Lunes 13 de Abril del 2009Transcribe: Mariela Guevara

ParraSNA: Antagonistas Colinérgicos

Ya se vio de antemano el sistema colinérgico con la Dra. Liz. Estamos hablando de un sistema de bajo gasto de energía, de conservación, de receptores muscarínicos que van del M1 al M5. Estamos hablando también de receptores nicotínicos que están en placa motora.

Según la figura tenemos la médula ósea. De ahí sale una neurona presináptica larga y una neurona post sináptica corta, donde el primer receptor es nicotínico y el segundo es muscarínico.

Importante recordar las glándulas sudorípadas, que si bien es cierto son simpáticas, tienen receptores muscarínicos en la neurona larga.

Receptores se tienen del M1 al M5. ¿Cuáles son entonces los órganos más importantes que vamos a tener en la vía pasasimpática, si éste es un sistema de bajo consumo de energía y que se va a desarrollar en reposo?

Corazón: Disminución de la frecuencia cardiaca, que estaría por ionotropismo negativo y cronotropismo negativo, presión baja. Recordemos que cuando la frecuencia cardiaca está muy alta, se dispara el sistema parasimpático para bajarla.

Tracto GastroIntestinal: Aumento de la motilidad digestiva.

Vías Urinarias: Relajación y facilitación de la micción.

Ojo: Miosis, para ver de cerca, porque nosotros no necesitamos ver “quien es el que viene a comernos”.

Bronquios: Constricción (Recordar que en el Sistema Simpático se da una broncorrelajación).

Los anteriores son los efectos parasimpáticos en diferentes órganos. En el desarrollo de la clase y prácticamente vamos a estar M2 en corazón, M2-M3 en tracto gastrointestinal, M1 no tiene tantos efectos a nivel cerebral.

También se debe recordar que para tener efectos parasimpáticos podemos tenerlos de dos formas:

Efecto Directo: Un agonista directo. Actúan específicamente en el receptor. Son los ésteres de colina o alcaloides naturales y sus derivados sintéticos.

Efecto Indirecto: Un agonista indirecto. En este caso mediante la inhibición de la degradación de Acetilcolina, inhibiendo la acetilcolinesterasa, y de esta forma se da un aumento indirecto de la acetilcolina. No es un efecto directo sobre el receptor. Son los inhibidores de la acetilcolinesterasa y derivados carbámicos.

Los receptores son muscarínicos y nicotínicos, cuando hablamos de la vía de los anticolinérgicos o colinérgicos usualmente estamos hablando de los receptores muscarínicos. Encontramos efectos nicotínicos cuando hay dosis altas. Los efectos nicotínicos se ven más en detalle en el tema de bloqueadores neuromusculares.

Los nicotínicos van por la placa neuromuscular o la placa motora y los ganglios autonómicos, de tal manera que éstos son los bloqueadores ganglionares o bloqueadores neuromusculares.

Ésteres de Colina: Acetilcolina, metacolina, carbacol y betanecol.

Alcaloides Naturales: Arcolina, Pilocarpina, Muscarina.

Por eso ese llaman receptores muscarínicos, que se encontró que los derivados de muscarina actuaban de una manera particular en estos receptores. No sucede así con los adrenérgicos que se les llama así por la adrenalina.

Una cosa importante es que si nosotros quisiéramos tener un efecto muscarínico lo ideal sería tener un efecto específico según la vía. Es decir, si quisiéramos tener un efecto gastrointestinal como aumentar la motilidad porque hay disfunción, quisiéramos que fuera específico para esta vía, y que no tuviera un efecto cardiovascular.

También quisiéramos que no fueran susceptibles a las colinesterasas, porque si el fármaco que estamos dando es degradado por las colinesterasas, prácticamente no vamos a tener nada, ya que este efecto se da muy rápidamente.

En el cuadro se puede ver la susceptibilidad a las colinesterasas, la mayoría de los fármacos sintéticos no son susceptibles (a excepción de metacolina). La acetilcolina es muy susceptible a colinesterasas, y por eso no se usa como tal, por su rápida degradación y no se va a ver el efecto. Esto a diferencia, por ejemplo del sistema simpático, donde si utilizamos adrenalina aunque también tenga una vida media corta.

