Colombia Médica

ISSN: 0120-8322

colombiamedica@correounivalle.edu.co

Universidad del Valle

Colombia

León, Miguel Evelio

Anestésicos locales en odontología

Colombia Médica, vol. 32, núm. 3, 2001, pp. 137-140

Universidad del Valle

Cali, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28332307

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Colombia Médica Vol. 32 Nº 3, 2001

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Anestésicos locales en odontologíaMiguel Evelio León, D.O. *

El presente artículo revisa la literatura y actualiza los conceptos acerca de los anestésicoslocales de uso odontológico. Describe las vías del dolor y los aspectos más sobresalientes enla farmacología de los anestésicos locales que se usan con más frecuencia en odontología. Sedescriben los diferentes tipos de anestésicos locales disponibles para uso odontológico, laconcentración tanto del agente anestésico como del vasoconstrictor, y los efectos de cada unode ellos en el organismo.

Palabras claves: Anestesia. Odontología. Anestésicos locales.

Los profesionales de la salud que conmás frecuencia utilizan anestésicos loca-les son los odontólogos. Por esta razón,vale la pena recordar y tener presentetodos los aspectos anatómicos, farmacoló-gicos y las técnicas de anestesia local enodontología. El presente artículo tienecomo objeto describir las vías de dolor, laconducción nerviosa y los aspectosfarmacológicos del bloqueo de la con-ducción.

Aunque la técnica para la aplicacióndel anestésico es muy importante cono-cerla y utilizarla correctamente, este as-pecto no se abordará, pues se consideraque por su longitud y profundidad daríalugar a otro artículo sobre la materia. Sinembargo, es importante recalcar que apesar de tener una muy buena habilidadpara la técnica, el clínico no debe olvidary mucho menos minimizar las bases teó-ricas de lo que se va a revisar a continua-ción. Además, el odontólogo deberá rea-lizar una buena historia clínica para cono-cer el estado general del paciente en quiense va a utilizar el anestésico local, losmedicamentos que pudiera estar toman-do y las interacciones medicamentosas.

VÍAS DEL DOLOR

El sitio al que llegan las fibras nervio-sas sensoriales del trigémino está situadoen el tallo cerebral y se extiende desde elpuente hasta el segmento superior de lamédula, siendo el subnúcleo caudal ellugar donde finalizan las fibras mielínicasy amielínicas. Estas fibras aferentes son

las encargadas de transmitir el impulsonervioso desde los distintos receptoresque responden a estímulos nocivos(nocirreceptores) hasta el propio sistemanervioso central (SNC). Los nocirrecep-tores se encuentran diseminados en todala anatomía del cuerpo humano y a travésde las fibras nerviosas llevan el impulsoque genera sensaciones dolorosas en elSNC. Sin embargo, la reacción dolorosapuede verse influida emocionalmente porfactores culturales, ansiedad, experien-cias previas, entre otras1.

Es importante estar familiarizado conla anatomía del nervio trigémino o V parcraneal y sus tres ramas (cuya gran mayo-ría de fibras nerviosas son sensoriales:división oftálmica y maxilar y gran partede la mandibular, que es mixta), porquehacia este nervio se dirige la aplicacióndel agente anestésico para bloquear lasensación dolorosa2.

Las células (neuronas) de los nerviosperiféricos se componen de un cuerpocelular (pericarion) y de un axón. Elpericarion se compone de una membranacelular (contiene lípidos y proteínas), nú-cleo y citoplasma. El axón va acompaña-do por células de soporte o de Schwann ylas fibras nerviosas mielínicas a diferen-cia de las amielínicas están formadas porun solo axón rodeadas de células deSchwann; a través de ese axón se producela diseminación del impulso nervioso. Enestado de reposo la membrana celular semantiene con un potencial eléctrico nega-tivo (K-)1. Si la membrana se excita, segenera un potencial de acción y se inicia

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la despolarización de ella, en una formamás o menos lenta durante la cual elpotencial eléctrico al interior de la célulase hace progresivamente menos negati-vo. Luego culmina esta fase dedespolarización y se invierte el potenciala través de la membrana celular y elinterior queda cargado positivamente(Na+). Después ocurre la repolarizaciónhasta que el interior de la célula se vuelvade nuevo más negativo con respecto alexterior que queda positivo, y se lograotra vez el potencial de reposo.

