Condiciones Generales Seguro ColectivoPersonales Escolares

Consentimiento de Seguro Colectivo de Accidentes Personales Escolares

Nombre del Contratante o Razón Social:

Nombre del Asegurado (Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s)): Fecha de NacimientoDía Mes Año

Sexo CURP Nacionalidad Fecha de Ingreso al Grupo Asegurado

Masc FemMarcar solo una opción

Día Mes Año

¿Contribuye al Pago de la Prima? Sueldo Mensual (pesos)

NO SI % de Participación: ____________

Detallar Ocupación Actual

Antecedentes de Salud¿Padece alguna enfermedad ó lesión ó en los últimos 12 meses ha estado bajo tratamiento médico? SI NO

Marcar solo una opción

En caso de respuesta afirmativa a alguna de las preguntas anteriores, proporcione la siguiente información:Padecimiento Fecha de Inicio Tratamiento Estado Actual

Beneficios Amparados Suma Asegurada Deducible (%)Muerte Accidental (Básico)Pérdidas OrgánicasReembolso de Gastos Médicos

Designación de Beneficiarios

Nombre Completo ParentescoPorcentaje de Suma

Asegurada

La Designación de Beneficiarios se hace con carácter: Revocable IrrevocableMarcar solo una opción

Advertencia: En caso de que desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como Representante de losmenores para efecto de que en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en quedeben designarse Tutores, Albaceas, Representantes de Herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro comoinstrumento adecuado para tales designaciones.La designación que se hiciera de un mayor de edad como Representante de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmentepuede implicar que se nombre Beneficiario mayor de edad, que en todo caso, sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace debeneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.Doy mi consentimiento para formar parte del Seguro de Grupo de Vida y expresamente declaro que todo lo anteriormente expresado es verídico.

Lugar y Fecha: _________________________ Firma del Asegurado _________________________

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, deconformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36 A, 36 B y 36 D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros bajoel registro No. ____________________ de fecha __________ de __________.

No. de Folio:

Av. Patriotismo 266 Col. San Pedro de los PinosC.P. 03800 México, D.F. Tel. 52 70 80 00Llenar solo los espacios marcados en

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