Los derechos de los pacientes y su reconocimiento a nivel nacional Por Marisa Aizenberg y Otro (Publicado en el suplemento diario de La Ley del 29 de diciembre de 2009). Click aqu para ver el artculo publicado I. Introduccin El ejercicio de la actividad mdica ha sufrido vertiginosos cambios en las dcadas pasadas y ello se debeadiferentesfactores:elavancedelatecnologa,laconsagracinnormativadelderechodela saludylaproliferacindelosderechosdelpaciente,entreotros. El eje de la atencin en salud est dado por el binomio mdico-paciente, aunque con aserto, hoy se habla del trinomio mdico-paciente-familia. Esta relacin, antao basada en el modelo paternalista, se encuentra en pleno proceso de adaptacin al cambio de paradigma estatuido por la consagracin, hoy legislativa, del principio de la autonoma de la voluntad, que se refleja en trminos normativos enelderechoalaautodeterminacinpersonal.(1)Enesainteligencia,laproteccindelderecho humano alasalud requiere ser plasmado en normas que hagan posible laadopcin de medidasen materiadeinformacinydocumentacinsanitarias. Laimportanciaquerevistenlosderechosdelospacientesenestecontexto,comoejebsicodelas relacionesmdicas,hasidopuestademanifiestoporlasorganizacionesinternacionales:la OrganizacinMundialdelaSalud,laOrganizacindelasNacionesUnidas,laUninEuropea,el ConsejodeEuropa,entreotrasentidades,lascualeshanpromovidodeclaracionesysancionaron legislacionesyprotocolosrelacionadosconestatemtica.Enelordeninternacionalseencuentra proclamado el respeto a la autonoma, dignidad e intimidad de la persona y a su libertad individual; el derecho de acceso al sistema sanitario; la obligacin de los Estados de garantizar el derecho de y a lasalud,sincondicionamientosnidiscriminacindeningunaespecie. Tambindesdelaactividadacadmicayprofesional,hacetiemposevienebregandoporel reconocimientolegislativodenormasqueconsagren,anivelinterno,losderechosvinculadosala saludcomocorolariodelabordajedoctrinalyjurisprudencialenestatemtica.Justamentelaley 26.529 constituye un primer paso necesario y significativo para el reconocimiento y efectividad del derechodelasalud,habindoseplasmadonormativamenteprincipiosqueregulanlaatencin sanitaria en el marco del proceso de atencin, el cual se encuentra condicionado por la informacin sanitaria, elemento clave para la toma de decisiones, sobre todo en momentos como el actual donde lospacientes transitanelpasaje de sujetospasivosdelacto mdico haciaelrol de protagonistas de lasdeterminacionessobresuscuerpos. Lasancindeestaleypermitequeconductashastaahoraregidascasienformaexclusivapor normasticas,adquierancarctercoercitivo,entantoexistenenjuegoademsconductas individualesyotrasdeinterssocialquerequierenregulacin,afindeevitarlaexcesiva judicializacinqueobservamosenlosltimostiempos.Enadelante,frenteaunconflictode opiniones o valores entre el equipo de salud y el paciente por la realizacin o no de un determinado procedimiento,deberdarsepreeminenciaalavoluntadydecisindelpaciente,comoagente autnomoylibre. Alavezendichombito,yconestrechavinculacinalderechodelpacientealainformacin,la nuevalegislacinintroduceunaseriedepreceptosvinculadosalahistoriaclnica,comoel documentosanitariodemayortrascendenciaenelmbitodelaatencinmdica.Enesesentido, con carcter previo a la sancin de la ley, slo existan al alcance algunos instrumentos a nivel local, cdigos de tica o precedentes jurisprudenciales para establecer parmetros mnimos, en relacin a