1. LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN.ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES 1. Conceptos de esterilizacin, desinfeccin y antisepsia Otros trminos relacionados2. Resistencia de los microorganismos a los procesos de desinfeccin yesterilizacin 3. Esterilizacin 4. Clasificacin de los desinfectantes y antispticos5. Mecanismos de resistencia de los microorganismos a los compuesto qumicos6. Seleccin del nivel de desinfeccin 1

2. Limpieza, desinfeccin y esterilizacin.Antispticos y desinfectantesUn aspecto importante del control de las infecciones son los principios que rigen lalimpieza, desinfeccin y esterilizacin. Evitar la transmisin de microorganismospotencialmente patgenos, ya sea entre enfermos, del personal sanitario a aqullos o ala inversa, debe considerarse como una prioridad en todos los centros sanitarios. Enlos hospitales se utiliza un utillaje muy abundante y diverso. Es necesario diferenciarclaramente, segn el uso a que est destinado el mismo, el material que necesita unaesterilizacin del que necesita una desinfeccin o simplemente una limpieza adecuada.La limpieza es obligada en cualquier caso, pudiendo despus optar por unaesterilizacin o por una desinfeccin de mayor o menor nivel.1. Conceptos de esterilizacin, desinfeccin y antisepsia. Otros trminos relacionadosAunque algunos de los trminos enunciados en la Tabla 1.7.1 son ampliamenteconocidos y utilizados, es frecuente hacer un uso indebido de los mismos. Por ello,resulta evidente la necesidad de empezar por definirlos con precisin.2. Resistencia de los microorganismos a los procesos de desinfeccin y esterilizacinEn la Figura 1.7.1 se clasifican los agentes causales de enfermedades infecciosas enorden decreciente de resistencia a los procesos de desinfeccin y esterilizacin. Comopuede apreciarse, en el nivel ms alto de la escala estaran el agente de la enfermedadde Creutzfeldt-Jacob yotros agentesresponsablesdeenfermedadesneurodegenerativas (slo pueden inactivarse en el autoclave durante 1 h a 132 C omediante exposicin a hidrxido sdico 1N durante 1 h).Los trminos desinfeccin yesterilizacin se entremezclan con frecuencia, lo que puede generar confusin. Esto es 2 3. debido a que los procedimientos de desinfeccin se han clasificado en tres niveles:bajo, medio y alto. La desinfeccin de alto nivel se aproxima, en cuanto a efectividad, aveces, a la esterilizacin. Por otro lado, las esporas pueden sobrevivir a la desinfeccinde nivel intermedio y muchos microorganismos conservan la viabilidad despus de ladesinfeccin de bajo nivel e incluso de nivel intermedio. Los desinfectantes de alto nivelse utilizan para objetos relacionados con intervenciones agresivas que no soportan laesterilizacin. La desinfeccin de los objetos es mucho ms efectiva si sta vaprecedida de una limpieza adecuada de las superficies para eliminar la materiaorgnica.La desinfeccin de nivel intermedio se emplea para superficies limpias o instrumentosen los que se considera improbable la contaminacin con esporas bacterianas y otrosmicroorganismos resistentes. Finalmente, los desinfectantes de bajo nivel se utilizanpara instrumentos no crticos, que aunque estn en contacto con el paciente nopenetran en las superficies mucosas ni en tejidos estriles.Por otro lado, el nivel de desinfeccin utilizado para las superficies ambientales estcondicionado por el riesgo relativo de que tales superficies acten como reservorio demicroorganismos patgenos. As, se debe utilizar una desinfeccin de nivel superiorpara limpiar la superficie de instrumentos contaminados con sangre o materialpurulento, que para suelos y encimeras. Se considera una excepcin a esta reglageneral la superficie implicada en alguna infeccin nosocomial concreta y en esoscasos se debe seleccionar un desinfectante apropiado contra el patgeno implicado.3. Esterilizacin 3.1 Esterilizacin fsica3.1.1Esterilizacin por calorLa esterilizacin mediante calor hmedo (121 a 132 C durante diversos intervalos detiempo) es el mtodo de eleccin en los hospitales por ser econmico, eficaz, no txico,esporicida y bien tolerado por la mayora de los objetos. En cambio, la esterilizacinmediante calor seco (171 C durante 1 h, 160 C durante 2 h o 121 C durante 16 h) esmenos efectiva y precisa un mayor tiempo de exposicin, deteriorando el material con3 4. facilidad. La esterilizacin por calor hmedo destruye los microorganismos porcoagulacin irreversible, desnaturalizacin de enzimas y protenas.La efectividad de la esterilizacin por calor hmedo y calor seco se puede controlarmediante inclusin de esporas de Bacillus stearothermophilus y Bacillus subtilis,respectivamente. 