LIGA URUGUAYA CONTRA LA HIPERTENSION ARTERIAL LUCHA Av. Garibaldi 2593 Tel/Fax: 4806567- 4872565...

LIGA URUGUAYA CONTRA LA

HIPERTENSION ARTERIAL

LUCHA

Av. Garibaldi 2593 Tel/Fax: 4806567- 4872565

email: [email protected]

Montevideo - Uruguay

Segundo Consenso Uruguayo

sobre Hipertensión Arterial

2000



LUCHA

Guía Visual Práctica para el Médico

de Atención Primaria

Material didáctico preparado por:

Dr. Julio A. Tolve

Dra. María del Carmen Fontáns

LUCHA

4

LUCHA

Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000

II Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000

Dr. José E. Ventura (Presidente)

Dr. Luis E. Folle (Vicepresidente)

Dr. Carlos Bermúdez (Secretario)

Comité Organizador

Vocales:

Dr. Manuel Bianchi

Lic. Enf. Irma Bentancourt

Dr. Guillermo Gazzara

Dr. Gerardo Javiel

Dr. Francisco Lacordelle

Dr. Roberto Paganini

Dra. Emma Schwedt

Dr. Julio A. Tolve

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LUCHA

II Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000Grupos de trabajoEpidemiología

Coordinador: Dr. Manuel Bianchi

Integrantes: Dres. Carlos Bermúdez, Sergio Curto, Ramiro Draper, Edgardo Sandoya, Julio A. Tolve, Gustavo Valentini

HTA en atención primaria

Coordinadora: Lic. Enf. Irma Bentancourt

Integrantes: Lic. Enf. Alicia Martínez, Milka SoriaDres. Manuel Bianchi, Mario Favat

Diagnóstico y Evaluación de Riesgo Cardiovascular

Coordinador: Dr. Julio A. Tolve

Integrantes: Dres. María Del Carmen Fontáns, Juan C. Gambetta, Juan García-Austt, Aníbal Manfredi,

Fernando Nieto, Roberto Paganini, Gabriela Silvera, José E. Ventura, TNC Mario Villar, Lic. Enf. Ruth Sallé

Tratamiento de la hipertensión arterial primaria

Coordinador: Dr. Luis E. Folle

Integrantes: Dres. Aníbal Manfredi, Roberto Superchi, Justo Ongay, Carlos Bermúdez

Repercusión Parenquimatosa y vascular

Coordinador: Dr. José E. Ventura

Integrantes: Dres. Pablo Alonzo, Pablo AmbrosoniLuis E. Folle, Aníbal Manfredi, Matías Pebet

HTA en el niño y el adolescente

Coordinador: Dr. Guillermo Gazzara

Integrantes: Dres. Isabel Alvarez, Ma. Del Carmen Barrenechea, Ivana Basso, Mercedes Bernadá, Susana Bonelli, Marina Caggiani,

Pedro Duhagón, Adriana Espósito, Yolanda Farré, Juan C. Gambetta, Gustavo Giacheto, Elsa García Ayala, Cristina Mayado,

Ma. Del Valle Miralles, Carlos Peluffo, Anabela Rébori, Verónica Torterolo, Alicia Suárez, Mary VelazcoHipertensión arterial y embarazo - Síntesis pautas de

atención

Coordinadora: Dra. Emma Schwedt

Integrantes: Dres. Washington Lauría, Alicia Gómez, Cristina Lammers, Patricia Larre Borges, Liliana Chifflet, Juan García-Austt,

Lic. Enf. Ruth Sallé Mary Pérez y Miriam Tritten.Hipertensión arterial y diabetes

Coordinador: Dr. Gerardo Javiel

Integrantes: Dres. Rita Ferrero, Silvia Gacía, Ana María Jorge y Laura Gallego

Situaciones especiales de la HTA

Coordinador: Dr. Roberto Paganini

Integrantes: Dres. Eduardo Benkel, Justo Ongay, Alvaro Piñeiro, Jorge Romano, Ronald Salamano, Néstor Zefferino, TNC. Andrea

CrisciHipertensión secundaria

Coordinador: Dr. Francisco Lacordelle

Integrantes: Dres. Virginia Beltrame, Cristina Belzarena, Rosario Grignola, Ernesto Irrazábal

Hipertensión en el Anciano

Coordinador: Dr. Carlos Bermúdez

Integrantes: Dres. Mónica Casco, Alvaro Pintos, Alberto Sosa

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LUCHA

II Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000Asistentes a la reunión plenaria (discusión del Consenso)