culdebaserelcontenidodelahistoriaclnica,quientenaaccesoalamismay,enigualtenor, quienostentabalatitularidad.Segnveremos,laley26.529estableceunmarconormativobsico, cuyareglamentacinprevistaparaunplazonomayoranoventadasdeberacomplementarel articulado, a fin de establecer el rgimen definitivo que deber regir de manera uniforme para todo elpas. Dentrodetalpanorama,setornanecesarioefectuarenestainstancia,unanlisisdelosinstitutos que la ley estatuye, a efectos de comenzar a comprender y medir el alcance de su implementacin en el mbito del derecho de la salud. II. Consentimiento Informado Desde el punto de vista del conocimiento, el paciente carece de las nociones tcnico-cientficas sobre sudolencia,losmediosdiagnsticosoteraputicosasualcance,losriesgosybeneficios,las alternativasdisponiblesylasconsecuenciasdelnotratamiento. Estabrechainformativaalzavallasalatomadeunadecisinconvenienteyoportunaporloque resultabaimperiosorevertirlaasimetraexistenteenlainformacinatravsdeunprocesoque permitalatransmisin,deexpertoaprofanoenpalabrasdeAtilioAlterini,deaquellos conocimientosnecesariosquepermitanalusuariodeserviciosdesaluddecidirqueresulta apropiadoparasucuerpoyconciencia. Sibienel"paternalismo"seobservaenelejerciciodecualquierprofesinliberal,sehasostenido queesenelcampodelamedicinadondetalconductaproduceunamayorinfluencia.(2) Durante muchos aos, las decisiones medicales recayeron en el equipo sanitario, en representacin del paciente, pero llegada esta era de la informacin, donde hasta los conocimientos se globalizaron, se estableciun nuevoorden social, en elcual los ciudadanosconocen yreclamancadaunode sus derechos. De esta forma se va asumiendo en forma gradual y paulatina la existencia de la autonoma personal, quedeterminalaposibilidaddeelegirelpropioproyectodevida,auto-referencial,queconstituye paratodoslosciudadanosunderechoynounaactividadbenficaentrminosbioticospor parte de los integrantes del equipo de salud. II. 1. Definicin y obligatoriedad. Este proceso de informacin y de toma de decisin se ha denominado consentimiento informado y la ley que anotamos se refiere a este instituto en su Capitulo II, y la define en su art. 5 como: "... la declaracin de voluntad suficienteefectuada por elpaciente, o por sus representantes legales en su caso,emitidaluegoderecibir,porpartedelprofesionalinterviniente,informacinclara,precisay adecuada con respecto a: a)Suestadodesalud; b)Elprocedimientopropuesto,conespecificacindelosobjetivosperseguidos; c)Losbeneficiosesperadosdelprocedimiento; d)Losriesgos,molestiasyefectosadversosprevisibles; e)Laespecificacindelosprocedimientosalternativosysusriesgos,beneficiosyperjuiciosen relacinconelprocedimientopropuesto". Laconceptualizacindadaeneltextolegalresultaentrminosgeneralesconcordanteconlaque fueraestableciendopaulatinamenteladoctrina.(3) Noadelantaremosnuestraopininrespectodelascuestionesrelativasalaedadrequeridapara consentirenesperadelareglamentacincorrespondiente,peroadvertimosqueconceptostales como capacidad jurdica y competencia biotica no pueden estar ausentes en este anlisis, como as tampoco todas los instrumentos internacionales suscriptos por nuestro pas como la Convencin de losDerechosdelNio. A la vez, en los arts. 6 y 8 se impone como obligatoria la obtencin del consentimiento informado en forma previa a toda intervencin profesional mdica para todos los subsectores de salud, incluso paralossupuestosdeexposicionesconfinesacadmicos.Paraelloserequierebrindaradecuada informacin,peronoentrminosdeunactoadministrativoqueimpliquelasuscripcindeun