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CAPITULO 10

PRINCIPIOS DE ADAPTACION Y ALINEAMIENTO

La construccin y alineamiento de una ortesis no se puede basar slo

en la condicin del miembro incapacitado para el cual se destina el apara-

to. Ms bien, un miembro deficiente funcional o estructuralmente debe ser

considerado como parte de una totalidad que es el cuerpo. Se debe prestar

atencin especial a las normales relaciones estticas y dinmicas de la

cadera, rodilla, tobillo y articulacin subastragalina. Si estas relaciones

normales no son tenidas en cuenta durante los procedimientos de adaptacin

y alineamiento la ortesis puede estorbar el normal desenvolvimiento del

usuario y tender a incrementar las deformidades existentes.

Los conceptos de adaptacin y alineamiento son esencialmente insepara-

bles, de tal forma que uno afecta inevitablemente al otro. Sin embargo,

para claridad de la discusin podemos distinguir entre ellos. La alineacin

se refiere a la alineacin angular de los componentes ortsicos entre s

y a una lnea de referencia que relaciona la ortesis con el cuerpo conside-

rado como una totalidad. La adaptacin trata con la relacin entre la orte-

sis, los puntos anatmicos y los contornos del cuerpo.

Los objetivos de un alineamiento y adaptacin perfectos son:

a. Contacto plano del tacn y la suela del zapato con el suelo.

b. Congruencia de las articulaciones anatmicas y mecnicas.

c. Orientacin horizontal de los ejes articulares.

d. Conformidad con los contornos anatmicos.

Antes de proceder a analizar cmo se consiguen estos objetivos ser

til repasar brevemente las caractersticas de las articulaciones de la

extremidad inferior.

CARACTERISTICAS ARTICULARES RELACIONADAS CON LA ADAPTACION Y ALINEAMIENTO

ORTESICO

Articulacin de la cadera. La articulacin de la cadera es diastrodial

esfrica que permite el movimiento universal de la extremidad inferior:

abduccin-aduccin, flexin-extensin y rotacin transversal.

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Articulacin de la rodilla. En la poblacin erecta normal los ejes

de las articulaciones de la rodilla se hallan en el mismo plano y son per-

pendiculares a la lnea de progresin, como se muestra en la figura 1. La

rodilla se considera una articulacin policntrica. Durante el normal movi-

miento al andar la rodilla presenta no slo una rotacin, sino tambin un

componente de traslacin; el fmur, no slo flexiona con respecto a la ti-

bia, sino que tambin se traslada hacia adelante desde una posicin en ex-

tensin a otra en flexin.

Adems, existe una rotacin

transversal de aproximadamente 10

grados del fmur con respecto a la

tibia, rotando el fmur hacia aden-

tro, al pasar la articulacin de

la rodilla de flexin a extensin.

Articulacin del tobillo. Debi-

do a la natural torsin de la tibia,

el eje de la articulacin del tobi-

llo se halla rotado hacia afuera

de 20 a 30 grados, con respecto al

eje de la rodilla (figura 1). La

torsin tibial es un fenmeno del

1. P.

Figura 1- -

largopie

de lalla

del110

desarrollo que aumenta de una cifra mnima de 2 grados en el recin nacido

a un valor permanente de 20 a 30 grados a la edad de siete aos. Esta adap-

tacin del desarrollo coloca a la articulacin del tobillo en la mejor po-

sicin para la marcha en lnea recta*

Lnea de progresin. Es un trmino usado para referirnos a la direc-

cin en la que andamos. Aunque sea una lnea recta, el centro de gravedad

oscila a uno y otro lado al moverse hacia adelante (figura 2). Por lo tan-

to, la lnea de progresin representa, de hecho, la suma de los desplaza-

mientos del centro de gravedad durante la locomocin.

