UNIVERSIDAD CATÓLICA “SANTO TORIBIO DE

MOGROVEJO”

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERÍA

“INFORMACIÓN DEL PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA DE UNA PERSONA CON DIAGNOSTICO E.C.V

HEMORRAGICO”

ASIGNATURA: Cuidados fundamentales de enfermería

ALUMNA: Luciana Romina Santander bonilla

ASESORA:Yenny Díaz Vásquez

Chiclayo, julio2008

DEDICATORIA

Para aquellos que

creen que se puede lograr

cualquier objetivo siempre y cuando

exista el entusiasmo pues si se tiene

entusiasmo no existirán límites para alcanzar los sueños.

INTRODUCCION

El proceso de cuidado de enfermería es una serie de actuaciones básicas y

fundamentales que brinda la seguridad y calidad de cuidado que recibirá la

persona, este método sistemático y planificado se basa en un complejo marco

teórico cuya finalidad es reconocer el estado de salud de la persona de cuidado

este complejo procedimiento constituye un instrumento que repercute a la

satisfacción y profesionalización de enfermería. Este proceso tiene un orden

lógico y tiene aplicación primordial de la práctica asistencial, esta permitirá

prestar cuidados de una forma racional, sistemática y sobre todo humana.

El objetivo de este servicio de cuidado humano, es reconocer las necesidades

reales y potenciales por la que atraviesa la persona, para que de esta manera

se pueda actuar y brindar un cuidado con fin de solucionar problemas,

previniendo y curando enfermedades.

Este proceso ha sido llevado acabo en el servicio de medicina mujeres del

hospital Regional Docente “Las Mercedes”, donde se me asigno a una

persona adulta mayor la cual se encontraba con cefalea intensa, hipertensión

arterial y hemorragia subcranoidea con descarte de neurisma este proceso de

cuidado tiene como base las 14 necesidades de Virginia Henderson que parte

del principio de que “todos los seres humanos tienen necesidades básicas que

deben satisfacerse ya sea por si mismo o con apoyo por parte de la persona

quien lo cuida en este caso la enfermera”.

Este proceso consta de cinco pasos que son la valoración, diagnostico,

planificación, ejecución y evaluación .Por último al realizar este trabajo tan

significativo para mí contribuyó a un alto grado de responsabilidad cuya

didáctica y desarrollo llevo mi espíritu humano ya que se trataba del cuidado de

personas frágiles y con mucha necesidad de apoyo.

I-VALORACION

1.1 DATOS GENERALES:

Cama: 19

- Nombre: V.O.C

- Edad: 68 años

- Fecha de nacimiento: 10/03/1940

- Sexo: Femenino / Peso: 75 kilos / Talla: 1.59 cm.

- Estado civil: Casada – con 13 hijos

- Procedencia: Piura

- Dirección: Maria Parado de Bellido 131 Urb. Buenos Aires –Chi.

- Forma de llegada: Inconciente en sillas de ruedas / hora: 12:31 a.m.

- Persona de referencia: Su hija Alejandra Orozco Tele: 20-5021

- Signos vitales: P= 155/70

FC= 70X`

FR= 17X` / T º=36.3

- Destino: observación mujeres

- Fuente de información:

-Fuente de información primaria => Sr. VOC.

-Fuente de información secundaria=> su hija Alejandra o.

-Registro clínico; Historia clínica.

NECESIDADES ALTERADAS

* Necesidad de mantener la temperatura adecuada.

* Necesidad de respirar normalmente.

* Necesidad de comer y beber adecuadamente.

* Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada.

* Necesidad de dormir y descansar.

* Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

* Necesidad de vivir de acuerdo a sus propios valores y creencias.

* Necesidad de relacionarse con los demás expresando expresando

emociones.

1.2 SITUACION PROBLEMA:

Persona adulta mayor VOC de 68 años de edad, sexo femenino,

Estado civil casada con 13 hijos, de ocupación ama de casa, procedente de

Piura , ingreso al servicio de medicina mujeres, transferida por emergencia en

el Hospital Regional Docente “Las Mercedes” el día 27/04/08 a las

12:30 a.m por presentar cefalea intensa.

Hija refiere que día antes presentaba dolor en el área céfalo craneal y presión

alta la cual no le permitía conciliar el sueño a si mismo menciona que su madre

es una mujer que suele preocuparse mucho por su familia y que le gustaría

pasar más tiempo con ella pero debido a su trabajo le es

Imposible.

Al control de signos vitales presenta PA=155/70 mmhg

FR= 17X`, FC= 70X`, T º= 38,3

A l examen físico:

Se le encuentra en posición semiFowler, somnolencia palidez en la piel y

mucosas debilidad, fatiga al movimiento, pediculosis, con edema en la mano

izquierda, agregado a estas malformaciones en mano y pie izquierdo

A la auscultación sin presencia de roncantes y ruidos anormales, abdomen

distendido, sin dolor a la palpación con presencia de manchas marrones en

toda la zona abdominal y ruidos hidroaéreos aumentados, piel caliente, despide

mal olor en la zona vaginal, presenta pañal descartable sucio mojado, con

inicios de eritema en estadio I en zona peri anal, al igual que irritación en área

vaginal, quejumbroso al mínimo movimiento con sobrepeso y tendencia al

sueño y en momentos de lucidez refiere sentir cefalea intensa, con sonda,

adornamiento en zona sacrocoxigea, nasogástrica, venoclisis de CLNC 90º. (15

gotas), se encuentra recibiendo dieta líquida.

La adulta mayor suele presentar hace 6 meses estos continuos dolores céfalo

craneal, que han ido aumentando en intensidad con el paso del tiempo, sin

embargo nunca le presto importancia.

Es ama de casa, religiosa católica, suele ir a adorar a la cruz de Motupe debido

a su gran fe y apego a las creencias religiosas, pero ahora por

Motivo de hospitalización muestra tristeza ante estos hechos en los que solía

participar.

