LÍNEA EDITORIAL: SENSACIONES, IDEAS Y … · Laboratorio (AEBM-ML) y de los que hacemos posible...

ABRIL 2017. Volumen 5

LÍNEA EDITORIAL:

SENSACIONES, IDEAS Y VIVENCIAS

EN LA MEDICINA DE LABORATORIO

PERFILES DE MARCADORES TUMORALES EN LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD

NEOPLÁSICA.

SLC7A13, UN NUEVO TRANSPORTADOR HETEROMÉRICO DE AMINOÁCIDOS (HAT)

IMPLICADO EN LA CISTINURIA

ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICAS. EL CONSENSO DE MILÁN 2014

IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MONOCLONAL EN UN CASO DE POLIMERIZACIÓN

DE INMUNOGLOBULINAS

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.5 ISSN 2444-8699

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA

Sensaciones, ideas y vivencias en la Medicina de Laboratorio

La investigación científica es un proceso sistemático, organizado y objetivo que

busca responder a un problema o pregunta. La difusión de los hallazgos de una

investigación se lleva a cabo mediante la publicación de los mismos. Las grandes

revistas sanitarias fueron consolidando su prestigio y establecieron normas

específicas para la publicación de trabajos originales.

Si atendemos a la sexta acepción de la palabra imagen, de acuerdo al

diccionario de Oxford, esta hace referencia a la "expresión lingüística mediante la que

se sugiere una sensación, una idea o una vivencia de forma viva e inusual". De igual

forma, la primera acepción de la palabra científica, se refiere a "que se ajusta a los

principios y métodos de la ciencia o está relacionado con ella".

El objetivo de la Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de

Laboratorio (AEBM-ML) y de los que hacemos posible esta revista, es aportar

precisamente sensaciones, ideas o vivencias inusuales dentro del ámbito científico

de la medicina de laboratorio. Para ello hemos sometido a la revista a profundos

cambios tanto normativos como organizacionales, para ofrecer a nuestros lectores

trabajos más visuales y con mayor información de alta calidad científica. El equipo

editorial ha crecido para gestionar, evaluar y publicar más eficazmente la gran

cantidad de trabajos enviados. El comité científico ha recibido nuevas

incorporaciones, de manera totalmente altruista, de grandes profesionales que

abarcan todas las especialidades de laboratorio clínico existentes, reflejando la

realidad multidisciplinar de nuestro ámbito en el papel que jugamos en la sanidad.

Este quinto volumen de Laboratory Medicine at a glance aporta trabajos de

gran calidad visual y de ámbito tan dispar, que se mueve desde el terreno de la

calidad hasta la bioquímica clínica e incluso molecular, este último ámbito como base

etiológica de procesos fisiopatológicos implicados en problemas de salud de

importancia.

Editores Gema María Varo Sánchez

Luis Francisco Sáenz Mateos

Joaquín Bobillo Lobato

Fecha de publicación 30 abril 2017

Páginas Páginas 1-2

VOLUMEN 5

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA 02


Desde esta revista os animamos a seguir construyendo no solo un medio de comunicación de figuras

curiosas en medicina de laboratorio, sino también un medio de comunicación entre los profesionales del

laboratorio, con un lenguaje tan simple y a la vez tan completo como las imágenes. Pero con un objetivo

claro, inculcar el espíritu crítico, el aprendizaje continuo y con ese conocimiento, mejorar nuestra práctica

clínica.

Seguimos cambiando la revista para mejorar, no nos hemos vuelto locos. Porque como dijo un sabio:

"Locura es hacer la misma cosa una y otra vez esperando obtener

diferentes resultados".

Albert Einstein (1879-1955)

¡Esperamos vuestras sensaciones, ideas y vivencias!

áreas

• Esquemas

• Algoritmos

• Diagramas de flujo

• Figuras

500 palabras3 autores áreas



VOL.5 ISSN 2444-8699

ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA.

El Consenso de Milán 2014

ANALYTICAL PERFORMANCE SPECIFICATIONS.

The Milan 2014 Consensus

En Abril de 1999 más de 100 expertos

procedentes de 27 países participaron en la conocida

como Conferencia de Estocolmo (strategies to set

global analytical quality specifications in laboratory

medicine), con el objetivo de definir estrategias para

establecer especificaciones globales de calidad en el

laboratorio clínico. El principal logro de la conferencia

fue la propuesta de una jerarquía de especificaciones

de calidad basada en 5 modelos, considerando al

modelo 1 (de clara orientación clínica) como el

In order to proclaim strategies to set global

quality specifications in laboratory medicine over 100

experts from 27 countries contributed to the Stockholm

conference held in April of 1999. The main outcome of

the consensus conference was agreement that a

hierarchy of five models should be applied to set

analytical quality specifications, from model 1 (clinical

orientation) as the optimum approach to model 5 (state

of technology). These models includes1,2:

Autores Daniel Pineda-Tenor1

Enrique Prada de Medio1,2

Santiago Prieto Menchero1

Filiación 1Comité de Calidad, Gestión,

Seguridad y Evidencia

(CCGSE) de la AEBM-ML. 2Comité de Expertos

Interdisciplinar sobre

Especificaciones de la Calidad

en el Laboratorio Clínico

(CEIEC)



VOLUMEN 5 ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA. El Consenso de Milán

2014 04


preferente y al modelo 5 (definido por la realidad

tecnológica) como el mínimo nivel recomendado1,2:

Modelo 1. Evaluación del efecto de la

prestación analítica en las situaciones clínicas

concretas.

Modelo 2. Evaluación del efecto de la

prestación analítica en las decisiones clínicas

generales:

a. Datos basados en componentes de la

variabilidad biológica.

b. Datos basados en la opinión de los clínicos.

Modelo 3. Recomendaciones profesionales

publicadas:

a. Procedentes de guías de grupos nacionales o

internacionales.

b. Procedentes de guías de expertos individuales

o grupos institucionales.

