Mª Jesús Rodríguez - SEAPA dos car… · La medicina es considerada el principal medio de...

Mª Jesús Rodríguez

Cribado de enfermedades y factores de riesgo en personas sanas

El lado oscuro de la fuerzaAndreu Segura Benedicto

Area de Salut Pública. Departament de Salutde la Generalitat de Catalunya

ante la prevención hay que tener gran precaución.

¡¡¡prevención, pero sin exagerar !!!

◘ Prevención primaria

◘ Prevención secundaria

Modalidades preventivas

◘ Prevención secundaria

◘ Prevención terciaria

◘ Prevención cuaternaria

�Actuaciones dirigidas a impedir la enfermedad eliminando las causas

� Objetivo: disminuir el nº de casos nuevos de una enfermedad

Prevención primaria

� Incluyen actividades de Promoción de la salud (dirigidas a personas: vacunaciones, consejos sobre estilos de vida saludables )Protección de la salud (realizadas sobre el entorno: educación, condiciones laborales, sociales, económicas, ambientales,…). DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

�� Actuaciones que pretenden Actuaciones que pretenden detener la detener la evolución de la enfermedadevolución de la enfermedad mediante un mediante un tratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no

Prevención SecundariaPrevención Secundaria

�� Actuaciones que pretenden Actuaciones que pretenden detener la evolución detener la evolución de la enfermedadde la enfermedad mediante un diagnóstico y mediante un diagnóstico y tratamiento precoz, cuando los síntomas no son tratamiento precoz, cuando los síntomas no son


tratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no son aparentes. son aparentes.

�� Objetivo: reducir Objetivo: reducir la proporción de personas la proporción de personas que padecen una enfermedadque padecen una enfermedad

�� Pruebas de cribadoPruebas de cribado poblacional (cáncer de poblacional (cáncer de mama) o detección oportunista en la consulta mama) o detección oportunista en la consulta ( cuello uterino)( cuello uterino)

tratamiento precoz, cuando los síntomas no son tratamiento precoz, cuando los síntomas no son aparentes. aparentes.

�� Objetivo: reducir Objetivo: reducir la proporción de personas que la proporción de personas que padecen una enfermedad y mejorar su pronósticopadecen una enfermedad y mejorar su pronóstico

�� Pruebas de cribadoPruebas de cribado poblacional (cáncer de poblacional (cáncer de mama) o detección oportunista en la consulta ( mama) o detección oportunista en la consulta ( cuello uterino)cuello uterino)

� Actividades dirigidas a evitar las complicaciones y las secuelas que a veces provocan las enfermedades o sus tratamientos. Por ejemplo la administración de heparina a

Prevención Terciaria

Por ejemplo la administración de heparina a un paciente inmovilizado la educación sanitaria de los pacientes diabéticos para mejorar su grado de control

� Intentan mejorar la calidad de vida de los pacientes

Conjunto de medidas para identificar pacientes en riesgo de sufrir un exceso de medicalización, protegerles de actos médicos invasivos y proponerles intervenciones que sean ética y

Prevención cuaternaria

proponerles intervenciones que sean ética y médicamente aceptables. ( M. Jamoulle)

Pretende evitar o reducir la iatrogenia: efectos indeseables de las actividades médicas y sanitarias, esto es, el daño causado por las intervenciones sanitarias innecesarias.


Prevención SecundariaPrevención SecundariaClasificación de las actividades preventivas

◘ Vacunastratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no son aparentes. son aparentes.



◘Consejos

◘ Cribados

◘ Fármacos preventivos



Clasificación de las actividades preventivas

◘ Con evidencia de efectividad. Se realizan a iniciativa del usuario y/o del profesional

◘ Sin evidencia de efectividad. Se realizan a iniciativa del usuario y/o del profesional. Inducidas tratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no

son aparentes. son aparentes.



iniciativa del usuario y/o del profesional. Inducidas por: medios de comunicación, industria farmacéutica, intereses políticos o corporativos. PSEUDOPREVENCIÓN



Las intervenciones preventivas hoy

♦ En imparable expansión (nuevos cribados, vacunas, fármacos)

♦ Escaso soporte avalado por la investigación

♦ Balance beneficios/riesgos INCIERTOtratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no son aparentes. son aparentes.