MARCO TEORICO

Según Bárbara Kozier (199) el cuidador es parte de un circulo complejo que

desarrolla actividades que prestan apoyo a la conversación de la

Dignidad del individuo que suelen llamarse “actuaciones materiales”.

Así mismo Leninger (1968) destaca que el cuidado y el amor, es decir es la

esencia humanitaria que distingue la carrera de enfermería de cualquier otra.

Este cuidado se orienta a la salud de una persona para mejorar su condición

humana, la cual influirá en su forma de pensar, sentir y sobre todo actuar Potter

(2001).

La base teórica del presente estudio se basa en la adaptación del cuadro de

necesidades de Virginia Henderson, aquí esta teórica de enfermería plantea 14

necesidades básicas.

Este modelo esta influenciado por la corriente del pensamiento de integración y

según Meleis (1997), se incluye dentro de las escuelas de las necesidades,

están serán medio de ayuda para poder realizar la valoración e identificación

de necesidades humanas afectadas en la persona.

Henderson reconoce varias influencias en su modelo conceptual algunos

provienen de la fisiología Stackpole y otras del psicólogo Tharndike de ahí la

complementariedad de las dimensiones biofisiológicas y psicosocioculturales

según esta verosimilitud, se puede ver la influencia de Maslou, ya que

Henderson presenta una lista de necesidades fundamentales de la persona.

Según la concepción de Henderson, los cuidados enfermeros consiguen como

principal objetivo el apoyo hacia las personas enfermeras o sanos en la

ejecución de las actividades relacionados con la satisfacción de sus

necesidades fundamentales.

Estas personas podrían llevar a cabo estas necesidades y actividades sin

ayuda si tuviesen la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios

(Henderson y Nite 1978) Henderson postula que la persona es un todo

complejo presentado en catorce necesidades fundamentales cada necesidad

tiene dimensiones de orden biofisiológica y psicosociocultural, toda persona

tiene hacia la independencia en la satisfacción de sus necesidades

fundamentales y desea alcanzarlos. Una necesidad es un registro más que una

carencia (Adam 1991).

Las necesidades comunes a toda persona, enferma o sana son:

Respirar normalmente, beber y comer adecuadamente eliminar moverse y

mantener la postura adecuada, dormir y descansar, vestir y desvestir, mantener

una temperatura corporal normal, esta limpio y aseado, evitar los peligros de

entorno, comunicarse con otras personas, practicar su religión y actuar según

sus creencias, ocuparse de manera que sienta útil, participar en actividades

recreativas, aprender descubrir y satisfacer la curiosidad. (Henderson 1966)

El proceso de cuidado de enfermería en este trabajo fue aplicado en un caso

clínico. Según Virginia Henderson (1985) la persona es un ser integral con

componentes biológicos, psicológicos y socioculturales que interactúan entre si

y tienden al máximo desarrollo de su potencial .Así mismo Rogers Parse

(1981) menciona que la persona es un ser humano abierto que es más grande

que la suma de sus partes y diferentes de esta libre de escoger un significado

en cada situación.

Participa en la creación de patrones de relación en un cambio mutuo y

simultaneo con el entorno.

Por otro lado Watson, la persona es un “ser en el mundo” el alma, el cuerpo, el

espíritu, son influenciados por un cambio en el auto concepto (Boyd y Mast

1989) la persona se esfuerza continuamente en actualizar y establecer una

armonía entre sus tres esferas la totalidad de la experiencia de una persona

constituye un campo fe nómico único de la realidad subjetiva y de manera

aportadora (Leninger 1988) conceptualiza a la persona como un ser que no

puede ser separado de su bagaje cultural.

Sus expresiones y su estilo de vida reflejan los valores, las creencias y las

prácticas de su cultura. Una persona tiene de modo natural la tendencia de

cuidar a quienes lo rodean.

Por otro lado si hablamos del cuidado ético en el caso de brindar ayuda a una

persona esto involucraría la interacción y el contacto moral entre dos personas

en el que media una solicitud, en donde hay interacción entre dos personas

como parte de una relación.

De lo anterior podemos deducir que la ética del cuidado es la disciplina que se

ocupa de las acciones responsables y de las relaciones morales entre las

personas motivadas por una solicitud y que tienen como lo último lograr el

cuidado de sus semejantes o del suyo propio.

La ética del cuidado se basa en la comprensión del mundo como una red de

relaciones en lo que nos sentimos obligados a procurar que se resulta.

La ética del cuidado tiene que ver con situaciones reales, tan reales como las

necesidades ajenas, el deseo de evitar el daño, la circunstancia de ser

responsable de otro, tener que proteger, atender a alguien.

La moralidad como compromiso deriva precisamente de la certeza de que el

bienestar e incluso la supervivencia, requieren algo más que autonomía y

justicia: el reconocimiento y cumplimiento de derecho y deberes.

La ética del cuidado se origina a partir de las investigaciones de la psicología

para describir el desarrollo moral de las personas .Se inicia con los trabajos de

Jean Piaget (1932) y Laurence Kohlberg (1981-1984) quienes en sus estudios

para descubrir el proceso y etapas del desarrollo moral excluyeron inicialmente

a las mujeres y concluyeron que ellos tenían menos desarrollo moral que los

hombres .Puesto que ellos poseen mayor sensibilidad hacia los otros, son

capaces de cambiar las reglas, sus juicios se entonan más hacia la

responsabilidad y la moralidad se basa en el cuidado del otro . Por el contrario

los hombres poseen un juicio autónomo y sus decisiones son claros son

individuales y su moral se basa en los derechos de los individuos .Entonces

según la ética del cuidado el protege a una persona por medio del cuidado es

mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades

indispensables para la vida, pero son diversas en su manifestación.

