Luxaciones de la rótula
Transcript of Luxaciones de la rótula
Inestabilidadde la
rótula
Corte sagital de la rodilla que muestra el espesor de los cartílagos de la rótula y de la tróclea
El cartílago de la rótula es uno de los más espesos del organismo
Articulación fémoro-patelar normal
La tróclea presenta una escotadura y la rótula presenta 2 carillas articulares
Congruencia fémoro-patelar normal a 30-40° de flexión
Angulo Q - Bayoneta del sistema extensor
El eje del cuádriceps y el eje del tendón rotuliano
forman un ángulo abierto hacia afuera
Los alerones rotulianos están en continuidad con la aponeurosis
Alerón externo
Alerón interno
Cara externa de la rodilla
(la bandeleta de Maissiat fue seccionada)
Tendón del cuádriceps
Alerón externo
Tendón del bíceps
Tendón rotuliano
Tróclea femoral
Plica infra-patelar
Ligamento adiposo
Luxación de la rotula - 1er episodio: Traumatismo en Valgo-flexión-rotación externa (VALFE)
VALFE Luxación externa Lesión del alerón interno
Examen de la rodilla luego de una luxación
Hemartrosis. La rótula está luxada raramente
Dolor sobre el borde interno. cuando el paciente llega al hospital.
Interrogatorio +++
o avulsión ósea
Ruptura del alerón interno
Radiografía normal
Las lesiones a investigar habitualmente
Fractura osteocondral de la rótula
Lesiones asociadas
Fractura del reborde de la tróclea
Lesiones asociadas
Fragmento ósteo-condral
Tratamiento ortopédicoen la mayor parte de los casos
• Punción evacuadora• Inmovilización en ligera flexión (en extension la rótula se encuentra excéntrica)
• Cicatrización en 4 a 6 semanas• Reeducación
Tratamiento Quirúrgico
• Sutura del alerón rotuliano
• En caso de fragmentos óseos libres: ablación o fijación del fragmento
• Se debe operar en caso de existencia de un factor predisponente a la recidiva
Evolución
• Ella se produce habitualmente hacia la curación
• Importancia de la reeducación– Refuerzo del cuádriceps, en particular del vasto
medial– Estiramientos del cuadriceps y de los isquio-
tibiales
• Las recidivas son posibles
Luxaciones recidivantes
• Luxaciones producidas por movimientos en VALFE
• Hidrartrosis a repetición
• Dolores
• Sensación de inestabilidad
• Aprehensión – Suspensión de la práctica de deportes
El cuadro de “luxaciones recidivantes” o “de inestabilidad crónica de la rótula” se desarrolla en general por razones morfológicas predisponentes
que deben ser analizadas
Las indicaciones quirúrgicas dependen del análisis de los factores de inestabilidad
Inestabilidad crónica de la rótula
Un signo CAPITAL: el signo de Smillie
Signo de la aprehensión Se intenta luxar la rótula con una mano mientras se flexiona la rodilla a 30° con la otra mano, partiendo de la extensión
La rótula es a veces hiper móvil Se pueden palpar las dos carillas articulares
El examen analiza todos los factores predisponentes de la inestabilidad
• Laxitud ligamentaria constitucional– Recurvatum– Hiper rotación Fémoro-Tibial
• Angulo Q-distancia TA-GT• Rótula alta, cuádriceps corto• Displasia de la tróclea• Genu valgo• Ante torsión femoral
Hiper laxitud constitucional
Hiper movilidad de la rótula, sobre todo externa
Retensión del alerón interno ++
No se debe seccionar el alerón externo
Recurvatum
Rótula alta en
extensión
Recurvatum normal Recurvatum anormal
Rotación de la rodilla en flexión Rotación en extensión
Rodillas normales: 3° ± 3
Rótulas inestables: 7,6° ± 4
Hiperlaxitud – rotación de la rodilla
Angulo Q - Bayoneta – Distancia TA-GT
TA-GT normal: 12,4 ± 4 mm
Inestabilidad: 17 ± 4 mm
Equilibrio muscular - Angulo Q
Vasto externo y Vasto interno
Distancia TA-GT elevada e hiper-rotación
Transposición internaOperación de Roux-Elmslie-Trillat
Rótula altaFavorecida por un recurvatum y un cuádriceps corto
Una rótula alta se inserta muy tarde en la tróclea durante la flexión
Altura de la rótula
Blumensaat Blackburne Laurin Insall et Salvati
Los métodos de medición son numerosos
La altura y el acoplamiento
Método de Lyon (Caton)
AT/AP = 1
Se deben tener en cuenta 2 parámetros
AT
AP
El cartílago de la rótula cabalga al cartílago de la tróclea durante la extension
Ubicación de la cima de la trócleaUbicar el vestigio de cartílago de crecimiento que
marca la cima del cartílago articular