3.1.2 Irradiacin con rayos gammaEste tipo de esterilizacin no se suele utilizar en los hospitales por su alto coste ycomplejidad, pero es muy utilizada en la industria, sobre todo en materiales de un solouso. 3.1.3 Radiaciones ultravioletaLas radiaciones ultravioleta (uv) comprendidas entre 210-328 nm de longitud de ondatienen accin bactericida, pero no son esporicidas. Su efecto letal se debe a lainduccin de formacin de dmeros de nucletidos en la molcula de DNA. 3.2Esterilizacin qumicaLos gases y vapores se utilizan para esterilizar objetos e instrumental que no soportanel calor. Se utilizan como desinfectantes qumicos a bajas temperaturas los aldehdos(glutaraldehdo), cido peractico y perxido de hidrgeno. 3.2.1 Esterilizacin mediante gas (xido de etileno)Las dos desventajas ms importantes de este mtodo son que el material precisa de untiempo de aireacin antes de ser utilizado, lo que enlentece el proceso, y su elevadocoste. La efectividad de la esterilizacin se monitoriza con esporas de B. subtilis. 3.2.2 Gas plasmaEl gas plasma, que se obtiene al aplicar determinadas ondas a los vapores de perxidode hidrgeno, posee actividad esporicida. Los productos finales de su descomposicinson el oxgeno y el agua. El proceso se produce en cmaras a una temperaturamxima de 45 C durante un tiempo mximo de 75 min. Los controles de eficacia delproceso pueden ser qumicos o biolgicos, y en este ltimo caso se utilizan esporas deB. subtilis biovar. niger. La principal ventaja es que puede aplicarse a materiales 4 5. sensibles a calor, no corroe los metales y no es preciso airear el material esterilizado.Sin embargo, presenta el inconveniente de su limitada penetracin en los canales.4. Clasificacin de los desinfectantes y antispticos 4.1Espectro de actividad de los desinfectantesLas sustancias con actividad biocida tienen grados variables de actividad sobre losdiferentes grupos de microorganismos. Se pueden clasificar, como se ha sealadopreviamente, en tres categoras segn su potencia y efectividad de accin contra losmicroorganismos: baja, intermedia y alta.Los desinfectantes de bajo nivel pueden destruir la mayor parte de las formasvegetativas bacterianas, tanto grampositivas como gramnegativas, algunos virus (viruscon envoltura lipdica) y hongos (levaduras), pero no Mycobacterium spp, ni las esporasbacterianas. Los desinfectantes de nivel intermedio consiguen inactivar todas lasformas bacterianas vegetativas, incluyendo Mycobacterium tuberculosis, la mayora delos virus (virus con y sin envoltura) y hongos filamentosos, pero no destruyennecesariamente las esporas bacterianas. En cambio, los desinfectantes de alto nivelconsiguen destruir todos los microorganismos, excepto algunas esporas bacterianas. 4.2Principales grupos de desinfectantes y antispticos 4.2.1 DesinfectantesLas propiedades que ha de reunir un desinfectante ideal son: amplio espectroantimicrobiano, rpida accin microbicida, facilidad de uso, escasa capacidad paraalterar el instrumental, solubilidad en agua, estabilidad de la forma concentrada ydiluida del producto, toxicidad reducida para el hombre de las soluciones de uso,ininflamabilidad y coaste bajo o moderado.La eficacia de los desinfectantes se puede ver alterada por varios factores. Entre stosse incluyen las sustancias interferentes (materia orgnica, dureza del agua), el tipo ygrado de contaminacin microbiana, la concentracin y pH de la solucin desinfectante, 5 6. el tiempo de exposicin, el diseo y composicin del objeto a desinfectar y latemperatura a la que se realiza el proceso de desinfeccin.A continuacin se describen los desinfectantes ms utilizados en la actualidad,agrupndolos segn el grupo qumico al que pertenecen..4.2.1.1 AlcoholesLos alcoholes poseen una rpida accin bactericida, actuando sobre bacteriasgramnegativas y grampositivas, y virus con envuelta, siendo por tanto consideradoscomo desinfectantes de bajo nivel. La concentracin bactericida ptima se sita en el70%. Ello se debe a que