El cuidado ético involucra la interacción y el contacto moral entre dos personas,

en el que media una solicitud; en el que hay una unión entre las personas como

parte de la relación humana. Entonces podemos deducir que la ética del

cuidado es la disciplina que se ocupa de las acciones responsables y de las

relaciones morales entre las personas, motivadas por una solicitud y que tienen

como fin el último lograr el cuidado de sus semejantes o el suyo propio. La

ética del cuidado se basa en la comprensión del mundo como una red de las

relaciones en la que nos sentimos inmersos, y donde surge un reconocimiento

de la responsabilidad hacia los otros.

Los principios éticos:

Principio de beneficencia; uno de los principios éticos fundamentales en

enfermería es le de beneficencia; cuya máximas: “por sobre todas las cosas no

dañar”

Principio de respeto a la dignidad humana; comprende el derecho a la

autodeterminación y al conocimiento irrestricto de la información.

Principio de justicia; comprende el derecho de la persona a un trato justo y a

la privacidad.

Con respecto a los niveles de atención, la señora se encuentra siendo

atendida en el servicio de observación mujeres del Hospital Regional Docente

las Mercedes, el cual se encuentra en el segundo nivel de atención.

En cuanto a los niveles de prevención se han clasificado en tres niveles de

acuerdo a las acciones tomadas de ( promoción, prevención de enfermedad,

recuperación y rehabilitación ) en beneficio a lo fundamental de la vida que es

la salud de las personas , familias y comunidades, que de acuerdo a Potter

(2001) da a conocer que el nivel de prevención terciario es donde se pone en

práctica las medidas necesarias para la recuperación de la salud, que ha sido

sometida a cambios influyentes en las diversas dimensiones que corresponden

a la persona con la finalidad de ayudar a alcanzar un nivel tan elevado como

sea posible.

Las prevenciones son intervenciones que se llevan a cabo para reducir los

sufrimientos y malestares, al igual que a la recuperación o rehabilitación siendo

un conjunto de procedimientos médicos, sociales y psicológicos ambos

compatibles con la deficiencia fisiológica y anatómica y las limitaciones del

medioambiental, procurando restablecer o recuperar la salud.

Teniendo un conocimiento acerca de los tres niveles de prevención, hemos

llegado a una objetiva conclusión y esta es que el nivel de prevención que se

debe de poner en práctica en la persona de mi cuidado es en el nivel de

prevención terciario debido a que se pondrán en práctica los medios necesarios

para su pronta recuperación, y de esta manera reducir al máximo su molestias

y así estimular la rehabilitación de la persona con la única finalidad de obtener

un nivel de bienestar ya que ha sido sometido a muchos cambios en

reducción , su enfermedad cerebro muscular hemorrágica en el círculo

generalizado del cual deriva muestra que esta patología afecta la zona cerebral

de manera focal o difusa. El término genérico es “apoplejía” el cual se ha

utilizado para indicar el deterioro súbito de la función cerebral originado por

diversas alteraciones patológicas que incluyen (uno) focal o varios (multifocal)

vasos sanguíneos intracraneales o extracraneales. Según el informe médico, el

80 % de los apoplejías son causados por el flujo sanguíneo muy pequeño

(apoplejía isquémica) y el 20% restante se divide por igual entre hemorragias

en el tejido cerebral (hemorragias parenquimatosas) o en el espacio

supcranoideo circundante (hemorragia subcranoidea).

Al hablar de la enfermedad cerebro vascular Hemorrágica encontraremos que

el 20% de estos son intracraneales la mitad de ellos son el espacio

subcranoideo y el resto dentro del cerebro en sí. El incremento agudo de la

presión intracraneal por la rotura arterial causa pérdida del conocimiento y

muchas veces suele causar la muerte por herniación cerebral.

Sin embargo, como la hemorragia hacia el espacio subcranoideo o el

parénquima cerebral causa menos lesión mística que la isquemia, los

sobrevivientes a menudo tienen una recuperación notable.

Esta apoplejía puede considerarse como difusa (subcranoidea intraventricular)

o focal (intraparenquimal) La hemorragia subcranoidea es causada por la

ruptura de arterias superficiales (aneurismas, malformaciones vasculares,

traumatismo de la cabeza) y en estos casos la sangre suele eliminarse al

espacio líquido cefalorraquídeo, entre las membranas piel y aracnoides.

Las hemorragias intracerebrales en algunos pacientes demuestran la fuerza de

la sangre de las arterias superficiales rotas, pueden penetrar en el parénquima

cerebral.

La sangre en los ventrículos cerebrales se debe al reflejo de sangre

subcranoidea a través del agujero del cuarto ventrículo o a una extensión de un

sitio de hemorragia intraparenquimatosa.

Valorando los análisis de laboratorio, encontramos algunas pruebas

hematológicas que incluyen una hemacitometría y conteo de plaquetas (para

valorar policitemia, trombosis endocarditis bacteriana y anemia grave), debe

tomarse la sangre para valorar la glucemia y un perfil de lípidos.

En caso de la señora VOC. Por ser una adulta mayor y según Dorling

Kindersley, es necesario determinar con urgencia el índice de sedimentación

de nitrositos para excluir una arteritis de células gigantes.

Este tipo de exámenes también están indicados las pruebas hematológicas de

proteínas y pruebas de viscosidad de la función plaquetarias.

Existe una prueba que podría ser el 70% más eficaz que cualquier otro

examen, este es la tomografía por computadora que delinea de inmediato una

hemorragia cerebral primaria, ya que las hemorragias de infarto isquemia

suelen presentar después de uno o dos días de ser atenuado, pero en el caso

presentado suele ser más costosa y requiere de un equipamiento médico

avanzado el cual no esta a favor del Hospital Regional Docente Las Mercedes,

ya que es un centro de salud no cuenta condiciones económicas.

