Lupus Eritematoso Sistémico

Universidad de AntofagastaUnidad de Medicina Interna

2014

Introducción• Enfermedad Autoinmune, inflamatoria sistémica, crónica.

• Curso clínico con remisiones y recaídas.

• Mujeres : hombres = 10 : 1 (30-50 años)

• Supervivencia en Chile: -92% a 5 años. -77% a 10 años. -66% a 15 años.

• Etiología: -desconocida -multifactorial:

-genéticos (27% de hijos madre con LES tienen ANA+)

-hormonales -ambientales

-inmunológicos

Introducción

• Piel• Articulaciones• Riñones• Endotelio• S.N• Serosas• Entre otros…

Manifestaciones clínicas

• Generales • .Musculoesqueléticas • .Mucocutáneas • .Hematológicas • .Pulmonares • .Cardiovasculares • .Gastrointestinales • .Renales • .Neurológicas • .Oftalmológicas

Síntomas generales

• síntomas constitucionales están presentes en 50-100% de los pacientes con LES.

• Fatigabilidad 80-100%• Fiebre 50%, descartar infección o reacción a drogas. • Variaciones de peso:

-Disminución de peso por disminución del apetito, por el tratamiento (diuréticos, antimaláricos), enfermedad GI.

-Aumento de peso por retención (hipoalbuminemia) o aumento apetito (glucocorticoides)

Compromiso músculo-esquelético

• Artritis: migratoria, simétrica, afecta unas pocas articulaciones, (manos), pérdida tejido de soporte, moderadamente dolorosa, no erosiva, rara vez deformante. RX: edema pericapsular con osteopenia periarticular, sin erosiones ni quistes.

• Fibromialgia: es frecuente en los pacientes con LES, contribuye a la fatiga.

• Miositis es poco frecuente.

• Artropatía de Jaccoud

Compromiso mucocutáneo

• Rash malar

• Lupus discoide

• Lupus subagudo

• Ulceras orales/nasales

• Lívedo reticularis

• Alopecía

• Fenómeno de Raynaud

Compromiso mucocutáneo

• Vasculitis:-púrpura palpable; ulceraciones lecho ungueal o

digitales; hemorragias en astilla.

Compromiso mucocutáneo

Manifestaciones hematológicas• Citopenias:• -Leucopenia es común, <4500, sintomática < 2000.• -Anemia leve frecuente, secundaria a enfermedad crónica. Anemia

hemolítica es rara, puede ser muy severa.• -Trombocitopenia también es frecuente, sangramiento con plaquetas

<25000.• �• Trombofilia en pacientes con síndrome antifosfolípidos y síndrome

nefrótico severo.• �• Linfadenopatía y esplenomegalia

Compromiso Pulmonar

• Derrame pleural: normalmente bilaterales. • Neumonitis aguda (fiebre, tos, disnea) o crónica (enfermedad pulmonar

intersticial difusa). • Hipertensión pulmonar disnea con RX tórax normal y patrón restrictivo en

Espirometría. Fenómeno de Raynaud es frecuente, Ecocardio y cateterización pulmonar confirman HTP.

• Hemorragia alveolar (tos y hemoptisis o infiltrado pulmonar), poco frecuente, pero grave, debido a vasculitis.

• TEP• Debilidad músculos respiratorios.

Compromiso cardiovascular• Pericarditis es la manifestación más común (20-30%),

dolor precordial, frotes; puede ser silente.• �• Endocarditis verrucosa de Libman-Sacks, clínicamente

silente, produce insuficiencia valvular; fuente embolígena.

• Aumento de riesgo coronario�• Lupus neonatal, variados grados de bloqueo cardiaco �

(diagnóstico in útero)

Compromiso G.I

• Efecto adverso de medicamentos: gastritis, úlcera secundaria a AINES y/o GC.

• .Vasculitis: pancreatitis, peritonitis y colitis. • .Dolor abdominal no específico • .RGE • .Compromiso de hígado inespecífico, pensar en

hepatitis crónica activa (hepatitis lupoide)

Compromiso Renal• Clínicamente evidente 50%.

• Generalmente se desarrolla los primeros años de la enfermedad.

• Detección por examen de orina, cuantificación de proteínas, creatininemia.