estos compuestos acuosos penetran mejor en las clulas ybacterias, permitiendo as la desnaturalizacin de las protenas. Los alcoholes seinactivan en presencia de materia orgnica. Se utilizan muy frecuentemente para ladesinfeccin de la piel, y resultan muy eficaces para este fin cuando a continuacin seaplica un yodforo. Su aplicacin est tambin indicada en la desinfeccin de materialno crtico como termmetros y fonendoscopios. La toxicidad del alcohol isoproplico esdos veces superior a la del etanol. Su utilizacin puede provocar irritacin y sequedadde la piel; al volatilizarse puede producir irritacin de la mucosa nasal y lagrimal.4.2.1.2 Aldehdos4.2.1.2.1 Formaldehdo (formalina o formol).Se utiliza como desinfectante de alto nivel en estado lquido y gaseoso. Principalmentese utiliza en solucin acuosa (formaldehdo al 37%); en estas condiciones poseeactividad bactericida, fungicida, virucida, tuberculicida y esporicida. Tiene poco poderde penetracin en las clulas, pero su actividad aumenta con la temperatura y lahumedad relativa (combinacin de formaldehdo gas con vapor a 70-75C). Su accines lenta y en solucin acuosa al 8% requiere un tiempo de exposicin de 24 h, mientrasque en solucin alcohlica a esta misma concentracin la actividad aumenta y eltiempo requerido es de 3 h. Para desinfectar objetos no metlicos se recomiendautilizar la solucin acuosa al 2-8%. Actualmente existen sistemas cerrados deesterilizacin que trabajan con formaldehdo al 2% y 45C. Su uso en los centrossanitarios est limitado por la emisin de vapores irritantes para los ojos, nariz y tractorespiratorio. Es, adems, corrosivo y potencialmente carcingeno. Debe ser6 7. manipulado con guantes y mascarilla. Nunca ha de ser utilizado para la desinfeccinambiental. 4.2.1.2.2Paraformaldehdo.Se utiliza para la desinfeccin por vaporizacin, pero su uso est restringido a ladescontaminacin, previa al mantenimiento y cambio de filtros, de las cabinas deseguridad biolgica. Se inactiva fcilmente en presencia de materia orgnica y su usoes incompatible con otras soluciones desinfectantes como fenoles, agentes oxidantes,amonaco y soluciones alcalinas. 4.2.1.2.3Glutaraldehdo.Es un dialdehdo saturado aceptado como desinfectante de alto nivel y esterilizantequmico. En solucin acuosa el glutaraldehdo es cido, poco estable y no poseeactividad esporicida. Sin embargo, cuando la solucin se alcaliniza (pH 7,5-8,5), seactiva y posee actividad esporicida. Su actividad biocida se debe a la alteracin delRNA, DNA y sntesis de protenas. El glutaraldehdo alcalino al 2% es bactericida,fungicida y virucida en cortos perodos de tiempo, pero necesita 6 h de contacto paradestruir las esporas bacterianas. Tiene una accin moderada frente a micobacterias; enestos momentos existe una gran controversia en las evaluaciones realizadas por laexistencia de resultados contradictorios. El tiempo aconsejado para la desinfeccin dealto nivel oscila entre 20 y 45 min, siendo el tiempo de inmersin ms utilizado 30 min.Se aconseja, pues, un tiempo de exposicin mnima de 20 min, posterior a una limpiezameticulosa.Una vez activada, la solucin alcalina tiene validez durante 14-28 das, perose recomienda el control rutinario del nivel de glutaraldehdo para determinar laconcentracin y comprobar as la validez de la solucin desinfectante antes de sureutilizacin. Este desinfectante no deteriora los metales. Se utiliza para la desinfeccinde equipos mdicos, como los endoscopios. No debe ser utilizado para la desinfeccinde superficies y materiales no crticos, su aplicacin est desaconsejada por sutoxicidad y elevado coste.El glutaraldehdo puede causar sensibilizaciones por contacto o por inhalacin en elpersonal que lo maneja. El manipulador debe protegerse adecuadamente y trabajar en7 8. una zona separada del resto de reas de trabajo y que adems posea ventilacin oextractores de vapores. 