LIV REUNIÓN DEL CLEHospital Universitario La PazMadrid, Noviembre 2006

“Mujer ecuatoriana con diarrea y dolor abdominal”

Dra. Mª T. Miguel-Salas, Dra. A. Cazorla, Dr. F. Manzarbeitia.

Fundación Jiménez Díaz (UAM), Madrid

Historia clínica

? Mujer de 18 años, natural de Ecuador? Dolor abdominal, de

aproximadamente 12 meses de evolución

? Alteración del hábito intestinal (diarrea) de 3 meses de evolución

? No antecedentes médicos? No síntomas generales

Exploración

?Peso 49 Kg, talla 1,47. ?Febrícula?Palidez discreta mucocutánea?Masa periumbilical derecha de 10-12

cm.?No adenopatias periféricas?No organomegalia

Exploraciones complementarias

? Hemograma: leuc 10.800 fórmula normal, anemia microcítica leve, VS 65 mm. Frotis : Microcitosis de serie roja

? Inmunofenotipo sp : Linfocitos T CD4 disminuidos= 310? Bioquímica: LDH 626, resto normal? Proteinograma: albumina 2.4 , discreto aumento de Alfa

y Gamma globulinas. Igs: normales? Coprocultivo y parásitos : negativo? Beta 2 mcg: normal.? Mantoux : negativo.? Serología virus hepatitis , VIH: negativo.

Exploraciones complementariasPruebas de imagen

?Rx tórax: normal.

?TAC toraco-abdomino-pélvico: Conglomerado adenopatias mesentérica muchas de ellas con centro hipodenso en relacion con necrosis . Pequeños adenopatias retroperitoneales.

?Pequeña cantidad de liquido libre intra-abdominal, turbio.?Masa polilobulada a nivel de la raíz de la

mesentérica superior y retroperitoneo.?No hallazgos patológicos en otros

territorios.

Laparotomía

B. masa mesentérica

CD20 CD79a

CD3 CD30

MIB1 P53

Estudio IHQ:

- CD20 y CD79a +- CD45 +- CD30 +- CD3 –- MIB1 80-90% y p53 20%- EMA, Kappa, Lambda, ALK1, CD15, bcl2 y

bcl6 negativos

Diagnóstico: LNH alto grado B de células grandes,

anaplásico CD30

Tratamiento

?Estudio de extensión : negativo.?Tratamiento : 6 ciclos de CHOP-

Rituximab?Remisión Completa (TAC: sin hallazgos)?Desaparece la anemia?Aumento de albúmina.?Disminución de LDH.

Evolución: 7 meses después de finalizar el tratamiento

?Molestias abdominales?Alteración ritmo intestinal: diarrea

intermitente?Sensación hinchazón abdominal.?Astenia ,sudoración, menos apetito.?Exploración: sin hallazgos. No se palpa

masa abdominal .

Exploraciones complementarias

?Hemograma: leuc. 9.500 fórmula normal. Hb11,3 gr. VS 60 mm.?Bioquímica: LDH normal, Pro 6,1, albúmina 2,3 .

FA 170.?EEF: ß globulinas:1,63 gr/dl.?Proteinograma: albúmina 2.6 , Beta globulina:

aumentado y Alfa 1 : normal

Otras pruebas realizadas

? ß2mcg: 4,7.? Inmunofijación suero: Gran aumento de cadenas

alfa sin correspondencia con cadenas ligeras.? Inmunofijación en líquido yeyunal: igual hallazgo.?Cuantificacion de IgS: Ig A: 2.329 mg/dl,

Ig G 322, Ig M 30.? Fólico y B 12 normales.( T. Schiling positivo: defecto

de absorción B12)?Grasa en heces 72 horas: normal.?Coprocultivo: campylobacter jejuni

?TAC: Abundantes adenopatías mesentéricas, algunas de gran tamaño, 35mm. Engrosamiento difuso de la pared de asas de intestino delgado.