formulario,sinocomopartedelprocesodeatencin,enlaqueelpacientedebetenerunaactiva participacin.Yelloasporcuantoenlaactualidadlospacientesyanodejanlibradaaladecisin mdica el derecho que les compete, sino que investigan acerca de su dolencia, buscan informacin, consultanypreguntan. Esentoncesqueapareceaconsejableyprudentequeesteprocesoacontezcaenelmarcodela relacin mdico-paciente. En tal sentido, entendemos que a partir de la entrada en vigencia de esta ley,yanohabrdudasrespectodequeelincumplimientodelaobligacindeobtenerel consentimientoinformadoenlascondicionesexplicitadasylasquesefijenporvareglamentaria, msalldelassancionesquelamismanormaprev,generarundaoautnomoporlasola ausencia de este deber de informacin. Ello as por cuanto, establecida la obligacin legal de obtener elconsentimientoinformadoenformapreviaalarealizacindecualquierprcticamdica amparadaporlanorma,suviolacinaparejarenlaorbitacivillaobligacinderesarcir, independientementedelaexistenciadeunaresponsabilidadespecficasurgidadelposibleobrar culposodelequipodesalud.(4) II. 2. Instrumentacin. Seestablececomoreglageneralparalainstrumentacindelconsentimientoinformadolaforma verbal(art.7),debindosedejarconstanciadetalsituacinenlahistoriaclnicadelpaciente.Se regulancomoexcepcionesparalascualesserequerirlaformulaescrita:lossupuestosde internacin;intervencinquirrgica;procedimientosdiagnsticosyteraputicosinvasivos; procedimientos que implican riesgos segn lo indique la reglamentacin de la ley y, por ltimo para la revocacin del acto. La constancia del otorgamiento del consentimiento informado constituye el registro documental del procesoquenopuedeserconfundidoconste.Resaltamosenestepunto,quelaexperienciaha demostradolaexistenciadeimportantesfallascomunicacionalesenelprocesodeobtencindel consentimiento informado. Por ello se hace necesario dotaralos profesionales delequipo de salud de la experticia necesaria a los efectos de posibilitar el desarrollo de habilidades en el suministro de lainformacinadecuadaalpaciente,deacuerdoasusnecesidadesdecomprensinyteniendoen cuentavariablestalescomoedad,niveldeestudios,niveleconmico,idioma,religinentreotros, enmirasaquelejosdesertenidosencuentaenformadiscriminatoriasetorneposibleel procesodeimplementacindelconsentimientoinformadoensucabaldimensin. Se requiere entonces de un sistema de capacitacin adecuado y continuo, en el mbito sanitario y en lapropiacomunidad, quepermitaconocer elfundamento de este instituto yevite tangencialmente transformarloenunameraprcticamsdelamedicinadefensiva. Debemos concluir que hubisemos preferido la eleccin de la frmula escrita como regla, dado que detalformaresultaramuchomssencilloprobarqueelconsentimientoinformadofue efectivamenteprestadoconlaobservanciadetodoslosrequisitosexigidosporelordenamiento jurdico.Delaletraactualdelaleysurgeunaverdaderaincgnitaacercadelsujetosobreelcual recaerlacargadelapruebasobrelaprestacinonodelconsentimientoinformadofrentea alguna de las prcticas no incluidas entre las excepciones enumeradas en el art. 7 (Vgr. la atencin ambulatoria,laprescripcinmedicamentosa,losprocedimientosdiagnsticosoteraputicosno invasivos, entre otros). II. 3. Excepciones y revocacin. Lanormadeterminaculessernlasexcepcionesparaelrequerimientodelconsentimiento informado por parte de los profesionales de la salud, Estas son casos de situaciones de grave peligro paralasaludpblicayemergenciascongravepeligroparalasaludolavidadelpaciente(art.9), previniendodesdesuarticuladoquelainterpretacindeestossupuestosdeberhacersedeforma