Juan Manuel Antes

Raquel Beracochea

Carlos Bermúdez

Hugo Bielli

Adriana Blanco

Irma Bentancurt

Manuel Bianchi

Marina Caggiani

José Cuadro

Marcela Daglio

Neri Delgado

Nelson Dibello

Gabriela Esmorig

Yolanda Farré

Mario Favat

Ma. del Rosario Fernández

Rita Ferrero

Luis E. Folle

Ma. del Carmen Fontáns

Juan Carlos Gambetta

Ma. del Rosario García

Silvia García

Juan García-Austt

Guillermo Gazzara

Alicia Gómez

Gerardo Javiel

Cristina Lammers

Washington Lauría

Aníbal Manfredi

Alicia Martínez

Lilian Menditegui

Fernando Nieto

Lucy Ogliarusso

Justo Ongay

Roberto Paganini

Marta Pereira

Celeste Rodríguez

Ruth Sallé

Lidia Salomón De León

Gabriela Silvera

Emma Schwedt

Eduardo Sosa

Julio A. Tolve

Gustavo Valentini

José E. Ventura

Mario Villar

7

LUCHA


Indice

Epidemiología

Hipertensión arterial en atención primaria

Diagnóstico y evaluación de riesgo cardiovascular

Tratamiento de la hipertensión arterial primaria o esencial

Repercusión parenquimatosa y vascular

Hipertensión secundaria

Hipertensión en el anciano

Hipertensión arterial en el niño y adolescente

Hipertensión arterial en el embarazo

Hipertensión arterial y diabetes

Situaciones especiales de la hipertensión arterial

8

LUCHA


Epidemiología

La Hipertensión Arterial (HTA) es la

1er. causa de morbilidad y

mortalidad en la población adulta y

anciana del país, dentro de las

enfermedades crónicas no

transmisibles.

Qué lugar ocupa?

9

LUCHA

1. Son la primera causa de muerte: 35.5% en 1998.

2. Mueren 30 personas por día: 15 hombres y 15 mujeres.

3. La mortalidad se incrementa en el hombre a partir de los 45 años, y en la mujer a los 55 años.

Enfermedades cardiovasculares Mortalidad


Epidemiología

10

LUCHA

4. La mortalidad por enfermedad hipertensiva representa el 4.3 % del total de enfermedades cardiovasculares.

5. Es mayor en el sexo femenino que en el masculino.

6. Se incrementa significativamente a partir de los 60 años, siendo máxima entre los 70 y 89 años.

7. Distribución homogénea entre Montevideo y resto del país.

Enfermedad hipertensiva y mortalidad


Epidemiología

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LUCHA

1955: 20% del total de muertes

1969 Incremento hasta 43% sin variaciones por 20 años.

1989 en adelante: tendencia decreciente del 1% anual.

Enfermedades cardiovasculares Evolución de la Mortalidad


Epidemiología

12

LUCHA

Prevalencia global: 34%PA> 140/90 mmHg

< 20 años: 18%

20 – 49 años:

40%

> 50 años: 44%

> 60 años: 58%

Enfermedad hipertensiva, morbilidad


Epidemiología

13

LUCHA

Enfermedad hipertensiva, morbilidad 30 % DESCONOCEN QUE SON HT

30% DE LOS CONOCIDOS NO ESTAN TRATADOS

70% DE LOS TRATADOS NO TIENEN CONTROLADA SU PA

“SOLO EL 11% DEL TOTAL DE HT ESTA SOLO EL 11% DEL TOTAL DE HT ESTA CONTROLADO”CONTROLADO”

De los Diabeticos Hipertensos...Tipo II: 61% Tipo I: 29%


Epidemiología

14

LUCHA

Conclusiones

Alta prevalencia de HTA en la población adulta y anciana

Alto desconocimiento de la enfermedad

Bajo porcentaje de hipertensos controlados


Epidemiología

15

LUCHAHTA en ATENCION PRIMARIA

Aplicación de APS

La prevención primaria debe apuntar al

“período latente de la HT”, con el objetivo de

detectarla y tratarla en la etapa inicial de la

enfermedad.

El EQUIPO DE SALUD, debe orientar sus

esfuerzos hacia la EDUCACION, para lograr

cambios de conducta que conduzcan a estilos

de vida saludables.Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000

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LUCHA

Estrategias de acción

Dirigidas al personal de salud:

Talleres y Seminarios de actualización.

Dirigidas a la comunidad:

Educación para la salud. ¿Cómo?Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000

HTA en ATENCION PRIMARIA

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LUCHAEducación dirigida a la comunidadACTIVIDADES “CON “ LA COMUNIDAD

Promover prácticas individuales y colectivas para el cuidado de la salud. Grupos de autoayuda.

Identificación de los grupos de riesgo. Planificar campañas de difusión con los

medios masivos de comunicación. Gestionar la exoneración del cobro de

tickets por toma de PA. Fomentar hábitos de alimentación

saludables desde la edad pediátrica.Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000


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LUCHA

Implementación

Toma sistemática de PA y confirmación diagnóstica.

Medición de factores de riesgo.

Consentimiento de ingreso a Programa.

Controles por enfermería y/o médico-enfermera según corresponda.Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000


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LUCHA

Base clínica

Sigue siendo el médico en su Sigue siendo el médico en su

consultorio, con su paciente, con un consultorio, con su paciente, con un

estetoscopio y un estetoscopio y un

esfigmomanómetro, todo lo que esfigmomanómetro, todo lo que

hace falta para el diagnóstico de hace falta para el diagnóstico de

HTA.HTA.

Diagnóstico


20

LUCHA

Definición conceptual

“Es una enfermedad con una fuerte predisposición

genética e influencia ambiental, determinantes de

su incidencia y mantenimiento, caracterizada por

la elevación de la presión arterial asociada a un

aumento del riesgo de daño vascular sistémico,

con manifestaciones ostensibles en corazón,

cerebro y riñon en la etapa de enfermedad

vascular hipertensiva establecida”.