Por ejemplo, en la metacolina, si nosotros quisiéramos tener un efecto gastrointestinal o urinario, tendríamos también efectos cardiovasculares, es decir esto no sería una ventaja del fármaco, porque entonces el paciente presentaría disminución de la frecuencia cardiaca y no es eso lo que andamos buscando.

La idea es que no se tenga una actividad nicotínica, ya que se están buscando los efectos de tipo muscarínico.

En cuanto a los fármacos de acción directa, están los derivados de Amanita muscaria, Pilocarpus, (de donde se obtiene la pilocarpina) y Areca catechu (de aquí se obtiene la…)

Efectos farmacológicos de Acetilcolina:

A nivel CardioVascular:

Vasodilatación (arteriolar generalizada). (M3) ↓ frecuencia cardiaca (Cr -) (M2) ↓ velocidad de conducción de nódulos AV y SA (Cr -) (M2) ↓ fuerza de contracción cardíaca (I -) (M2) ↓ Lib de NE en terminaciones nerviosas del simpático. Acordémonos que

esto es como un equilibrio, aumenta simpático-disminuye parasimpático y viceversa. Entonces, esto se puede ver como un efecto indirecto.

Con los efectos anteriores, tengo que el corazón no necesita estar funcionando rápidamente, estamos en un estado de bajo consumo y gasto de energía.

Esto lo vuelvo a traer, ya es viejito para que vean que la presión arterial promedio es una mezcla de todo. En este caso, el sistema parasimpático lo que nos va a aportar aquí es una disminución de la frecuencia. Acordémonos que cuando hay un aumento de esta frecuencia, se disparan los barorreceptores y van entonces, ya sea por la vía parasimpática para bajar, o disminución de la vía simpática. Los barorreceptores son los que compensan la presión arterial.

Tubo Digestivo y Vías Urinarias:

Aumenta tono y amplitud de la contracción.

Aumenta actividad secretora. Aumenta motilidad. Inervación sacra PA Sirve para aumentar la presión de micción, aumentar el peristaltismo en uréteres,

contracción del músculo pubovesical y facilita el vaciamiento. Reacciones poco evidentes con Ach.

Este tipo de fármacos anticolinérgicos se habían estado utilizando inicialmente en vía digestiva para la disminución de producción de ácido, sin embargo se abandonó por la cantidad de efectos secundarios.

Tubo Digestivo:

↑ tono y motilidad

↑ peristaltismo. ↑ actividad secretora Vía receptores M2 y M3 Se utiliza para: Distensión abdominal posoperatoria, Atonía y retención gástricas

(uso más importante) , Gastroparesia (muy importante) , Megacolon congénito, Íleo paralítico

Se utiliza el betanecol, para producir el vaciamiento. Antes no había en la caja, ni en privada.

Vías urinarias:

Contracción de músc. pubovesical ↑ presión de micción ↓capacidad de la vejiga ↑ peristaltismo ureteral. Relaja el trígono y el esfínter externo Mediante el receptor M3 Usos: Retención urinaria postoperatoria o posparto, Vaciamiento deficiente

de la vejiga, Atonía vesical, Vejiga hipotónica (miogénica o neurógena) Nuevamente se utiliza el betanecol.

Acordémonos que en este momento el paciente está tranquilo, relax y lo que vamos a hacer es distender y aumentar el peristaltismo para que el paciente pueda vaciar la vejiga.

Glándulas Exocrinas:

Diaforesis. ↑ salivación. (para favorecer la digestión) Aumento de secreción de glándulas lagrimales, gástricas, pancreáticas,

intestinales, células de la mucosa de la vía respiratoria. Vía receptor M3 Usos: Tratamiento de xerostomía asociada al síndrome de Sjögren o secundaria

a radioterapia de cabeza y cuello. Se utilizan Pilocarpina, Betanecol y cevimelina (agonistas de M3) Para la gente que tiene gran sequedad de boca, que tiene que estar tomando

mucho líquido, gotitas de limón, para producir un aumento en la salivación.

Sistema Respiratorio:

↑ secreciones bronquiales. Bronconstricción. Vía Receptor M3

Esto es un efecto que no nos interesa, no queremos broncoconstricción ni aumento de secreciones.

SNC:

+ cortical (IV).