Modelo 4. Especificaciones basadas en:

a. Organismos reguladores.

b. Organizadores de programas de

intercomparación (EQA).

Modelo 5. Datos basados en el estado del arte

a. Obtenidos a partir de programas EQA o

pruebas de aptitud.

b. Obtenidos a partir de metodologías individuales

publicadas.

En el año 2010, más de 40 expertos

procedentes de Europa, Israel y Sudafrica se

reunieron en Bardolino-Lago di Garda (Verona–Italia)

para discutir la problemática y retos del laboratorio,

incluyendo el uso de la variabilidad biológica, la

calidad en las pruebas a la cabecera del paciente

(point-of-care-testing. POCT), el establecimiento del

riesgo y control de las fuentes de error, la frecuencia

adecuada del control de calidad (QC) y la situación

Model 1. Evaluation of the effect of analytical

performance on clinical outcomes in specific clinical

settings.

Model 2. Evaluation of the effect of analytical

performance on clinical decisions in general:

a. Data based on components of biological

variation.

b. Data based on analysis of clinicians’ opinions.

Model 3. Published professional

recommendations:

a. From national and international expert bodies.

b. From expert local groups or individuals.

Model 4. Performance goals set by:

a. Regulatory bodies.

b. Organisers of EQA schemes.

Model 5. Goals based on the current state of

the art:

a. As demonstrated by data from EQA or

Proficiency Testing schemes.

b. As found in current publications on

methodology.

The consensus statement has a wide

acceptance, but the laboratory medicine has changed

significantly over the time. 10 years after Stockholm

conference over 40 experts of Europe, Israel and

South Africa gathered together in Bardolino-Lago di

Garda (Verona – Italy) to discuss issues and current

challenges for laboratory medicine, including the use

of biological variation, achieving quality in point-of-

care testing (POCT), assessing risk and controlling

sources of error in the laboratory, determining the

appropriate frequency of quality control (QC), and

putting laboratory medicine at the core of patient care.

The experts reached interesting agreements, and

concluded that the Stockholm hierarchy is still valid3.


2014 05


central que ocupa la medicina de laboratorio en el

cuidado del paciente. Se concluyó además que la

jerarquía propuesta en Estocolmo continuaba siendo

vigente3.

En Noviembre de 2014, se celebró en Milán la

primera Conferencia Estratégica de la European

Federation of Clinical Chemistry and Laboratory

Medicine (EFLM) sobre “Definición de Objetivos de

Rendimiento Analítico 15 años después de la

Conferencia de Estocolmo sobre Especificaciones de

Calidad en el Laboratorio Clínico” Una revisión de la

jerarquía original de 1999 fue llevada a cabo por 215

participantes procedentes de 41 países enclavados en

los 5 continentes4. En este nuevo consenso, la

jerarquía se presenta simplificada, presentando 3

modelos diferentes para definir las especificaciones

de calidad5:

Modelo 1. Basado en la evaluación de los

efectos de las prestaciones analíticas en los

resultados clínicos obtenidos bajo situaciones clínicas

concretas. Este modelo emplea diferentes tipos de

estudios, incluyendo la investigación del impacto del

rendimiento analítico de la prueba sobre el diagnóstico

clínico (estudios directos) y la investigación del

impacto del rendimiento analítico sobre las pruebas de

clasificación o decisión clínica, afectando a la

probabilidad diagnóstica (estudios indirectos)5. Esta

aproximación es complicada, al no ser posible su

análisis para todas las pruebas de laboratorio. Sin

embargo se continúa considerando el “gold standard”

en la definición de especificaciones4.

Modelo 2. Basado en los componentes de la

variabilidad biológica del mensurando. Este modelo es

capaz de minimizar el “ruido analítico” de la señal

biológica. La enorme heterogeneidad observada en

los datos de variabilidad biológica hace esencial que

su obtención se lleve a cabo a partir de estudios

On November of 2014, the first European

Federation of Clinical Chemistry and Laboratory

Medicine (EFLM) Strategic Conference on 'Defining

analytical performance goals 15 years after the

Stockholm Conference on Quality Specifications in

Laboratory Medicine' was held in Milan. A revision of

the original hierarchy established by the Stockholm

Conference were performed by 215 participants from

41 different countries, embracing the five continents4.

In this new consensus, the hierarchy is simplified and

represented by three different models to set analytical

performance specifications5:

Model 1. Based on the effect of analytical

performance on clinical outcomes. This model uses

different types of studies, including the investigating of

impact of analytical performance of the test on clinical

outcomes (direct studies) and the impact of analytical

performance of the test on clinical classifications or

decisión, affecting on the probability of patients

outcomes (indirect studies)5. This approach are

difficult and may not be possible for all measurands in

laboratory medicine, but is still consider as the gold

standard for setting specifications4.

Model 2. Based on components of biological

variation of the measurand. This model minimize the

“analytical noise” to the biological signal. The

biological variation database that should include only

products of appropriately powered studies. Data from

biological variation may be heterogeity, with large

variability between studies, data from relatively young

and healthy subjects, dependence on the time span

studied and effects of measurand concentrations. For

this reason, a checklist that identifies key elements to

be reported in this type of studies has been proposed,

including method of sample collection, number of

subjects and samples, population type, sample

analysis and data derivation. This checklist must be


2014 06


adecuados. Los principales problemas hallados en la

selección de estos datos incluyen la variabilidad en la

bibliografía, la obtención de datos a partir de sujetos

relativamente jóvenes y sanos, la dependencia del

tiempo escogido para el estudio y los efectos sobre las

concentraciones del mensurando. Por este motivo, se

ha publicado un listado de elementos claves para la

elaboración adecuada de los análisis5,6.

