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207Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual

Rev Esp Ortod 2002;32:207-32 Artculo original

Comparacin de los tratamientosortodncicos realizadoscon ortodoncia vestibulary con ortodoncia lingualPABLO ECHARRI

P. Echarri

Correspondencia:Dr. Pablo EcharriE-mail: [email protected]

RESUMEN

En este artculo se analizan las diferencias que existen entre los tratamientos ortodncicos realizados con ortodoncia

vestibular y con ortodoncia lingual desde diferentes puntos de vista: esttica, cementado, posicionamiento de brackets,

biomecnica de las brackets, secuencia de arcos, dificultades para el paciente, dificultades para el ortodoncista, limitaciones

al tratamiento ortodncico lingual, ortodoncia lingual segmentaria preprotsica.

Palabras clave: Ortodoncia lingual, diferencias con tcnica vestibular.

Comparison between orthodontic treatments performed with lingual and labialorthodonticsEcharri P

ABSTRACT

In this article there is analyzed the differences between the orthodontic treatments performed with lingual and labial

technique from different points of view: aesthetics, bonding, brackets placement, brackets biomechanics, arch-wire sequence,

difficulties for the patients, difficulties for the orthodontists, limitations of the lingual treatment, segmental pre-prosthetics lingual

orthodontics. Rev Esp Ortod 2002;32:207-32

Key words: Lingual orthodontics, differences with labial orthodontics.

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208 Rev Esp Ortod 2002:32

INTRODUCCIN

En el presente artculo se analizan las diferen-

cias que existen entre los tratamientos ortodncicos

realizados con tcnica vestibular y con tcnica lin-

gual, desde diferentes puntos de vista:

1. Esttica

2. Cementado

3. Posicionamiento de brackets

4. Biomecnica de las brackets

5. Secuencia de arcos

6. Resultados

7. Dificultades para el paciente

8. Dificultades para el ortodoncista

9. Limitaciones al tratamiento ortodncico lingual

10. Ortodoncia segmentaria lingual preprotsica

1. ESTTICA

La esttica de la tcnica lingual, si bien es uno

de los factores ms importantes, no se limita a

ocultar las brackets, y se puede denominar tcnica

de ortodoncia esttica invisible, incluyendo los

siguientes conceptos47:

a. La utilizacin de brackets linguales, cemen-

tados a la cara lingual de los dientes.

b. La utilizacin de tubos de adhesin directaen primeros y segundos molares, limitando

el uso de bandas a los casos con refuerzo de

anclaje mesiodistal o vertical o a casos con

repetidos despegamientos. En los casos en

que estn indicadas las bandas, stas se recu-

bren por vestibular con carillas estticas de

composite (Fig. 1).

c. La minimizacin del uso de brackets o

botones en la cara vestibular. Se utilizan

distintos tipos de ligaduras para la correc-

cin de rotaciones, como la ligadura cir-

cunferencial de Scott y otros mtodos parael control de las rotaciones durante los

movimientos mesio-distales (ligadura cir-

cunferencial de Takemoto, toe-out en los

arcos, etc.).

d. La minimizacin del uso de elsticos inter-

maxilares, limitndolos slo a la fase de

terminacin, compromiso de la lnea media

o casos de mximo anclaje.

e. La utilizacin de dientes provisionales de

resina para cubrir los espacios de extraccin.

Los provisionales se debern ir recortando a

medida que se cierran los espacios (Fig. 2).

f. La minimizacin del uso de aparatos extra-

orales o arcos labiales para refuerzo de an-

claje.

g. La minimizacin del tiempo de tratamiento

con brackets linguales, mediante la utiliza-

cin de preaparatos de expansin/disyuncin,

distalizacin o la tcnica de cementado pro-

gresivo.

h. La minimizacin del tiempo de tratamiento

por la reduccin del tiempo final de ajuste

mediante la individualizacin de la prescrip-

cin al posicionar las brackets en el modeloy cementado indirecto.

i. La utilizacin de brackets en la cara lingual

de los dientes provoca que los eventuales

efectos secundarios de descalcificacin, ca-

ries o manchas slo se podran producir en

la cara lingual de los dientes.

j. La evaluacin esttica del paciente es mucho

ms exacta sin brackets que distorsionen o

dificulten la visin o modifiquen la posicin

de los labios.

Por otra parte, el adulto, y especialmente el

paciente de tcnica lingual, requiere algunas consi-

deraciones especiales que forman parte del manejo

del paciente de ortodoncia lingual47:

a. El paciente adulto prefiere ser atendido en

un gabinete privado y no en una sala con

varios sillones donde coincida con otros pa-

cientes (privacidad).

b. Es un tipo de paciente que requiere muchas

explicaciones, por lo que se prolonga el

tiempo de visita, y se debera disponer deinformacin escrita en forma de trpticos o

pgina web, etc.

c. Son pacientes con una baja resistencia al

dolor, por lo que las activaciones de los

arcos deben ser ms graduales.

d. Son pacientes con un altsimo nivel de exi-

gencia en el acabado del caso.

e. Son pacientes a los cuales no les gusta espe-

rar, por lo que se debe ajustar el horario de

visitas.

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f. Se les debe proveer del material necesario

para su higiene y cuidado (cepillos especia-

les, irrigadores bucales, cera, silicona de pro-

teccin).

g. Se les debe dirigir a centros especializados

tanto para urgencias 24 h/7 das o para sus

desplazamientos laborales o de vacaciones.

Todas estas consideraciones son tenidas en cuen-

ta en el manejo del paciente de ortodoncia lingual.

Esta tcnica est muy indicada para los efec-

tos deseados en adultos: protrusin, expansin y

aumento de la dimensin vertical (contrarrestan-

do los efectos de la edad), aunque puede ser

utilizada para casi todos los casos. En realidad no

existen casos que no se puedan tratar con orto-

doncia lingual si pueden ser tratados con ortodon-

cia vestibular, aunque s existen pacientes a los

cuales no es aconsejable tratar con esta aparatolo-

ga porque resulta ms molesta que las brackets

vestibulares durante las 3 primeras semanas

aproximadamente.

Los movimientos hacia vestibular son ms fci-

les porque los arcos deben presionar los dientes, en

vez de traccionarlos como en la tcnica vestibular.

El aumento de dimensin vertical se produce por-

que el contacto del borde incisal de los incisivosinferiores contra el plano de mordida de las brackets

de incisivos superiores favorece la extrusin de

molares. Esta desoclusin posterior tambin favore-

ce los movimientos vestibulolinguales o mesio-dis-

tales de la piezas posteriores, ya que no est presen-

te la oposicin al movimiento producida por las

fuerzas de la oclusin (Fig. 3).

Los planos de mordida de las brackets de los

incisivos superiores actan tambin como una

frula de desoclusin posterior, de relajacin mus-

cular, por lo que los pacientes suelen referir unasensacin de relajacin a nivel de los msculos

elevadores de la mandbula, a la vez que favore-

cen la descarga de la articulacin temporomandi-

bular y la reposicin de la mandbula a relacin

cntrica.

Los pacientes ms indicados para este tipo de

tratamiento son los que presentan el sndrome de

mordida profunda anterior sin resalte incisivo y

cuyas caractersticas principales son: mordida pro-

funda anterior (overbite mayor a 3 mm), resalte

incisivo normal (overjet de 1,5 mm a 2 mm), di-

mensin vertical facial disminuida (especialmente

del tercio inferior de la cara), Clase I molar, o Clase

II, divisin 2, ngulo interincisivo aumentado, so-

brecarga de las articulaciones temporomandibulares

y cara lingual de los incisivos superiores lisa (sin

cngulo).

