MALALTIA RENAL CRONICA

1a Jornada de nefrologia de l’Àrea

Integral de Salud (AIS) Nord Maribel Colás Metgessa de Família EAP Turó, Sap Muntanya

INSUFICIÈNCIA RENAL CRÒNICA • Francesc de 72 anys, viu amb la seva muller,

treballava a la construcció, ex fumador des de fa 10 anys, pateix una DM II, hipertensió, dislipèmia, gonartrosi severa, HBP, obesitat.

• Acudeix a la consulta per portar l’informe que li han donat a urgències, on va anar fa uns dies per deposicions diarreiques i vòmits, i pel dolor de genolls que no millora amb res. S’ha estat prenent, a més de la medicació pautada, Ibuprofeno.

• Pacient poc conegut, no segueix controls regulars.

TRACTAMENT

• Enalapril+ Hidroclorotiazida 20/12,5 mg, 1c/dia • Amlodipino 10 mg, 1c/dia • Metformina 850 mg, 2c/dia • Glimepirina 4 mg, 1c/dia • Simvastatina 20 mg, 1c/dia • Tramadol+Paracetamol 37,5/325 mg, 2c/dia

INFORME D’URGÈNCIES

• Ingrés 24 hores per gastroenteritis aguda

• Exploracions complementaries: 1- Electrocardiograma Ritme sinusal 70 x´ bloqueig incomplert de branca dreta 2- Rx tòrax i abdomen sense alteracions 3- Analítica, Hemograma normal, Glucèmia 160, Colesterol total 270, Creatinina 1,70 mg/dl, eFG 38,76 (estimació segons CKD-EPI), Urea 68 mg/dl, Urat 8 mg/dl, Na 139 mmol/l, K 3,73 mmol/l

El nostre pacient pateix: 1- Fracàs renal agut - Disminució de la pressió de perfusió, provocada per la deshidratació i per l’ ingesta d’antiinflamatoris 2- Insuficiència renal crònica aguditzada: - Analítica prèvia on presenta una Creatinina de 1,59 mg/dl i un eFG 55 ml/min, fa 1 any. - Ecografia reno-vesical RD 98x36, quist cortical 20 mm, RE 101x38, bufeta normal, pròstata 34x48x36, pes 31 g, bona diferenciació córtico - medul·lar - Fons ull sense retinopatia, fa 1a.

QUE ENS PLANTEJEM

EXPLORACIO FÍSICA

• Sequedat de pell i mucoses • Temperatura corporal 36,5 • Tensió arterial, en decúbit 139/75, i en

ortostatisme 129/64 • Ac rítmica 65 x’ no buf, no edemes mal·leolars Ar eupneic mvc no crepitants • Abd globulós, no globus vesical • Tira d’orina negativa

ecografia

DIAGNOSTIC I.R.C.

eFG

sediment

CAC

PLA A SEGUIR

• Hidratació, dieta baixa en sal • Retirar antiinflamatoris i enalapril

hidroclorotiazida (temporalment) Ajustar tractament farmacològic - Mantenim la metformina, canviem glimepirida per glipizida - Instaurar tractament analgèsic d’una escala superior • Nova analítica de sang i orina en 1 mes • Codificar lo a la història clínica

CAUSA DE LA DESCOMPENSACIÓ

• Deshidratació per l’episodi de deposicions

diarreiques i vòmits • Hipotensió ortostàtica • Abús d’antiinflamatoris

ALTRES CAUSES DE DETERIOR AGUT

• Fàrmacs diürètics, Iecas/Ara II, aminoglicosids, aines, ciprofloxacino, cimetidina, • Pressió arterial baixa, hipotensió ortostàtica • Bradicardia (B. Bloquejants) • Hemorragies • Insuficiència cardíaca • Contrastes iodats • Fibril lació auricular • Obstrucció urinària (adenoma prostàtic) • Mieloma

ANALÍTICA

• Creatinina 1,63 mg/dl, eFG (estimació segons CKD-EPI) 45ml/min, urea 51 mg/dl, urat 6,8 mg/dl, Na 146 mmol/l, K 4,35 mmol/l ,colesterol total 264, hdl 46, ldl 175 mgr/dl, glucèmia 157, HbA 7,5

• Quocient albúmina/creatinina 2 mg/g • Sediment urinari no hematúria ni leucocitària • Resta de paràmetres: hemograma, ferritina,

saturació transferrina, Ca, P, albúmina, PTH, normals

VALORAR LA PROGRESSIÓ

• Disminució FG: 5 ml/min en 1 any 10 ml/min en 5 anys 25% entre dos determinacions • Augment Quocient Albúmina/Creatinina del 50% EL NOSTRE PACIENT HA TINGUT UNA CAIGUDA DEL FG EN 1 ANY DE 15 ml/min/1,73m2 • Decidim fer interconsulta sense malat al servei de

Nefrologia.

