. 5. SEGUNDA FASE: EL ACUERDO TERAPUTICO. . . . . . . . . . . . . . . 675.1. La alianza teraputica, el compromiso activo y el esfuerzo. . . 695.2. Comprobacin del acuerdo y de la disposicin al cambio. . . . 71Cap. 6. TERCERAFASE:LAACCINMEDIANTERESOLUCINDEPRO-BLEMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736.1.Explicacin del tratamiento y sus fundamentos. . . . . . . . . . . 766.2.Reatribucin personalizada e identifcacin de los problemas . . . . 776.3.Establecimiento de metas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796.4.Generacin de soluciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816.5.Evaluacin y eleccin de soluciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816.6.Aplicacin de soluciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826.7. Evaluacin de resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Cap. 7. DIFICULTADES EN LA APLICACIN DEL MODELO. . . . . . . . . . . . 85Cap. 8. ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938.1. Casos prcticos de empata y encuadre teraputico . . . . . . . . . . . 958.2. Ejemplos de utilizacin de la Hoja de Resolucin de Problemas. . . 998.3. Respuestas sugeridas a los ejercicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078.4. Hoja de autoevaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112ABREVIATURAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114BIBLIOGRAFA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117CAPTULO 1INTRODUCCIN11Cap. 11.INTRODUCCINEste relato, junto con lo que haba visto ella por la maana,lahicieronsentirsecomositodosucuer-po, absolutamente todo, estuviese clavado de agujas. Senta el cuello como si lo tuviese apoyado sobre una piquetadehielo.Eldolorespiritualestabatomando posesin de su cuerpo, lentamente, inundndolo como un ro desbordado inunda los campos de arroz(Yukio Mishima. Sed de amor).1.1. EL INCREMENTO PROGRESIVO DE LA DEMANDA DE ASISTENCIA DE SALUD MENTALEstemanualesuninstrumentodetrabajoparalosprofesionalesde atencin primaria. Su objetivo es ayudar a obtener una serie de habilidades psicoteraputicasquepermitanofrecerunarespuestaefcazalademanda asistencialenelcontextodelcambioproducidoenlaatencinsanitariaen nuestropasdesdemediadosdelsigloXX.Noseplanteacomounservicio nuevo, sino como una alternativa no medicalizada a la atencin habitualmen-te prestada a los pacientes que acuden a las consultas de atencin primaria porproblemasdelavidacotidiana(especialmentefrustraciones,confictos interpersonalesyprdidas),puesconelevadafrecuenciaestetipodede-mandadalugaralaprescripcindeunpsicofrmacooladerivacinalas unidades de salud mental, aumentando la dependencia de las personas hacia elsistemasanitarioenlugardecapacitarlesyanimarlesabuscarposibles soluciones basadas en sus propios recursos personales.Convienerecordarquelasunidadesdesaludmentalsecrearon paraatendersobretodoalaspersonascontrastornomentalgrave,sin embargo, en la actualidad el grueso de su actividad est dedicado a aten-der pacientes con trastornos mentales comunes menos graves o simple-mente por procesos mal definidos. La demanda de atencin de servicios desaludmentalescrecienteyaparentementeimparableentodoslos pases occidentales como resultado de un proceso que viene desarrolln-dose en Europa occidental y los EE.UU. desde el siglo XX, especialmente durantelasegundamitaddesiglo.As,enInglaterraenunperodode tan solo 25 aos (entre 1975 y 1999) las consultas psiquitricas casi se triplicaron1.SegnlaencuestadelEurobarmetro2de2010,durantela primeradcadadelsigloXXIlademandadeserviciosdesaludmental enEuropasehaincrementado,pasandodel10%al15%depoblacin 12Cap. 1demandante de servicios de salud mental, y alrededor del 7% de los eu-ropeos haba consumido antidepresivos durante el ltimo ao. En el caso de los EE.UU. el porcentaje de poblacin que recibi tratamiento por tras-tornosmentalespasdel13,2%en1990al20,1%en2003,mientras que se mantuvo estable el porcentaje de poblacin con trastorno mental, lo que supone que la mitad de los pacientes que recibieron algn tipo de tratamiento psiquitrico no cumplan criterios de trastorno mental3.Por otra parte, la demanda de este tipo de atencin implica tanto a la atencin especializada como a la atencin primaria. As, los datos de una en-cuesta realizada en 2005 a 1.151 mdicos de familia de espaoles4, indicaban que los problemas de salud mental estaban relacionados con al menos el 20% de las consultas, siendo los motivos ms frecuentes los trastornos de ansiedad (75,9%), del estado de nimo (73,5%) y somatomorfos (40,5%). En este mismo estudio, cerca de la mitad de los mdicos encuestados opinaban que los equi-pos de atencin primaria (EAP) no pueden hacerse cargo de esta demanda, pero en nuestro sistema sanitario, el mdico de familia, debido a su accesibili-dad y a su cercana al sufrimiento emocional de las personas, desde siempre ha sentido la obligacin de intentar dar respuesta a la imprecisa y vaga demanda de sentirse mal, que incluye un cierto grado de sufrimiento emocional5. Sin embargo, esta demanda al mdico de familia no llevaba tradicionalmente impl-cita la expectativa de recibir como solucin la prescripcin de un psicofrmaco o la remisin a las unidades de salud mental.Varioshansidolosfactoresquehancontribuidoaesteincremento progresivodelademandadeserviciosdesaludmental:sociales,tcnicos, cientfcos, econmicos y polticos, en una interaccin constante entre ellos. Tras la revolucin llevada a cabo por Freud a principios del siglo XX, a partir delosaos50y60seasentlaideadequelostrastornosmentalesno sereducanalasenfermedadesmdicas,quelagentecomnycorriente poda tener complejos, y que las neurosis abarcaban toda la poblacin: ejecutivosfracasados,amasdecasadeprimidas,confictosfamiliares,ten-siones generacionales y personalidades confictivas. En consonancia con este cambio, la clasifcacin de las enfermedades mentales tambin experiment un cambio drstico, especialmente a raz de la publicacin de la DSM-III. La primera edicin de la DSM de la American Psychiatic Association tena unas 100 pginas, la segunda 134 y la tercera 500. Finalmente la versin actual, la DSM-V-TR alcanza 943. Hoy en da se diagnostican ms personas afectadas de trastornos psiquitricos que nunca en la historia6.Unejemploclarodeestatransformacinseevidenciaconlaevo-lucindelascategorasdiagnsticasdelaDepresinolaFobiaSocialy elmodoenquelatristezaolavergenzahanpodidollegararecibirel 13Cap. 1califcativo de enfermedades dentro de los trastornos de regulacin de la serotonina7. Hasta mediados del siglo XX la depresin no era vista como un problema extenso y los problemas de sufrimiento cotidiano eran vistos como problemas de ansiedad siendo considerados hasta los aos 80 como el resultado ms frecuente de las tensiones y difcultades de la vida diaria, que en consecuencia deban ser tratados con ansiolticos. Con la introduc-cindelaDSM-IIIseprodujouncambiodeparadigmadiagnsticodela depresin con unos criterios ms laxos, favoreciendo la inclusin de la tris-teza descontextualizada como criterio diagnstico. Durante los aos 80 se desarrollaronlosInhibidoresSelectivosdeRecaptacindelaSerotonina (ISRS). Estos medicamentos no actuaban sobre una enfermedad especfca sino sobre un sistema neuroqumico que infua en pacientes y en personas sanas. Dado que la FDA1 exige que el medicamento sea efcaz contra una enfermedad concreta, no se les pudo comercializar como tnicos (psychic energizers), aunque en la dcada de los 90 se utilizaron para una extensa variedad de problemas tales como ansiedad, pnico, trastornos obsesivos, trastornos de alimentacin, abuso de substancias, dfcit de atencin e in-cluso para la tristeza normal en ausencia de enfermedad psiquitrica8, sin existir evidencia sufciente de una ventaja signifcativa sobre el placebo en estos grupos diagnsticos. Alrededor de la idea de los trastornos de la se-rotonina se reagruparon de nuevo conceptos que abarcaban las anteriores neurosisdeansiedaddisponindoseasdeunmodelomdicodeenfer-medad, su causa y su tratamiento: depresin, serotonina y antidepresivos ISRS.Sinembargo,lasindicacionesautorizadasdelosISRSysurelativa escasez de efectos secundarios han favorecido tambin su utilizacin como tnicoparaunabanicodeconstructossintomticosnoespecfcosyde hecho un porcentaje signifcativo de personas consumen antidepresivos de modo habitual como sustancias para mejorar el rendimiento2.Aunquesolorecientementeestetipodemalestarhasidoconsi-deradoobjetodeatencinporpartedelmundocientfco,nosiemprefue as.Inicialmenteestetipodeproblemaseranconsideradoscomoobjeto deatencinporpartedefgurasdeautoridadmoral,flosfcaoincluso mgica,esdecirconalgnpoderoconocimientoespecial.Lassocieda-des se encontraban estructuradas en clases o castas, con grupos sociales homogneos que proporcionaban a sus miembros un rol claro, identidad y apoyo. El sujeto solo tena que asumir el rol proporcionado por la sociedad y 1 FDA: Food and Drug Administration. Es el organismo encargado de autorizar la com-ercializacinenlosEEUU.SemejanteorganismoesennuestrocontextolaAgencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AGEMED) y la Agencia Europea del Medicamento.14Cap. 1el grupo de referencia y a cambio reciba el apoyo de la comunidad. Durante los siglos XIX y XX, en Europa y EE UU se ha producido un cambio radical en las estructuras sociales y con ello los roles sociales son menos rgidos. Ademslamovilidaddelosindividuosdiluyelainfuenciadelosncleos familiares extensos y con ello los recursos de apoyo.Las personas sufren problemas y con ello malestar emocional. Resulta inevitable que un nmero signifcativo de ellas terminen buscando ayuda de los profesionales de la atencin primaria, especialmente si el entorno social delindividuonorespondesatisfactoriamente.Losserviciossanitariosreci-ben la demanda de ayuda para este tipo de malestar por parte de un sector importante de la poblacin como resultado de la evolucin del concepto