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Figura 2- -

El eje de la articulacin del tobillo, rotado hacia afuera, no es per-

pendicular a la lnea de progresin durante la primera mitad de la fase

de apoyo, como muestra la figura 3. Es ms bien perpendicular, aproximada-

mente, a una tangente del camino seguido por el centro de gravedad del cuer-

Po, que permite a la articulacin del tobillo flexionarse libremente en

la direccin del movimiento del centro de gravedad desde el apoyo del tacn

al momento central de la fase de la marcha.

Articulacin subastragalina.

Esta articulacin desempea t r e s

funciones especialmente importantes:

a. Al estar de pie, permite

el desplazamiento medio-late-ral del centro de gravedad,

mientras el pie se mantiene

plano cuando el tacn y la

suela contactan con el sue-

lo.

b. Permite al pie adaptarse

a un terreno desigual.

c. Durante la marcha se regula

Eje de la@Artculacondel Tobillo

Fiaura 3la tensin de la aponeurosis

plantar, conforme el peso

-2lO-

se transfiere hacia adelante desde el tacn.

d. Absorbe el choque.

e. Durante la flexin de la rodilla, como al ponerse en cuclillas,

ayuda a compensar la diferencia de alineacin entre las articulacio-nes del tobillo y de la rodilla, tal como se proyectan en un plano

transversal.

ALINEACION EN EL PLANO FRONTALLnea mediosagital

Como se ha dicho anteriormente,

se necesita una lnea de referencia

nara relacionar la ortesis y el miem

bro afectadc con el cuerpo como to-

talidad. En

mal, con una

te, cuatro

los centros

la posicin erecta nor-

base de, aproximadamen-

pulgadas 10 cm. entre

de los talones, una l-

nea vertical divide al cuerpo en

dos mitades iguales, derecha e iz-

quierda, pasa a travs de la nariz,

el ombligo, el centro de gravedad

y la snfisis del pubis. Esta lneaFigura 4- -

es denominada lnea mediosagital,

la cual divide en dos partes el espacio entre la rodilla y las articulacio-

nes del tobillo (figura 4).

Normalmente, la flexin y extensin de los ejes de la cadera, rodilla

y tobillo son esencialmente perpendiculares a la lnea mediosagital.

La lnea mediosagital permanece constante a pesar de que el miembro

est en alineamiento normal o deformado y, puede, sin embargo ser usada

para relacionar el alineamiento de la ortesis al cuerpo como un todo. Esto

se realiza orientando el

bandas perpendicularmente

zapato estar plano sobre

tal y paralelamente una a

zapato, las articulaciones de la ortesis y las

a la lnea mediosagital. Como consecuencia, el

el suelo, y las articulaciones quedarn horizon-

otra, como se ve en el plano frontal.

-2ll-

ALINEAMIENTO EN EL PLANO SAGITAL

pecto a las articulaciones anatmicas en el plano sagital, depende en gran

parte de la adaptacin del zapato, bandas y correas, se pueden aducir va-

Mientras la actual posicin de las articulaciones mecnicas, con res-

rios criterios en la alineacin de articulaciones.

Articulacin de la cadera. El eje de flexin-extensin de la articula-

cin de la cadera, se considera que coincide con un punto situado 1 cm.

(1/2 pulgada) y 2,5 cm. (1 pulgada) superior al pice del trocnter mayor.

El eje mecnico de la articulacin ortsica de la cadera debe, por tanto,

colocarse coincidiendo con este punto.

Articulacin de la rodilla.

La rodilla es una articulacin poli-

cntrica (figura 5), mientras que

casi todos los componentes de la

rodilla ortsica tienen un solo eje.

En consecuencia, no puede conseguir-

se un alineamiento preciso de las

articulaciones mecnicas y anatmi-

cas. Sin embargo, ya que la mayora

de las KAFOS llevan un cierre de

rodilla la discrepancia no repercute

en la marcha. Conseguir una exacta

alineacin en la articulacin mec-

nica-anatmica es ms importanteFigura 5

en la posicin de sentado.