Modelo 3. Basado en el estado del arte. La

principal ventaja de este modelo es la enorme

disponibilidad de datos disponibles5. Sin embargo,

carece de una justificación científica, presenta en

ocasiones falta de transparencia, carece de

neutralidad (ya que depende de las prestaciones

ofertadas por la industria) y no establece una relación

clara entre la adecuación de la especificación y la

necesidad clínica7.

Por tanto, pese a que la jerarquía propuesta

originariamente en Estocolmo en 1999 continua

siendo de utilidad, el más reciente consenso de Milán

de 2014 simplifica el concepto, priorizando la

definición de especificaciones analíticas basadas en

el efecto del rendimiento sobre las situaciones clínicas

concretas (Modelo 1) o la variabilidad biológica del

mensurando (Modelo 2)4,5. En esta línea, tal y como

recomienda el Comité de Expertos Interdisciplinar de

Especificaciones de Calidad y suscribe el Comité de

Calidad, Gestión, Seguridad y Evidencia de la AEBM-

ML, las especificaciones obtenidas en base al estado

del arte (Modelo 3), como por ejemplo las

especificaciones de calidad mínimas de consenso de

las sociedades nacionales (AEBM-ML, AEFA, SEHH

y SEQC), deben utilizarse para fijar especificaciones

de calidad mínimas, priorizándose el uso de los

modelos superiores para la definición de objetivos de

calidad asistencial8.

used as a guide on how to perform studies on

biological variation5,6.

Model 3. Based on state of the art. The main

advantage of this model is that state-of-the-art

performance data are readily available5. Nevertheless,

the model based on the state of the art are lack of

scientific reasoning, lack of transparency, lack of

neutrality (dependency on industry), and the lack of

relationship between what is achievable and what is

needed clinically7.

Although the essence of the hierarchy originally

established in 1999 was still valid, the new 2014

consensus was simplified, and recommended

approaches for defining analytical performance

specifications based on the effect of analytical

performance on clinical outcomes (Model 1) or on the

biological variation of the measurand (Model 3)4,5. In

this way, the spanish “Comité de Expertos

Interdisciplinar de Especificaciones de Calidad”,

supported by the “Comité de Calidad, Gestión,

Seguridad y Evidencia of AEBM-ML” recommended

that the state of the art (Model 3) must be used to

define minimun specifications, but never employed to

determine clinical laboratory quality objectives8.


2014 07


Bibliografía/References:

1. Fraser CG. The 1999 Stockholm Consensus Conference on quality specifications in laboratory medicine

Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 837–840.

2. Kenny D, Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Kallner A. Consensus agreement. Scandinavian Journal of

Clinical and Laboratory Investigation 1999 59:7, 585-585.

3. Cooper G, DeJonge N, Ehrmeyer S, Yundt-Pacheco J, Jansen R, Ricós C, Plebani M. Collective opinion

paper on findings of the 2010 convocation of experts on laboratory quality. Clin Chem Lab Med 2011;

49(5):793–802.

4. Panteghini M, Sandberg S. Defining analytical performance specifications 15 years after the Stockholm

conference. Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 829–832.

5. Sandberg S, Fraser CG, Horvath AR, Jansen R, Jones G, Oosterhuis W et al. Defining analytical

performance specifications: Consensus Statement from the 1st Strategic Conference of the European

Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 833–835.

6. Barlett WA, Braga F, Carobene A, Coskun A, Prusa R, Fernandez-Calle P et al. checklist for critical

appraisal of studies of biological variation. Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 879–885.

7. Haeckel R, Wosniok W and Streichert T. Optimizing the use of the “state-of-the-art” performance criteria

Clin Chem Lab Med 2015; 53(6): 887–891.

8. Morancho J, Prada E, Gutierrez-Bassini G, Salas A, Blázquez R, Jou JM et al. Actualización de las

especificaciones de la calidad analítica 2014. Consenso de las Sociedades Científicas nacionales. Rev

Lab Clin. 2014; 7(1):3-8.



VOL.5 ISSN 2444-8699

SLC7A13, UN NUEVO TRANSPORTADOR HETEROMÉRICO

DE AMINOÁCIDOS (HAT) IMPLICADO EN LA CISTINURIA

SLC7A13, NOVEL HETERODIMERIC AMINO ACID TRANSPORTER

(HAT) PROPOSED TO BE RESPONSIBLE FOR A TYPE OF

CYSTINURIA

Figura 1: a) Modelo del transportador HAT con las subunidades pesada (heavy subunit HSHAT) rBAT (color marrón) y la subunidad ligera (light subunit LSHAT) b0,+AT (color azul oscuro) a la izquierda. A la derecha modelo del nuevo HAT propuesto con las subunidades rBAT (color marrón) y la subunidad ligera AGT1 (color amarillo). b) Representación esquemática de la estructura del HAT. La unidad pesada rBAT (color marrón) con un gran dominio extracelular y un dominio transmembrana está unida por un puente disulfuro (S-S) mediante residuos de cisteína a la subunidad ligera b0,+AT (color azul oscuro). La unidad pesada rBAT es una glicoproteína de membrana con un dominio extracelular mientras que LSHAT es una proteína no glicosilada con 12 dominios transmembrana. La nueva subunidad descubierta AGT1 no tiene todavía determinada su estructura molecular.

Figure 2: a) Model of the HAT transporter with the heavy subunit (HSHAT) rBAT (brown) and the light subunit (LSHAT) b0, + AT (blue) on the left. On the right, proposed new HAT model with the rBAT subunits (brown) and the light subunit AGT1 (yellow). b) Schematic representation of the HAT structure. rBAT (brown) heavy unit with a large extracellular domain and a transmembrane domain is bound by a disulfide (S-S) bridge by cysteine residues, to the light subunit b0, + AT (blue). rBAT heavy subunit is a membrane glycoprotein with an extracellular domain and the light subunit b0, + AT is a non-glycosylated protein with 12 transmembrane domains. New subunit AGT1 has not yet determined its molecular structure.