Alteraciones motoras y cognitivas.

Se ha utilizado para el retraso del deterioro cognitivo de la enfermedad de Alzheimer. Esto lo vamos a ver más que todo con anticolinérgicos. Hay mucha duda al respecto.

Ojo:

Contracción de músculo esfínter del iris y ciliar. Apertura de canal de Schlemm. Mediado por M2 Usos: crisis de glaucoma de ángulo estrecho, revertir midriasis por atropina,

disolución de adherencias entre iris y cristalino en iritis. Se utiliza la pilocarpina.

A estos pacientes cuando se les aplica pilocarpina salen con la pupila contraída y no pueden por ejemplo manejar, y usualmente deben ir acompañados por otra persona.

Efectos Toxicológicos:

Al aumentar la dosis se van a tener efectos toxicológicos, y se van a tener efectos a nivel de receptor nicotínico, cosa que no pasa con los receptores adrenérgicos.

Por lo tanto, los efectos nicotínicos son los que predominan a nivel toxicológico.

Agonistas indirectos:

Son aquellos fármacos que lo que van a hacer es bloquear la degradación de Acetilcolina. Recordemos que la acetilcolina se libera, se degrada y se vuelve a repetir el ciclo.

Entre estos, tenemos los derivados de fisiostigmina y carbamatos o sustancias que en este momento se utilizan solamente como plaguicidas. Es decir, estas son dos versiones de una misma acción farmacológica.

La acetilcolinesterasa es una enzima que está caracterizada totalmente y entonces los fármacos se unen a un sitio específico de la enzima, y entonces “se queda atrapada” y no lleva a cabo su efecto de degradación.

Se va a tener lo siguiente:

Estimulación indirecta de Receptores Muscarínicos en Órganos efectores autonómicos.

Estimulación seguida de depresión o parálisis de todos los ganglios autónomos (vegetativo y m. estriado) donde hay receptores nicotínicos y acetilcolina en gran cantidad.

Estimulación y depresión subsecuente ocasional de los R/colinérgicos en SNC.

Es decir, con los agonistas colinérgicos de acción indirecta (antiacetilcolinesterásicos) hay que tener un poco más de cuidado porque estamos aumentando la cantidad de

acetilcolina, que la idea es que éste sólo en receptor muscarínico, pero si el efecto se aumenta se va a dar también en receptor nicotínico.

Se dividen en tres:

1. Inhibidores no covalentes. 2. Ésteres de carbamato “reversibles”3. Compuestos organofosforados: que se van a estudiar en detalle en toxicología, y

no son utilizados en terapéutica a diferencia de los otros dos.

Son los siguientes:

Los inhibidores no covalentes tienen una unión reversible, por puentes de hidrógeno. Tienen una vida media corta (2-10 min, podría ser una desventaja). Son alcoholes cuaternarios.

Los ésteres de carbamato reversibles tienen una unión no covalente, hidrólisis en dos pasos y una vida media de 30 min-6h.

Los compuestos organofosforados se unen a enzimas de una forma tan fuerte que producen un enlace muy estable, y producen lo que se llama un “envejecimiento” de la acetilcolinesterasa.Entonces, en este caso cuando ya las acetilcolinesterasas están envejecidas ya no es posible revertir el efecto. Esto es lo que pasa en intoxicaciones con malatión, paratión, etc.

¿Cómo pensarían encontrar un paciente que estuviera intoxicado con alguno de estos insecticidas organofosforados?

Presión baja, frecuencia cardiaca baja, se orinan, se defecan, pueden tener también un efecto a nivel de placa motora, miosis. A veces no se mueren, porque no se toman una cantidad suficiente para, solo les dan efectos muy graves.

En cuanto a los usos, por ejemplo:

Edrofonio: Tiene un efecto muy corto, de 5-15 minutos. Se utiliza para el diagnóstico de la Miastenia gravis, aprovechando que el efecto pasa rápido. Si el paciente no mejora, probablemente tenga otra cosa.

Neostigmina: Utilizada para íleo paralítico y miastenia. También con un efecto corto.

Fisiostigmina: Para glaucoma.

Recordemos que en miastenia grave lo que hay es una falta de contracción del músculo ya que la placa motora no está recibiendo suficiente acetilcolina.

