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“Nuevamente la puesta al día! En esta ocasión con la segunda parte de Las Nuevas Guías Europeas de Cardiología de Insuficiencia Cardiaca presentadas y publicadas durante el Congreso Europeo de Cardiología 2021 #ESCCongress Agradecimiento especial a los Dres. Maria Juliana Rodriguez, Jorge Landazabal y Jhon Ramirez, por hacer parte del equipo de cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular comprometidos con la actualización de la educación médica.” Nota del editor. “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- 16 de Septiembre de 2021- Boletín 171

LO MEJOR Y MÁS NUEVO DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA 2021 - Parte 2

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Parte 2: Insuficiencia cardíaca aguda, Insuficiencia cardiaca avanzada, Nuevos algoritmos y nuevas recomendaciones

Autores de la puesta: Dra. Maria Juliana Rodriguez. Especialista en Medicina Interna,

Cardiología e Insuficiencia cardíaca. Jefe del programa Falla Cardiaca y Trasplante Cardiaco de la FCI LaCardio- Bogotá. Heart Failure Fellowship –Hospital el Mar IMAS-Barcelona- Clinical training in LVADs in MGH Boston-USA-Presidente

electa 2022-2024 del capitulo de Falla cardiaca de la Sociedad Colombiana de Cardiología y cirugia cardiovascular. ESC

Professional Member. e-mail: mjrodriguez@cardioinfantil.org

Dr. Jhon Ramirez. Especialista en Medicina Interna,

Cardiología, Falla Cardiaca y Trasplante cardiaco-Miembro del Grupo vascular hipertensión pulmonar de la FCI La Cardio-

Bogotá- Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC) y Miembro del Capitulo de

Falla Cardiaca d ela SCC.

Dr. Jorge Alexander Landazabal. Especialista en Medicina Interna y Fellow Cardiología de la Universidad del Rosario, FCI

LaCardio- Bogotá. Miembro Adherente de la Sociedad Colombiana de Cardiología y cirugia cardiovascular.

Dr. Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio y del

grupo de Falla de los Cobos Medical Center – Bogotá, Colombia, Máster en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madrid -España,

IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). ESC Professional Member- Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: osmar.perez@shaio.org

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Insuficiencia cardíaca aguda (ICA) La ICA se refiere a la aparición rápida o gradual de síntomas y / o signos de IC, lo suficientemente graves como para que el paciente requiera atención médica urgente, y conlleve a un ingreso hospitalario no planificado o una visita al servicio de urgencias. Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda requieren una evaluación urgente con posterior inicio o intensificación del tratamiento, incluido terapias intravenosas (IV) o procedimientos invasivos (diálisis, toracocentesis, paracentesis, soporte ventilatorio, asistencia ventricular , entre otros). La ICA es una de las principales causas de hospitalización en sujetos> 65 años y se asocia con altas tasas de mortalidad y rehospitalización. - La mortalidad intrahospitalaria oscila entre el 4% y el 10% - La mortalidad al año posterior al alta puede ser del 25 al 30% - Las tasas de mortalidad y de reingresos pueden ascender al 45%. #puestaaldiaencardiologia @sociedadcolombianacardiologia

• La ICA puede ser la primera manifestación de la IC (de novo) o, con mayor frecuencia, puede deberse a una descompensación aguda de una IC crónica.

El diagnóstico de ICA debe conllevar un examen físico completo e integral, además del uso de varias herramientas diagnósticas: -ECG: durante la hospitalización/recomendado= arritmias o signos de isquemia aguda -Rayos X: durante la hospitalización/Puede considerarse= congestión pulmonar, infección pulmonar -Ecografía pulmonar : durante la hospitalización-prealta/ puede considerarse/confirmatoria= congestión -Ecocardiografía: durante la hospitalización-prealta/ recomendado/disfunción cardiaca, congestión, causas mecánicas -Péptidos natriuréticos (BNP, NT-PROBNP, MR-pro ANP): En la admisión y prealta/congesión/alto valor predictivo negativo= debería considerarse su medición -Troponina = admisión /excluir síndrome coronario agudo/lesión miocardica -Creatinina Sérica: durante la hospitalización/disfunción renal/valor pronóstico -Electrolitos: durante la hospitalización= descartar desordenes elecroliticos asociados durante el manejo -Estatus del hierro: Ferritina y saturación de transferrina= prealta/descartar deficiencia de hierro/medida para favorecer pronóstico y complementar el manejo -Dímero D: a la admisión para excluir TEP -Lactato: durante la hospitalización/evaluar hipoperfusión -Pulso-oximetría: durante la hospitalización/ evaluación de falla respiratoria