Autores María Jesús Andrés Otero

Miguel Ansón Manso

Juan José Puente-Lanzarote

Centro Servicio de Bioquímica Clínica

del Hospital Clínico

Universitario Lozano Blesa.

Zaragoza.



Figura 1: a) Modelo del transportador HAT con las subunidades pesada (heavy subunit HSHAT) rBAT (color marrón) y la subunidad ligera (light subunit LSHAT) b0,+AT (color azul oscuro) a la izquierda. A la derecha modelo del nuevo HAT propuesto con las subunidades rBAT (color marrón) y la subunidad ligera AGT1 (color amarillo). b) Representación esquemática de la estructura del HAT. La unidad pesada rBAT (color marrón) con un gran dominio extracelular y un dominio transmembrana está unida por un puente disulfuro (S-S) mediante residuos de cisteína a la subunidad ligera b0,+AT (color azul oscuro). La unidad pesada rBAT es una glicoproteína de membrana con un dominio extracelular mientras que LSHAT es una proteína no glicosilada con 12 dominios transmembrana. La nueva subunidad descubierta AGT1 no tiene todavía determinada su estructura molecular.

Figure 1: a) Model of the heteromeric amino acid transporter (HAT) with the heavy subunit (HSHAT) rBAT (brown) and the light subunit (LSHAT) b0, + AT (dark blue ) on the left. On the right, proposed new HAT model with the rBAT subunits (brown) and the light subunit AGT1 (yellow). b) Schematic representation of the HAT structure; rBAT (brown) heavy unit with a large extracellular domain and a transmembrane domain is bound by a disulfide (S-S) bridge by cysteine residues, to the light subunit b0, + AT (dark blue). The rBAT heavy subunit is a membrane glycoprotein with an extracellular domain and the light subunit b0, + AT is a non-glycosylated protein with 12 transmembrane domains. The molecular structure of subunit AGT1 has not been determined yet.

VOLUMEN 5 SLC7A13, UN NUEVO TRANSPORTADOR HETEROMÉRICO DE

AMINOÁCIDOS (HAT) IMPLICADO EN LA CISTINURIA 09


La cistinuria es una aminoaciduria debida a un

transporte defectuoso de cistina y de aminoácidos

dibásicos. La ausencia de reabsorción de cistina en el

túbulo proximal renal produce un exceso de cistina en

orina que provoca la formación de cálculos renales

muy difíciles de eliminar por litotricia. Solamente

existe una terapia preventiva basada en una alta

ingesta de líquidos, alcalinización de la orina y

tratamiento con agentes quelantes1,2.

Los cristales de cistina precipitan con forma de

prismas hexagonales perfectos y transparentes a un

pH entre 6 y 7,5 (Figura 2 a, b y c).

El defecto congénito se encuentra en un

transportador localizado en las células del túbulo recto

proximal renal (segmento S3) y en los enterocitos

intestinales. Éste pertenece a una familia de

transportadores conocidos como HAT (Heteromeric

Aminoacid Transporter).

El HAT implicado en la cistinuria se conoce

como b0,+ y está formado por dos proteínas: una

cadena pesada o rBAT codificada por el gen SLC3A1

(SLC de solute carrier; cromosoma 2, locus 2p16.3-

21), y una cadena ligera denominada b0,+AT

codificada por el gen SLC7A9 (cromosoma 19, locus

19q12-13) (Figura 1). Estas proteínas se unen entre sí

formando un heterodímero que intercambia cistina y

aminoácidos dibásicos extracelulares por amino-

ácidos neutros intracelulares con una estequiometría

1:1. Se han identificado hasta ahora un total de 133

mutaciones diferentes en el gen de la cadena pesada

y 95 en el de la cadena ligera2.

Desde hace tiempo se ha propuesto un

transportador de cistina y aminoácidos dibásicos que

sería la segunda pareja de rBAT en el segmento S3.

Los defectos en este hipotético transportador también

serían causa de cistinuria y podrían explicar los casos

de pacientes en los que no se han encontrado

mutaciones conocidas.

Cystinuria is an aminoaciduria caused by the

defective transport of cystine and dibasic amino acids.

The absence of cystine reabsorption in the proximal

renal tubule produces an excess of cystine in the urine

that causes the formation of kidney stones very difficult

to remove by lithotripsy. There is only preventive

therapy based on high fluid intake, alkalinization of the

urine and treatment with chelating agents1,2.

Cystine crystals precipitate as perfect and

transparent hexagonal prisms at a pH between 6 and

7.5 (Figure 2 a, b and c).

The congenital defect is found in a transporter

located in the cells of the proximal renal proximal

tubule (segment S3) and intestinal enterocytes. It

belongs to a family of transporters known as HAT

(Heteromeric Aminoacid Transporter).

The HAT involved in cystinuria is known as b0,

+ and is formed by two proteins: a heavy chain, rBAT,

encoded by the SLC3A1 gene (SLC of solute carrier;

chromosome 2, locus 2p16.3-21), and a light chain

called b0, + AT encoded by the SLC7A9 gene

(chromosome 19, locus 19q12-13) (Figure 1). These

proteins bind to each other to form a heterodimer

exchanging cystine and extracellular dibasic amino

acids by neutral intracellular amino acids with a 1: 1

stoichiometry. A total of 133 different mutations have

been identified so far in the heavy chain gene and 95

in the light chain gene2.

A cystine and dibasic amino acid transporter

has long been proposed as the second pair of rBAT in

the S3 segment. The defects in this hypothetical

transporter would also cause cystinuria and could

explain the cases of patients in whom no known

mutations have been found.




Figura 1: a) Cristales de cistina al microscopio óptico; b) Cristales De cistina vistos con luz polarizada; c) Cristales de cistina con luz polarizada.

