Bismil lahi Rahmani RahimLIQUIDO PLEURAL

Se recoge con fines diagnósticos o terapéuticos cuando el derrame es sintomático.Muestra

Deberían recibirse en jeringas heparinizadas para química y microbiología. Para la investigación de gérmenes anaerobios y aerobios es mejor recogerlo en frascos de hemocultivo en el lugar de recolección. Para recuento total y diferencial se prefiere tubo con EDTA. Para determinación de pH debería recibirse una jeringa en condiciones anaerobias y en frío si se retraza su determinación. Si es purulento no se puede determinar el pH porque se obstruiría el analizador. Las muestras para el recuento celular se pueden conservar hasta 48 hs en la heladera, a diferencia del LCR no sufren lisis apreciable.Normalmente los derrames producen mucho volumen de líquido (más de 100 ml).

Transudados y exudados

Los transudados habitualmente son bilaterales, debido a las situaciones sistémicas que llevan a una presión hidrostática aumentada en los capilares de la pleura parietal o a una presión oncótica disminuída del plasma (insuf. cardíaca congestiva, cirrosis hepática, hipoproteinemia). Los derrames malignos pueden ser transudados de forma poco frecuente y puede deberse a la existencia de una situación clínica que se confunde, como la insuf. cardíaca congestiva.Los exudados suelen ser con frecuencia unilaterales, asociados con trastornos localizados que aumentan la permeabilidad capilar o interfieren en la reabsorción linfática (infecciones: TBC, neumonía bacteriana, neumonía viral o por micoplasma; neoplasias: Ca broncogénico, Ca metastático, linfoma, mesotelioma- elevación del contenido de hialuronato del derrame; infarto pulmonar _ puede asociarse con derrame hemorrágico; enf. inflamatoria no infecciosa afectando a la pleura: reumática –bajo contenido de glucosa en el LP en la mayoría de los casos, LES; líquido de fuentes no pleurales: pancreatitis –elevada actividad de amilasa en el líquido-, rotura esofágica – elevada actividad de amilasa y pH bajo; urinotórax – creatinina elevada y pH bajo.

Examen macroscópico

Transudados: Habitualmente claros, de color amarillo pálido a pajizo, inodoros y no se coagulan. Casi un 15% pueden estar teñidos con sangre. Un derrame pleural sanguinolento, esto es con un Hto >1%, sugiere un traumatismo, neoplasia o infarto pulmonar. Si la distribución de sangre es desigual en los tubos de recolección, el líquido se aclara con la aspiración continuada o se forman pequeños coágulos de sangre, sugiere que se trata de una punción traumática. El Hto del L.P. > del 50% del de la sangre es una buena evidencia de hemotórax. Se centrifuga y se observan tanto el sedimento como el sobrenadante.Los procesos exudativos pueden parecer como transudados, pero la mayoría muestra distintos grados de turbidez y oscurecimiento y a menudo se coagulan si no están heparinizados. Un olor fecal puede detectarse en infecciones anaeróbicas.Si el líquido es turbio, lechoso o sanguinolento debe centrifugarse y observarse el sobrenadante. Si el sobrenadante es claro la turbidez suele deberse a elementos celulares o deshechos. Si la turbidez persiste tras la centrifugación es más probable un derrame quiloso o pseudoquiloso.

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Los derrames quilosos verdaderos se producen por fístulas del conducto torácico, por obstrucción por linfoma o carcinoma, o por una interrupción traumática. Se puede formar una capa cremosa de quilomicrones con la muestra en reposo. El quilotórax congénito idiopático es la forma más común de derrame pleural en el recién nacido.Los derrames pseudoquilosos o quiliformesn pueden tener apariencia lechosa, verdosa o en pintura dorada. Se acumulan gradualmente en los derrames de larga duración, por la rotura de los lípidos celulares. Por ej. en la pleuritis reumatoide, la TBC o el mixedema.

Quiloso Pseudoquiloso

Aparición Súbita GradualAspecto Blanco-lechoso o

amarillo-sanguinolentoLechoso o verdoso, brillo metálico

Examen microscópico

Linfocitosis Reacción celular mixta, cristales de colesterol

Triglicéridos > 110 mg/dl < 50 mg/gl (algunos pueden tener trigl > 110)

Proteínas Presencia de quilomicrones

Ausencia de quilomicrones

Pruebas recomendadas

La evaluación de los líquidos serosos orgánicos está dirigida a distinguir entre los transudados y los exudados. Los transudados generalmente no requieren más desarrollo. Ninguna prueba tiene una precisión del 100%. Las combinaciones de análisis aumentan la sensibilidad, mejoran la precisión y son la base para el buen establecimiento de los criterios de Light. Cualquier parámetro positivo indica un exudado, por lo tanto un exudado cumple con uno o más de los siguientes criterios:

1) Relación de proteínas LP / suero > 0,5.2) Relación de LDH LP / suero > 0,63) Nivel de LDH del LP mayor de 2/3 del límite superior normal del suero (habitualmente > 200