Presentación clínica de la ICA:

- Insuficiencia cardiaca agudamente descompensada - Edema Pulmonar Agudo

- Falla ventricular derecha aislada - Shock cardiogénico

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Nuevos Algoritmos en Insuficiencia cardíaca aguda

Diagnóstico:

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

Diagnostico de trabajo de falla cardíaca de nueva aparición

Paciente con historia, signos y/o síntomas sospechosos de falla cardíaca aguda

Electrocardiograma Oximetría de pulso

Ecocardiografía Pruebas de laboratorio˟

Radiografía de tórax Ecografía pulmonar Otras evaluaciones˟̽˟

Pruebas de péptidos natriuréticos

BNP<100 pg/ml NT-proBNP<300 pg/ml MR-proANP<120 pg/ml

BNP≥100 pg/ml NT-proBNP≥300 pg/ml MR-proANP≥120 pg/ml

Insuficiencia cardíaca aguda descartada

Insuficiencia cardíaca aguda confirmada

*Laboratorios iniciales: troponina, creatinina, BUN, electrolitos, TSH, función hepática y dímero D y procalcitonina en sospecha de embolismo pulmonar o proceso infeccioso.

** Angiografía coronaria en sospecha de SCA y Angiotac en sospecha de TEP.

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Nuevo Algoritmo CHAMPIT

Manejo Inicial de la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA)

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

Manejo de pacientes con sospecha de Insuficiencia cardíaca aguda

Choque cardiogénico y/o falla respiratoria aguda

Fase urgente, primer contacto médico.

Soporte farmacológico

Soporte ventilatorio

Soporte circulatorio mecánico

Identificación de etiología aguda

Si

No

C Síndrome Coronario agudo

H Hipertensión arterial

A Arritmia

M Causa Mecánica

P Embolismo Pulmonar

I Infecciones

T Taponamiento

Inicio inmediato de tratamiento especifico

Si

Tratamientos adicionales

No

Fase inmediata (inicial 60-120 min )

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Tratamiento de la ICA del paciente más frecuente en la práctica, el paciente congestivo:

Manejo Anticongestivo mas recomendado

(Basado y adaptado del Consenso de diuréticos de Mullens por las guías de IC 2021):

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

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Manejo en General de la ICA de acuerdo a perfil hemodinámico del paciente:

Congestivo, Hipoperfundido o mixto

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

ó ó

Manejo de pacientes con Insuficiencia cardiaca aguda descompensada

Congestión / sobrecarga hídrica

Hipoperfusión

Diurético de ASA (Clase I)

Mejoría de congestión

No

Incrementar dosis diurética (Clase I) y/o combinar diuréticos (Clase IIa)

Resistencia a diuréticos o Enfermedad renal estadio terminal No

Terapia de reemplazo renal (Clase IIa )

Considerar cuidado paliativo

Diurético de ASA (Clase I) y considerar inotropía (Clase IIb)

Mejoría de hipoperfusión y congestión

No

Considerar vasopresores (Clase IIb)

Hipoperfusión persistente daño orgánico No

Optimizar terapia médica (Clase I)

Si

Si

Soporte circulatorio mecánico (Clase IIa )

Terapia de reemplazo renal ( Clase IIa )

Considerar cuidado paliativo

Si No

Si Si

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Insuficiencia Cardiaca Avanzada:

¿Que tipo de pacientes necesitan ser remitidos a una Clínica de Insuficiencia Cardiaca Avanzada?

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

Triage de pacientes con falla cardiaca avanzada y tiempo para referirlo a terapias avanzadas en centro especializado con acceso a estas terapias

Expectativa de vida muy limitada Pobre calidad de vida que altere el seguimiento y/o empeoramiento de

pronóstico luego de terapias avanzadas

NYHA III-IV a pesar de Terapia médica .

Incluyendo CDI/CRT ( si está indicado)

NYHA II

Alguna de las siguientes Características

- 1 admisión hospitalaria o visita no planeadas a clínica de falla cardiaca en los últimos 12 meses.