Diagnóstico


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LUCHA

Definición operativa OMS-SIH (1999)

Diagnóstico adultos > 18 años

CATEGORÍA SISTOLICA (mmhg)

DIASTOLICA (mmHg)

Optima < 120 < 80

Normal <130 < 85

Normal alta 130-139 85-89

Hipertensión

Grado 1 Subgrupo BORDERLINE

140-159 140-149

90-99 90-94

Grado 2 160-179 100-109

Grado 3 180 110

HTA SISTÓL. AISLADA Subgrupo BORDERLINE

140 140-149

< 90 < 90


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LUCHA

Consideraciones generales

Diagnóstico

Concepto de variabilidad y riesgo de daño vascular

Cuándo y cómo comienza la HTA

Cómo y quién debe hacer el diagnóstico.

Qué equipos utilizar: Mercurio, aneroide y electrónicos.

Metodología de la medida de PA: Separata

Mediciones de consultorio vs. Ambulatorias

Qué se requiere para hacer el diagnóstico.Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000

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LUCHA

Preguntas a contestarse

Diagnóstico

¿Es o no hipertenso? ¿Es crónica?

Si lo es, ¿Tiene Lesión de Órgano Blanco (LOB)?

¿Se trata de una HTA esencial o secundaria?

¿Tiene factores de riesgo vascular asociados?

¿Existen otras patologías asociadas? ¿Cuáles?

¿Cuál es el riesgo vascular que tiene el paciente?


24

LUCHA

Básica

Paraclínica

Hemograma completo

Glucemia

Ionograma

Azoemia

Creatininemia

Colesterol Total

HDL - LDL - Triglicéridos

Uricemia

Orina con sedimento

ECG


FONDO DE OJO: forma parte del exámen físico clínico.

25

LUCHA

Complementaria y de seguimiento

Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial

(M.A.P.A.)

Prueba Ergométrica Graduada

(P.E.G)

Paraclínica


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LUCHA

Hipertensión arterial limítrofe

HTA de consultorio

Variabilidad inusual de la PA en la misma o en diferentes visitas.

Resistencia al tratamiento farmacológico

Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión

Hipertensión episódica o paroxística

Disfunción autonómica

Evaluación de cambios tensionales en el sueño.

OTRAS: P.E.G., EMBARAZO, Instrumento Educativo

Situaciones en las cuales considerar al MAPASituaciones en las cuales considerar al MAPA


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LUCHA

Examenes de indicación específica

Paraclínica

Rx Tórax:

Evidencia de repercusión o enfermedad Cardíaca

Tabaquismo o Enfermedad Pulmonar

Ecocardiograma:

Evidencia clínica de repercusión cardíaca.

Sin clínica NO es un estudio de rutina.

En los casos particulares, prima el juicio clínico.

Microalbuminuria:

Principalmente en pacientes diabéticosSegundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000

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LUCHAEvaluación de riesgo CV

Propósito: Visión integral del paciente

Objetivo de estratificación de riesgo: definir conducta

Concepto dinámico de riesgo.

Herramientas:

TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR ABSOLUTO

ESTRATIFICACION DE RIESGO JNC y OMS

Porqué, para qué y cómo?


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LUCHAEstratificación de riesgo CVFactores de riesgo mayores

Tabaquismo

Dislipidemia

Diabetes

Edad > 60 años

Sexo: hombre, mujer en menopausia.

Historia familiar de enfermedad CV:

Mujeres < 65 años

Hombres < 55 añosSegundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000

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LUCHAEstratificación de riesgo CVLesión organo blanco / Enf. CV Clínica

Corazón:

HVI

Angina / IAM previo

Revascularización coronaria previa

Insuficiencia cardíaca AVE o AIT Nefropatía Enfermedad Vascular periférica RetinopatíaSegundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000

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PRESION ARTERIAL (mmHg)PRESION ARTERIAL (mmHg)

PAS 140-159

PAD 90-99

PAS 160-179

PAD 100-109

PAS 180

PAD 110

Sin FR BAJO MEDIANO ALTO

1-2 FR MEDIANO MEDIANO MUY ALTO

3 o + FR o

LOB o DIABETES

ALTO ALTO MUY ALTO

ECV MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO

Estratificación de Riesgo y Cuantificación Estratificación de Riesgo y Cuantificación PronosticaPronostica

Bajo: <15% Mediano: 15-20% Alto: 20-30% Muy Alto: >30%Bajo: <15% Mediano: 15-20% Alto: 20-30% Muy Alto: >30%

LUCHA

OMS-ISH (1999)OMS-ISH (1999)


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LUCHATratamiento de la HTA esencialObjetivos


Alcanzar la normotensión del paciente, controlar los FRCV asociados y evitar las complicaciones; mejorando la calidad y expectativa de vida...

Para “ DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD POR ECV”

Que pacientes tratamos?

Todo paciente catalogado como hipertenso de acuerdo a las pautas expresadas, DEBE RECIBIR Tratamiento, sin que esto signifique utilizar MEDICACION antihipertensiva.

SÍ ajustar el estilo de vida a su nueva condición.