UI/ml)Los análisis adicionales como colesterol y gradiente de albúmina pueden discriminar aquellos líquidos con criterios de Light equívocos. El gradiente de albúmina puede distinguir un transudado clínico mal clasificado como exudado por los criterios de Light –generalmente por tratamiento diurético.Criterios para los exudados de líquido pleuralProporción de proteínas LP/suero > 0,5|Proporción de LDH en LP/suero > 0,6LDH en LP > 2/3 del límite superior en sangreColesterol en LP > 45 mg/dlGradiente d albúmina en suero-LP ≤ 1,1Proporción de bilirrubina en LP / suero > 0,6

Los niveles de glucosa en los transudados y en la mayoría de los exudados son habitualmente similares a los del suero. La disminución de la glucosa (significa < 0.60 mg/dl) suele verse en la pleuritis reumatoide y en los exudados parapneumónicos francamente purulentos; tb puede observarse

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en los exudados por neoplasias, infecciones bacterianas no purulentas, pleuritis por lupus y rotura esofágica.Lactato: Pueden ser de ayuda en el diagnóstico rápido de las pleuritis infecciosas. Son significativamente más altos los niveles en las infecciones bacterianas y TBC (> 90 mg/dl). Aumentos moderados en los derrames malignos.

Enzimas:

Amilasa: Su elevación por encima del nivel del suero (1,5 a 2 veces > o más) indica pancreatitis, rotura esofágica o derrame maligno. La elevación de la amilasa de la rotura esofágica o de neoplasia es de la isoforma salivar, lo que la diferencia de la pancreatitis.LDH: Se eleva en relación al grado de inflamación pleural. Además de su uso en la diferenciación entre exudados y transudados, se puede utilizar para seguimiento, su disminución indica resolución y su aumento que son necesarias medidas más severas.

pH: Normalmente el LP es alcalino con pH elevado. Su determinación tiene importancia en los derrames paraneumónicos. Si es > 7.30 probablemente se resolverá sólo con tratamiento médico; si es < 7.20 es complicado o asociado a empiema y requiere drenaje quirúrgico. Un nivel de glucosa concomitante < de 60 mg/dl sugiere fuertemente un empiema inminente. Estos valores pueden obtenerse también en la pleuritis reumatoide y en los derrames malignos.Un pH < 6.0 es característico de la rotura esofágica, aunque también en un empiema grave.El urinotórax (colección de orina presumiblemente producida por el drenaje linfático de cúmulos perineales dentro de la cavidad pleural también se asocia a un LP de pH< 7.30.

Lípidos: Ayudan en la diferenciación de los derrames quilosos y pseudoquilosos.

Marcadores tumoralesCEA: Es quizá el más útil, puede servir de ayuda para los exudados no inflamatorios de etiología desconocida y citología negativa. No se usan de rutina, tienen baja sensibilidad (entre el 40 y 50%).Estudios inmunológicos: Pueden utilizarse FR para derrames por artritis reumatoide, pero tiene baja especificidad (se vieron títulos elevados en neumonía bacteriana, derrames malignos, TBC).También se ha usado el ANA para lupus con una S del 85%, pero la especificidad no es alta. También y con baja especificidad, disminución de los niveles del complemento.

Examen microscópico

Leucocitos: < 1000 /ul sugiere transudado y > 1000/ul exudado, pero no es muy confiable.GR: >100 000/ul sugiere neoplasia, traumatismo o infarto pulmonar.Recuento diferencial: Centrifugar y hacer frotis teñidos. Se recomienda mirar en fresco entre porta y cubre también.Se deben ver células mesoteliales que son normales del LP. Su proporción aumenta en los derrames inflamatorios.Se pueden ver células carcinomatosas formando conglomerados o semejantes a las células mesoteliales.Predominan los neutrófilos en la inflamación de la pleura.

Neutrofilia (>50% )

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neumonía bacteriana (derrame paraneumónico) Infarto pulmonar Pancreatitis Absceso subfrénico TBC precoz Transudados (por encima del 10% de ellos, sin significado clínico)

Linfocitosis (>50%) TBC (células mesoteliales raras) Infección viral Neoplasia Quilotorax verdadero Pleuritis reumatoide LES Derrames urémicos Transudados (aprox 30%)

Eosinofilia (>10%) La mayoría está relacionada con la presencia de aire o sangre en el espacio pleural y son exudados, y en casi el 35% de los pacientes la etiología es desconocida. Puede haber basófilos acompañando a la eosinofilia y cristales de Charcot-Leiden acompañando a los eosinófilos.

Aire o sangre en el espacio pleural Traumatismo Infarto pulmonar Insuficiencia cardíaca congestiva Infección (especialmente parasitaria, fúngica) Síndromes de hipersensibilidad Reacción medicamentosa Enf reumáticas Enf de Hodgkin Idiopático

Examen microbiológico: Las bacterias más frecuentes son Stafilococcus aureus y bacilos gram negativos. También se aíslan con frecuencia bacterias anaerobias.La S del Gram es del 50%. Puede aumentarse la S con naranja de acridina. Se recomienda tener microscopio de fluorescencia.La tinción ácido alcohol resistente para TBC tiene una S del 10%. Se recomienda la biopsia.La Adenosina deaminasa (ADA), para derrames TBC. La isoenzima ADA-2 es elaborada por linfocitos activados en la TBC, por lo tanto también estará elevada en linfoma, pleuresía reumatoide, LES y raramente en los adenocarcinomas. La isoenzima ADA-1 es producida por los neutrófilos, por lo tanto estará elevada en los empiemas.

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