Lorena Di Croce

Introducción

 El síndrome hiperandrogénico: es una de las alteraciones endocrinas más frecuentes en la mujer en la etapa reproductiva (5 a 10 % )

Se asocia a oligomenorrea, infertilidad, hiperplasia de endometrio, dislipemia, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular.

Las manifestaciones clínicas pueden presentarse con o sin niveles elevados de andrógenos circulantes.

S. Hiperandrogénicos: prevalenciaS. Hiperandrogénicos: prevalencia

70 – 80% SOP5 – 15% Hirsutismo idiopático6.7% Hiperandrogenismo clínico con hiperandrogenemia y ciclos ovulatorios3% HAIR- AN1.6% HSC no clásica0.6% HSC0.7% Disfunción tiroidea0.3% Hiperprolactinemia0.01 – 0.3% Tumores

Azziz R, Sanchez LA, Knochenbhauer ES, Moran C, Lazenby J, Stephens KC, Taylor K, and Boots L.R. Extensive personal experience. Androgen Excess in Women: Experience with Over 1000 Consecutive Patients. J. Clin. Endocrinol Metab 2004; 89 (2): 453-462

SOPSu origen es desconocidoLos síntomas aparecen en el período peripuberal o en la

adolescenciaEs el resultado de un complejo desorden poligénicoExiste mayor prevalencia entre los familiares de una paciente

afectadaGeneralmente se diagnostica en la adultezEl exceso de andrógenos prenatales puede programar al sistema

neuroendocrino a: desarrollar exceso de LH hiperandrogenismo adrenal y ovárico amenorrea e insulino resistencia (IR) en la

pubertad.

PCO en las diferentes etapas de la vida

Bajo peso al nacer

Adrenarca precozPubarca precoz

Menarca tardíaAlteraciones del cicloObesidad

EsterilidadIRDBT 2AnovulaciónObesidad

Cáncer de endometrioSme metabólico

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO CLINICAS

ENDOCRINAS

METABOLICAS

CARACTERISTICAS

Alteraciones menstruales

Hirsutismo

Acné

Alopecia

Anovulación

Aborto recurrente

↑ Andrógenos

↑ LH

↑ Estrógenos

↑Prolactina

Resistencia insulínica

Obesidad

Dislipemias

Riesgo intolerancia a la glucosa

DBT II

Síntesis de Andrógenos

Defecto en la síntesis de andrógenos adrenales /ováricos que se traduce en el aumento de la

producción de los mismos, efecto atribuible a una desregulación hereditaria de la esteroidogénesis.

Defecto neuroendocrino primario que produce un aumento en la

frecuencia y amplitud de los pulsos de LH, debido a un incremento en la sensibilidad de la hipófisis al estímulo de Gn-RH.

Insulina

músculo

hipófisis

ovario

adrenal

LH

andrógenos

La insulina estimula la síntesis de andrógenos en condiciones de insulinoresistencia por la existencia de traducción de señales distintas de la utilizada para el transporte de glucosa

Sensibilidad del eje Sensibilidad del eje

Resistencia insulínicaIndependiente de obesidad

Obesidad

Resistencia insulínica

Insulina plasmáticaOVARIO(cel. Tecales)

Citoc. P450c17

Amplifica LH

A

E

LpL

SHBG

IGF BP1

IGF I-II Biodisponible IGF I-IICel. granulosa

TG

Obesidad

Hiper A

Criterios para diagnóstico de SOP

NHI 1990 ROTTERDAM 2003

SOCIEDAD DE EXCESO DE

ANDRÓGENOS 2006 /2008 AES

•Hiperandrogenismo e hiperandrogenemia

•Oligoovulación crónica

Excluír otras patologías relacionadas

Se deben cumplir los 2 criterios

•Oligo o anovulación

•Hiperandrogenismo clínico o bioquímico

•Ovarios poliquísticos

Excluír otros desórdenes endocrinos

Se deben cumplir 2 de 3 criterios

•Hiperandrogenismo (hirsutismo y /o hiperandrogenemia)

•Disfunción ovárica (oligoanovulación y/u ovarios poliquísticos)