Se utilizan dependiendo de su vida media, ya sea corta o larga.

Importante que la Neostigmina es derivado de amonio cuaternario, y fisiostigmina no pasa al Sistema nervioso Central. (no se entiende bien, supongo que se refiere a que el derivado de amonio cuaternario tiene capacidad de llegar a SNC)

Los usos de los inhibidores de acetilcolinesterasa son:

• Ileo paralítico y atonía de vejiga.– ↑ tono y peristaltismo– Favorecen la micción (como la neostigmina) – Para el glaucoma, ya que producen bloqueo de la acomodación y facilita

la salida del humor acuoso. – Para Miastenia Gravis.

Esta es la placa motora de un paciente normal, y en el paciente con miastenia gravis hay anticuerpos que afectan los receptores colinérgicos y entonces la acetilcolina no logra llegar a los receptores gracias a estos anticuerpos. Aumentando la cantidad de acetilcolina es una forma de tener un beneficio para el paciente.

Esta es una forma de ver como los anticuerpos se pegan al receptor y entonces la acetilcolina no puede llegar. Una forma es manteniendo una mayor cantidad de acetilcolina que desplace un poco los anticuerpos.

Se utiliza:

• Edrofonio= acción breve.– IV→1 min→↑ F. muscular por 2-4 min. Es un diagnóstico.

• Neostigmina y piridostigmina.

En realidad lo que se pretende con estos tratamientos es prolongar el efecto de la acetilcolina bloqueando la acetilcolinesterasa.

¿Estos tratamientos son crónicos? En este caso, es para hacer el diagnóstico. Neostigmina y Piridostigmina si son un tratamiento crónico.

El asunto con la miastenia gravis es que como hay anticuerpos, este va a ser un tratamiento específico por la vía de acetilcolina. Se maneja muchísimo con esteroides para disminuir la producción de anticuerpos.

Una cosa que se hace también es disminuir el estrés. Muchas veces si el paciente se saca de un ambiente muy estresado, éste responde mejor disminuyendo la producción de anticuerpos.

Es complicado porque el paciente no puede hacer muchísimas cosas, con sólo un movimiento uno se pone a pensar que ahí está la placa motora con la acetilcolina y ellos no pueden, y por ende tienen muchísimas complicaciones.

Este es un estudio del uso de donepezilo en el tratamiento de la agitación en Alzheimer. El donepezilo a pesar de que se utiliza en este estudio mostró resultados prácticamente iguales al placebo. Inclusive en el estudio dicen que con el donezepilo no se obtiene un buen resultado.

También son utilizados para intoxicaciones con anticolinérgicos. Porque si tenemos un anticolinérgico, aumentando la cantidad de acetilcolina vamos a desplazar el anticolinérgico y tener un efecto beneficioso para el paciente. (Fisostigmina)

Otros de los usos es en enfermedad de Alzheimer:

– Penetración a SNC.– Aumento de la activada colinérgica.

• Tacrina (uso muy disminuido por la hepatotoxicidad)• Donezepilo (Aricept®)• Rivastigmina (Exelon®)• Galantamina (Reminyl® • y Razadyne®)

Estos son los que están aprobados en este momento por la FDA. Se utilizan en las etapas iniciales y medianas de la enfermedad, y lo que logran es mejorar un poco la función cognitiva.

Esto es para comparar el uso de donepezilo, rivastigmina y galantamina. La memantina está aquí comparada, sin embargo este no es inhibidor de colinesterasas, es un antagonista de NMDA. (La doctora habla de tiempos de vida media y unión a proteínas pero no está en la presentación)

Ojo con las dosis, y la importancia de titular a los pacientes muy bien, utilizando una escala llamada ADA. La escala va de 0-70. Se supone que un paciente con Alzheimer va aumentando como siete puntos por año. Si el paciente logra reducir a 3-4 puntos es una ventaja.

O sea no impide el desarrollo de toda la disfunción cognitiva pero si la reduce. Son medicamentos sumamente caros.

Ahora se esta haciendo un diagnóstico más temprano de esta enfermedad y probablemente al haber mas gente adulta mayor y aumentar la expectativa de vida el número de pacientes va en ascenso. Para el año 2000, en EEUU habían cerca de 45 millones de personas con Alzheimer. Y el diagnóstico de Alzheimer desgraciadamente hasta el momento es Post Mortem, lo que se hacen son presunciones diagnósticas.