Por lo tanto para la identificación de complicaciones y necesidades alteradas

de la sonora VOC. Se tuvo en cuenta la teoría de Virginia Henderson de

acuerdo a Haviner y Raile (1998) este modelo busca ayudar a la persona a

obtener su independencia satisfaciendo sus 14 necesidades básicas. Se define

necesidad como todo aquello que es esencial para el ser humano para

mantener su vida y asegurar su bienestar. Todas las personas tenemos las

mismas necesidades independientes a las situaciones en que nos

encontremos.

Normalmente estas necesidades suelen estar satisfechos por la persona

cuando este tiene debido conocimiento, fuerza y sobretodo voluntad para

cubrirlos de manera independiente, cuando una de estas necesidades falla o n

o se satisfacen el resto producen derivados problemas.

De esta manera y cumpliendo con el orden debido del régimen del orden de

necesidades, en la señora VOC. Se identificaron las siguientes necesidades:

Necesidad de respirar normalmente, Necesidad de comer y beber

adecuadamente, Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada,

Necesidad de dormir y descansar, Necesidad de mantener la higiene corporal,

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias valores y creencias y por último

la Necesidad de escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

INDICIO DE LA PESONA IDENTIFICACION PROVISIONAL

DEL PROBLEMA

FORMULACIONN DEL ENUNCIADO

DIAGNOSTICO /HIPOTESIS

PROVISIONAL

Persona adulta mayor de 68 años llego por

emergencia y fue transferida al servicio de

medicina mujeres por presentar cefalea

intensa y presión alta.

Hija refiere que una semana antes

presentaba este dolor cefalocraneal lo cual

no le permitía conciliar el sueño, así mismo

mostraba debilidad y comportamiento

agresivo.

Al control de los signos vitales presenta

P=155/70,R=17 X´, FC=70 X´, T°=38,3 al

examen físico presento tos seca , fatiga al

movimiento ,pediculosis y mal olor en la

zona genitas ,así mismo eritema en área

perianal y irritación en la zona vaginal

Alteración de la necesidad de dormir y descanzar.

Alteración de la necesidad de mantener la temperatura adecuada.

Alteración de la necesidad de respirar normalmente.

Alteración de la necesidad de moverse y mantener la postura adecuada.

Alteración de la necesidad de dormir y

descanzar r/c cefalea intensa m/p desvelo,

debilidad y comportamiento agresivo.

Alteración de la necesidad de mantener la temperatura adecuada r/c proceso infeccioso respiratorio m/p tº :38,3 ºC

Alteración de la necesidad de respirar

normalmente r/c proceso infeccioso

respiratorio m/p tos seca.

Alteración de la necesidad de moverse y

mantener la postura adecuada r/c

intolerancia a la actividad m/p cansancio y

fatiga al movimiento.

(labios mayores).

Con sobrepeso IMC=30, somnolencia, falta

de piezas dentarias, presenta, agregado a

esto malformaciones en pie y mano

izquierda, con venoclisis de CLNC al 90% y

SNG.

Alteración de la necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Alteración de la necesidad de comer y beber adecuadamente

Déficit de la necesidad de mantener la

higiene corporal l r/c inmovilidad e

inestabilidad del estado de conciencia m/p

pediculosis, mal olor en áreas genitales, y

presencia de pañal sucio y mojado.

-Déficit de la necesidad de mantener la

integridad de la piel r/c inmovilidad e

inestabilidad del estado de conciencia m/p

eritema de estadio I en zona perianal e

irritación en zona vaginal.

Alteración de la necesidad de comer y

beber adecuadamente r/c somnolencia y

falta de placa dentaria m/p por presencia

de SNG y sobrepeso con IMC=30.

Hija refiere que su madre se encuentra

deprimida y triste por que no podrá ir a

visitar a la cruz de Motupe como todos los

años, por motivo de su inmovilidad física

que no le permite desarrollar ninguna

actividad, de igual manera la persona

demuestra timidez y verguenza en el

momento de la exploración física por

deformaciones físicas congénitas en mano

y pie izquierdo.

Alteración de la necesidad de vivir de acuerdo a sus propios valores y creencias.

Alteración de la necesidad de relacionarse con los demás, expresando emociones .

Alteración de la necesidad de vivir de

acuerdo a sus propios valores y creencias

r/c sufrimiento espiritual notorio m/p

expresión verbal “quisiera ir a ver a la

Cruz de Motupe pero no puedo “

.

Alteración de la necesidad de relacionarse

con los demás, expresando emociones r/c

deformaciones congénitas m/p expresión

de veguenza y actitud cohibida.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.- Alteración de la necesidad de mantener la temperatura adecuada r/c

proceso infeccioso respiratorio m/p Tº:38,3 ºC.

2.- Alteración de la necesidad de respirar normalmente r/c proceso infeccioso

respiratorio m/p tos seca y T:º38,6ºC.

3.- Alteración de la necesidad de comer adecuadamente r/c inestabilidad de

estado de conciencia m/p palidez en piel y mucosas, debilidad ,

presencia de SNG .

4.- Alteración de la necesidad de moverse y mantener la postura adecuada r/c

intolerancia a la actividad m/p debilidad y fatiga al movimiento.

5.-Déficit de la necesidad de dormir y descansar r/c cefalea intensa m/p

desvelo, debilidad y comportamiento agresivo.

7-Déficit de la necesidad de mantener la higiene corporal l r/c inmovilidad e

inestabilidad del estado de conciencia m/p pediculosis, mal olor en

áreas genitales , y presencia de pañal sucio y mojado.

8.-Déficit de la necesidad de mantener la integridad de la piel r/c

inmovilidad e inestabilidad del estado de conciencia m/p eritema de

estadio I en zona perianal e irritación en zona vaginal.

9 -Alteración de la necesidad de vivir de acuerdo con sus propias valores y

creencias r/c sufrimiento espiritual notorio m/p expresión verbal “quisiera ir

a Motupe pero no puedo.

