MAL DE POTTASOCIADO A

TUBERCULOSIS

Daniela M. León Flores

Es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. Compromete las articulaciones.

La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen, y hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.

El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario.

VIA DE INFECCION

El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch.

A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto.

Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal, genital, etc.) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo .

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS

Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decaído, hay pérdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.

Compromiso local

Dolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar. El dolor es espontáneo o con los movimientos. Dolor a la palpación del área afectadaHay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico.

Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. Dificultad para la deambulación por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de caminar.

En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada.

Complicaciones

1.-Giba dorsal.-Aparece en la región torácica. Se aprecia al examinar el dorso lateralmente, que es de ángulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral.

2.- Absceso osifluente.-Se produce por destrucción vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamación bacteriana, de ahí también su denominación de absceso frío.

Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad.

En la región cervical, se producen abscesos retrofaríngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino posterior.

En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafragma

En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo, puede dar origen a complicaciones neurológicas.

3.-Alteraciones neurológicasAparecen tardíamente, pero también pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces secuelas.

Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los niños, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie.

Se presenta paraplejia en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente.

La forma lenta, se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no se cura con el tratamiento médico o quirúrgico.La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular, lumbar) o espástica, por compresión medular a nivel torácico.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en la anamnesis, examen físico, examen radiográfico y examen de laboratorio. De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de parientes con tuberculosis, contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes sociales, lugar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad de alimentación, etc.

Examen físicoLas personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general, palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia.La mayoría, sólo tiene dolor, por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna, frente a dolor dorsal persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna, antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas.

Examen radiológico

El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo.

Se observa posteriormente la osteolisis, destrucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores.

Para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis.

Se hace el diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita (hemivértebra posterior, muy rara).

En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis).

El absceso osifluente, frío o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior), con densidad de partes blandas, en forma de huso.

Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno, dos o más cuerpos vertebrales

La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico, ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral

Examen de laboratorio

La velocidad de sedimentación es muy inespecífico, sólo ayuda a acentuar las sospechas, o para observar la normalización de este índice a medida que transcurren las diferentes etapas terapéuticas.

Los otros exámenes usados como hemograma, baciloscopía o estudio bacteriológico, son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general.

La biopsia se hace generalmente por punción y, raramente, por abordaje directo.

TRATAMIENTO

El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos.

Excepcionalmente se hace cirugía.

Esta está destinada a tratar las complicaciones y, posteriormente, para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente, que no cede hasta que se estabiliza la columna.

Tratamiento médico

Reposo en cama.Inmovilización: corsé, cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral. Régimen alimenticio normal. Fármacos antituberculosos, es lo más importante y a veces es lo único que se usa.

Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas.Primera etapa (diaria por 26 dosis):Streptomicina 075 g. IM (0.50 g. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50 kg.).HIN 400 mg. oral (300 mg. en aquéllos que pesen menos de 50 kg.).Rifampicina 600 mg. oral.Pirazinamida 2000 mg. oral.

Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un período de 6 meses):HIN 800 mg. oral.Rifampicina 600 mg. oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se usa el tratamiento quirúrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurológico o con paraplejias espasticas.El fracaso del tratamiento, en secuelas como xifosis, dolor persistente, inestabilidad vertebral, etc.

La cirugía se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del tratamiento médico.Los objetivos del tratamiento quirúrgico se pueden resumir en:•Diagnóstico: obtención del material para cultivo y examen histológico (biopsia). •Drenaje de abscesos paravertebrales. •Remoción de tejido necrótico proveniente del cuerpo y disco vertebral. •Estabilización de la columna inestable o potencialmente inestable. •Descompresión medular o radicular, en complicación neurológica, especialmente paraplejia (espástica o flácida).

Ventajas importantes de la cirugía cuando está indicada:Estabiliza la columna. Evita paraplejia tardía por deformidad vertebral (cifosis angular). La curación es más rápida, ya que elimina el foco necrótico infectado, lográndose una fusión vertebral precoz. Evita abscesos residuales, lográndose inactividad clínica y radiológica.

Ejemplo: Antecedentes …Masculino de 65 años de edadProcedencia: Larecaja (La Paz)Ocupación: MineroCombe ( + + + )Antecedente de TEC

Anatomía Patológica.Se aprecia la granulomas gaseosos(TUBERCULOMAS), exudaciónfibrinosa y bacilos ácido resistantes.ENFERMEDAD DE POTT

Espondilitis tuberculosa.1. Aumento de partesblandasperiarticular2. Osteoporosis3. Aplastamientovertebral anterior(V. en cuña)4. Disminución delespacio articular

IDENTIFICACION DEL MAL DE POTT