¿La caja incluye alguno de estos medicamentos? No, el asunto es que no hay una gran ventaja cuando uno piensa que son para una mayor cantidad de gente, son carísimos y lo que van a hacer es retrasar la aparición de los daños cognitivos nada más.

Cuentan que un paciente con Alzheimer en la caja no le dan nada, el doctor le dijo que fuera a conseguir por aparte memantina. La caja no se los compra, ellos lo tienen que hacer por aparte.

(NOTA: Alguen pregunta por VIAGRA, la caja lo da para disfunción eréctil orgánica, no por antojo, hay todo un protocolo al respecto).

La terapia de inhibidores de colinesterasas es una terapia para mejorar la función cognitiva mediante la vía colinérgica. Lo que está pasando en el Alzheimer es que se

produce una gran cantidad de la proteína beta amiloide que lo que va a hacer es producir oxidación, agregados, inflamación y al final la muerte neuronal. Entonces, se hacen unos nudos de la neurona (y no hay neurotransmisión), hay una deficiencia de la conducción, y el paciente empieza a deteriorarse cognitivamente. Se les olvidan las cosas, se van de la casa y no pueden regresar, etc. hasta un deterioro donde ni siquiera se pueden vestir.

La doctora puso el artículo de Alzheimer en la página y le interesa para el examen revisemos la parte de tratamiento con inhibidores de colinesterasas, que son solamente dos páginas.

¿Qué tiene de cierto que una persona muy activa mentalmente corre menos riesgo de padecer esta enfermedad? Si, esto es cierto, porque conforme la persona se mantiene muy activa realmente hay una mayor cantidad de conexiones interneuronales. Entonces, si se pierde alguna el deterioro es menor si tiene más conexiones que si tiene menos. Se recomienda por lo tanto que la gente tenga un montón de actividades: que lean, que hagan crucigramas, etc.

Una vez una compañera había leído de una fuente “no muy científica” que decía que las personas que tenían más escolaridad, una vez que entraban a la etapa del Alzheimer el deterioro era mayor con respecto a personas de más baja escolaridad. Esto contradice lo que había leído la doctora y se llega a la conclusión de que posiblemente lo que pasa es que se nota más, se pueden dar más fácilmente cuenta de que se les olvidaron las cosas.

Lo peor es que al principio estas personas tienen conciencia de lo que no saben. Este mismo artículo dice que el 1% de las personas a los 60 años tienen Alzheimer y a los 85 años el 30%.

Los medicamentos aprobados por la FDA son: rivastigmina, galantamina, donezepilo, memantina.

Entre los efectos secundarios se tienen:

• Fasciculaciones.• Palidez.• Sudoración.• Miosis y dolor ocular.• Salivación. • Vómito y diarrea.• Debilidad muscular.• Aumento de secreciones.• Confusión, convulsiones• Constricción bronquial

El más importante es vómito y diarrea (sobre todo vómito). Sin embargo, la deserción debida a los efectos secundarios no es mucha.

Si se llega a un nivel de toxicidad, lo que se utiliza es atropina.

Toxicidad / Efectos secundarios (colinérgicos).Todo lo que esperaríamos de una sobredosis: Salivación, sudoración, etc. Los efectos secundarios más importantes de estos fármacos para el Alzheimer son vómito y diarrea, en especial vómito; sin embargo la tasa de abandono por efectos secundarios es muy baja. En caso de toxicidad se utiliza Atropina.

Anticolinérgicos.Se dice de estos fármacos que producen: “loco como una cabra, rojo como un tomate, seco como una pasa y ciego como un topo”. Se trata de los mismos receptores que en los coligérgicos, solo que en este caso se encuentran bloqueados o antagonizados; cuando se habla de anticolinérgicos se trata de receptores muscarínicos.Las sales de amonio son las más utilizados, de lo que se rescata la atropina de la Atropa belladona, recordemos que ésta se utilizaba en los ojos por las señoritas para verse más atractivas; pero esto viene de la parte simpática, recordemos que cuando se le agrada a alguien se tiene la pupila dilatada, entonces se puede pensar que se dilataban la pupila para demostrar que un joven podía cortejarlas.Vamos a encontrar antagonistas de los receptores mucarínicos que impiden la unión de acetilcolina en músculo liso, músculo cardiaco, ganglios periféricos y sistema nervioso central. Hay poco bloqueo en receptores nicotínicos. Los análogos de amonio cuaternario de atropina es probable que tengan acción nicotínica, pero se habla de dosis altas.

