Lic. Enf. ELSA ARMAS FERRER Integrante ET Gestión Sanitaria – SIS-DSS-DESP DISA IV LE.

Lic. Enf. ELSA ARMAS FERRERIntegrante ET Gestión Sanitaria – SIS-DSS-DESP DISA IV LE

Uno de los desafíos de sector es enfrentar la reducción de la inequidad en lo referente al acceso de los servicios de salud.

La reforma aplicada a nuestro país en el Sector Salud esta orientada a lograr Extensión y Universalización del Aseguramiento en Salud, a través de un sistema de seguros, eficiente asignación de recursos.

En el año 2001, el Gobierno decidió fusionar el SMI y el SEG para formar un único mecanismo, el Seguro Integral de Salud (SIS). La creación del SIS se realiza mediante la Ley del Ministerio de Salud (Ley 27767), como Organismo Público Descentralizado del sector salud. La finalidad del programa es proteger a la población no asegurada en salud, con prioridad en los segmentos de pobreza y extrema pobreza y con una orientación a resolver las restricciones al acceso a servicios de salud explicadas por la presencia de barreras económicas, culturales y geográficas

Aseguramiento Universal

Objetivo Sanitario

Lograr el aseguramiento universal en salud otorgando prestaciones con garantías de oportunidad y calidad.

EstrategiasFortalecimiento de la afiliación y atención.

Ajustes en sus planes de cobertura

Definición y selección del mecanismo de pago de prestaciones

Mejora de los procesos operativos del SIS

Difusión de derechos del usuario

EstrategiasFortalecimiento de la afiliación y atención.

Ajustes en sus planes de cobertura

Definición y selección del mecanismo de pago de prestaciones

Mejora de los procesos operativos del SIS

Difusión de derechos del usuario

Población Perú

27.3 MM

Población Perú

27.3 MM

Antes del proceso de cambio, 2007 Resultado esperado 2011

EsSalud 22.0%EsSalud 22.0%

SIS 15.0%SIS 15.0%

Otros 4.4%Otros 4.4%

Sin cobertura de un seguro Sin cobertura de un seguro de salud de salud 58.658.6%%

Sin cobertura de un seguro Sin cobertura de un seguro de salud de salud 58.658.6%%

Con cobertura

de un segurode salud41.4%

Con cobertura

de un segurode salud41.4% 70% de la 70% de la

población con población con cobertura de cobertura de un seguro de un seguro de

saludsalud

70% de la 70% de la población con población con cobertura de cobertura de un seguro de un seguro de

saludsalud

Población Perú

Población Perú

PROYECCIÓN DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL PROYECCIÓN DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUDEN SALUD

LINEAMIENTOS DE POLITICA ( 2 ° )

Extensión y Universalización – Aseguramiento en Salud:

Contribuir a la construcción de un sistema de

aseguramiento público sostenible que garantice la

calidad en los servicios de salud..

“Es un programa social que busca brindar el acceso a la

salud de la población pobre y pobre extrema del país”

¿ Que es el SIS ?

El Seguro Integral de Salud, a la fecha en el marco del Decreto Supremo N°004-2007-SA, ha efectuado el reordenamiento de los planes de beneficio a cargo del SIS, a través de sus componentes subsidiado y semisubsidiado con el objetivo de llegar a la población objetivo dentro del marco de desarrollo de la protección de la salud.

Plan Individual

POBLACION POBRE Y POBRE EXTREMO

COMPONENTES

SUBSIDIADOSUBSIDIADO SEMISUBSIDIADOSEMISUBSIDIADO

Plan Familiar

COMPONENTES DE ASEGURAMIENTO SIS

Rubros SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADOPoblación Objetivo

Personas y familias en situación de pobreza y extrema pobreza

Personas y familias con limitada Capacidad de Pago

Edad Sin límite de edad (Por Etapas de Vida) Hasta cumplir los 65 años.