Excluír otros desórdenes asociados

Se deben cumplir los 2 criterios

MANIFESTACIONES CLÍNICASHIRSUTISMO: excesivo crecimiento de vello terminal, duro,

pigmentado, con patrón de distribución masculino y con crecimiento gradual (puntaje: 0 sin hirsutismo 4 hirsutismo severo)

Score de Ferriman-Gallwey modificado

ACNE TARDIO

Se presenta después de los 18-20 años

Presencia de 5 o más pústulas

Lesiones acnéicas inflamatorias o no inflamatorias

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICASIRREGULARIDADES MENSTRUALES:

Ciclo normal: dura entre 27-34 días con un valor de progesterona mayor a 10 ng/ml entre el día 20-24

Oligomenorrea: ciclos mayores de 35 días pero menores de 90

Anovulación crónica: Si tiene menos 7 ciclos por año o si los ciclos son regulares pero la progesterona en día 20-24 presenta un valor menor de 4ng/ml

Amenorrea: ausencia de menstruación por más de tres meses, descartando embarazo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS OVARIOS POLIQUISTICOS

Según el Consenso de Rotterdam se definen por:

La presencia de 12 o mas folículos de 2 a 9 mm de diámetro en uno o ambos ovarios y/o volumen ovárico mayor de 10 cm3

Presencia de un folículo 10 mm o presencia de cuerpo lúteo, invalida el diagnóstico

Para el diagnostico no debe recibir tratamiento con ACORealizar entre los días 2 y 5 del cicloLimitaciones: Imposibilidad de ecografía transvaginal en pacientes

vírgenes, imagen inadecuada en pacientes obesas, en esos casos se recurre a RMN

Evaluación diagnostica

1. Interrogatorio

2. Examen físico

3. Examenes complementarios

Interrogatorio

Antecedentes personales Peso al nacerEdad de la telarca,

adrenarca y menarcaCaracterísticas de los

ciclos menstruales: (frecuencia, duración).Abortos espontáneosEnfermedades

preexistentesConsumo de drogas

Antecedentes familiaresHirsutismoAcnéDesórdenes menstruales Infertilidad, SOPHiperplasia suprarrenal

congénita (HSC)Obesidad, resistencia

insulínicaHipertensiónDiabetesEnfermedad cardiovascularAlopecia temprana en

hombres

Exámen físico

Acné tardío

HirsutismoSeborreaAlopecia frontoparietalDistribución de la grasaAcantosis nigricansClitoromegaliaGalactorreaRasgos característicos del

Cushing

Rasgos característicos de acromegalia

Control de la tensión arterial

TallaPesoCircunferencia de cintura Índice de masa corporalPalpación de la glándula

tiroidesTacto vaginalExamen de genitales

externos

INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA -ANDRÓGENOS-

Ayuno: de 8 horas. Horario: 8-10 hs. de la mañana.Día del ciclo (mujeres en edad fértil)

Paciente con ciclos regulares:

Testosterona Total/Libre/Biodisponible y Androstenodiona: día 3 a 5 del cicloDHEAS: en cualquier día del ciclo.

Paciente en amenorrea:

Progesterona natural micronizada:

Se aconseja administrar: 200 a 300 mg. /día de 7 a 10 días.

Progesterona IM en dosis única:

Se aconseja administrar: 100 mg. (peso <70 Kg.) ó 200 mg. (peso 70 Kg.)

Acetato de medroxiprogesterona: se sugiere no emplear

Prueba positiva: realizar la extracción de sangre en fase folicular temprana.

(Un goteo se considera como día 1).

Prueba negativa: se esperan 14 días. Descartar embarazo y realizar la extracción.

Medicación administrada:

Anticonceptivos orales: se deben suspender por más de 60 días.

THR vía oral: se debe cambiar a una vía no oral y esperar 3 meses para reevaluar a la paciente.

Testosterona: medir ToBio o ToL. Realizar la extracción de acuerdo a la farmacocinética del producto empleado.

DHEAS: realizar la extracción antes de la tomar la medicación.

Glucorticoides, anticonvulsivantes, anabólicos, danazol etc., evaluar la posibilidad de suspender, sino tener en cuenta al momento de interpretar los resultados.