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LUCHATratamiento de la HTA esencialNormas básicas


INDIVIDUALIZACIÓN del paciente y OPTIMIZACION de los conocimientos y experiencia clínica aplicados.

Base diagnóstica : edad, sexo, raza, personalidad, FRCV, LOB, ECA, y estratificación de riesgo.

Estrategia terapéutica de acuerdo a la Estratificación de Riesgo.

1) Modificación del estilo de vida, o higiénico dietético.

Reducción de peso excesivo, ajuste dieta, alcohol, supresión del tabaco, sedentarismo (de importancia prescripción de ejercicio físico aeróbico 3-4 v/semana).

2) Farmacológico

3) Tratamiento de los Factores de Riesgo Asociados

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LUCHATratamiento de la HTA esencialEstratificación de Riesgo y Tratamiento (JNC-VI)


Estadio Grupo A

Sin FR , Sin LOB/ECV

Grupo B 1 FR excepto DIABETES;

sin LOB/ECV

Grupo C + LOB/ECV y/o

DIABETES, c/s FR

Normal alta 130-139/85-89

Modificar Estilo vida

Modificar Estilo vida

Terapia farmacologica

Estadio 1 140-159/90-99

Modificar Estilo vida 12 meses

Modificar Estilo vida 6 meses


Estadios 2 y 3 160/100




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LUCHATratamiento de la HTA esencialCúando decidir el inicio del tto. Farmacológico?


Nivel de PA FRV LOB Espera

3 (severa)3 o Diabetes

+ NO, INICIARNO, INICIAR

2 (moderada) 2 - 3-6 Meses

1 (leve) - - 6-12 Meses

SIEMPRE ASOCIAR CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

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LUCHATratamiento de la HTA esencialElección del fármaco antihipertensivo


Serie 1 Diuréticos

β, α-β bloqueantes

Antagonistas del transporte del Calcio

Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina II (IECA)

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II

Bloqueadores adrenérgicos alfa.

Serie 2: Bloqueadores adrenérgicos de acción central (Metildopa-clonid.)

Inhibidores neuronales periféricos (reserpina)

Serie 3: Vasodilatadores periféricos directos (Nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina, diazóxido,minoxidil).

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Cuál es el fármaco de preferencia?


FactoresDiuréticos βeta bloqueantes

Antagonistas Ca++

IECA

HA en el joven +/- ++ + +

Hiperquinesia circ. +/- ++ + +

HA en el añoso ++ + + +

Raza negra ++ +/- + +/-

Enfermedad coronaria +/- ++ + +

Insuficiencia cardíaca ++ +/- +/- ++

Enfermedad cerebrovascular + + ++ +

Insuficiencia Renal ++ +/- + ++ (*)

Diabetes +/- +/- + ++

Dislipidemia + + ++ +

Asma o EPOC + - ++ +

Hipertrofia Ventricular +/- + + ++

Tratamiento de la HTA esencialLUCHA

++: de elección; +: aceptable; +/-: no de elección; -: contraindicado (*): Controlar. En caso de intolerancia renal, sustituir.

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LUCHATratamiento de la HTA esencialCifras de PA objetivo:


General: < 130/85 mmHg

Anciano: < 140/90 mmHg

Diabéticos: < 130/85 mmHg

Insuficiencia Renal: Proteinuria < 3 g/L , meta: 130/80 mmHg

Proteinuria > 3 g/L , meta: 125/75 mmHg

39

LUCHA



Repercusión Cardíaca de la HTA ANATOMICA:

Hipertrofia ventricular izquierda (HVI), dilatación e hipertrofia

de AI. Cardiopatía hipertensiva. FUNCIONAL:

Disfunción diastólica VI (en muchos).

Disfunción sistólica VI (algunos). CLINICA:

Insuficiencia cardíaca, arritmias SV y V, embolias, angor,

IAM y muerte súbita.

La demostración de daño cardíaco en pacientes HT o con “presión normal alta”,

impone como cifras de PA objetivo: 130/85 mmHg.

40

LUCHA



Hipertrofia Ventricular Izquierda

Demostrable ecocardiográficamente en el 50% de HT.

Más frecuente en HTA de larga evolución, severa y complicada.

Responsable del angor con coronarias sin lesiones por descenso del umbral de isquemia.

Factor de riesgo per sé, para AVE, IAM, IC y muerte súbita.

La disfunción diastólica VI provoca: congestión pulmonar y disnea, arritmias SV, FA paroxística y ESV ( hipertensión AI).

Evoluciona a la descompensación, por aparición de fibrosis miocárdica e insuficiencia diastólica.

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LUCHARepercusión parenquimatosa y vascular


Insuficiencia Cardíaca Su incidencia va en aumento. Problema mayor de

salud pública.

La HTA es el factor de riesgo de mayor prevalencia.

3/4 de insuficientes cardíacos, son hipertensos.

La IC por disfunción diastólica es la mas frecuente.

La IC por disfunción sistólica VI se ve asociada a C. Isquémica o a HVI avanzada.

La Cardiomiopatía hipertensiva dilatada, define a la IC por disfunción VI de etiología HT, una vez descartadas otras etiologías.

Ecocardiograma: HVI excéntrica , dilatación VI, < FEVI.