Pago de cuotas para el derecho a cobertura

Sin Costo

- Cuotas mensuales de: Individual: S/. 10 y S/. 20 Familiar: S/. 30- Deducibles y Copagos

Pago por Afiliación

Sin Pago Sin Pago

FESE F1

Aplicación de FESE F1

excepto grupo focalizado o grupo poblacional determinado por normas legales o el SIS

Aplicación de FESE F1, obligatorio

Tipo y Lugar de Afiliación

Presencial, en EESS de Salud.Afiliación jurisdiccional

Presencial, en ODSIS o lugares autorizados por el SIS.Promotores SIS.

NIÑOS0 - 9 años

ADULTOS20 – 59 años

ADOLESCENTE10 - 19 años

ADULTO MAYOR60 a más años

Taxistas, mototaxistas

Estudiantes mayores de edad

Vendedores

IndependientesTrabajadores SNP

COMPONENTE SUBSIDIADO: Tipos de Afiliación

Indirecta: Aplican FESE

Niños Adolescentes

AdultosAdultos Mayores

Directa: No Aplican FESE

Personasalbergadas

PersonasIndigentes

VíctimasViolac. DDHH

Indultad@sInocentes

MujeresVíc. AQV

Víctimas de la Violencia Política

1980-2000

Poblac. alto andinay dispersa de la

amazonía

Población distritosDel quintil I /Crecer

OSB Lustradores de Calzado

Ciclos de VidaDS. 04-2007-SA

Nin@sWawa Wasis

AgentesComunitarios

GRUPO FOCALIZADO

Indultados Inocentes acusados injustamente de delitos de terrorismo(Circ. N° 719-2009 – DG / DESP – N° 263 - DISA-IV-LE-9/07/09)

Mujeres Víctimas de Esterilización

Forzada

Víctimas y/o Familiares de Víctimas de Violación de

Derechos Humanos

Víctimas de la violencia política

acaecida de 1980 2000

En este grupo también se encuentran comprendidas las personas con sentencia favorable de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (La Oroya, San Mateo de Huanchor)

Grupos Poblacionales Beneficiarios-GRUPO FOCALIZADO

GRUPO FOCALIZADO IDENTIFICACION -ACREDITACION

a) Indultados inocentes acusados injustamente por delitos de terrorismo.

b) Victimas de Violación de Derechos Humanos (Decreto Supremo N° 005- 2002-JUS).

c) Víctimas de la violencia ocurrida entre los años de 1980 al 2000.

d) Victimas de violación social afectadas por las intervenciones anticonceptivas quirúrgicas (AQF), Acuerdo de Solución Amistosa Caso CIDH N° 12.191,

Estar inscritas en el R UV a cargo del Consejo de Reparaciones

a) Copia de la Resolución que les otorga el indulto.

b) Listado remitido por CMAN o copia de la sentencia de la CIDH

c) Constancia de FONCODES, Gobierno Regional ó Defensoría del Pueblo.

d) Coordinación con MINSA, MIMDES,

MINJUS - Defensoría del Pueblo.

EL SIS Y LA POLÍTICA DE REPARACIONES EN SALUD

Sistema de Evaluación Socio Económica SIASIS

El Sistema de Evaluación Socio Económica, es un conjunto de instrumentos, cuyo fin es identificar a las familias que por sus características socioeconómicas califican como pobres para acceder al seguro de salud otorgado por el SIS.

Categoriza : A : No pobre B : Pobre C : Pobre extremo

Instrumentos de Evaluación: FESE (Ficha de Evaluación Socioeconomica.

Es el proceso por el cual una Trabajadora Social observa la categoría de una FESE y lo presenta como un caso de carácter especial, que la metodología no identifica y evalúa de acuerdo al contexto socio económico del grupo familiar, dando lugar a una calificación especial y diferente por parte de la Trabajadora Social.