Concluimos que la tcnica lingual ofrece mu-

chas ms ventajas que la tcnica vestibular desde

el punto de vista esttico y que es una tcnica

especialmente diseada para el paciente adulto.

2. CEMENTADOEn el manual de Lingual Orthodonticsde Orm-

co23 se establece que la fuerza de adhesin de las

brackets al diente no es diferente en la cara lingual

o vestibular.

Sin embargo, los estudios de Chumak, et al.24

determinaron que la resistencia al descementado

Figura 1. Caso con tcnica lingual visto

desde vestibular. Obsrvese el recubri-

miento esttico de las bandas con com-

posite.

Figura 2. Caso con provisional de resi-

na en el espacio de extraccin.

Figura 3. Caso mostrando la desoclu-

sin molar que provoca el plano de

mordida de los brackets de incisivos

superiores.

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de brackets en las caras linguales es mayor que en

las caras vestibulares: Su estudio in vitrodio como

resultado:

Diente Resistencia al

despegamiento (kg/cm2)

Vestibular Lingual

Premolares superiores 127,7 138,2

Premolares inferiores 121,6 136,2

Incisivos inferiores 161,1 166,3

Los estudios de Wang, Tarng y Chen25, tambin

sobre premolares in vitro, dieron como resultado

mayor resistencia al descementado en la cara

lingual que en la vestibular: una media de 7,2 MPa

en la cara lingual y de 7,0 MPa en vestibular.

Zachrisson, et al.26 concluyeron, a partir de sus

estudios, que no existen diferencias significativas

entre los resultados obtenidos con cementado direc-

to o indirecto, en cuanto a la resistencia al despega-

miento.

De los estudios anteriores se desprende que

las superficies linguales de los dientes ofrecen

igual o mayor capacidad para soportar las brac-

kets cementadas sin despegamientos.

3. POSICIONAMIENTO DE BRACKETSEn la tcnica vestibular han sido estudiadas las

causas por las que la tcnica de arco recto 48 no

consigue los resultados esperados con una sola pres-

cripcin, en un brillante artculo de Creekmore y

Kunik50. El autor tambin ha discutido estas razones

en numerosos artculos29,30,32-35y al igual que Vardi-

mon53.

Bsicamente estas imperfecciones son: los erro-

res en el posicionamiento de brackets (Balut56); las

variaciones anatmicas de la cara vestibular (Ta-

ylor51,52

); la diferencia de prescripcin necesariasegn el tipo facial (Ross55); las variables biolgicas

que influyen en la posicin dentaria (Germane54); y

las imperfecciones tcnicas del arco recto como

imposibilidad de aplicar la fuerza sobre el centro de

resistencia, juego del arco en el slot y minimiza-

cin progresiva de la fuerza (Creekmore y Kunik50).

Todas estas variantes son siempre tenidas en cuen-

ta en la tcnica lingual, tanto en el diagnstico de la

prescripcin de las brackets linguales, como en el

posicionamiento de las brackets en el modelo para la

tcnica de cementado indirecto29,30,32-34,36-38,45,57-60.

En la tcnica vestibular tambin se encuentran

frecuentes errores en el posicionamiento de las brac-

kets recementadas como consecuencia de un des-

cementado. En tcnica lingual se dispone de unprotocolo para el recementado de brackets.

Concluimos que el posicionamiento de brac-

kets en el modelo y la tcnica de cementado

indirecto (por cualquiera de las tcnicas de labo-

ratorio preconizadas por los diferentes autores),

utilizada rutinariamente en tcnica lingual, per-

mite obtener tanto una individualizacin de la

prescripcin segn el caso y una verificacin de

esa prescripcin una vez cementado, mucho mejor

comparada con la tcnica de cementado directo

utilizada regularmente en tcnica vestibular.

4. BIOMECNICA DE LAS BRACKETS

Actualmente existen en el mercado numerosas

brackets disponibles, y pueden clasificarse por la

direccin del slot. El hecho de que entre el ao

pasado y el presente ao se hayan presentado 3

nuevas brackets y se presentar una ms, demuestra

el auge que est teniendo la tcnica y el inters que

est despertando en estas compaas.

Slot horizontal

Kurz 7 generacin (Ormco) Takemoto-Scuzzo (prototipo y estar dispo-

nible a finales de 2002)

Slot horizontal, vertical y accesorio (3 slots)

Bracket Fujita (Citizen-Japn)

Slot horizontal y accesorio (2 slots)

Stealth (American Orthodontics)

Slot vertical

Conceal II 2 generacin (Creekmore

Enterprises)

Bracket N/M (Forestadent)

Slotmixto

Vertical en anteriores y horizontal en poste-

riores Evolution LT (Adenta)

La bracket Kurz 7 generacin, diseada por el

Dr. Craven Kurz (Figs. 4, 5 y 6) es la bracket ms

utilizada actualmente. Presenta un slot horizontal de

insercin linguovestibular disponible en 0,018 y

0,022, aunque prcticamente el nico utilizado es

el de 0,018. Los dientes anteriores presentan un

plano de mordida muy til, especialmente en los

casos de mordida profunda anterior.

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La bracket de Takemoto-Scuzzo 5 generacin

(Figs. 7, 8 y 9), diseada por los Dres. Kyoto

Takemoto y Giuseppe Scuzzo, tiene un slot horizon-

tal de 0,016 x 0,022 para insercin del arco en

sentido vestibulolingual y un plano de mordida (bite

plane) al igual que la bracket de Kurz. Adems,

presenta un sistema de autoligado mediante un

muelle de nquel-titanio soldado a la base de la

bracket y est desarrollado segn la tcnica de

Lingual Straight Wire (LSW) para el que no se

necesita el tpico arco mushroom, sino un arco recto

lingual, compensando en la propia bracket la dife-rencia de dimetro vestibulolingual existente entre

los dientes anteriores, premolares y molares. Estar

disponible a finales del ao 2002.

La bracket diseada por el Dr. Kinja Fujita (Fig.

10) fue inicialmente manufacturada por Dentaurum

de Japn y actualmente por la compaa Citizen.

Son muy utilizados en Japn, pero no en Europa o

Estados Unidos, ya que son distribuidos directa-

mente por el Dr. Fujita a sus alumnos. Presenta 3

slots: un slot horizontal, un slot vertical y un slot

accesorio, por lo que se puede utilizar con arcos

dobles y resortes auxiliares, segn las necesidades

del caso. El Dr. Fujita invent tambin el arco

mushroom.

La bracket Stealth, diseada por el Dr. Jim Wild-

man, presenta un slot horizontal de 0,018 o de

0,022 y adems un slot vertical adicional para

resortes auxiliares y para el sistema de autoligado

aun en fase de prototipo (Figs. 11, 12, 13 y 14).

La bracket Conceal II 2 generacin (Creek-

more Enterprises), diseada por el Dr. Thomas Cree-

kmore, presentan un slot vertical de 0,022 x 0,016.

El arco de mayor seccin que pueden aceptar es un

arco cinta de 0,022 x 0,016. El diseo est basado

en la bracket vestibular UNI-TWIN (3M Unitek) del

mismo autor y que aumenta al mximo la distancia

interbracket, sin perder control sobre la rotacin

(Figs. 15, 16 y 17).

Figura 4. Esquema del bracket Kurz

con Slot Horizontal de insercin linguo-

vestibular. Obsrvese la forma de ligar

el arco, la double-over-tie.

Figura 5. Vista frontal y lateral del

bracket Kurz de un central superior.

Obsrvese el plano de mordida (bite-

plane).