de enfermedad y del contexto concreto de los recursos personales de quienes lo sufren.1.2.LA PRESCRIPCIN FARMACOLGICA COMO REACCIN A LA DEMANDA ASISTENCIALLaprescripcinfarmacolgica,manifestadamedianteelincremento progresivo del consumo de psicofrmacos, es la reaccin ms habitual a este tipo de demandas por parte del mdico de atencin primaria (MAP), aunque sin embargo su efcacia es muy limitada.Enlosltimos25aoselconsumodetranquilizantesyantidepresi-vosenlassociedadesoccidentaleshaexperimentadounnotableaumento hasta situarse entre los grupos de medicamentos ms prescritos y consumi-dos9,10,11. Lo mismo ha sucedido en el estado espaol12,13,14 y tambin en la Comunidad Valenciana15,16.Segn los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006, el 8,5% de la poblacin espaola refera haber consumido algn antidepresivo durante las dos semanas anteriores y el 14,3% algn tranquilizante o medicamento paradormir(casieldobleenelcasodelosancianos)(fgura1).Losdatos de otros pases de nuestro entorno son similares o incluso superiores, como eselcasodelosEE.UU.dondehastael10%delapoblacinreferehaber consumido antidepresivos durante el ao anterior (fgura 2). En la Comunitat Valenciana, y segn los datos de consumo con receta ofcial a cargo del siste-ma pblico, durante el ao 2007 se dispensaron 77,5 dosis diarias defnidas por mil habitantes (DHD) de tranquilizantes y 48,4 DHD de antidepresivos15,16 (fgura 3).15Cap. 1Figura 1. Consumo de tranquilizantes y antidepresivos en los ltimos 15 das.Porcentaje de poblacin (%)Encuesta Nacional de Salud de Espaa 2006. Total y por grupos de edad. (http://www.ine.es/jaxi/tabla.do)Figura 2. Prescripcin de antidepresivos durante el ao anterior.Porcentaje de poblacin (%)Estados Unidos de Amrica, perodo 1996-2005. Total y por grupos de edad.Olfson et al. Arch Gen Psychiatry 2009:66:848-856.16Cap. 1Figura 3. Consumo de antidepresivos y benzodiacepinas en la Comunidad Valenciana, Islas Baleares y Catalua. 2007DHD: Dosis por mil habitantes y da Consum dantidepressius i benzodiazepines a les nostres Comunitats Autnomes (CCAA). Caterina Vicens, Ermengol Sempere, Anna Moral, Vicente Palop, Mara Zaforteza, Alba Prat. 2on Congrs de les Societats Valenciana, Catalana i Balear de MFiC. Castelln. Mayo de 2008.Si observamos la evolucin del consumo de ambos grupos teraputi-cos, para intentar comprender cmo se ha llegado a esta situacin, se com-pruebaqueenelcasodeEspaaenprimerlugaraumentelconsumode tranquilizantes a partir de los aos ochenta13,14,17 (fgura 4) y posteriormen-teaumentelconsumodeantidepresivos10(fgura5).Elresultadohasido que en los ltimos 20-25 aos el consumo de estos grupos teraputicos en Espaa se ha multiplicado por 3,5 y 7 respectivamente.Figura 4. Evolucin del consumo de tranquilizantes en Espaa (1993-2007) (DHD).DHD: Dosis por mil habitantes y da Fuente:1)BenzodiazepineconsumptioninSpain.Rayonetal.EurJClinPharmacol.1997;52(4): 321-3, 2) Utilizacin de Ansiolticos e hipnticos en Espaa (1995-2002). Garca del Pozo et al. Rev Esp. Salud Pblica 2004;78: 379-387. 3) Agencia Espaola Medicamentos y Productos Sanitarios. Observatorio del Consumo de medicamentos de la AEMPS. Utilizacin de ansiolticos e hipnticos en Espaa (1992-2006):Disponible en: http://www.aemps.es/profHumana/observatorio/docs/ansioliticos-hipnoticos.pdf17Cap. 1Figura 5. Evolucin del consumo de antidepresivos en Castilla Len (1992-2005) (DHD)DHD: Dosis por mil habitantes y da Martn LH, Lobato CT, Ortega S, Velasco A, Carvajal A, del Pozo JG.Trends in the consumption of an-tidepressants in Castilla y Len (Spain). Association between suicide rates and antidepressant drug consumption. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010 Sep;19(9):895-900.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20712020Figura 6. Evolucin del consumo de antidepresivos y tranquilizantes en la Comunidad Valenciana (2000-2010) (DHD) 32,474,934,47437,77441,373,943,874,945,47647,176,949,27852,980,75782,458,783,70102030405060708090100(DHD)2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010DHD: Dosis por mil habitantes y da Fuente: GAIA (Agencia Valenciana de Salut)18Cap. 1Endefnitiva,alasituacinactualsehallegadocomoresultadode dos ondas o paradigmas distintos. La primera onda, iniciada a principios de los aos ochenta, que podramos defnir como la de la era del estrs o de la ansiedad en la que el recurso farmacolgico ante el malestar emocional eran los tranquilizantes o similares, seguido en la siguiente dcada de los noventa por la era de la depresin, en la que el recurso de moda ha sido la pres-cripcin de antidepresivos. A la vista de la evolucin del consumo de ambos grupos de psicofrmacos, no se puede afrmar que una era haya dado paso a la siguiente, sino que la segunda se ha superpuesto a la primera, como se comprueba por hecho de que el incremento en el consumo de antidepresivos no se sigui de una disminucin del consumo de tranquilizantes (Figura 6).La prescripcin de psicofrmacos en el sufrimiento emocional no es necesariamentelamejordelasrespuestasposibles.Salvoenloscasosde depresin grave la efcacia de los antidepresivos est sobredimensionada por diferentes motivos. Por una parte por el sesgo de publicacin. Recientemen-te Tuner y cols.18 revisaron los ensayos clnicos sobre antidepresivos que la industriafarmacuticahabapresentadoalaFDAparasuaprobacin(los cualespuedenterminarpublicndoseono).Seanalizaron74estudioscon 12agentesantidepresivosqueincluan12.564pacientes,yporotraparte sellevacabounarevisinsistemticadelaliteraturaparaidentifcarlas publicacionescorrespondientesacadaestudio.El94%delosensayospu-blicadosdemostrabalaefcaciadelosantidepresivos,peroslolohacael 51% de todos los estudios presentados a la FDA. Es decir, que a la luz de los datosdisponibles,laefcaciadelosantidepresivoseramuchomenordelo que haba aparecido publicada hasta ese momento.Por otra parte, Kirsch y cols.19, utilizando la misma base de datos de ensa-yos clnicos de la FDA mencionada anteriormente, analizaron los ensayos clnicos con antidepresivos aprobados en los EEUU entre 1987 y 1999 (ISRS fundamen-talmente: fuoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina y citalopram), y comprobaron que los AD slo son efcaces en las depresiones graves y no en las leves o moderadas, en las cuales la efcacia del AD es similar a la del placebo.Con frecuencia se olvida que las intervenciones farmacolgicas no siem-pre son inocuas. Los nuevos antidepresivos, a pesar de ser ms seguros que los menos modernos, siguen teniendo efectos indeseables nada despreciables, como por ejemplo el frecuente sndrome de discontinuacin (sndrome agudo que aparece a las pocas horas o das tras la retirada del antidepresivo y que cursa con ansiedad, insomnio, parestesias, sensacin elctrica en el interior de la cabeza ) y los tambin frecuentes efectos indeseables gastrointestinales. No debe pensarse en ellos como frmacos inocuos y de ello es prueba la larga listadereaccionesadversasdescritasenlosltimosaos:riesgoincremen-19Cap. 1tado de secrecin inadecuada de adiuretina, aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal, reduccin de la densidad mineral sea, aumento de la tensin arterialconalgunamolcula,riesgodemalformacionesfetales,oriesgode muerteencasodesobredosis20,21,22.Incluso,recientementeseestcuestio-nandoquesuusonoocasionedependencia,yaquesehacomprobadoque cadavezhaymspersonasqueconsumenADduranteperodosdetiempo cada vez ms largos, especialmente el grupo de mujeres en edad intermedia22.En el caso de los tranquilizantes, su uso prolongado puede provocar somnolencia diurna, disminucin de refejos, alteraciones de la memoria an-tergradaeincrementodecadasyfracturasenancianos.Elusomasivoy continuado de tranquilizantes se ha convertido en un problema de tal mag-nitud que hoy en da se considera una estrategia de salud de primer orden fomentar su retirada gradual23 y que su uso, en caso de ser necesario, debe ser limitado en el tiempo. As, la Gua de Prescripcin Teraputica (GPT) es-paola24 (adaptada del British National Formulary y editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo), recomienda textualmente que las benzodiacepinas estnindicadasparaelalivio,duranteunperodobreve(2-4semanas),de una ansiedad o de un insomnio intenso, invalidante o que haga sufrir exage-radamentealpaciente.Lomismoaconsejala GuadePrcticaClnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Prima-ria del Ministerio de Sanidad y Consumo de 2008.1.3.EL CONCEPTO DE MALESTAR O SUFRIMIENTO EMOCIONALElconceptodemalestar,sufrimientoopadecimientoutilizado en este manual coincide plenamente con la defnicin utilizada en el Informe HastingensudocumentoLosFinesdelaMedicinaenelquesedefne como: sensacinsubjetivaporpartedeunapersonadequesubienestar fsico o mental se halla ausente o mermado, de modo que no puede desen-volverse con normalidad en la vida diaria. Tambin se comparte el concepto de salud expresado en el mismo informe Hasting25, entendido como la capa-cidad de una persona para perseguir sus metas vitales y desenvolverse ade-cuadamente en contextos sociales y laborales habituales, a diferencia de la defnicin clsica de salud de la OMS de estado de completo bienestar fsico, mental y social. Un cierto grado de malestar psquico o fsico es inevitable al menos ocasionalmente, sin que ello suponga un fracaso de la medicina25.Este nuevo concepto ofrece un enfoque diferente al que habitualmente se emplea en las guas de tratamiento de los problemas psicopatolgicos, en las que prima la defnicin de los sntomas, el establecimiento de un diagnstico preciso yseconcluyeconlarecomendacindeuntratamiento,habitualmentefarma-20Cap. 1colgico. Por el contrario, es precisa una alternativa de abordaje del sufrimiento emocional desde una vertiente psicoteraputica basada en el paciente y no en el diagnstico, enfatizando la comprensin de las circunstancias relacionadas con el