Laboratorio

Testosterona: Útil para descartar tumores

Testosterona libre: Por el método de calculo, según la sociedad de exceso de andrógenos ,es el mejor marcador de hiperandrogenemia

SHBG: Valores bajos en pacientes con SOP puede orientar para identificar grupos de riesgo relacionados con HIPERINSULINISMO

Androstenediona: Encontrar adiona elevada incrementa en un 10% el dx de HA. Es útil como control en el tratamiento de la HSCNC por déficit de 21-hidroxilasa

Laboratorio

DHEA-S: 25 % de las pacientes con SOP presentan aumento de DHEAS y en un 10% es el único andrógeno aumentado

17 Hidroxiprogesterona: Frente a un valor basal por encima de 2,0 ng/ml se recomienda realizar por lo menos dos determinaciones y/o la prueba de estímulo con ACTH sintética.

FSH y LH: Tiene escaso valor en la adolescencia En las pacientes adultas se lo solicitan cuando tienen trastornos

del ciclo y búsqueda de fertilidad Las pacientes delgadas con SOP son las que presentan con

mayor frecuencia alteración de las gonadotrofinas.

Cortisol: Para descartar S de Cushing (CLU y Cort en saliva 23 hs)

ESTUDIO DE LAS COMPLICACIONES METABOLICAS:

Glucosa: La mayoría de las mujeres con SOP tienen glu normal . Se aconseja realizar el TTOG para screening de ITG y diabetes tipo 2

 Insulina: Muestra gran variabilidad de los resultados, En la

adolescencia, entre los estadios III y IV de Tanner, existe una insulinoresistencia fisiológica previa a la menarca

Perfíl lipídico: su alteración es la anomalía metabólica mas frecuente

Otras determinaciones

Marcadores de inflamación y disfunción endotelial: fibrinógeno, PAI 1, PCR, Factor de Von Willebrand,

citoquinas, TNF-, Moléculas de adhesión

Ghrelina, Adiponectina: Sustancias metabolicamente activas del tejido adiposo visceral

Hormona antimulleriana: Podría ser utilizada como complemento de la ecografía pues sus niveles correlacionan con la cantidad de folículos antrales

TratamientoModificaciones del estilo de vida: dieta saludable y ejercicio

físico

Tratamiento hormonal: combinación de estrógenos y progesterona:

mejora el hirsutismo, el acné y las irregularidades menstruales

• Antiandrógenos: mejora el score de hirsutismo

• Glucocorticoides: indicado para pacientes con exceso de andrógenos de origen adrenal

• Insulino-sensibilizantes: indicado en pacientes obesas debe ser acompañado de disminución de peso. Es el tratamiento indicado

para hiperinsulinismo e hiperandrogenemia.

Rol de la insulina y de la LH en la fisiopatología del SOP

OBJETIVO:

Estudiar la acción de la LH y de la insulina en relación al índice de masa corporal (IMC), sobre los ovarios poliqusíticos

Se incluyeron:70 pacientes con SOP (edad 24,45 +- 0,64) 18 controles (edad 23,94 +- 1,50)

El diagnostico de SOP se hizo según criterios de la AES 2006/2008

Resultados

Conclusiones y comentarios

En las pacientes SOP normopeso predomina el estimulo de LH sobre el ovario, la insulina ejercería un rol prevalente en aquellas con IMC>25.

Esto indicaría una mayor alteración neuroendocrina en SOP normopeso y mayor compromiso metabólico en SOP sobrepeso…

SHBG e índices de IR en mujeres con SOP

Objetivo:

Evaluar si SHBG puede servir como marcador predictivo de IR en SOP

Materiales y métodos:

64 Pacientes con SOP ( edad:23,85. Rango:18-35 años)14 controles de similar peso (edad:22,38. Rango:18-35 años)

El diagnóstico de SOP se hizo según criterios de la AES 2006/2008

Resultados

Conclusiones generales

Debido a que éste es un síndrome de exclusión, es de fundamental importancia realizar un exhaustivo interrogatorio, examen clínico y una correcta interpretación de los resultados de laboratorio

Debido a que no existe un marcador bioquímico de referencia para el diagnostico de hiperandrogenismo, éste es fundamentalmente clínico

Un diagnostico temprano permitirá instaurar las intervenciones apropiadas para evitar las consecuencias a largo plazo y mejorar así la calidad de vida de este grupo de pacientes