restrictiva. En este sentido, ms all de reafirmarse el inters individual del paciente, sus derechos y libertades, se postula la proteccin jurdica de bienes relativos a la salud pblica, como poltica de Estado, y se reconoce la existencia de restricciones a lainformacin que le corresponde por principio otorgar al beneficiariodelsistemadesalud,ensituacionesderiesgoquerequierenladefensadebienes pblicosocomunitarios. Emperoloexpuesto,seobviarondelaexcepcinsituacionesquesevivenadiarioenlos establecimientossanitarioscomolasqueocurrenconlostratamientosmdicosimpuestos(vg. vacunacin o examenprenupcial) yse opt por noincorporaral privilegio teraputico. Situaciones talescomolanegativamanifiestaporpartedelpacientearecibirinformacin,deberahaberse excepcionadoenestecaptuloporreglametodolgicaenlugarderegularseaisladamenteenel incisof)delartculo2. Porltimoseestatuyelaposibilidadderevocacindeladecisindelpacienteosurepresentante, debindose dejar expresa constancia de ello en la historia clnica (art. 10). II. 4. Directiva Mdica Anticipada.(5)Una de las novedades ms trascendentes que introduce la ley, radica en la regulacin, a nivel nacional, de las directivas mdicas anticipadas (DMA), de las que ya habandadobuenamuestraalgunaslegislaturaslocales.Setratadeactosdeautoproteccin,en ejerciciodelderechodelaautonomadelavoluntad,cuyocontenidoprotegenuestroderechoala eleccin o rechazo de un tratamiento mdico y aporta, adems, un importante elemento moderador y de colaboracin al equipo de salud en cuanto a las pautas para el cuidado del paciente, sobre todo en momentos como los actuales, donde se ha dimensionado considerablemente la judicializacin de cuestionesajenasalmbitojurisdiccional,portemoralosreclamosporresponsabilidad profesional. Tngasepresenteenestepuntoqueeldesarrolloylosavancescientfico-tecnolgicosy farmacolgicos han llevado a prolongar la vida y vencer enfermedades impensadas aos atrs, pero aveces,suusosetransformaeninapropiadocuandoslosepretenderetrasarunhechofataly predecible: la muerte. Con ello se provoca una distorsin del objeto mismo de la medicina, que no es prolongarindefinidamentelavidasinopromoverlasaludylacalidaddeviday,ensucaso, restaurarlacuandoessustituidaporlaenfermedad. Entendemosquelavoluntaddelpacientedebeconsiderarsesoberanaencuantoasulibre determinacindesometerseonoadeterminadoactomdico.(6)Elpacienteeselrbitronicoe irremplazabledelasituacin,auncuandomedieamenazadevida,enfuncindesuderecho personalsimoadisponersobresupropiocuerpo,quedebeserrespetado. Enrealidadsetrataderedefinirelvalorvidaysumarledignidadloqueimplicavivircon convicciones(ej.TestigosdeJehov)oconunstatusmnimosdeplaceres.(7) El fundamento de esta manifestacin anticipada est constituido por los derechos a la libertad, a la dignidad y a la autodeterminacin personal, de raigambre constitucional, cuya proteccin especfica seencuentraconsagradaenelartculo19denuestraCartaMagnay,entrminosmsampliosen principiosyvaloresqueintegranelbloquedeconstitucionalidaddelartculo75,inciso22que otorga garanta supra legal a los Tratados Internacionales sobre Derechos Humanos, y as tambin, el derecho a la intimidad est garantizado por el artculo 1071 bis del Cdigo Civil y los profesionales delasaludtieneneldeberlegalderespetarlanegativadelpacienteatratarseointernarse(ley 17.132, artculo 19, inciso 3). En el mismo sentido, entre las conclusiones de la Comisin N 1 de las XVIIIJornadasNacionalesdeDerechoCivilrealizadasenelao2001sehabadispuesto:"Es