sufrimiento, identifcando los sentimientos y los problemas recientes del paciente quepudieranestarrelacionadosconsumalestaryrequiriendolaparticipacin activa del paciente en la bsqueda de soluciones a sus problemas. Este enfoque, adems de potenciar el papel teraputico y la responsabilidad del propio paciente, entronca con el tipo de consulta que se suele practicar en el mbito de la atencin primaria, en donde, con frecuencia, es ms importante la aplicacin de planes de accin, que la realizacin de diagnsticos26,27.Latareafundamentaldelmdicoesladecurar,aliviaryacompaarel sufrimiento causado por las enfermedades y no necesaria o nicamente efectuar diagnsticos y tratamientos. Sin embargo, cuando su inters principal se centra en esto ltimo, el mdico puede fallar en la prevencin o abordaje del sufrimien-to, e incluso empeorarlo como consecuencia de la aplicacin de un tratamiento. Por otra parte, la medicina moderna est abocada de antemano al fracaso si su objetivo es solo la supresin del sufrimiento. El profesional sanitario debe intentar ir ms all y tratar de entender su signifcado en cada paciente, su relacin con-creta con el dolor, as como su capacidad de resolucin y de adaptacin. Cassell28 reivindica el uso mdico del trmino sufrimiento, que abarca tanto el fsico como el moral. Entre otras cosas propone suprimir la clsica dicotoma entre sufrimiento y dolor propio de la medicina moderna, planteando una nueva aproximacin a la individualidad de las personas en la que lo que realmente cuenta es ir ms all de la cuantifcacin de los sntomas o signos. Aunque la discusin del trabajo de Cassell escapa al objetivo de este manual, son importantes varios principios fun-damentales aplicables a la atencin de personas con sufrimiento emocional, con o sin relacin con problemas fsicos (ver cuadro adjunto):La naturaleza del sufrimiento y los objetivos del dolor1)El sufrimiento es experimentado por las personas, no simplemente por los cuerpos, ytienesuorigenenlasmltiplesamenazasalaintegridaddelapersonacomo complejo social y entidad psicolgica.2)El sufrimiento puede incluir el dolor fsico, pero no se limita a l.3)El sufrimiento ocurre cuando se percibe una amenaza de destruccin inminente a la integridad de la persona y contina hasta que ha cesado esta amenaza o hasta que esta integridad se ha reconstituido de otra manera.4)El sufrimiento puede aparecer en relacin con cualquier aspecto o dimensin de la persona:elrolsocial,laidentifcacindegrupo,larelacinconsigomismo,consu cuerpo o con su familia.5)Elaliviodelsufrimientoesunobjetivotanimperiosocomolacuracindela enfermedad.Eric Cassell (N Engl J Med 1982; 306: 639-645)21Cap. 11.4.OBJETIVO DE ESTE MANUALEste manual pretende ofrecer un mtodo de respuesta profesional al sufrimientoemocionaldesdeunavertientepsicoteraputica,basadoenel paciente en lugar de en el diagnstico, enfatizando la comprensin de las cir-cunstancias relacionadas con el sufrimiento e identifcando los sentimientos y los problemas recientes del paciente. Se propone como una herramienta para la mejora de las capacidades de los profesionales que en la prctica clnica se traduzca en una alternativa a la prescripcin de frmacos y a la cada vez mayor medicalizacin de los problemas de la vida diaria.Aunque este es un manual para ser utilizado por los sanitarios, no es un manual al uso. La mayora de los manuales sobre el tratamiento de las enfermedades psiquitricas suelen seguir un patrn comn describiendo en primerlugarlaimportanciadeunaenfermedadcondatosepidemiolgicos (p.e: prevalencia y costes sociales asociados), y en segundo lugar enumeran-do las categoras y criterios diagnsticos basados generalmente en el Diag-nosticandStatisticalManualforMentalDisorders(DSM-IV)29yconmenor frecuenciaenlaInternationalStatisticalClassifcationofDiseasesandRe-lated Healh Problems: Tenth Revision (CIE-10)30. Finalmente, suelen concluir exponiendo las estrategias de intervencin basadas en la evidencia propor-cionada por ensayos clnicos u otro tipo de estudios o consensos.Las estrategias integradas en las distintas fases del modelo de inter-vencindeestemanualsehanseleccionadosiguiendoelprincipiobsico de la medicina y la psicologa basada en la evidencia, pero sin centrar en el abordaje de ninguna categora considerada como trastorno o enfermedad. Se ha elaborado un manual prctico para poder ser utilizado en nuestro contexto, partiendo de la premisa de que un porcentaje signifcativo de las demandas atendidasenlaconsultaporelMAPnoseencuadranenningunacatego-ra diagnstica psiquitrica, sino en categoras indicadas en la DSM-IV como Otras condiciones objeto de atencin clnica y en la CIE-10 como Facto-Objetivos del manualMejorarlacapacidadderespuestadelosprofesionales sanitariosdeatencinprimariaalospacientescon sufrimiento emocionalEvitar el sobrediagnsticoReducir la medicalizacin22Cap. 1res que infuyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud29,30. Es sta, la categora referida al malestar ocasionado por proble-masnoconsideradosdentrodelostrastornosmentales,laqueocasiona, cadavezconmayorfrecuencia,unademandadeatencinmanifestadaen forma de malestar o sufrimiento emocional. Este tipo de condiciones se cla-sifcan de un modo heterogneo, comprendiendo un abanico muy amplio de manifestaciones del comportamiento y causas de malestar tales como: pro-blemas de relacin (DSM-IV = V61.9, V61.20, V61.1, V61.8, V62.81), distintos tiposdeproblemasocupacionales(DSM-IV=V62.2,CIE-10=Z56),problema deidentidad(DSM-IV=313.82),problemareligiosooespiritual(DSM-I= V62.89),problemadeaculturacin(DSM-IV=V62.4)problemadefasede la vida (DSM-IV = V62.89), problemas relacionados con la vivienda y condi-ciones econmicas (CIE-10 = Z59), problemas relacionados con el ambiente social(CIE-10=Z60),problemasrelacionadosconhechosnegativosenla niez y la crianza del nio (CIE-10=Z61 y Z62), problemas relacionados con el grupo de apoyo (CIE-10=Z63), problemas relacionados con algunas circuns-tancias psicosociales (CIE-10 = Z65), problemas relacionados con el estilo de vida (CIE-10 = Z72), problemas relacionados con el manejo de las difcultades de la vida (CIE-10 = Z73) o historia personal o familiar de enfermedades (CIE-10 = Z75, Z76, Z81, Z85, Z86, Z87, Z91).Poblacin diana:-Profesionales sanitarios que desarrollan su trabajo en el mbito de la atencin primaria de salud.-Para ser aplicada a personas con algn grado de sufrimiento emocional atendidas en atencin primaria cuyo proceso no se puede encuadrar en ninguna categora diagnstica psiquitrica defnida segn la DSM-IV o de la CIE-10, sino en el apartado Otras condiciones objeto de atencin clnica para la DSM-IV y el apartado Factores que infuyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud para la CIE-10.Un caso especial de los problemas causantes de malestar emocional es el de los problemas debidos a las enfermedades orgnicas. El dolor fsico, la discapacidad, o la perspectiva de la muerte tambin son causa de sufri-miento emocional. ste, a su vez, puede llegar en algunos casos a ser mucho ms importante que el propio dolor o limitacin fsica debidos a la enferme-dad orgnica, determinando con frecuencia una mala respuesta al tratamien-to farmacolgico o rehabilitador. Por otro lado, no es infrecuente la asociacin de enfermedad orgnica con otro tipo de problemas tanto de tipo social como 23Cap. 1personal, pues las patologas orgnicas no se producen en un rgano aislado. Se producen en una persona con un contexto biogrfco y cultural que condi-cionar necesariamente la respuesta a la prescripcin teraputica. En todos los casos, las habilidades adquiridas con este manual tambin resultan tiles para dilucidar y clarifcar los distintos factores que pueden haber pasado des-apercibidos y sin embargo infuyen considerablemente en el abordaje de las enfermedades orgnicas.Varias premisas son fundamentales en este manual. Primera, las cate-goras diagnsticas de las clasifcaciones de enfermedades no necesariamente recogen toda la gama de motivos de demanda de asistencia sanitaria. Segunda, en un porcentaje importante de ocasiones nuestros servicios son requeridos sin que existan enfermedades, aunque por otro lado puede existir malestar o su-frimiento emocional. Y tercera, no es necesario atribuir un diagnstico mdico aestasdemandaspormalestaremocional,puessepuedeofrecerrespuesta sindiagnstico.Porunladoeltrminosufrimientolegitimalademandadel paciente y el rol del profesional para dar una respuesta. Por otro lado el trmino emocional establece una etiologa no patolgica del origen del sufrimiento. No es necesario medicalizar una reaccin emocional para ofrecer una ayuda. La psicoterapia o simplemente la comprensin pueden ser tiles y efcaces sin que ello implique la medicalizacin de la reaccin emocional.Finalmente,resaltarelcarcterprcticodeestemanualbasadoen ejercicios cuyo fn es el integrar distintos tipos de respuesta profesional de efcaciaprobadaenatencinprimaria31.Sumanejoimplicalapuestaen prctica de los ejercicios sugeridos, si es posible con supervisin, de forma constante, revisando una y otra vez su aplicacin y los errores cometidos. El resultadofnalpuedeserlaadquisicindehabilidadestantoparaelprofe-sional como para el paciente. En el caso del profesional, extrapolables ms all de un proceso de ayuda con un paciente aislado, y aplicables en la inte-raccin diaria con el paciente. En el caso del paciente, proporcionando una experiencia capacitadora del manejo y respuesta al sufrimiento en posibles situaciones futuras y con ello favoreciendo su salud mental positiva.1. 