Una revocatoria, certifica que una familia es pobre o no pobre, considerando otras variables exógenas a la metodología.

REVOCATORIA DE FESE

FICHA FILIACION-SIS

FORMATO DE ACTUALIZACION DE DATOS-SIS

A. COMPONENTE SUBSIDIADO o A. COMPONENTE SUBSIDIADO o GRATUITOGRATUITO

a) Realizado en el Establecimiento de Establecimiento de SaludSalud que afilia (1er nivel).

b) Individual o FAMILIAR (Grupo Etáreo: Niño, Adolescente, Adulto o Adulto Mayor)

c) Requisitos: - Ser pobre o pobre extremo. - NO tener otro seguro. - Presentar un documento de identidad

o similar.d) APLICAR la Evaluación

Socioeconómica FESE.e) Llena y firma la Ficha de afiliación

individual o familiar (Contrato).

Vigencia del Contrato de Afiliación

Indefinida, acreditación

Vigente.

COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO-SIS

Nuevo Esquema de BeneficiosComponentes de Aseguramiento SIS

Nuevo Esquema de BeneficiosComponentes de Aseguramiento SIS

Subsidiado

Población en situación de PobrezaExtrema y Pobreza, sin límite de edad

SemiSubsidiado

Población que no cuenta con ningún tipo de seguro de salud.

Subsidio al 100% dePrestaciones de salud.

Población con limitada capacidad de pago, no mayor de 65 años

Población que no cuenta con un seguro de salud.

Individual: S/. 10.00 y S/. 20.00Familiar: S/. 30.00

Componentes de Aseguramiento SISComponentes de Aseguramiento SIS

Subsidiado

Costo es gratuito.

SemiSubsidiado

Se afilia en un EESS más cercano a su residencia.

Aporte mensual Ingreso mensual

10 Menos de 700

20 De 700 a 1,000

Individual: Independiente


30 Hasta 1,000

30 SNP hasta 1,600

Familiar


10 Menos de 700

20 De 700 a 1,600

Individual: SNP

AFILIACIONES POR DISTRITOS ENERO -SETIEMBRE 2009-DISA IV LE

AFILIACIONES POR DISTRITOS ENERO -SETIEMBRE 2009

DISTRITOS META AFILIADOS %

SAN JUAN DE LURIGANCHO 62.777 27287 43,5

ATE 44.759 31775 71,0

SANTA ANITA 6.396 9531 149,0

EL AGUSTINO 6.564 8556 130,3

LURIGANCHO-CHOSICA 18.697 10500 56,2

CHACLACAYO 3.142 3659 116,5

LA MOLINA 2.371 2206 93,0

CIENEGUILLA 3.762 1596 42,4

TOTAL 148.468 95110 64,1

QUINTILES III

DISTRITOS META AFILIADOS %

LURIGANCHO-CHOSICA 18.697 10500 56,2

CIENEGUILLA 3.762 1596 42,4

QUINTILES IV - V

SANTA ANITA 6.396 9531 149,0

EL AGUSTINO 6.564 8556 130,3

CHACLACAYO 3.142 3659 116,5

LA MOLINA 2.371 2206 93,0

SAN JUAN DE LURIGANCHO 62.777 27287 43,5

ATE 44.759 31775 71,0

¡Hacia el Aseguramiento Universal !

DEFINICION OPERACIONAL: Atenciones de salud preventivas, recuperativas y

de rehabilitación.

Incluye los procedimientos e insumos consumidos: Apoyo al diagnóstico, medicamentos, insumos y

materiales medico quirúrgicos.

Pago por episodio resuelto (gasto variable)

PRESTACION DE SALUD

DEFINICIONES OPERACIONALES

PRESTACION PREVENTIVA: Conjunto de Servicios para evitar o disminuir los riesgos de enfermedad a los asegurados/inscritos al SIS.