Figure 1: a) Cystine crystals under an optical microscope; b) Cystine crystals seen with polarized light; c) Cystine crystals with polarized light.

Un grupo, compuesto por españoles y

japoneses, ha demostrado por coimmunoprecipitación

y espectrometría de masas la existencia de ese nuevo

transportador pareja de rBAT, la proteína de

membrana AGT1 codificada por el gen SLC7A13.

AGT1 se localiza en la membrana apical del

segmento S3, donde forma un heterodímero con

rBAT, aunque su estructura molecular no se ha

determinado todavía. El complejo está implicado en la

reabsorción de cistina en el segmento S3 del túbulo

proximal.

Este estudio podría cambiar la clasificación

actual del Consorcio Internacional de Cistinuria (ICC)

que correlaciona el fenotipo-genotipo, ya que

A research group, composed of Spaniards and

Japanese, has demonstrated by co-

immunoprecipitation and mass spectrometry the

existence of this new transporter pair of rBAT, the

AGT1 membrane protein encoded by the SLC7A13

gene.

AGT1 is located on the apical membrane of

segment S3, where it forms a heterodimer with rBAT,

although its molecular structure has not yet been

determined. The complex is involved in cystine

reabsorption in the S3 segment of the proximal tubule.

This study could change the current

classification of the International Cystinuria

Consortium (ICC) that correlates phenotype-genotype,




solamente tiene en cuenta las mutaciones presentes

en los genes SLC3A1 y SLC7A92.

El descubrimiento de este nuevo transportador

hará posible la identificación de nuevos pacientes.

Además el hallazgo de SLC7A13 puede suponer

también una diana para la búsqueda de nuevos

tratamientos farmacológicos.

since it only takes into account the mutations present

in the SLC3A1 and SLC7A9 genes2.

The discovery of this new transporter will make

possible the diagnosis of new patients. In addition to

this, the discovery of SLC7A13 may also make it a

target for the search for new pharmacological

treatments.


1. Cistinuria: diagnóstico y aproximación terapéutica. An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, Nº 3.

2. Ibarra C. Enfermedades hereditarias relacionadas con defectos genéticos del transporte tubular renal.

Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(3).

3. Nagamori S, Wiriyasermkul P, Guarch ME, Okuyama H, Nakagomi S, Tadagaki K et al. Ohgaki R1, Nunes

V5, Palacín M6, Kanai Y7. Novel cystine transporter in renal proximal tubule identified as a missing partner

ofcystinuria-related plasma membrane protein rBAT/SLC3A1. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Jan 19;113

(3):775-80.



VOL.5 ISSN 2444-8699

PERFILES DE MARCADORES TUMORALES EN LA

SOSPECHA DE ENFERMEDAD NEOPLÁSICA

PROFILES OF TUMOR MARKERS IN THE SUSPECT OF NEOPLASTIC

DISEASE

Figura. Esquema de los diferentes marcadores tumorales agrupados por neoplasia y/o localización tumoral para facilitar, ante una alta sospecha diagnóstica, la solicitud mediante perfiles definidos que optimicen su aplicación clínica. Figure. Diagram of the different tumor markers grouped by neoplasia and / or tumor localization to facilitate, upon a high diagnostic suspicion, the request through defined profiles that optimize its clinical application.

Abreviaturas. AFP: alfa-fetoproteína, β-HCG: beta-gonadotropina coriónica humana, β2M: beta-2-microglobulina, CA: antígeno carbohidrato, CEA: antígeno carcino-embrionario, Cromgr.A: cromogranina A, CYFRA 21.1: fragmentos de la citoqueratina 19, GGT: gammaglutamiltransferasa, HE-4: proteína epididimal humana 4, HER2/NEU: receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2, MIA: antígeno inhibidor del melanoma, NSE: enolasa neuronal específica, ProGRP: precursor del péptido liberador de gastrina, PSA: antígeno prostático específico, PSAL: antígeno prostático específico libre, S100: proteína S100, SCC: antígeno de carcinoma de células escamosas, 5-HIA: 5-hidroxindolacético

Los marcadores tumorales (MT) son

biomoléculas producidas o inducidas por las propias

células tumorales o por los tejidos de los órganos

Tumor markers (MT) are biomolecules caused

or induced by the own tumor cells or tissues of the

organs to settle. They tend to reflect the activity of

Autores Eva María García Agudo

María José Vélez González

Sandra Isabel Villanueva Herráiz

Filiación Hospital Universitario Nuestra

Señora de Valme, Sevilla



VOLUMEN 5 PERFILES DE MARCADORES TUMORALES EN LA SOSPECHA DE

ENFERMEDAD NEOPLÁSICA 13


sobre los que se asientan. Suelen reflejar la actividad

de la neoplasia y son vertidos al torrente sanguíneo u

otros líquidos biológicos donde pueden ser detectados

y cuantificados1.

Constituyen una herramienta que puede jugar

un papel importante en el diagnóstico, seguimiento y

como factor pronóstico de las enfermedades

neoplásicas. Sin embargo, el valor clínico de los

marcadores tumorales depende de una sensibilidad y

especificidad, que pueden verse comprometidas con

un uso inadecuado, representando un impacto

negativo sobre la seguridad del paciente.

De entre los aspectos negativos más

destacados:

neoplasia and spills into the bloodstream or other

biological liquids which can be detected and

quantified1.

They constitute an essential tool for diagnosis,

monitoring, and factor forecast of neoplastic diseases.

However, the clinical value of tumor markers depends

on a sensitivity and specificity, which may be

committed to an inappropriate use, representing a

negative impact on the safety of the patient.