♦ Balance beneficios/riesgos INCIERTO

♦ Incremento de la prevención medicalizada

♦Mayor dependencia de los servicios sanitarios

♦ Participación importante en el incremento del gasto sanitario



¡¡NINGUNA INTERVENCIÓN SANITARIA ES INOCUA. TODAS PUEDEN CAUSAR DAÑOS

LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS TAMBIÉN PUEDEN ORIGINAR EFECTOS ADVERSOS!!




�Industria farmacéutica� Profesionales sanitarios: MÉDICOS� Políticos

Agentes implicados enla expansión preventivista

� Políticos� Autoridades sanitarias� Medios de comunicación� Sociedades científicas� Asociaciones de pacientes� Ciudadanía


Prevención SecundariaPrevención SecundariaLA PROFESIÓN MÉDICA Y SUS INSTITUCIONES TIENEN QUE REVISAR EL PAPEL QUE ESTÁN JUGANDO Y PROMOVER UN CAMBIO A UN MODELO DE VIDA MÁS SALUDABLE Y MENOS INTERVENIDO DESDE LOS SERVICIOS SANITARIOS.




SANITARIOS.

�� Aumentan la dependencia del sistema de salud en menoscabo del autocuidado

� Expectativas desmesuradas sobre la reducción de

Efectos individuales de la expansión de la medicina preventiva

� Expectativas desmesuradas sobre la reducción de riesgos (riesgo cero) y consiguiente frustración

� Delegación de las decisiones sobre la salud en los profesionales. Pasividad

� Iatrogenia: cribados y fármacos

�� Efectos de las pruebas de cribado (radiaciones)

� “Etiqueta de enfermo”

Efectos iatrogénicos de las actividades preventivas individuales

� Falsos negativos ( seguridad, retraso búsqueda de atención)

� Falsos positivos (ansiedad, pruebas y medicamentos innecesarios)

� Detección de lesiones sin relevancia clínica: cascada diagnóstica y terapéutica

� Gran parte de la población etiquetada como enferma �� Amenaza a la sostenibilidad del sistema sanitario�� La medicina es considerada el principal medio de

Efectos sociales de la expansión de la medicina preventiva

conseguir y mantener la salud�� Se ignoran formas no médicas de mejorar la salud (los

autocuidados) y los recursos terapéuticos extrasanitarios�� Modelo dogmático y culpabilizador

� Arremete contra los profesionales que disienten� Culpabiliza a quienes “no se cuidan”

�� Actuaciones que pretenden Actuaciones que pretenden detener la detener la evolución de la enfermedadevolución de la enfermedad mediante un mediante un tratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no Se identifica promoción de la salud

El por qué de la expansión preventivista individual




Se identifica promoción de la salud

y prevención clínica


♦ Expansión conseguida con:

- Equiparación de factor de riesgo con enfermedad

El por qué de la expansión preventivista individual




- Creación de las pre-enfermedades y el dintel de “normalidad”

- Uso de los fármacos preventivos

- Propuestas de nuevos cribados

- Administración de nuevas vacunas


� Variable (comportamiento, estilo de vida, exposición ambiental) asociada a una mayor probabilidad de presentar una enfermedad

� No son factores causales.

Factor de riesgo = Enfermedad

Expansión de la prevención




� No son factores causales.

� Es una asociación estadística entre dos variables sin relación causa-efecto. Su evitación disminuye la frecuencia de enfermedad pero no la excluye.


Factores de riesgocardiovasculares

- Hipercolesterolemia- Tabaquismo

Enfermedad

- Insuficiencia cardiacatratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no

son aparentes. son aparentes.