menestergarantizaralospacientesterminaleslafacultaddeautodeterminarse.Elreconocimiento dedichoderechoconllevalafacultaddeprevisindelapropiaincapacidadylaplenavalidezy eficaciade las manifestaciones devoluntad que porescrito realice dichapersona, cualquiera seala denominacinqueseotorgueatalesdocumentos". Elnicolimiteprevistoporlaleyalaaceptacindeunadirectivamdicaanticipada,radicaen aquellasdecisionesqueimpliqueneldesarrollodeprcticaseutansicas.Debemossealarque contrariamente a lo establecido en el resto del artculo comentado, la redaccin y contenido vertido en este punto nohasido feliz, dadoque aportaconfusin en un concepto claro einequvoco, dado que la propia nocin de DMA rechaza cualquier acto vinculado a la eutanasia. Desde ya, esperamos que cuestiones interpretativas o reglamentarias no restrinjan el instituto que fue bien previsto en la norma. III. Historia Clnica Porlasespecialescaractersticasdelarelacinmdico-paciente,lahistoriaclnicaseerigeenel documentoporexcelenciaenelmbitodelaatencinsanitaria. Diferentes autores han intentado definir a la misma, conceptualizndola como "la relacin ordenada ydetalladadetodoslosdatosyconocimientos,tantoanteriores,personalesyfamiliares,como actuales,relativosaunenfermo,quesirvedebaseparaeljuicioacabadodelaenfermedaddel paciente",(8)concordandolamayoraenquedichodocumentonoescualquierinstrumento,sino queesaquelenelcualseanotantodoslosdatosrelevantesdelasaluddelpaciente,comoas tambineldiagnstico,laterapiayeldesarrollodelaenfermedad,integradapordistintos elementoscomoserlamanifestacindelpropiopaciente,estudiosclnicosyaspectos experimentales.(9) Alolargodelosltimosaoscomenzahacersemanifiestalanecesidaddecrearundispositivo normativodecarctergeneral,conaplicacinparatodoelterritoriodelaNacin,enelcualse regulencon carcter de ordenpblico losaspectos esencialesque debenencontrarsepresentes en cada historia clnica que se confeccione en el marco de la atencin de salud. En tal sentido, antes delasancindelaleyquesecomentaslotenamosanuestradisposicinalgunosinstrumentos legislativos locales, como la Ley N 153 Bsica de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y su reglamentacin,conjugadosconalgunasresolucionesministerialesdispersasqueregulaban solamenteaspectosparticulares(vg.,elplazodeguardadelahistoriaclnica).Sinembargolos magistradoscomenzaronatomarnotadecualeseranlosdatosquedebanincluirsesinexcepcin en lamisma, as comoquien resultaba su titular,fijando pautas para acceder a la informacinque pudiereconstarenlamismaatravsdenumerososcasosjurisprudencialesenloscualesla inexistencia de historia clnica, o deficiencia en su confeccin, deriv en una presuncin contraria a los mdicos y establecimientos de salud frente a reclamos por mala praxis mdica, echndose mano alateoradelascargasdinmicasdelaprueba. EsporelloqueconlasancindelaLey26.529,ellegisladorcomienzaadarsusprimerospasos haciaunaregulacinuniformeacercadelatitularidad,accesibilidad,plazodeguardaycontenido quedebetenerlahistoriaclnica,estableciendounpisomnimo,deordenpblico,sobreelcual construirunverdaderosistemalegalqueestablezcalospormenoresdeldocumentosanitarioms importante en la instrumentacin de la relacin entre el paciente y el profesional de la salud. III.1 Definicin, caracterizacin y contenido. Laley26.529individualizaalahistoriaclnicaporsuscaractersticasyporeltipodeactosque deben ser registrados, definindola en su art. 12 como el documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. Deladefinicintrascriptasepuedencolegirlassiguientesconclusiones: *Lahistoriaclnicaesundocumento.Sobreestepunto,ellegisladorprefirinoespecificarla naturaleza de tal instrumento, mantenindose de tal forma laantigua discusin acerca del carcter pblicooprivadodelamisma,segnemanedeunestablecimientopblicooprivado.Esevidente queenrolarseenunauotraposturadeterminacualdeberserlaactividaddelapartequeintente demostrarlafaltadeverdaddelcontenidodeldocumento,tornndosenecesarioplantearuna redargucindefalsedadenelprimerodeloscasos,bastandoporelcontrariolamera acreditacindelainexactituddelosdatosenelotrosupuesto. *Suconfeccinesobligatoria.Sibienlasnormasdeontolgicasdelosprofesionalesdeasalud determinan por s solas la necesidad de llevar la historia clnica de cada uno de los pacientes que se traten,laobligatoriedaddelamismaenestrictostrminosjurdicosslopodainferirsedel apartadoqueestablecelasobligacionesdelDirectordelestablecimientodesaludeneldecreto 6216/67, reglamentario de la ley 17.132, cuando pone en su cabeza el deber de adoptar los recaudos necesariosparaqueseconfeccionenhistoriasclnicasdelospacientes.Lamencinacercadela obligatoriedad en su confeccin, obedecealanotable trascendenciaque eldocumento reviste alos finesdeunacorrectaatencindelpaciente,elaboracindediagnsticos,proposicinde tratamientosteraputicos,acreditacindeladiligenciaonegligenciaempleadaporelgalenos durante el desarrollo de sus actos mdicos, elaboracin de estadsticas epidemiolgicas, control por partedelosrganosdeauditoria,etc. * Debe ser completada en orden cronolgico y sus hojas deben estar foliadas. Desde que la actividad delmdicoconstituyeunprocesoeminentementeintelectual,atravsdelcualsteemprendeun caminodiagnsticooteraputicoenrazndelosantecedentesrelevados,constituyeunaexigencia fundamental la cronologa de cada uno de los asientos registrados en la historia clnica, puesto que el orden temporal de cada una de las anotaciones permite evaluar integralmente la evolucin de un paciente,ascomolosactosdesarrolladosporlosprofesionalesoauxiliaresdelasaludsegnlas circunstanciasdelmomento.Enesteordendeideas,lafoliaturadesushojasconlleva necesariamente a satisfacer y complementar este requisito, asegurando la continuidad progresiva de cadaunadelasincorporacionesqueseefectenenlahistoriaclnica. *Debeconstartodaactuacinrealizadaalpacienteydebesercompleta.Laleyenumeraalsolo efectoenunciativocualessonlosasientosquedeberanregistrarseenlahistoriaclnica.Enese ordendeideas,incluyeatodoslosactosmdicosrealizadosoindicados,incluyendoaaquellos afinesconeldiagnsticopresuntivo;(10)losdatosqueindividualizanalpacienteysugrupo familiar,datosdeidentificacindelprofesionalintervinienteylosantecedentesgenticos, fisiolgicos y patolgicos del paciente. Es de vital importancia destacar que segn el inc. d) del art. 15delaley,losregistrosdelosactosllevadosacaboporlosprofesionalesyauxiliaresdebenser clarosyprecisos,en tantodebe tenersepresente que lahistoriaclnicadebe ser llevadade manera tal que cualquierprofesional interviniente en laatencin delpacientepuedacomprender cadauno delosactosllevadosacabopreviamente. Finalmente, la norma bajo anlisis agrega dos caractersticas adicionales. En primer lugar, segn el art.16,lahistoriaclnicadebeserintegra,enelsentidodequelamismanosloseencuentra conformada por los respectivos asientos, sino que se complementa con otros documentos sanitarios, comolosconsentimientosinformados(debemospresumirqueslocuandolaleyexigesu instrumentacinporescrito),lashojasdeindicacionesmdicas,lasplanillasdeenfermera,los