El eje de flexin-extensin de la articulacin de la rodilla se con-

sidera que pasa aproximadamente 2 cm. (3/4 de pulgada) prximo a la meseta

tibial en el adulto medio, y en un punto que es la mitad del dimetro ante-

roposterior de la rodilla, sin incluir el grosor de la rtula. Aunque la

articulacin mecnica de la rodilla se coloque en esta posicin, para con-

seguir que no existan molestias al sentarse hay que acomodar las bandas

o corazas de la ortesis para compensar la discrepancia producida por la

inclinacin anteroposterior y proximodistal del eje policntrico de la ar-

ticulacin anatmica del eje de la articulacin de la rodilla.

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Articulacin del tobillo. Para los propsitos de alineamiento de la

articulacin anatmica del tobillo se considera que tiene que pasar a tra-

vs de los centros de los maleolos medial y lateral a nivel de la punta

dista1 del maleolo medial. El maleolo medial est normalmente de 1,5 cm.

(5/8 pulgada) a 2,5 cm. (1 pulgada) anterior al maleolo lateral, a conse-

cuencia de la torsin tibial. Para tconseguir que coincidan las articulacio-

nes mecnica y anatmica, la ortesis debe presentar un aumento de torsin

equivalente.

ALINEACION EN EL PLANO TRANSVERSAL

Articulacin de cadera. Con pocas excepciones, las articulaciones ort-sicas de la cadera slo permiten el movimiento en el plano sagital, con-

trolando tanto la abduccin-aduccin como la rotacin transversal del miem-

bro. El eje de la articulacin ortsica de la cadera suele colocarse nor-

malmente paralelo al eje de la articulacin de rodilla.

Eje de la articulacin de la rodilla. El eje de la articulacin de

la rodilla sirve como lnea de referencia en el plano transversal, para

el alineamiento de los componentes ortsicos. La razn para escoger el eje

de la rodilla en vez de la lnea de progresin es fundamentalmente prcti-

ca, sera difcil determinar la lnea de progresin y relacionar con ella

todos los componentes, especialmente si existe una deformidad en la rota-

cin interna o externa de la articulacin de la cadera. El eje de la rodi-

lla, por otra parte, puede ser correctamente determinado con facilidad cuan -do la rodilla se mueve a travs de un grado de flexin de aproximadamente

9o". El eje es perpendicular al plano de movimiento de la pierna y aproxi-

madamente paralelo al plano del rea popltea con la rodilla flexionada

a 90 grados. La magnitud de la torsin tibial (rotacin del eje de tobillo

con relacin al eje de rodilla en plano transversal) y el grado de desvia-

cin hacia afuera de la punta del pie, pueden, pues, relacionarse con el

eje de la articulacin de la rodilla, independientemente de que est exter-

na o internamente rotado en la rodilla del paciente

Eje de la articulacin del tobillo. Como ya se ha dicho,

tibial normal sirve para alinear la artictiacin anatmica, de

que su movimiento sea compatible con el movimiento anterolateral

la torsin

tal manera

del centro

-2130

de gravedad* Si, en un momento dado, el eje del tobillo no es perpendicular

a la direccin del movimiento del centro de gravedad, un movimiento compen-

sador en la articular subastragalina permitir el movimiento de la pierna

sobre el pie en la direccin del centro de gravedad.

Dado que las ortesis convencionales no proporcionan el movimiento co-

rrespondiente a la articulacin subastragalina, la colocacin correcta del

eje del tobillo mecnico es de gran importancia. Para conseguir esta correc-ta colocacin la articulacin mecnica del tobillo debe ser alineada de

acuerdo con el grado de rotacin externa de la articulacin anatmica, esto

c?Ei 9 con el grado de torsin tibial. Esto es especialmente importante cuando

se usan articulaciones de tobillo de movimiento libre.

Un error muy frecuente es relacionar la colocacin de la articulacin

del tobillo en el plano transversal con la desviacin hacia fuera de la

puntera. La desviacin de la puntera puede ser definida como la relacin

del eje mayor del pie con la lnea de progresin. Normalmente, el pie pre-

senta aproximadamente unos 15 grados

de desviacin de la puntera (figu-

ra 1). Sin embargo, el grado de des-

viacin puede ser influenciado por

diversos factores distintos de la

torsin normal de la tibia; por ejem-

Plo, rotacin en las articulaciones

de la cadera o la rodilla, inversin

y eversin interna en la articula-

cin subastragalina y abduccin o

aduccin de la parte anterior del

pie. Adems, el eje de la articula-

cin de tobillo se halla normalmente

rotado hacia afuera 10 20 grados

1 Tobillo

a partir de una lnea perpendicular

al eje largo del pie (figura 6).Figura 6- -

La colocacin de la articulacin

del tobillo puede, sin embargo, no ser correcta si est relacionada solamen-

te con el grado de desviacin de la puntera.

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Desviacin de la puntera. La desviacin de la puntera no soporta una

relacin constante con la torsin tibial, ya que algunos de los factores

enumerados ms arriba pueden influir en el grado de desviacin de la punte-

ra sin afectar la posicin del eje del tobillo. La medida y acomodacin

de la desviacin de la puntera en ortesis, por tanto, debe ser tratada se-

paradamente de la de la torsin tibial.

EFECTOS DE UNA INCORRECTA ALINEACION ORTESICA

Plano frontal. Si el zapato y las articulaciones ortsicas no son per-

pendiculares a la lnea de referencia mediosagital, los efectos sern:

a. Contacto desigual con el suelo, originando una distribucin des-

igual de presin en el pie y la posible formacin de callos y rota-

cin en las articulaciones subastragalina o metatarsiana. Por ejem-

plo, si la ortesis no est adaptada para acomodar una deformidad

en gen0 valgo, puede originarse excesiva presin en la superficie

media del pie.

b. Inestabilidad lateral, si la superficie plantar del zapato no es

paralela al suelo.

c. Disminucin de la duracin de las articulaciones ortsicas, ya que

pueden ocurrir cizallamientos y mala adaptacin de las superficies

articulares.

Plano sagital. Un mal alineamiento en el plano sagital producir movi-

miento relativo y presin cambiante entre la pierna y las bandas de la or-

tesis. Cuanto mayor sea la amplitud del movimiento en una articulacin,

mayor ser la magnitud del movimiento relativo y el cambio de presin.

Eje del tobillo

En los diagramas de las pginas 216 y 217, se acepta que el estribo,

el zapato y el pie dentro del zapato, estn fijados y que los ejes anatmi-

cos y mecnicos son paralelos.

En cada diagrama, el eje anatmico est designado por la letra ltAfV

y el eje ortsico se identifica por la letra "0".

-215-

Un punto arbitrario se ha escogido, designado por la letra "P" para

representar indistintamente un punto sobre la banda de la rodilla y el pun-

to adyacente sobre el que apoya en la pierna directamente, cuando la pier-

na est en una posicin neutral.

El punto sobre la pierna rotar alrededor del eje anatmico mientras

el punto sobre la pantorrilla rotar alrededor del eje mecnico. El reco-

rrido sobre los puntos de la ortesis y de la pierna durante la dorsiflexin

y flexin plantar son, por lo tanto, de "0" y "A" respectivamente.

Eje de la rodilla

Los diagramas en las pginas 218 y 219 indican cmo un mal alineamien-

to del eje de la rodilla puede generar presin sobre el miembro.

En estas ilustraciones, la articulacin ortsica de rodilla se asume

que es un eje sencillo de articulacin, y la pierna y la parte de la orte-

sis por debajo de la rodilla se asumen que estn fijas.

En cada diagrama, el eje anatmico est designado por la letra "A"

mientras el eje ortsico se identifica con la letra "0".

Un punto arbitrario ha sido escogido, designado por la letra "P" para

representar ambos un punto sobre la banda del muslo, y ese punto adyacente

sobre el muslo, cuando la pierna est en posicin neutra.