La rótula asciende cuando el cuádriceps se contrae
AcoplamientoCuádriceps relajado• Rodilla normal:
16,4 ± 5,2 mm• Inestabilidad rotuliana:
9,3 ± 5,5 mm
Cuádriceps en contracción• Rodilla normal:
4,8 ± 5,8 mm• Inestabilidad rotuliana :
- 4,2 ± 5,3 mm Reposo Cuádriceps
en contracción(Estudio personal)
También podemos medir la longitud de la tróclea con relación a la cima de la escotadura (línea de Blumensaat)
Blumensaat
Rótula alta: Transposición distal de la tuberosidad tibial
Tróclea plana Tróclea convexa
Angulo troclear normal 140° Radiografías a 30°
4- Tróclea “displásica”
Incidencia axial a 30 - 40° de flexión
VA normales Excentración
Trócleas planas Luxaciones permanentes
Tróclea displásica: escotadura insuficiente o vertiente externa poco desarrollada
Radiografía simple
RMN
Tomografía
Perfil
Señales de una displasia: las 2
líneas se entrecruzan
(Dejour)
La rótula se encuentra excentrada en extensión (TAC)
El centrado de la rótula mejora en flexión
(Vistas axiales a 30°-40°)
Exploración de la tróclea y la rótula 4 cortes tomodensitométricos son suficientes
Nivel de los cortes Luxación simple Luxación permanente
Inclinación de la tróclea con respecto a los cóndilos
Cortes tomográficos
Tróclea profunda
Rótula estable
Rótula inestable
Sub-luxación de la rótula
Excentración Basculación
Rol del genu valgo quien aumenta el ángulo Q
Morfotipo que predispone a la inestabilidad
A veces, corrección de la rodilla valga
En el adulto
Osteotomía distal del fémur
Genu valgo en el adolescente
Detención del crecimiento por osteodesis
A veces, corrección de la rodilla valga
Exceso de ante torsión del fémur“Estrabismo rotuliano”
Osteotomía de rotación
Exceso de ante-torsión del fémur + rodilla valga
Osteotomía distal de varización + rotación
Sección del alerón rotuliano externo
Rótula excentrada en extensión y en flexión
Retensión del alerón rotuliano interno
Plastia de cabalgamiento de los alerones rotulianos
Trocleoplastia: Método de Albee
Elevación de la faceta externa con un injerto óseo
Trocleoplastia: Método de Albee
Post-op
Trocleoplastia: Método de Albee
El cuádriceps esta retraído con frecuencia
Debemos buscar esta retracción durante la hiper-extension de la cadera
En posición lateral o en decúbito ventral (limitación de la flexión de la rodilla)
La reeducación consiste en el estiramiento del cuádriceps y es bastante eficaz
Importancia del cuádriceps corto en la luxación rotuliana
Cuando el cuádriceps es muy corto, la rótula se luxa permanentemente
Importancia de los estiramientos +++
Raramente es necesario realizar un procedimiento de liberación según JUDET
Liberación completa del cuádriceps (Judet)
Cuando el cuádriceps es muy corto, la rótula se luxa permanentemente, y se lo debe liberar a nivel de todas sus inserciones en el fémur
También se debe evaluar la retracción de los músculos isquio-tibiales
Es el falso test de Lasègue
• La tuberosidad tibial• Los alerones rotulianos• La tróclea• El fémur: osteotomías• El cuádriceps
Indicaciones
Se pueden tratar uno o varios de los factores de la inestabilidad
El centrado de la rótula mejora la función del cuádriceps
Recuperación
Vasto Interno deficiente
La transposición de la tuberosidad tibial
y la plastia de los alerones son los gestos de base
Complicaciones e iatrogénesis de la tuberosidad tibial anterior
Atención a las transposiciones internas excesivas
Conflicto fémoro-patelar interno
Si la transposición interna es importante, esta aumenta la sobrecarga del compartimiento interno
No se debe medializar demasiado la tuberosidad !!
Sobrecarga del compartimiento interno
• Sobrecarga rotuliana interna
• Conservar el ángulo Q• Importancia de la
medición de la distancia TA-GT
Distancia TA-GT mínima a preservar: 6 a 8 mm
Tuberosidad tibial muy medializada, con una distancia
TA-GT negativa y un conflicto fémoro-patelar interno
Después de la trasposición, las fuerzas ejercidas sobre los tornillos
Importantes complicaciones estéticas, cutáneas, dificultad para la flexión y la genuflexión, debidas a una anteriorización excesiva de la TTA
Reintervención para retroceder la TTA
Se debe evitar que la transposición de la tuberosidad tibial se transforme en una verdadera fractura de la tibia !