4.2.1.2.4 Glutaraldehdo fenolato.Es una solucin bactericida, fungicida y virucida. Tambin se puede considerar comoesporicida (6 h de inmersin) cuando se utiliza en solucin pura. La concentracin delglutaraldehdo en el producto comercializado es del 2%, y la de fenol, del 7%. Ladilucin recomendada para la desinfeccin de alto nivel es 1:8 con una concentracinfinal de glutaraldehdo de 0,26 y 0,86% de fenol. Su eficacia frente a micobacterias ybacterias gramnegativas es un tema polmico. De hecho algunos autores critican lafalta de eficacia frente a micobacterias en estudios de laboratorio, pero cuando serealizan estudios experimentales de contaminacin y desinfeccin de endoscopios enlos que se incluye la limpieza previa del instrumental, el producto es eficaz. Sinembargo, el nico glutaraldehdo fenolado aceptado actualmente por la FDA comodesinfectante de alto nivel, contiene un 0,95% de glutaraldehdo alcalino y un 1,64% defenol. Un inconveniente del glutaraldehdo fenolato es su toxicidad, pudiendo causarsensibilizacin por contacto o por inhalacin, pero en menor grado que elglutaraldehdo alcalino al 2%. 4.2.1.2.5 Asociacin de aldehdos.Contienen una combinacin de formaldehdo al 30%, glutaraldehdo al 50% y amoniocuaternario al 50%, y sustancias anticorrosivas para no deteriorar los metales. Tieneactividad bactericida, fungicida y virucida. Est indicado para la desinfeccin desuperficies como suelos, puertas, paredes y mobiliario. La concentracin de uso deestos compuestos se sita entre el 0,5-2%. 4.2.1.2.6 Ortoftaldehdo (OPA)Desinfectante que posee intensa actividad bactericida, virucida y fungicida. Actaatacando los cidos nucleicos y las protenas. Las soluciones de uso formuladas comodesinfectantes de alto nivel contienen un 0,55% de 1,2-bencenocarboxialdehdo. Seutiliza en la desinfeccin de endoscopios, con tiempos de actuacin de 12 min. a 20C.No produce vapores irritantes y es compatible con la mayora de instrumental mdico. 8 9. 4.2.1.3 Oxidantes4.2.1.3.1 cido peractico (cido peroxiactico).El cido peractico a concentraciones de 0,01-0,2% tiene una accin rpida frente atodos los organismos, incluyendo las micobacterias y las esporas bacterianas.Permanece activo en presencia de materia orgnica. Es un desinfectante corrosivofrente a metales, pero este efecto puede disminuirse modificando su pH. Su accinbiocida se debe a la desnaturalizacin de protenas y enzimas y cambios depermeabilidad de la pared celular. La combinacin del cido peractico con perxido dehidrgeno se utiliza para la desinfeccin de hemodializadores.Desde hace unos aos han aparecido en el mercado procesadores automticos queutilizan cido peractico en formulaciones que contienen agentes anticorrosivos; elproceso se realiza en sistemas cerrados donde se produce la dilucin adecuada delproducto y la posterior desinfeccin del instrumental. Estos procesadores trabajan auna concentracin de 0,2% a 56 C y en condiciones de uso muy definidas y se utilizapara la desinfeccin de endoscopios e instrumental.4.2.1.3.2 Perxido de hidrgeno.Es activo frente a bacterias vegetativas, hongos, virus, micobacterias y esporasbacterianas segn la concentracin y condiciones de utilizacin. Su actividad biocida sedebe a la destruccin de las membranas celulares, DNA y otros componentes celularesesenciales. Los preparados comerciales suelen contener concentraciones entre el 3-6%; concentraciones ms altas (6-25%) tambin han sido descritas como esterilizantesqumicos o desinfectantes de alto nivel. Se inactiva rpidamente en presencia demateria orgnica, luz y contacto con el aire. La forma oxidante activa no es el perxidode hidrgeno como tal, sino el radical hidrxilo libre formado por su descomposicin.Las soluciones estabilizadas de agua oxigenada, del 10 al 25%, se utilizan comoagentes esporicidas en la desinfeccin de materiales especiales (implantes de plstico,lentes de contacto y prtesis quirrgicas).En la actualidad existen en el mercado sistemas cerrados que utilizan perxido dehidrgeno en forma de vapores como alternativa para desinfeccin y esterilizacin de9 10. endoscopios. Estos aparatos utilizan ciclos que oscilan entre 20 y 25 min atemperaturas bajas (25-50C) y alcanzan una concentracin final de 1-2 mg/L de H2O2.Una de las ventajas fundamentales es que no producen residuos txicos. An no sedispone de suficiente experiencia en la utilizacin de estos aparatos. Se han descritocasos de enteritis y colitis seudomembranosa en pacientes sometidos a endoscopiagstrica asociada a este tipo de desinfeccin.4.2.1.3.3 Persulfato o cido peroxignico.Compuesto con actividad bactericida frente a bacterias gramnegativas y grampositivas.Su actividad virucida es controvertida y variable; algunos autores consideran que no esactivo frente a poliovirus y HIV. No