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Cardiopatía Isquémica

La HTA es un factor de riesgo mayor para aterosclerosis coronaria y de otros territorios (aórtica, cerebral, renal y MMII)

Coexiste frecuentemente con la Cardiopatía Hipertensiva.

El 50% de los pacientes con C. Isquémica, son HT.

Un importante número estan en categoría “normal alta”.

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Repercusión vascular de la HTA

ALTERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES

Hipertrofia vascular, disminución de la distensibilidad arterial.

Aumento de la presión de pulso o diferencial.

Disfunción endotelial. Ateroesclerosis.

CLINICA

Obstrucciones vasculares trombóticas y embólicas.

Aneurismas, disecciones, hematomas, úlceras penetrantes aórticas.

Incremento de la morbimortalidad del aneurisma Ao.Abdominal.

La presencia de arteriopatía periférica, excluye el uso de β bloqueantes.

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Repercusión Renal de la HTA

“ Nefropatía hipertensiva o nefroangioesclerosis”

Clínica tardía; evidenciable por Insuficiencia Renal de lenta

progresión y proteinuria < 1 g/L.

Representa el 20 a 30% de los dializados en Uruguay.

La arterioesclerosis causa: colapso glomerular isquémico y

atrofia tubular en parcelas. Las nefronas remanentes, sufren

hipertrofia glomerular, hipertensión capilar e hiperfiltración.

La proteinuria es un factor agregado de injuria renal.

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Repercusión Renal de la HTAObjetivo y beneficios del tratamiento

El tratamiento antihipertensivo previene y retarda la evolución

de la INSUFICIENCIA RENAL (IR).

Cifras meta: 130/80 mmHg (PA óptima. Estudio MDRD)

Si hay proteinuria, ella determina el valor óptimo a alcanzar:

< 3 g/L , meta: 130/80 mmHg.

> 3 g/L , meta: 125/75 mmHg. Los IECA poseen efecto antiproteinúrico específico y nefro-

protector. La IR no es una contraindicación para su uso.

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Repercusión cerebrovascular de la HTA

Igual riesgo para stroke isquémico, hemorrágico y AIT.

Se podría prevenir el 50 a 75 % de los AVE con el con-

trol correcto de la HTA.

Mayor riesgo de AVE en ancianos con HTA sistólica.

El riesgo varía con la edad: 45 a 54 años, riesgo relativo 4.6 hombres y 3.6 mujeres

75 a 84 años, riesgo relativo 1.9 hombres y 1.4 mujeres

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Repercusión cerebrovascular de la HTAEtiología

Aterosclerosis de gruesos vasos (aorta, cervicales y cerebrales).

Arterioesclerosis y lipohialinosis de arterias perfo- rantes pequeñas. Infartos lacunares.

Enfermedad cardíaca asociada.

El tratamiento antihipertensivo puede reducir la incidencia de la demencia (Syst.Eur).

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LUCHAHipertensión secundariaHTA Nefrógena Parenquimatosa


Todas las nefropatías provocan HTA en muchas

ocasiones. Ella acelera la evolución a IR.

La frecuencia de HTA, aumenta si se desarrolla IR.

El 80% de dializados por esta causa, tienen HTA.

La proteinuria es por sí sola, factor de injuria renal.

Tratamiento: enérgico, varios fármacos, cifras de

nefroprotección. Tener en cuenta los IECA y ATII.

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LUCHAHipertensión secundariaHipertensión arterial renovascular


Es la HTA secundaria a hipoperfusión renal debida a

estenosis de una o ambas arterias renales. Prevalencia: < 1% del total de HT. HTA severa, refrac-

taria o acelerada, alcanza el 30% de casos. Causas mas frecuentes:

- Aterosclerosis: En > 50 años, localización en ostium

o 1/3 proximal de arteria renal.

- Displasia fibromuscular: En mujeres jóvenes, localiza-

da en 1/3 distal de art. renal o sus ramas.

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LUCHAHipertensión secundariaHipertensión arterial renovascular


SOSPECHA CLINICA: HTA refractaria, soplo abdominal, repercusión parenquimatosa precoz, IR rápida y progresiva, HTA acelerada, IR post IECA, riñón pequeño unilateral.

DIAGNÓSTICO: Seriocentellografía sensibilizada con Captopril Eco Doppler arterias renales. Arteriografía arterias renales.

TRATAMIENTO: - Revascularización de la arteria renal por angioplastia sim- ple con o sin endoprótesis (stent).- Cirugía de Revascularización.- Tratamiento médico.

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LUCHAHipertensión secundariaHiperaldosteronismo primario


Baja frecuencia: 0,5 a 2 % de los HT.

CLINICA: HTA leve-moderada, síntomas derivados de la

hipokaliemia - debilidad muscular, parestesias, crisis pa-

réticas transitorias, alteraciones ECG, arritmias.

Sospecha clínica, ante hipopotasemia espontánea.

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO Y ANATOMICO:

K+ < 3 mEq/L, Kuria > 30 mEq/24 has. ARP < 1 ng/ml.

Aldosterona > 25 ng/ml. Aldosteronuria >14 microg/24 hs.

Prueba de carga oral de NaCl. TAC, RNM.

