Malaria

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Tratamiento de la malaria Mateo Posada Yepes

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Tratamiento de la malaria

Mateo Posada Yepes

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Incidencia

• 3.3 billones de personas a riesgo en el mundo– 248 millones de casos en 2008

• 863 mil muertes 89% en África

COLOMBIA• 18% de la población en riesgo.

– 79230 casos en 2008• 22 muertes en 2008• 28% P. Falciparum

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Comportamiento regional

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Etiología

• Parásitos del género Plasmodium– P. Falciparum– P. Vivax– P. Ovale– P. Malarie

• Vectores del género Anopheles• Inoculación directa• Malaria congénita

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Ciclo biológico

1. Inoculación del vector a partir de gametocitos de un huésped

2. Colonización de TGI del vector– Esporogonia

3. Colonización hepática del nuevo huésped– Varios ciclos de reproducción

asexuada4. Migración a los eritrocitos

– Esquizogonia• Fase sintomática

5. Formación eritrocitaria de gametocitos

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Fisiopatología

• Síntomas relacionados con la destrucción eritrocitaria producida por los esquizontes.

• Resolución mediada por inmunidad del huésped

• P. falciparum: Mayores niveles de parasitemia y secuestro en vasos potscapilaresMalaria severa

• P. vivax: Formas latentes hepáticasHipnozoitos

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Manifestaciones clínicas

• Cuadro clínico clásico de ataque agudo

1. Escalofrío, frío intenso y progresivo seguidos de temblor incontrolable. ≈30 min

22 T° hasta desaparecer el escalofrió. ≈ 6-8 horas• Asociado a cefalea intensa, mialgias, artralgias,

náuseas, vómitos y malestar general.

3. Sudoración profusa seguida de de la T° hasta su valor normal y desaparición de otros síntomas

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Manifestaciones clínicas• Malaria severa

– Cerebral: Alteraciones en el comportamiento y estado de conciencia, convulsiones, coma.

– Anemia severa secundaria a hemólisis– Hemoglobinuria– SDRA– Coagulopatías– Hipotensión– Falla renal aguda– Hiperparasitemia: Eritrocitos infectados >5%– Acidosis metabólica– Hipoglicemia

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Paraclínicos

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Paraclinicos

• Extendido de sangre periférica: Recuento

# de parásitos x Hto x 10000010000 eritrocitos

– Reporte igual que en gota gruesa– Aclara dudas sobre la especie parasitaria

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Paraclínicos

• Pruebas rápidas “Dipsticks”: Detección de antígenos parasitarios. Sensibilidad de 100 parasitos/μl– Zonas de alto riesgo: Medida de contingencia en

brotes y epidemias.– Zonas de mediano y bajo riesgo: Prueba

complementaria, ayuda a identificar la especie.– General: Poblaciones con casos dispersos donde

no existe diagnóstico microscópico.

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Paraclínicos complementarios• Cuadro hemático• Glicemia• BUN• Creatinina• Bilirrubinas• Fosfatasa alcalina• Transaminasas• Pruebas de coagulación• Análisis de LCR• Rx de Tórax

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Diagnóstico diferencial• Dengue• Fiebre tifoidea y paratifoidea• Influenza• Meningitis• Septicemia• Hepatitis• Leptospirosis• Fiebres recurrentes• Fiebres hemorrágicas• Tifus• Encefalitis víricas• Leishmaniasis visceral• Gastroenterisits• Tripanosomiasis

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Tratamiento

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Objetivos

• Curación clínica del paciente• Curación radical de la infección• Control de la transmisión.

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Selección de la terapia• Identificación de la especie• Evaluación de la densidad parasitaria• Clasificación complicada o complicada• Tolerancia al tratamiento por vía oral.• Información sobre episodios malaricos y

tratamientos anteriores• Antecedentes de resistencia a medicamentos• Nivel de atención de salud donde se diagnostica el

caso.

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• Ningún antimalarico debe ser usado como monoterapia.

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Malaria no complicada

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Diagnostico

• • Antecedentes de exposición en áreas endémicas• • Nexo con personas que hayan sufrido malaria.• • Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea.• • Historia de episodio malarico anterior• • Fiebre actual o reciente (durante los últimos treinta días)• • Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa• • Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias (náuseas, vómito)• • Anemia• • Esplenomegalia• • Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria

por P. falciparum

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Malaria mixta no complicada

• Igual al tratamiento esquizonticida sanguíneo de primera linea recomendado según la región geográfica de procedencia del paciente añadir primaquina durante catorce días.