tiene actividad frente a micobacterias y sta se veafectada por la presencia de materia orgnica y la utilizacin de agua corriente.Los persulfatos tienen una toxicidad baja, pero no deben utilizarse para la desinfeccinde alto nivel de endoscopios por su bajo espectro de actividad y porque son altamentecorrosivos de metales y otros materiales.4.2.1.4 Derivados clorados4.2.1.4.1 Hipoclorito.Los hipocloritos son los desinfectantes ms utilizados de este grupo y estn disponiblescomercialmente en forma lquida (hipoclorito sdico) o slida (hipoclorito clcico,dicloroisocianurato sdico). El mecanismo de accin sobre los microorganismos no esbien conocido, pero se postula que actan inhibiendo las reacciones enzimticas ydesnaturalizando protenas. Tienen un extenso espectro de actividad (bactericida,virucida y esporicida, pero variable frente a las micobacterias) segn la concentracinde uso. La concentracin habitual del hipoclorito sdico o leja comercializada es de 50g de cloro activo por litro (5,25%). Para la desinfeccin ambiental las diluciones de usoson al 0,1 y 1% (20 y 200 mL de leja en 1 L de agua, respectivamente). Lasconcentraciones al 1% de cloro activo se utilizan cuando hay sangre o productosorgnicos en la superficie que se quiere desinfectar. Diluciones al 1:50, con unaconcentracin de 1.000 ppm de cloro, son necesarias para destruir las micobacterias.Las diluciones se deben realizar con agua del grifo a temperatura ambiente y en10 11. recipientes cerrados de plstico opaco. Se recomienda utilizar soluciones preparadasen el da.Los hipocloritos son, adems, baratos y de accin rpida. Sin embargo, se ha de teneren cuenta que son desinfectantes que deterioran los metales, que se inactivanfcilmente en presencia de materia orgnica, relativamente inestables y su eficacia seve afectada por el pH. Interaccionan con otras sustancias qumicas: soluciones cidas yde amonio, con produccin de vapores de cloro que son muy irritantes. No se debenutilizar tampoco en combinacin con formaldehdo, ya que esta combinacin esaltamente carcingena.Se utiliza ampliamente como desinfectante de rutina de pavimentos, lavabos, aseos yzonas de preparacin de alimentos, as como en la desinfeccin de los aparatos dedilisis y tratamiento de aguas. En brotes y epidemias de Legionella spp. lahipercloracin del sistema de distribucin de agua ha demostrado ser un mtodo muyeficaz. 4.2.1.4.2 Cloramina-T (cloramicida).Es un derivado clorado que contiene un 25% de cloro disponible. Se inactiva enpresencia de materia orgnica, pero su actividad bactericida se mantiene durante mstiempo que en el caso de los hipocloritos. En contacto con el aire pierde cloro y cambiael color a amarillo, disminuyendo su espectro de actividad. La concentracin del 2%puede utilizarse en la desinfeccin del agua de beber.4.2.1.5 Derivados de amonio cuaternarioEl cloruro de benzalconio fue el primer compuesto comercial de este tipo introducido enel mercado. Tiene una buena actividad bactericida frente a grampositivos, pero es pocoactivo frente a bacterias gramnegativas, particularmente frente a Pseudomonas. Lasbacterias gramnegativas pueden crecer en las soluciones de estos productos. Tambinpresentan actividad fungicida y virucida sobre virus con envoltura, pero sta es escasafrente a virus sin envoltura y casi nula frente a micobacterias y esporas. Poseen unabuena actividad como detergentes. Factores como la dureza del agua y restosproteicos interfieren en su actividad y reducen su eficacia. Los amonios cuaternarios11 12. denominados de segunda generacin (p. ej., el cloruro de etilbenzilo) y de tercera (p.ej., el cloruro de dodecil dimetil amonio) son compuestos que permanecen activos enpresencia de agua dura. Su accin bactericida es atribuida a la inactivacin deenzimas, desnaturalizacin de protenas esenciales y rotura de la membrana celular.Son habitualmente considerados como desinfectantes de bajo nivel y comnmente seutilizan para la desinfeccin de superficies como suelos y paredes. Lasconcentraciones de uso son del 0,4-1,6%.4.2.1.6Fenoles y derivadosEl ortofenilfenol y el ortobenzilparaclorofenol son los derivados fenlicos utilizadoscomnmente en los hospitales. Estos compuestos destruyen la pared celular yprecipitan las protenas. Son activos frente bacterias vegetativas, hongos y virus conenvuelta. Pero