Se muestra el aumento del efecto anticolinérgico conforme aumenta la dosis, que se observa claro en la atropina. Se ve que de 0.5 a 1 que son dosis terapéuticas se produce una ligera disminución del ritmo cardiaco, sequedad de boca y disminuye la sudoración; después se da un aumento en el ritmo cardiaco, pero no se trata de un efecto beta 2 como se vio anteriormente, no es del todo claro si se trata de un efecto compensatorio. En los antiespasmódicos que se toman para problemas de colitis lo más importante que se ve es sequedad de boca. Se muestra aceleración del corazón y pupila dilatada; de ahí en adelante se muestran más efectos anticolinérgicos importantes. Lo primero que se manifiesta es sequedad de boca, disminución de la orina y disminución de la visión; el aumento en la frecuencia cardiaca se observa a dosis más altas. Ojo: Otro punto importante es la disminución en la acomodación y tamaño de la pupila los receptores involucraos son M2 y M3; se va a tener una pupila dilatada donde entra más luz y problemas de acomodación lo que dificulta la visión.Corazón: Pequeña disminución de la frecuencia cardiaca, pero con forme aumenta la ocupación de receptores se observa un aumento en la frecuencia cardiaca, esto es porque

hay eliminación de la influencia vagal y un bloqueo de receptores M2. Es por ello que se utilizan en bradicardia sinusal con impacto agudo al miocardio. SNC: La atropina o escopolamina penetra mucho más; por lo que al principio hay una excitación leve, después hay una excitación central, inquietud, delirio y si continúa llega hasta depresión. La propiedad de la escopolamina de ingresar a SNC hace que se utilice en los astronautas como parches para evitar el mareo por movimiento. Comentario: Iris ha escuchado que utilizan la escopolamina en los bares para aturdir y provocar amnesia en las mujeres. La Doctora recomienda hacerlo de manera controlada en el laboratorio; también comenta que para estos efectos también puede utilizarse benzodiacepinas. Sudoración: La atropina contrarresta por completo la vasodilatación periférica y produce disminución aguda de la presión. Esto es lo que se conoce como fiebre atropinica; un aumento en la temperatura produciría una vasodilatación, pero como el mecanismo está bloqueado, ocurre de manera compensatoria una vasodilatación cutánea por un mecanismo diferente a la vía colinérgica. Lo anterior se observa en niños tratados con donatal que presentan aumento de temperatura al tener un bloqueo en los mecanismos de sudoraciónComentario: Iris comenta del riesgo de convulsiones en estos niños. La doctora responde de que se deben tratar con paños de agua. Otra compañera comenta del posible uso del acetaminofen y la doctora le da la razón diciendo que actúa a nivel central, pero el tratamiento de elección son paños de agua.Boca: Con forme se ocupan los receptores aumenta la sequedad de la boca. Esto se abona al problema de no poder sudar.Secreción gástrica: Los anticolinérgicos pirenzepina y telenzepina se utilizaron para eliminar la producción de ácido a través de bloqueo de receptores M2 y M3, pero no fueron tan efectivos (disminución del 30%). Respecto a esto, primero aparecieron los antiácidos, después los anticolinérgicos y luego los anti H2 que disminuyen hasta 70%, hasta los inhibidores de bomba que disminuyen un 90%.Vías respiratorias: Se obtiene un efecto beneficioso, hay inhibición de las secreciones en nariz, boca, faringe y en bronquios. Hay inhibición de la broncoconstricción causada por histamina, bradicinina y eicosanoides, lo que se relaciona con asma. Se utilizan en las mucosas por que ahí existen receptores M3; los que se utilizan son el ipratropio y tiotropio, que son broncodilatadores por la vía anticolinérgica, recuérdese al salbutamol que trabaja por la vía adrenérgica (beta 2).