BLOQUEO DE LACONDUCCIÓN NERVIOSA

Los anestésicos locales son medica-mentos que bloquean en forma reversiblela conducción del impulso nervioso, puesinhiben la excitación de la membrana delnervio en las fibras mielínicas (A) y nomielínicas (C). Asimismo aminoran lavelocidad del proceso en la fase dedespolarización y reducen el flujo de en-trada de iones de sodio. Es decir, se redu-ce la permeabilidad con respecto al sodio(disminución de la velocidad de ladespolarización) por tanto, el potencialde acción propagado no alcanza su valorde umbral y por último esto determinauna falla en las conducciones del impulsonervioso.

CLASIFICACIÓN DE LOSANESTÉSICOS LOCALES

En los Cuadros 1 y 2 se describen laspropiedades deseables de los anestésicoslocales, su concentración y la duración de

RESUMEN

* Profesor Asistente, Director del Grupo de Investigación Cirugía Oral y Maxilofacial, Escuela deOdontología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.

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la acción. En general los anestésicos locales que se usan en losprocedimientos odontológicos pertenecen a dos grandes gru-pos: aminoésteres y aminoamidas1,3,4.

Aminoésteres. Son derivados del ácido paraaminobenzoico.El primer anestésico local que se utilizó fue la cocaína en 1884por Hall4,5. En el grupo de los aminoésteres se destacan laprocaína, la cocaína, la cloroprocaína y la tetracaína.

Procaína. La síntesis de la procaína (Novocaína®) sólo selogró hasta 1905 con los trabajos de Einhron1,3 y es el prototipode los anestésicos locales aunque carece de propiedadesanestésicas tópicas. Como muchos otros anestésicos del grupode los ésteres se hidroliza a ácido paraaminobenzoico (queinhibe la acción de las sulfamidas) y a dimetilaminoetanol. Labiotransformación la controla la enzima pseudocolinesterasa,por tanto, su metabolismo ocurre en la sangre. Se utiliza enconcentraciones de 0.25% a 0.5% para anestesia infiltrativa, de0.5% a 2% para bloqueos y al 10% para anestesia epidural. Sepuede emplear en forma combinada con otros medicamentoscomo la penicilina (penicilina G procaínica) a fin de prolongarel efecto farmacológico, lo que permite una absorción más lentay hace que haya concentraciones demostrables de penicilina enla sangre y la orina durante períodos prolongados. La procaínaen la actualidad se utiliza mucho en medicina alternativa,aunque las investigaciones se remontan a 1925. Uno de losprincipales usos en odontología es el bloqueo de los puntosdolorosos en el síndrome de disfunción miofacial (músculosmasticatorios). “La terapia neural de Huneke, es un sistematerapéutico que ejerce su acción a través del sistema vegetativocon la aplicación de anestésicos locales bien sea inyectados enel terreno segmentario de la enfermedad, en este caso terapia

Cuadro 1Cuadro 1Cuadro 1Cuadro 1Cuadro 1Propiedades deseables de los anestésicos localesPropiedades deseables de los anestésicos localesPropiedades deseables de los anestésicos localesPropiedades deseables de los anestésicos localesPropiedades deseables de los anestésicos locales

1. Debe tener baja toxicidad sistémica.2.. El tiempo requerido para la iniciación de la anestesia debe

ser breve.3. Debe ser efectivo cuando se inyecta en un tejido, pero

también cuando se aplica tópicamente.4. No debe ser irritante para el tejido que se aplica, ni debe

producir cambios permanentes a la estructura nerviosa.5. La duración de la acción debe ser suficiente para efectuar

el procedimiento, pero el período de recuperación no debeser muy prolongado.

