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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 137-139) EDITORIAL

Los retos de futuro de la vía aérea en Anestesiología

Las dificultades en el manejo de la vía aérea siguen sien-do hoy, al igual que en la década anterior, la primera causade paro cardíaco en anestesia1 y son responsables del 50% delas complicaciones severas no fatales de causa anestésica2.

Las causas institucionales de este problema podrían resu-mirse en un déficit en la formación sobre el manejo de la víaaérea difícil y una previsión insuficiente de las técnicasalternativas de control de la vía aérea y del plan de actua-ción necesario ante estas situaciones. Las causas intrínsecasradican en la baja incidencia de la vía aérea difícil y la difi-cultad para su predicción.

Los esfuerzos dedicados a mejorar el aprendizaje de lastécnicas de manejo de la vía aérea son insuficientes. En elaño 2004 sólo el 15% de los hospitales del Reino Unido dis-ponían de un programa de formación en vía aérea3. En Nue-va Zelanda el fibrobroncoscopio está al alcance de 98-100%de los anestesiólogos, pero sólo el 14% se considera experi-mentado en su uso y el 20% se consideran novatos4. Algu-nos factores favorecedores del déficit formativo son el usocreciente de los dispositivos supraglóticos (un tercio de lasanestesias en el Reino Unido en 2003)3 y la creciente com-plejidad de los pacientes, con una incidencia de obesidad enaumento. A ello se suman el mayor número de cirugíasemergentes y de actos anestésicos no supervisados por anes-tesiólogos experimentados y el desarrollo del consentimien-to informado, que limita las posibilidades de practicar nue-vas técnicas3.

El conocimiento de que la ventilación difícil y no la difi-cultad de intubación es la principal responsable de la mor-bilidad y mortalidad asociada a la vía aérea ha promovido eldesarrollo de técnicas de ventilación supraglóticas alternati-vas a la mascarilla laríngea [Laringeal Tube® (LT, VBMMedizintechnik GMBH, Sulz, Germany), Easy Tube™ (Ezt,Rusch, Inc., Betschdorf, France)] y el diseño de modifica-ciones de la mascarilla laríngea que permiten la ventilacióny la intubación traqueal (LMA Fastrach™, LMA CTrach™,LMA North America, San Diego, CA) o la reducción delriesgo de broncoaspiración (LMA Proseal™, LMA NorthAmerica, San Diego, CA).

La difusión de los algoritmos de vía a aérea difícil hapromocionado el uso de algunas de las “viejas” técnicas deventilación de rescate, como el Combitube™, (ETC, Tyco-Healthcare/Mallinckrodt Nellcor Puritan Bennet, St. Louis,MO)5 y ha generalizado el uso de las guías elásticas [PortexVenn Tracheal Introducer™ (Smiths Medical ASD, Keene,NH, Hythe, Kent, England), Frova Intubating Introducer™(Cook Critical Care, Bloomigton, IN)]. La guía elásticasoluciona hoy el 90% de las situaciones de intubación difí-cil imprevista6. Las técnicas percutáneas de cricotomía y tra-queotomía se perfilan como una alternativa a las técnicasquirúrgicas7,8.

Las nuevas técnicas de intubación facilitan la visualiza-ción de la glotis mediante sistemas de transmisión de laimagen por vídeo o fibra óptica [Glidescope® (Saturn Bio-

medical Systems, Inc., Burnaby, British Columbia, Canada),Airtraq™ (Prodol Meditec S.A., Vizcaya, Spain), BonfilsRetromolar Intubation Fiberscope™ (Karl Storz Endoscopy,Tuttlingen, Germany/Culver City, CA), UpsherScope™Ultra (Mercury Medical, Clearwater, FL)]. La intubaciónmediante estos dispositivos es subjetivamente más fácil quecon la laringoscopia directa, aunque su superioridad encuanto a rapidez, éxito de la intubación y número de inten-tos está por demostrar9-11.

La intubación con guía luminosa (Trachlight™, LaerdalMedical Corp., Stavanger, Norway) y la mascarilla laríngeaFastrach™ emergen como técnicas de intubación alternati-vas ante una laringoscopia difícil inesperada12. Esto es debi-do en parte a su bajo coste, su gran disponibilidad, la senci-llez de la técnica, su potenciación en los algoritmos de lassociedades americana y canadiense de anestesiología13,14 y suuso creciente en los hospitales y programas de entrenamien-to de la vía aérea. En Canadá en el año 2003 las técnicas deintubación alternativas tras el fracaso de la laringoscopiafueron la guía luminosa (45%), el fibrobroncoscopio (26%)y la Fastrach™ (20%)8. No hemos de olvidar, sin embargo,que la guía luminosa es una técnica de intubación y no undispositivo de ventilación como la Fastrach™. El uso derelajantes musculares facilita la intubación con Trachlight™y reduce las complicaciones de la técnica, pero la relajaciónmuscular sólo debe utilizarse, en este contexto, en aquelloscasos de intubación difícil que no asocien una dificultad deventilación con mascarilla laríngea o facial15.

Las diferentes sociedades de anestesiología han desarro-llado o actualizado sus planes de manejo de la vía aéreadifícil, en relación a la aparición en el mercado de estosnuevos dispositivos de control de la vía aérea13,14,16,17. Ade-más, se ha promovido la creacción de secciones o entidadesdedicadas a la difusión de estos avances: Society for AirwayManagement (http://sam.zorebo.com), European AirwayManagement Society (http://www.eams.eu.com), DifficultAirway Society (http://www.das.uk.com). En los EstadosUnidos de América el número de casos de muerte o lesióncerebral durante la inducción anestésica, relacionados con lavía aérea difícil, se redujeron del 62% en el periodo 1985-1992 a 35% en el periodo 1993-1999, en estrecha relacióncon el desarrollo y aplicación de los algoritmos de manejode la vía aérea difícil de la Sociedad Americana de Aneste-siólogos (ASA)18. En Europa la situación es diferente así el22% de los hospitales universitarios alemanes19 y el 46% delos servicios de anestesia daneses20 carecen de un plan deactuación en caso de vía aérea difícil. En España la magni-tud del problema es desconocida.

