Los avances científicos y suaplicabilidad en la práctica clínica

Los avances científicos y suaplicabilidad en la práctica clínica

Juan Rodés

Director de Investigación - Director del IDIBAPSHospital Clínic de Barcelona - CSC

Catedrático de MedicinaUniversidad de Barcelona

Juan Rodés

Director de Investigación - Director del IDIBAPSHospital Clínic de Barcelona - CSC

Catedrático de MedicinaUniversidad de Barcelona

ÍndiceÍndice

• La desconexión entre práctica clínica einvestigación

• Un breve repaso de la investigaciónbiomédica en España

• Una visión de como mejorar la conexiónentre práctica clínica e investigación

• La relación entre la carga de enfermedady el volumen de la investigación

• La identificación de prioridades deinvestigación

• La desconexión entre práctica clínica einvestigación

• Un breve repaso de la investigaciónbiomédica en España

• Una visión de como mejorar la conexiónentre práctica clínica e investigación

• La relación entre la carga de enfermedady el volumen de la investigación

• La identificación de prioridades deinvestigación

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (I)

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (I)

• La investigación depende del MCyT(DURSI en Catalunya) y menos delMSC. La sanidad depende del MSC(DSSS en Catalunya).

• La investigación la llevan a caboinvestigadores que valoran la cienciabásica, el descubrimiento, laoriginalidad, las ideas y el métodocientífico.

• La investigación depende del MCyT(DURSI en Catalunya) y menos delMSC. La sanidad depende del MSC(DSSS en Catalunya).

• La investigación la llevan a caboinvestigadores que valoran la cienciabásica, el descubrimiento, laoriginalidad, las ideas y el métodocientífico.

• La respuesta a preguntas prácticas secontempla a veces como nímia, nadaoriginal e “irrelevante en términoscientíficos”

• Los Premios Nobel se otorgan a quienesdescubren mecanismos moleculares, noa aquellos que resuelven cual es elmétodo más coste-efectivo para tratar laincontinencia urinaria.

• La respuesta a preguntas prácticas secontempla a veces como nímia, nadaoriginal e “irrelevante en términoscientíficos”

• Los Premios Nobel se otorgan a quienesdescubren mecanismos moleculares, noa aquellos que resuelven cual es elmétodo más coste-efectivo para tratar laincontinencia urinaria.

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (II)

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (II)

• Frecuentemente no existen mecanismospara transmitir las preguntasimportantes desde la práctica (y desdelos pacientes) a los investigadores.

• Los investigadores recelan de lainvestigación dirigida “solo los científicossaben lo que es cientificamenteimportante”, “la investigación dirigida noconduce a ninguna parte

• Frecuentemente no existen mecanismospara transmitir las preguntasimportantes desde la práctica (y desdelos pacientes) a los investigadores.

• Los investigadores recelan de lainvestigación dirigida “solo los científicossaben lo que es cientificamenteimportante”, “la investigación dirigida noconduce a ninguna parte

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (III)

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (III)

• Los resultados de la investigación noparecen tener valor para los médicosasistenciales

• La idea de que los médicos son todostambien cientificos es un mito.

• La mayoria de médicos no soninvestigadores competentes.

• Los resultados de la investigación noparecen tener valor para los médicosasistenciales

• La idea de que los médicos son todostambien cientificos es un mito.

• La mayoria de médicos no soninvestigadores competentes.

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (IV)

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (IV)

• La práctica de la Medicina Basada enlas Evidencias es una fuerzaemergente para cambiar la situación,aproximando la investigación a lapráctica clínica.

• La práctica clínica debe “basarse enlas evidencias” pero no debe caerbajo la “tiranía de las evidencias”.

• La práctica de la Medicina Basada enlas Evidencias es una fuerzaemergente para cambiar la situación,aproximando la investigación a lapráctica clínica.

• La práctica clínica debe “basarse enlas evidencias” pero no debe caerbajo la “tiranía de las evidencias”.

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (V)

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (V)

• Menos del 5% de estudios publicadosson tanto válidos como relevantes paralos clínicos o para los que determinanla política sanitaria. En la mayoria derevistas este porcentaje no alcanza el1%

• Menos del 5% de estudios publicadosson tanto válidos como relevantes paralos clínicos o para los que determinanla política sanitaria. En la mayoria derevistas este porcentaje no alcanza el1%

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (VI)

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (VI)

• Disponemos de buenas evidenciassobre un 10% de los tratamientos y deun porcentaje inferior respecto amétodos diagnósticos, sintomas ysignos o factores pronósticos.

• Disponemos de buenas evidenciassobre un 10% de los tratamientos y deun porcentaje inferior respecto amétodos diagnósticos, sintomas ysignos o factores pronósticos.

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (VII)

La desconexión entre práctica clínica einvestigación biomédica (VII)

La relación entre la carga deenfermedad y los recursos destinados a

investigación

La relación entre la carga deenfermedad y los recursos destinados a

investigación

• La Regla 90:10 (90% de la investigaciónse realiza en enfermedades que afectanal 10% de la población mundial)

• Asociación débil: algunas enfermedadescon poca carga de enfermedad recibengran interés investigador, otras con grancarga de enfermedad apenas seinvestigan.

• La Regla 90:10 (90% de la investigaciónse realiza en enfermedades que afectanal 10% de la población mundial)

• Asociación débil: algunas enfermedadescon poca carga de enfermedad recibengran interés investigador, otras con grancarga de enfermedad apenas seinvestigan.

Distribución de fondos de investigación del NIH(EUA) y carga de enfermedad

Distribución de fondos de investigación del NIH(EUA) y carga de enfermedad

Ensayos clínicos realizados en Áfricay carga de enfermedad

Ensayos clínicos realizados en Áfricay carga de enfermedad

Investigación en Neurología y publicacionesInvestigación en Neurología y publicaciones

Un método para priorizar lainvestigación biomédica

Un método para priorizar lainvestigación biomédica

• Considerar la carga de enfermedad

• Considerar preguntas generadas porlos pacientes y por el personalsanitario

• Considerar el posible “beneficio de lainvestigación” (¿cuáles son lasprobabilidades de que la inversiónrealizada resulte en verdaderosavances?)

• Considerar la carga de enfermedad

• Considerar preguntas generadas porlos pacientes y por el personalsanitario

• Considerar el posible “beneficio de lainvestigación” (¿cuáles son lasprobabilidades de que la inversiónrealizada resulte en verdaderosavances?)

¿De donde viene la innovación?Dos modelos

¿De donde viene la innovación?Dos modelos

• El modelo lineal: investigacióndirigida por la curiosidadinvestigación aplicada--- desarrolloexperimental---innovación

• El modelo que responde al mercado:necesidad de mercadoinvestigación aplicada--- desarrolloexperimental---innovación

• El modelo lineal: investigacióndirigida por la curiosidadinvestigación aplicada--- desarrolloexperimental---innovación

• El modelo que responde al mercado:necesidad de mercadoinvestigación aplicada--- desarrolloexperimental---innovación

Comroe y Dripps (1976)Comroe y Dripps (1976)

• Julius Comroe, fisiólogo, y RobertDripps, anestesiólogo

• Los 10 mayores avances (“top 10”)en medicina y cirugía cardiovasculary pulmonar en los últimos 30 años

• Más de 100 especialistasseleccionaron estos 10 avances.

• Julius Comroe, fisiólogo, y RobertDripps, anestesiólogo

• Los 10 mayores avances (“top 10”)en medicina y cirugía cardiovasculary pulmonar en los últimos 30 años

• Más de 100 especialistasseleccionaron estos 10 avances.

Avances “Top 10”Avances “Top 10”

• Cirugía cardiaca• Cirugía vascular• Tratamiento de la

hipertensión• Tratamiento

médico de laisquemiamiocárdica

• Resucitacióncardiaca

• Cirugía cardiaca• Cirugía vascular• Tratamiento de la

hipertensión• Tratamiento

médico de laisquemiamiocárdica

• Resucitacióncardiaca

• Diuréticos orales• Unidades de

CuidadosIntensivos

• Antibióticos• Nuevos métodos

diagnósticos• Prevención de la

polio

• Diuréticos orales• Unidades de

CuidadosIntensivos

• Antibióticos• Nuevos métodos

diagnósticos• Prevención de la

polio

Comroe y Dripps (1976)Comroe y Dripps (1976)

• Remontaron la búsqueda hasta el iniciode la ciencia

• Encontraron 500 artículos clave oesenciales

• 40% no relacionados con la clínica• 35% básicos, no orientados a la clínica• 25% orientados a la clínica

• Remontaron la búsqueda hasta el iniciode la ciencia

• Encontraron 500 artículos clave oesenciales

• 40% no relacionados con la clínica• 35% básicos, no orientados a la clínica• 25% orientados a la clínica

Proceso de revisión de la investigaciónProceso de revisión de la investigación

• Las ayudas para la investigación seconceden con frecuencia tras unproceso de revisón por pares (“peerreview”)

• Que investigación finalmente sepublica se decide también confrecuencia mediante el proceso de“peer review”

• El proceso de “peer review” no está enabsoluto exento de problemas

• Las ayudas para la investigación seconceden con frecuencia tras unproceso de revisón por pares (“peerreview”)

• Que investigación finalmente sepublica se decide también confrecuencia mediante el proceso de“peer review”

• El proceso de “peer review” no está enabsoluto exento de problemas

Peer reviewPeer review

• Es difícil encontrar una alternativa alsistema de “peer review”

• Es como la democracia: ”the least badsystem”

• Puede intentar mejorarse medianteprocesos de entreno específico, mayortransparencia, mayor anonimato.

• Es difícil encontrar una alternativa alsistema de “peer review”

• Es como la democracia: ”the least badsystem”

• Puede intentar mejorarse medianteprocesos de entreno específico, mayortransparencia, mayor anonimato.

Determinando el valor de lainvestigación (I)

Determinando el valor de lainvestigación (I)

• El objetivo de la investigación biomédicaes la mejora de la salud de losindividuos y las poblaciones

• Sin embargo, los investigadores sonrecompensados o valorados segúndistintas medidas del valor científico desus trabajos de investigación.

• El objetivo de la investigación biomédicaes la mejora de la salud de losindividuos y las poblaciones

• Sin embargo, los investigadores sonrecompensados o valorados segúndistintas medidas del valor científico desus trabajos de investigación.

• Estos incluyen el Impact Factor de larevista en la que publican, a pesar deque no existe apenas correlación paralos autores individuales entre el IF de larevista donde publican y el número decitas que reciben sus artículos.

• Hay otros problemas con el IF: sesgohacia ciertas disciplinas, hacia los EUA,dudas sobre su metodología y sobre laexactitud de sus datos

• Estos incluyen el Impact Factor de larevista en la que publican, a pesar deque no existe apenas correlación paralos autores individuales entre el IF de larevista donde publican y el número decitas que reciben sus artículos.

• Hay otros problemas con el IF: sesgohacia ciertas disciplinas, hacia los EUA,dudas sobre su metodología y sobre laexactitud de sus datos

Determinando el valor de lainvestigación (II)

Determinando el valor de lainvestigación (II)

Número de citaciones anual e IF de la revistaNúmero de citaciones anual e IF de la revista

Sugerencias para evaluar lainfluencia/impacto de la investigación

Sugerencias para evaluar lainfluencia/impacto de la investigación

•Nivel 1: Introducir cambios reales•Nivel 2: Establecer la agenda para el debate•Nivel 3: Liderazgo por el ejemplo•Nivel 4: Ser citado•Nivel 5: Recibir atención•Nivel 6: Ser conocido

•Nivel 1: Introducir cambios reales•Nivel 2: Establecer la agenda para el debate•Nivel 3: Liderazgo por el ejemplo•Nivel 4: Ser citado•Nivel 5: Recibir atención•Nivel 6: Ser conocido

Diseminación de la investigaciónDiseminación de la investigación

• Existen decenas de miles de revistas yse publican cada año millones deestudios

• La mayoría de ellos no son válidos nirelevantes

• Es difícil (imposible) que los clínicos ygestores sanitarios se mantengan al día

• Existe una necesidad de disponer derevisiones sitemáticas de la literatura

• Existen decenas de miles de revistas yse publican cada año millones deestudios

• La mayoría de ellos no son válidos nirelevantes

• Es difícil (imposible) que los clínicos ygestores sanitarios se mantengan al día

• Existe una necesidad de disponer derevisiones sitemáticas de la literatura

De la investigación al cambioDe la investigación al cambio

Deberíamos suspender toda lainvestigación biomédica durante dosaños y concentrarnos entonces enaplicar todo lo que ya sabemos.

Richard Smith (Editor BMJ)citando a The Lancet

Deberíamos suspender toda lainvestigación biomédica durante dosaños y concentrarnos entonces enaplicar todo lo que ya sabemos.

Richard Smith (Editor BMJ)citando a The Lancet