Figura 6. Vista de Arcada superior con

brackets linguales Kurz al inicio del tra-

tamiento.

Figura 7. Esquema del bracket de Take-

moto y Scuzzo con Slot Horizontal de

insercin vestbulo-lilngual.

Figura 8. Esquema del sistema LSW

Lingual Straight Wire de Takemoto y

Scuzzo utilizando un arco recto lingual

en vez del arco mushroom.

Figura 9. Brackets de Takemoto sobre

modelo.

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La bracket N/M, desarrollada por los Dres. N-

doli y Macchi es una bracket de autoligado (requie-

re un instrumento especial para abrir las brackets) y

cada caso de brackets es acompaado de los trans-

fer ladder (sistema de transferencia). El slot es

vertical de 0,022 x 0,016 al igual que la bracket

del Dr. Creekmore (Figs. 18 y 19).

La bracket Evolution LT (Lingual Technique)

diseada por el Dr. Hatto Loidl y el ingeniero Claus

Schendell, presenta un slot mixto: slot vertical de

canino a canino (0,015 de altura por 0,028 de

profundidad, aunque acepta un arco de 0,016 por

0,022 de canto) y slot horizontal de 0,018 x 0,025

en premolares y molares. Tambin presenta un sis-

tema de autoligado que se puede abrir con una

sonda normal y cerrar con un alicate de Weingart

(Figs. 20, 21 y 22).

Compararemos la mecnica de las brackets lin-

guales con las dos posibilidades: slot horizontal y

slot vertical.

Figura 10. Brackets de Fujita de ante-

riores, premolares y molares. Obsrve-

se los 3 slots: horizontal, vertical y acce-

sorio.

Figura 11. Brackets linguales Stealth

en el modelo inferior antes de realizar la

cubeta de transferencia.

Figura 12. Brackets linguales Stealth.

Obsrvese el Slot Vertical con la ligadura

antes de ligar el arco y el slot accesorio.

Figura 13. Brackets linguales Stealth

en boca.

Figura 14. Prototipo de bracket lingual

Stealth con sistema de autoligado.

Figura 15. Bracket Conceal 2nd. Gene-

ration para dientes anteriores.

Figura 16. Tubo molar Conceal 2nd.

Generation para molares. Obsrvese el

doble tubo horizontal para mecnica de

baja friccin.

Figura 17. Brackets linguales Conceal

2nd Generation en modelo superior.

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Para comparar la mecnica de estas brackets,

deberemos considerar los 5 parmetros principales

de los mismos:

a) altura

b) in-out

c) rotacin

d) inclinacin

e) torque

a. Altura.La altura es un parmetro inherente al

posicionamiento de la bracket y no a la propia

bracket en s. El objetivo de un correcto cementado

en altura es la correcta nivelacin de las arcadas.

Bsicamente se trata de dejar al mismo nivel los dos

incisivos centrales superiores. Los dos incisivos la-

terales superiores deben estar 0,5 mm ms hacia

gingival para facilitar el movimiento de lateropro-

trusin de la mandbula y los caninos deben estar

0,5 mm ms hacia oclusal que los centrales para

facilitar la proteccin canina. En el maxilar inferior,

el objetivo es dejar todas las piezas a la misma

altura menos los caninos que tambin se deben

dejar 0,5 mm ms hacia oclusal para facilitar la

desoclusin canina. Estas referencias son vlidas

para dientes ntegros (sin fracturas, caries o abrasio-

nes, etc.) y que sean de un tamao proporcional-

mente normal entre s. Tambin se debe considerar

la lnea gingival propuesta por Kokich: el margen

gingival de los incisivos centrales superiores debe

quedar a la misma altura entre s; el margen gingi-val de los incisivos laterales superiores, 0,5 mm ms

hacia oclusal; los caninos superiores, 1 mm ms

hacia gingival que los laterales y los premolares, a

la misma altura que los centrales. Esta relacin

proporciona una esttica adecuada de la sonrisa. Por

supuesto tambin, se deben tener en cuenta los

desgastes estticos o reconstrucciones previstos en

el plan de tratamiento. Todos estos conceptos nos

llevan a que las brackets deben ser cementadas a

diferentes alturas.

En tcnica vestibular hay autores que preconizan

un cementado con instrumentos posicionadorescomo la estrella o el gauge y otros autores preconi-

zan un cementado guiado nicamente por la vista

del operador. El cementado directo con instrumento

posicionador se ha mostrado mucho ms exacto,

pero aun as existen imperfecciones finales (Balut56)

que requieren una compensacin con ajustes finales

(recementados, dobleces de 1er orden en el arco

final, o posicionadores de terminacin. Las imper-

fecciones finales se verifican ms en los dientes

cuyas brackets se han descementado, y se han teni-

do que recementar.

Figura 18. Vista lateral bracket N/M con

sistema de autoligado abierto y cerrado.

Figura 19. Brackets N/M en boca.

Figura 20. Esquema del bracket Evolu-

tion LT con el sistema de autoligado

abierto, semi-abierto y cerrado.

Figura 21. Brackets Evolution LT para

dientes anteriores sobre modelo. Obsr-

vese el Slot vertical.

Figura 22. Brackets Evolution LT para

dientes posteriores. Obsrvese el Slot

horizontal

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Estos ajustes finales prcticamente no son nece-

sarios con la tcnica de cementado indirecto tanto

en tcnica vestibular como en tcnica lingual. Te-

niendo en cuenta que en tcnica lingual se utilizarutinariamente tanto para el cementado como para

el recementado la tcnica de cementado indirecto,

podemos concluir que el control de altura en el

cementado se realiza mucho mejor con cementa-

do indirecto que con cementado directo y, por lo

tanto, siempre es mejor en tcnica lingual.

Tambin interviene el control vertical durante el

tratamiento y se debe tener en cuenta:

El efecto bowing vertical, un poco ms pro-

nunciado en la tcnica lingual.

La posible extrusin molar por la desoclu-

sin posterior en las primeras etapas del

tratamiento. Es necesario un mayor control

del anclaje vertical en la tcnica lingual.

Los elsticos intermaxilares utilizados por

lingual tienen un componente ms vertical.

Las brackets linguales de slot horizontal tie-

nen mejor control vertical que las brackets

de slot horizontal (Figs. 23, 24 y 25).

El refuerzo de anclaje sagital para tcnica lin-gual ha sido desarrollado por Takemoto4 y por el

autor39. El refuerzo de anclaje vertical ha sido trata-

do por el autor73.

Por las razones antes mencionadas es convenien-

te en tcnica lingual:

Minimizar la indicacin de elsticos inter-

maxilares.

Aumentar la curva de compensacin sagital

de los arcos (curva de Spee aumentada supe-

rior y curva de Spee invertida inferior).

Cerrar espacios siempre con arcos pesados

de 0,016 x 0,022 de acero39.