La toma de decisiones en el manejo de la vía aérea debeconsiderar, no sólo las dificultades de intubación, sino tam-bién las dificultades de ventilación con dispositivos supra-glóticos, las dificultades de acceso a la membrana cricoti-roidea, el riesgo de broncoaspiración, la tolerancia delpaciente a la apnea, así como la habilidad y experiencia del

operador con las técnicas de intubación y ventilación alter-nativas21.

Son necesarias mayores inversiones en material y educa-ción, para la adaptación de los algoritmos de manejo de lavía aérea a las características de cada centro. Sería conve-niente aumentar el nivel de exigencia en formación sobrevía aérea en los planes de formación de especialistas. Ade-más, deberían promoverse los programas de formación con-tinuada con simuladores22, aulas de habilidades y entrena-miento en quirófano. Aunque algunos servicios disponen deestos modelos de aprendizaje23,24 su uso debería generalizar-se a nivel estatal, con el respaldo de las sociedades de anes-tesiología.

El segundo escollo a superar radica en las dificultades depredicción de la vía aérea difícil, que hacen que uno de cadatres casos de vía aérea difícil no sea previsto en la evalua-ción preoperatoria25. Los datos preliminares (no publicados)del estudio de evaluación del riesgo anestésico asociado altabaco y la enfermedad respiratoria en Cataluña (ARISCAT)del año 2006 muestran una incidencia de vía aérea difícilimprevista de 3,2%.

El valor predictivo de las pruebas propuestas para la eva-luación de las dificultades de manejo de la vía aérea es muylimitado, debido a la baja incidencia de la vía aérea difícil:son útiles para identificar a los pacientes fáciles, pero tienenun elevado número de falsos positivos y son poco útilespara cambiar nuestra conducta anestésica26.

Las pruebas predictivas son interdependientes27: elvalor predictivo de la clase de Mallampati mejora si éstase combina con la medición de la distancia tiromentonia-na28,29, la apertura oral aumenta 12 mm con la extensiónatloccipital completa30, la evaluación de la apertura oraldebe combinarse con la valoración de la subluxación tem-poromandibular31 y el cociente altura/distancia tiromento-niana mejora la especificidad de la distancia tiromento-niana32. La combinación de pruebas y la inclusión en lasescalas de valoración de la vía aérea de los antecedentesde vía aérea difícil, patología asociada a la misma y sín-tomas de compromiso de la vía aérea ha mejorado el valorpredictivo de los índices multivariantes33. Dos recientesmetanálisis han demostrado la escasa utilidad de la claseorofaríngea de Mallampati como prueba única en la pre-dicción de la intubación difícil28,34. Sin embargo, la clasede Mallampati debe considerarse de gran utilidad en lospacientes en los que la dificultad de manejo de la víaaérea radica en la desproporción entre el tamaño de lostejidos blandos orofaríngeos y el tamaño del espacio man-dibular anterior, hacia el que éstos deben desplazarse conla pala del laringoscopio, como la obesidad, la acromega-lia, el síndrome de apnea obstructiva del sueño y la mujergestante35-38.

La ventilación difícil con mascarilla facial comparte fac-tores de riesgo con la intubación difícil y se presenta aso-ciada a ésta39. El sobrepeso, la presencia de barba, la eden-tación, la edad mayor de 55 años, la historia de ronquidos oapnea del sueño, la clase de Mallampati elevada, la limita-ción de la protrusión mandibular y el cuello grueso se hanidentificado como factores de riesgo de ventilación difícilcon mascarilla facial39,40.

Los factores que dificultan o contraindican el uso de lamascarilla laríngea y el Combitube™ son: la apertura orallimitada, la presencia de masas orofaríngea o hipofarínge-as, el riesgo de broncoaspiración y la patología esofágica21.La sospecha de un riesgo elevado de intubación y ventila-ción difíciles debe orientar al anestesiólogo hacia la elec-ción de técnicas de intubación despierto41; el paciente debeser informado de los riesgos del manejo de la vía aérea yde las ventajas de reducir aquellos factores de riesgo modi-ficables (pérdida de peso, afeitado previo a la cirugía). Loscasos de vía aérea difícil deben ser registrados e identifica-dos42.

La hipertrofia de las amígdalas linguales se ha identifica-do como un factor común en casos de vía aérea difícil ines-perada, con dificultades de intubación y de ventilación43.Para la evaluación preoperatoria de estos pacientes, asícomo en los pacientes programados para cirugía otorrinola-ringológica se ha propuesto la faringoscopia vía nasal. Estatécnica permite, con una mínima preparación del paciente,evaluar el tamaño de las amígdalas linguales, el riesgo deobstrucción en la inducción anestésica y las dificultades dela laringoscopia y del uso de los dispositivos supraglóticos21.

En los próximos años será preciso un mayor esfuerzocolectivo para promover la docencia y la investigación en elcampo de la vía aérea difícil. Las mejoras de los sistemas deaprendizaje, visualización e instrumentación de la vía aérea,el desarrollo de los dispositivos supraglóticos y los avancesen la predicción deberán ser integradas en nuestros algorit-mos de actuación. Ello contribuirá a aumentar la seguridadde nuestros pacientes y a mejorar la calidad de nuestrosactos anestésicos.

E. MassóServicio de Anestesiología y Reanimación.

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona(Barcelona).

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