Complicación técnica con graves consecuencias: lesión de elementos vasculares con el tornillo
Arteria poplítea
Ya no deberían realizarse las patelectomías para los casos complicados o dolorosos
• No se debe descender demasiado la tuberosidad tibial
• Desconfiar de las algodistrofias que vuelven rígida a la articulación y descienden la rótula
No se deben realizar transposiciones de la TTA antes del final del crecimiento: por el riesgo de
Epifisiodesis !
Recurvatum luego de una transposición de la TTA, realizada a la edad
de 11 años
Corrección quirúrgica necesaria
Recurvatum iatrogénicoRadiografía per-operatoria, con una cuña metálica
para juzgar la importancia de la corrección
En el niño, se puede intervenir sobre las partes blandas
Operación de Grammont(Transposición del tendón rotuliano sin
osteotomía de la TTA)
Alerones rotulianos(Krogius)
Liberación del cuádriceps (JUDET)
Adaptación de la rótula y de la tróclea en la evolución
Gran liberación de partes blandas en un niño que presentaba luxación permanente de la rótula, por retracción iatrogénica del
vasto externo
Si no se interviene precozmente en el niño, puede producirse como complicación una luxación permanente, con tróclea plana o convexa
Evolución frecuente hacia la artrosis fémoro-patelar
Conclusión• Evaluación precisa de los factores de
inestabilidad
• El tratamiento quirúrgico se debe proponer con prudencia
• Es mejor la corrección moderada de diferentes factores que la corrección exagerada de un solo factor
• La reeducación es esencial, antes y después de la cirugía
¿Cuáles son las lesiones anatómicas asociadas a una luxación de rótula?
¿Cómo se realiza su diagnóstico?
– Ruptura del alerón rotuliano interno (dolor del borde interno, movilidad anormal de la rótula) o avulsión de su inserción ósea
– Fractura de la arista medial de la rótula
– Fractura del reborde externo de la tróclea
– Las lesiones óseas son visibles sobre las proyecciones axiales a 30° o por medio de una TAC
¿Cuáles son los factores morfológicos que favorecen una luxación recidivante de rótula?
• Hiper-laxitud ligamentaria constitucional• Genu valgum• Recurvatum• Displasia de la tróclea• Rótula alta• Ante torsión femoral anormal
Inestabilidades mayores de la rótula
Inestabilidades mayores de la rótula
• Luxaciones frecuentes
• Luxaciones permanentes
Displasia de la tróclea
Tróclea a 2 pendientes Tróclea plana
Tróclea convexa
Distrofia del cóndilo externo
Hiper ante torsión femoral, importante factor de inestabilidad rotuliana
Morfotipos de inestabilidades mayores de rótula
Cada uno de estos 30 casos presenta una asociación de diferentes torsiones femorales y tibiales
Ejemplo de una joven de 18 años
Luxación permanente de ambas rótulas en una mujer de 23 años
Luxación permanente de ambas rotulas
Combinación de todos los gestos óseos y de partes blandas
Luxación permanente de ambas rótulas ignoradas:
Artrosis externa y Fémoro-patelar
Rótulas bajas
Rótulas bajas
• Descenso excesivo en caso de transposición de la tuberosidad tibial por una luxación recidivante de la rótula
• Retracción del tendón rotuliano por secuelas de algodistrofia
Descenso excesiva de la tuberosidad tibial en una luxación recidivante de rótula
El tratamiento consiste en reposicionar correctamente la tuberosidad tibial
Rótula baja luego de una transposición inferior excesiva realizada antes de la finalización del crecimiento
En estos 2 ejemplos, existe algodistrofia debido a que el tendón rotuliano quedó corto luego de una transposición de la TTA
El desplazamiento proximal de la tuberosidad permite el ascenso de la rótula, pero la inserción del tendón no es correcta.
Es aconsejable realizar un alargamiento del tendón rotuliano
En caso de retracción del tendón rotuliano, el tratamiento consiste en realizar un alargamiento del
tendón
Fractura de la rótula, tratada con el procedimiento del obenque
Rótula baja por retracción del tendón rotuliano
Resultado obtenido luego del alargamiento del tendón rotuliano
10 años
Resultado obtenido luego del alargamiento del tendon rotuliano
Rótula bajaFlexión limitada a 80°
♀ 30 años
Fractura del platillo tibial
Post-operatorio inmediato Luego de 40 días
Utilización de un pequeño fijador externo de Ilizarov para mantener la rótula en posición correcta durante la fase post-operatoria.