PRESTACION RECUPERATIVA: Conjunto de servicios orientados a dar cobertura de salud a los asegurados/inscritos del SIS al ocurrir un daño o enfermedad. Tenemos: Consulta externa, apoyo dxco, internamiento, transfusión sanguínea, emergencia, UCI, etc.

PRESTACION ADMINISTRATIVA: Son servicios no asistenciales brindados por los EESS y terceros a los asegurados/inscritos del SIS, como traslados, gastos de alimentación, gastos de sepelios.

“Listado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) según Componentes del SIS”

Decreto Supremo N° 004-2007-SAResolución Ministerial Nº 277-2008/MINSA

Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA (NUEVO TARIFARIO)

“Procesos de Prestaciones”

Resolución Jefatural Nº 060-2008/SISResolución Jefatural Nº 149-2008/SIS

”Hacia el Aseguramiento Universal”

Marco Normativo

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS

BASADO EN EL MAIS Y DA PRIORIDAD AL PRIMER NIVEL DE

ATENCION, INCLUYENDO PRESTACIONES PREVENTIVAS,

RECUPERATIVAS Y DE REHABILITACION, OTORGADAS

PRINCIPALMENTE CORRESPONDIENTE EN DICHO NIVEL.

LISTADO PRIORIZADO DE LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS INTERVENCIONES SANITARIAS

(LPIS)(LPIS)

SIS

PREVENCIÓN

RECUPERACIÓN

REHABILITACIÓN

SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

LPIS

D. S. Nº 004-2007-SA; D. S. Nº 003-2008-SA; R. M. Nº 277-2008/MINSA

36

COBERTURA PRESTACIONAL

A. COMPONENTE SUBSIDIADO a) Los niños, adolescentes, gestantes y adultos

focalizados: Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) y no Diagnósticos que no están en el Listado de Intervenciones Sanitarias (no LPIS), que estaban siendo financiadas por el SIS antes del DS N° 004-2007-SA, adicionando los beneficios de este Decreto Supremo (excepto las exclusiones específicas).

b) A los adultos no focalizados les corresponde la cobertura del LPIS + Anexo N° 2. establecida en el artículo primero del Decreto Supremo N° 004-2007-SA y R.J. N° 149-2008/SIS.

Hasta 2.5 UIT y en caso de Neoplasia hasta 1.5 UIT.


B. COMPONENTE SEMI-SUBSIDIADO a) Los niños, adolescentes, gestantes y adultos

focalizados: Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) y Diagnósticos que no están en el Listado de Intervenciones Sanitarias (no LPIS), que estaban siendo financiadas por el SIS antes del DS N° 004-2007-SA, adicionando los beneficios de este Decreto Supremo (excepto las exclusiones específicas) hasta su Monto Tope.

A los adultos menores de 65 años: les corresponde la cobertura del LPIS establecida en el artículo primero del Decreto Supremo N° 004-2007-SA y R.J. N° 149-2008/SIS y algunas Cirugías programadas.

37

DEFINICIONES OPERATIVAS

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVECNIONES SANITARIAS: conjunto de atenciones de aplicación obligatoria en los establecimientos de salud que reciben financiamiento del SIS.

ATENCIONES NO INCLUIDAS EN EL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS: son todas aquellas atenciones no incluidas en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias y que no constituyen exclusiones especificas.

ENFERMEDAD DE ALTO COSTO: atenciones que generen mayor a 2.5 UIT hasta un tope de 5 UIT, tanto LPIS como no LPIS.

EXCLUSIONES ESPECIFICAS: Son un conjunto de enfermedades y problemas relacionados con la salud codificados con CIE-10 que no son financiadas por el SIS. Cirugía profiláctica,

38

RJ N° 149-2008/SIS

A) LPISConjunto de Intervenciones Sanitarias al cual tienen acceso todos los asegurados del SIS

B) NO LPIS y ANEXO Nº 2

Aquellas atenciones no incluidas en el LPIS y que a la vez no constituyen exclusiones especificas.

