LUPUS ERITEMATOSO SITÉMICO Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

1. ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS.

Son reacciones inmunitarias contra antígenos propios. Deben cumplirse 3 requisitos para que un trastorno se considere debido a autoinmunidad patológica:

- Presencia de una reacción autoinmune.

- Evidencia de que tal reacción no es secundaria a daños del tejido, sino que tiene significado patogénico primario.

- Ausencia de otra causa bien definida de la enfermedad.

Los trastornos autoinmunes pueden ser el resultado de la lesión tisular producida por las células T o anticuerpos que reaccionan con autoantígenos. Pueden ser trastornos específicos de órgano o generalizados (sistémicos). Generalmente se produce como pérdida de la tolerancia frente a lo propio. La tolerancia inmunológica es un estado en el cual el individuo es capaz de desarrollar una respuesta inmunitaria ante un antígeno específico. La tolerancia a lo propio se refiere a una falta de respuesta a los antígenos del propio individuo y subyace a nuestra capacidad de vivir en armonía con nuestras células y tejidos.

Existen 2 tipos de tolerancia: Tolerancia Central, muerte o eliminación de clones de linfocitos T y B autorreactivos durante su maduración en los órganos linfoides primarios (timo y médula ósea respectivamente). Tolerancia Periférica, mecanismos de seguridad que silencian las células T autorreactivas que escaparon del proceso de tolerancia central (anergia, supresión de células T reguladoras, eliminación clonal por activación de la muerte celular inducida, secuestro antigénico).

Mecanismo de las enfermedades autoinmunes: el desarrollo de autoinmunidad está relacionado con la herencia de genes de susceptibilidad que pueden influir en el mantenimiento de tolerancia a lo propio, y desencadenantes ambientales, particularmente infecciones que favorecen la activación de los linfocitos autorreactivos.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO:

Enfermedad multi-sistémica de origen autoinmune, caracterizada por un conjunto desconcertante de autoanticuerpos, particularmente anticuerpos antinucleares (ANA). De comienzo agudo o insidioso, es una enfermedad crónica que remite y recidiva, a menudo febril, caracterizada principalmente por lesiones en la piel, las articulaciones, los riñones y las membranas serosas. Es una enfermedad predominantemente de mujeres en edad fértil (3° y 4° décadas).

Aspectos Moleculares:

El defecto fundamental en el Lupus Eritematoso Sistémico es un fallo en los mecanismos que mantienen la tolerancia a lo propio.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA): Están dirigidos contra varios antígenos nucleares y pueden agruparse en 4 categorías:

-Anticuerpos anti-ADN.-Anticuerpos frente a histonas.-Anticuerpos anti-proteínas no histonas ligados al ARN.-Anticuerpos anti-antígenos nucleares.

La prueba de inmunofluorescencia para ANA es positiva en prácticamente todos los pacientes con LES, de aquí que esta prueba sea sensible pero inespecífica porque los pacientes con otras enfermedades autoinmunes frecuentemente también se consideran positivos. Los anticuerpos anti-ADN doble hebra y anti-Ag Sm son prácticamente diagnóstico de LES. Además de los ANA los pacientes con LES tienen una seria de otros autoanticuerpos. Algunos están dirigidos contra elementos de la sangre, tales como hematíes, plaquetas y linfocitos, otros están dirigidos contra proteínas que forman complejos con los fosfolípidos. Estos son los anticuerpos antifosfolípidos, que se denominan anticoagulantes lúdicos por retrasar el tiempo de formación del coágulo in Vitro. Sin embargo, in vivo, están asociados con un estado de hipercoagulabilidad.

Esta hipercoagulabilidad está asociada con trombosis venosa y arterial que puede asociarse con abortos espontáneos y recurrentes e isquemia focal cerebral u ocular. Este conjunto de características clínicas asociadas con el lupus se denomina síndrome de Ac anti-fosfolípido secundario. Si estas características aparecen en un paciente, sin LES asociado, se denomina síndrome de Anticuerpo anti-fosfolípido primario.

a) Factores Genéticos: Hay contribución de genes del CMH y múltiples genes no MHC.

b) Factores Ambientales: Fármacos como la hidralazina, procainamida y D-penicilamina, exposición a la luz UV y hormonas sexuales.

c) Factores Inmunológicos: Independientemente de los mecanismos por los que se forman los Autoanticuerpos, estos son claramente los mediadores de la lesión tisular. (Inmunocomplejos Hipersensibilidad de tipo III). Si los núcleos de las células están expuestos, los ANA pueden unirse a ellos. En los tejidos los núcleos de las células dañadas, reaccionan con los ANA, pierden su patrón cromático y se hacen homogéneos para producir los denominados cuerpos de LE o cuerpos de hematoxilina. En relación con este fenómeno está la célula LE. La célula LE es cualquier leucocito fagocítico (Neutrófilo o Macrófago) que ha ingerido el núcleo desnaturalizado de la célula lesionada.

En síntesis, el LES es un trastorno complejo de origen multifactorial, que resulta de interacciones entre factores genéticos, hormonales y ambientales, actuando en concierto para producir la activación de las células T colaboradoras y de las células B lo que origina la secreción de varias especies de autoanticuerpos. En esta red compleja, cada factor puede ser necesario pero no suficiente para la expresión clínica de la enfermedad.

Aspectos Histopatológicos:

Las lesiones más características son el resultado del depósito de inmunocomplejos y se encuentran en los vasos sanguíneos, riñones, tejido conectivo y piel.

a) Riñón: El principal mecanismo de lesión es el depósito de Inmunocomplejos en las estructuras renales. Lesiones en Asa de Alambres (cuando los depósitos subendoteliales crean un engrosamiento homogéneo de la pared capilar). En la nefritis lúpica se reconocen 5 patrones pero ninguno es específico de Lupus:

-Anomalías mínimas o no detectables (Clase I)

-Glomerulonefritis mesangial lúpica (Clase II)

-Glomerulonefritis proliferativa focal (Clase III)

-Glomerulonefritis proliferativa difusa (Clase IV)

-Glomerulonefritis membranosa (Clase V)

b) Piel: Eritema característico que afecta a la cara en forma de ala de mariposa (puente de la nariz y mejillas). Urticaria, Ampollas, Lesiones máculo-papulares y ulceraciones. La exposición a la luz del sol induce o acentúa el eritema. Hay degeneración licuefactiva de la capa basal de la epidermis junto con edema en la unión dérmica. En las dermis hay edema e infiltrados mononucleares perivasculares variables. Puede ser prominente la vasculitis con necrosis fibrinoide de los vasos.

c) Articulaciones: La lesión típica es una sinovitis no erosiva con pequeña deformidad. Este último hecho distingue esta artritis de la que se ve en la enfermedad reumatoide.

d) SNC: No revelan vasculitis significativa. En su lugar, a veces se observa una oclusión no inflamatoria de los pequeños vasos por proliferación de la íntima.

e) Pericarditis y afectación de otra cavidad serosa: La inflamación de las membranas serosas puede ser aguda, subaguda o crónica.

f) Sistema cardiovascular: Pericarditis, miocarditis, endocarditis verrucosa no bacteriana, enfermedad coronaria debida a ateroesclerosis coronaria.

Aspectos Clínicos:

El paciente con LES habitualmente es una mujer joven con:

a. Exantema en alas de mariposa en la cara.

b. Fiebre.

c. Dolor pero no deformidad en una o más articulaciones periféricas.

d. Dolor pleurítico torácico.

e. Fotosensibilidad.

f. Las causas de muerte más habituales son la insuficiencia renal y las infecciones intercurrentes.

Aplicación terapéutica:

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA:

Se define en 2 tipos de deficiencia:

-Inmunodeficiencias Primarias (que casi siempre están determinadas genéticamente).

-Inmunodeficiencias Secundarias (pueden surgir como complicaciones de infecciones, malnutrición, envejecimiento o efectos secundarios a inmunosupresión, irradiación o quimioterapia para el cáncer u otras enfermedades autoinmunitarias).

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA):

Aspectos Moleculares:

El SIDA es una enfermedad producida por el retrovirus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y se caracteriza por inmunosupresión marcada que da lugar a infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas.

Aspectos Histopatológicos:

Los cambios no son específicos ni diagnósticos. Las características patológicas del SIDA incluyen las infecciones oportunistas diseminadas, el SK y los tumores linfoides.En los estadios precoces de la infección por VIH, las muestras de las biopsias de ganglios linfáticos revelan una hiperplasia folicular marcada. Al progresar la enfermedad, la proliferación de las células B remite y da lugar a un patrón de involución folicular intensa. Tras una biopsia de ganglio linfático hallamos: hiperplasia folicular, manto está atenuado, hiperplasia de Linfocitos B en médula ósea, involución folicular (fase temprana), se reduce la cantidad de ganglios en el antro G y folículos atróficos y pequeños (fase tardía).

Aspectos Clínicos:

a. Fiebreb. Pérdida de pesoc. Diarread. Linfadenopatía generalizada.e. Infecciones oportunistas múltiples.f. Enfermedad neurológica.g. Neoplasias secundarias.

INFECCIONES

PROTOZOOS Y

HELMINTOS

CRIPTOSPORIDOSIS O ISOSPORIDOSIS

ENTERITIS

NEUMOCISTOSISNEUMONIA O INFECCION

DISEMINADA

TOXOPLASMOSIS NEUMONIA O INFECCION DEL SNC

FUNGICAS

CANDIDIASIS ESOFÁGICA, TRAQUEAL O PULMONAR

CRIPTOCOCOSIS INFECCION DEL SNC

COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

BACTERIANAS

MICOBACTERIOSIS ATIPICA DISEMINADA O EXTRAPULMONAR

MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS

PULMONAR O EXTRAPULMONAR

NOCARDIOSISNEUMONIA, MENINGITIS,

DISEMINADA

SALMONELLA DISEMINADAS

VÍRICAS

CITOMEGALOVIRUSPULMONAR, INTESTINAL, RETINITIS O

INFECCIONES DEL SNC

VIRUS HERPES SIMPLE LOCALIZADO O DISEMINADO

VIRUS VARICELA-ZOSTER LOCALIZADO O DISEMINADO

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA

NEOPLASIAS

SARCOMA DE KAPOSI

LINFOMAS NO HODGKIN CE DÉLULAS B

LINFOMA PRIMARIO DEL CEREBRO

CÁNCER INVASIVO DE CUELLO DE ÚTERO

Aplicación Terapéutica:

Actualmente los antirretrovirales comercializados los podemos asociar en tres grupos terapéuticos según su mecanismo de acción:

-ITIAN (Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a nucleósidos)

-ITINN (Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos a nucleósidos)

- IP (Inhibidores de la Proteasa)

La estrategia terapéutica consiste en la asociación de fármacos, existiendo como regímenes más aconsejados la asociación de 2 ITIAN + 1 IP ó 2 ITIAN + 1TINN ó 1-2 ITIAN + 2 IP.