;. ,0:' '. , , ,,,): .~.,.<}- . . .• ...• "•.' <. 2.- DATOSDELCONTRATANTE ''' '. ~; " ·t.··- .. .. · »: ' . ­

CONTRATANTE: DIRECCI6N DEL CONTRATANTE:

RIF.:

..:..,.. .. ,.: . ...; ­.. . ..'. ' ',' ;.'. ..•.•• 3.- DATOS DELsoUCITANTE(TITlJLAR) <>: ' : : .

. ...

.,. ' .; ',:' .: -. " . .. '" ," -CEDtItA DE IDENTlDAD-----' - . -- ---­-; -r- APEttlDOS Y-NOMBRES~-"--'-""'~-' -r- r-r- r-r-r-- ,.-----. ---'-----r t tlGAR Y FECHA DENACIMIENTO:=C' -'-- -'-" -C---C-~- - ­

FECHA INGRESO (FZA0 EMPRESA) I FUERZA: ESTADO o SOlT o DIV OOTROGRADO: ISITUACI6N : ACTIVO 0 SEXO OM CIVil: o CASADO 0 VIUDOPENSIONADO 0 OF

OCUPACI6N : CARGO: DIRECCI6N :

TElEFONO (S):

.. : < ':--- ' .. ,;-. ...•..:: .. ..-.,. .... "' " -""." ,-"".)<" ;< ,; , ; ' ,. ··:E 4";- ESTADo ,DESAL.lJD[)ELTITUL.A~ • ~ . C ;F": !' ·: '; ; '\ i ';;. ( ~ . · · · \ < · · " · '.,. .' " ,- . ,-, . , ' " '''- ... , - .... . .,-" , . . .._ ..

A.-GOZA USTED DEBUENA SALUD SI 0 NO0 ENCASO NEGATIVO DETALLE:

B.- FUMA USTED HABITUALMENTE SID NO0 ENCASO AFIRMATIVO. INDIQUE QUE CANTIDAD APROXIMADAMENTE CONSUME DIARIAMENTE:

C- ENCASO QUEELTITULAR SEADESEXO MASCULlNO: SUCONYUGE SEENCUENTRA ENESTADO DEGRAVIDEZ SI 0 NOD ENCASO QUEELTITULAR SEADESEXO FEMENINO; SEENCUENTRA ENESTADO DEGRAVIDEZ SID NOD SI su RESPUESTA ESAFIRMATIVA INDIQUE ELNUMERO DEMESES DEEMBARAZO

D.-HAPRESENTADO USTED 0 ALGUNO DESUS FAMILIARES,A INCLUIR ENLAPOLIZA, RECLAMOS BAJO OTRA POLIZA DEHOSPITALIZACION SID NOD ENCASOAFIRMATIVO INDIQUE ELNOMBRE DELAFECTADO COMPANIA DESEGUROS: FECHA Y CAUSA:

··,···.. 3,:; :, .·<,:::~'i .: . ,,; ,";';':"';-':;\:':,:(,)~ ~ ;:~:. ::, .\S:,;·SENEFICIARIOS,y/O FAMILIARES'A SER INCLUIDoS·EN l..Ap6 LlzA'·.' • .'.,.0.',.;. ;.,;.... . ". "

DIST. SUM. ASEG. % RAMOSFECHADECEDULADE PRIMASAPElliDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDADNACIMIENTOIDENTIDAD G.F.VIDA ACC.P H.C.M.

.