Propiedades farmacológicas Aplicaciones terapéuticasTubo digestivo ↓ tono, de la amplitud y la frecuencia de las contracciones peristálticas↓ secreción salival, mucina, enzimas proteolíticas y ácido.

Pirenzepina: tx úlcera gástrica??SIITrastornos GIHipermotilidad intestinal leve.Antiespasmódicos.

Vías urinarias↓ tono y amplitud de contracciones de uréter y vejiga

Oxibutunina: espasmo vesical.Tolterodina: adultos con incontinencia urinaria , eneuresis en niños, reducción de frecuencia urinaria en paraplejía espástica y aumenta la capacidad de la vejiga.

Sistema respiratorioBroncorelajación Inhiben secreciones de boca, nariz,

Ipratropio: asma y EPOC

faringe, bronquios y desecan las mucosas de vías respiratorias.OjosMidriasis, ciclopejía.

Exámenes oftalmológicos.Prevención de la formación de adherencias en iris.

SNCExcitación/depresión.

Enfermedad de Parkinson.Síntomas extrapiramidales por antipsicóticos.Escopolamina: cinetosis.

Aparato cardiovascularTaquicardia moderada-Bradicardia paradójica- M1??Presión arterial conservada

Atropina IV: Tratamiento de taquicardia sinusal

Anécdota: A una colega le lega un paciente a la farmacia y le cuenta que le lloran los ojos, ella le recomienda atropina y la situación se complica; la doctora recomienda nunca pensar en esto, si bien tiene sentido, no se debe hacer.Pregunta: ¿Existe algún medio para contrarrestar a sequedad de boca en paciente que toman antiespasmódicos? R/ Lo que sucede es que siempre va a estar relacionado; se le recomienda que masque chicle, tome agua, pero no es un problema muy serio.Pregunta: ¿Qué se le da a una persona que presenta mucho lagrimeo?R/ Se puede pensar en una reacción histamínica y dar un antihistamínico; pero el lagrimeo es un problema que debe evaluar un oftalmólogo, puede tratarse de una reacción histamínica o de alguna cosa el ojo, pero no es normal un lagrimeo excesivo. Esta situación es similar a las personas que poseen excesiva sudoración; la doctora comenta el caso de una muchacha que literalmente dejaba un “charquito”, a la cual tuvieron que extirparle las glándulas sudoríparas. A estas personas con problemas de sudoración se les trata con anticolinérgicos, pero son personas que andan con la boca seca, problemas de estreñimiento, con pupilas dilatadas, por lo que es peor el remedio que la enfermedad.

Aplicaciones de los antagonistas de receptores muscarínicos.

Síndrome de intestino irritable (colitis): Es el uso más conocido, se trata de un síndrome en donde los hábitos intestinales se encuentran alterados, acompañado de dolor abdominal, disconfort, espasmo, aumento de la producción de gases; se presenta en el 12% de la población y las mujeres lo presentan en una proporción de 2 a 1 respecto a los hombres.

Se observa una comparación entre poblaciones normales y con SII después de una comida, en donde se observa un mayor aumento en la motilidad en pacientes con SII, en los que se sospecha poseen una mayor cantidad de receptores. También existe un ensayo en donde se introduce un globo vía rectal y se infla para distender el colon, en donde se muestra una mayor sensibilidad al dolor en pacientes con SII.***Tabla con fármacos y dosis***Se asocian a tranquilizantes o sedantes. Todos poseen similares efectos secundarios.Comentario: A una compañera le impresiona que el donatal contenga fenobarbital; a lo cual la doctora agrega el hecho de que se use en niños y que por desgracia muchos lo usen para dormirlos.Existen varias formas de abordar el SII, con antiespasmódicos, antidepresivos tricíclicos con agonistas 5HT4 o antagonistas 5HT3. Sin embargo como se puede observar el gráfico comparativo que la respuesta mayor es con antidepresivos tricíclicos, no obstante el uso más frecuente es el de antiespasmódicos; de hecho toda mujer debe andar un antiespasmódico ya sea por colitis o dismenorrea. Estos fármacos funcionan bastante bien si se toma en cuenta que los antidepresivos poseen muchos efectos secundarios.

