MAESTROS: DR. JOSE FERNANDO DE LA GARZA

DR. AURELIO MARTINEZ

DR. ALBERTO MORENO

ASESOR: DR. JAIME HERNANDEZ RAMIREZ

DR. JORGE GARZA MENDOZA

ETIOLOGIACONGENITAS NEUROLO-

GICOTRAUMA-TICA

ALTERACIONFISARIA

DEFICIENCIA CONGENITADELFEMUR

MIELO-MENINGOCELE

MALA UNION

INFECCION

DEFICIENCIA CONGENITA DEL PERONE

POLIOMIELITIS ARRESTOPOST -FRACTURA

TUMORES:

ENCONDROMA OSTEOCONDROMA

HEMIMELIA DE LA TIBIA

NEUROPATIA PERIFERICA ASIMETRICA

RADIACIONES ENF. DE BLOUNTLEGG-CALVÉ-PERTHES

HEMIATROFIA

HEMIATROFIA IDIOPATICA

PIE EQUINO VAROUNILATERAL

PESUDOARTRO-SIS CONGENITA DE TIBIA

ETIOLOGIA

POSTRAUMATICO SOBRECRECIMIENTO TEJIDO BLANDO

INMUNOLOGICO

SOBRECRECIMIENTO-FEMUR-TIBIA

GIGANTISMO CON NEUROFIBROMATOSIS

HEMIHIPERTROFIA IDIOPATICA

ARTRITIS REUMATOIDE

JUVENIL

CUADRO CLINICO

Discrepancia evidente

> 2 cm

Sobrecarga de la extremidad larga

Asociado a dolor lumbar crónico.

Fasceitis plantar

Asintomático

Limitación funcional

Valorar piel y tejidos

blandos

Valorar al paciente

de pie

Oblicuidad pélvica

Colocación de bloques

para nivelación de

pelvis

Posición supina

Signo de Galeazzi

Método muslo-pierna

posición supina con

flexión de rodilla y cadera

a 90º

medición:

mesa – muslo

muslo - rodilla

rodilla - planta del pie

Examen neurológico de

las extremidades

inferiores

Observar caminar y

correr al paciente

Mecanismos

compensatorios

IMAGENOLOGIA

AP de pelvis y

uso de bloques

RADIOMETRIA

requiere chasis

14 x 17”

incluye cadera,

rodilla, tobillo

TC

útil en contracturas en

flexión,

de la rodilla y uso de

fijador

externo

CRECIMIENTO LONGITUDINAL HUESOS LARGOS

Fisis

Hales 1731: crecimiento longitudinal en la físis

Duhamel: crecimiento transversal por formación de

hueso en periostio

Flourens: factores mecánicos

compresión y tracción

ALTERACIONES DE CRECIMEINTO

Haas

Limitación en el crecimiento

longitudinal por pines colocados en

la fisis

Gelbke

la tensión y la compresión sobre la

fisis no aumentan o disminuyen el

crecimiento

FISIS

Zonas:

germinal, proliferativa,

hipertrófica y calcificada

Crecimiento por

osificación endocondral

Surco de Ranvier:

crecimiento horizontal

Hormona del crecimiento:

Deficiencia: estatura baja

Aumento: gigantismo

Otros mediadores:

- insulina

- factores de crecimiento de

origen hepático

- factor de crecimiento del fibroblasto

Stature (cm) Femur (cm) Tibia (cm) Skeletal Age (yr)

Age (yr) Mean σ Mean σ Mean σ Mean σ

50 Girls

8 128.1 4.78 33.1 1.63 26.3 1.39 7.6 1.02

9 133.8 4.78 35.0 1.71 28.0 1.50 8.7 1.02

10 139.9 5.24 37.0 1.82 29.8 1.67 9.9 1.03

11 146.6 5.93 39.2 2.00 31.6 1.84 11.1 1.07

12 153.2 6.36 41.1 2.12 33.2 1.95 12.5 1.12

13 158.3 6.14 42.4 2.12 34.2 1.94 13.8 1.06

14 160.8 6.16 43.1 2.15 34.5 1.97 14.8 1.05

15 162.3 6.02 43.2 2.18 34.6 1.98 15.8 1.00

16 162.9 6.10 43.3 2.20 34.6 2.00 16.4 0.92

17 (163.8) (6.37) (43.3) (2.21) (34.7) (2.00) (17.1) (0.85)

18 (164.9) (6.10) (43.3) (2.21) (34.7) (2.00) (17.8) (0.46)

50 Boys

8 127.6 5.94 (32.8) (1.53) (25.9) (1.55) (7.8) (1.00)