?PET-TAC: gran incremento del índice glicídicoen asas de intestino delgado y en nódulos mesentéricos: descartado proceso inflamatorio/infeccioso en actividad , compatible con viabilidad tumoral .

Pruebas de imagen

Otras exploraciones complementarias

?Tránsito intestinal: ?Alteración difusa de la pared de las asas de

yeyuno.

?Endoscopia digestiva alta con biopsia duodeno: ?Afectación difusa de la mucosa duodenal

con áreas agrietadas y otras de superficie granulo-nodular , en la 1ª,2ª y 3º porción.

B. duodeno distal

CD79aAE1-AE3

Kappa Lambda

MIB1 P53

IgAIgG

IgD

ESTUDIO IHQ:

- CD20: + focal- CD79a: ++- Kappa > Lambda (no restricción)- IgA >>> IgD e IgG- MIB1 : proliferacion moderada- p53 : + aislado- CD5 y CD10: -

Diagnóstico:Linfoma MALT duodenal, subtipo

enfermedad inmunoproliferativa intestinal

B. masa mesentérica

IgA

Tratamiento

?Recidiva precoz.?Probable componente alto grado en

alguna localización ganglionar.?Tratamiento antibiótico prolongado:

amoxicilina, claritromicina, metronidazol.?Quimioterapia 2ª línea: ESHAP-R e

intensificación con auto-TMO.?2º remisión completa .

Linfoma gastrointestinal primario

?25 % de los LNH(s) son de origen extra ganglionar, de ellos el 40% afectan al tracto GI.?10% de LNH(s): Linfoma GI Primario?Linfoma GIP:?Predomio de la lesión tumoral en tracto GI y ganglios

locales?Manifestaciones clínicas relacionadas con el tracto GI?Ausencia de expresión periférica.?Ausencia de adenopatías superficiales, mediastínicas.?Hígado, bazoy MO: no afectos

EIID: enfermedad inmunoproliferativa de intestino delgado (I)

?Enfermedad de cadenas pesadas Alfa, Linfoma mediterránea.Enf .de Seligmann.?Subtipo de LNH -intestinales tipo MALT?Segunda y tercera decada de la vida, H>M?Bajo nivel socioeconómico,malas condiciones

higienicas.?Paises orientales y área mediterránea.?Clínica: Sind.malabsorción, dolor abdominal ,diarrea

crónica, pérdida de peso,ensachamiento de los dedos ?Fases avanzadas: Obstrucción intestinal, masa

abdominales y ascitis.

EIID: enfermedad inmunoproliferativa de intestino delgado (II)

? Localizacion :Afecta de forma difusa a todo el intestino delgado, excepto íleo distal .

? Caracteristicas Inmunologícas :- Diferenciación C.Plasmaticas sintetizan cadenas pesadas Alfa truncada- Aumento de IgA en el suero,orina saliva y juego intestinal

? Citogenético :Traslocación (14 -q32) y (9-p14): se localiza el gen que codifica la sintesis de cadenas p.

? Histología:- Infiltracion por C.Plasmáticas o Linfoplasmocíticas maduras de la mucosa de la lámina propria.- Acortamiento de las criptas + atrofia velositaria.- Fases avanzadas : C.Inmunoblásticas invaden todas las capas de pared intestinal.- IHQ: expresión monotipica IgA.

Campylobacter Jejuni

?Gram negativo, Motile Hippurate, HydrolysisCatalase +, Nitrare +?Antigenic stimulation: IgA producing plasma

cells proliferate in the lamina .?Rearranged VH region genes.?Toxin of Campylobacter: induce double stranded

DNA breaks.?Aberrant plasma cells: Alfa HC proteinas.?Estadios iniciales ( 30-40%): Respuesta al ATB.?Fase intermedia ,avanzada, sin respuesta aATB:-Poliquimioterapia +RT( masa voluminosa)