10.- Alteración de la necesidad de comunicarse con los demás y expresar sus

emociones r/c malformaciones congénitas m/p expresión de veguenza y

actitud cohibida.

EJECUCION

En esta fase se pusieron en marcha los cuidados planificados en la etapaAnterior Al iniciar el turno, el control de signos vitales en especial el control de la presión arterial.

Colocación de la persona en posición semifowler

Administración de medicamento vía oral y endovenosa conforme este destinado.

Entrevista a la familia acerca de los hábitos alimenticios llevados en casa

Educación a la familia sobre la administración de alimentos por vía enteral (SNG)

Se hizo una valoración de la piel y estructuras anexas mediante la inspección y palpación.

Reevaluación en modo de detectar causantes o posibles traumatismos que producen debilidad física.

S e realizaron masajes y fricciones en la zona sacrocoxígea, para favorecer la comodidad, relajación muscular y evitación de posibles úlceras.

EVALUACIÓN

La valoración se realizó de manera satisfactoria ya que se logró identificar

con ayuda de la docente los datos objetivos y subjetivos más importantes

que se encontraron en la persona y mediante la entrevista que se realizó

al familiar se logró la recogida de datos que me sirvieron de mucho en

este PCE, luego pude llegar a valorar el mal estado anímico que presentaba

la señora V.O.C. Además mediante la exploración física pude identificar

las necesidades alteradas de la persona y posteriormente formular la

situación problema.

Para realizar el marco teórico se obtuvo la información necesaria sin

inconveniente alguno.

No obstante se realizó el análisis e interpretación de datos presentes en las

necesidades alteradas; luego se formularon los diagnósticos enfermeros

priorizando las necesidades alteradas en la persona; los cuales demandaron

un poco más de tiempo y esfuerzo ya que se trato de formularlos a manera

de que no existan errores en la planificación de los cuidados. Los cuidados

enunciados en los planes no se lograron completar en su totalidad por falta

de tiempo. Sin embargo en todo momento se realizaron los cuidados

prioritarios y se brindó un cuidado humano y digno a la persona.

Planes de cuidado

DIAGNOSTICO OBJ.GENERAL/ CRITERIOS DE RESULTADO

CUIDADOS DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

Alteración de la necesidad de mantener la temperatura adecuada r/c proceso infeccioso respiratorio m/p Tº:38,3 ºC.

La persona disminuirá los síntomas del proceso infeccioso presente durante su estadía hospitalaria.

La persona mantiene una temperatura corporal dentro de los límites normales durante su estadía hospitalaria.

Valorando el estado térmico de la persona.

Controlando los signos vitales especialmente el de la T° corporal.

Administrándole antipiréticos como el panadol cada 8 horas y según prescripción medica.

Proporcionándole a la persona pañitos con agua tibia el cual se le será puesto en la zona frontal de rostro.

La valoración del estado térmico nos brinda la información adecacuada para brindar los cuidados de enfermería. (Dugas 2000).

El control del estado de temperatura corporal permite la actuación de enfermería en referencia para evitar peligros consecuentes .(kozier 1999).

Los antipiréticos como el panadolAyudan a disminuir la T° corporal (Dugas 2000)

Los paños de agua tibia favorecen a disminuir la calentura producida por el estado febril esto debido a que produce un cambio termodinámico en el cuerpo.(rvt. Naturista / frites 2008)

DIAGNOSTICO OBJ GENERALES/ CRITERIOS

DE RESULTADO

CUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS

Alteración de la necesidad de

respirar normalmente

r/c proceso infeccioso

respiratoriom/p T º : 38,3 º C y tos seca.

La persona mejorará

Su ascenso de oxigenación

respiratoria, paulatinamente

Durante su hospitalización

La persona evidencia una

mejoría total manifestada

en el transcurso de su estadíaHospitalaria.

.Valorando la frecuencia y profundidad de su respiración en cada turno.

Colocando a la persona en posición semifawler.

Administrando el tratamiento medico destinado.

Realizando fisioterapia respiratoria 1 vez por día .

Brindándole bebidas tibias.

La valoración del estado respiratorio proporciona datos que van a permitir una mejor acción en los cuidados de enfermería (Kozier 1998).La posición semifawler permite la mejor expansión toráxica pulmonar.(Avellaneda Z. Y otros 2006)La fisioterapia respiratoria tiene por objetivo reducir la progresión patológica respiratoria, facilitando así una pronta recuperación y la prevención de posibles complicaciones pulmonares.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS GENERALESCRITERIOS DE RESULTADO

CUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

Alteración de la necesidad de comer y beber adecuadamenter/c somnolencia y falta de piezas dentariasM/p presencia de SNG .

La persona su recibirá una adecuada ingesta de alimentos balanceados durante su estadía hospitalaria.

La persona evidencia perdida de masa corporal casa semana durante su estadía hospitalaria

valorando el estado nutricional a través de medidas antropométricas ( peso, talla, IMC)

Brindado una dieta liquida hiperproteica, hipo sódica e hipocalórica.

Valorando el nivel de conocimiento que tiene la persona y familia acerca de la alimentación nutricional.

Administrando dieta por sonda nasogástrica

Educando a la familia acerca del uso y cuidado de .SN

mediante la valoración de medidas antropométricas, vamos a detectar si la persona se encuentra dentro del rango normal en relación as u peso y talla.(Potter, 2003)Dieta rica en proteínas, baja en sales y calorías (kozier, 2001)

al valorar los hábitos alimenticios de la familia determinaremos la clase de nutrición que lleva la persona y la relación con su estado de salud(Potter 2003)Facilita la alimentos en caso que nos e pueda deglutir el alimento.