6.- OBSERVACIONES:

LAVIGENCIADE LAPRESENTE P6L1ZACOMIENZADESDE HASTAEL RENOVABLEANUALMENTE DEACUERDOALO ESTIPULADO EN LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES DE LAP6L1ZAY SUS ANEXOS , ASIMISMO LOS PLAZOS DE ESPERA COMIENZAN A REGIR A PARTIR DE LA FECHA DEL PRIMER PAGO DE PRIMAA MENOS QUE MEDIANTE UN ANEXO SE INDIQUE LO CONTRARIO. YO, EL SOLICITANTE CONFIRMO LA VERACIDAD DE LAS DECLARACIONES EN ESTA SOLICITUD DE SEGUROS INDICADA Y QUE NADA HE OMITIDO, OCULTADO 0 DISIMULADO QUE PUEDA MODIFICAR EL ANALISIS DEL RIESGO POR PARTE DE LA COMPANIA Y ACEPTO QUE EN CASO DE ALGUNA DECLARACI6N FALSA 0 INEXACTA 0 RETICENCIA POR MI PARTE . ESTA SEA CAUSA DE NULIDAD DE ESTE CONTRATO, DEL CUAL ESTA SOLICITUD FORMA PARTE INTEGRANTE. IGUALMENTE AUTORIZO A SEGUROS HORIZONTE, C.A., PARA SOLICITAR INFORMACI6N RELACIONADA CON MI ESTADO DE SALUD A TODOS LOS MEDICOS, CLINICAS U HOSPITALES 0 INSTITUCIONES QUE ME HAYANASISTIDO 0 MEASISTAN EN ELFUTUROY RELEVOATODOS ELLOS DE GUARDAR ELSECRETO PROFESIONALY DETODARESPONSABILIDAD QUE PUEDADERIVARSE DETALES INFORMACIONES,

SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO SUMA ASEGURADAPLAN1.-RAMOS N°: DE P6L1ZA

GASTOS DE TERRENO 0 ACCIDENTES PERSONAlES 0

GASTOS FUNERARIOS 0 H.C.M. 0

VIDA 0 ' ;;> ,.•. . .:-.. .:,,';> '/,< ,\ • ', '

. '.~ Seauros : ,, ~ ~tl) Horizonte, C.A. ~

Inscrita enlaSuperintendencia deSeguras bajoel NO48 -Capital Suscrilo y Pagado: 34.905.483,34 AIF.: G-20008701 -3

..\ '., "' ;",r' i';

o lOS ESPACIOS SOMBREADOS DEBERAN SER llENADOS UNICAMENTE POR El PERSONAL MlliTAR.

o lOS ESPACIOS EN BLANCO DEBERAN SER llENADOS TANTO POR El PERSONAL MlliTAR, COMO POR lOS SOLICITANTES PARTICULARES OyM2100-034 (Rev.07/01)

!- ~~'~~ii~~T~~,Z'o·~Cd~~~~'~.~{~M~~t~G~~~6~~~~" Ni~'~" :~, ' ,':. ;,:.':~;ti;; ,j ,; .- ~',: .:~.- '~: 2 ' ~,> :cub5-A~ " 6~ ~s : ' \ '~ ','~- ·:';x·:;'.:;,, ;" aid; EFECT iVA A'pARTI R'DEL:MES '· ' . " . ;:: : ' ;; :';';' ; f,'-"; ~:" flAGANDO'EN . FORMAANTIC I PADA BS;) - " ; , > , ~ . ' -, , ' , COMO PARTE .