Concluimos que en tcnica lingual es muy

importante el control vertical durante todo el

tratamiento, por eso est ms indicada en pa-

cientes braquifaciales o mesofaciales y limitada

en pacientes dolicofaciales.

b.In-out.El objetivo ortodncico, desde el pun-

to de vista de la alineacin de la arcada, es alinear

los dientes desde la cara lingual para lograr contac-

tos intermaxilares simultneos. Debido a los dife-

rentes dimetros vestibulolinguales de los dientes,

las caras vestibulares no pueden estar alineadas al

mismo tiempo que las caras linguales. En tcnica

vestibular, las brackets preajustadas tienen diferen-

tes espesores entre el fondo del slot y la base, para

compensar la diferencia de tamao entre los incisi-

vos y los caninos. Esta compensacin es suficiente

en la mayora de los casos, pero se deben realizar

dobleces de primer grado en el arco cuando nos

encontramos frente a casos de microdoncia o ma-

crodoncia. La tcnica de cementado indirecto puede

compensar estas diferencias y permite seguir utili-zando un arco recto. En tcnica lingual, con la

tcnica de cementado indirecto tambin se puede

conseguir este objetivo entre los 6 dientes anterio-

res. Salvo en la tcnica de Takemoto y Scuzzo, que

utilizan una tcnica de arco recto lingual (LSW),

todas las dems tcnicas utilizan el arco mushroom

diseado por el Dr. Fujita20,21 y utilizado por los

dems autores1-5,7. En ocasiones tambin se debe

Figura 23. Esquema de una bracket de

slot horizontal con insercin del arco en

sentido linguo-vestibular (Bracket Kurz)

y control de altura e in-out.


slot horizontal con insercin del arco en

sentido vestbulo-lingual (Bracket Take-

moto/Scuzzo) y control de altura e in-out.


slot vertical (Bracket Conceal) y control

de altura e in-out.

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realizar un segundo doblez en el arco para compen-

sar la diferencia de tamao entre premolares y

molar, realizando lo que se llama arco christmas.

Estos 2 arcos tambin han sido llamados arcos detrabajo y arco de terminacin por Echarri y Baca 31.

Tambin se debe destacar que las brackets de

slot horizontal tienen peor control del in-outque las

brackets de slot vertical (Figs. 23, 24 y 25). Durante

el cierre de espacios el slot vertical no presenta

ningn problema (Fig. 25), ni tampoco la bracket

Takemoto/Scuzzo (Figs. 8 y 24), pero el arco tiende

a salirse de la bracket de Kurz, por lo que requiere

de doble ligadura (double-over-tie) (Figs. 4 y 25).

Concluimos que la tcnica lingual mantiene

un estricto control tambin sobre elin-out,y quees necesario un doblez en el arco a nivel disto-

canino y, en ocasiones, entre premolares y mola-

res, menos en la tcnica de arco recto lingual en

la que no son necesarias estas compensaciones.

c. Rotacin. Desde el punto de vista de la rotacin,

el objetivo ortodncico es alinear todos los bordes

incisales de los dientes anteriores y los surcos medios

de los dientes posteriores. De esta forma se pueden

conseguir movimientos friccionantes libres sin interfe-

rencias. Tambin un correcto control de las rotaciones

permite alinear los puntos de contacto interdentariosevitando los empaquetamientos alimenticios.

En tcnica lingual la rotacin es controlada me-

diante el cementado con sobrecorreccin. La base

de la bracket realizada a medida con composite

tiene incorporada una sobrecorreccin del 10 al

15%29,33,34,49,50,60que facilita el control de la rotacin.

Para el control de la rotacin, en tcnica vestibu-

lar se puede utilizar la tcnica de cementado indi-

recto con excelentes resultados, tambin cuas de

rotacin, y botones linguales para establecer paresde fuerza, adems de dobleces en el arco.

En tcnica lingual no se utilizan dobleces en el

arco (salvo un ajuste en el arco final, si fuera

necesario) ni tampoco las cuas de rotacin y se

intenta no utilizar botones vestibulares para pares de

fuerza. Los mtodos ms utilizados son: cementado

con compensacin y ligaduras circunferenciales de

Scott1-4,9,10,37,43,44. La gran efectividad demostrada por

la ligadura de Scott ha llevado a que muchos auto-

res tambin la utilicen en tcnica vestibular.

La tcnica de Creekmore con brackets Conceal(tanto de la primera como de la segunda genera-

cin) requiere una compensacin adicional de la

rotacin al cementar la arcada superior: 2 en los

incisivos centrales, 8 en los incisivos laterales y 12

en los caninos, lo que se realiza con la tcnica de

posicionamiento indirecto de brackets con Slot

Machine49.

Durante los movimientos mesiodistales tambin

son necesarias algunas compensaciones debidas el

efecto bowing horizontal: la curva horizontal de

compensacin en el arco (curva toe-out), ligaduracircunferencial de Takemoto, tcnica de cementado

de Takemoto4,17,31,37,39,43,44.

Tambin se debe resaltar que en tcnica lingual

la distancia interbracket est reducida (Fig. 26), por

lo que se ha tenido que reducir la distancia intra-

bracket de las brackets linguales. Esto lleva a un

Figura 26. Esquema comparativo de

las distancias interbrackets en tcnica

vestibular y tcnica lingual. Obsrvese

que esta distancia se encuentra dismi-

nuida en tcnica lingual.

Figura 27. Esquema del par de fuerzas

de rotacin en tcnica vestibular y en

tcnica lingual. Como la distancia entre

la fuerzas es menor en tcnica lingual

(distancia intrabracket menor), son ne-

cesarias fuerzas de mayor intensidad

para conseguir el mismo efecto de par

de fuerzas.

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menor control de la rotacin con respecto a las

brackets gemelas vestibulares y a un control similar

a las brackets simples vestibulares, ya que al dismi-

nuir la distancia entre las fuerzas, es necesarioaumentar la intensidad de las mismas para conse-

guir el mismo efecto de par de fuerzas. Por este

motivo se deben realizar las sobrecorrecciones de

cementado y las ligaduras de Scott.

Concluimos que la distancia intrabracket re-

ducida de las brackets linguales con respecto a

las brackets vestibulares gemelas disminuye el

control sobre la rotacin, pero que este control es

similar al control de las brackets vestibulares

simples. Se han desarrollado tcnicas como la

sobrecorreccin de cementado y la ligadura de

Scott para la correccin de rotaciones in situ y

tcnicas de control de la rotacin durante los

movimientos mesiodistales: curva horizontal (toe-

out) de compensacin en el arco, ligadura circun-

ferencial de Takemoto, tcnica de cementado de

Takemoto, que permiten un estricto control de la

rotacin.

d. Inclinacin. De la misma forma que la dis-

tancia intrabrackets afecta a la rotacin, afecta tam-

bin al control de la inclinacin. En la figura 28 se

puede observar un esquema comparativo del control

de la inclinacin de las brackets vestibulares geme-las, de las brackets vestibulares simples y de las

brackets linguales. La distancia intrabrackets redu-

cida de las brackets simples vestibulares y de las

brackets linguales requiere fuerzas de mayor inten-

sidad para lograr el mismo efecto de par de fuerzas,

pero el control de la inclinacin ejercido por ambos

es similar.

Balut56determin diferencias de 6 en el cemen-

tado directo de brackets vestibulares. Teniendo en

cuenta que este estudio fue realizado por ortodon-

cistas diplomados delAmerican Board of Orthodon-cists y sobre modelos de yeso, se podran esperar

diferencias mayores al cementar directamente en

boca y tambin dependiendo de la habilidad del

operador. La tcnica de cementado indirecto mini-

miza estos errores tanto en tcnica lingual como en

tcnica vestibular.

Concluimos que la tcnica de cementado indi-

recto brinda un control mucho mayor de la incli-

nacin in situque la tcnica de cementado direc-

to, y que como en tcnica lingual se utiliza

rutinariamente la tcnica de cementado indirec-

to, la misma tiene un suficiente control de la

inclinacin.

La inclinacin puede verse afectada durante los

movimientos mesiodistales.

La Task Force (grupo de estudios formado por

los Dres. Kurz, Gorman, Smith, W. Alexander, M.

Alexander, Hilgers y Scholtz) recomend diferentes

inclinaciones para los casos de extraccin y no

extraccin1-3,5,6,9,12,17. Tambin Creekmore recomien-

da una diferente inclinacin para los caninos, pre-

molares y molares en casos de extraccin y no

extraccin49,50 y el autor29,31,33,34,39,60 recomienda ce-

mentar el canino 6 distoradicular en los casos de

extraccin. Los doctores Echarri y Baca recomien-

dan cementar los premolares y molares con la mis-ma inclinacin en los casos de extraccin y no

extraccin porque realizan esta compensacin con

la curva sagital del arco31,60.

Concluimos que en tcnica lingual se han

desarrollado mtodos para un correcto control

de la inclinacin durante los movimientos mesio-

distales.

e. Torque. Teniendo en cuenta que la profundi-

dad del slot es la misma en tcnica vestibular y en

tcnica lingual, el par de fuerzas que se genera es el

mismo en ambas brackets si se utiliza un arco de

igual seccin (Fig. 29). El control del torque es

independiente de la distancia intrabracket.

La base de las brackets de tcnica vestibular es

normalmente ms cncava que la convexidad de las

caras vestibulares de los dientes, por lo que, salvo

excepciones, las brackets vestibulares suelen conse-

guir el torque de su prescripcin con el cementado

directo. En tcnica lingual es imprescindible el

cementado indirecto porque la anatoma de los dien-

tes es mucho ms variable, pero los diferentes m-

todos de posicionamiento de brackets aseguran uncorrecto control del torque.

Durante los movimientos vestibulolinguales (pro-

trusin/retrusin y expansin/contraccin) se ve

afectado el torque.

En tcnica vestibular, Andrews ha publicado en

el Journal de la Andrews Foundation su metodolo-

ga para combinar brackets de diferente prescrip-

cin de torque dependiendo del caso, y las bases de

dicho protocolo de trabajo se encuentran en su

libro48. Muchos otros autores siguen esta tcnica

20

8/10/2019 lingual

11/26


actualmente. Creekmore y Kunik utilizan tambin

diferentes torques49,50 tanto en tcnica vestibular

como lingual, basndose en estudios de Vardimon53,

Germane54y Ross55, que justifican que los diferen-

tes casos pueden necesitar torques diferentes depen-

diendo de diferentes variables biolgicas. La Task

Force tambin recomienda diferentes torques para

casos de extraccin y no extraccin1-3,5,6,9,12,17. El

autor de este artculo tambin recomienda diferentestorques incisivos segn el movimiento de protrusin

o retrusin que se vaya a realizar29,31,33,34,39,60. Sin

embargo, el autor recomiendo slo 4 de diferencia

de torque, en vez de los 10 de torque sugeridos por

la Task Force,debido a que mientras la Task Force

utiliza un arco plano, el autor utiliza un arco con

curva de compensacin sagital (tip-back) que au-

menta el torque en la zona anterior.

Concluimos que los diferentes casos pueden

necesitar torques diferentes. La tcnica vestibu-

lar de cementado directo no contempla estasmodificaciones y requiere ajustes finales median-

te dobleces de 3erorden en el arco o mediante la

utilizacin de posicionadores de terminacin. La

tcnica de cementado indirecto incorpora estas

modificaciones minimizando la necesidad de

ajustes finales, y como la tcnica lingual utiliza

rutinariamente la tcnica de cementado indirec-

to, se puede concluir que tiene un suficiente

control del torque.

En cuanto a los movimientos realizados en orto-

doncia, stos son:

a. Expansin/protrusin: este movimiento es

ms fcilmente realizado por la tcnica lin-

gual que por la tcnica vestibular, porque el

arco debe presionar el diente en vez de

traccionarlo (Figs. 23 y 25).

b. Contraccin/retrusin: este movimiento es

ms fcilmente realizado por la tcnica ves-

tibular por la misma razn. Las brackets deTakemoto/Scuzzo (Fig. 24), los de slot verti-

cal (Fig. 25) y los de autoligado (Figs. 18,

19, 20, 21 y 22) ofrecen ventajas con respec-

to la bracket de Kurz (Fig. 23), ya que en

ste ltimo el arco tiende a salirse del slot

durante el movimiento de retrusin, debin-

dose realizar la ligadura doble (Fig. 4).

c. Movimientos mesiodistales: las brackets lin-

guales ofrecen ventajas con respecto a la

friccin, ya que una menor distancia intra-

bracket brinda menor superficie de contacto

entre el arco y la bracket, disminuyendo la

friccin; sin embargo, el control de la inclina-

cin durante este movimiento es menor, de-

bindose individualizar la prescripcin. El

tubo doble de Creekmore16 para molares nos

permite una mecnica de baja friccin con un

cierre de espacios muy rpido, pero con

menor control del movimiento. Est indica-

do en los casos en que se deba retruir el

frente anterior y, a la vez, disminuir el tor-

que y aumentar el overbite, o sea Clase II, 1

divisin con mordida abierta anterior.

Figura 28. Esquema comparativo del

control de la inclinacin de las brackets

gemelos vestibulares, de las brackets sim-

ples vestibulares y de las brackets lingua-

les. Obsrvese que la distancia intrabrac-

kets reducida de las brackets simples

vestibulares y de las brackets linguales

requiere fuerzas de mayor intensidad para

lograr el mismo efecto de par de fuerzas.

Figura 29. Esquema comparativo del

control del torque con las brackets ves-

tibulares y linguales. El par de fuerzas

que se genera es el mismo en ambas

brackets para un arco de igual seccin.

21

8/10/2019 lingual

12/26


d. Movimientos de intrusin/extrusin: en el

movimiento de intrusin, la bracket de Kurz

se ha mostrado muy efectiva por el plano de

mordida. La desoclusin molar facilita laextrusin de las piezas posteriores y la in-

trusin de los incisivos por presin de los

incisivos antagonistas. Tanta es la efectivi-

dad del sistema que ya era utilizado por

muchos autores durante la denticin mixta

(Planas, Cervera, Bimler) y tambin se uti-

liza combinado con aparatologa fija vesti-

bular. Fine utiliza planos metlicos lingua-

les, Hernndez y Hernndez un plano de

mordida que tambin feruliza los 4 incisi-

vos; y el autor recomiendabuild-ups indivi-

duales de composite, as como carillas lin-guales de porcelana como retencin

permanente al finalizar el tratamiento para

reconstruir la ausencia de cngulos74. Ac-

tualmente se pueden encontrar planos met-

licos linguales de cementado directo en la

casa Ormco y de resina en la casa GAC

para ser utilizados con este fin.

Adems, en el movimiento de intrusin inci-

siva, la accin del arco sobre la bracket

vestibular provoca mucho ms aumento de

torque que la accin del arco sobre la brac-ket lingual, porque la direccin de la fuerza

es mucho ms cercana al centro de resisten-

cia del diente (Fig. 23)73.

De la misma forma la disminucin del

torque durante el cierre de la mordida

abierta anterior es menor con tcnica lin-

gual que con tcnica vestibular73 y los

elsticos utilizados por el paciente desde

las brackets linguales de los incisivos su-

periores hasta las de los incisivos inferio-

res, acta como una rejilla lingual para

corregir hbitos y los brackets lingualessuperiores pueden utilizarse como referen-

cia para la lengua en la reeducacin de la

deglucin atpica.

5. SECUENCIA DE ARCOS

En tcnica vestibular el autor utiliza la tcni-

ca de arco recto, con las siguientes etapas de

tratamiento:

1. ANR. Alineacin, nivelacin y correccin de

rotaciones.

2. ETRI. Cierre de espacios, establecimiento

del torque, correccin de la relacin incisiva

(overjet y overbite).

3. MID. Correccin de la lnea media, intercus-

pidacin y detallado.

En tcnica lingual existen 5 etapas bsicas en los

tratamientos con extracciones:

1. Distalizacin inicial de caninos (cuando sea

necesario).

2. ANR. Alineacin, nivelacin y correccin de

rotaciones.

3. Establecimiento del torque y nivelacin de la

curva de Spee.

4. Cierre de espacios

5. Terminacin y detallado.

Una diferencia importante es evidente en el cie-

rre de espacios. En tcnica vestibular, tambin se

puede realizar una distalizacin inicial de caninos

en casos de extracciones. Esta primera distalizacin

se realiza cuando es necesario conseguir espacio

para la alineacin y nivelacin de incisivos sin

protrusin. Luego de la etapa ANR, se procede a la

distalizacin definitiva de caninos. Esta segunda

distalizacin no ser exactamente hasta la Clase Icanina (dependiendo de la discrepancia de Bolton

6) sino hasta conseguir el espacio necesario para

corregir el overjet y la lnea media. La distalizacin

de caninos se puede realizar entonces en 2 etapas en

la tcnica vestibular, en vez de ser realizada com-

pletamente en la primer etapa de tratamiento. La

ventaja de la distalizacin canina en 2 etapas se

basa en que la primera distalizacin se debe realizar

con un arco muy ligero (antes de la ANR), y por

ello, con poco control sobre el canino. Por este

motivo, realizamos la mayor parte de la distaliza-

cin cuando ya podemos utilizar un arco de cantoms pesado y con mucho mayor control, despus de

la ANR.

En la etapa ETRI y en tcnica vestibular, reali-

zamos la distalizacin de caninos de forma separada

de la retrusin incisiva por 2 motivos:

Al separar el movimiento canino del movi-

miento incisivo se disminuye la necesidad de

refuerzo de anclaje molar. La fuerza de re-

accin que se ejerce sobre los molares para

primero distalizar caninos y luego retruir el

22

8/10/2019 lingual

13/26


frente es menor que si se hacen los 2 movi-

mientos de forma conjunta.

El movimiento del canino es un movimiento

mesiodistal y tiene efectos secundarios sobre

la inclinacin y la rotacin, mientras que el

movimiento de retrusin del frente es un

movimiento vestibulolingual, con efectos se-

cundarios sobre el torque y la nivelacin.

Realizando este movimiento en forma sepa-

rada, podemos tener ms control sobre cada

uno de los movimientos.

En tcnica lingual se debe realizar primero la

distalizacin inicial de caninos y luego los 2 movi-

mientos (segunda distalizacin canina y retrusin

del frente) de forma conjunta porque:

Se trata de una tcnica completamente est-

tica e intentamos evitar la aparicin del dias-

tema que se formara entre canino e incisivo

lateral si distalizamos previamente el canino.

Al retruir caninos e incisivos simultnea-

mente utilizamos slo un arco con el in-set

distocanino ajustado a distal de la bracket

del canino. Para realizar este movimiento en

2 etapas necesitaramos por lo menos 3 ar-

cos: el primero con el in-set separado del

canino para poder distalizarlo, el segundo

con un asa antecanina para retruir el frente,

y el tercero nuevamente con el in-setajusta-

do para acabar de cerrar espacios por prdi-

da de anclaje.

Este hecho aumenta la necesidad de reforzar

anclaje molar en tcnica lingual con respecto a la

tcnica vestibular anteriormente descrita.

Tambin los elsticos intermaxilares utilizados

por lingual tienen un componente mucho ms verti-

cal que requiere ms refuerzo de anclaje en caso deser utilizados.

La secuencia normal de arcos para tcnica lin-

gual con extracciones, teniendo en cuenta que la

bracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018,

es de:

1. Distalizacin inicial de caninos: 0,016 de

acero.

2. Alineacin, nivelacin y correccin de rota-

ciones: 0,016 de NiTi, 0,016 de TMA, o

0,017 x 0,017 de Copper NiTi.


curva de Spee: 0,0175 x 0,0175 de TMA o


4. Cierre de espacios: 0,016 x 0,022 de acero

para mecnica de deslizamiento o 0,017 x

0,025 de TMA para mecnica de asas.

5. Terminacin: 0,016 de acero, 0,016 de

TMA o 0,0175 x 0,0175 de TMA.

La secuencia normal de arcos para tcnica lin-

gual sin extracciones, teniendo en cuenta que la

bracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018,

es de:

1. Alineacin, nivelacin y correccin de rota-

ciones: 0,016 de NiTi, 0,016 de TMA, o0,017 x 0,017 de Copper NiTi.


curva de Spee: 0,0175 x 0,0175 de TMA o


3. Establecimiento de forma de arcada y elsti-

cos intermaxilares: 0,016 x 0,022 de acero.

4. Terminacin: 0,016 de acero, 0,016 de

TMA o 0,0175 x 0,0175 de TMA.

***En los casos sin extracciones, se utilizan

aparatos o arcos previos para:

a. Distalizacin pndulo en el maxilar supe-

rior o placas dobles de Scuzzo, en el maxilar

inferior.

b. Expansin/disyuncin: disyuntor Hyrax de

adhesin directa.

c. Protrusin: arco de 0,016 NiTi o 0,016

TMA con omega de protrusin.

d. Stripping:arco de 0,016 de acero con ome-

ga de anclaje.

Concluimos que la tcnica lingual tiene una

secuencia de arcos estudiada y protocolizada

para los diferentes tratamientos y que es una

tcnica que requiere mayor control de anclaje

anteroposterior y vertical.

6. RESULTADOS

Los resultados que se pueden obtener con tcni-

ca lingual son iguales a los que se pueden obtener

con tcnica vestibular. Para llegar a esta conclusin

basta con repasar la bibliografa recomendada en

23

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14/26


Figura 30. Caso 1. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 27 aos que presenta clase I con apiamientos leves.

El tratamiento se realiz en 13 meses de aparatologa fija lingual. Se utilizaron brackets Kurz 7 generacin con prescripcin

individualizada con Slot Machine. La secuencia de arcos superior y inferior fueron: 1. arco de 0,016 de acero y tcnica

de stripping progresiva; 2. Arco de 0,016 de Niquel-Titanio; 3. Arco de 0,0175 x 0,0175 de TMA; 4. Arco de 0,016 x

0,022 de acero con omegas antemolares, y 5. Arco de 0,016 de acero con omegas antemolares.

Figura 31. Caso 1. Progreso del

tratamiento.

24

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este artculo y con observar los casos del autor

ilustrados a partir de la figura 30.

El tiempo de tratamiento es mayor, dependien-

do de la prctica del ortodoncista, pero en pacien-tes igualmente colaboradores, el tiempo de trata-

miento es un 10 a 20% mayor en tcnica lingual

que con tcnica vestibular en la experiencia del

autor.

7. DIFICULTADES PARA EL PACIENTE

Didier Fillin63,64, Mariotti, Subtelny y Baker70y

Sinclair72describen las dificultades para el paciente

durante aproximadamente las 3 primeras semanas

de tratamiento. En la experiencia clnica del autor

tambin se verifica que la mayora de los pacientedescriben molestias durante las 3 primeras semanas

de tratamiento, teniendo en cuenta que normalmen-

te el paciente adulto describe ms dolor que el

paciente adolescente. Las molestias para el paciente

especficas de tcnica lingual son:

Lesiones en la lengua.

Dificultad de masticacin durante la deso-

clusin posterior.

Dificultad de deglucin durante la desoclu-

sin posterior.

