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Lista de Verificación Completar antes del 15 de agosto de 2015 Nombre y apellido del precursor especial: Gorky Aquilino LLontop Segura Cónyuge (si aplica): ----------------- El alojamiento: ¿Se siente cómodo el precursor especial en su alojamiento? ¿Hay escaleras que dificulten la entrada y salida de la casa? No ¿Hay moho u otros contaminantes peligrosos para la salud en su alojamiento? No ¿Hay suficiente iluminación dentro del alojamiento? ¿Está el baño acondicionado para personas mayores? No ¿Hay necesidad de instalar pasamanos y barras para evitar las caídas? Mencione alguna otra preocupación relacionada con el alojamiento, si es el caso: - Existe la necesidad de instalar un dispositivo para temperar en agua de la ducha La salud: Según su conocimiento, ¿padece de alguna enfermedad la cual no está recibiendo adecuada atención médica? En caso afirmativo, especifique. No Mencione alguna otra preocupación relacionada con la salud, si es el caso: - El hermano está recibiendo atención medica por problemas digestivos, recientemente ha tenido una endoscopia con toma de muestra para biopsia.

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Lista de Verificación Completar antes del 15 de agosto de 2015

Nombre y apellido del precursor especial: Gorky Aquilino LLontop Segura

Cónyuge (si aplica): -----------------

El alojamiento:

¿Se siente cómodo el precursor especial en su alojamiento? Sí

¿Hay escaleras que dificulten la entrada y salida de la casa? No

¿Hay moho u otros contaminantes peligrosos para la salud en su alojamiento? No

¿Hay suficiente iluminación dentro del alojamiento? Sí

¿Está el baño acondicionado para personas mayores? No

¿Hay necesidad de instalar pasamanos y barras para evitar las caídas? Sí

Mencione alguna otra preocupación relacionada con el alojamiento, si es el caso:

- Existe la necesidad de instalar un dispositivo para temperar en agua de la ducha

La salud:

Según su conocimiento, ¿padece de alguna enfermedad la cual no está recibiendo adecuada atención médica? En caso afirmativo, especifique.

No

Mencione alguna otra preocupación relacionada con la salud, si es el caso:

- El hermano está recibiendo atención medica por problemas digestivos, recientemente ha tenido una endoscopia con toma de muestra para biopsia.