Cuadro 2Cuadro 2Cuadro 2Cuadro 2Cuadro 2Concentración y duración de la acción de losConcentración y duración de la acción de losConcentración y duración de la acción de losConcentración y duración de la acción de losConcentración y duración de la acción de los

anestésicos localesanestésicos localesanestésicos localesanestésicos localesanestésicos locales

Anestésico Concentración Duración de la (%) acción (horas)

Lidocaína (Xilocaína ®) 1-2 1-2Mepivacaína (Carbocaína®) 1-2 1-2Prilocaína (Citanest®) 1-2 2

segmentaria, o bien al desconectar el campo interferente de laenfermedad”6.

Aminoamidas. A este grupo de anestésicos pertenecen entreotros la lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína yetidocaína. Estos fármacos se metabolizan en el hígado y no enla sangre. Los más utilizados en odontología son la lidocaína(Xilocaína®) y prilocaína (Citanest®, Pricanest®). La lidocaínase convierte en monoetilglicinaxilidida y finalmente en 4-hidroxixilidida. La lidocaína absorbida se encuentra en orina.

Lidocaína. La lidocaína (Xilocaína®), introducida en 1948es uno de los anestésicos locales que más se usan, pues produceuna anestesia más rápida, intensa, duradera y amplia que laprocaína y posee unos efectos tópicos muy buenos1,5. Es elagente de elección en pacientes sensibles a los ésteres. Ademásde anestésico se utiliza también en forma endovenosa comoantiarrítmico. Se consigue en forma líquida para inyecciones,jalea, crema, ungüento y aerosol. En odontología se encuentradisponible en cárpulas de 1.8 ml al 2% con epinefrina 1:80,000;la dosis máxima de lidocaína es de 5 mg/kg, si se usavasoconstrictor es de 7 mg/kg5. Para hacer la conversión deporcentaje a miligramos se debe multiplicar por 10. Por tanto,una cárpula de uso odontológico tiene 1.8 ml x 2% x 10 = 36 mgde lidocaína. Para expresar la concentración de epinefrina enmicrogramos se realiza la conversión de la siguiente manera:

Concentración de epinefrina por ml 1:80,000

1 g 80,0001,000 mg 80,0001’000,000 mg 80,000100 mg 812.5 mg 1 ml

Lo anterior significa que cuando se habla de una concentra-ción de epinefrina de 1:80,000, se encuentra por cada centíme-tro cúbico (= 1 ml), 12.5 mg de epinefrina. La duración de laacción de la lidocaína es aproximadamente 2 horas y es 4 vecesmás potente que la procaína. Se puede conseguir tambiénlidocaína en cárpulas al 2% sin vasoconstrictor, y al 2% convasoconstrictor 1:100,000. También esta disponible en estasconcentraciones en frascos de 50 ml. Para uso tópico se encuen-tra en atomizador al 10%, jalea al 2% y pomada al 5%.

Prilocaína. La iniciación y duración de sus acciones es unpoco más larga que la lidocaína1. Tiene una duración aproxima-da de 2 horas y es 3 veces más potente que la procaína; tiene unefecto tóxico secundario exclusivo y es la metahemoglobinemia7.En odontología se puede conseguir en cárpulas en concentracio-nes de 2% y 3% (Citanest®) con octapresín (Felipresina®) o al4% (Pricanest®) sin vasoconstrictor. Se utiliza para anestesiapor infiltración, bloqueo regional y espinal.

Mepivacaína. La mepivacaína (Carbocaína®) tiene unainiciación de acción más rápida y una duración más prolongada

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que la lidocaína; carece de propiedadestópicas. Su duración es de aproximada-mente 2 horas y es dos veces más potenteque la procaína. Se utiliza para anestesiainfiltrativa, bloqueo y anestesia espinal.Se consigue en concentración del 3% sinvasoconstrictor y al 2% con vaso-cons-trictor Neocobefrín (Levonordefrina®)1:20,000.