- Tabaquismo- Diabetes- Hipertensión- Obesidad - Sedentarismo

cardiaca- Accidente cerebro-vascular (Ictus)- Infarto de miocardio


� Más utilizadas: SCORE, REGICOR� Clasifican a personas sanas en grupos de riesgo� Ayudan a tomar la decisión sobre la intervención o no con fármacos (antihipertensivos, hipolipemiantes,

Tablas de riesgo cardiovascular





con fármacos (antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes en personas sin ECV)No son pruebas de cribadoNo son pruebas diagnósticasEstiman el riesgo a 10 años� Finalidad didáctica para explicar el mejor modo de reducir el RCV (tabaquismo)


No predicen el riesgo de una personaDiscrepan entre ellas en la clasificación de personas de alto riesgoClasifican de “alto riesgo” a amplias franjas de población

Tablas de riesgo cardiovascular




poblaciónLa intervención sobre los FR en una persona no evitan la enfermedad. Probabilidad de éxito: 1-4% en 3-5 años.


“Lo importante no es rescatar a los pacientes

que flotan en las turbulentas aguas del río

de los factores de riesgo, sino eliminar

las caudalosas fuentes culturales, económicas y





las caudalosas fuentes culturales, económicas y

sociales que aportan el caudal”

Gérvas J. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo. Gac Sanit 2006; 20 (Supl 3) 66-71



Creación de las pre-enfermedades

La pre-diabetes: glucemia basal alterada100-125 mg/dl, (ADA, 2009);

Pre-hipertensión o presión normal alta (130-139/ 85-89 mm Hg) (ESH-ESC, 2007).




100-125 mg/dl, (ADA, 2009);

Hipercolesterolemia límite: entre 200-249 mg/dl(SEMFYC 2007)

Pre-osteoporosis u osteopenia: de -1 a -2,5 desviaciones Estándar de la normalidad (OMS 1994)

Un celo excesivo en la prevención lleva a tratar como pacientes a personas saludables - Al ampliar los márgenes de lo patológico, crece el número de enfermos y se dispara el gasto sanitario

Usted no está sano , está pre-enfermo

GONZALO CASINO 08/09/2009

Persona sana = asintomática = no se le han hecho suficientes pruebas

�� No es una enfermedad

�� No existen evidencias que apoyen los programas �� No existen evidencias que apoyen los programas de cribado poblacional para el diagnóstico precoz de la diabetes.�� Evidencia de las intervenciones en prediabetes:

- Las modificaciones de estilo de vida (dieta y ejercicio)reducen la progresión de prediabetes (ITG) a diabetes.

- El tratamiento con metformina no añade ninguna ventaja a la MEV,siendo esta última la estrategia más eficaz.

Una de las vías principales, por inadvertida, de la medicalización

Incremento de la prevención medicalizada

Una de las vías principales, por inadvertida, de la medicalizacióncontemporánea, es la intervención farmacológica en personas sanas con pretensión preventiva. La utilización de criterios para el inicio del tratamiento basados en un concepto poco nítido y problemático de “alto riesgo” y la insistencia en conseguir objetivos terapéuticos cada vez más bajos, son nuevos procedimientos operativos para la medicalización potencial de amplios grupos de población, sin que exista fundamento científico sólido que lo sustente.

Como se suele suponer que las intervenciones preventivas tienenpocos riesgos, la investigación sobre sus efectos negativospocos riesgos, la investigación sobre sus efectos negativoses escasa, tal como pone de manifiesto una revisión de la literatura médica española. Esos estudios analizan efectos a cortoplazo (como falsos positivos de los cribados), pero no tratan efectos a largo plazo de las medidas poscribado (p. ej., fármacos preventivos) ni efectos negativos más intangibles (como la medicalización).Se produce una expansión acrítica de la medicina preventiva



Procedimientos de la medicalizacion de las intervenciones preventivas

1.- Definición de enfermedad y FR susceptible de intervención

2.- Fijación de objetivos (más estrictos) terapéuticos

3.- Producción y difusión de conocimiento científico

�Áreas estratégicas: � sociedades científicastratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no son aparentes. son aparentes.



�Áreas estratégicas: � sociedades científicas

� administración sanitaria

� GPC,recomendaciones,consensos...