Among the most prominent negative aspects:

Aparición de falsos positivos

Enfermedades benignas que producen incrementos de los marcadores tumorales

Factores ambientales que pueden interferir en su producción

Causas idiopáticas, en ocasiones inexplicables

Aparición de falsos negativos

El comportamiento en muchas ocasiones impredecible de la masa tumoral, supone que la negatividad de los marcadores tumorales no puede excluir la patología neoplásica

Appearance of false positive

Benign diseases that produce increases in tumor markers

Environmental factors that can interfere with production

Causes idiopathic, occasionally inexplicable

Appearance of false negative

The often unpredictable behavior of the tumor mass, implies that the negativity of tumor markers cannot exclude the neoplastic pathology

Si se define la sensibilidad (S), como el

porcentaje de pacientes con un determinado tumor

que presentan valores patológicos de un marcador

tumoral (verdaderos positivos) y la especificidad (E)

como el porcentaje de pacientes sin neoplasia con

valores normales de un determinado marcador; el MT

ideal, sería aquel que sólo fuera detectado en

pacientes con cáncer (E = 100%) y cuya detección

pudiera darse en los estadios más precoces de la

enfermedad (S = 100%)2.

Aunque es evidente, que dicho MT ideal no

existe en la actualidad, el conocimiento preciso de los

If you define the sensitivity (S), as the

percentage of patients with a particular tumor

presenting pathological values of a tumor marker (true

positives) and specificity (E) as the percentage of

patients with no neoplasia with normal values of a

particular marker; the ideal MT, would be one that was

only detected in patients with cancer (E = 100%) and

whose detection may occur in the earliest stages of the

disease (S = 100%)2.

Although it is obvious, that this ideal MT there

today, precise knowledge of tumor markers (indicative,

involvement depending on type of neoplasia, behavior,




marcadores tumorales (valores indicativos,

implicación según tipo de neoplasia, comportamiento,

posibles interferencias…) y su aplicación clínica

permiten establecer unos criterios para obtener un

máximo “rendimiento” y optimizar su uso clínico. Ante

detección de valores sugestivos de patología tumoral,

es necesario discriminar la posibilidad de que se trate

o no de un proceso neoplásico mediante tres

principios fundamentales:

Concentración sérica del marcador. Las

concentraciones de la mayoría de MT que se

pueden observar en ausencia de neoplasia, por

regla general, no suelen ser muy elevadas, y

muy inferiores a las que se detectan en

pacientes con metástasis. Por lo que a mayor

concentración detectada de un MT, mayor

probabilidad de que se trate de un tumor

maligno.

Descartar patología benigna. Ante la

elevación de un marcador, hay que evaluar si

el paciente presenta alguna condición

preanalítica, fisiológica o patológica que

supongan falsos incrementos de los MT.

Control evolutivo. Un MT determinado

elevado de manera aislada, presenta un valor

limitado. Es necesario 2-3 determinaciones

seriadas del marcador y un estudio global de

dichos resultados. En principio, si las cifras

sufren un incremento continuo (≥ 20%) en un

intervalo superior a la semivida plasmática del

marcador (15-30 días), se puede afirmar con

cierta seguridad que el origen es neoplásico.

Por el contrario, si los valores no se modifican

o incluso tienden al descenso, debería

orientarse el diagnóstico a otra patología no

tumoral2,3.

Recientes estudios evidencian que los

marcadores tumorales se solicitan frecuentemente de

potential interference values...) and its clinical

application can establish criteria to obtain a

"maximum" and optimize their clinical use. Given

values suggestive of tumor pathology detection, it is

necessary to discriminate the possibility concerned or

not of a neoplastic process by three fundamental

principles:

Serum concentration of the marker. The

concentrations of most of MT which can be

observed in the absence of neoplasia, general

rule do not tend to be very high, and much lower

than that detected in patients with metastasis.

So greater concentration detected a Mt, more

likely that in the case of a malignant tumor.

Rule out benign pathology. Before the

elevation of a marker, should assess whether

the patient has any sample, physiological or

pathological conditions involving false

increments of the MT.

Control evolutionary. A given MT high in an

isolated manner has a limited value. 2-3 serial

determinations of the marker and a global study

of these results are necessary. In principle, if

figures suffer a continuous increase (≥ 20%) in

an interval greater than the plasma half-life of

marker (15-30 days), we can say with some

certainty that the origin is neoplastic.

Conversely, if the values are not changed or

even tend to decline, should be oriented to

other non tumoral pathology diagnosis2,3.

Recent studies have been published numerous

data showing tumor markers are requested frequently

misused4-7. In fact, the use of markers outside the

directions recommended by the principal clinical

guidelines originates, by the already mentioned

negative aspects, an excessive number of biopsies

and other tests, mostly negative, posed an undue




forma inadecuada4-7. De hecho, el uso de los

marcadores fuera de las indicaciones recomendadas

por las principales guías clínicas origina, por los

aspectos negativos ya comentados, un número

excesivo de biopsias y otras pruebas, en su mayoría

negativas, que además de la sobrecarga asistencial y

el coste económico, suponen una ansiedad

injustificada sobre el paciente2.

Es fundamental que los criterios para

diagnosticar y filiar una enfermedad tumoral, se basen

en la solicitud de marcadores tumorales únicamente

en los casos de alta sospecha de enfermedad, salvo

en pacientes con criterios de pertenencia a un grupo

de riesgo establecido para cada tipo de tumor y

mediante unos perfiles definidos según localización

neoplásica.

La clasificación de los MT en base en su origen,

puede subdividirse en “derivados del tumor” o

inducidos por la presencia del mismo (“asociados al

tumor”) y permite que estos sean agrupados según el

órgano afectado por la neoplasia que frecuentemente

inducirá un incremento detectable. Con dicho

fundamento se han elaborado diferentes perfiles o

paneles que incluyen uno o más marcadores

tumorales según sospecha diagnóstica, para orientar

su correcta solicitud. Para ello, es interesante un

trabajo multidisciplinar entre los profesionales

sanitarios, en el que el laboratorio pueda disponer de

la máxima información clínica del paciente, y realizar

un estudio de MT en el contexto adecuado, para a su

vez aportar un informe de laboratorio completo.