Actitut davant un pacient amb debut de insuficiència renal crònica Dra Irene Agraz,

• Paciente de 72 años, ex-fumador, Dm, HTA, Obeso. Ha estado tomando AINES . Creatinina de 1.7 mgr/dl fg :38 ,7 ml/mint. No proteinuria y ha presentado un cuadro de GEA

Estamos ante una IRA? o IRC? o una IRC agudizada?

Tres actuaciones básicas: 1. La realización de una historia clínica detallada que incluya la anamnesis de los antecedentes personales y familiares. 2. Una exploración física minuciosa. 3. La utilización de las diferentes pruebas diagnósticas complementarias de forma escalonada en función de su eficacia e inocuidad para el enfermo.

1. Diagnóstico sindrómico, ¿deterioro agudo o crónico? 2. Diagnóstico funcional, ¿cuánto se ha deteriorado la función renal? 3. Diagnóstico fisiopatológico, ¿prerrenal, parenquimatoso u obstructivo? 4. Diagnóstico etiológico, ¿qué causa lo produce?

Debemos abordar el diagnóstico diferencial

NefroPlus 2010;3(2):16-32

Metodología diagóstica en la insuficiencia renal

1-Antecedentes personales

Hábitos tóxicos Historia de DM, HTA, Hepatopatía, Cardiopatía…. Historia de ITU, PN

2-Historia familiar

IRC, Diálisis , trasplante …

-Antecedentes de fármacos nefrotóxicos

Metodología diagnóstica en la insuficiencia renal

3-Antecedentes personales

Hábitos tóxicos Historia de DM, HTA, Hepatopatía, Cardiopatía…. Historia de ITU, PN

4-Tratamiento

• >60 a • Iecas x HTA • Aines x dolor de espalda • Tac con contraste • Toma unas hierbas x edemas

IRA 2º nefrotoxicos supone 20-30% de las causas de IR agravado si el paciente presenta cierto grado de IR

-Episodios febriles , diarreas, vómitos u otros motivos de deshidratación. -Cirugías o ingresos recientes. -Valorar episodios presentes o recientes de hipotensión arterial -Clínica de astenia, anorexia , pérdida de peso ...

5- Clínica acompañante

Metodología diagnóstica en la insuficiencia renal

Edemas, Lesiones cutáneas : purpúricas -Reaccion framcológica, toxica, infecciosa -Enfermedad sistémica; Lupus, crioglobulinemia …. -Glomerulonefritis. -Glomerulonefritis : rápidamente progresiva…

6-Exploración Física

Metodología diagnóstica en la insuficiencia renal

Sedimento Urinario: Hties : dismórficos Cilindros hemáticos Proteinuria leve

7-Pruebas Complementarias : .Analítica sangre: Hemograma, coagulación , EBA, urea, creatinina , iones , albumina, colesterol ...vsg, inmunologia,... .FO: descarta RD

Metodología diagnóstica en la insuficiencia renal

Sd Nefrítico

Indicaciones de solicitud de ecografía desde Atención Primaria ecografía en el estudio diagnóstico de la ERC. Su indicaciones son: -Si existe deterioro de la función renal. - ERC progresiva (disminución del FGe > 5 ml/min/1,73 m2 en un año). - Hematuria macroscópica o albuminuria persistente. - Sintomatología de obstrucción del tracto urinario. - Edad > 15 años e historia familiar de riñones poliquísticos. - ERC con proteinuria. - Infecciones urinarias de repetición .

Nefrologia 2014;34:243-62

Diagnóstico Enfermedad Renal Crónica

La prevalencia global de IRC en estadios 3-5, fue del 6,8%, 3,3% para edades 40-64 años 21,4% para edades >64 años).