• Adultos: 15 mg / día• Niños: 0,3 mg / kg / día

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Malaria grave y complicada

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Complicaciones• Renal: Creatinina mayor 1.2 gr/dL. • Hepática: Ictericia y alteración de pruebas de f hepática• Pulmonar: aumento de la frecuencia respiratoria,

sibilancias, roncus y estertores, y edema pulmonar• Hiperparasitemia: recuento mayor de 50.000• Hipoglicemia: glicemia menor a 60 mg/dL• Hiperemesis: vómito incontrolable y frecuente. No V.O.• Anemia grave: Hemoglobina inferior a 7 gr/dL• Trombocitopenia: recuento plaquetario menor a 100.000

plaquetas/mm3.

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Conducta general• Confirmar diagnóstico de especie de plasmodium y el

número de parásitos por mm3 de sangre.• Administrar la quimioterapia antimalárica por I.V. y pasar a

la V.O: tan pronto como sea posible• Iniciar bolo de diclorhidrato de quinina endovenoso en

dosis de 20 mg/kg, disuelto en dextrosa en solución salina isotónica (DSS) al 5 10% y en proporción de 5 a 10 ml/kg de peso (mínimo 500 ml) (24).

• Pasar lentamente en cuatro a ocho horas horas. Continuar con terapia de mantenimiento de diclorhidrato de quinina en dosis de 10 mg/kg, en dilución igual, cada ocho horas.

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Malaria en el embarazo

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Malaria grave en el embarazo

• Complicaciones más frecuentes y más severas• Parasitemias hasta 10 veces más altas• Aumenta riesgo de

– Pre/eclampsia– Abortos– Mortalidad – Parto prematuro– RCIU– Edema pulmonar agudo– Hipoglicemia

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Malaria grave en el embarazo

• No existe evidencia confiable sobre opciones de tratamiento

• Recomendaciones según consenso OMS• Antimaláricos

– Reducen anemia prenatal– Mayor peso al nacer– mortalidad perinatal (no en grandes

multíparas)

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Tratamiento

• Primera línea– P. vivax: Cloroquina– P. falciparum: Esquema de primera línea para malaria

no complicada según procedencia.• Resistencia a la cloroquina

– Sulfato de quinina 10mg/kg c/8h/5-7 días + Clindamicina 5mg/kg c/6h/5 días, durante el primer trimestre de gestación

• Recomendaciones– No administrar primaquina durante el 1er

trimestre de gestación

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Malaria en niños

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Malaria grave en niños

• Complicaciones más comunes de infección por P. falciparum– Malaria cerebral

• Procedentes de áreas endémicas que pierden estado de conciencia después de convulsión febril con estado de coma que persiste más de 30 min

– Anemia grave

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Malaria grave en niños

PROTÓCOLO DE MANEJO• Practicar inmediatamente

– GG, Hb, Hto, Glicemia, punción lumbar• Confirmar diagnóstico parasitológico e iniciar

tratamiento inmediatamente• Pesar al niño• Calcular dosis de diclorhidrato de quinina y

administrar de acuerdo al peso del paciente• Manejo de convulsiones acorde a protocolos

institucionales

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Tratamiento

RESTRICCIONES• Coartem: No usar en niños menores a 10kg

– Alternativa: Sulfadoxina-Pirimetamina

• Primaquina: No usar en menores de 2 años• Mefloquina: No usar en menores de 3 meses

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Malaria resistente

Habilidad de la cepa del parásito para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administración y absorción de un medicamento dado en dosis iguales o más altas que aquellas usualmente recomendadas y toleradas por el paciente.

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Malaria resistente

• Éxito del tratamiento: Cepas de P. falciparum sensibles– Remisión de síntomas al 3 día– Desaparición de formas asexuadas al 3 día

• Fracaso terapeútico– C: GG + día 3 con recuento parasitario aumentado ≥25% de lo

observado el día 0, o fue necesaria terapia antimalárica alterna el día 3 o antes.

– B: GG+ día 3 con recuento parasitario <25% de lo observado el día 0 y uno de los siguientes

• GG+ día 7 • terapia antimalárica alterna entre días 3 y 7.

– A: GG + día 3 con recuento parasitario aumentado <25% de lo observado el día 0 con GG- en controles postratamiento

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Malaria resistente

• Causas de falla terapéutica– Resistencia parasitaria– Posologia incorrecta– Pobre adherencia– Mala calidad– Interacciones medicamentosas– Pobre absorción– Mal diagnóstico– Presencia exclusiva de gametocitos de P. falciparum– Vómitos o diarrea

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Esquemas de tratamiento• Una vez agotado esquema de segunda línea

– Si no hay disponibilidad de clindamicina usar:• Doxiciclina 1.6mg/kg/día/5 días• Tetraciclina 4mg/kg/6h/4 días

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GRACIAS