su actividad es variable, segn la formulacin, frente a micobacterias yvirus sin envuelta.El fenol y los derivados fenlicos, en la actualidad, se reservan para la desinfeccin desuperficies (suelos, paredes) y material no poroso. Entre las desventajas de suutilizacin destaca la irritacin de la piel y de las mucosas y el descenso de la eficaciaen presencia de materia orgnica. No se aconseja su utilizacin para la desinfeccin desuperficies en las habitaciones de pediatra, ni tampoco en la desinfeccin de cunas eincubadoras.4.2.1.7YodforosUn yodforo es una combinacin de yodo y una sustancia solubilizante, formando asun complejo que libera lentamente yodo orgnico. El yodo penetra fcilmente en losmicroorganismos a travs de sus membranas celulares, destruyendo las protenas. Sonbactericidas de potencia intermedia, poseen actividad frente a bacterias grampositivasy gramnegativas, pero tienen escasa actividad frente a micobacterias. Son activosfrente a virus con y sin envoltura. Sin embargo, su actividad se reduce en presencia desustancias alcalinas y materia orgnica. Son corrosivos para los metales.El ms conocido de los yodforos es la povidona-yodada (compuesto de yodo ypolivinil-pirrolidona). Se han documentado numerosas contaminaciones de estas 12 13. soluciones por Pseudomonas cepacia y Staphylococcus aureus. Se utilizanprincipalmente para la desinfeccin de botellas de uso diverso, termmetros y tanquesde hidroterapia.Se ha demostrado la transmisin de Mycobacterium tuberculosis por endoscopios defibra ptica desinfectados con povidona yodada. 4.2.2AntispticosNo existe un antisptico de uso universal; la seleccin de un antisptico se debe hacerteniendo en cuenta el espectro de actividad, concentracin, aceptacin de los usuarios,rapidez de accin, inactivacin por materia orgnica, coste y toxicidad, entre otros.4.2.2.1 Biguanidas4.2.2.1.1Clorhexidina.Aunque la actividad de la clorhexidina es ms lenta que la de los alcoholes, se hacomprobado su eficacia para reducir la flora de la piel tras unos segundos deaplicacin. Poseen buena actividad frente a bacterias grampositivas, pero sta esmenor frente bacterias gramnegativas y hongos. Tiene una accin remanente superiora 6 h. Su actividad se reduce por alteracin de pH (actividad mxima a pH 5,5-7),dilucin con agua corriente, jabones con aniones orgnicos o inorgnicos. Lapresentacin ms comn contiene un detergente como base y un 4% de clorhexidina.4.2.2.2 Paraclorometaxilenol.Posee una buena actividad frente a bacterias grampositivas, pero sta es menor frentea bacterias gramnegativas, hongos y virus. La actividad aumenta en presencia deEDTA. No es agresivo para la piel y produce una actividad residual que perduradurante varias horas. Sin embargo, este antisptico se neutraliza en presencia dedetergentes no inicos. Las concentraciones de uso son del 0,5-3,75%.4.2.2.3 YodforosLas formulaciones de yodforos utilizadas como antispticos contienen menos yodolibre que las formuladas como desinfectantes (entre 0,75-1,2% de yodo disponible). Suactividad residual es mnima, inferior a otros antispticos, y su actividad antimicrobiana13 14. es neutralizada por materia orgnica. Los yodforos ms conocidos son la povidona yel alcohol yodado (tintura de yodo o solucin de lugol). Ambos son tiles en ladesinfeccin preoperatoria de la piel y en el tratamiento de las infecciones de heridascontaminadas.4.2.2.4 AlcoholesEl alcohol etlico e isoproplico al 70% reducen rpidamente la cantidad demicroorganismos de la piel, pero no tienen actividad residual. Se utiliza de formahabitual en la antisepsia cutnea y en el lavado quirrgico de las manos. En este ltimocaso, despus de un lavado minucioso de las manos con agua y jabn, se aplicar lasolucin alcohlica durante 1 min. Sin embargo, su uso continuado elimina la capalipdica de la piel produciendo irritacin y sequedad. Actualmente, se estncomercializando nuevos productos que incluyen, junto con el alcohol, emolientes parareducir estos efectos adversos.4.2.2.5 TriclosanLas concentraciones de uso contienen entre 0,2-2% de triclosan. Este producto actuasobre la membrana plasmtica y la sntesis de RNA, cidos nucleicos y protenas. Esms activo frente a bacterias grampositivas que frente a bacterias gramnegativas.5. Mecanismos de resistenciadelosmicroorganismosa los compuestos