Nefrologia 2014;34:243-62

RECOMENDACIONES VISITAS ANUALES (Documento de consenso )

Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónic

crónicaNefrologia 2014;34:302-16

CASO CLINICO

PLA A SEGUIR

• Hidratació, dieta baixa en sal • Retirar antiinflamatoris • Ajustar tractament farmacològic - Retirar aines i diürètic tiazidic - Instaurar tractament analgèsic d’una escala superior - Mantenim a la metformina i disminuïm la glimepirida a 2 mg/d • Nova analítica de sang i orina en 3 mesos

Suspender temporalmente tratamientos potencialmente nefrotóxicos o de excreción preferentemente renal en pacientes con FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2 en circunstancias de enfermedad intercurrente grave, los fármacos que se han de tener en cuenta en esta recomendación son fundamentalmente: IECA, ARA II, antialdosterónicos, diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos, metformina, litio y digoxina…

Los pacientes con ERC son una población de riesgo de fracaso renal agudo

Nefrologia 2014;34:302-16

IECAS Y ARA II

Metformina • La metformina se elimina principalmente

por la orina sin metabolizarse. • En la ficha técnica se CONTRAINDICA con

FGe < 60 ml/min, • Con FGe < 45 ml/min se recomienda

controlar la glucemia y la función renal frecuentemente y

• no administrarla con FGe < 30 ml/min.

ANTIDIABÉTICOS

ANALÍTICA ALS 3 MESOS

• Creatinina 1,63 mg/dl, FG (estimació segons CKD-EPI) 45ml/min, urea 51 mg/dl, urat 6,8 mg/dl, Na 146 mmol/l, K 4,35 mmol/l

Quocient albúmina/creatinina 2 mg/g Resta de paràmetres: hemograma, ferritina,

saturació transferrina, Ca, P, albúmina, PTH, normals

VALORAR LA PROGRESSIÓ

• Disminució FG: 5 ml/min en 1 any 10 ml/min en 5 anys 25% entre dos determinacions • Augment Quocient Albúmina/Creatinina del 50% EL NOSTRE PACIENT HA TINGUT UNA CAIGUDA DEL FG EN 1 ANY DE 15 ml/min/1,73m2 • Decidim fer interconsulta sense malat al servei de

Nefrologia.

• El paciente presentó una IRA sobre una IRC dejando secuelas y de ahí la progresión en este último año. (E3aA1)

• Asegurarse no ha vuelto a tomar AINES u otros nefrotóxicos .

• Sustituir Iecas por otros antiHta No ARA II ( dado que no hay prot).

• Suspender Glimepirida y preferible sustituir Metformina por otro Ado , si no es posible controles frecuentes FR (c/3 m). Si FG<30 ml/mint Sustituir

Resposta IC sense Malalt I

Resposta IC sense Malalt I I

1-Considerar un objetivo de c-LDL < 70 mg/dl o una reducción del 50 % . Las estatinas con escasa eliminación renal, como • atorvastatina y fluvastatina, no requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC. La dosis de simvastatina y pravastatina debe

reducirse en pacientes con FG < 30 ml/min. • Ezetimiba no requiere ajuste de dosis.

2-La aspirina a dosis bajas (75-100 mg/día) indicada en prevención

secundaria, si no hay contraindicación. No hay evidencias de un beneficio del doble bloqueo en prevención secundaria, aunque en pacientes portadores de stent, para prevenir su trombosis, está indicada la doble antiagregación durante el tiempo establecido para la población general. .

*Kidney Int Suppl 2013;3(3):259-305

Se considera la ERC (definida como un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2) como un equivalente coronario

Resposta IC sense Malalt I I I

• Repetir analítica s y o en 3 meses: si FG<30ml/mint o aparición Proteinuria…Remitir a nefrología.

• Si estabilidad o mejoría… control analítico en 6 meses.

• Volver a realizar IC para cualquier otra cuestión

Control nutricional y metabólico • Dejar de fumar • 1-El control de la OBESIDAD objetivo principal en el tto del paciente con ERC

• 2-Recomendar una reducción en el consumo de SAL a niveles de entre 4 y

6 g diarios, salvo contraindicación .

• 3-Se sugiere reducir la ingesta proteica a 0,8 g/kg/día en pacientes adultos con FG estimado < 30 ml/min/1,73 m2 (ERC grados 4-5) sin evidencia ni riesgo de malnutrición .

• 4-En diabéticos objetivo de HbA1C < 7 % , salvo en casos pac. Frágiles con

comorbilidades 7.5-8 o en pac.muy ancianos HbA1C e < 8,5 %40. • 5-Evitar contrastes iodados e ingesta de AINES.

• Ajuste de la dosis de fcos al filtrado glomerular para evitar toxicidad.

INSISTIR Y RECORDAR