En conclusión, un buen criterio en la solicitud

de MT mediante paneles orientados por sospecha

diagnóstica y sólo en aquellos casos en los que dicha

sospecha sea importante, contribuye a obtener el

máximo rendimiento del laboratorio, en pro de la

calidad asistencial del paciente.

anxiety about the patient in addition to overload

healthcare and economic cost2.

It is essential that the criteria to diagnose and

filial a tumor disease, are based on the application of

tumor markers only in cases of high suspicion of

disease, except in patients with criteria of belonging to

a risk group established for each type of tumor and a

few profiles defined according to neoplastic location.

The classification of the MT based on its origin,

can be subdivided into "derived from the tumor" or

induced by the presence of the same ("associated with

the tumor") and allows that these be grouped

according to the organ affected by neoplasia that often

induce a detectable increase. With this basis, there

have been developed different profiles or panels that

include one or more tumor markers according to

suspected diagnosis, to guide their correct application.

To this end, a multidisciplinary work between health

professionals, where the laboratory can have the

maximum clinical information of the patient, and a

study of MT in the right context, to in turn provide a full

laboratory report is interesting.

In conclusion, a good judgment in the

application of MT by means of panels focused on

diagnostic suspicion and only in those cases where

such suspicion is important helps to get the most out

of the laboratory, for the quality of care of the patient.





1. Sociedad Española de Oncología Médica. SEOM [Internet] [Consultado 21 de marzo 2017]. Disponible

en: http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer

2. Ignacio Hermida Lazcanoa, Elias Sánchez Tejerob, Cristina Nerín Sánchezc, Rubén Cordero Bernabéd,

Isaac Mora Escuderoe, Juana Pinar Sánchez, Marcadores Tumorales. Rev Clín Med Fam 2016; 9(1): 31-

42

3. Navarro Expósito F, Prieto Ríos B, Martín Angulo M, Álvarez-Mon Soto M. Indicación de solicitud y valor

de los marcadores tumorales. Medicine. 2009; 10 (27): 1854-8

4. Sturgeon CM, Lai LC, Duffy MJ. Serum tumor markers: how to order and interpret them. Br Med J. 2009;

339: 852-8

5. Ntaios G, Hatzitolios A, Chatzinikolau A, Karalazou P, Savopoulos C, Karamouzis M et al. An audit of

tumour marker utilization in Greece. Eur J Intern Med. 2009; 20 (3): e66-9.

6. McDonnell M. An audit of tumour marker requests in Northern Ireland. Ann Clin Biochem. 2004; 41 (5):

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7. McGinley PJ, Kilpatrick ES. Tumour markers: their use and misuse by clinicians. Ann Clin Biochem. 2003;

40 (6): 643-7

http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer



VOL.5 ISSN 2444-8699

IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MONOCLONAL EN

UN CASO DE POLIMERIZACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS

IDENTIFICATION OF THE MONOCLONAL COMPONENT. A CASE OF

IMMUNOGLOBULIN POLYMERIZATION

Figura. A) Inmunotipado en condiciones nativas. Los electroferogramas en amarillo corresponden a la electroforesis de referencia. En azul se muestra la electroforesis tras incubación con los subtipos de inmunoglobulinas. B) Inmunofijación en condiciones nativas. Ref: electroforesis de referencia. Cada letra indica el subtipo de inmunoglobulina correspondiente. C) Inmunofijación tras tratamiento con acetil cisteína.

Figure. A) Standard immunotyping. Yellow electropherograms show reference proteinograms. Blue electropherograms show electrophoresis after incubation with each immunoglobulin isotype. B) Standard immunofixation. Ref: protein reference eletrophoresis. Isotypes are named with their corresponding letter. C) Immunofixation following acetylcysteine serum treatment.

Autores Rosa María Lillo Rodríguez

María Concepción Donlo Gil

Raquel Ros Prat

Centro Laboratorio Unificado de

Navarra. Pamplona.



VOLUMEN 5 IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MONOCLONAL EN UN CASO

DE POLIMERIZACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS 18


En la imagen se muestran los resultados del

inmunotipado (IT) e inmunofijación (IF) del suero de

una paciente en el que se apreció un pequeño

componente monoclonal (CM) en el proteinograma.

Como se observa en el panel A, el pico

correspondiente al CM desaparece en todas las

combinaciones de inmunoglobulinas, sugiriendo una

polimerización que es necesaria resolver1,2. Este

resultado se confirmó mediante una IF (figuras B y C).

Como se puede observar en el panel B, existe

inmunoprecipitación de inmunoglobulinas en todos los

pocillos, independientemente del anticuerpo

empleado. Esto se debe a que el elevado peso

molecular de los polímeros dificulta su movimiento en

el gel. En cambio, cuando esos polímeros se hacen

desaparecer mediante el uso de un agente reductor

(acetilcisteína), las moléculas de imunoglobulinas

recuperan su estructura monomérica y movilidad,

permitiendo la identificación de un CM IgM-lambda

(figura C).