5.REVISIN DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PROPUESTASSeefectuunabsquedabibliogrfcaenPubMedyenlaCochrane Libraryconlaspalabrasclaves:psicoterapia,atencinprimaria,terapiade resolucin de problemas, referido a los 10 ltimos aos (2000-2010). Por otra parte se revisaron las guas de tratamiento de ms prestigio en el mbito de laatencinprimaria(Guasdedepresinyansiedaden APSdelMinisterio 24Cap. 1deSanidadylasguasbritnicasNICEySIGNsobredepresin,ansiedady tratamientospsicoteraputicos)yenlasaludmental(guasobredepresin de la APA).Hastaelpresente,lamejorrevisinsistemticapublicadasobrela efectividaddelasintervencionespsicoteraputicasadministradasporm-dicos de familia es la de Huibers et al. publicada en la Biblioteca Cochrane en 2003 y traducida al castellano en 200731. En ella, los autores parten de la pregunta de si las intervenciones psicosociales estructuradas podran ser una herramienta adecuada para los mdicos de familia. Para intentar contestarla llevaron a cabo una revisin de todos los ensayos clnicos publicados en los quesehabarealizadoalgntipodeintervencinpsicosocialendiferentes problemas de salud. A pesar de la escasez de estudios publicados que en-contraron, solamente ocho con la calidad sufciente para ser incluidos en la revisin, los resultados permitieron confrmar la efcacia de este tipo de inter-venciones, especialmente la Terapia de Resolucin de Problemas (TRP), en la consulta del mdico de familia. Los propios autores resumen la revisin con la siguiente afrmacin: de las intervenciones psicosociales revisadas, el tra-tamiento de resolucin de problemas para la depresin parece la herramienta msalentadoraparalosMG,aunqueserequiereunabasedelaspruebas ms slida y an debe demostrarse la efectividad en la prctica regular31.SobrelaefcaciageneraldelaTRP,independientedelprofesionaly del mbito en que la administre, es de destacar el metaanlisis publicado por Cruijpers P et al A en 2007 en pacientes con depresin32. La revisin inclua unaseriede13ensayosclnicoscontroladosyaleatorizados,cuyosresul-tados indicaban que la TRP era en general ms efectiva que la intervencin habitual en el grupo de control.La gua NICE de 2009 sobre la depresin recomienda la TRP para los pacientes con sntomas subdepresivos o con una depresin leve o modera-da, y la incluye dentro del apartado de intervenciones psicosociales de baja intensidad, junto con otro tipo de terapias, especialmente la terapia cognitivo-conductual20.Del mismo modo, la gua de la APA (American Psychiatric Association) de 2010 sobre la depresin, considera a la TRP una combinacin abreviada de terapia cognitivo-conductual y terapia interpersonal, y la recomienda para los pacientes con formas leves de depresin21.Segn la gua prctica clnica Tratamientos no farmacolgicos de la depresin en el adulto publicada en 2010 por la Scottish Intercollegiate Gui-delines Network (SIGN) del NHS, las pruebas disponibles sobre la efcacia de la TRP llevan a otorgarle un grado de recomendacin B, en coherencia con las 25Cap. 1inconsistencias comentadas ms arriba en el metanlisis de Huibers33. Este grado de recomendacin no es el mximo deseable, pero es sufcientemente elevado como para legitimar su uso.Enlosltimosaossehanmultiplicadolosensayosclnicosreali-zadoscon TRPenmltiplescontextososituaciones. Alpropsitodeeste manual,esdedestacarlarealizacindeensayosconTRPcomotcnica preventiva en pacientes sin enfermedad mental previa defnida. As, en un estudio realizado con pacientes que haban sufrido recientemente un ictus, la aplicacin de la TRP result tan efcaz en la prevencin de la depresin como la administracin de un antidepresivo34. En otro estudio realizado con cuidadores no enfermos de pacientes con enfermedad de Alzheimer, la apli-cacin de una serie de 8 sesiones de TRP durante un perodo de 4 meses se asoci a una mejor calidad de vida y a una mejor percepcin de su salud mental35.Delmismomodo,unestudioconfamiliaresycuidadoressanos de pacientes con lesin espinal aguda en el que se les aplicaba sesiones en grupo de TRP y ocho llamadas telefnicas de seguimiento mejor los snto-mas de ansiedad, estrs y en general las quejas sobre su estado de salud36. Por ltimo, en un reciente estudio con 132 adultos sin ninguna enfermedad psiquitricadefnida,peroconelevadosnivelesdeestrsportenerque hacer frente a confictos vitales, la TRP consigui reducir de forma signif-cativa los niveles de estrs37.CAPTULO 2EL CONTEXTO DE LA ATENCIN PRIMARIA29Cap. 22. EL CONTEXTO DE LA ATENCIN PRIMARIALacivilizacinmdicatiendeaconvertireldolor enunproblematcnicoy,poresemedio,aprivaral sufrimientodesusignifcadopersonalintrnseco.La gente desaprende a aceptar el sufrimiento como una parte inevitable de su enfrentamiento consciente con larealidadyllegaainterpretarcadadolorcomoun indicadordesunecesidadparalaintervencindela ciencia aplicada. (Ivn IIlich, Nmesis mdica)Entre los factores contextuales condicionantes de la respuesta del pro-fesional destacamos la gestin del tiempo y el manejo del rol del profesional comofactoresimportantesatenerencuentaalaplicarestemanualpara actuar en la prctica diaria.2.1. EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD Y EL ROL DEL PROFESIONAL DE ATENCIN PRIMARIAExisten muchos modelos de enfermedad y en medicina predominan los que se basan en patologas corporales o en infecciones. En el campo de la salud mental, la mayor parte de las enfermedades han sido cuestionadas en algn momento, pues la evidencia de un sustrato patolgico o infeccioso es la excepcin en lugar de la norma y la homogeneidad sindrmica como nico criterio de validez con frecuencia no es sufciente para caracterizarlas adecuadamente.Dehecho,elconceptodeenfermedadtiendeacambiar con el tiempo. La literatura sajona distingue entre disease que en nues-tro contexto podramos traducir como enfermedad o trastorno y sickness dolencia,achaqueoindisposicin.Enlalenguacastellana, trastornose asociafrecuentementeconenfermedadmental.Laenfermedadoeltras-torno implican la lesin o la constelacin de sntomas. Por otro lado, la do-lencia implica el sufrimiento as como el dfcit funcional consecuencia de los sntomas. No necesariamente van juntas. As pues, una persona puede tener una enfermedad sin sufrir indisposicin o dolencia. Por otro lado se pueden sufrir indisposiciones o dolencias sin necesariamente padecer en-fermedades. En nuestro contexto, el lenguaje puede contribuir todava ms alaconfusinyaestablecerexpectativasqueenocasionescondicionan laasistenciaylarespuestaalademanda. As,noresultaajenoalasex-pectativas de los pacientes y a la percepcin del rol del profesional que la 30Cap. 2incapacidadparaejercereltrabajosedenominebajaporenfermedad, implicando la asociacin entre la condicin de sufrir una enfermedad y el derecho a obtener un permiso, a diferencia de otros pases donde esta inca-pacidad para el trabajo por motivos de salud se califque como sick leave (baja por indisposicin o baja por dolencia).Con cierta frecuencia los medios de comunicacin proporcionan una ideadesvirtuadadelacapacidadcasiilimitadadelamedicinamoderna para curar enfermedades, hasta el punto de despertar expectativas infun-dadas.Noobstante,convienerecordarquelosprofesionalesdeatencin primaria se encuentran cualifcados para tratar y abordar las enfermedades ylostrastornos,sonexpertos,peronoinfalibles.Puedenofreceralivioa algunas dolencias pero no pueden ni deben dejarse arrastrar a roles de otra competencia. Las ciencias de la salud son tiles pero su poder es limitado y solucionar los problemas y las condiciones de la vida diaria de las personas atendidasescapaalaresponsabilidaddelprofesional.Ellonosignifcala pasividadolainsensibilidadfrentealsufrimientodelpaciente. Alcontra-rio, implica el compromiso profesional de atender a las personas en todas susdimensiones. Apesardelasdifcultadesintrnsecasalejerciciodela medicinadefamiliaennuestromedioactual,elcompromisoprofesional no nos puede dejar en la insensibilidad, en la inactividad o en la derivacin sistemtica a otros profesionales. Signifca el reconocimiento de unos lmi-tes, y se puede ofrecer ayuda dentro de ellos, teniendo siempre en cuenta queenltimotrminolospacientessonlosresponsablesdeafrontarsu propio sufrimiento emocional. La responsabilidad del paciente es poner en prcticaunaestrategiadeactuacinpararesolverlosproblemasquele afecten. La del mdico es facilitar el proceso, no de proporcionar y aplicar soluciones.Parapoderactuarsobreestareademalestaresnecesario unaredefnicindelroldemdicodefamilia,basadoenunanuevarela-cin entre profesionales sanitarios y pacientes, que evite la frustracin de ambos, suponga un compromiso tanto del profesional como del paciente y establezca contratos teraputicos en el que ambos se comprometen de una forma explcita a actuar en la mejora de la salud del paciente38.31Cap. 2El nuevo contratoTanto los pacientes como los mdicos saben que:-La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida-La medicina tiene poderes limitados, particularmente para resolver los problemas sociales, y en ocasiones puede ser peligrosa-Losmdicosnolosabentodo:ellosmismospuedenrequerirayuda para la toma de decisiones y apoyo psicolgico-Estamos juntos por lo mismo-Los pacientes no pueden dejar sus problemas a los mdicos-Los mdicos deben tener una actitud abierta sobre sus propias limita-ciones-Los polticos deberan evitar hacer promesas extravagantes y concen-trarse en la realidadSmith R.Why are doctors so unhappy?BMJ 2001; 322:1073El compromiso profesional de Sassall.Citas escogidasSassallnuncaseparaunaenfermedaddelapersonalidadgeneral delpacientequelasufre:enestesentidoeslomsopuestoaun especialistaSeresolvilacrisisconelconvencimientodequeel pacientedebasertratadocomounapersonalidadtotal,dequela enfermedadesconfrecuenciaunaformadeexpresin,msque una rendicin del cuerpo a las contingencias naturales Se le exige elreconocimientoindividualyprofundamententimotantoenun nivelfsicocomopsicolgicoSassallnocreeenlanecesidadde mantenerunadistanciaimaginaria:lhadeacercarselosufciente para reconocer al paciente en todo su serUn mdico que no se limita a vender curas es inestimable.