El punto sobre el muslo rota alrededor del eje anatmico. El punto

sobre la banda del muslo rota alrededor del eje mecnico. El recorrido de

los puntos sobre la ortesis y el muslo durante la flexin estn indicados

por los recorridos de "0" y "A" respectivamente.

-216-

EJE ORTESICO SOBRE EL EJE ANATOMICO

Flexin Plantar \ ,' Dorsiflexin

A

Movimiento de bandacon respecto a lapierna

Presin resultantede la banda sobrela pierna

Dorsiflexin l Flexin Plantar

Dista1 Dista1

Distal-Anterior Proximal-Anterior

Proximal-Posterior Distal-Posterior

Flexin Plant

EJE ORTESICO DEBAJO DEL EJE ANATOMICO

exin

Movimiento de bandacon respecto a lapierna

DorsifleXin Flexin Plantar

Proximal Proximal

Presin resultantede la banda sobrela pierna

Anterior-Proximal Anterior-Dista1

Posterior-Dista1 Posterior-Proximal

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EJE ORTESICO ENFRENTE DEL EJE ANATOMICO

Flexin Plantar Dorsiflexin

Movimiento de labanda con respecto a la pierna -

Dorsiflexin

Proxihal

l Flexin Plantar l

l Dista11Presin resultan Anterior-Dista1 Anterior-Dista1te de la bandas;bre la pierna - Posterior-Proximal Posterior-Proximal

1

Flexin Pl

EJE ORTESICO DETRAS DEL EJE ANATOMICO

.exin

Movimiento de labanda con respecto a la pierna -

Presin resultante de la bandas:bre la pierna -

Anterior-Proximal Anterior-Proximal

Posterior-Dista1 Posterior-Dista1

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EJE ORTESICO POR ENCIMA DEL EJE ANATOMICO

l Movimiento de la Banda del Muslo respecto ala Pierna l Dista1 lPresin resultante de la Banda sobre el Muslo Anterior-Proximal

Posterior-Dista1

Presin resultante de la Banda sobre la Piernal

Aspecto Anterior

EJE ORTESICO DIRECTAMENTE DEBAJO DEL EJE ANATOMICO

l Movimiento dela Banda del Muslo respecto a la Pierna l Proximall Presin resultante de la Banda sobre el Muslo Anterior-Dista1Posterior-Proximal1 Presin resultante de la Banda sobre la Pierna l Aspecto Posterior

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EJE ORTESICO DIRECTAMENTE ANTERIOR AL EJE ANATOMICO

l Movimiento delaBanda del Muslo respecto a la Pierna l Dista1Presin resultante de la Banda sobre el Muslo Anterior-Dista1

Posterior-Proximal

Presin resultante de la Banda sobre la Pierna Anterior

EJE ORTESICO DIRECTAMENTE POSTERIOR AL EJE ANATOMICO

Movimiento de la Banda del Muslo con respecto ala Pierna Proximal

Presin resultante de la Banda sobre el Muslo Anterior-ProximalPosterior-Dista1

Presin resultante de la Banda sobre la Piernal Posterior l

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Plano transversal

a. Artculacin de la cadera

Si la articulacin mecnica de la cadera est rotada hacia afuera o

hacia adentro el efecto ser hacer que la ortesis y la pierna roten hacia

afuera o hacia adentro y/o causar una presin indebida de la banda plvica

sobre la pelvis cuando la cadera se flexiona.

b. Articulacin de la rodilla

El mal alineamiento de rotacin del eje de la articulacin de la rodi-

lla mecnica es de poca importancia para la marcha, ya que la rodilla suele

estar bloqueada. Al estar sentado, sin embargo, un mal alineamiento puede

producir presiones molestas. Afortunadamente, raras veces tiene lugar este

error del alineamiento. Ms frecuentemente, el mal alineamiento del eje

de la rodilla en el plano transversal se debe a no haber acomodado correc-

tamente la desviacin de la puntera, como se explica despus.