Bupivacaína. La bupivacaína(Marcaína®) es cuatro veces más potenteque la lidocaína; su acción se inicia conmás demora, pero dura más o menos 6horas5,7. Bouloux et al.8 encontraron quela bupivacaína redujo el dolor en cirugíade terceros molares en las primeras 8horas postoperatorias, si se compara conla lidocaína. No hubo en ese estudio,ninguna diferencia en la respuesta cardía-ca ni toxicidad sistémica. Hay en la litera-tura varios estudios para comparar losefectos analgésicos, en el postoperatoriode cirugía articular, con inyección intra-articular de bupivacaína sola, morfinasola y una combinación de las dos9-13.Furst et al.9 encontraron que en elpostoperatorio de artroscopia de articula-ción temporo-mandibular la bupivacainasola, presentó un mejor efecto analgési-co. Se puede conseguir en frascos conconcentraciones de 0.25% y 0.5% con osin epinefrina. La dosis máxima sinepinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina4 mg/kg5. También hay cárpulas de 1.8 mlen concentraciones de 0.5% con epinefrina1:200,000. Los cirujanos maxilofacialesla utilizan mucho en cirugía ortognática,de articulación temporomandibular y trau-ma entre otras, para control del dolorpostoperatorio por su larga duración deacción.

METABOLISMO

Los anestésicos locales del grupo ésterse metabolizan en el plasma por la enzimapseudocolinesterasa y uno de los princi-pales metabolitos es el ácido paraamino-benzoico que parece ser el responsable delas reacciones alérgicas1,3. Los anestésicosdel grupo amida se metabolizan en elhígado y no forman ácido paraamino-

benzoico. Los anestésicos locales seexcretan por la orina.

ACCIONESFARMACOLÓGICAS DE LOS

ANESTÉSICOS LOCALES

Es importante tener en cuenta las ac-ciones de los anestésicos locales sobre losdiferentes sistemas del organismo con elfin de valorar adecuadamente los fenó-menos de toxicidad que pudieran presen-tarse. Casi todos los procedimientosodontológicos, incluso los de cirugía oral,se pueden efectuar bajo anestesia local.Cuando esto sea posible es preferiblehacerlo por esta vía que bajo anestesiageneral14. Los estudios de Nkansah et al.15

encontraron una mortalidad de 1.4 por1’000,000 en 2’830,000 casos entre 1973y 1975 en Ontario (Canadá).

Sistema nervioso central. Producenestimulación del sistema nervioso cen-tral, que se manifiesta con excitación,inquietud, temblor y convulsionesclónicas, tinnitus, somnolencia. Luegopuede ocurrir depresión respiratoria ymuerte16. Estas manifestaciones de toxi-cidad se relacionan directamente con lapotencia del anestésico.

Sistema cardiovascular. A nivel delmiocardio produce disminución de la ex-citabilidad eléctrica, de la velocidad deconducción y de la fuerza de contraccióny dilatación de las arteriolas. La lidocaína,sobre todo, tiene efectos antiarrítmicosimportantes, pues deprime el reflejo tusí-geno, es broncodilatador y disminuye lapresión intracraneana5,16. Es importanteestar seguros de no dar una inyecciónintravascular; por eso siempre se debeaspirar antes de aplicar el anestésico. Es-tudios realizados por Pateromichelakis17

concluyeron que la inyección intra-arterialde lidocaína no afectó la tasa cardíaca, lapresión arterial media se aumenta y la tasarespiratoria se deprime.

Niwa et al.18 hicieron un estudio paraexaminar la seguridad del anestésico lo-cal con epinefrina y utilizaron lidocaínaal 2% con epinefrina 1:80.000 en 27 pa-cientes con enfermedad cardiovascular.

La clasificación NYA (New York HeartAssociation)18 fue 9 pacientes clase I, 11clase II y 7 clase III. Concluyeron que eluso de lidocaína-epinefrina fue seguro yque hubo muy pocas consecuenciashemodinámicas en esos enfermos19.