4.- Megaensayos, técnicas de “ingeniería estadística”, interpretación de los ensayos (traslación automática de la “diferencia estadísticamente significativa” a la recomendación en GPC)

La revisión realizada permite comprobar que una buena parte de las

intervenciones farmacológicas preventivas recomendadas en la

Escaso soporte avalado por la investigación

intervenciones farmacológicas preventivas recomendadas en la

práctica clínica habitual carece de una justificación sólida desde el

punto de vista de las evidencias. Esta circunstancia cobra mayor importancia cuando es sabido que cualquier intervención preventiva en personas sanas ha de cumplir tres condiciones básicas: que haya demostrado claramente su eficacia, que el tamaño del efecto la haga rentable clínica y socialmente, y haber mostrado un claro balance beneficio/riesgo.


Prevención SecundariaPrevención SecundariaScreening for High-Risk Cardiovascular Disease: A Challenge for the GuidelinesComment on "Systematic Review of Guidelines on Cardiovascular Risk Assessment: Which Recommendations Should Clinicians Follow for a Cardiovascular Health Check?" Sidney C. Smith Jr, MD Arch Intern Med. 2010;170(1):40-42.




�No aparece el conflicto de intereses de los autores en el 40%�La mayoría recomiendan las tablas de riesgo como guías de tratamiento�Hay desacuerdo en la población diana a cribar�No hay consenso en los criterios de riesgo: morbilidad o mortalidad


Prevención SecundariaPrevención SecundariaScreening for High-Risk Cardiovascular Disease: A Challenge for the GuidelinesComment on "Systematic Review of Guidelines on Cardiovascular Risk Assessment: Which Recommendations Should Clinicians Follow for a Cardiovascular Health Check?" Sidney C. Smith Jr, MD Arch Intern Med. 2010;170(1):40-42.




CONCLUSIONES:1.- Declarar el conflicto de intereses con la industria por los autores de las guías

2.- Inmunidad contra la financiación de las guías por organizaciones con intereses particulares

3.- Impedir el voto de los autores relacionados con la industria


EL CRIBADO: exploración de personas aparentemente sanas para seleccionar aquellas que pueden tener una enfermedad concreta o mayor riesgo de padecerla.

La prueba de detección o de cribado: válida y reproducible


Propuestas de nuevos cribados




La prueba de detección o de cribado: válida y reproducibleaceptable para la población

aplicable de forma continuada

Utilización del cribado: cáncer (mama, cérvix, colon)factores de riesgo cardiovascularmetabolopatías congénitas

Limitaciones: - falso negativo- falso positivo- sin beneficios relevantes (distracción de

recursos)- sobrediagnóstico

El excesivo uso de pruebas diagnósticas lleva asociado distintos problemas, que incluyen la presencia de falsos positivos, el sobrediagnóstico, presencia de falsos positivos, el sobrediagnóstico, la repetición innecesaria de pruebas y el efecto de la cascada clínica.

Todos ellos causan IATROGENIA.


Actividades preventivas:




práctica y evidencia

Hipertensión Arterial

PAPPS

Una toma antes de los 14 años.Cada 4-5 años entre los 14-40.Cada 2 años a partir de los 40 sin límite de edad.

CTF Canadian Task Force on Periodic Healtd ExaminationDetección oportunista en personas

OMSToma cada 2 años si la PA es <130/85.Toma cada año si la PA está entre 130-140/85-90.

Periodic Healtd ExaminationDetección oportunista en personas entre los 21 y 64 años (en otras edades es a criterio clínico), la toma de la tensión en el consultorio médico es el principal método de diagnóstico.

AAFP American Academy of Family Physicians Recomienda la toma periódica de la TA en todos los pacientes de más de 18 años.

USPSTF United States Preventives Services Task Force Recomienda toma PA en ≥18 años.La periodicidad se deja a criterio médico (los expertos recomiendan cada 2 años si la PAS es <120 y la PAD <80 y con mas frecuencia si se superan esas cifras.

Nueve de cada diez personas mayores se tomó la TA en el último año…

Toma de tensión arterial

Un 71,5% de la población adulta asturiana declara haberse tomado la tensión arterial hace menos de un año.