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LUCHAHipertensión secundariaHiperaldosteronismo primario


LOCALIZACION Y SUBTIPOS

- Adenoma productor de Aldosterona. Síndrome de Conn

60 % de frecuencia.

- Hiperplasia adrenal primaria, sin tumor demostrable, 25 %.

- Hiperplasia bilateral no autónoma o hiperaldosteronismo

idiopático, 15 %.

- Sumamente raros (< 1%), carcinoma, aldosteronismo su-

presible por corticoides, aldosteronismo ectópico.

TRATAMIENTO

- Quirúrgico.

- Médico. De elección la Espironolactona.

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LUCHAHipertensión secundariaFeocromocitoma


Tumor secretor de catecolaminas, poco frecuente, 0,1 % de los pacientes HT. Uni o bilateral. Esporádico o familiar.

CLINICA: HTA paroxística o permanente, con hipotensión ortostática, crisis neurovegetativa (cefaleas, piloerección, hiperdiaforesis, palpitaciones, dolor precordial o abdominal).

DIAGNOSTICO: Catecolaminas en sangre y orina. Acido Vanil Mandélico en orina. Ecografía, TAC, RNM, Centellografía MIBG.

TRATAMIENTO: Quirúrgico, previo tratamiento médico con bloqueo alfa y bloqueo beta.

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LUCHAHTA en el anciano

Epidemiología


Uruguay es el país más envejecido de América Latina: 17% de la población mayor de 60 años.

En la vejez, la principal causa de muerte es la CV y dentro de ésta la HTA es la más frecuente.

Prevalencia: en >59 años es de 69%. Aumenta hasta los 79 años para luego caer.

Conocidos: 82%. Tratados: 75%. Controlados: 9.5%

Alta comorbilidad: Insuficiencia cardíaca, IAM, Insuf. Renal, y AVE.

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Características


La HTA sistólica aislada es el patrón más común en el anciano, con una prevalencia de 64%.

HTA sistólica aislada tiene gran importancia pronóstica.

La Presión de Pulso (PP) y no la media, determinaría el Riesgo Cardiovascular en el adulto.

Seudohipertensión: tenerla en cuenta siempre.

20-30% de los hipertensos ancianos presentan episodios de hipotensión ortostática, postprandial o ambas.

Considerar el descenso tensional nocturno y autorregulación del flujo sanguíneo cerebral.

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Diagnóstico. Examenes destinados a:


Evaluar repercusión parenquimatosa.

Descartar causa secundaria, especialmente enfermedad renal (parenquimatosa o vascular).

Detectar otros factores de riesgo.

Valorar comorbilidad.

Enfatizar la evaluación del área cognitiva y afectiva.

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LUCHAHTA en el ancianoParticularidades del tratamiento


TODOS DEBEN SER TRATADOS, cualquiera sea su edad.

Objetivo: <140/90 mmHg. En diabetes y/o Insuf. Renal: <130/85 mmHg.

Descenso gradual y progresivo de la PA, asociado al control de los otros factores de riesgo.

SIEMPRE asociar cambios en el estilo de vida.

Trat. Farmacológico: iniciar a dosis bajas, aumentar en bajas cantidades, y con intervalos espaciados.

Contemplar, la hipotensión ortostática, nocturna y postprandial.

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LUCHAHTA en el niño y adolescenteGeneralidades


Definición:

– HTA: Cifras superiores al percentil 95 de acuerdo a la edad, sexo y talla, según tablas aceptadas.

– NORMOTENSION: < percentil 95

– NORMAL ALTA: entre P90 y P95

Prevalencia: 2.4%

Metodología estricta en la medida de la PA: tamaño del brazalete es el adecuado?

Cuando tomar la PA en los niños? SIEMPRE

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LUCHAHTA en el niño y adolescente Ante valores elevados de PA, realizar seguimiento

evolutivo para la confirmación. El MAPA puede ser de utilidad.

PEG: indicada en todo niño c/HTA severa (>P99) y LOB, antes de autorizar la práctica de ejercicios. Es de utilidad al decidir el inicio de tratamiento farmacológico.

HTA esencial: 1er causa a partir de la adolescencia. Asintomática. Sus complicaciones son excepcionales. El inicio del tratamiento nunca es una urgencia.

HTA secundaria: Por descarte luego de aplicación de algorritmo de estudio.

Los niños de bajo peso al nacer, son una población de riesgo.


Diagnóstico y particularidades

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LUCHAHTA en el niño y adolescenteCausas frecuentes de HA crónica según la edad


Recién nacido

Trombosis arteria renal

Malformaciones del aparato urinario

Coartación de aorta

1 mes a 6 años

Enfermedades del parénquima renal

Coartación de aorta

Displasia de arteria renal

6 a 10 años

Enfermedades del parénquima renal

Displasia arteria renal

HTA esencial

Causas endócrinas

Adolescentes

HTA esencial

Enfermedad del parénquima renal

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LUCHAHTA en el niño y adolescenteCómo se estudia?