Se debe tomar en cuenta que el SII puede cursar con estreñimiento o diarrea, pero el problema más serio es el dolor. Si es moderado se trata con educación y manejo del estrés, pero usualmente cuando el paciente llega a la farmacia es porque eso no le funcionó; se debe aumentar el ejercicio, dieta con fluidos y fibra, disminuir la cafeína. En el caso de pacientes con constipación se utilizan laxantes y un antiespasmódico. En el caso de pacientes con diarrea se utiliza loperamida y un antiespasmódico.

Pregunta: ¿Es aconsejable el uso de loperamida? ¿Cómo no se descarta que sea una diarrea?R/ Sí se recomienda; la diarrea se descarta por la historia, el paciente va a decir que normalmente le pasa o después de comer algo, se trata de motilidadPregunta: ¿Por qué se usa loperamida si la diarrea puede detenerse al utilizar antiespasmódicos?R/ Se utiliza en casos donde la diarrea afecta la vida del paciente, es claro que el antidiarreico no va a solucionar el problema, es el antiespasmódico el que lo hace.Pregunta: ¿Y qué sucede con el dolor?R/ Recuérdese que el dolor se produce por los espasmos, este es el caso del ensayo del balón en el recto donde los pacientes respondían ante el dolor.Pregunta: ¿Pero la distensión también causa dolor? ¿La loperamida puede evitar el vaciamiento del intestino empeorando la situación?R/ La intención también afecta pero es una situación más fácil de controlar a través de la dieta. En estos pacientes la loperamida lo que va a hacer es controlar la diarrea.En los pacientes con SII prácticamente desde que ingresa la comida se inician las contracciones gastrointestinales, por lo que son pacientes que comen en pequeñas cantidades.

Botox: La toxina botulínica es tomada por el receptor colinérgico en la terminal nerviosa, es internalizada y es capaz de impedir la liberación de la acetilcolina. Es utilizada en pacientes con contracción muscular fuerte, con tetánea. El uso del botox como cosmético es relativamente nuevo, pero se utiliza sobre todo para distonías focales, por ejemplo en personas con el cuello torcido, con espasmos musculares fuertes. Desde el punto de vista cosmético se aplica cerca de las líneas de expresión haciendo que el músculo se contraiga y la línea de expresión no se dé. [La doctora habla de contracción y lo transcribo tal cual, pero hasta donde tengo entendido al afectar la

conducción neuromuscular produce parálisis muscular, por ello lo que sucede es pérdida en la expresión del rostro].Pregunta: ¿Cuánto dura ese efecto?R/ Hay que aplicarlo cada 4 o 6 meses.Además se muestran problemas, en un artículo publicado en JAMA se muestra un grupo de personas que presentaron signos de botulismo y al investigar se llegó a que un médico había inyectado de 20 a 40 veces más la dosis recomendada para arrugas faciales; es por ello que este método debe resguardarse a un especialista cirujano plástico.

Vías urinarias: Baja el tono y facilita a pacientes con vejiga hiperactiva.

Asma: Producen broncodilatción, se utilizan el ipratropio y tiotropio.

Ojos: Produce midriasis en exámenes oftalmológicos, para observar fondo de ojo.

Cinetosis: Se utiliza la escopolamina.

Parkinson.

Aparato cardiovascular: La atropina se utiliza en el tratamiento de taquicardia sinusal [También transcribo taquicardia, pero según comprendo la atropina se utiliza en bradicardias de origen vagal].

Se comenta el hecho de que los anticolinérgicos utilizados en asma como el ipratropio inhalado poseen menor efectividad que los otros medicamentos utilizados como bloqueadores beta 2 de acción rápida, sin embargo reducen estadísticamente el riesgo de hospitalización, aunque no tengan participación en el tratamiento a largo plazo, donde la elección son lo bloqueadores beta 2 de larga duración. Además se indica que los corticoesteroides no se recomiendan en niños para el tratamiento a largo plazo.Comentario: un compañero habla del uso del alcanfor en el tratamiento del asma. La doctora uenta la experiencia de un colega que trabajaba en Nicoya en donde un extranjero le solicitó aplicarle una ampolla de alcanfor con teofilina.Para finalizar se pide hacer énfasis en el uso de colinérgicos y anticolinérgicos en SII, Alzheimer y en el área oftalmológica.