(Técnica personal)
Movilización posible de 0 a 90° durante 45 días
La altura de la rótula es normal
Luego de 1 año Luego de 10 años
El resultado funcional es satisfactorio con realización normal de deportes
Distracción progresiva por medio de un tutor externo + osteotomía de varización
Ejemplo de una distracción del tendón rotuliano asociado a una osteotomía
Rótula baja y osteotomía de valguización excesiva
Caso clínico
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
1- ¿Cuál es el mecanismo habitual de la luxación de rótula?2- ¿Cuáles son los signos del examen físico que permiten confirmar el
diagnóstico?3- ¿Cuáles son las lesiones que se producen durante la luxación y
como se las pone en evidencia?4- ¿Cuál será la conducta terapéutica?5- ¿Cuáles son los factores morfológicos predisponentes?6- ¿Cuál es la evolución y cuales son las complicaciones posibles?7- Esta niña vuelve a sufrir luxaciones de la rótula 3 veces en los 6
meses siguientes ¿Qué debemos investigar durante el interrogatorio y el examen físico?
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
1- ¿Cuál es el mecanismo habitual de la luxación de rótula?
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
1- ¿Cuál es el mecanismo habitual de la luxación de rótula?
Traumatismo en valgo-flexión-rotación externa
Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe
VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
2- ¿Cuáles son los signos del examen físico que permiten confirmar el diagnóstico?
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
2- ¿Cuáles son los signos del examen físico que permiten confirmar el diagnóstico?
• Sensación de luxación
• Hemartrosis
• Dolor sobre el alerón rotuliano interno
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
3- ¿Cuáles son las lesiones que se producen durante la luxación y como se las pone en evidencia?
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
3- ¿Cuáles son las lesiones que se producen durante la luxación y como se las pone en evidencia?
– Ruptura del alerón rotuliano interno (dolor en el borde interno, movilidad anormal de la rótula) o arrancamiento de su inserción ósea
– Fractura del ariete medial de la rótula
– Fractura del reborde externo de la tróclea
– Las lesiones óseas son visibles en las incidencias axiales 30° (Rx) o en la tomografía
o arrancamiento óseo
Ruptura del alerón interno
Radiografía normal
Las lesiones a buscar habitualmente
Fractura del ariete medial de la rótula
Lesiones asociadas
Fractura del reborde de la tróclea
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
4- ¿Cuál será la conducta terapéutica?
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
4- ¿Cuál será la conducta terapéutica?
• Punción evacuadora• Inmovilización en ligera flexión (en extensión completa la rótula está excentrada)
• Cicatrización en 4 a 6 semanas• Reeducación
• El tratamiento quirúrgico es excepcional a esta edad
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
5- ¿Cuáles son los factores morfológicos predisponentes?
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
5- ¿Cuáles son los factores morfológicos predisponentes?
• Hiper laxitud ligamentaria constitucional• Genu valgo• Recurvatum• Displasia de la tróclea• Rótula alta• Ante torsión femoral anormal
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
6- ¿Cuál es la evolución y cuales son las complicaciones posibles?
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
6- ¿Cuál es la evolución y cuales son las complicaciones posibles?
• La evolución habitual es la curación completa• Importancia de la reeducación
– Refuerzo del cuádriceps, en particular del vasto medial
– Estiramientos del cuádriceps y de los isquio-tibiales
• Las recidivas son posibles
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
7- Esta niña vuelve a sufrir luxaciones de la rótula 3 veces en los 6 meses siguientes ¿Qué debemos investigar durante el interrogatorio y el examen físico?
Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión
7- Esta niña vuelve a sufrir luxaciones de la rótula 3 veces en los 6 meses siguientes ¿Qué debemos investigar durante el interrogatorio y el examen físico?
• Es el cuadro de inestabilidad crónica de la rótula• Luxaciones producidas durante los movimientos de VALFE• (frecuencia variable: varias veces por año o por día)• Hidrartrosis a repetición• Dolores• A veces cuadros de inestabilidad sin verdadera luxación• Aprehensión – Suspensión de los deportes• El signo de SMILLIE es neto: signo de la aprehensión cuando
posamos la rótula hacia fuera mientras flexionamos ligeramente la rodilla
El signo de Smillie Signo de la aprehensión Tratar de luxar la rótula con una mano,
flexionando la rodilla con la otra mano, partiendo desde la posición de extension hasta llegar a 30° aproximadamente
FinFin