E xam enes segundo n ivel

A norm ales

P A D > P 95+ 10 m m H g

P A D < P 95+ 10 m m H g

N orm ales

E xam enes deprim er n ivel

De acuerdo a resultados clínicos y paraclínicos previos

Fondo de ojoRx ToraxExamen de orinaAzoemia-CreatininemiaEcografía renalECGPerfil lipídico

Anamnesis y examen clínico completo y exhaustivo

Modificación hábitos de vidaControl clínico periódicoRevaluación Anual

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LUCHAHTA en el niño y adolescenteTratamiento NO farmacológico


Reducción de peso . Restricción a la ingesta de sal

Realización de ejercicios físicos:

- HTA moderada (P90-P99) sin LOB y/o ECV, PUEDEN PARTICIPAR EN TODOS LOS DEPORTES COMPETITIVOS.

- HTA severa (>P99) sin LOB y/o ECV: Restricción de deportes sobre todo ISOMETRICOS. Con PA Controlada pasa a la condición anterior.

- HTA + ECV asociada: restricciones especiales de acuerdo a la enfermedad cardiovascular.

Es el UNICO TRATAMIENTO indicado en pacientes con PA normal alta e HTA leve.

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LUCHAHTA en el niño y adolescenteTratamiento farmacológico


Dosis de fármacos usuales en el tratamiento de la HTA en el niño.

FARMACOS POSOLOGIA ORALHidroclorotiazida 1 – 2 mg/kg/día

Furosemide 2 – 3 mg/kg/día

Espironolactona 1 – 3 mg/kg/día

Nifedipina de Acción sostenida 0.25 – 3 mg/kg/día

Propanolol 0.5 – 6 mg/kg/día

Captopril 0.02 - 2 mg/kg/día

0.50 – 6 mg/kg/día en niños mayores

Enalapril 0.15 mg/kg/díaRecomendaciones:

Iniciar el tratamiento con dosis pequeña de un fármaco, aumentarlo gradualmente hasta alcanzar el objetivo, aparición de efectos colaterales o llegar a dosis máxima.

Si no se logra el control de la PA, sustituir o agregar un segundo fármaco de un grupo diferente.

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LUCHAHTA y embarazo

Generalidades


Una de las complicaciones médicas más frecuentes.

Prevalencia: 10 – 15% de los embarazos.

Factor de riesgo VITAL para la madre y para el feto en caso de Eclampsia y pre-eclampsia.

Medición de la PA: siguiendo recomendaciones generales, con la paciente sentada. Si está acostada en decúbito lateral.

Registrar fases I y V de Korotkoff.

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LUCHAHTA y embarazo

DIAGNOSTICO


Cifras PA > 140/90 mmHg, si no se conoce PA previa.

Aumento de PAS > 30 mmHg y de PAD > 15 mmHg respecto a valores promedio antes de 20 semanas de gestación.

El MAPA puede tener las mismas indicaciones y aplicaciones que en la población general.

La respuesta presora aguda en consultorio (“HTA de túnica blanca”) también existe en la embarazada.

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LUCHAHTA y embarazoEnfermedades hipertensivas del embarazo


HTA preexistente crónica (esencial o secundaria)

Es la HT embarazada. Alto riesgo de preeclampsia. Con HTA leve, buena evolución en 85% de casos. Con HTA severa se asocia a complicaciones.

Preeclampsia – eclampsia

Específica del embarazo, dada por aumento súbito de la PA,sobre todo en primigrávidas, después de la 20 sem.,con alto riesgo de convulsiones (Eclampsia). Responde a una vasculopatía sistémica, por alteración placentaria con repercusión multiorgánica por daño vascular e isquemia.

HTA crónica con pre-eclampsia sobreagregada

Hipertensión transitoria o gestacional

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LUCHAHTA y embarazoTratamiento farmacológico: si PAD > 100 mmHg


FARMACOS DOSIS VIA ESTADO HIPERTENSIVOAlfametildopa 500-2000 mg/d oral HTA crónica

2-3 tomas/d Preeclampsia leve/moderada

Hidralazina 50-300 mg/d oral HA Crónica

Preeclampsia leve/moderada

Hidralazina 5 mg en bolos I/V Preeclampsia severa

cada 20-30 min Eclampsia

Sulfato de Mangnesio 4 g en 10 minutos I/V Preeclampsia severa

infusión 1-2g/hora EclampsiaLos IECA y IATII, están absolutamente contraindicados.

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LUCHAHTA y embarazo

Tratamiento durante la LACTANCIA


Se pueden utilizar sin problemas los

IECA, los antagonistas cálcicos y los

diuréticos.

Los β-bloqueantes NO DEBEN

administrarse por su acumulación en

la leche, a excepción del PROPANOLOL

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LUCHAHTA y diabetes

Generalidades


La HTA es dos veces más frecuente en los diabéticos.

La diabetes y la intolerancia a la glucosa son más frecuentes en los hipertensos que en los normotensos.

El 11% de los HT son diabéticos vs. 6% en normotensos.

La prevalencia de HTA se correlaciona con el tipo y duración de la diabetes, con la presencia de nefropatía, insuficiencia renal, sexo, edad y grupo étnico.

Se acelera la nefropatía, aterosclerosis, vasculopatía, la retinopatía, los AVE y la ECV en los diabéticos.

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LUCHAHTA y diabetes

Prevalencia


Diabetes tipo I:

- 5% a los 10 años

- 33% a los 20 años


Diabetes tipo II:



La aparición de HTA en la diabetes tipo I se correlaciona con el

desarrollo de nefropatía.