9 133.3 6.15 (34.6) (1.78) (27.1) (1.86) (8.8) (1.04)

10 138.5 6.58 36.4 1.87 28.6 1.89 9.9 0.96

11 143.5 6.94 38.2 2.07 30.1 2.07 11.0 0.88

12 149.4 7.72 40.2 2.23 31.8 2.27 12.1 0.76

13 156.3 9.13 42.3 2.52 33.6 2.49 13.1 0.80

14 163.7 9.54 44.3 2.58 35.3 2.54 14.1 0.93

15 169.8 8.68 45.8 2.38 36.4 2.34 15.1 1.14

16 173.2 7.74 46.6 2.27 36.9 2.21 16.3 1.20

17 175.0 7.41 46.9 2.30 37.1 2.21 17.3 1.10

18 175.9 7.37 47.0 2.35 37.1 2.22 (18.0) (0.89)

Table 24-1 -- Longitudinal Growth Data from 100 Children (51 Healthy and 49 with Unilateral Polio)

From Anderson M, Green WT, Messner MB: Growth and prediction of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg Am

1963;45:3.

PRONOSTICO DE CRECIMIENTO EN FÉMUR Y TIBIA

Crecimiento longitudinal

6 – 9 años:

Fémur anual 2 cm

Tibia 1.6 cm

Considerar edad ósea

( mayor precisión en

pronostico de

crecimiento)

LONGITUD FEMUR Y TIBIA EN EDAD CRONOLOGICA

METODO MENELAUS

Crecimiento

por año

en las fisis de fémur

y tibia

.

.

..

.

.

.

. .

.

GRAFICA DE MOSELEY

METODO ARITMETICO DE PALEY

MULTIPLO DE LA EDAD X DISCREPANCIA ACTUAL = DISCREPANCIA

MADUREZ

ESQUELETICA

Ejemplo: niño de 7 años con acortamiento actual de 6.3 cm

Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy*

BY DROR PALEY, M.D., F.R.C.S.(C)†, ANIL BHAVE, P.T.†,

JOHN E. HERZENBERG, M.D., F.R.C.S.(C)†, AND J. RICHARD BOWEN,

M.D.‡

Investigation performed at the Maryland Center for Limb Lengthening and

Reconstruction, Baltimore, Maryland

Age (yr + mo) Multiplier for Boys Multiplier for Girls

Birth 5.080 4.6300 + 3 4.550 4.155

0 + 6 4.050 3.725

0 + 9 3.600 3.300

1 + 0 3.240 2.970

1 + 3 2.975 2.750

1 + 6 2.825 2.600

1 + 9 2.700 2.490

2 + 0 2.590 2.390

2 + 3 2.480 2.295

2 + 6 2.385 2.200

2 + 9 2.300 2.125

3 + 0 2.230 2.050

3 + 6 2.110 1.925

4 + 0 2.000 1.830

4 + 6 1.890 1.740

5 + 0 1.820 1.660

5 + 6 1.740 1.580

6 + 0 1.670 1.510

6 + 6 1.620 1.460

7 + 0 1.570 1.4307 + 6 1.520 1.370

8 + 0 1.470 1.330

8 + 6 1.420 1.290

9 + 0 1.380 1.260

9 + 6 1.340 1.220

10 + 0 1.310 1.190

10 + 6 1.280 1.160

11 + 0 1.240 1.130

11 + 6 1.220 1.100

12 + 0 1.180 1.070

12 + 6 1.160 1.050

13 + 0 1.130 1.030

13 + 6 1.110 1.010

14 + 0 1.080 1.000

14 + 6 1.060

15 + 0 1.040

15 + 6 1.020

16 + 0 1.010

16 + 6 1.010

17 + 0 1.000

Ejemplo: niño de 7 años con acortamiento de 6.3 cm

OPCION INDICACIONES CONTRAINDICIONES

NO REQUIERE TX < 2 CM > 5% DE LA

EXTREMIDAD

CONTRALATERAL

(4 CM)

AUMENTO CALZADO > 2 CM

PIE PARA CONPENSACION

NINGUNA

ORTOSIS EXTENSION RODILLA FLEXIONADA EN

LA PIERNA LARGA

NINGUNA

EPIFISIODESIS PRONOSTICO > 2 CM > 8 CM

TRATAMIENTO DISCREPANCIA DE LONGITUD

OPCION INDICACIONES CONTRAINDICIONES

GRAPA EPIFISIARIA COMO EPIFISIODESIS COMO EPIFISIODESIS

ACORTAMIENTO

EN AGUDO

INMADUREZ ESQUELETICA

DISCREPANCIA : FEMORAL 2-5 CM

TIBIAL 2-3 CM

REQUIERE ACORTAMIENTO

> 6 CM FEMUR

> 5 CM TIBIA

ELONGACION

EN AGUDODISCREPANCIA:

FEMUR 2 - 4 CM

TIBIA 2 - 3 CM

RIESGO DE LESIÓN

NEUROVASCULAR ,

MALA CALIDAD OSEA

ELONGACION

GRADUAL

DISCREPANCIA :

FEMUR > 4 CM

DEFORMIDAD ANGULAR

ELONGACION CON

ARTICULACION INESTABLE

PACIENTE NO

COOPERADOR

ORTESIS

Los padres prefieren el manejo

quirúrgico

No existe evidencia de adecuada

protección mecánica

Plantilla de 10 mm es la más

aceptada

Plantilla > 8 cm : riesgo de caída

y esguinces

ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD

EPIFISIODESIS

Phemister : primera descripción de la técnica

escisión de la fisis con osteotomo

en fémur distal

Green & Anderson: 1957

serie 173 pacientes con

buenos resultados

2 pacientes sobre corrección ½ “

5 con deformidad angular

complicaciones en 9.3 %

EPIFISIODESIS PERCUTANEA

Bowen y Johnson

Enfoque estético

Requiere fluroscopio

Requiere fresas de alta velocidad

Realizarla en mayores de 4 años

de crecimiento esquelético

GRAPA EPIFISIARIA Haas: utilización de grapas

deformidad angular

Blount: mayor experiencia clínica

3 grapas adecuado resultado

Clements: 70 pacientes

24 extrusiones

10 deformidad de rodilla

TORNILLO FISIARIO

1 ó 2 tornillo canulado insertado total o parcialmente en la físis

Reducción fémur 89 %

tibia 95 %

Corrección de deformidades

angulares

Se reanuda el crecimiento al retirar

el tornillo

COMPLICACIONES

Sobrecorreción de 1.3 cm

Varo y valgo de la tibia

ACORTAMIENTO EN AGUDO

Menores complicaciones

Requiere adaptación muscular y rehabilitación

Opción para pacientes No candidatos a elongación ósea

INDICACIONES ACORTAMIENTO FEMORAL

Pacientes

esqueleticamente

maduros

Discrepancia 2 a 5 cm

Acortar a nivel

subtrocantérico

Utilizar algún material de

osteosíntesis

RESULTADOS ACORTAMIENTO FEMORAL

Debilidad muscular en acortamientos de 3.5 cm tratados

con placa angulada

Thompson: reducción abierta y fijación intramedular

serie de 11 pacientes; 4 presentaron

complicaciones

RESULTADOS ACORTAMIENTO FEMORAL

Acortamiento cerrado y clavo

intramedular:

riesgo de infección, no unión,

retardo en la consolidación

vigilar la rotación

Chapman: acortamiento 2 a 6.6. cm

en 31 pacientes

2 pacientes solo con

hematoma en glúteo

RIESGOS EN EL ACORTAMIENTO FEMORAL

Considerar el riesgo de embolismo graso

Debilidad muscular y desbalance de las rodillas

Contraindicado en pacientes esqueléticamente

inmaduros por NAV cabeza femoral

ACORTAMIENTO TIBIAL

Procedimiento abierto

Requiere osteotomía del peroné

Riesgo de síndrome compartimental

Debilidad en el pie

Serie de 12 pacientes por 25 años

acortamiento de 2.5 a 5.1 cm

función normal

Kempf

Acortamiento tibial limitado

a 3 cm con clavo intramedular

ELONGACION DE LA EXTREMIDAD ACORTADAESTIMULACION DEL CRECIMIENTO

Historia

Codivilla: primer descripción

de elongación

elongación 3 a 8 cm

con tracción 75 kg en

fémur

Coleman: realizo osteotomía de

fémur y tibia con fijación interna

Ilizarov 1940

desarrollo de técnicas en

U.R.S.S.