protocolosquirrgicos,lasprescripcionesdietarias,ascomolosestudiosypracticas(realizados, rechazados o abandonados, segn el caso), todos ellos con el sumario respectivo sobre la agregacin odesglosedelosmismosalahistoriaclnica.Luego,ensuart.17laleyhacesuyaslasideasdela mayora de la doctrina especializada en la materia, consagrando a la unicidad de la historia clnica, alexigirlaconfeccindeunnicodocumentoporestablecimientodesalud,construyendoen nuestraopininloscimientospreviosynecesariosparalaimplementacinenunfuturodela historia clnica nica por cada paciente a nivel nacional. Es con esa inteligencia que cabe interpretar laposibilidaddequestaseaconfeccionadaensoportemagnticooelectrnico,siemprequese asegure su integridad, autenticidad, inalterabilidad y recuperabilidad de los datos.(11) III.2. Titularidad, guarda y acceso. Siexistaunpuntosobreelcuallosdebatesdoctrinarios,einclusojurisprudenciales,nodejaban margenparadudar,esterecaasobrelapropiedaddelahistoriaclnica.Aesterespectoexista consenso acerca de atribuir la titularidad en cabeza del establecimiento, clnica o mdico particular, reconociendo en elpaciente la propiedad sobre los datos que en ella figuraban. Tal solucin parece serlamslgicayfuncionalalosefectosdesatisfacerlosinteresesdecadaunodelosactores involucrados, puesto que si el derecho exige al galeno la guarda de la historia clnica por un perodo de tiempo determinado, garantizando debidamenteelacceso alosdatospor parte delpaciente, no parecerazonableotorgarleaesteltimolapropiedaddelamisma. Conuncriteriodiametralmenteopuestoalaqusostenido,ellegisladorhaoptadoporotorgarla titularidaddelahistoriaclnicaalpaciente,constituyendoendepositariosdeaquellaalos establecimientos asistenciales pblicos y privados y a los profesionales de la salud en su carcter de propietarios de sus consultorios profesionales, exigindole a stos la guarda y custodia de la misma duranteunplazode10aos,acontardesdelaltimaactuacinenlahistoriaclnica.(12)Deesta manera,laleyremiteexpresamentealodispuestoporlosarts.2182yss.delCdigoCivildela Nacin,haciendoextensivasalossujetosenumeradoslasdisposicionesenmateriacontractual sobreeldepsito.Sinembargo,conestenuevoenfoquesobrelatitularidaddelahistoriaclnica, parecierabajarlaintensidaddeldeberdecustodiadelosnosocomios,cuyaobligacinporlas especialescaractersticasdelarelacincontractualqueledaorigenconsideramosdebeserde resultado, puesto que desde que el art. 2202 Cd. Civ. manifiesta que "el depositario est obligado a poner las mismas diligencias en la guarda de la cosa depositada, que en las suyas propias", se pone enevidenciaqueeldeudordedichaobligacincuidadoocustodiaslosecomprometea desplegarunaconducta,msnoaasegurarunresultado.Atalconclusindebemosarribar indefectiblementeluegoderepasarlodispuestoenelartculosiguientedelCd.Civ(2203):"el depositarionorespondedelosacontecimientosdefuerzamayorocasofortuito,sinocuandoha tomadosobresiloscasosfortuitosodefuerzamayor,ocuandostossehanverificadoporsu culpa...".Unavezms,sedesprendedelasnormasqueregulaneldepsitoqueeldepositarioslo debeemplearunaactituddiligenteenlapreservacindelacosaentregadaendepsito,no respondiendoenaquelloscasosenqueladestruccinodeteriorodelamismanoobedezcaaun obrarnegligentedesuparte(Incendios,inundaciones,etc.). Sin desmedro de lo expuesto, y formulando nuestras reservas sobre las consideraciones referentes a latitularidadsobrelahistoriaclnica,nopodemosestarmsdeacuerdoenqueelpacientedebe tener acceso irrestricto a los datos consignados en aquella, puesto que la informacin all contenida