En la diabetes tipo II la HTA integra lo que se

ha denominado sindrome

plurimetabólico

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LUCHAHTA y diabetes

Características de la HTA


Predominio sistólico, con aumento de la PA diferencial

Mayor índice de sobrecarga vascular

Mayor severidad (promedios, cargas presoras y picos en el MAPA)

Mayor variabilidad

Mayor pérdida del ritmo circadiano

Persistencia de HA durante el sueño con patrón NON DIPPER (descenso en sueño <10%)

DIAGNOSTICO: Parámetros iguales que para la población general teniendo en cuenta siempre la edad en el caso de la población <18 años..

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LUCHAHTA y diabetes

TRATAMIENTO


CIFRAS PA OBJETIVO: < 130/85 mm Hg

OBJETIVO:

Optimo control de la glicemia y de la PA, además de los otros factores de

riesgo presentes.

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LUCHAHTA y diabetesTRATAMIENTO


Cambios en el estilo de vida: SIEMPRE

FARMACOLÓGICO:

Ninguno de los antihipertensivos está particularmente contraindicado en la población diabética, teniendo presente las precauciones que rigen para cada grupo.

Los IECA aportan beneficios adicionales: (enlentecimiento de la injuria renal) que los colocan en primera línea.

Para lograr un buen control seguramente se utilizarán 2-3 fármacos.

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LUCHASituaciones especiales

EMERGENCIA HIPERTENSIVA


Definición:

Toda situación clínica en la cual es IMPRESCINDIBLE descender la PA en forma INMEDIATA, en minutos u horas, aunque no necesariamente a cifras de normalidad, pues existe lesión de órgano blanco (SNC, CV, Renal).

Conducta:

De elección, ingreso a Unidad Especializada, debido que su tratamiento se realiza por vía I/V y monitorización de PA.

Tratamiento y Control:

A realizar con fármacos de acción corta, por vía I/V, buscando efecto rápido pero controlado. No más de 25% de cifras iniciales o 10%/hora.

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Situaciones clínicas


CEREBROVASCULARES

1. Encefalopatía hipertensiva

2. Hemorragia intracerebral.

3. Infarto cerebral.

4. Hemorragia subaracnoidea.

CARDIACAS

1. Disección aguda de aorta.

2. Edema agudo de pulmón.

3. Infarto de miocardio.

4. Angina inestable.

5. Postoperatorio de cirugía

cardíaca.

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (continuación)


POR CRISIS CATECOLAMINICAS

Crisis de feocromocitoma, interacción IMAO-Tiramina, abuso de

sustancias simpaticomiméticas (Cocaína, anfetaminas).

ECLAMPSIA

HIPERTENSION ARTERIAL EN FASE ACELERADA-MALIGNA

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URGENCIA HIPERTENSIVA


Definición:

Toda situación en la que NO EXISTE LOB o si la hay es en grado menor, requiriendo descenso de la PA en horas o días o aún semanas.

Conducta:

Ingreso a medio hospitalario o ambiente con disponibilidad de control médico hasta la estabilización en horas o días, para evitar la reiteración de la situación.

Tratamiento:

Generalmente por vía oral. Eventualmente vía I/V.

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LUCHASituaciones especialesPICO HIPERTENSIVO


Definición:

Toda situación con PA elevada, que cursa asintomática, con bajo riesgo de complicaciones y sin otra enfermedad concomitante que pueda agravarse.

Conducta:

Manejo en forma totalmente ambulatoria, estando CONTRAINDICADO el rápido descenso tensional o aún corregir las cifras en el mismo acto.

Tratamiento:

Reposo, sedación. Iniciar tratamiento via oral o reiniciando y/o ajustando el previo. NO corresponde tratarlo con un fármaco sublingual .

Control:

Referencia al médico tratante o Policlínica.

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PREOPERATORIO


El objetivo debe ser que el paciente llegue al acto operatorio con su hipertensión tratada y controlada, administrando fármacos de vida media larga para evitar la pérdida del efecto en las horas que se realiza el ayuno pre quirúrgico.

Un correcto tratamiento antihipertensivo previo a la cirugía, disminuye el riesgo de ascenso tensional en el perioperatorio.

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LUCHA


LIGA URUGUAYA CONTRA LAHIPERTENSION ARTERIAL

Agradecimientos

A todos los participantes de este Consenso, y al laboratorio Pfizer S.A. que brindó su apoyo para la realización del mismo y el soporte material que ha hecho posible su distribución.

Mayo 2001

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LUCHA


LIGA URUGUAYA CONTRA LAHIPERTENSION ARTERIAL

Presidente: Dr. Carlos Bermúdez

Vicepresidente: Lic. Enf. Irma Bentancourt

Secretaria: Lic. Enf. Ruth Sallé

Tesorero: Dr. Julio A. Tolve

Vocales: Dr. Juan García-Austt

Dr. Justo Ongay

Dra. Gabriela Silvera

Autoridades Período 2000-2001



LUCHA

LIGA URUGUAYA CONTRA LA HIPERTENSION ARTERIAL LUCHA Av. Garibaldi 2593 Tel/Fax: 4806567- 4872565...

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