De Bastiani

concepto de condrodiatasis

y callostasis preservando los

tejidos blandos

Gavriel Abramovich Ilizarov (1921-1992)

INDICACIONES ELONGACION DE EXTREMIDAD

Discrepancia de 4 cm: realizar ELONGACION

Corrección de deformidades angulares asociadas

Diferencia 10% de la pierna contralateral: esperar

madurez esquelética

ELONGACION TRANSILIACO EN AGUDO

Millis: 20 pacientes

2- 6 años

8 pacientes con DDC

elongación 2.3 cm

clavos roscados

tracción por 5 días

COMPLICACIONES DE LA ELONGACION

LARGO PLAZO Lesión nervio ciático

Oclusión arteria femoral

Distrofia simpático refleja

Fractura transquirúrgica

Falla de implante

No unión

infección

Rigidez articular

Subluxación

ELONGACION GRADUALCONDRODIASTASIS

Gelbke 1951 intento de distracción fisaria

De Bastiani : 5 mm / día; hipertrofia de capas celulares en

la fisis

Pacientes cercanos a la madurez esquelética

Menor riesgo de angulación

Procedimiento doloroso

Riesgo de artritis séptica

CALLOSTASIS

Ilizarov: distracción después de una corticotomía

conservación de tejidos blandos

Inicio 21 días

1 mm por día

Periodo de consolidación

Indice de curación:

30 días /1 cm

Periodo de remodelación

hueso nuevo, presente en

los rayos x

Ilizarov

primisa de preservar la circulación endomedular

“REDUCIR AL MINIMO

EL DAÑO A LOS

TEJIDOS BLANDOS”

Fijación externa logró manipular el callo óseo en el periodo de latencia

El efecto de la tensión en el génesis de los tejidos

ELONGACION DEL TEJIDO OSEO

Ilizarov:

La calidad y cantidad de hueso se basa en la

rigidez de fijador externo, cuidado del tejido blando

y la distracción

Evitar la necrosis ósea por calor

Incremento 0.25 mm total 1 mm / día

Calcificación endocondral a partir de

colágeno central y cartílago

ELONGACION DEL MUSCULO

Kawamura:

máximo 20% de la

longitud

en la unión

musculotendinosa

riesgo de denervación y

limitación funcional

administrar diazepam

ELONGACION NERVIOS PERIFERICOS

Ilizarov:

la evolución y el crecimiento de nervios, axones y células

de Schwann durante la elongación

Wall:

nervio tibial 12% más allá de su longitud

se origina pérdida completa de la conducción

La mayoría de las lesiones fueron reversibles.

EFECTO EN CARTILAGO ARTICULAR.

Shevtsov:

Cambios degenerativos en la rodilla por

inmovilización de un aparato de Ilizarov

Posteriormente la actividad física

no controlada

Preservar el movimiento articular

COMPLICACIONES ELONGACION GRADUAL

Lesión neurovascular (aguja

del aro Ilizarov)

Osteotomía incompleta

Consolidación prematura

Retardo en la consolidación

Subluxación articular

Neuropraxia

Infección sitio del pin

Secuestro

Refractura

Sobrecrecimiento

Estrés psicológico

Debilidad muscular

FIJADOR EXTERNO DE ILIZAROV

Manejo de fracturas en 1940, Kurgan, Siberia

Elongación, deformidades angulares y rotacionales

DISPOSITIVO DE ELONGACION INTERNO

Albizzia

Distractor cinético esquelético intramedular ISKD

Fitbone Nail

receptor eléctrico trascutáneo

telescópico

no conexión con el exterior

A. H. W. R. Simpson, DM(Oxon), FRCS, Professor of

Orthopaedics and Trauma1; H. Shalaby, MD, FRCSEd(Tr &

Orth), Lecturer in Orthopaedic and Trauma Surgery2; and G.

Keenan, FRCS(Orth), Consultant Orthopaedic Surgeon1

Department of Orthopaedics University of Edinburgh, Royal

Infirmary of Edinburgh, 51 Little France Crescent, Edinburgh

EH16 4SU, UK.

Distractor Cinético Intramedular Esquelético ISKD

30 Pacientes 17 masculinos 13 femeninos

3 pacientes patología bilateral

33 elongaciones de fémur

23 acortamiento postraumático

9 congénito

1 artrodesis de rodilla

Valorar la incidencia de elongación fuera de control

Fracaso de la elongación

Resultados

Retiro del implante: 18 meses

Elongación satisfactoria 32/33

46 mm promedio

No existió inestabilidad articular

Complicaciones 8 casos elongación lenta

6 pacientes remanipulados bajo anestesia general

4 pacientes requirieron pines y F.E.

1 se realizo osteoclasia

7 falla en la lectura del monitor

1 sobrecrecimiento por incremento del movimiento

1 ruptura de bloqueo distal

Ninguna infección

Discusión Menos incomodo que un fijador circular

2 pacientes habían renunciado al Ilizarov

En F.E. + C.I.M.: disminuye el riesgo de re- fractura

pero con 15% infección profunda

Otra serie 3/ 22 : OSTEOMIELITIS

Varizar: produce medialización de la rodilla

Problemas con la longitud

opción el Fitbone, costo elevado

Guía de ejercicio y muslo menor de 20 cm