Los CM suelen aparecer en el proteinograma

como un pico adicional en la región gamma, o con

menos frecuencia en las regiones beta o alfa. La

aparición de dichos picos obliga a confirmar su

naturaleza monoclonal, así como a determinar las

inmunoglobulinas que lo componen3. En la actualidad,

las técnicas comúnmente empleadas con este

objetivo son la inmunofijación en gel de agarosa y el

inmunotipado utilizando electroforesis capilar. En

ambos casos se emplean anticuerpos que reconocen

un isotipo concreto de inmunoglobulina. En el caso de

la inmunofijación, tras someter a las proteínas a una

separación electroforética en gel, estas se enfrentan a

distintos anticuerpos que reconocerán

específicamente cada isotipo de las inmunoglobulinas

precipitando en el gel. Posteriormente, la presencia

del precipitado se pondrá de manifiesto mediante una

tinción de proteínas1. Por el contrario, en el

Figure shows immunotyping (IT) and

immunofixation (IF) results from a Patient's serum that

showed a small monoclonal component (MC) using

protein capillary electrophoresis. As noted in panel A,

MC peak desappears after incubation with every

immunoglobulin isotype antibody. This image

suggested a polymerization artifact which must be

resolved1,2, which was confirmed using

immunofixation (figures B and C). Panel B shows

immunoprecipitation in each lane, regardless of the

tested immunoglobulin. This is due to the polymer's

high molecular weight, which prevents its movement

along the gel. On the contrary, when immunoglobulins

are depolymerized using a chemical compound that

reduces disulfide bonds, such as acetylcysteine, they

recover their monomer structure and mobility, allowing

identification of an IgM-lambda MC (figure C).

MC usually show up after protein

electrophoresis as an extra peak in the gamma región,

or less frequently in beta or alpha. The monoclonal

nature of these peaks must be confirmed, as well as

their composition3. Nowadays, the most commonly

used techniques are agarose gel immunofixation and

capillary electrophoresis immunotyping. Both use

specific antibodies that recognize each

immunoglobulin isotype. Electrophoresis followed by

incubation with anty-isotype antibodies is the standard

procedure for the immunofixation technique.

Immunoglobulin precipitates are then developed using

protein staining, such as Comassie Blue1. On the

contrary, immunotyping uses incubation with

antibodies directed against each isotype before

electrophoresis. The formed immunocomplexes

migrate between albumin and alpha 1 region and

therefore do not appear at their previous location.

Thus, the missing peak corresponds to the MC that is

now located between albumin and alpha 1 region. MC

identification is made by direct comparison between




inmunotipado previo a la electroforesis, se enfrenta el

suero del paciente con anticuerpos dirigidos a cada

uno de los isotipos de las inmunoglobulinas.

Posteriormente, durante la electroforesis, los

inmunocomplejos formados migrarán entre la banda

de la albúmina y alfa 1, desapareciendo de la región

en la cual se encontraba el CM anteriormente. La

comparación entre la electroforesis de referencia con

la que se produce tras la incubación con los

anticuerpos permite la identificación de los isotipos de

inmunoglobulinas implicados2.

En la analítica solicitada a la paciente para

valorar una artritis de larga evolución, no se

observaron alteraciones hematológicas, ni en la

función hepática, renal o hipercalcemia. Los

anticuerpos antinucleares fueron negativos y el factor

reumatoide menor de 10 UI/mL. En el proteinograma

sérico se observó un pequeño CM equivalente a 0,2

g/L cuya resolución mediante técnicas de IT e IF se

muestran en la figura. El componente monoclonal

detectado en nuestra paciente es claramente inferior

al establecido para considerar el diagnóstico de un

mieloma múltiple (3 g/L)4. Asimismo, no se detectaron

alteraciones orgánicas relacionadas con la

proliferación de las células plasmáticas (anemia,

hipercalcemia, daño renal o lesiones óseas). Por lo

tanto, en ausencia de estudio medular que permita

cuantificar la plasmocitosis medular, o imágenes

sugestivas de un plasmocitoma, el diagnóstico más

probable de esta paciente sería una gammapatía

monoclonal de significado incierto (GMSI).

La actitud terapéutica ante una GMSI suele ser

de vigilancia debido a posibilidad de progresión hacia

mieloma múltiple que ocurre en el 0,5-1% de los

pacientes.

Por lo tanto, es importante conocer los posibles

artefactos que pueden ocasionar las diferentes formas

the reference electropherogram and every

immunoglobulin tested2.

Blood tests were requested due to long

evolution arthritis. Hematology, kidney and liver tests

results were within normal reference values. Calcium

serum level was normal. Nuclear antibodies tested

negative and rheumatoid factor was below 10 UI/mL.

Serum protein electrophoresis showed a small MC

corresponding to 0,2 g/L, whose resolution using IT

and IF is showed in the figure. This MC is clearly below

the established 3 g/L by guidelines in order to

diagnose a multiple myeloma4. Moreover, no organic

damage due to plasma cell proliferation (anemia,

hypercalcemia, and kidney damage or bone lesions)

was found. Thus, given the lack of a bone marrow

morphological analysis that might have quantified the

amount of plasma cells, or images that suggested the

presence of a plasmacytoma, the most probable

diagnosis is a monoclonal gammapathy of unknown

significance (MGUS). 0,5-1% of the MGUS diagnosed

patients develop a multiple myeloma. Thus, monitoring

of these patients is the standard practice.

Knowledge of the different immunoglobulin

polymorphisms is important in order to allow correct

identification of MC.




moleculares de las inmunoglobulinas, los cuales

pueden dar lugar a una identificación errónea del CM.


1. David F. Keren. Immunofixation, immunotyping and immunoselection techniques. En: Protein

electrophoresis in clinical diagnosis. 1 ª edición. Londres: Hodder Arnold. 2003. p 33-62.

2. Guía técnica Capillarys immunotyping. Barcelona. SEBIA Hispania S.A. 2005. p7.

3. Maria A.V. Willrich, Jerry A. Katzmann. Laboratory testing requirements for diagnosis and follow-up of

multiple myeloma and related plasma cell dyscrasias. Clin Chem Lab Med 2016; 54(6): 907–919.

4. S. Vincent Rajkumar. Multiple Myeloma: 2014 update on diagnosis, risk-stratification and management.

Am. J. Hematol 2014; 89 (10): 999-1009.

LÍNEA EDITORIAL: SENSACIONES, IDEAS Y … · Laboratorio (AEBM-ML) y de los que hacemos posible...

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