c. Articulacin del tobillo

Si la articulacin mecnica del tobillo no se acomoda a la torsin

tibial del paciente, esto es, si el eje de la articulacin mecnica del

tobillo es paralelo al eje de la rodilla en su proyeccin en un plano trans-versai, la ortesis tender a moverse en una direccin paralela a la lnea

de progresin durante la fase de apoyo. Esto, sin embargo, no se correlacio-na con lo que ocurre en la marcha normal, en la que la tibia y la super-

estructura se mueven en una direccin anterolateral desde el apoyo del ta-

ln al momento central de la fase de apoyo. Los resultados adversos de la

insuficiente rotacin externa de la ortesis pueden ser:

1. Concentracin de presin en la superficie lateral del pie.

2. Deformidades de inversin del pie y el tobillo.

3. Tensin sobre la rodilla, acentuada por una torsin indebida del

rbol tibial.

4. Fatiga del paciente debida a la inclinacin entre las articulacio-

nes anatmica y mecnica de la rodilla. En orden para que las ar-

ticulaciones anatmicas y mecnicas vayan sin ningn grado signi-

-221-

ficante de movimiento, la articulacin anatmica debe alinearse

por s? misma con el eje mecnico de la articulacin del tobillo.

Como los dos ejes intentan coincidir, la fatiga resultante tiende

a causar inclinacin y a interferir con la marcha normal.

5. Aumento de desgaste de las articulaciones ortsicas. La inclinacin

entre las articulaciones anatmicas y mecnicas dsde el momento

de torsin ejercido por la ortesis para hacer el movimiento anat-

mico del movimiento de la articulacin del tobillo conforme al de

la ortesis, tambin resulta un indebido desgaste de las articula-

ciones ortsicas.

d. Desviacin externa de la puntera del pie

Si el paciente tiene una excesiva desviacin de la puntera, la cual

no es compensada con la ortesis, los efectos sern:

1. Incomodidad al sentarse con la ortesis. La rotacin externa del

pie tender a causar que la ortesis rote externamente sobre el

miembro. Como resultado de ello, el eje de la articulacin de ro-

dilla mecnica ser rotado externamente con respecto a la rodilla

anatmica, con la correspondiente interferencia y molestia al sen-

tarse.

2. Actitud en varo del pie cuando el paciente se sienta. Esto ocurre

porque la articulacin anatmica al flexionar debe alinearse ella

misma con la articulacin mecnica. Sin embargo, tal alineamiento

es slo posible si el tobillo asume una actitud en varo, lo cual,

en efecto, rota externamente la rodilla para que as pueda alinear-

se ella misma con la articulacin mecnica. Si la ortesis est muy

ajustada cuando hay insuficiente desviacin de la puntera, el pie

permanece en varo, tanto cuando el paciente est sentado como de

pie.

-222-

ALINEAMIENTO DE LAS ARTICULACIONES ORTESICAS DE LA CADERA, RODILLA Y TOBILLO

CADERA RODILLA TOBILLO

FRONTAL Horizontal-perpendi Horizontal-perpendi Horizontalqerpen-cular a la lnea me cular a la lnea me dicular a la lz- -

; dio-sagital dio-sagital nea mediesagital1,

SAGITAL 1 Altura: 1 pulgada su Altura: 3/4 pulgada Altura: perpendi: perior al pice dei proximal a la mese- cular a la 1neZ

trocnter mayor ta tibial medio-sagital

A-P: 1/2 pulgada an A-P: la mitad del di A-P: en el ladoterior al pice dei metro antero-post& medial, en el centrocnter mayor rior de la rodilla, tro del maleo10 mg

no incluyendo el gro di& Eh la caralgsor de la rtula - *ral, en el cen-&

del maleo10 lateral

TRANSVERSO Paralelo al eje de Perpendicular al pla- Rotado de acuerdola articulacin de no de movimiento de con la rr&lida de au-rodilla la pierna, apmtida menti de torsin,

mente paralelo al pla6 normalmente ZO- 30de laregih popltea grados de rotacincuando la rodilla est externa en relacinflexionada 90 grados con el eje de la ro-

dilla