• Biopsia para definir tipo y extensión del compromiso renal (fundamentalmente a los pacientes que presenten alteraciones significativas, sugerentes de actividad, refractariedad o recaídas no explicadas por otra causa)

Clasificación OMS nefropatía Lúpica

Compromiso Neurológico

• Defectos cognitivos • Delirium • Psicosis • Convulsiones • Cefalea • Neuropatías periféricas • Menos frecuentes: corea, neuropatías craneales, mielitis, meningitis • Neuropsiquiátricas: depresión, ansiedad y manía.

Compromiso oftalmólógico• Infiltrados algodonosos debidos a

vasculitis retinal.

• Epiescleritis o escleritis

• Uveitis anterior: Ciclitis, iridociclitis

Factores precipitantes

• Exposición al sol • .Infecciones • .Stress • .Cirugía • .Embarazo, tratamientos coadyuvantes para

inducir embarazo, abortos terapéuticos.

Laboratorio general

• Hemograma (en búsqueda de citopenias)• VHS • PCR • Creatininemia • Estudio función hepática • Orina Completa • Proteinuria 24 hrs. • LDH, Test de Coombs, CPKtotal, Albúmina, Perfil lipídico, VDRL, TTPK.

Laboratorio Inmunológico

• C3, C4. • Anticuerpos Antinucleares (ANA) :95% por IFI.• Anti-ENAs: anti-Sm (30%), anti-la , anti-Ro , anti-RNP • Anti-DNA (40%) • Anticardiolipinas • Anticoagulante lúpico • Anti-B2 glicoproteína I

Estudios imagenológicos

• Radiografía articulaciones • Eco renal • Radiografía de tórax • Ecocardiografía • TAC • RNM • Angiografía

1. Eritema facial2. Rash discoide: áreas de eritema solevantado, con descamación queratótica

adherente, puede dejar cicatriz. 3. Fotosensibilidad: rash en piel resultante de reacción inusual de la luz solar 4. Ulceras orales: generalmente indoloras5. Artritis: no erosiva, involucra 2 ó más articulaciones periféricas,

caracterizada por dolor, aumento de volumen6. Serositis :

-Pleuritis – historia convincente de dolor pleurítico o frote en examen físico, o evidencia de derrame pleural.

-Pericarditis – documentada por ECG, frote o evidencia de derrame pericárdico

Criterios diagnósticos de la American Rheumatism Association (ARA) para clasificación

de Lupus (1997) *Reunir al menos 4 criterios para clasificar

7. Enfermedad renal: proteinuria persistente > 0.5gr x día ó > 3+ O cilindros celulares (pueden ser de GR, Hb, granulosos o mixtos

8. Compromiso neurológico: convulsiones o psicosis(en ausencia de drogas o desórdenes metabólicos(uremia, cetoacidosis o desbalance electrolítico.

9. Alteraciones hematológicas: Anemia hemolítica con reticulocitosis O Leucopenia <4000/mm3 en 2 ó + ocasiones , Linfopenia 1500/mm3 en 2 ó + ocasiones, O Trombocitopenia <100,000/mm3 en la ausencia de efecto de drogas.

10. Desórdenes Inmunológicos: aFL, anti-DNA+, o anti-Sm+, o VDRL falso+ por al menos 6 meses

11. Anticuerpos antinucleares +

Criterios diagnósticos de la American Rheumatism Association (ARA) para clasificación

de Lupus (1997) *Reunir al menos 4 criterios para clasificar

Lupus Inducido por fármacos

Síntomas y serología LES aparecen con

medicamento y desaparecen al

suspenderlo

LES con AC anti fosfolípídicos

• Coexistencia de anticuerpos antifosfolípidico (30%-40% de los pacientes) y las siguientes manifestaciones clínicas:

-Trombosis venosas y arteriales múltiples-Abortos y muertes fetales de repetición-Trombocitopenia.

Lupus y embarazo

• Fertilidad normal. • Mayor incidencia de aborto, parto prematuro

y muerte intrauterina. • Actividad de la enfermedad debe controlarse

antes de la concepción.

Lupus Neonatal

• Exantema con placas eritematosas: se correlacionan con la transmisión placentaria de anticuerpos maternos IgG anti-Ro (SS-A), autolimitada.

• Bloqueo cardiaco congénito: monitoriazar, tto. con GC, gammaglobulina o plasmaféresis

• Trombopenia x paso placentario de anticuerpos antiplaquetarios maternos, autolimitada.

Tratamiento NO farmacológico

Educación del paciente Intervenciones psicosociales. Evitar exposición solar, bloqueadores solares, ropa apropiada. Vida saludable, suspensión tabaquismo Aconsejar consulta precoz en caso de fiebre (> infección). Inmunizar

contra Influenza y Neumococo. Control de natalidad. Manejo kinésico y ocupacional de secuelas

Tratamiento Farmacológico

• Antiinflamatorios no esteroidales. • Corticoides • Antimaláricos • Metotrexato • Ciclofosfamida • Azatioprina • Cyclosporina A • Micofenolato mofetilo • Belimimab • Rituximab

LES “Leve-Moderado”1. Enfermedad clínicamente estable. 2. Ausencia de compromiso vital. 3. Función normal o estable en los sistemas u órganos que son blancos probables del LES (riñón, piel, articulaciones, sistema hematológico, pulmón, corazón, sistema gastrointestinal, sistema nervioso central) 4. Ausencia de toxicidad de la terapia.

*Fiebre, compromiso mucoso y cutáneo (alopecia, fotosensibilidad, eritema agudo, subagudo y crónico) compromiso articular, serositis, fenómeno de Raynaud, anemia no hemolítica, leucopenia y trombocitopenia leve (>50.000 plaquetas)

LES “Grave”• Renal: Glomerulonefritis rápidamente progresiva, nefritis persistente, síndrome nefrótico. • Neuropsiquiátrico: Convulsiones, accidente vascular encefálico, mielitis transversa, síndrome

desmielinizante, mono y polineuritis, neuritis óptica, coma, psicosis, estado confusional agudo.

• Hematológico: Anemia hemolítica, leucopenia severa (leucocitos <1.000/mm3), trombocitopenia severa (<50.000/mm3) púrpura trombocitopénico trombótico.

• Cardiovascular: Enfermedad coronaria, endocarditis de Libman-Sacks, miocarditis, pericarditis con taponamiento cardíaco, hipertensión arterial maligna.

• Pulmonar: Hipertensión pulmonar, hemorragia pulmonar, TEP, pulmón encogido (shrinking lung) neumonitis, fibrosis insterticial.

• Gastrointestinal: Vasculitis mesentérica, pancreatitis. • Piel: Compromiso dérmico generalizado con ulceraciones o ampollas. • Sd. AF: Trombosis arterial o venosa, infartos, SAF catastrófico (SAFC) • Misceláneas: Vasculitis localizada o sistémica, miositis.

Factores de Mal Pronóstico

• Enfermedad renal (GN proliferativa) • Hipertensión • Sexo masculino • Edad joven • Estrato socioeconómico bajo • Raza negra • Presencia de anticuerpos antifosfolípidos • Elevada actividad de la enfermedad

Pasos hacia el diagnóstico del LES

Rol del médico NO especialista en el enfrentamiento de un paciente con Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Plan Terapéutico

• Es conveniente evaluar periódicamente el grado de actividad o de recaídas en el LES y el daño residual o persistente de la función de órganos.

• El paciente con LES tiene mayor riesgo de algunas patologías asociadas:

-enfermedad cardiovascular, dislipidemia, síndrome metabólico, osteoporosis, infecciones y neoplasias, entre otras.

Recomendaciones

El tratamiento de la nefropatía lúpica proliferativa (clases III y IV):

1) fase de inducción con corticoides en dosis altas combinados con inmunosupresores como ciclofosfamida en pulsos por vía endovenosa mensual.

2) una fase de mantención, con corticoides en dosis decrecientes e inmunosupresores como azatioprina, micofenolato mofetil o ciclofosfamida.

*La ciclofosfamida parece tener mayor efectividad pero mayor frecuencia de efectos adversos que micofenolato de mofetil.

*Los pacientes con falla renal terminal pueden ser sometidos a trasplante renal con mejores expectativas de vida que con la diálisis

Recomendaciones

El embarazo en el LES:• No contraindicado si enfermedad está inactiva por más

de 6 meses y no hay compromiso renal severo.• Puede haber mayor riesgo para la madre y el feto como

pre-eclampsia y abortos.• El uso de hidroxicloroquina, prednisona y aspirinas en

dosis bajas es aceptable en la embarazada lúpica. • El uso de inmunosupresores como azatioprina y

ciclofosfamida debe evitarse.

Recomendaciones

Bibliografía• Guía Clínica Auge: Lupus Eritematoso Sistémico.

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. 2013.

• G. Espinosa Garriga, R. Cervera Segura y J. Font Franco. Lupus Eritematoso Sistémico. Servicio de Enfermedades Autoinmunes sistémicas. Hospital Clínic. Barcelona. Actualización 2007.

Lupus Eritematoso Sistémico

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