Diabetes

PAPPSNo se recomienda la realización de cribado para la diabetes tipo 2

ACP

American College of Physicians No recomiendan búsqueda rutinaria

CTF.No hay evidencias para incluir su cribado en los controles periódicos de salud de personas asintomáticas.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. Ministerio de Sanidad. (1+) El cribado universal de la diabetes recomiendan búsqueda rutinaria

para adultos asintomáticos

USPSTFRecomienda el cribado de diabetes en adultos asintomáticos con tensión arterial (tratada o no) igual o superior a 135/85

(1+) El cribado universal de la diabetes no es coste-efectivo. Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en la población de riesgo, definida por hipertensión, hiperlipemia, obesidad, diabetes gestacional o patología obstétrica, GBA y TAG a cualquier edad; y cada tres años en pacientes de 45 años o más, dentro de un programa estructurado de prevención cardiovascular. (D)

Un 66% de las personas jóvenes se midió la glucemia en los últimos 5 años…

Análisis de glucemia

Hipercolesterolemia

PAPPSDeterminar antes de los 35 años en varones y antes de los 45 en mujeres. Después cada 5-6 años hasta los 75.En >75 realizar una determinación si no lo tenía previamente

AAFP

ACP American College of Physicians

Se recomienda para varones de 35-65 años y mujeres de 45-65 asintomáticos.No se aconseja en jóvenes a menos que tengan antecedentes de riesgo.No hay evidencias para recomendarlo en pacientes asintomáticos entre los 65-75 años.

AAFPAmerican Academy of Family PhysiciansRecomienda realizar determinación de lípidos en varones de 35-65 y en mujeres de 45-65 o mas años.

Guía NICENational Institute Clinical ExcellencePlantea calcular el riesgo cardiovascularen pacientes entre 40-74 años utilizando como parámetros lipídicos el colesterol total y el HDL.

pacientes asintomáticos entre los 65-75 años.Se recomienda no realizarlo después de los 75 años

USPSTFRecomienda controles a partir de los 35 años en varones y 45 en mujeres. Si hay otros factores de riesgo cardiovascular, recomienda iniciar los controles entre los 20-35 años en varones y 20-45 años en mujeres. No hay una edad para finalizar los controles, aunque a partir de los 65años estos serían menos importantes, dado que las cifras de colesterol tienden a estabilizarse a partir de esa edad.

Un 42,4% de las personas 16-29 años se midió el colesterol en el último año…

Análisis de colesterol

Cáncer de mama

PAPPSSi hay un programa poblacional de cribado, coordinarse con el mismo.Si no existe programa, pero se pueden pedir mamografías, realizar mamografía cada 2 años en mujeres 50 años.

CTF Canadian Task Force on Periodic Healtd Examination

OMS

Recomienda la mamografía cada 1-2 años para las mujeres de 50-69 años pero no recomienda la autoexploración ni la exploración clínica.

AECC

Aconseja mamografía entre los 50-65 años de edad cada 1-2 años. También se podría evaluar entre los 45-49 y 65-69. Entre los 40-45 solo se realizarían si hay factores de riesgo.

USPSTF

Examination

Examen clínico y mamografía en mujeres entre 50-69 años. La periodicidad no esta clara, pero podría ser anual. Evitar mamografías en < de 50 años .No hay datos para recomendar la enseñanza de maniobras autoexploratorias de la mama.

ACS American Cancer Society

Exploración clínica (realizada por un profesional sanitario cada 3 años entre los 20 y 39 años y anual a partir de esa edad.Mamografía anual a partir de los 40 años y sin importar la edad siempre y cuando la mujer no tenga problemas graves o crónicos de salud.

Código Europeo contra el cáncerRecomienda realizar una mamografía a partir de los 50 años.

USPSTF United States Preventives Services

Task Force

Recomienda la mamografía bienal para las mujeres de 50-74 años. No recomienda la autoexploración de la mama y no encuentra pruebas suficientes para recomendar la exploración clínica de la mama.

La Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Recomienda entre los 35-39 años mamografía anual. Entre los 40-49 mamografía cada 2 años. A partir de los 50 años, mamografía anual.

Realización de mamografías

Un 46% de la población femenina no se ha hecho NUNCA una mamografía…

Cuando se las hacen, la periodicidad más frecuente es cada dos años…

Los motivos más frecuentes son el consejo médico sin tener

problemas y la detección precoz…

�� Actuaciones que pretenden Actuaciones que pretenden detener la detener la evolución de la enfermedadevolución de la enfermedad mediante un mediante un tratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no son aparentes. son aparentes.