Mediante al educación se dan nuevos conocimientos acerca de la vía de alimentación de la persona

DIAGNOSTICO OBJETIVOS GENERALESCRITERIOS DE RESULTADO

CUIDADOS DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOSCIENTIFICOS

Déficit de la necesidad de dormir y descansar r/c cefalea intensa m/pdesuelo, debilidad y comportamiento agresivo

La persona logrará conciliar el sueño respetando las horas de descanso y capacidad de resistencia corporal.La persona logró conseguir tranquilidad sin que esta sea interrumpida por presencia de cefalea

Administrando analgésicos como paracetamol – 1 pastilla para el dolorCefalocraneal, cada Vez que este se presente (por prescripción médica).

Facilitando la comodidad de la persona antes de sus horas de descanso.

Panadol: analgésico recomendado para dolor moderado de cabeza, garganta, dolores musculares, fiebre o malestar anexos.(Diccionario médico-1989).

DIAGNOSTICO OBJETIVO GENERALES

CRITERIOS DE RESULTADO CUIDADOS DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

Alteración de la necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias r/c sufrimiento espiritual notorio m/p expresión verbal “quisiera ver a la cruz de Motupe pero no puedo”

La persona recibirá ayuda espiritual durante su estancia hospitalaria.

La persona expresa sus sentimientos y creencias sin derrotar sufrimiento espiritual.

Pidiendo ayuda a los miembros representantes de la iglesia de su comunidad.Dialogando de manera empática con la persona y familia con el fin de compartir ritos y creencias religiosas.Fomentando la participación de la familia como medio de apoyo ante la situación.

El diálogo permite establecer una relación de confianza con el objetivo de determinar el significado de la conducta de la persona de manera que sienta confianza para expresar sus sentimientos y actitudes.Potter (2001)La intervención de la familia, ayuda favorablemente a la persona a que mantenga la tranquilidad y serenidad

DIAGNOSTICO OBJETIVOS GENERALES CRITERIOS DE RESULTADO

CUIDADOS DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

Déficit de la necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel r/c la falta de aseo en áreas corporales íntimas m/p interna en zona peri anal, irritación en área vaginal y presencia de pediculares

L a persona mantendrá la integridad de los tejidos cutáneos durante su estadía hospitalaria.

La persona mejorará su estado de limpieza y cuidado en relación a su integridad e imagen personal.

La persona, evidencia una piel íntegra, sin lesión alguna en el transcurso de su hospitalización.

Valorando la piel mediante la inspección y palpación al menos una vez por día.

Llevando a cabo las medidas apropiadas para elevar y mover a la persona y así disminuir la presión y fuerza de aislamiento cada 2 horas.

Manteniendo la piel limpia y seca., y agregado a ella aplicando talco o mantener en la sábana, 3 veces por semana.

Lavando el cuero cabelludo diariamente hasta la gran eliminación de agentes extraños

La valorización de la piel le va a permitir a la enfermería detectar los signos y síntomas de alarma(Kozier 1998)

La presión y fuerzas de aislamiento junto con la gravedad son factores importantes que contribuyen a la formación de lesiones y ulceras por una sola posición.(Kozier 1998)

El talco o maicena contribuye a la suavidad y comodidad del decúbito, impide también la formación de eritemas.

El lavado diario del cuero cabelludo favorece a la disminución de agentes ajenos al cuerpo como la pediculosis (Potter 2003)

DIAGNOSTICO OBJETIVOS GENERALES

CRITERIOS DE RESULTADO CUIDADOS DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

Alteración de la necesidad de

moverse y mantener la postura

adecuada r/c intolerancia a la

actividad m/p debilidad y fatiga al

movimiento.

La persona lograra movilizarse durante el tiempo de su estadía hospitalaria.

La persona ejerce movimientos rotatorios de avance durante el tratamiento.

Valorando cada situación de movimiento que realiza la persona, rotaciones, flexiones, en ambos miembros.

Cambiándole de posición en cada turno.

Realizando fisioterapia.

La valoración de los movimientos corporales permite que la enfermera localice diferentes problemas adherentes a este que pueden ocasionar más daño a la persona.(Dugas 2000)

El cambio de posición favorece al ejercicio muscular y a la irrigación sanguínea de igual forma evite las ulceras por presión por causa de inmovilidad. (Kozier 1999).

La fisioterapia es una actividad de ayuda que realiza la enfermera con el fin de favorecer la recuperación de la persona en cuestión a los cambios físicos y moviemntos.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS GENERALES

CRITERIOS DE RESULTADO CUIDADOS DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

Alteración de la necesidad de

comunicarse con los demás y

expresar sus emociones r/c

malformaciones congénitas

m/p expresión de veguenza y

actitud cohibida.

La persona lograra comunicarse con su entorno social maneralibre y sin cohibiciones.

La persona superará el daño de su estima relacionado a sus malformaciones congénitas.

La persona logra manifestar emociones con su familia y entorno.

La persona perdió el acto de vergüenza relacionado con su aspecto físico.

Valorando el estado emocional de la persona.

Realizando diálogos de ayuda con la persona empalizando su situación.

La valoración del estado emocional y psicológico de la persona es muy importante por que permite hacer contacto con la persona de manera directa, ya que se pueden detectar patología mental.

Los diálogos entre enfermera y paciente de manera empática permiten entrar en la vida de la persona con un fin de ayuda de manera que se brinda conciemientos propios de la persona que son útiles y reconstructivos para el alma.

Bibliografía

1.-Marineo Tomey, A (2003) .Modelos y Teorías de enfermería 5ta edición .Editorial Elseiver .Madrid España.

2.-Du Gas B., (2000) “Tratado de Enfermería Práctica”. México: Mc. Graw –

Hill

Interamericana.

3.- Kozier B., “Fundamentos de Enfermería: Conceptos, Proceso y

Practica”. México: Mc. Graw – Hill Interamericana; 1998. Marriner A. y Raile

M., “Modelos y teorías de Enfermería”. 5º edición

4.-Carpenito J.(2006), “Diagnostico de Enfermería”. España: Mc. Graw –

Hill

Interamericana

5.-Madrid: Harcourt;(2003) Potter A. y Perry A., “Fundamento de

Enfermería”. Madrid: Harcourt;

2002.