- Uso previo de inotrópicos - Intolerancia a BB/IECA/ARNI - FEVI < 20% - Empeoramiento de función del VD - Empeoramiento función renal - Empeoramiento función hepática - Arritmias ventriculares/CDI choques - Necesidad de incremento de diuréticos por

congestión persistente. - TAS < 90 mmHg o hipoperfusión periférica

Referirlo a clínica falla cardíaca local

Referir a centro especializado de

terapias avanzadas

Re-evaluación cada 3-6 meses

Cuidado Paliativo

Si: No:

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Manejo de la Insuficiencia Cardiaca Avanzada

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

Falla Cardiaca Avanzada \

Si: No: PaD: Puente a decisión PaT: Puente a Trasplante PaP: Puente a Puente PaR: Puente a recuperación

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Resumen de las principales recomendaciones en IC avanzada:

9 Mensajes principales en ICA y en Falla cardiaca avanzada:

1. Nuevo Algoritmo CHAMPIT (Ver arriba) clave para identificar la etiología de la ICA. 2. Nuevos Fenotipos con manejo específico:

- Insuficiencia cardiaca derecha: diuréticos para la descongestión y si hay hipoperfusión usar inotrópicos y/o vasopresores , si los síntomas persisten considerar un dispositivo de Asistencia Mecánica ventricular derecha, o terapia de reemplazo renal o manejo paliativo.

- Edema pulmonar: suplencia de oxigeno, definir soporte ventilatorio (no invasivo temprano para prevenir intubación, idealmente en paciente que no este en shock concomitante). Si la presión arterial es > a 110 mm Hg iniciar diuréticos y/o vasodilatadores. SI hay hipoperfusión iniciar inotrópicos/vasopresores. si los síntomas persisten considerar un dispositivo de Asistencia Mecánica ventricular, o terapia de reemplazo renal o manejo paliativo

- Shock Cardiogénico: evalúe y manejo lo mas frecuente: Síndrome coronario agudo con

probables complicaciones mecánicas. Llevar a PCI o a cirugía si se identifica la causa. Considerar soporte mecánico de corta duración. Si hay mejoría destete de soportes. Si no hay mejoría: persisten considerar un dispositivo de Asistencia Mecánica ventricular, terapia de reemplazo renal o manejo paliativo

Falla Cardiaca y Enfermedad Valvular Recomendaciones clase

Intervenciones en la válvula aórtica ( TAVI ó SAVR) es recomendad en pacientes con falla cardiaca y estenosis aórtica severa – alto gradiente para reducir mortalidad y mejoría de síntomas.

I

La escogencia entre TAVI y SAVR debe ser realizada por el Heart Team, de acuerdo a preferencias del paciente y características que incluyan edad, riesgo quirúrgico, clínico y anatómico con aspectos del procedimiento, sopesando riesgo y beneficio.

I

Reparo valvular mitral percutáneo debe ser considerado en pacientes seleccionados con Insuficiencia mitral secundaria, no elegible para cirugía y sin necesidad de Revascularización coronaria, quienes son sintomáticos a pesar de terapia médica óptima y quienes cumplen criterios para reducción de hospitalizaciones.

IIa

Reparo valvular mitral percutáneo debe ser considerado en pacientes seleccionados con Insuficiencia mitral secundaria, no elegible para cirugía y sin necesidad de Revascularización coronaria, quienes son sintomáticos a pesar de terapia médica óptima y quienes no cumplen criterios para reducción de hospitalizaciones.

IIb

Falla Cardiaca Avanzada

Recomendaciones Clase Nivel Pacientes considerados para asistencia circulatoria mecánica deben tener adecuada capacidad y adherencia para manejo del dispositivo y soporte psicosocial.

I C

Trasplante Cardiaco es recomendado para pacientes con falla cardiaca, refractaria a terapia médica-dispositivo y que no tienen contraindicaciones

I C

Asistencia Circulatoria mecánica debe considerarse en pacientes con falla cardiaca avanzada a pesar de terapia médica óptima y de dispositivo, no elegibles para trasplante cardiaco u otras opciones quirúrgicas y sin severo compromiso del VD para reducción de mortalidad y mejoría de síntomas.