C) EXCLUSIONES ESPECIFICAS

CONSIDERACIONES GENERALES- DEFINICIONES OPERATIVAS EN FUNCION A CIE 10

Resolución Jefatural Nº 149-2008/SIS, 01 de agosto del 2008

40

A) LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS)

Son las principales Intervenciones en salud a nivel nacional, de aplicación obligatoria a nivel de los establecimientos de salud:

a) Intervenciones preventivas: 12 (doce)

b) Intervenciones recuperativas: 14 (catorce)

c) Intervenciones de rehabilitación: 01 (uno)

INTERVENCIONES PREVENTIVASINTERVENCIONES PREVENTIVAS

42

LPISINTERVENCIONES PREVENTIVAS

1. Inmunizaciones en niños y adultos según las normas del MINSA. 2. Atención integral del niño y del Adolescente según normas del

MINSA. 3. Detección de trastornos de la agudeza visual y ceguera en niños4. Prevención de caries (diagnóstico, curetaje, y aplicación de flúor).5. Salud reproductiva según normas del MINSA.6. Control prenatal del embarazo.7. Detección, consejería, prevención de infecciones de transmisión

sexual y VIH-SIDA según las normas del MINSA.8. Detección de problemas en salud mental.9. Atención para la detección precoz de neoplasia (mama, cuello

uterino, próstata).10. Suplemento de micro nutrientes para niños menores de 5 años y

gestantes según normas del MINSA.11. Deteccción, consejeria, prevención de enfermedades infecciosas que

afectan la gestación y estado nutricional de niños menores de 5 años.12. Evaluación Nutricional y consejeria Nutricional niño en riesgo.

INTERVENCIONES RECUPERATIVASINTERVENCIONES RECUPERATIVAS

44

LPIS

B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS

1. Atención del recién nacido (normal y complicado) y prematurez.

2. Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños (sólo incluye estrabismo y catarata), en adolescentes, adultos y adultos mayores (solo catarata s/ RM 277-2007/MINSA).

3. Atención del parto y puerperio normal.4. Atención del parto y puerperio complicado.5. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias

agudas.6. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda y

parasitosis.7. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y

transmisibles.8. Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas de tejidos

blandos (curación y suturas).9. Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas

de extremidades.

45

LPIS

CONTINUACION ////.10. Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas,

hasta su estabilización11. Condiciones médicas agudas del aparato digestivo (no oncológicas),

trastornos de Vesícula Biliar y del páncreas.12. Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención.13. Diagnósticos y tratamiento de las enfermedades carenciales en

niños, adolescentes y gestantes: anemias nutricionales-desnutrición.14. Trasplante Renal para todas las etapas de vida.

C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION1. Actividades de rehabilitación post-fracturas o esguinces

en el primer nivel de atención.

TARIFA DEL SIS POR PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN TIPO DE INTERVENCION SANITARIA EN AIS NIÑO-RM Nº 240-2009/MINSA

LPIS Nº ORD. PRESTACIONES ETAPA VIDACODIGO CIE 10-

AIS

CODIGO

PREST. SIS

NIVEL I NIVEL II

I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2

PREVENTIVO

33Control CRED s/norma MINSA,RM Nº

292-2006/MINSA. RM. Nº 316-2007/MINSARM Nº 193-2008/MINSA

0 - 4 años 1 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00

36

Estimulación Temprana: < 28 días: 1 sesión (15 días) <12 neses: 6 sesiones al año (1m, 2m, 4m, 6m, 7m y 9me) 12 a 23

meses: 4 sesiones al año (12 me, 15 me, 18 me y 21 m) 24 a 36 meses: 3 sesiones al año (24m, 30m y