6.-Tortora G. y Grabowski S.,(2002) “Principios de Anatomía y Fisiología”.

México:OxfordUniversity.

A

N

E

X

O

S

CUESTIONARIO DE VALORACION

ENTREVISTA

Observación: Algunas preguntas respondía la persona y otras daban un

aporte, su hija ya que la señora tenía tendencia al sueño.

1-Necesidad de respirar.

1.-Tiene dificultades para respirar: (H) (D) NO (H) (D) (SI)

especifica:

Algunas veces cuando me muevo o doy vuelta me provoca cansancio y

también tengo tos seca

2.-Habitualmente respira:

Por la nariz por la boca

2-Necesidad de comer y beber:

1.- En caso de dieta prescrita, tiene problemas para seguirla:

H D NO H D SI :

Especificar: por que tengo sonda y me incomoda

2 cambios de peso en los últimos 6 meses / 1 año:

Número de Kg aumentados/perdidos:..7

¿a que lo atribuye?

No tengo idea

3 dieta tipo:

Blanda

3-Necesidad de eliminar por todas las vias.

1. Eliminación renal:

1 En la situación actual ¿hay algún condicionante que influya en sus hábitos de

micción?

Si a veces estoy dormida no siento las ganas de miccionar y cuando despierto

estoy

mojada-------------------------------------------------------------------------------------------

.2 utiliza algún medio para favorecer la micción: H D NO

H D SI

especificar---------------------------------------------------------

Pero para que no me ensucie uso

pañal------------------------------------------------------

3.2. Eliminación intestinal:

1. En la situación actual ¿hay algún condicionante que influya en sus hábitos

de

defecación?--------------------------------------------------------------------------------------

Si la somnolencia que

tengo-------------------------------------------------------------------.2. Utiliza algún medio

para favorecer la defecación: H D NO

H D SI

especificar---------------------------------------------------------

Defeco normalmente, aunque ahora no mucho por que me dan poquita

comida------

4-Necesidad de moverse y mantener una propia postura

1.Presenta algún problema que le dificulte la movilización:

NO SI

especificar-----------------------------------------------------------

Siento adormecimiento en la parte superior de mis

nalgas----------------------------------

2. Actividad física------------------------------------------------------------------------------

No, no hago actividad física, es decir deporte, solo las tareas del

hogar------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.En algún momento del día tiene dolores óseos musculares,

contracturas, etc:

NO SI

especificar-----------------------------------------------------------

4. Cree tener la energía suficiente para realizar las actividades de la vida

diaria

NO SI

especificar-----------------------------------------------------------

No por que a veces me canso sin hacer mucha actividad.

5-Necesidad de dormir y descansar

1.Horas diarias de sueño:

Distribución noche h H D día h

Hace fiesta H D habitualmente H D

ocasionalmente

H D nunca

2.Tiene dificultades para dormir

H D NO H D SI

especificar--------------------------------------------

Si por dolor de cabeza intenso desde hace 6 meses.

3. Al levantarse se siente cansado:

H D NO H D SI A veces

6-Necesidad de vestirse y desvestirse

1.Se siente bien con la ropa que lleva:

-----------------------------------------------------

¿Si se puede vestir y desvestir por si sola? No eso lo hace la enfermera o mi

hija por que no puedo moverme, no tengo fuerzas.

7-Necesidad de mantener la temperatura corporal

1. ¿Qué medidas utiliza para mantener la temperatura corporal?

Ninguna---------------------------------------------------------------------------------------------

2.Habitualmente es:

H D friolero H D caluroso H D se adapta

bien a los

Cambios de

tempera.

Otros datos de interés: ---------------------------------------------------------------------------

A veces tengo fiebre, como no

tampoco------------------------------------------------------

(hija) se le pone pañitos húmedos para que baje la calentura y no tenga tanto

dolor de cabeza.

8-Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

1. Hábitos de higiene personal:

Tipo frecuencia horario

Ducha ------------------------ --------------------------

Baño ------------------------ --------------------------

Higiene abr --1 vez al día-------- --------------------------

Cabello ------------------------- ---------------------------

Boca ------------------------- ---------------------------

Uñas ------------------------- ---------------------------

2. Utiliza algún producto específico en su higiene o para proteger la piel:

NO SI especificar--------talco-------------------------------

9-Necesidad de evitar los peligros

1. Controles periódicos de salud:

Vacunación especificar: ----------------------------------------------------

Autoexploración especificar: ----------------------------------------------------

Revs. Médicas especificar: cada 6 meses voy al

médico------------------

2. Aplica alguna medida para protegerse de las infecciones:

NO SI especificar: --------------------------------------------

3.Aplica alguna medida para protegerse de las lesiones (traumáticas,

Químicas o térmicas):

NO SI especificar---------------------------------------------

4. Cumple el plan terapéutico como se le ha prescrito:

H D SI

H D NO ¿por qué?—por qué quiero estar sana para ir a

visitar a

H D parcialmente Cruz de Motupe.

5.En su situación actual:

9.5.1.¿como percibe la situación? ---voy pero ahora esto me le impide------------

9.5.2.¿quien o que le ha ayudado a afrontar situaciones parecidas

anteriormente?

------------------mis hijos-------------------------------------------------------------------

10-Necesidad de comunicar emociones, necesidades, etc.

1.Cuando necesita ayuda la solicita:

H D SI H D NO ¿por

qué?--------------------------------

Si a mi hija por qué se que ella esta aquí conmigo y quién más que ella que me

conoce para que me ayude-----------------------------------------------------------------

11-Necesidad de mantener sus creencias y valores

1.Con relación a su situación de salud:

.1.tiene algún conflicto de valores: NO SI---------------------------

.2.tiene dificultades en la toma de decisiones: NO

SI---------------------------.3los cuidados de salud le generan algún conflicto

con sus ideas y valores:

NO SI especificar-----------------------------------------------

12-Necesidad de ocuparse para realizarse

1.Su situación actual de salud repercute en sus actividades:

Ocupacionales NO SI

especificar--------------------------------

Familiares NO SI

especificar--------------------------------

Sociales NO SI

especificar--------------------------------

Si por qué me hubiera gustado ir a visitar a la Cruz de Motupe siempre voy por

estas fechas.