qumicosLa composicin de la pared celular y otros componentes de los microorganismos varanmucho entre unos grupos y otros; esto explica en parte la diferente actividad de unbiocida frente a distintos microorganismos. La resistencia de los microorganismos a losantibiticos puede ser debida a diferentes mecanismos, pero la mayora es adquirida atravs de mutaciones o de genes transportados por plsmidos o transposones. Porcontra, la resistencia bacteriana a los biocidas es generalmente intrnseca. Sinembargo, algunos plsmidos y transposones confieran cierta resistencia frente a losbiocidas para bacterias grampositivas y gramnegativas.14 15. Las alteraciones en permeabilidad de la membrana o pared celular son la forma msimportante de resistencia en el caso de las bacterias gramnegativas, particularmente P.aeruginosa y Proteus spp. En cambio, las esporas bacterianas forman una barrera a laentrada de los biocidas (capas de envolturas y crtex); las membranas que rodean elncleo de la espora tambin pueden actuar como factor adicional que limite lapenetracin del biocida qumico. Muchos virus son resistentes a los biocidas porformacin de agregados.6. Seleccin del nivel de desinfeccinTodo el material de uso hospitalario que entra en contacto con el enfermo es unvehculo potencial de transmisin de infecciones. El instrumental y material utilizado enel cuidado de los enfermos se clasifica, segn Spaulding, en tres categoras en funcindel riesgo de infeccin que conlleva su uso: critico, semicrtico y no crtico. Tambin seha de tener en cuenta la desinfeccin de las superficies ambientales. El nivel dedesinfeccin y el procedimiento a utilizar deben estar de acuerdo con la naturaleza delmaterial y el uso dado al objeto (Tabla 1.7.2).La desinfeccin qumica debe estar precedida siempre por una limpieza, ya que laaccin mecnica por s sola elimina gran cantidad de microorganismos y materiaorgnica (sangre, secreciones y fluidos corporales) que puede inactivar aldesinfectante.El material crtico es el que est en contacto con tejidos estriles o con el sistemavascular. La mayora de los materiales pueden ser esterilizados mediante calor hmedo(autoclave), pero los que contienen piezas de plstico o ciertos aparatos comohemodializadores, endoscopios rgidos y accesorios de los endoscopios flexibles, nopueden ser autoclavados; en este caso se realizar una desinfeccin de alto nivel.15 16. El material semicrtico es el que entra en contacto con membranas mucosas o piel nointacta, pero que no entra en contacto con reas estriles del cuerpo. Requieredesinfeccin de alto nivel.En cambio, el material no crtico lo constituyen los objetos que estn en contacto conpiel intacta, pero no con membranas mucosas. Requieren desinfeccin de nivel medioo de bajo nivel.Aunque las superficies inanimadas e inadecuadamente desinfectadas, como suelos,paredes y superficies de muebles, pueden, en teora, contribuir a la transmisin deinfecciones nosocomiales, no se ha podido demostrar relacin directa entre lapresencia en las superficies ambientales de bacterias y hongos potencialmentepatgenos con la incidencia de transmisin de las infecciones. Sin embargo, se hasugerido que ciertas caractersticas de los microorganismos (como la supervivenciadurante largos perodos de tiempo en elevado nmero) pueden condicionar unpotencial aumento de transmisin de infecciones mediada por las superficiesambientales. 16 17. 7. Bibliografa especial BLOCK SS. Disinfection, sterilisation and preservation, 5 edicin, LippincottWilliams & Wilkins, 2001. RUSSELL AD, FURR JR, MAILLARD JY. Microbial susceptibility and resistanceto biocides. ASM News 1997; 63 (9):481-487. RUTALA WA. Apic guideline for selection and use of disinfectants. Am J InfectControl 1996; 24:313-342.17 18. Tablas y figuraTabla 1.7.1. Definicin de trminos relacionados con los procedimientos de limpieza,desinfeccin y esterilizacin. Procedimiento fsico-qumico encaminado a eliminar el material ajenoLimpieza al objeto que se pretende limpiar Producto jabonoso de origen sinttico que altera la tensin superficialDetergente de los lquidos, lo que permite realizar la limpieza Procedimiento para eliminar los microorganismos patgenos. Actualmente, tambin se emplea este trmino para designar laDesinfeccin eliminacin de la flora cutnea de la piel como por ejemplo la