(Citas escogidas de Un hombre afortunado. John Berger)2.2.LA GESTIN DEL TIEMPO DE CONSULTAInspirar compasin implica que quienes nos rodean entiendan mejor nuestra penuria o desgracia. Ello puede incrementar las posibilidades de des-pertaraccionesdeayudaporpartelaspersonasdenuestroentornoconel 32Cap. 2fndealiviarnos.Porotrolado,laasignacindeundiagnsticocomporta repercusiones importantes en el mbito familiar y social, pues cuando existe un reconocimiento institucional se puede demandar la liberacin de respon-sabilidades o tambin un trato considerado o privilegiado no recibido hasta entonces. Con estos fnes, entre otros, un nmero signifcativo de personas acudenalosserviciosdeatencinprimaria.Elproblemasurgecuandola compasinolalegitimacindelsufrimientoseconviertenenmetasens mismas, convirtiendo la interaccin del profesional con el paciente en un fn autnomo, como medida paliativa sin ninguna otra expectativa. Sin embargo, el mdico de atencin primaria no suele encontrarse en condiciones de ela-borar un diagnstico consultando la DSM-IV o la CIE-10, dedicar un tiempo importante a escuchar los problemas del paciente, ni tampoco de administrar una psicoterapia reglada o cualquiera de las recomendaciones sugeridas en las guas clnicas cuando se habla de intervenciones no farmacolgicas. En estos casos, la asignacin de un diagnstico y la prescripcin rpida de me-dicacin como reaccin a la demanda de ayuda por sufrimiento emocional es lgica y adems, con frecuencia, efcaz a corto plazo. Legitima el sufrimiento y lo alivia, en ocasiones mediante el efecto directo de la propia medicacin, y otras veces debido al efecto de complacencia (efecto placebo) de las expec-tativas de los pacientes39. Esta estrategia suele satisfacer las demandas de los pacientes, pero a expensas de una utilizacin no pertinente de los frma-cos o del inicio de un proceso de medicalizacin y de utilizacin de la atencin sanitaria como reaccin frente a los problemas de la vida diaria.Como se ver ms adelante, la gestin efcaz del tiempo es posible si se realiza un encuadre profesional adecuado y se establecen con claridad los roles y las tareas. El modelo sugerido es aplicable en el contexto de la aten-cin primaria donde el mdico puede acordar con el paciente un conjunto de sesiones de corta duracin aunque algo ms largas de lo habitual.CAPTULO 3EL MODELO DE INTERVENCIN Y SU APLICACIN35Cap. 33.EL MODELO DE INTERVENCIN Y SU APLICACINComo se apreciar a continuacin, el modelo de intervencin sugerido se encuadra en las denominadas Psicoterapias Integrativas, en concreto en el abordaje denominado Factores Comunes que busca determinar el ncleo de los componentes compartidos por los distintos tipos de psicoterapia, con el objeto de elaborar tratamientos efcaces y sencillos40. Partiendo de varios modelos de psicoterapia de efcacia demostrada en atencin primaria41, se ha elaborado un modelo de actuaciones secuenciales aplicable a las demandas por sufrimiento emocional en el mbito de la atencin primaria. Recomenda-mos su puesta en prctica a un nmero limitado de pacientes, no slo con elfndeatenderlesmssatisfactoriamente,sinotambinparafacilitaral profesionallaadquisicinprogresivadehabilidadesqueposteriormentese ejercitarn con otros pacientes, aunque no se enmarquen en un proceso de ayuda reglado y estructurado tal como se describe en el manual. As, en la medida en que el profesional adquiera habilidades de empata las emplear posteriormente de modo habitual. Igualmente podemos hablar de la alianza teraputica, la habilidad de llegar a compromisos claros con el paciente o de obteneruncompromisoactivo.Enlugardeterapiasespecfcassugerimos estrategias que se incorporan e integran a la prctica diaria. No se propone un inventario exhaustivo de todas las intervenciones posibles ni de todas las habilidades tiles en la interaccin entre profesional y paciente, simplemente se resaltan algunas de ellas, que tenidas en cuenta pueden ser practicadas y progresivamente mejoradas a lo largo del tiempo. Aunque habitualmente en el contexto de la atencin primaria no se dispone de condiciones de super-visin que permitan al profesional mejorar progresivamente sus habilidades, existen prcticas en forma de autosupervisin42 que ejercitadas sistemtica-mente pueden desempear un papel semejante. Al fnal de este manual se incluyen una serie de preguntas-gua orientativas para facilitar este proceso (anexo 1).3.1.DISPOSICIN AL CAMBIO Los pacientes pueden presentarse con distintos grados de motivacin haciaelcambioocongranvariedaddemetas,yenocasioneslasdeman-das asistenciales implican demandas de ayuda en trminos diferentes a los supuestos por el profesional, como la demanda para satisfacer imperativos legales o normativos, la legitimacin de un rol de enfermedad o por la presin 36Cap. 3familiar. No son infrecuentes las demandas de alivio sin intencin de cambio osincompromisoactivoparaello.Finalmente,algunaspersonassolicitan ayudaconeldeseodebuscarunasolucinasusufrimiento,yenalgunos casos,despusderefexionareidentifcarelproblema,estndispuestosa realizar cambios. Prochaska, Norcross y DiClemente43 distinguen seis etapas decambioaplicablesamltiplescontextos,desdeelconsumodedrogas pasando por los regmenes alimenticios a cualquier otro tipo de cambio en el que se implique la relacin de ayuda:Precontemplacin.- El paciente no es consciente de la necesidad de realizarningncambioonodesearealizarlo.Enalgunoscasoslospacien-tes no suelen dar informacin sufciente sobre sus problemas, los niegan o proyectanlasresponsabilidadessobreotrosfactoresdelosquenotienen control. Quienes les rodean suelen estar ms preocupados que ellos mismos.Contemplacin.- El paciente es consciente y acepta su responsabi-lidadensusproblemasaunquetodavanohatomadounadecisinactiva sobre un cambio.Preparacin.- El paciente ha decidido realizar un cambio y realiza una declaracin de intenciones.Accin.-Elpacientecomienzaacambiarsucomportamientodeun modo activo.Mantenimiento.- El sujeto ha cambiado y trata de consolidar los cam-bios manejando los fallos.Terminacin.- El sujeto ya no se siente mal por el problema inicial y tiene confanza en manejar los posibles fallos.La propuesta de ayuda que presentamos en este manual es aplicable aestasfases,aunquelafasemsdifcilsueleserladeprecontemplacin, especialmenteenquienespresentanunaactitudpasiva,negacin,minimi-zacin o incluso hostilidad frente a la posibilidad de un acuerdo de ayuda o de cambio. En ese caso, el profesional debe tener presente su rol, aceptar la decisin del paciente y no intentar cambiar lo que el sujeto no est dispuesto a realizar por s mismo. La fase de empata descrita ms adelante es la habi-lidad ms importante para cumplir esta etapa.3.2.LAS FASES DEL MODELO Y LAS HABILIDADES DEL PROFESIONALLashabilidadesdescritasenestemanualsonesencialesparacual-quieretapadelarelacinentreelprofesionalylaspersonasatendidasen 37Cap. 3atencin primaria para todo tipo de problemas, tanto orgnicos como emo-cionales. Se han dispuesto en forma de fases, de modo que permitan esco-ger un nmero pequeo de casos y aplicarlas secuencialmente dentro de un programa de ayuda. Tras una aplicacin sistemtica el profesional comenzar a adquirir las habilidades e integrarlas en la actividad cotidiana. Por razones obvias algunas de las habilidades slo se enumerarn. Se enfatizan aquellas que pueden ser practicadas siguiendo los ejercicios descritos y que habitual-mente no son tenidas en cuenta, aunque su aplicacin supone una diferencia cualitativamente distinta en la interaccin con los pacientes.Fase 1. Clarifcacin.- Los objetivos de esta fase son los de clarifcar, deacuerdoconelpaciente,laexistenciadeunarelacinentresensaciones corporales, emociones y problemas de la vida diaria. Despertar una actitud re-ceptiva sobre la necesidad de abordar el malestar de un modo no medicalizado y dar una respuesta que no se base en la prescripcin de frmacos. Finalmente abordar del mismo modo el sufrimiento emocional asociado con el padecimien-to de algunas enfermedades orgnicas, especialmente las discapacitantes.La habilidad bsica a ejercitar para esta fase es la empata. Ofrecemos algunos ejercicios en el captulo siguiente para su comprensin y puesta en prctica. Pero su aplicacin debe ser entendida en el contexto de las habilida-des fundamentales de atencin y escucha activa empleadas en todo proceso de comunicacin. La orientacin fsica, el contacto ocular, la expresin facial, la distancia, la velocidad de los movimientos, el estilo gramatical sencillo y claro y el silencio sin interrupciones deben mostrar y transmitir la disposicin a entender los mensajes que manifesta el entrevistado de modo que tenga la sensacin de que es bien recibido.Fase 2. El acuerdo teraputico.- El objetivo de esta fase es especi-fcar las acciones y responsabilidades de cada uno en un marco de esfuerzo y colaboracin mutuos. La habilidad bsica reside en la fexibilidad del profe-sional para elaborar un plan personalizado y ofrecerlo como un trabajo mutuo decolaboracin,concretandolosroles,tareasyresponsabilidadesdecada una de las partes.Fase 3. Plan de accin.- El objetivo de esta fase supone la elabora-cin y puesta en marcha de un plan de accin para el abordaje y la resolu-cin del problema o adaptacin al factor estresante. Las habilidades bsicas delprofesionalconsistenenmantenerelcompromisorealizadoenlafase 2,revisandolastareasrealizadas,manteniendounaactitudserena,persis-tiendo, aceptando errores y corrigindolos, as como dando por terminada la intervencin en caso de incumplimiento del acuerdo teraputico o de estan-camiento del proceso de ayuda.PRIMERA FASE:- CLARIFICACINSEGUNDA FASE:-ACUERDOTERAPUTICOTERCERA FASE:- ACCINLAS FASES DEL MODELO PARA LA INTERVENCINCAPTULO 4PRIMERA FASE: LA CLARIFICACIN43Cap. 44.PRIMERA FASE: LA CLARIFICACINNotengoyoesedefectotancomndejuzgaralos dems segn yo soy. Creo fcilmente cosas distintas a las mas. Por sentirme comprometido con una forma, no obligo a ella al resto del mundo, como hacen todos; ycreoyconcibomilmodosdevidaopuestos;y,al contrariodelousual,aceptomsfcilmenteladife-rencia que el parecido entre nosotros. Descargo todo loposibleaunserdesuscondicionesyprincipios, considerndolo simplemente en s mismo, sin relacin alguna,reconstruyndolosegnsupropiomodelo pngomemuybienconlaimaginacinensulugar (Michel de Montaigne. Sobre el joven Catn.)4.1. LA CLARIFICACIN DE LA NATURALEZA DEL MALESTAR EMOCIONAL MEDIANTE ESCUCHA ACTIVA, SONDEO Y EMPATAEl objetivo fundamental de esta fase es clarifcar que frente a situacio-nes problemticas las emociones son reacciones normales e implican reaccio-nes corporales que pueden llegar a ser molestas o mal toleradas. Es preciso identifcar con claridad la experiencia condicionante de la reaccin emocional, denominar los distintos estados emocionales e identifcar las manifestaciones fsicas asociadas. Las estrategias y habilidades descritas a continuacin forman un cuerpo bsico para una adecuada interaccin con el paciente no solo en la fase de clarifcacin sino en toda forma de interaccin de un proceso de ayuda. No obstante las situamos como un elemento esencial para la primera fase.Las habilidades y estrategias bsicas consisten en la escucha activa, el sondeo y la empata. La escucha activa implica la orientacin hacia el pa-ciente fsica y psicolgicamente captando la comunicacin verbal, no verbal, implcita o explcita. El sondeo se refere a la realizacin de preguntas abiertas con el objetivo de vincular la experiencia emocional con la reaccin corporal. La empata se refere a la habilidad de comunicar a los pacientes que se com-prende la vivencia y las emociones experimentadas transmitiendo claramente que se ha comprendido su punto de vista.La escucha activa requiere entre otras acciones la de mirar al rostro delinterlocutor,laorientacindelcuerpohaciaelpacienteyevitarrealizar otras tareas al mismo tiempo distintas a las de escuchar y mantener contacto 44Cap. 4visual, indicado todo ello implicacin en la recepcin de la comunicacin. La reciente introduccin de los ordenadores en la prctica clnica puede signi-fcarunadistraccinsignifcativa.Esconvenientenomanejarelordenador duranteeltiempodedicadoalaescuchaparaposteriormenterealizarlas anotacionesnecesariasoconsultarlosdatospertinentes.Elpacientedebe recibirelmensajedeleescuchoatentamente,conuntiempoexclusivo dedicado a la escucha. Si despus de haber terminado la escucha, el pacien-te interrumpe cuando se est introduciendo la informacin en el ordenador, suele resultar conveniente solicitarle que espere y con ello distinguir clara-mente entre momentos de escucha y momentos de consulta de datos o de otro tipo de actividad.Aunque damos por supuesto que escuchamos atentamente a todos los pacientes atendidos a lo largo de una jornada laboral, no siempre es cierto. Re-sulta extremadamente difcil en contextos donde podemos estar condicionados por la premura de tiempo, las actitudes hostiles de los pacientes, el cansancio o los discursos irrelevantes. Por otro lado, la escucha pasiva o incluso la ausencia de escucha, en ocasiones es empleada como estrategia para evitar involucrarse en conversaciones intrascendentes o irrelevantes que fnalmente nos llevarn a prdidas de tiempo innecesarias. Esta prctica se basa en el principio, y el temor,dequeescucharlasquejasdelentrevistadosindirigirlasrespuestas supondr la instauracin de un discurso lleno de ancdotas, datos irrelevantes y quejas innecesarias con la consiguiente prdida de tiempo. Nada ms lejos de ello. La escucha activa y la empata pueden y deben combinarse con la gestin efcazdeltiempo.Elencuadredelaentrevistaenelcontextodelaconsulta, especifcando los objetivos y el tiempo disponible, as como manifestar la dis-ponibilidad del profesional para seguir abordando el proceso de ayuda en otras visitas permiten una gestin efcaz del tiempo que puede combinarse perfecta-mente con la escucha activa.Ejemplo:Disponemosaproximadamentede10minutosparaverenqu medida puedo ayudarle. Si en ese tiempo no fuera posible hacerme una idea, quedaramos en otra ocasin en un plazo breve para poder hacer un plan de tratamiento. Escogeramos un hueco en la agenda que nos permita realizar una exploracin detallada.O bien:Disculpequeleinterrumpa.Merelataunaseriededatosyex-periencias importantes pero en este momento no disponemos de tiempo paraabordarlo.Megustaraquedarconustedparavalorarloadecuada-mente.Conunaconsultadedicadaaltemasersuficienteperoencaso 45Cap. 4contrarioacordaramosotraconsultaconmayordetenimiento.Qule parece?Sondeo. Uno de los mtodos ms efcaces para animar a un paciente ahablardesusemocioneseseldesondearrealizandopreguntasabiertas sobreellas44.Elsondeoimplicalarealizacindepreguntasabiertasconel objetivodevincularlasexperienciasemocionalesconlassensacionescor-porales. Pueden ser expresadas en forma interrogativa (Qu siente cuan-do..?, Qu nota cuando siente?,) o directiva (hbleme de lo que siente cuando). Estas preguntas ayudan a centrar al paciente en la clarifcacin y permiten orientar la conversacin sobre sus emociones, reacciones corpora-les y sobre s mismos en relacin con sus problemas. No slo es importante la estructura gramatical sino tambin el modo, evitando la impresin de un inte-rrogatorio y teniendo en cuenta que no se trata de buscar respuestas correc-tas, sino de facilitar al paciente la exploracin de la relacin de sus problemas con sus reacciones corporales y las experiencias emocionales. Evite realizar muchas preguntas. Evite preguntar por qu, ya que con frecuencia la respuesta es no s. Del mismo modo, cuando se pregunta cmo?, la respuesta suele ser mal. Si por el contrario se invita al paciente especifcar y concretar, se delimita el mbito de respuesta sin desviarse a otros temas no pertinentes:Qu siente cuando?Qu nota en su cuerpo cuando?Puede hablarme ms sobre eso que le hace sentir?Empata.Dentrodelashabilidadesbsicasparalaclarificacin decontextospersonalesquepuedencondicionareltratamiento,laem-pata es una de las esenciales. Supone la capacidad para comprender el mundo de la otra persona y comunicarle dicha comprensin. Si bien se ha identificado la empata con el parafraseo de los sentimientos y las expe-riencias del paciente45 no todos los autores coinciden con esta definicin y entienden la empata como una actitud, un modo de sintonizar con las experienciasdelaotrapersona46,47.Detodosmodos,unacaracterstica comn a todos los autores supone entender la empata como la capaci-dad de reflejar las experiencias y los sentimientos de las personas, bien mediante el parafraseo o la repeticin. Supone la capacidad de sentir el mundo privado del cliente como si fuera el propio. Tambin implica la ca-pacidad de conocer lo que el entrevistado quiere comunicar. La empata supone pues, la sensibilidad hacia los sentimientos de la otra persona y 46Cap. 4la facilidad para comunicar su comprensin en un lenguaje ajustado a los sentimientos del entrevistado. No requiere, al contrario, puede ser contra-producente, compartir los sentimientos con l. Supone la apreciacin y la conciencia de esos sentimientos y experiencias. Permite al propio pacien-teclarificarsupropiodiscursoyconellosusideas.Permitetambinal profesional comprobar si su comprensin de las vivencias del paciente es adecuada y corregirla en caso de no serlo. Finalmente permite establecer un vnculo. Mediante el parafraseo, el profesional refleja los sentimientos y las experiencias del paciente indicando con ello que dichas emociones son reacciones normales y aceptables. Esta constatacin alivia a los pa-cientes al validar su experiencia subjetiva.El refejo de las emociones puede basarse en diversas fuentes. Por un lado la propia expresin de los sentimientos de los pacientes expresados en forma parafraseada. Por ejemplo un paciente puede decir, me da una rabia enorme que los mdicos me digan cada uno una cosa. El profesional puedeutilizarotraexpresin(p.e, furiosooenfadado)pararefejarel estado emocional. Tambin debe prestarse atencin al discurso del pacien-te. Aunquenosemencionenlasemocionesdirectamente,confrecuencia sedesprendendemodoclaro.Porejemplounpacientepuededecir,no puedo con l, me dan ganas de coger el coche y pasar por encima de l me dan ganas de decirle cuatro cosas, se puede refejar indicando no le soportas y te enfurece. Del mismo modo una fuente importante son las expresionesemocionalesnoverbalesmanifestadasdurantelaentrevista. As,trasnotifcarleeldiagnsticodeunaenfermedadgraveelpaciente queda callado y cabizbajo. El profesional puede comenzar: Le veo preocu-pado y afectado por lo que le acabo de decir. Cuando se identifcan, clari-fcan y expresan las emociones, el paciente suele responder explorndolas conmayordetenimiento.Lasemocionessuponenunaclaveimportante denuestrasexperienciascotidianasinternasresultadodelainteraccin constante con nuestros semejantes o nuestro entorno. Con frecuencia son ignoradas, distorsionadas o reprimidas por ser consideradas inaceptables. Enesteltimocontextolashabilidadesdecomunicacindesenmascaran problemas ocultos.Al principio suele ser difcil identifcar y refejar con claridad las emo-cionesylasexperienciasdesencadenantes.Lasemocionesdesagradables suelensermsfrecuentes.Parafacilitarsuidentifcacinenlosejercicios siguientes indicamos una lista de expresiones habituales en nuestro contexto sinpretenderserunalistaexhaustiva.Elinventariodesituacionesnatural-mente no abarca todas las posibles, pero puede ser de ayuda para sintetizar de modo claro y rpido un conjunto de experiencias relatadas por el entrevis-47Cap. 4tado. En el capitulo 8.3 (respuestas sugeridas a los ejercicios), de la pgina 107 puede encontrar algunas sugerencias de respuesta a los ejercicios nu-merados del 3 al 10. No pretenden mostrar todas las respuestas posibles y pueden elaborarse otras formulaciones.Se trata de orientaciones para invitar a terminar los ejercicios y prac-ticar por cuenta propia el resto de los ejercicios.Prctica de clarifcacin:Ejercicio 1.Para