Programa de cribado de cáncer de mama

Efectos del cribado de cáncer de mama

FAVORABLES

o MEJOR PRONÓSTICO ENALGUNOS CASOS (muertesevitadas, años de vidaganados)

TRATAMIENTOS MENOS

DESFAVORABLES

� EXÁMENES INNECESARIOS Y ANSIEDAD EN FP

� MÁS AÑOS DE VIDA CONENFERMEDAD

o TRATAMIENTOS MENOSAGRESIVOS EN ALGUNOSCASOS (calidad de vida,ahorro de costes)

o TRANQUILIDAD PORRESULTADO NEGATIVO

� SOBRETRATAMIENTO DEANOMALÍAS

� FALSA TRANQUILIDAD EN FN

� COSTES

� CÁNCER POR RADIACIÓN

Efectos del cribado de cáncer de mama

El sobrediagnóstico constituye una tercera parte de

los cánceres detectados en programas de cribado

La revisión del Centro Cochrane de Dinamarca concluye:

"Podría ser razonable participar en cribados

con mamografía como método diagnóstico

para cáncer de mama, aunque al mismo

tiempo podría ser razonable no hacerlo ya

que este cribado ha demostrado tener tanto

beneficios como perjuicios".


Numbers Needed to DecideSteven Woloshin , Lisa M. Schwartz2009 101(17):1163-1165;

Vender el cribado puede ser fácil. Se ofrecen esperanzas

exagerando los beneficios y no mencionando los riesgos.

Todos conocemos el mantra: “ la detección precoz es la tratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no son aparentes. son aparentes.



mejor protección”.

Con frecuencia, en los medios de comunicación las famosas

aseguran que la detección precoz les ha salvado la vida. Es

muy infrecuente escuchar historias de quienes han sido

perjudicadas por el sobrediagnóstico y el sobretratamiento

- Antonio Arribas Cacha: Asociación Madrileña deEnfermería de Atención Primaria de Madrid (AMEAP)- Sara Gasco González: Colegio Oficial de Diplomados de Enfermería de Madrid (CODEM)- Montserrat Hernández Pascua: Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos de Atención Primaria de Madrid (SGySOAP)- Ester Muñoz Borreda: Sociedad de Enfermería Madrileña de Atención Primaria (SEMAP)

Enero 2009

◘ Conductas generadoras de salud/ Actividades de Prevención.

◘Situaciones de déficit de autocuidados.

Oferta de Servicios

◘ Situaciones relacionadas con el afrontamiento y adaptación.

◘ Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos

Conductas generadoras de salud/ Actividades de Prevención

�Vacunas�Detección-Intervención en hábitos/estilos de vida no saludables (tabaco, alcohol, alimentación, ejercicio, estrés)�Detección y prevención de FRCV�Prevención de caídas y accidentes�Detección y prevención del incumplimiento terapéutico�Detección de limitaciones en las AVD

Enfermería y actividades preventivas

�Detección de limitaciones en las AVD�Detección de alteraciones visuales, auditivas y bucodentales�Detección y prevención sobrecarga del cuidador�Prevención embarazos no deseados. Información métodos anticonceptivos�Detección precoz cáncer: cérvix, mama, endometrio,colon

PERSONA- FAMILIA-COMUNIDAD

El enfoque integral: nos acerca a las condiciones de vida que influyen en los procesos de salud-enfermedad. Orientación bio-psico-social

Promoción del autocuidado: ayudamos a personas y familias a adquirir o mejorar

Enfermería y actividades preventivas

Promoción del autocuidado: ayudamos a personas y familias a adquirir o mejorar sus capacidades de cuidarse. Orientación desmedicalizadora y emancipadora

Intervenciones enfermeras centradas en: informar, educar, asesorar, recomendar, no en prescribir medicamentos. Orientación no farmacológica

Actividades comunitarias de promoción de la salud: consiguen mejor efectividad, eficiencia y equidad. Orientación colectiva


¡¡¡Gracias por vuestra atención!!!tratamiento precoz, cuando los síntomas no tratamiento precoz, cuando los síntomas no son aparentes. son aparentes.



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