es, sin duda alguna, de su propiedad exclusiva y es aqul junto a su representante legal, en caso de serunincapazelprimerlegitimadoparasolicitarla.Laleytambinotorgalegitimacinpara acceder a ella, con la autorizacin del paciente, al cnyuge o persona que conviva con l en unin de hecho, sean o no del mismo sexo,(13) as como los herederos forzosos y los profesionales del arte de curar. Porltimo,yconelclarohorizontedegarantizarelaccesoalosdatosasentadosenlahistoria clnica,elart.20consagraparalaJusticiaNacionallagratuidaddelprocedimientoporelcualse promuevalaaccin directade HabeasDataanteelsilencioo demoraen la entrega de copias de la historiaclnicafrentealoslegitimados,invitndosealasProvinciasyalaCiudadAutnomade BuenosAiresaadherirenlaimplementacindedichobeneficio. IV. Conclusin Si bienes cierto que aunquedaun largocamino porrecorrer en miras ala unificacin de criterios vinculadosalosdiversosinstitutosdelderechodelasalud,yconplenaconcienciadequenoes posible formular un completo diagnstico de situacin hasta que la Ley Nro. 26.529 no se encuentre debidamentereglamentada,entendemosquesusancinconstituyeunpuntodepartidade indiscutiblevalor,sobreelcualcomenzaraconstruirunmodeloqueabarquetodoslosaspectos referidosalosderechosdelospacientesenmateriasanitaria. Lainclusindepreceptosgeneralesreferidosalahistoriaclnica,consentimientoinformadoy directivasmdicasanticipadasenunanormadeaplicacinefectivaparatodoelpas,nohacems que evidenciar que el derecho de la salud debe ser comprendido como una rama autnoma del saber jurdico,consuspropiasinstitucionesyprioridades. Entendemosalasaludcomounderechohumanofundamentalyenestesentidodebeser garantizado a travs de acciones concretas por parte de los poderes del Estado que aseguren, a todos losciudadanos,suefectivaconcrecin. (1)LORENZETTI,Ricardo,"Eldeberdeinformacinysuinfluenciaenlasrelacionesjurdicas"LALEY,1990-B,1001. (2)HIGHTON,ElenayWIERZBA,Sandra,"Larelacinmdico-paciente:Elconsentimientoinformado",p.183,AdHoc. (3)dem(2),p.39. (4)EnsimilarsentidoALTERINI,Atilio;MEALOscar,LPEZCABANA,Roberto,"DerechodeObligaciones",p.782,Abeledo Perrot. (5)AIZENBERG,Marisa,coordinadoradelaponenciapresentadaenelVCongresodeDerechoPrivadodelaUniversidaddela Repblica,Uruguay(enprensa). (6)COBAS,Manuel,"DerechoCivil-ParteGeneral",p.100,Universidad. (7)LORENZETTI,Ricardo,"Derechoarechazarlostratamientosmdicos...",JA,1994-844. (8)VZQUEZFERREYRA,"Laimportanciadelahistoriaclnicaenlosjuiciospormalapraxismdica",LALEY,1996-B,807. (9)HERSALIS,MarceloyROJASMOLINA,Eugenio,"Lahistoriaclnicanuevamentecomoelementofundamentalenlapraxis mdica".LALEY,2008-F,282. (10)Hemospodidoconstatarqueennumerosasoportunidadeslosprofesionalesdelasaludprefierennoasentareldiagnstico presuntivo o las prcticas realizadas en consecuencia, por temor a las reclamaciones posteriores en casos de errores de diagnosis. Por elloresaltamoslainclusindeaquelentreelcontenidoquetodahistoriaclnicadebetener. (11)Enlaactualidad,elsistemadefirmadigitalrevistelaseguridadnecesariaafindegarantizarlainviolabilidaddelosdatos contenidosenlaHistoriaClnicaInformatizada,porlocualnadaobstaaquesecomienceadiagramarlainfraestructuranecesaria lograrlainstauracindeunahistoriaclnicanicaentodoelpaso,porlomenos,encadaprovinciadelaNacin. (12) Sobre este punto la ley deja sin efecto expresamente lo establecido por la Resolucin Nro. 648/86 de la Secretara de Salud, que establecaunplazode15aosdeguarda. (13) La forma de acreditar el vnculo invocado ser establecida por va reglamentaria.