identifcar las emociones, sensaciones y experiencias de sus entrevistados es conveniente familiarizarse con sus propios estados emo-cionales y las sensaciones corporales con las que se manifestan. Trate de identifcar las sensaciones y emociones que experiment la ltima vez que se afect o sufri emocionalmente.Cuando me afecto me pasa queNo s qu decir LloroSe me va el habla SuspiroMe quedo mudo Me encierro, me aisloNo me puedo quedar quieto Me meto en la camaMe muevo, me inquieto Me enfurruoTiemblo CalloMe muevo constantemente en la silla GritoNecesito hablar con alguien AmenazoCuando me afecto sientoCalor por todo mi cuerpo Un nudo en la gargantaCalambres en la espalda La cabeza se me vaCalambres en las piernas La cabeza me da vueltasMe faltan las fuerzas Ganas de orinarAgotamiento Me enciendoMe duele el estmago Se me ensancha la narizMe duele la cabeza Respiro intensamenteSe me sale el corazn Respiro ms aprisaEl corazn en un puo48Cap. 4Cuando me afecto me sientoAtrapado, sin salida RelajadoTriste DivertidoAsustado AlegreAceptado EntusiasmadoCarioso FuerteRabioso CapazAtrado CompetenteAburrido ValienteHarto ImportanteConfuso PoderosoReceloso OrgullosoDesconfado PreocupadoCulpable AmableInferior ObligadoEsperanzado CulpableCeloso EnfadadoRechazado ViolentoRepelido AburridoTriste ConfusoAlegre InseguroDisgustado FrgilAsqueado CobardeAvergonzado DbilSuperior InsignifcanteConfado IntilCalmadoEn caso de difcultad, para caracterizar las experiencias y las respues-tas emocionales puede resultar til la clasifcacin mostrada a continuacin segn Brugha y Cragg48.Experiencias y acontecimientos vitalesDespido del trabajo Fallecimiento de familiar o amigoProblemas de fnanzas Divorcio o separacinConficto con familiar o amigo Ruptura de relacin de pareja Enfermedad, lesin o agresin, propia o de un familiarRuptura con amigoProblemas legales Robos o atracos49Cap. 4Respuestas bsicas Atrapamiento: sentirse sin salida, impotente, a merced de otro Duelo, prdida: tristeza, pena por la prdida de una relacin, persona, po-sicin Humillacin: humillacin o vergenza por sufrir desprecio, menosprecio o abandono Amenaza: miedo ante el peligro de sufrir una amenaza a la salud fsica o la integridad moral de la personaEjercicio 2.De la lista de acontecimientos vitales de la lista anterior identifque el ltimo que ha experimentado usted del modo lo ms concreto posibleExperiencia: (ej: me detectaron un ndulo en una mama, mi pareja rompi y comenz una relacin con otra persona, mi jefe quera unas cosas que no poda abarcar).Identifque la emocin: (ej: miedo, humillacin, atrapamiento)Ejercicio 3.Identifquelaexperiencia,laemocinylassensacionescorporales del entrevistado que se manifestan en el siguiente relato. Cuando las haya completado imagine que est haciendo un resumen utilizando la frmula de resumen indicada para demostrarle al paciente que ha entendido su vivencia (respuesta sugerida en el apndice IV).Mi novio me ha ayudado siempre, siempre me ha sacado cuando ten-go un bajn, esta vez estaba harto de todo y l pasaba de m. Siempre he sido fuerte, vivo con mi novio pero ltimamente l haba dejado de echarme una mano en la casa, le peda que me hiciera caso, que cuando llegara de trabajar me hiciera la cena pero l no me ayudaba, y luego est la vecina pero se me acumul todo. Siempre intento ser fuerte y si me encuentro dbil, lloro un poco y ya est. Se me junta todo. Ya no puedo ms me marean mucho, mi novio siempre me saca cuando me hundo un poco, siempre lo tengo al lado cuando me deprimo y siempre me anima y me saca, me hace ver que hay ciertas cosas que no son como yo las veo, que se puede ver de otro modo, pero yo no puedo evitar ser como soy, me afect mucho cuando lleg, no me contestaba, y no reaccionaba a mi silencio, me hund,.Experiencia __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________50Cap. 4Frmula de resumen: Si no le entiendo mal se siente (sentimien-tos, emociones,) porque (experiencia).Ejercicio 4.Identifque la experiencia, la emocin y las sensaciones corporales de este entrevistado. Finalmente haga un resumen utilizando la frmula indicada en el modo en que se lo manifestara al paciente (respuesta sugerida en el apndice IV)Puesvinedeurgencias,estabanerviosa,nopodaparar,nopoda estar parada, me puse a llorar en casa, me puse a llorar y no poda parar, en el trabajo estaba aguantando, me centraba en lo que tena que hacer y poda pasar, pero cuando llegu a casa me puse a llorar, me acost en la cama, me ahogaba, y mi familia me preguntaba que qu me pasaba y yo les deca que no lo saba, por no decrselo a ellos, porque ellos no lo entienden, no entien-den que no lo supere, no puedo superar que l haya empezado con otra, llam a mi ex y le dije que me ayudara y me dijo que me fuera al mdico. Le dije amipadrequemellevara,quenopodams,queraencontrarmemejory vine a urgencias.Experiencia __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Frmula de Resumen: Si no le entiendo mal se siente (sentimien-tos, emociones, vivencia) porque (experiencia).Ejercicio 5.Este es un dilogo acerca de los motivos de consulta, las soluciones encontradas por la entrevistada y la respuesta profesional. Indique las emo-ciones y la experiencia iniciales as como las emociones y la experiencia en relacin con el encuentro con el profesional (respuesta sugerida en el apn-dice IV)Laverdadesquefallecimipadreymeencontrabamal.Abatida y tambin irritable. Molesta. No saba muy bien el motivo y pensaba que si haca una reforma en casa me encontrara mejor. Pero despus me encontr igual. Estaba aptica y la reforma no me haba animado.-Cmo se te ocurri esa solucin de la reforma?-No s, por tener una salida.51Cap. 4-Cmo fue lo de recurrir al mdico para solucionar esto?-Al ver que no me animaba me vine al mdico. Le coment lo que me ocurra, y le ped que me diera una solucin. Si vienes al mdico tienes algo pues el mdico te tiene que mandar algo. Cuando hablo con mi hermana me desahogo. Pensaba que tal vez hablando con mi mdico me pasara lo mismo peroelmdicomedijoquetalvezconlaspastillaspodraencontraruna solucin y me dio paroxetina.Experiencia __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Frmula de resumen: Si no le entiendo mal se siente (sentimientos, emociones, vivencia) porque (experiencia).Ejercicio 6.(Respuesta sugerida en el apndice IV).Tengo un hijo separado hace 10 aos. Mi marido lo tir de casa, no te-na trabajo y la polica lo cogi. Tres aos en la crcel, siempre me he sentido culpable por eso, y ahora est en mi casa, mi hija lo ataca, mi marido tambin y l... no pueden hablar y si hablan se enfrentan y los fnes de semana desa-parece, gasta mucho y se droga los fnes de semana. Tengo miedo por ser la culpable, por no decirle lo que debo decirle. Cada uno me dice una cosa y no tengo en quien desahogarme y quisiera mandarlo todo a hacer grgaras, pero no me puedo quejar a nadie porque entonces se arma la de San Quintn. He sido fuerte y lo he soportado todo, pero ya no puedo ms. Por qu me hace esto mi hijo? No s si hago bien o mal, tengo dos nietos en casa, mi marido seenfadaydicecosasquenodebedecirdelantedeellos,peroyoloque necesito es desahogarme.-Qu nota cuando se desahoga?-Que se me ensanchan los pulmones. Me voy a casa de mis cuadas y ellas me escuchan y no me atacan me siento que no lo hago tan mal, tan mal como que ya no me siento culpable.Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________52Cap. 4Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)Ejercicio 7.(Respuesta sugerida en el apartado IV)Meencontrabamal,nerviosayalterada.Cuandoveoamisuegra yamicuadameatacanlafamiliademimaridoyltimamentees siempreseguido.Medabanpinchazos,meencontrabamal,meahogaba, pensaba que eran nervios. Tengo un soplo y me daban miedo los dolores. Le coment al mdico lo que me pasaba y me dijo que notaba ansiedad y principios de depresin. Me auscult y me dijo que me notaba as. Mi sue-gra me ataca, habla mal a las vecinas, no ha parado y ahora mi cuado se ala con ella. Me dicen puta, me insultan. Le coment al mdico que me encontraba mal.Identifcacin:Experiencia __________________________________________Sentimiento __________________________________________Sensacin corporal _____________________________________Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ____________________________________________________________________________________________________(experiencia)53Cap. 4Ejercicio 8.(Respuesta sugerida en el apndice IV)Se me agolpan las cosas en la cabeza, todos los recuerdos, y tena ganasdetirarmeporlaventana.Mellevaronalhospitalysepresentuna psiquiatra, tena prisa y cuando alguien tiene prisa sabes que cuanto antes mejor, yo habr lo pasado lo que he pasado, pero sabes cuando alguien tiene prisa y cuanto antes mejor, no soy tonta y s cuando la otra persona quiere terminar pronto.Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)Ejercicio 9.(Respuesta sugerida en el apndice IV)Estoynerviosaymemetoconmishijos,medicencosasynolas admito. Mi marido me dice que tengo que admitirlo y yo no puedo admitir que mi hija y su novio duerman juntos. Pongo de mi parte, pero luego ya no puedo aguantar ms de unos das, y luego, cuando exploto, ya no soy nadie, tengo unos nervios que no me aguanto.-Por qu decidi ir al mdico?-Tena discusiones y en casa me dijeron que o me arreglaba el coco o que se marchaban, se marchaba mi hija. La verdad es que como molesto me han dado ganas de marcharme yo de casa,-Qu le dijo a su mdico de familia?-Se lo expliqu y me mand unas pastillas que me sentaron fatal.54Cap. 4Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Resumen:Si no le entiendo mal se siente _______________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)Ejercicio 10.