36m). RM Nº 292-2006/MINSA

0 - 4 años 16 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00

37

Consejería nutricional niños en riesgo en desnutrición) hasta 12 consejería anuales en

menores de 5 años. Según R.M. Nº 292-2006/MINSA, RM.Nº 193-2008/MINSA

0 -5 años

5 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00

38

Suplementación de micronutrientes (durante 6 meses), Menor de 1 año ( 6 a 11 m): 3 atenciones, Niños de 12 a 23 meses: 4 atenciones

(RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA, R.M. Nº

193-2008/MINSA

0 -5 años

7 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00

39Profilaxis antiparasitaria:Prevenir parasitosis

intestinal por geohelmintos. 2 atenciones anuales cada 6 meses. RM Nº 292-2006/MINSA

2-14 años

8 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00

34Control del Recién Nacido con menos de 2, 500 gr. 18 controles ambulatorio hasta el año de edad. RM

Nº 668-2004/MINSA0-1 año

2 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00


LPIS Nº ORD. PRESTACIONES ETAPA VIDACODIGO CIE 10-

AIS

CODIGO

PREST. SIS

NIVEL I NIVEL II

I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2

PREVENTIVO

35

Detección de hipotiroidismo congénito en RN antes de las 72 hrs. Cubre consejería a padres, toma

muestra sangre talón y envío a centros de procesamiento

0-1 año

28 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00

69

Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (visita domiciliaria:recuperativo y/o

preventivo). RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 335-2008/MINSA

Todas las Edades

60 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00

49

Salud Bucal s/norma MINSA,RM Nº

696-2006/MINSA. RM. Nº 882-2005/MINSARM Nº 316-2007/MINSA

Todas las Edades

20 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00

50Prevención de caries Ref. RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 882-2005-MINSA, RM Nº 316-007-MINSA y

DS 004-2007-SA2 años a más 21 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00

51Detección de Problemas de Salud Mental s/norma MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº

316-2007/MINSA

Todas las Edades

22 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00

56Detección trastorno agudeza visual y ceguera .

REFERENCIA D.S. Nº 004-2007-AS, RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 316-2007-MINSA

10-19 años 19 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00


I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2

59

Atención Inmediata al Recién Nacido

s/norma MINSA,RM Nº 292-2006/MINSA. RM.

Nº 316-2007/MINSARM Nº 193-2008/MINSA

R.N. vivo 50 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00

60

Internamiento del RN con patología

no quirúrgica (Referencia SIS)

RN menor de 29 días

51 NA NA NA 150,00

61

Internamiento con intervención

quirúrgica del RN (Referencia

SIS)

RN menor de 29 días

52 NA NA NA 160,00

REHABILITACION

94

Atención de rehabilitación (post

fractura y/o post guince. DS.004-2007/SA, RM Nº 277-2008/MINSA

Todas las Edades 200 6.00 6.00 6.00 6.00 8.00 8.00

NIVEL IIETAPA VIDA

CODIGO CIE 10-AIS

CODIGO PREST.

SIS

NIVEL I

RE

CU

PE

RA

TIV

O

LPIS Nº ORD. PRESTACIONES

B) ANEXO Nº 02:(Incluidas dentro del NO LPIS)

Resolución Jefatural Nº 149-2008/SISCOBERTURA PRESTACIONAL

Componente Subsidiado:

La cobertura niños, adolescentes, gestantes y adulto focalizado además de las prestaciones del LPIS comprende todas aquellas enf. del No LPIS hasta 5.0 UIT.

La cobertura para los adultos No focalizados, además prestaciones LPIS, comprende aquellas enf. NO LPIS – Anexo 2, hasta monto 2.5 UIT.

ANEXO Nº 02:(Incluidas dentro del NO LPIS)

Resolución Jefatural Nº 149-2008/SIS

•Asma bronquial.•Enfermedades benignas de la mama.•Infección urinaria.•Litiasis urinaria.•Enfermedad inflamatoria pélvica.•Infecciones de la piel.•Blefaritis y orzuelo.•Chalazión.•Conjuntivitis.