"1NlclA"Lt>ELAPRi MA'ANUA k ¢ 6 RRESRONDIENTEY MECOMPROMETO A V ERIFICAR'El ClESCUENT9CONVENIDO, CONsclEJ'uE QUESI 'j 'POR ERROR· o'E LAFtiEl3zAA ~AduA(ESTQ,(ADSCR ITO_O DE LiI~SFA. NO SE REALlzAN LOS'DES CUENT()S'RES PECT IVOS; CA'COM PAN IA - NO ESTARA EN LAOBLiq Acr() N DEOTORGARME <:;p a ERTURA: " : ;" ,i· ':t· :.:.£: ~ ",:, : " .:' -; ;:~7 :::' ~;;'c< o' : ,': '/.::' ,' " J "'';-~~ ,, ~., ".:' , .:;:.-~ _" , LA ,CPMPANIASI;,RESEI3VAEL [)EI3EC~o Cl EL.A ACEPTACio NiDE'ESTNS"OLICITU'D: _PRE Vi oAN"ALISISD.E LAMISM'A EN CUYO CASO 'SE ; E ty1 I T I ~,l;tP€~TtF I9!\[)-gcg~~~§~ () N_P! E:NiE: ' ' -' }';'";' "' :: ': ~' :~' ,' ~ , ' , :. ': ,."j~<{'i, ; ,, ' " ,'.: ,,::.';j;;\: <\ ';" .c', .: ';' ",>'; . :," DECLARO "QUE EL DINERO UTILIZADO (POR MI REPRESENTADA) PARA EL PAGO DE LA(S) PRIMA(S) DE LA(S) P6UZA(S) SUSCRITA(S), PROVIENEN DE UNA FUENTE tlCITA Y POR LO TANTO NO TIENE RELACI6N ALGUNA CON DINERO DE CAPITALES, BIENES, HABERES Y VALORES 0 TITULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES 0 ACCIONES A QUE SE REFIERE ELARTICULO 37 DE LA LEY ORGANICA SOBRE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTR6PICAS,

7,- NOMBRE DEL PRODUCTOR 8.- CODIGO PRODUCTOR 10.- FIRMA DEL SOLICITANTE9.- FECHA SOLICITUD

1.-RAMOS:

N2 DE P6UZA:

PLAN:

SUMAASEGURADA:

2.- DATOS DEL CONTRATANTE:

3.- DATOS DELSOUCITANTE (TITULAR):

4.- ESTADO DE SALUD DEL TITULAR:

5.- BENEFICIARIOSY/O FAMIUARESA SER INCLUIDOS EN LAP6uZA:

DISTRIBUCI6N SUMAASEGURADA %:

RAMOS:

6.-0BSERVACIONES:

7.- NOMBRE DEL PRODUCTOR:

8.-c6DIGO DELPRODUCTOR:

9.-FECHADESOUCITUD:

10. -FIRMA DELSOUCITANTE

INSTRUCTIVO

Indique marcando con unas equ is (X) el (los) recuadro(s) que corresponda(n) , sequn el (los) ramo(s) que desee solicitar (el ramo Gastos de Terreno , aplica solo para el personal militar.

Espacio des tinado para serllenado poria Cornpafila de Seguros.

Espacio destinado para serllenado poria Cornpa fila de Seguros.

Espacio des tinado para ser lIenado por la Cornpa fi la de Seguros.

Anote el nombre,dlrecc lon yRIF del Contratante .

Indique todos los gastos que se Ie piden en los espacios dest inados para tal fin, (los campos; Fuerza , Grado y Sltuacion llenelos solo si usted es militar activo, retirado 0 sobreviviente ) y marque con una equis (x) el estado civil y sexo a la situaclon que corresponda

Responda sin dejarespacio en blanco, todas las preguntas que se formulan .

Indique sin obviar ninguno de los datos que se Ie solicitan en estos espacios , exep tuando el espacio correspondiente al monte de primas , el cual sera lIenado por la cornpafi la de Seguros. . Indique en porcentaje (%) la forma en la cual desea distinguir la suma asegurada en caso de su fallecimiento , en los ramos de "Vida" y "Acc identes Personales", el resultante de la sumatoria de estos dos renglones debe ser siempre igual a 100%,

Marque con una equis si desea incluir al(los) familiar(es) en los ramos de Hospitallzac lon. Cirugia y Matern idad .

Espacio dest inado para ser lIenado por la Ccrnpari fa de Seguros.

Indique el primer nombre y el primer apellido de su Productor.

Indique el codlqo de su Productor

Sefiale la fec ha enque fue elaborada su solic itud .

Estampe su firma en serial de conformidad

Aprobado por la Superinlendencia de Seguros, medla nle Oficio N2. 001644 de lecha 12 Abril de 1996