13-Necesidad de participar en actividades recreativas

14-Necesidad de aprender/descubrir

1.¿Qué sabe sobre su situación de salud?--------------------------------------------

Aún no me dicen nada, solo me están sacando

exámenes--------------------------------

1.Lo considera suficiente: NO SI

Quiere/necesita saber alguna cosa más: NO SI

especificar---

Que es lo que tengo por que tanto dolor de cabeza.

2-¿HAY ALGO QUE QUIERA AÑADIR A LO QUE YA NOS A DICHO?

NO SI especificar : -------no

gracias-----------------------------

EXPLORACION FISICA

Según Barbar Kozier NN, esta etapa de valoración y exploración física

Consiste en adoptar y organizar ponderadamente los datos sobre el estado de

salud de una persona, los cuales son obtenidos de la fuente propia del ser

humano su cuerpo, estas son bases especiales donde se toman las actitudes y

aspectos a partir del contacto directo con la persona de cuidado.

DESARROLLO DE EXPLORACION FISICA

-Sra.: VOC: Presenta crisis hipertermia

-Responde a interrogantes (estado Lotep)

Signos Vitales:

-Pulso: 70x`

-T º : 36,3

-PA. : 155/70

-R : 17X`

Exploración por áreas corporales :

Cabeza: (Región Céfalo caudal)

Tipo: normocéfalo

Cuero cabelludo: Reseco con presencia de canas, caspa y pediculosis.

Forma: Ensanchada en la región temporal.

Color: (rostro-trigueño)

Ojos: (color – negro) con secreciones blanquecinas, poca vellosidad

(poca pobladas) (conjuntiva pálida) (escaleras pálida y despigmentadas)

Frente:

-con pliegues

-frente amplia

-fosas nasales con poca vellosidad y con presencia de sonda

Naso gástrico.

Oídos:

Sin audífonos

Sin secreciones

Pabellón auricular limpio

Boca:

-Sin placa dentaria

-Con capacidad para distinguir los sabores

-Lengua blanquecina

-Sin lesiones.

Cuello:

Con deficiente amplitud de movimiento (sin rote, ascenso y descenso)

Con sensibilidad al movimiento.

Traquea:

Al efectuar la palpación pidiéndole movimientos rotatorios suaves y pidiéndole

a la persona que trague saliva de manera que el cartílago tiroideo suba y baje

con el fin de observar si los ganglios linfáticos

Son palpables o presentan volumen lo que implicaría la presencia de

Un proceso inflamatorio tumoral. En esta evaluación de cuello no

Presenta anormalidad.

-Sin edemas

-Con pliegues

-Sin masas

-Sin lesiones

Glándulas mamarias: (palpación superficial y profunda)

A la inspección para la denotación de las características de la piel

Correspondiente a las glándulas tuvo una pareja simetría sin perturbaciones.

-Sin masa, sin cicatrices

-Pezones marrones oscuras.

Corazón: (auscultación)

Ruidos en la zona cardiaca; se busca el latido visible, no se observó

Cicatrices, protuberancias o marcapasos, a los ruidos cardiacos aórticos

Del 2do espacio intercostal derecho borde esternal derecho no presento

anormalidad ya que tenía un latido y ritmo ordenado, sin arritmias.

Abdómen: (auscultación)

No presento zonas de dolor / abdómen distendido y tempanito piel

Pálida.

Abdomen frío y con pequeñas manchas marrones

PIEL:

Color: pálido reseco y con manchas

Textura: blanda, frágil y áspera.

Hidratación: reseca

Sin laceraciones

EXTREMIDADES:

Manos: Presencia edema y malformaciones congénitas en mano

Izquierda con protuberancia en el dedo índice con manchas marrones

Y resequedad.

(Anormalidad)

Pies: Limpios, sin olor, plano, con deformidad en el pie izquierdo (dedo índice

inferior doblada)

(Anormalidad)

GENITALES : (área vaginal)

Con irritación en el área de los labios mayores causada por humedad de pañal.

Sistema Neurológico:

Estado mental saludable, en estado LOTEP (lúcida, orientada en tiempo

espacio y persona).

EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA

HEMOGRAMA

NORMAL (27/04/2008)

Hematocrito 35, % (35-45)Hemoglobina 11,5 gr. / Dl. (12,3-15,3)Hematíes 8,0 x 10 e 3Lul (4,1-5,1)Leucocitos 8,0 x 10 e 3Lul (4,0-1,0)Plaquetas -- x 10 e 3Lul (150-450)

HEMATOLOGIA(26/04/08)

Tropo Nina --------- 1

< 0, mgil

VN L0, uma mgil

CP x MB, 3,5 vil

VN: 4 – 10V / L

RESUMEN CLINICO

Basin sky = 13 ECG= 11p

TAC Cerebral= HAS

Hydrocephalic - leve

Hemorragia ventricular, IV ventricular

FORMULA DIFERENCIAL

(26/04/08) NORMALAbastonados: 00% (0-4)

Segmentadas: 71% (50-70)

Eosinofilos: 02% (0-5)

Basófilos: 00% (0-1)

Manocitos: 00% (2-8)

Linfocitos: 25% (25-40)

EXAMEN BIOQUIMICO(26/04/08)

NORMALGlucosa 121 mgidl (70-110mgld)Urea 26 mgld (10-50mgld)Creatinina 0,7 mgld (4: 0,7 – 1,3mgldl)

Diuresis 1:30pm (1000)7:30pm