•Epilepsia.•Colelitiasis.•Síndrome de espalda dolorosa.•Fractura de columna y pelvis.•Despistaje de Diabetes Mellitus.•Despistaje de Dislipidemia•Caries Dental.•Neoplasias (hasta un monto igual o menor a 1.5 UIT).

RJ 149- 2008/SIS

54

C) EXCLUSIONES ESPECIFICAS PARA AMBOS COMPONENTES

1. Secuelas de enf. infecciosas y parasitarias (B91-B94).

2. Parálisis Cerebral y otros sínd. paralíticos (G80-G83).

3. Complicaciones de la atención médica y quirúrgica, no

clasificadas en otra parte (T80-T88)4. Secuelas de traumatismo, envenenamientos y de

otras consecuencias de causas externas (T90-T98) excepto T95 y T96.

5. Lesiones auto-infligidas (X60-X84)6. Agresiones (X85-Y09). 7. Complicaciones de la atención médica y

quirúrgica. (Y40-Y84).8. Secuelas de causas externas de morbilidad y de

mortalidad (Y85-Y89).

55

EXCLUSIONES ESPECIFICAS PARA AMBOS COMPONENTES

(continuación….)

9. Cirugía profiláctica, estética o cosmética, atención por procedimientos de rehabilitación, donantes de órganos, personas en contacto en servicios de salud para procedimientos no realizados, convalecencia (Z40-Z48, Z50-Z54, excepto Z50.1 y Z51-terapia física-radioterapia y quimioterapia).

10. Implantes, injertos, dispositivos, prótesis y dependencias de máquinas y otros (Z95-Z99 excepto Z96 y Z98-lentes intraoculares-colostomias y cierre)

11. Atención fuera del territorio nacional

57

REQUISITOS PARA LA ATENCION

Para acceder a las prestaciones de salud, los beneficiarios deberán cumplir con lo siguiente:

1. Documento Nacional de Identidad, u otra documentación que lo identifique.

2. Ficha de Afiliación.

3. Voucher vigente (componente semi-subsidiado).

Los establecimientos de salud se encuentran impedidos de exigir requisitos adicionales a los previstos, bajo responsabilidad.

RM N° 401-2007/MINSA

COMPONENTE SEMISUBSIDIADO


a) Los niños, adolescentes y gestantes tienen la misma cobertura de atención de salud que el Componente Subsidiado, hasta el tope monetario (12,000) establecido en el contrato correspondiente.

b) A los adultos menores de 65 años, les corresponde la cobertura de atención de salud incluido en el LPIS, establecida en el artículo primero del Decreto Supremo N° 004-2007-SA.

c) Estos beneficios señalados serán aplicables a los asegurados con contrato activo, así como aquellos que suscriban nuevos contratos.

SIS - COMPONENTE SEMISUBSIDIADOSIS - COMPONENTE SEMISUBSIDIADO

1. Es el formato en el que se registran los datos de la atención y prescripción (procedimientos, medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico), así como los datos de afiliación del asegurado/inscrito que recibe una prestación de salud o una prestación administrativa

FORMATO UNICO DE ATENCIÓN (FUA)

FORMATO UNICO DE ATENCION-SIS

CALIDAD Y CONTROL DE LAS PRESTACIONES

Todas las acciones relacionadas con las prestaciones a cargo del SIS constituyen materia auditable de manera integral por el SIS.Las prestaciones financiadas por el SIS serán sometidas a procesos de evaluación de la calidad previos al pago, para lo cual se emitirán las normas correspondientes aprobadas por Resolución Jefatural.

E-mail: [email protected]

[email protected]

“VENCER LA POBREZA ES UN ESFUERZO DE LARGO ALIENTO”

Lic. Enf. ELSA ARMAS FERRER Integrante ET Gestión Sanitaria – SIS-DSS-DESP DISA IV LE.

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