IIa A

Asistencia Circulatoria mecánica debe considerarse en pacientes con falla cardiaca avanzada a pesar de terapia médica óptima y de dispositivos, como puente a trasplante cardiaco para mejoría de síntomas, reducción de hospitalizaciones por Falla Cardíaca y riesgo de muerte prematura.

IIa B

Terapia de reemplazo renal debe considerarse en pacientes con sobrecarga de volumen refractario e insuficiencia renal

IIa C

Inotropicos y vasopresores pueden considerarse en pacientes con bajo gasto y evidencia de hipoperfusión como puente a trasplante cardiaco y Asistencia Circulatoria Mecánica.

IIb C

Ultrafiltración puede considerarse en sobrecarga de volumen refractaria sin respuesta a diuréticos

IIb C

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3. El manejo diurético intravenoso es clave en ICA: titular y usar dosis altas si son necesarias, usar el sodio urinario y el gasto urinario para evaluar la respuesta. Se puede usar infusión de furosemida pero siempre precedida por bolos o también se puede aumentar la frecuencia de bolos a 3-4 veces al día, no diferencias entre dosis altas y bajas por el estudio DOSE en desenlaces duros, pero las dosis altas conllevan un alivio más rápido de los síntomas, habría que vigilar de cerca estado hemodinámico y monitorizar electrolitos.

4. El soporte inotrópico no debe ser de rutina, pero en pacientes con presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg + hipoperfusión en quienes no responden al manejo estándar con reto de volumen, pueden usarse: - Dobutamina: 2-20 mcg/kg/min (beta+) - Dopamina: 3-5 mcg/kg/min; dosis inotrópica (beta+)Y dosis >5 lg/kg/min: inotrópico (beta+) y

adicionalmente efecto vasopresor (alfa+) - Levosimendán: 0.1 mcg/kg/min, se puede reducir 0.05o aumentar a 0.2 mcg/kg/min - No dar bolo - Milrinone: 0.375-0.75 mcg/kg/min - Las guías no dan una preferencia de inotrópico, pero levosimendán y milrinone pueden ser buenas

opciones si el paciente esa recibiendo crónicamente betabloqueadores. IIbC

5. El Soporte Vasopresor de elección es con norepinefrina 0.2- 1.0 mcg/kg/min en shock cardiogénico. IIbB 6. Vasodilatadores si hay signos congestivos y PAS > 110 mm Hg. 7. Siempre en ICA lo que cambia y mejora el pronóstico es titular e iniciar los medicamentos modificadores

de la enfermedad, su orden de inicio o titulación dependerá del estado hemodinámico, fenotipo o condición clínica, pero la hospitalización es el momento más oportuno para iniciar y/o titular la terapia fundamental (ARNI+ BB+ ARM+iSGLT2).

8. En Insuficiencia cardiaca avanzada pensar en remitir a tiempo a una clínica de IC avanzada. El trasplante cardiaco aumentó su recomendación en estas guías a IC. Considerar asistencia ventricular mecánica en casos seleccionados, usar rutinariamente la escala INTERMACS para orientar la toma de decisiones.

9. Todo paciente con IC debe indicársele: rehabilitación cardiopulmonar (Indicación IA), vacunación gripe/neumococo (hoy en día además contra el COVID-19).

Estas nuevas guías son muy interesantes y a la vez muy extensas, por lo que invitamos a profundizar en ellas, dejamos a continuación la referencia e invitamos a ingresar a la página web para descargar esta y otras puestas al día. https://scc.org.co Referencia: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Epub ahead of print. PMID: 34447992 Palabras clave: Insuficiencia cardíaca aguda, falla cardiaca avanzada, FEVI : fracción de eyección del ventrículo izquierdo, diuréticos, vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores, INTERMACS, trasplante cardiaco, sodio urinario, asistencia ventricular mecánica, Shock cardiogénico, edema pulmonar, falla ventricular derecha aislada, nuevos algoritmos, ARNI (inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de angiotensina), ARM (Antagonista del receptor mineralocorticoide), iSGLT2 (Inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2), fenotipos, personalizar, titular, dosis objetivo, #ESCCongress ,Congreso europeo de cardiología, Nuevas Guías. EDITOR: - Osmar Alberto Pérez Serrano. MD. - Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación Clínica Shaio, Bogotá - Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center - Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). - Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá - Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular - Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología - ESC (European Society of Cardiology) Professional Member - Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) - Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio - Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC - Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá