LINEAMIENTOS OPERATIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE …
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1 Unidad de Atención Médica Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad Coordinación Técnica de Excelencia Clínica LINEAMIENTOS OPERATIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE PROFILAXIS EN PACIENTES CON HEMOFILIA A GRAVE 2018
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Unidad de Atención Médica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Coordinación Técnica de Excelencia Clínica
LINEAMIENTOS OPERATIVOS
PARA EL TRATAMIENTO DE PROFILAXIS EN PACIENTES CON
HEMOFILIA A GRAVE
2018
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 5
2. MARCO CONCEPTUAL ............................................................................................. 6
2.1 Epidemiología ...................................................................................................... 6
2.2 Clasificación de la enfermedad ............................................................................ 6
2.3 Diagnóstico clínico ............................................................................................... 7
2.4 Tratamiento multidisciplinario .............................................................................. 7
3 ASPECTOS GENERALES ......................................................................................... 8
4 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 8
5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 9
6 ÁMBITO DE APLICACIÓN ......................................................................................... 9
7 POBLACIÓN BLANCO ............................................................................................... 9
8 RECOMENDACIONES GENERALES ........................................................................ 9
9 ATENCIÓN AMBULATORIA: PROFILAXIS .............................................................. 10
9.1 Valoración del caso ........................................................................................... 10
9.2 Modalidades de profilaxis .................................................................................. 11
9.3 Situaciones de exclusión ................................................................................... 11
9.4 Regímenes para profilaxis ................................................................................. 12
9.5 Criterios de suspensión ..................................................................................... 14
10 MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE PROFILAXIS ........................... 14
11 SEGUIMIENTO CLÍNICO ...................................................................................... 16
11.1 Indicadores de seguimiento ............................................................................... 21
12 FLUJOGRAMAS ................................................................................................... 22
13 CUADROS ............................................................................................................ 24
14 GLOSARIO DE TÉRMINOS .................................................................................. 27
15 REFERENCIA ....................................................................................................... 29
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DIRECTORIO DIRECCIÓN GENERAL MTRO. TUFFIC MIGUEL ORTEGA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. JOSÉ DE JESÚS ARRIAGA DÁVILA
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. HÉCTOR DAVID MARTÍNEZ CHAPA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. EFRAÍN ERIZMENDI URIBE
COORDINACION DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL DR. LUIS RAFAEL LÓPEZ OCAÑA
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA LIC. DAVID BACA GRANDE
COORDINACIÓN TÉCNICA DE EXCELENCIA CLÍNICA DRA. ITALY ADRIANA ARVIZU
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DRA. ANA CAROLINA SEPULVEDA VILDOSOLA
COORDINACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD DRA. NORMA MARGADALENA PALACIOS JIMÉNEZ
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN EN SALUD DRA. CAROLINA DEL CARMEN ORTEGA FRANCO
COORDINACIÓN DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO
UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO
COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DR. ROMEO SERGIO RODRÍGUEZ SUÁREZ
COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DR. MANUEL DÍAZ VEGA
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AGRADECIMIENTOS
Se agradece a los Titulares de la Jefatura de los Servicios de Prestaciones Médicas y de
la Dirección de las UMAE por las gestiones realizadas para que el personal adscrito
participará a las actividades para el desarrollo estos lineamientos, así como al trabajo y
dedicación del personal de salud que contribuyó en la validación de este documento en el
Curso-Taller de Hemofilia que se llevó a cabo en las Instalaciones del Centro Vacacional
de Oaxtepec Morelos, del 14 al 16 de noviembre de 2018.
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1. INTRODUCCIÓN
La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario, vinculado al cromosoma X
que se caracteriza por una deficiencia de los factores de la coagulación, VIII para
el tipo A y IX para el tipo B. Clínicamente se caracteriza por la presencia de
eventos hemorrágicos que se manifiestan sobre todo en las articulaciones grandes
como codos, tobillos y rodillas, mismos que dado la recurrencia condicionan
alteraciones estructurales músculo-esqueléticas y articulares, y que pueden
evolucionar hacia un daño permanente, entidad que se conoce como artropatía
hemofílica.
Un paciente con hemofilia A grave sin tratamiento adecuado puede presentar más
de 20 hemartrosis por año, que dependiendo de su gravedad, pueden requerir
tratamiento ortopédico y de rehabilitación. Gracias al tratamiento de profilaxis, la
calidad de vida de los pacientes con hemofilia, ha mejorado considerablemente.
La prevención de los eventos hemorrágicos mediante la aplicación de regímenes
de profilaxis desde temprana edad, puede evitar o reducir el impacto negativo en
el sistema músculo-esquelético y por consiguiente, las consecuencias
relacionadas en el desarrollo psicosocial y en la calidad de vida de los pacientes.
De ahí que, la profilaxis constituye una estrategia para cambiar la enfermedad de
una forma grave a una más leve; por consiguiente, los candidatos a recibirla son
principalmente, los pacientes con fenotipo grave.
Hasta el día hoy, la Federación Mundial de Hemofilia (FMH) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) consideran a la profilaxis como la recomendación
primordial en la atención integral de las personas que viven con hemofilia.
La Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad (CUMAE) a través de
la Coordinación Técnica de Excelencia Clínica con apoyo de un grupo de expertos
clínicos en hemofilia del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) elaboró los
siguientes lineamientos operativos para orientar al personal de la salud en la toma
de decisión para la prescripción de profilaxis en pacientes con hemofilia A. Las
acciones planteadas en este documento, se formularon con base en las
evidencias científicas y en las recomendaciones emitidas en las Guías de Práctica
Clínica (GPC) elaboradas por el IMSS.
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2. MARCO CONCEPTUAL
2.1 Epidemiología
A nivel mundial, se estima 1 caso de hemofilia A por cada 5 mil hombres nacidos
vivos, y 1 de hemofilia B por cada 30 mil hombres nacidos vivos. De acuerdo a la
FMH, se calcula que deben existir 400.000 personas con hemofilia en el mundo.
En Estados Unidos de Norteamérica, existen aproximadamente 15,000 personas
con hemofilia; en el caso de México, de acuerdo a los reportes de la Federación
Mundial de Hemofilia (FMH) existen 5,759 personas con hemofilia y alrededor de
82% son hemofilia A. En el IMSS se atienden cerca de la mitad de la población
con hemofilia A.
2.2 Clasificación de la enfermedad
La gravedad de la enfermedad se clasifica por el nivel plasmático de actividad del factor
VIII (FVIII), como se muestra a continuación:
Clasificación Nivel plasmático de
actividad del FVIII Comportamiento hemorrágico
Leve 5 a 40 % de actividad del factor
Hemorragias graves ante traumatismos o
cirugías importantes. Las hemorragias
espontáneas son poco frecuentes.
Moderado 1 a <5% de actividad del factor
Hemorragias espontáneas ocasionales;
hemorragias prolongadas ante traumatismos o
cirugías menores
Grave <1 % de actividad del factor Hemorragias espontáneas en las
articulaciones o músculos.
Fuente: Guía FMH, 2013
Las hemorragias pueden ser espontáneas o secundarias a traumatismo. La
localización de las mismas determina si el episodio de hemorragia es grave o si
pone en riesgo la vida. Las hemartrosis representan de 70 a 80% de todas las
hemorragias que ocurren en las personas con hemofilia, lo que repercute
negativamente en la calidad de vida, particularmente en los casos grave.
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Tipo de sangrado Localización
Grave
Articulaciones (hemartrosis)
Músculos, especialmente en compartimentos profundos
Mucosas de boca, nariz, y tracto genitourinario.
Que ponen en riesgo la vida
Intracraneal / espinal
Cuello/garganta
Gastrointestinal
Fuente: Guía FMH, 2013
2.3 Diagnóstico clínico
Con la finalidad de ofrecer al paciente la mejor modalidad terapéutica, se requiere
realizar un diagnóstico oportuno y adecuado.
Para establecer el diagnóstico es necesario efectuar una historia clínica completa,
interrogando sobre antecedentes de eventos hemorrágicos espontáneos o
traumáticos, antecedentes familiares de hemorragia, y realizar estudios de
laboratorio de tamizaje como son biometría hemática completa, con frotis de
sangre periférica, tiempo de trombina (TT), de protrombina (TP) y de
tromboplastina parcial activada (TTPa); en el paciente con hemofilia sólo el TTPa
está prolongado. El tipo de hemofilia se confirma cuantificando el FVIII de la
coagulación, con lo que también se determina la gravedad de acuerdo al
porcentaje de actividad de dicho factor.
2.4 Tratamiento multidisciplinario
Los objetivos del tratamiento integral para el paciente con hemofilia son:
prevención de hemorragias y daño articular (profilaxis), control de las hemorragias,
administrando un tratamiento oportuno, detección temprana y tratamiento
específico de complicaciones como: daño articular, desarrollo de inhibidores e
infecciones virales trasmitidas por componentes sanguíneos, y atención
psicosocial al paciente y a su familia.
Para alcanzar estos objetivos hay que realizar un abordaje integral, por un equipo
multidisciplinario de profesionales calificado con experiencia para atender la salud
del paciente y de su familia. Este equipo debe educar al paciente y a su familia
con relación en la condición de salud, la adherencia al tratamiento farmacológico y
no farmacológico, la identificación de factores de riesgo y su intervención, así
como realizar un registro completo de los insumos utilizados.
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El tratamiento de los pacientes con hemofilia A consiste en el reemplazo del FVIII
y está orientado a prevenir y a controlar las hemorragias. Existen dos alternativas:
Tratamiento profiláctico (profilaxis)
Tratamiento a demanda
La entrega domiciliaria para pacientes con hemofilia A es una estrategia para el
acceso oportuno del FVIII; la cual se otorga en los establecimientos que cuentan
con controles estrictos al interior de la misma unidad médica y solo se recomienda
en pacientes quienes han recibido un adiestramiento por parte del equipo
multidisciplinario y participa en un programa continuo de vigilancia y seguimiento.
3 ASPECTOS GENERALES
La profilaxis será prescrita por la unidad médica que cuente con el personal
calificado con experiencia en la atención integral de los pacientes con
hemofilia, de preferencia coordinado por un especialista en hematología.
El personal médico determinará la modalidad del tratamiento de profilaxis y
el seguimiento.
Se utilizará para la profilaxis las claves del FVIII incluidos en el Cuadro
Básico Institucional de Medicamentos.
La unidad médica efectuará la gestión de los insumos farmacológicos y no
farmacológicos que se requieran para la valoración, el tratamiento y el
seguimiento clínico conforme a la Normatividad vigente, incluyendo los
procedimientos de la Coordinación de Control de Abasto.
En las unidades médicas donde no se cuente con el personal calificado en
hemofilia, los pacientes serán referidos de acuerdo a la organización de los
servicios, a los hospitales que cuenten con estos recursos en apego a los
procedimientos establecidos en la Normatividad vigente.
En la actualidad, no es aceptado que el paciente con hemofilia reciba
tratamiento con plasma ni con crioprecipitados.
4 OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios técnicos-médicos para la prescripción del tratamiento de
profilaxis en pacientes con hemofilia A grave sin inhibidores de alta respuesta, con
el fin de reducir la frecuencia de hemorragias articulares espontáneas, así como
preservar la función músculo- squ ti y mejorar la calidad de vida.
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5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los pacientes candidatos para recibir profilaxis primaria,
secundaria o terciaria.
Establecer los parámetros clínicos para la inclusión a profilaxis.
Difundir las recomendaciones para la prescripción de la profilaxis
primaria, secundaria o terciaria.
Definir las acciones para el seguimiento de los pacientes que reciben
profilaxis.
6 ÁMBITO DE APLICACIÓN
En unidades de segundo nivel y de tercer nivel que proveen atención ambulatoria
a pacientes con hemofilia hereditaria.
7 POBLACIÓN BLANCO
Pacientes con hemofilia A grave o moderada, con fenotipo grave, y sin inhibidores
de alta respuesta.
8 RECOMENDACIONES GENERALES
El personal médico responsable solicitará el consentimiento firmado al
paciente adulto o a los padres/tutores, una vez que proporcione la
información sobre el régimen de tratamiento, los riesgos y beneficios, así
como las ventajas de continuar con el tratamiento en la edad adulta.
La profilaxis primaria se recomienda iniciar en etapas tempranas de la vida
y con no más de una hemartrosis en grandes articulaciones.
Se recomendará para la profilaxis primaria, el protocolo escalonado, y para
la secundaria o terciaria, dosis bajas o intermedias; así como, continuar por
un periodo al menos de 45 semanas al año, de preferencia 52 semanas.
Asegurar y facilitar la capacitación de familiares y/o paciente para infusión o
autoinfusión del concentrado de factor VIII.
Establecer y supervisar el adecuado manejo y conservación del
concentrado de factor.
La recomendación de la aplicación de las infusiones del FVIII, debe ser por
la mañana, de preferencia antes del mediodía, para que los niveles altos del
factor estén presentes en el periodo de mayor actividad.
Se brindará educación al paciente y a los familiares sobre el autocuidado en
relación a las conductas o factores de riesgo que pueden provocar un
evento hemorrágico, a pesar del tratamiento.
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Se orientará al paciente y familiares acerca del reconocimiento y acciones
frente a datos de alarma en relación a reacciones o accidentes tras la
administración del factor.
Brindar educación para que los familiares y el paciente sean capaces de
reconocer eventos de sangrado agudo y decisión de tratamiento oportuno.
Deberá realizarse por parte del paciente y/o familiar responsable, el registro
puntual de la administración del factor, número y lote del medicamento, así
como registro de eventos de hemorragia que requieran o no dosis extra de
factor en el tratamiento oportuno.
La vigilancia clínica puede ser más frecuente en la población pediátrica.
9 ATENCIÓN AMBULATORIA: PROFILAXIS
El médico responsable de la atención ambulatoria de los pacientes con hemofilia,
efectúa primero la valoración clínica integral e identifica las necesidades
individuales para determinar si el paciente es candidato al tratamiento de profilaxis
con FVIII (flujograma 1), considerando en cada paso del proceso de atención lo
siguiente:
9.1 Valoración del caso
Durante la evaluación clínica, investigar la frecuencia de hemorragias como
parámetro cardinal y analizar conjuntamente los datos clínicos que presenta el
paciente, como se describe a continuación:
Datos clínicos Sección
Edad de inicio (primaria)
9.2 Parámetros clínicos Clasificación de la gravedad
Fenotipo hemorrágico
Actividad del FVIII
Presencia de condiciones o situaciones que limitan
la aplicación del FVIII 9.3 Situaciones de exclusión
Días de exposición (DE) al FVIII
Tipo del FVIII 10. Medicamentos
Una vez tomada la decisión de prescripción del FVIII, debe considerarse que la
dosis del régimen optado se ajustará de acuerdo a la edad y a las actividades
cotidianas que realiza el paciente.
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9.2 Modalidades de profilaxis
A partir de los objetivos, establecer la modalidad del tratamiento de acuerdo a los
parámetros clínicos:
REGIMEN PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
OBJETIVO Disminuir el riesgo de hemorragias articulares y artropatías.
Contener el ciclo de la articulación blanco.
Detener la progresión del daño en articulaciones.
PARÁMETROS CLÍNICOS
Edad Menor de 3 años No aplicable No aplicable
Fenotipo Patrón hemorrágico grave
Eventos de hemorragia
Evidencia de 1 hemorragia en grandes articulaciones (tobillos, rodillas, caderas, codos y hombros). Ausencia de enfermedad articular documentada por examen físico y/o estudios de imagen. Hemorragias graves que pongan en riesgo la vida
Evidencia de 2 hemorragias en grandes articulaciones, sin daño articular. Presencia de articulación blanco, sin daño articular clínico
Daño articular documentado por clínica y/o por imagen
Nivel plasmático de FVIII
Nivel <2% No aplicable No aplicable
Presencia de inhibidor
Niveles <5 UB
Fuente: Manco-Johnson, 2017
9.3 Situaciones de exclusión
Antes del inicio de la profilaxis primaria, secundaria o terciaria, investigar la
existencia de otras situaciones que limiten la aplicación del FVIII, como son:
Presencia de inhibidor de alta respuesta.
Paciente sin acceso venoso periférico o al que no se le puede colocar un
catéter venoso central.
Dificultad para realizar la determinación de inhibidores según el protocolo
de seguimiento, independientemente de la causa.
No aceptación al tratamiento de profilaxis por parte de los padres/tutores
del menor de edad, o de la persona adulta con hemofilia A.
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9.4 Regímenes para profilaxis
Si el paciente llena los criterios para recibir profilaxis, el régimen recomendado es
el siguiente:
A. Profilaxis primaria
PASO DOSIS FRECUENCIA CRITERIO DE
ESCALONAMIENTO
Primero 50 UI/kg 1 vez/sem Ante la presencia de un nuevo evento hemorrágico espontáneo en articulación grande o de hematoma muscular, que provoque pérdida de la función, escalonar al siguiente nivel.
Segundo 30 UI/kg 2 veces/sem
Tercero 25 UI/kg 3 veces/sem
Continuar con:
+5 UI/kg 3 veces/sem Cuando ocurra una nueva hemorragia espontánea, incrementar a la dosis prescrita hasta llegar máximo a 40 UI/kg por dosis.
Una vez que se escala la dosis, se continuará en este régimen hasta que se avance al siguiente paso (no es recomendable bajar la dosis o la frecuencia).
Fuente: Feldman BM, 2018
B. Profilaxis secundaria o terciaria
Personas menores de 16 años de edad:
PASO DOSIS FRECUENCIA CRITERIO DE
ESCALONAMIENTO
Primero 30 UI/ kg 2 veces/sem Ante la presencia de un nuevo evento hemorrágico espontáneo en articulación grande o hematoma muscular, que provoque pérdida de la función, escalonar al siguiente paso.
Segundo 25 UI/ kg 3 veces/sem
Continuar con:
+5 UI/kg 3 veces/sem Cuando ocurra una nueva hemorragia espontánea, incrementar a la dosis prescrita, hasta llegar máximo a 40 UI/kg por dosis.
Una vez que se escala la dosis, se continuará en este régimen hasta que se avance al siguiente paso (no es recomendable bajar la dosis o la frecuencia).
Fuente: Carcao M, 2016
Persona adulta:
PASO DOSIS FRECUENCIA CRITERIO DE
ESCALONAMIENTO
Primero 10-20 UI/ kg 2 veces/sem Ante la presencia de un nuevo evento hemorrágico espontáneo en articulación grande o hematoma muscular, que provoque pérdida de la función, escalonar al siguiente paso.
Segundo 25-30 UI/ kg 2 veces/sem
Tercero 25 UI/ kg 3 veces/sem
Continuar con:
+5 UI/kg 3 veces/sem Cuando ocurra una nueva hemorragia espontánea, incrementar a la dosis prescrita, hasta llegar máximo a 40 UI/kg por dosis
Una vez que se escala la dosis, se continuará en este régimen hasta que se avance al siguiente paso (no es recomendable bajar la dosis o la frecuencia).
Fuente: Carcao M, 2016
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9.5 Criterios de suspensión
Interrumpir el tratamiento de profilaxis, cuando:
Aparición de inhibidores de alta respuesta (con una segunda determinación
positiva).
Existen situaciones como interrupciones frecuentes, falta de adherencia al
tratamiento, o aquellas que afecten la continuidad del tratamiento a criterio
del médico tratante.
Presente reacciones alérgicas comprobada durante la infusión del FVIII, se
deberá valorar el caso para determinar la conducta a seguir.
10 MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE PROFILAXIS
Consideraciones en la elección del FVIII para comenzar el tratamiento de
profilaxis:
En el paciente pediátrico no expuesto previamente al FVIII, iniciar la
profilaxis con CFC derivado plasmático (sometido, cuando menos a dos
procesos de inactivación viral) de acuerdo al protocolo escalonado hasta 50
DE. Después de este periodo, continuar con el mismo tipo de factor o
cambiar a cualquier factor recombinante, de preferencia de tercera
generación.
En lo posible, evitar el cambio del tipo de CFC en los pacientes pediátricos
con menos de 20 DE, en eventos quirúrgicos o en hemorragias graves que
requieran de un tratamiento intensivo.
En la medida posible mantener al paciente en tratamiento con un solo tipo
de CFC, ya sea derivado plasmático o recombinante (de preferencia, de
tercera generación).
En el paciente adulto con hemofilia que ha estado expuesto al FVIII por más
de 150 DE puede utilizarse indistintamente CFC de origen plasmático, o
recombinante, de preferencia de tercera generación.
En los casos que están recibiendo un tipo de CFC y si no se cuenta con el
mismo para la continuidad del tratamiento, puede aplicarse cualquier FVIII
disponible.
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Claves del Factor VIII
Clave Principio activo Presentación Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
010.000.4239.00 Factor Antihemofílico Humano 250 UI. Derivado plasmático.
Solución Inyectable Envase con liofilizado y frasco ámpula con diluyente y equipo para administración.
Riesgo de desarrollar anticuerpos (inhibidores) contra el FVIII. Reacciones alérgica. Administrar dosis altas, a pacientes con grupo sanguíneo A, B, o AB, puede producir hemólisis. Riesgo en el embarazo C
Ninguna conocida hasta el momento.
Hipersensibilidad al fármaco. No utilizar jeringa de vidrio para su administración.
010.000.5252.00
Factor VIII Recombinante 250 UI. Producido por tecnología de ADN en riñón de hámster recién nacido.
Solución Inyectable Envase con un frasco ámpula con liofilizado, jeringa con 2.5 ml de diluyente y equipo para administración
Riesgo de desarrollar anticuerpos (inhibidores) contra el FVIII. Cefalea, fiebre, rara vez reacciones alérgicas graves. Riesgo en el embarazo C.
Ninguna conocida hasta el momento
Hipersensibilidad a las proteínas de ratón o hámster.
010.000.5253.00
Factor VIII recombinante 500 UI. Producido por tecnología de ADN en riñón de hámster recién nacido.
010.000.5850.00
Factor VIII recombinante 250 UI. Producido por tecnología de ADN en ovario de hámster chino. (Octocog Alfa)
Solución Inyectable Envase con un frasco ámpula con liofilizado, y 1 vial con 2 ml de diluyente.
Riesgo de desarrollar anticuerpos (inhibidores) contra el FVIII. Cefalea, fiebre, reacciones alérgicas rara vez graves. Riesgo en el embarazo C.
Ninguna conocida hasta el momento
Hipersensibilidad a las proteínas de ratón o hámster.
010.000.5851.00
Factor VIII recombinante 500 UI. Producido por tecnología de ADN en ovario de hámster chino. (Octocog Alfa)
010.000.5760.00 Moroctocog Alfa 250 UI Solución Inyectable. Frasco ámpula y una jeringa pre llenada con 4 ml de diluyente
Riesgo de desarrollar anticuerpos (inhibidores) contra el FVIII. Cefalea, fiebre, reacciones alérgicas graves rara vez. Riesgo en el embarazo C.
Ninguna conocida hasta el momento
Hipersensibilidad a las proteínas de ratón o hámster.
010.000.5761.00 Moroctocog Alfa 500 UI
010.000.6014.00 Moroctocog Alfa 1000 UI
010.000.6061.00 Turoctocog Alfa 250 UI Solución Inyectable. Frasco ámpula con polvo liofilizado, una jeringa pre llenada con 4 ml de diluyente y equipo para administración
Riesgo de desarrollar anticuerpos (inhibidores) contra el FVIII. Cefalea, fiebre, reacciones alérgicas rara vez graves. Riesgo en el embarazo C.
Ninguna conocida hasta el momento hasta el momento
Hipersensibilidad a las proteínas de ratón o hámster.
010.000.6062.00 Turoctocog Alfa 500 UI
10.000.6063.00 Turoctocog Alfa 1000 UI
Fuente: Tomado y modificado Cuadro Básico Institucional de Medicamentos, 2018 (disponible en la
dirección electrónica: http://www.imss.gob.mx/profesionales-salud/cuadros-basicos/medicamentos)
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11 SEGUIMIENTO CLÍNICO
Al paciente con hemofilia A grave sin inhibidores de alta respuesta, que acepte la
profilaxis, como parte de la atención integral, requiere llevar una continua
vigilancia clínica con la finalidad de medir el impacto del tratamiento en términos
de frecuencia de hemorragias, daño articular, consumo del factor, ingresos
hospitalarios; así como eventos adversos, adherencia al tratamiento, detección de
aparición de inhibidor y panel viral; asimismo, determinar la conducta terapéutica
subsecuente según las necesidades individuales y las condiciones clínicas
actuales de cada caso (figura 2).
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En el siguiente cuadro se resumen los principales parámetros que el médico responsable verificará y documentará en el
expediente clínico para llevar una efectiva vigilancia y control durante la atención ambulatoria:
Seguimiento Parámetros Acciones Frecuencia
Registro
del
paciente
Registro de
infusión del factor
de coagulación
Revisar el registro de infusión.
Verificar las dosis y frecuencia de aplicación del FVIII.
Contrastar el registro de consumo de factor VIII con las dosis
prescritas.
Comprobar el lote y número de los frascos vacíos, cuando
proceda.
Ratificar el adiestramiento de la auto-infusión, proporcionado al
paciente y al familiar (padres/tutores), cuando proceda.
Cada de 6 a 12 meses
Eventos
hemorrágicos
Solicitar al paciente el registro de todos los eventos hemorrágicos,
identificando tipo, naturaleza, localización, gravedad y duración, así
como la respuesta al tratamiento y cambios en el patrón o
comportamiento recientes.
Cada de 6 a 12 meses
Eventos adversos Reportar los eventos adversos al FVIII, a las áreas
correspondientes del IMSS (farmacovigilancia). Cuando proceda
Registro de
actividad física
Investigar las prácticas deportivas.
Aconsejar un plan de ejercicios de acuerdo a las recomendaciones
contenidas en las GPC.
Cada de 6 a 12 meses
Días de escuela
perdidos Ofrecer apoyo psicológico Cuando proceda.
Tabaquismo/
ingesta de
alcohol
Enviar a grupos de apoyo en la unidad médica
Cuando se requiera.
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Seguimiento Parámetros Acciones Frecuencia
Evaluación
clínica
Signos vitales,
peso y talla
Tomar signos vitales, presión arterial sistémica, datos
antropométricos e índice de masa corporal Cada de 6 a 12 meses
Evaluación
integral
Verificar y ajustar el régimen de profilaxis de acuerdo al peso
corporal actual.
Identificar la presencia de daño articular, en cada consulta.
Solicitar atención del especialista (ortopedia y/o de terapia física y
de rehabilitación), cuando proceda.
Cada de 6 a 12 meses
Acceso
venoso
Revisar el estado de las venas periféricas, y de dispositivos
venosos centrales cuando proceda.
Proveer adiestramiento específico, y orientación para la
identificación de accesos venosos alternos.
Cada de 6 a 12 meses
Valoración, dolor Aplicar escala categórica o visual analógica Cuando se requiera
Valoración
psicológica Solicitar evaluación por el especialista
Cuando proceda
Salud bucal Valoración por el servicio de estomatología, con limpieza bucal Cada de 6 a 12 meses
Comorbilidades
(según la
condición clínica)
Evaluación del crecimiento y desarrollo del niño sano.
Investigar presencia de otras enfermedades asociadas.
En el paciente adulto, efectuar valoración del riesgo cardiovascular,
incluyendo medición de la presión arterial sistémica y mediciones
antropométricas.
Valoración integral de los especialistas, cuando proceda.
Cada de 6 a 12 meses
Mínimo cada 12 meses
Mínimo cada 12 meses
Mínimo cada 12 meses
Estado músculo-
esquelético
Clínicamente identificar presencia de daño articular.
Aplicar escala de evaluación clínica (HJHS, en niños y Gilbert, en
adultos, ver cuadros).
Solicitar valoración del especialista (ortopedia y/o de terapia física
y de rehabilitación), según el estado de la articulación.
Cada 6 a 12 meses
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Seguimiento Parámetros Acciones Frecuencia
Estudios de
laboratorio
Estudios de
laboratorios
generales
Realizar los siguientes estudios:
Biometría hemática completa
Química sanguínea
Pruebas de funcionamiento hepático
Pruebas de coagulación básicos (TT, TP, TTPa, fibrinógeno y
factores de coagulación), cuando sea necesario.
Realizar perfil de lípidos, cuando proceda.
Efectuar panel viral para enfermedades transmitidas por
transfusión (VHC, VHB, VIH), independiente del tipo de CFC que
se administra al paciente.
Cada 12 meses
Determinación de
inhibidores
Realizar estudio de inhibidores, utilizando el mismo método en
todas las pruebas requeridas (Bethesda o Nijmegen, o ambas):
Antes del inicio de la profilaxis:
En el paciente pediátrico, no tratado previamente (NTP) con
CFC, realizar la prueba mínimo cada 10 días DE, de
preferencia, cada 5 DE, hasta llegar a los 20 primeros DE; se
recomienda tomar la muestra sanguínea para realizar la
prueba 72 horas después de la última aplicación del CFC
(periodo de lavado).
A partir del 21 DE mínimo cada 15 DE, de preferencia cada 10
DE hasta los 50 DE, a partir de los 50 DE seguir cada 6
meses, hasta los 150 DE y continuar cada año. En centros de
atención que disponga de recursos se puede realizar cada 6 a
12 meses.
Con un resultado positivo para inhibidor de alta respuesta, se
recomienda repetir el estudio, con una semana de intervalo,
con la misma técnica.
Si la segunda determinación de inhibidores es < 5UB, con base en
los datos clínicos y en los resultados de laboratorio, continuar o
ajustar el esquema de profi xis, sí inhibidor ontinú ≥ 5UB
suspender la profilaxis. Si el inhibidor es de baja respuesta,
Al menos realizar 7 pruebas de
determinación de inhibidores en
el paciente NTP en PP, en los
primeros 12 meses de
tratamiento.
20
Seguimiento Parámetros Acciones Frecuencia
continuar la profilaxis con vigilancia estrecha de inhibidores.
Realizar inhibidores antes de cualquier procedimiento invasivo
(extracción dental, endoscopias, cirugías, entre otros), después de
un tratamiento intensivo, antes de cambiar de un CFC
recombinante a derivado plasmático o viceversa, o de cambiar de
marca y siempre que la condición clínica lo requiera.
Estudios de
gabinete
Valoración del
estado articular
Tomar estudios radiológicos de 6 articulaciones mayores (rodillas,
codos y tobillos), utilizando la escalla de evaluación de Pettersson.
En intervalos de 5 años, iniciando
a la edad de 8 años o antes si el
paciente lo requiere.
Plan
terapéutico
Evaluación
integral
Basado en la evaluación clínica, identificar la presencia de
situaciones que condicionen la suspensión del tratamiento.
Valorar la continuidad o suspensión (temporal o definitiva) de esta
modalidad de tratamiento, según el caso.
Cada 6 a 12 meses
Fuente: Fischer, 2017, Carcao 2016, Nota: HJHS (Haemophilia Joint Health Score, por sus siglas en ingles).
11.1 Indicadores de seguimiento
De conformidad a las recomendaciones emitidas en las GPC en este tema, se proponen dos
indicadores para realizar el seguimiento al tratamiento farmacológico con FVIII para hemofilia A grave
sin inhibidores de alta respuesta, en las unidades médicas de primer y segundo nivel de atención.
Indicador Fórmula Responsable
Tasa anual de Hemartrosis en pacientes con hemofilia A grave sin
inhibidor en profilaxis
No. de episodios de hemartrosis durante el periodo* Total de pacientes * durante el periodo
Unidad médica de segundo o tercer
nivel
Tasa anual de hemorragia general en pacientes con
hemofilia A grave sin inhibidor en profilaxis
No. de eventos hemorrágicos Total de pacientes * durante el periodo
Unidad médica de segundo o tercer
nivel
*En pacientes con hemofilia A grave sin inhibidor de alta respuesta en profilaxis
22
12 FLUJOGRAMAS
Flujograma 1. Valoración y tratamiento
¿La actividad del FVIII o IX es <1%?
Si
Hemofilia A GRAVE
Si
Si
¿Tiene criterios de
PP?
Evaluar criterios para profilaxis primaria
(PP)*
No
Si No
Hemofilia A LEVE
Paciente con diagnóstico de hemofilia A
¿La actividad del FVIII o IX es >
de 1 y < 5%?No
Si
Hemofilia A MODERADA
Considerar otras posibilidades diagnóstica y realizar evaluación integral
No¿La actividad
del FVIII o IX es > 5% y < de 40%?
¿Tiene fenotipo grave?
No
*Tener hemofilia grave o fenotipo grave
Inicia profilaxis PRIMARIA con protocolo escalonado
Dar tratamiento a demanda
A
¿Criterios de profilaxis
secundaria?
¿Criterios de profilaxis terciariaNo
Si
Inicia profilaxis SECUNDARIA con protocolo escalonado
Inicia profilaxis TERCIARIA con protocolo escalonado
Si
Valorar tratamiento a demandaNo
Continuar con atención ambulatoria
23
Flujograma 2. Seguimiento clínico
Determinación de inhibidores cada 5 días de exposición (DE)
por 20 días
¿Inhibidor alta respuesta positivo
>5UB/dl?
Suspender uso Factor VIII Dar tratamiento a demanda
con agente puente
Profilaxis terciaria
Profilaxis secundaria
Profilaxis primaria
Continuar profilaxisRealizar determinación de inhibidores cada 10 DE por
50 días, cada 6-12 meses
Repetir determinación en 1 semana
¿Inhibidor de alta respuesta positivo
>5UB/dl?
SI
NO
NO
SI
Determinación de inhibidores cada 6 a 12 meses
¿Inhibidor alta respuesta positivo
>5UB/dl?
Repetir determinación en 1 semana
Continuar con tratamiento
¿Inhibidor alta respuesta positivo
>5UB/dl?
Suspender Factor VIII Dar tratamiento a demanda
con agente puente
NO
SI
SI
NO
Valorar resultados y determinar la conducta
terapéutica
A
24
13 CUADROS
Cuadro I. Valoración radiográfica con escala de Petterson
Tipo de Cambio Hallazgos Puntuación
Osteoporosis Ausente
Presente
0
1
Ensanchamiento Epifisiario Ausente
Presente
0
1
Superficie subcondral irregular Ausente
Parcial
Total
0
1
2
Estrechamiento del espacio articular
Ausente
Espacio articular >1mm
Espacio articular <1
0
1
2
Formación de Quistes Subcondrales Ausente
1 Quiste
>1 Quiste
0
1
2
Erosión de márgenes articulares Ausente
Presente
0
1
Incongruencia de los extremos óseos que articulan
Ausente
Poca
Pronunciada
0
1
2
Deformidad articular
(Angulación y/o desplazamiento
Entre huesos que articulan)
Ausente
Poca
Pronunciada
0
1
2
Posible puntuación de la escala
0-13
Petterson H, 1981
25
Cuadro II. Escala de Gilbert
Gilbert MS, 1993
26
Cuadro III. Hemophilia Joint Health Score (HJHS) versión 2.1
Nota: Existe un manual de instrucciones y hojas necesarias para su aplicación. Feldman BM, 2011
27
14 GLOSARIO DE TÉRMINOS
Adherencia: Es el apego del paciente al esquema profiláctico como está
escrito por lo menos 46 semanas al año.
Articulación blanco: es la articulación que presenta 3 o más hemorragias
espontáneas en un lapso de 6 meses consecutivos.
Artropatía Daño articular crónico secundario a hemartrosis recurrente
Calidad de vida: capacidad que le permite al paciente realizar actividades muy
parecidas a las de sus pares no enfermos.
Concentrados de factores de la coagulación (CFC) derivados del plasma (o
hemoderivados) y recombinantes. Los primeros obtenidos del plasma mediante
procesos industriales y sometidos a inactivación viral y los segundos obtenidos
por ingeniería genética; ambos para el tratamiento de la hemofilia.
Días de exposición (DE): número de días que el paciente ha recibido el factor
deficiente.
Hemorragia grave: es la hemorragia caracterizada por dolor, aumento de
volumen, restricción del movimiento y falla al tratamiento en 24 horas.
Hemorragia leve: es la hemorragia caracterizada por dolor leve, ligero
aumento de volumen, restricción mínima de la movilidad, y se resuelve a las 24
horas del tratamiento.
Factor VIII: Se utiliza para el tratamiento de la hemofilia A. Su origen puede
ser derivado plasmático o recombinante.
Hemartrosis: Hemorragia en una articulación
Hematoma: Hemorragia dentro del tejido blando que produce un aumento de
volumen
Hemofilia grave: Cuando la actividad de FVIII es menor a 1UI/dL (<1%)
Hemofilia leve: Cuando la actividad de FVIII es de 5 a 40 UI/dL (5-40%)
Hemofilia moderada: Cuando la actividad de FVIII es entre >1 y <5 UI/dL (1-
5%)
Hemofilia: Enfermedad hemorrágica, hereditaria ligada al cromosoma X.
Puede ser por deficiencia de FVIII (hemofilia A) o a la deficiencia de FIX
(Hemofilia B)
Hemorragia intracraneal: extravasación de sangre localizada en el interior del
cerebro.
Hemorragia mucocutánea: extravasación de sangre en las mucosas.
Hemorragia muscular: extravasación de sangre en los músculos.
Hemostasia: Cese de una hemorragia
28
Inhibidor negativo: titulación de los inhibidores < 0.6 UB
Inhibidores de alta respuesta: titulación de los inhibidores > 5 UB;
Inhibidores de baja respuesta: titulación de los inhibidores < 5 UB (incluye
inhibidor negativo)
Inhibidores: aloanticuerpos contra los epitopes de los factores exógenos de la
coagulación que impiden su eficacia.
Periodo de lavado: es el tiempo que transcurre desde la última hasta la
siguiente infusión del CFC (periodo de tiempo sin tratamiento).
Profilaxis continua: se define como la intención de aplicar un tratamiento
durante 52 semanas por año y recibir un mínimo de infusiones con una
frecuencia definida a priori durante por lo menos 45 semanas (85% del año en
consideración).
Profilaxis intermitente o periódica: es el régimen intermitente basado en la
frecuencia de eventos de hemorragia, durante períodos que no excedan 45
semanas al año. Casos de rehabilitación, viajes, entrenamientos.
Profilaxis primaria: Aplicación del factor deficiente de forma programada,
continua, a largo plazo. Inicia en los primeros 30 meses de edad y con no más
de una hemartrosis
Profilaxis secundaria: Aplicación del factor deficiente de forma programada,
continua, a largo plazo. Cuando no cumple criterios para profilaxis primaria.
Profilaxis terciaria: tratamiento regular continuo que comienza a aplicarse a
continuación del inicio de la enfermedad articular que se ha documentado
mediante examen físico y radiografía simple de las articulaciones afectadas.
Repuesta al tratamiento: es la resolución completa de los síntomas.
Tratamiento a demanda: Es aplicar el factor deficiente en las primeras 2
horas siguientes a la hemorragia o al traumatismo
Tratamiento de profilaxis: Aplicación del factor deficiente de forma
programada y continua sin presencia de hemorragia, ni traumatismo.
Tratamiento de reemplazo: es la administración por vía intravenosa del factor
de la coagulación deficiente FVIII o de agentes de puente (CCPa concentrados
de complejo protrombinico o FVIIr).
Tratamiento intensivo: es la administración continua por vía intravenosa del
FVIII a dosis altas, por un periodo de 5 o más días.
Unidades Bethesda (UB): Unidad de medición del inhibidor circulante contra
el factor VIII o IX de la coagulación y traduce la capacidad de bloquear el 50%
de su función.
29
15 REFERENCIA
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