(Respuesta sugerida en el apndice IV)En el peridico haba ledo que haban terapias para dejar de fumar, quera saber si haba sitios, charlas de autoayuda para aprender a defen-derteaactuar,soyfuerte,perodesdequeempecenestetrabajo,estoy mal, tengo miedo a perder el trabajo y no me gustara tener que dejarlo. El encargado es un cabrn, le digas lo que le digas se vuelve contra ti, siempre eres el culpable de todo. Yo vena por el dolor en el pecho y el dolor en el brazo izquierdo, me dijo que era del estrs y del tabaco, me dio una pastilla para los nervios y un respirador. No me explic nada, no me dijo nada, solo me dio un papel cuando le dije que si sera de los nervios, me dio una hoja y dijo baja y entrega esto a ver si te ayudan. Era un volante para Salud Mental.-Qu pensaste?-Me asust, pens: A dnde he ido a parar!Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________55Cap. 4Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)Ejercicio 11.Mi trabajo es mo si no estuviera capacitada pues que me ti-ren, pero no quiero buscarme la ruina. Si no puedo estar pues no estoy, que me despidan, tengo el contrato indefnido, si creen que no estoy capacitada que me despidan. Se lo hago todo pero me est haciendo un acoso en el trabajo, todos los das llorando en el trabajo, todos los das salgo llorando, no tengo problemas para trabajar, he hecho de todo, lo que tengo es mo, noporquemediganqueduranteelltimoaonosoylamisma,peroes que ahora me tienen agobiada. Me gustara darme de baja un par de meses a ver si coge a otra y se desengaa. Me dicen que soy mala porque hago esto. Todo esto me ha puesto muy mal. Fui al mdico. Cog una depresin de caballo, con ansiedad, no poda meterme en el autobs. Tena ansiedad. Ansiedad en los mercados y tambin en casa. Llegu a pensar que se me cruzaban los cables. Me encontraba en un callejn sin salida, queran que me fuera del trabajo, sin lo mo, sin lo que me corresponde. Le dije que me despidieran y que me dieran lo mo, pero ellas no se saldrn con la suya, porqueesomelohetrabajadoyoymelosigotrabajando.Ellahartodo lo posible para despedirme, y de momento no me queda otra solucin que darme una baja. Quiero estar unos meses de baja hasta que me despidan. Labajaeslanicadefensaquemequeda.Nomequierendarparo,ni despido.Yonomehedejadoelpellejoduranteestosaosparanada,si estoy dos meses de baja ya se irn cansando y entonces me despedirn. Yo quiero salir con la cabeza alta y quiero que esta ta me valore, que sepa que no puede jugar conmigo. Si ellos me joden pues yo a ellos tambin, ya se cansarn y me despedirn, pero quieren que me vaya y quedarse con lo que es mo.56Cap. 4Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)Ejercicio 12.-Qu te trae de urgencias?-Yo lo que quiero es solucionar... ayer explot, no s solucionar lo mo y lo pagan otros. Este seor, mi jefe, me hace la vida imposible, me busca la ruina,mevuelvoloco,hesentidomiedoporquemepongomuyagresivoy podra fastidiar a alguien, la presin de mi jefe es muy alta y ayer todo explot, me intentaron hacer un expediente y explot, ya no puedo ms, ya es la ter-cera sancin injusta, he estado a punto de pegarle. Me quiero ir de la fbrica, pero cuando me den lo que es mo. Nos putea, me toca mi personalidad, mi carcter, mi mujer lleva tres aos dicindolo y yo le deca que no lo necesito. Tengo que cambiar de puesto de trabajo. Me mete sancin por lo del calzo, van detrs de m.-Cmo empez todo?-Todo empez cuando empec a negarme a hacer lo que ellos queran pero iba contra la ley, queran que hiciera cosas ilegales.- Parece que esto te est afectando.-S. Soy de carcter, y me dan ganas hasta de pegarle a mis amigos, estoy muy irritable, impotente.-Crees que has cogido una depresin?57Cap. 4-No.Estoybien,estoysano,estoyfuerteyconfoenmmismo.No tengo depresin, pero me asusta caer en una depresin. S que estoy bien y que no estoy loco, estoy luchando, voy al gimnasio, si me hundo se hunde mifamiliaynoquieroperderlaconfanzaenmmismoymifamilianose merece esto.Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)Ejercicio13.Lo tena muy mal, tena que contratar a una chica y no poda llegar a todo y luego tena nervios y no poda dormir y luego temblaba, y vea que no poda ms. El mdico me dijo que estaba a punto de darme un infarto y que lo llevaba dentro, lo llevaba desde haca un ao.-Fuiste al mdico?-S. Me dijo que lo llevaba arrastrando todo desde haca tiempo, que no es pasajero y que poda llevar aos y que todo sala ahora y me dijo que tena que llevar el tratamiento (diazepam) cuando me diera la taquicardia paraquemecalmara.Medijeronquemellevaranlosdelamutua,yme toc ir all y el psiquiatra slo se preocupaba por darme el alta. Yo lo tena todo muy guardado en mi matrimonio no era feliz, lo haba guardado para m, hasta que mi hermana se divorci. Entonces fue cuando me dio a m. Se separ y yo cog eso como una mscara, como una excusa para justifcar lo mo, yo no quera reconocer que no era feliz , no quera que se supiera que no era feliz. Lo que me pasaba, que se me aceleraba el corazn. Llevaba co-sas dentro, me las tragaba y luego me salan, me sala un nerviosismo por 58Cap. 4dentro, era enorme. Me dijeron que era ansiedad y me mandaron tranqui-lizantes, pero tambin me pasaba el da llorando y me dijeron que era casi una depresin y tuve que afrontar el hecho de que no era feliz y entonces tuve una depresin. Al fnal decid que me separaba.-Porqu no lo decas?-Noquerahacerledaoanadie.Noestoyacostumbradaa ello.Siempremehaneducadoparaquenohagadaoanadieya sacrificarmeporlosdems.Noquerahacerledaoamimaridoy cuandoveaquenoerafelizsimplementetratabadequitrmelode la cabeza.Qu esperabas del mdico?-Nunca he pedido ayuda. Slo le peda al mdico quera ayuda, que-ra hablar, quera ayuda, estaba decidida a hablar pero no me escuchaba. Lo nico que yo quera era compartir lo que me pasaba. Nunca lo haba hecho. No saba si era lo normal y no me atreva a decir nada, vas buscando algo y no sabes qu. En principio no quera decidirme, pero luego buscaba a alguien que me animara a decidirme.Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)Ejercicio14.Le ped al mdico de venir, me dio miedo, si me dura un poco ms me tiro por la ventana, se lo deca a la doctora y no le deca mucho porque estabamimarido,ynoquerahacerledao.Mispadrescon80aosse-59Cap. 4parados hace 3 aos, mi madre no le aguanta, no acepta que lo estemos cuidando.Mimadrenomehabla.Pasapormiladoynomehabla,me insulta.Mipadreeraunmaltratador,siemprehamachacadoamimadre, pero ahora tiene 80 aos y hay que cuidarlo en contra de lo que piensa mi madre, y en contra de lo que pienso yo misma. Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)Ejercicio 15.Yoibacongentedemsdinero,contrabajo,queraestarasu nivel, al de mis amigos de toda la vida. Hasta ahora vena trabajando en contratostemporales.Ellostenanunbuenniveleconmico,yoquera dinero,queratenerdineroenelbolsoypoderestarasualtura. Viva con mi novio, pero tena miedo a que no me viera de este nivel que yo quera.Cogaeldineroymelogastabaenperfumes,enropa.Hasido uncaosytodavahagolomismo.Estoyaqupormispadres.Medije-ron que cambiara, que hiciera mi vida o que cambiara. Tengo ganas de cambiar, pero hay algo que me lo impide es como si tuviera rabia contra lasituacin.Creoquetienequeverconmiinfancia,Desdepequea siempre he sido la mimada, tengo un soplo y siempre me han cuidado de una forma especial. Ahora cuando hago las cosas mal me arrepiento. Estn pagando un prstamo de dos millones por mi culpa. No s cmo he llegado a esto.60Cap. 4Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)Ejercicio 16.Hace cinco meses fui al mdico y me dio sertralina y lorazepam y nometerminodeencontrarbien.Sigoestandonerviosa,tengoansiedad, sudo,medespiertocondolordecabeza,siempretengoalgoynopuedo estarnormal,nopuedohacerunavidanormal,tengotembloresyestoy nerviosa. Antes era una persona sin problemas, haca cosas difciles incluso pormontaa,memarchabaaescalar,ahorasoydistintaestoyinsegura especialmentesivienealguien. Tengomuchomiedoanopodercontrolar esto.Identifcacin:Experiencia: __________________________________________Sentimiento: _________________________________________Sensacin corporal: ____________________________________Resumen:Si no le entiendo mal se siente __________________________________________________________________________________ (sentimientos, emociones, vivencia)Porque ___________________________________________________________________________________________________(experiencia)61Cap. 4Ejercicio 17.Tena un acoso psicolgico en el trabajo. Tena un estado psicol-gicodesesperadoynadiemesolucionabanada.Misupervisorameper-segua,meseguaatodaspartes,mehacaexpedientesyasestuveun ao o ms. Antes poda tener algunos miedos, pero yo poda con todo, me podacontrolar.Estaeslaprimeravezqueestoydebaja.Porqueyano poda ms. Me tena que parar en el arcn del metro cuando iba a trabajar. Me pona descontrolada. Todos los das sigo teniendo a esa mujer, y sobre todo el hecho de que la empresa y todo el mundo lo permita... y si vuel-ves... pues me despedirn, y no me han renovado el contrato. Llevo varios aoscontratadaconcontratosdevariosmesesyestaveznomelohan renovado. Supongo que todo esto es del trabajo, podra haberlo afrontado deotramanera,talvezmequedsumisaypodrahaberloafrontadode otra manera.-Qu te dijo la doctora?-Lehabldemiproblemaymedijoqueloquemepasabaserela-cionaba con el caso, con el trabajo. Me dijo vamos a hacer el tratamiento y dentro de unos meses veremos.-Qu te dijo que tenas?-Depresin. Que tena una depresin.-mmm-No s, yo no era la misma, no tena ganas de hablar o de salir, noestabanormal,entoncesentendqueeraciertoquetenaunade-presin.-Cmo te sent?-Mal. Uno va oyendo cosas... Nunca me hubiera imaginado esto. Tie-nemalafamaesodeserdepresiva,yanosabes...tevessometidaaun tratamiento para toda la vida. La gente cree que ya no sale o vuelve a caer. Por eso le pregunt si creaba hbito. Yo quiero curarme y no ser una enfer-ma para siempre. Por lo que oyes y ves de la gente que est as... espero queseapasajero,nossiestoespsicolgicootengoalgoenlacabeza. Si te