Dificultad de pronunciacin durante las 3

primeras semanas, especialmente de la S y

de la TR.

El autor43,44 describe algunas maniobras clnicasque permiten al clnico maximizar el confort del

paciente de tcnica lingual.

1. Mxima informacin al paciente

El paciente debe estar completamente informa-

do de los inconvenientes o molestias que va a

sentir. Las explicaciones se deben realizar en la

primera visita por parte del ortodoncista, y el

personal auxiliar debe repetir la informacin, que

debe ser clara y concisa. Asimismo, la ayuda con

folletos explicativos, pgina web de consulta o

telfono de consulta resultan muy tiles. Las mo-

lestias ms frecuentes son dificultad de vocaliza-

cin, masticacin y deglucin, as como molestias

en la lengua durante un perodo de aproximada-

mente 3-4 semanas.

Se pueden indicar ejercicios para mejorar la

pronunciacin ms rpidamente.

2. Servicio de urgencias 24 h 365 das

Con personal debidamente entrenado para solu-

cionar emergencias de tcnica lingual. Si se realizan

Figura 32. Caso1. Registros final de tratamiento.

25

8/10/2019 lingual

16/26


convenios con otras clnicas a las que se dirige a los

pacientes en horarios fuera de los habituales, se debe

explicar al personal de estas clnicas cul es la mejorforma de tratar las emergencias en esta tcnica.

Especial atencin a los desplazamientos del pa-

ciente por trabajo o vacaciones y servicio in situ a

pacientes que se desplazan desde lejos. El servicio

de consulta por telfono y/o pgina web resultan

imprescindibles, pero tambin se debe contactar con

profesionales de la zona donde se desplaza el pa-

ciente para atender nuestras urgencias. Las socieda-

des de Ortodoncia Lingual resultan especialmente

tiles para identificar a los ortodoncistas familiari-

zados con la tcnica.

3. Mxima esttica

El paciente de ortodoncia lingual valora la est-

tica, por lo que, adems de utilizar brackets lingua-les, se deben realizar otras acciones para mejorar la

esttica, como el recubrimiento esttico de bandas

por vestibular utilizando composites y la utilizacin

de pnticos para los espacios de extraccin.

4. Utillaje de higiene

Es recomendable proveer al paciente con el uti-

llaje necesario para la higiene dental o la proteccin

de lceras. Se recomienda entregar al paciente todo

lo necesario para asegurarse de que dispone de estos

elementos. Los ms utilizados son: Orthodontic Kit

Figura 33. Caso 2. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 38 aos con ausencia de ambos incisivos laterales

superiores, apiamientos y rotaciones. El tratamiento se realiz en 15 meses con extraccin de las piezas 34 y 44, y

recontorneado esttico de 13 y 23. Se utilizaron brackets Kurz 7 generacin con prescripcin individualizada con Slot

Machine La secuencia de arcos en el maxilar superior fue: 1. 0,0175 respond; 2. 0,016 de nquel-titanio con ligaduras de

rotacin para el 15; 3. 0,0175 x 0,0175 TMA; 4. 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares, y 5. 0,016 de acero

con omegas antemolares. En el maxilar inferior: 1- 016 de nquel-titanio; 0,0175 x 0,0175 de TMA; 3. 0,016 x 0,022

de acero y mecnica de deslizamiento, y 4. 016 de acero con omegas antemolares.

26

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Figura 34. Caso 2. Progreso del trata-

miento.


miento. Arcada superior.

27

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18/26


de Buttler, cepillos interdentarios, irrigadores buca-

les (no cepillo elctrico).

5. Proteccin directa

Tambin se debe proveer al paciente de elemen-

tos para la proteccin contra lceras como: cera

dental, silicona con anestsico-antisptico (INFA-

LAB), Resorborina spray, etc.

6. Protectores blandos

Para pacientes muy susceptibles se pueden utili-

zar protectores blandos de Bioplast de 2 mm para

los primeros das aislando la lengua de las brackets.

7. Proteccin directa sobre una bracket

Si el paciente siente molestias en una zona deter-

minada se puede utilizar Fermit - High elastic (ms

resiliente) o Fermit-N - Low elastic (ms duro). Se

disponen sobre la bracket y se fotopolimeriza. Ofre-

cen una superficie suave a la lengua, son ms

duraderos que la cera o la silicona y son fciles de

retirar por el profesional.

8. Arch-sleevepara proteger el arco en reas

dendentadas

Los arcos pueden lesionar la lengua en las reas

desdentadas. Para evitarlo se puede utilizar el recu-

brimiento de ltex para arcos (arch-sleeve). Este

recubrimiento mantiene el espacio y no permitecerrar espacios.

9. Build-up molares

En casos de sobremordidas el plano de mordida

de las brackets de incisivos provoca una desoclusin

a nivel de molares que dificulta la masticacin. Se

debe indicar dieta blanda durante los primeros das,

pero si el paciente no puede soportarlo se pueden

realizar build-upsmolares con composite para equi-

librar la oclusin. Tambin se puede indicar el uso

de build-ups molares cuando el contacto (al inicio


miento. Arcada inferior.

28

8/10/2019 lingual

19/26


del tratamiento) es de slo un bite-planecontra los

incisivos inferiores. Estos build-ups se deben ir

ajustando y desgastando a medida que se va corri-

giendo la mordida profunda anterior.

10. Cementado progresivo

El concepto de cementado progresivo consiste

en no cementar todas las brackets en la primera

visita de cementado cuando sea posible. Sus ob-

jetivos son facilitar la mecnica y la tolerancia

del paciente a las brackets durante los primeros

das.

Utilizamos 2 tipos principales de arcos seccionales:

Alineacin y nivelacin de los sectores pos-

teriores.

Alineacin y nivelacin de los caninos.

Los arcos seccionales linguales con asa en I

son tiles para corregir la alineacin y rotaciones de

los caninos y las asas en T estn indicadas para

nivelacin de los mismos.

Las indicaciones para el cementado progresivo son:

1. Baja tolerancia a las brackets linguales.

2. Caninos en posicin ectpica (otros dientes

en posicin ectpica o que no tienen libre la

cara lingual).

3. Distalizacin/stripping.

4. Disyuncin.

11. Excelencia de tcnica de cementado

Evidentemente, el descementado de brackets sig-nifica una molestia para el paciente y para el profe-

sional. Se debe conseguir la mejor tcnica de ce-

mentado posible para conseguir el mnimo de

despegamientos y necesidad de recementados.

12. Arcos Ni-Ti Copper y TMA

Los arcos TMA y NiTi Copper realizan menos

fuerza, por lo que resultan mucho ms confortables.

13. Mnima cantidad de asas posibles

Las asas son una fuente de molestias para el

paciente, por lo que debe evitarse su realizacindentro de lo posible. Para ello se debe mantener el

mximo control sobre la nivelacin y el torque

incisivo durante todo el tratamiento.

14. Secuencia de arcos mnima

Menor cantidad posible de cambios de arcos

para evitar sesiones largas.

15. Mnima cantidad posible de aparatologa

vestibular (botones, etc.)

De esta forma se optimiza la esttica del tratamiento.

Figura 37. Caso 2. Registros de final del tratamiento.

29

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16. Mnima indicacin posible de elsticos

intermaxilares

De esta forma se mejora la esttica y se requiere

menos colaboracin del paciente.

Concluimos que se debe advertir al pacien-

te de las dificultades que se encontrar al

inicio del tratamiento y tomar todas las pre-

cauciones arriba descritas para minimizar sus

molestias.

8. DIFICULTADES PARA ELORTODONCISTA

Las dificultades para el ortodoncista son:

Es necesario un entrenamiento especfico.

Es necesario un entrenamiento especfico del

personal auxiliar.

Es necesario disponer de un instrumental

especfico.

Figura 38. Caso 3.Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 21 aos con apiamientos, mordida cruzada posterior

y mordida abierta anterior esqueltica. Tratamiento combinado de ortodoncia lingual y ciruga ortogntica. Tratamiento de

19 meses. Se utilizaron brackets Kurz 7 generacin con prescripcin individualizada con Slot Machine.

Tratamiento de maxilar superior: Disyuncin con disyuntor Hyrax de adhesin directa y luego mayor expansin anterior

Tcnica de Stripping progresiva de canino a canino superior con arco de 0,016 de acero. 2- Arco de 0,016 de nquel-

titanio; 3- Arco de 0,017 x 0,017 Copper NiTi; 4- Arco de 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares Ciruga

bimaxilar y 5- 0,016 de acero con omegas antemolares. La secuencia de arcos inferior fue: 1- 0,016 de nquel-titanio;

0,0175 x 0,0175 TMA; 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares Ciruga bimaxilar y 5 0,016 de acero con

omegas antemolares.

30

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Figura 39. Caso 3.A. Inicio de disyuncin. B Disyuncin realizada.C. Inicio de Expansin anterior. D. Expansin anterior

realizada. Radiografa oclusal. E. Expansin anterior realizada. F. Progreso de tratamiento.

Figura 40. Caso 3. Progreso del tratamiento. Arcada superior.

Figura 41. Caso 3. Progreso del tratamiento. Arcada inferior.

31

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22/26


Es necesario trabajar con un laboratorio es-

pecializado.

Es necesario conocer la tcnica de cementa-

do indirecto.

Es necesario conocer la tcnica de recemen-

tado indirecto.

El tiempo de tratamiento es mayor, especial-

mente al principio.

El tiempo de silln es mayor, especialmente

al principio.

Concluimos que las dificultades para el orto-

doncista que se inicia en tcnica lingual no son

demasiado diferentes de las dificultades que se

puede encontrar si se inicia en una nueva tcnica

vestibular, en tratamientos con articulador, com-

binados con ciruga, etc.

9. LIMITACIONES AL TRATAMIENTOORTODNCICO LINGUAL

En realidad existe el paciente, pero no el caso,

que no se puede tratar con ortodoncia lingual.

Aparte de las limitaciones propias de todo trata-

miento ortodncico vestibular, la ortodoncia lingual

presenta limitaciones en casos de: Caras linguales cortas de los dientes, insufi-

cientes para alojar las brackets linguales.

Caras linguales con anatoma irregular como

cngulos y crestas marginales muy marcados

o tubrculos de Caravelli, que impiden el

correcto asentamiento de la bracket.

Pacientes que presentan limitacin de aper-

tura (trismus).

Si bien est especialmente indicado en pa-

cientes que ejecutan instrumentos de viento,

Figura 42. Caso 3. Progreso del tratamiento.

Figura 43. Caso 3.Prueba de la frulaprequirrgica.

Figura 44. Caso 3.Prueba de la frula

quirrgica intermedia.

Figura 45. Caso 3.Prueba de la frula

quirrgica definitiva.

32

8/10/2019 lingual

23/26


cuya boquilla se introduce en el vestbulo

de la boca (trompeta, flauta traversa, etc.),

estara contraindicado en pacientes que eje-cutan instrumentos que se introducen dentro

de la boca (saxo, etc.).

Pacientes que presentan restauraciones ml-

tiples (obturaciones, coronas, etc.) por la

disminucin de adhesin a pesar de utilizar

las tcnicas especficas de cementado.

En general los pacientes adultos presentan me-

nor tolerancia al dolor/discomfort. Si se prev

que el paciente ser muy poco colaborador, es

preferible realizar un tratamiento vestibular.

Concluimos que las limitaciones ms impor-

tantes al tratamiento lingual son: caras linguales

cortas y anfractuosas, trismus y poca colabora-

cin del paciente.

10. ORTODONCIA LINGUALSEGMENTARIA PREPROTSICA

El autor recomienda a los ortodoncistas que se

quieran iniciar en tcnica lingual que realicen la

tcnica de ortodoncia lingual segmentaria preprot-

sica, la cual ha desarrollado en artculo del Journal

of Clinical Orthodontics35y en un captulo del libro

Lingual Orthodontics, de Romano46.

Muchos adultos que necesitan un tratamiento

protsico podran mejorar mucho las condiciones de

la prtesis con un corto tratamiento previo ortodn-

cico, pero no aceptan ser portadores de brackets

visibles y la ortodoncia lingual ofrece una solucin

a este tipo de pacientes.

CONCLUSIONES

Se han analizado las diferencias entre los trata-

mientos de ortodoncia realizados con ortodoncia

lingual y con ortodoncia vestibular desde los si-

guientes puntos de vista:

1. Esttica. Desde este punto de vista es indiscu-

tible que la tcnica lingual ofrece una esttica

muy superior a cualquier otro aparato ortodn-

cico. Adems, es una tcnica muy indicada

para el paciente adulto, tanto por el efecto de

las brackets como por el manejo del paciente.

2. Cementado. Los estudios demuestran que las

caras linguales estn igual o mejor capacita-

das para la adhesin de las brackets que las

caras vestibulares.

Figura 46. Caso 3. Final de tratamiento.

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3. Posicionamiento de brackets. El posiciona-

miento de brackets en el modelo y la tcnica

de cementado indirecto (por cualquiera de las

tcnicas de laboratorio) utilizada rutinariamen-te en tcnica lingual permite obtener tanto una

individualizacin de la prescripcin segn el

caso y una verificacin de esa prescripcin una

vez cementado, mucho mejor comparada con

la tcnica de cementado directo utilizada regu-

larmente en tcnica vestibular.

4. Biomecnica de las brackets. En tcnica lingual

se utiliza rutinariamente la tcnica de cementa-

do indirecto e individualizacin de la pres-

cripcin, que ofrece un control similar a la

tcnica vestibular con cementado indirecto y

superior al de la tcnica vestibular con ce-

mentado directo.

En los movimientos de expansin, protru-

sin, extrusin molar e intrusin incisiva la

tcnica lingual se demuestra ms efectiva

que la tcnica vestibular.

5. Secuencia de arcos. La tcnica lingual tiene

una secuencia de arcos estudiada y protoco-

lizada para los diferentes tratamientos y que

es una tcnica que requiere mayor control de

anclaje anteroposterior y vertical.6. Resultados. Con tcnica lingual se pueden

obtener iguales resultados que con tcnica

vestibular en un tiempo de tratamiento 10 a

20% mayor.

7. Dificultades para el paciente. Se debe adver-

tir al paciente de las dificultades que se

encontrar al inicio del tratamiento y tomar

todas las precauciones arriba descritas para

minimizar sus molestias.

8. Dificultades para el ortodoncista. Las difi-

cultades para el ortodoncista que se inicia entcnica lingual no son demasiado diferentes

de las dificultades que se puede encontrar si

se inicia en una nueva tcnica vestibular.

9. Limitaciones al tratamiento ortodncico lin-

gual. Las limitaciones ms importantes al

tratamiento lingual son: caras linguales cor-

tas y anfractuosas, trismus y poca colabora-

cin del paciente.

10. Ortodoncia segmentaria lingual preprotsica.

Significa una solucin para el paciente que

necesita un tratamiento ortodncico prepro-

tsico y un buen entrenamiento para el orto-

doncista que se inicia en tcnica lingual.

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