Vasoconstrictores. Se adicionan confrecuencia a los anestésicos locales paraaumentar el tiempo de duración del medi-camento, pues lo localizan por más tiem-po. Son también útiles para procedimien-tos quirúrgicos porque reducen el sangra-do que se produce durante el mismo yfacilitan la visualización del campo qui-rúrgico. Los agentes vasoconstrictoresmás usados son adrenalina y felipresina;esta última tiene menor efecto adverso anivel cardíaco. Hirota et al.20 en un estu-dio electrocardiográfico de individuos conenfermedad cardiovascular encontraronque la prilocaína con felipresina causabamenor aumento en la función cardíacaque la lidocaína con epinefrina. De todosmodos, aún hay mucha controversia acer-ca de los efectos simpático-suprarrenalesde los vascoconstrictores en losanestésicos locales. Sin embargo, otrosestudios han demostrado que se eleva laconcentración de epinefrina en el plasma,y que hay cambios en la función cardíaca,la resistencia periférica y la presiónarterial21,22. Los efectos adversos que seproducen por una inyección intravascularo una dosis elevada, son efectosadrenérgicos alfa y beta y se manifiestancon inquietud, aumento de la frecuenciacardíaca, palpitaciones, dolor torácico,arritmias cardíacas, y aun paro cardía-co5,7,16. Debido a estas acciones farma-cológicas se debe tener en cuenta la histo-ria clínica del paciente para utilizar demanera adecuada y con seguridad losanestésicos locales en odontología. Porestas razones el uso de catecolaminas sedebe restringir, y en muchas ocasionesevitar, en casos de problemas cardíacos7.En estos pacientes (según cada caso enparticular) es preferible utilizar lidocaína,prilocaína o bupivacaína simples (sinvasoconstrictor). Ahora se debe recordarque el tiempo de duración del anestésicova a ser más reducido y el sangrado más

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abundante que en condiciones normalespor lo que se debe utilizar una técnicarápida y muy depurada.

Alergia. Los fenómenos de alergia alos anestésicos locales son extremada-mente raros y cuando se han comprobado,se utiliza la difenidramina, que es unantihistamínico con buenas propiedadesanestésicas23,24. La verdadera reacciónalérgica es la que está mediada porinmunoglobulina E25. En muchos casos loque se produce son reacciones pseudo-alérgicas, fenómenos de toxicidad y confrecuencia reacciones psicosomáticas. Esposible además, que algunas reaccionesadversas se deban más a las sustanciaspreservativas y a la adrenalina23. Ucan etal.23 compararon un grupo de 17 pacien-tes alérgicos (difenidramina) y un grupode control (prilocaína), y con los dos seobtuvieron adecuados efectos anes-tésicos23.

CONCLUSIONES

1. Las vías del dolor y la conducción delimpulso nervioso se realizan a travésde fibras mielínicas y amielínicas einteractuando con la bomba de Na yK.

2. En el momento de utilizar los anes-tésicos locales se deben tener en cuen-ta sus acciones farmacológicas, paraque su aplicación sea segura y benéfi-ca para el paciente.

3. En pacientes con antecedentes cardía-cos es preferible no usar vasocons-trictor. Se puede utilizar lidocaína al2%, prilocaína al 3%. En estos casoses necesario recordar que el efectoanestésico va a ser de menor duracióny el sangrado mayor.

4. Para establecer la dosis máxima de unanestésico se debe expresar en mg/kgy no de acuerdo con la edad del pa-ciente; es necesario conocer el pesodel paciente.

5. Para conocer la cantidad del agenteanestésico en mg, sólo basta con mul-tiplicar la cantidad en ml, el porcenta-je y el número 10.

6. La lidocaína es un anestésico relativa-

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cárpulas y es más potente que lalidocaína; la duración de su acción esmás o menos de 6 horas, por lo que susefectos analgésicos postoperatoriospueden ser muy benéficos de acuerdocon el procedimiento que se siga. Sinembargo, su margen de seguridad esmenor que el de la lidocaína.

SUMMARY

To review the literature and to updatethe concepts about the local anestheticsof dental use, the present article describesthe ways of pain and the most importantaspects in the pharmacology of the localanesthetics more frequently used indentistry. The different types of availablelocal anesthetics for dental use aredescribed, as well as the concentrationincluding the vasoconstrictor action andtheir effects in the organism.

Key words: Anesthetics. Localanesthetics.

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