desinfeccin de manos o del rea operatoria. En algunos pases este trmino tambin se aplica al lavado de manos quirrgico Sustancia qumica que destruye los microorganismos y que se aplicaDesinfectantesobre material inerte sin deteriorarlo. No necesariamente elimina las esporas bacterianas Sustancia qumica de aplicacin tpica sobre tejidos que destruye oAntispticoinhibe los microorganismos sin afectar a los tejidos sobre los que se aplica Procedimiento fsico-qumico dirigido a destruir toda la flora microbiana. En el hospital, se aplica a los microorganismos que pueden existir en objetos inanimados. El calor hmedo (autoclave aEsterilizacin vapor) y el xido de etileno (gas) son los principales sistemas de esterilizacin. Algunos compuestos qumicos considerados como desinfectantes pueden utilizarse como esterilizantes si se usan adecuadamente Sustancia qumica que posee actividad desinfectante o antisptica,Biocida destruye los microorganismos patgenos y no patgenos Substancia que destruye los microorganismos, especialmente losGermicida patgenos Sustancia qumica que elimina todas las bacterias, patgenas y noBactericida patgenas, pero no necesariamente las esporas bacterianasFungicidaSustancia qumica que elimina las propgulas (esporas) fngicasVirucida Sustancia qumica que destruye o inactiva partculas vricas Sustancia qumica que destruye las esporas bacterianas. Debido a que las esporas son una de las formas vegetativas ms resistentes aEsporicida los biocidas, una sustancia esporicida tambin puede ser una sustancia esterilizante Sustancia qumica que previene el crecimiento de bacterias, pero no necesariamente las destruye. En muchas ocasiones la diferenciaBacteriosttico entre un bactericida y un bacteriosttico nicamente depende de las condiciones de aplicacin: tiempo, temperatura, pH Sustancia qumica natural procedente del metabolismo de losAntibiticomicroorganismos y sus derivados sintticos que destruyen (biocida) o inhiben el crecimiento de bacterias u otros microorganismos Introduccin de microorganismos en los de tejidos o en el materialContaminacin estrilDescontaminacin Desinfeccin o esterilizacin de material infectado Eliminacin de la actividad biolgica de los microorganismos porInactivacin destruccin, inhibicin de la reproduccin o inhibicin de la actividad enzimtica 19. TipoEjemplos ProcedimientosDesinfectantes- Algunos de estos objetos se adquierenestriles y son de un solo uso. Si esto no - Catteres endovenosos y cardacoses posible se deben esterilizar por calor - Instrumental quirrgico y dentalhmedo o bien con xido de etileno. - Implantes- Los esterilizantes qumicos tambin se - Sondas urinarias Material pueden utilizar pero su empleo presenta - Endoscopios rgidos que entran en tejidos crticoEsterilizacinms dificultades. Se debe mantener la estriles (artroscopio, laparoscopios)esterilidad durante todo el proceso - Accesorios de endoscopios rgidos y de fibra(enjuague, secado y almacenaje) (pinzas de biopsia, cepillos, cnulas)- No debe realizarse una desinfeccin de - Agujasalto nivel cuando lo recomendado sea laesterilizacin del material - Endoscopios rgidos que penetran en cavidades no estriles (broncoscopios, laringoscopios)- cido peractico 0,2% Material- Endoscopios flexibles de fibra pticaDesinfeccin de - Glutaraldehdo al 2% semicrtico - Mquinas de dilisis (circuito interno)alto nivel- Glutaraldehdo fenolato 1:8 - Otoscopios,sinuscopios,tonmetros, - Perxido de hidrgeno al 6% espculos vaginales, termmetros rectales - Equipos de terapia respiratoria - Termmetros - Alcohol de 70% - OrinalesDesinfeccin de - Asociacin de aldehdos al 1% Material- Fonendoscopiosnivel intermedio o - Hipoclorito sdico al 0,1% no crtico- Desfibriladoresde bajo nivel- Amonios cuaternarios - Esfigmomanmetros - Iodforos - SuperficiesAdaptado de Ref. 2. Cualquiera que sea el procedimiento utilizado, el primer paso, y el ms importante, es la limpiezacuidadosa del material.Tabla 1.7.2: Niveles de desinfeccin o esterilizacin para materiales y objetos de uso sanitario 20. Figura 1.7.1. Clasificacin de los microorganismos en orden decreciente de resistenciaa los procedimientos de desinfeccin y esterilizacinPRIONES ESPORAS BACTERIANAS MICOBACTERIAS VIRUS PEQUEOS O SINENVOLTURA LIPDICA HONGOS FORMAS VEGETATIVASBACTERIANASVIRUS DE TAMAO MEDIO O CON ENVOLTURA LIPDICA