Libro Complicaciones Anestesicas

8/14/2019 Libro Complicaciones Anestesicas

1/60


2/60

Anestesiologa

Comisin Nacional de Arbitraje MdicoCONAMED

Mitla No. 250 esquina Eugenia,Col. Narvarte, C.P. 03600,

Mxico D.F.Lada sin costo: 01 800 711 06 58En el Distrito Federal: 5420-7000.

[email protected] 970-721-216-0


3/60

Anestesiologa

RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA PRCTICA DE LAANESTESIOLOGA

COMIT TCNICO PARA LA EMISIN DE RECOMENDACIONESDr. Carlos Tena Tamayo

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Dr. Gabriel R. Manuell LeeSubcomisionado Nacional A, CONAMED

Lic. Agustn Ramrez RamrezSubcomisionado Nacional B, CONAMED

Dr. Antonio Eugenio Rivera CisnerosDirector General de Enseanza e Investigacin, CONAMED

ENLACE EXTERNO CONAMED

Dr. Ricardo Plancarte Snchez

GRUPO DE VALIDACIN EXTERNA

Dr. Jos Alvarez VegaDr. Sergio Ayala Sandoval

Dr. Anselmo Garza HinojosaDr. Uriah Guevara Lpez

Dr. Jos Jaramillo MagaaDr. Luis Afonso Juregui Flores

Dr. Jos Emilio Mille LoeraDra. Diana Moyao Garca

Dr. Rubn Velzquez Surez

GRUPO DE TRABAJO CONAMEDDra. Ma. Eugenia Jimnez CoronaLic. Enf. Rebeca Victoria Ochoa

JUNIO 2002


4/60

Anestesiologa

Hechos relevantes:

El anestesilogo es l mdicoespecialista, graduado a travs de laacreditacin de un programa acadmicouniversitario o de instituciones deeducacin superior, cuyos currcula sondesarrollados en una residencia

hospitalaria e idealmente deber estarcertificado por el consejo respectivo.

Las causas ms comunes de morbilidady mortalidad en anestesia se asocian ala: induccin anestsica, aspiracinpulmonar, falta de seguridad en la varespiratoria, hipoxia, sobredosis de unfrmaco, errores tcnicos,

administracin inadecuada de lquidos oconfusin de medicamentos.

Las actividades del anestesilogo sonamplias, ya que se involucra en todoslos procesos que ocurren antes, durantey despus del acto anestsico

En Mxico se cuenta con una normaoficial para la especialidad: NormaOficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998,Para la prctica de Anestesiologa.1

En 57.8% de las quejas recibidas en laCONAMED relacionadas conanestesiologa se identific malaprctica.

Una eventualidad que debe considerarsees la perforacin de la duramadre, quese present el 13% de los casos.

Las diferentes tcnicas anestsicasconllevan diferentes riesgos. Lastcnicas de anestesia regionalpresentan menor mortalidad que laanestesia general.

Por la importancia que tienen los gruposextremos de la vida en cuanto al riesgoen anestesia es necesario se planteanrecomendaciones especficas parapacientes peditricos y para pacientesde la tercera edad.


5/60


6/60

Anestesiologa

Anlisis y discusin de la historia clnica general y antecedentes

anestsico-quirrgicos.

Determinacin del riesgo anestsico-quirrgico,

Indicar los exmenes necesarios para establecer la valoracin y

determinacin de riesgo. Solicitar las interconsultas necesarias,

Consignar en el expediente clnico la valoracin y estado fsico del

paciente.

reas adicionales de apoyo.

Procedimientos de reanimacin cardiorrespiratoria.

Cuidados intensivos.

Cuidados pulmonares (inhaloterapia).

Estudio y tratamiento del dolor.

Cuidados durante la urgencia y el trauma.

Fuera del quirfano, las tareas y responsabilidades del anestesilogo se extienden hacia

tres reas de la atencin mdica, entre stas se incluyen el diagnstico y la teraputica

del bloqueo nervioso; el manejo de lquidos, hemato-transfusin, y la supervisin de la

teraputica por inhalacin y por reanimacin. Es evidente que la prctica de la medicina

es una tarea interdisciplinaria y esto es una verdad ostensible en la prctica de la

anestesiologa.3

El campo de accin del anestesilogo se extiende antes, durante y despus del

procedimiento diagnstico y/o teraputico, e incluye el manejo del dolor agudo y crnico,

as como el soporte hospitalario en las unidades de urgencias, cuidados intensivos y

cualquier otro lugar en donde las condiciones de los enfermos requieran de su

participacin. Esto incluye la evaluacin mdica del paciente antes de la ciruga

(preoperatorio), consultar con el equipo quirrgico, proporcionar control del dolor y apoyo

a las funciones vitales durante la ciruga (intraoperatorio), supervisar la atencin despus

de la ciruga (postoperatorio) y dar de alta al paciente del rea de recuperacin. El

anestesilogo debe evaluar cuidadosamente las necesidades anestsicas de acuerdo a la

condicin mdica de cada paciente, a la respuesta a la anestesia y a los requerimientos


7/60

Anestesiologa

de la ciruga.2Adicionalmente a los procedimientos quirrgicos, sus campos de aplicacin

se extienden al cuidado de pacientes que son sometidos a procedimientos diagnsticos o

teraputicos, al tratamiento del dolor agudo y crnico. Todas las acciones de esta

especialidad se realizan antes, durante y despus de los procedimientos incluidos en su

rea de influencia.2

El papel del anestesilogo en sus reas de influencia (Quirfano, UCI, Urgencias, Rayos

X, Hospitalizacin, etc.):

Realizar una evaluacin mdica continua del paciente.

Monitorear y controlar las funciones vitales del paciente, como frecuencia y ritmo

cardiaco, respiracin, presin sangunea, temperatura corporal y balance de

lquidos. Control del dolor del paciente y nivel de conciencia para obtener las condiciones

ideales de seguridad para realizar la ciruga.1

El proceso normal que sigue un paciente en anestesia debe ser el siguiente:

A) CONSULTA PREANESTESICA

Una vez programado para ciruga el enfermo, debe ser visto en la consulta pre-anestsica. El objetivo de la consulta pre-anestsica es evaluar el estado del paciente, as

como sus antecedentes mdicos, quirrgicos y anestsicos. De esta manera se puede

prever la respuesta del paciente a la anestesia y a la ciruga, con el fin de seleccionar la

tcnica anestsica ms adecuada y las necesidades de monitorizacin. Tambin se

pueden pedir, si se consideran necesarias, algunas pruebas complementarias. As mismo,

se deben resolver las dudas que los pacientes puedan tener sobre la anestesia y se le

puede indicar el tratamiento adecuado para que entre en las mejores condiciones

psicofsicas posibles al quirfano.

b) QUIROFANO

En el quirfano, se le canaliza una va venosa, si no ha sido canalizada previamente y se

le coloca una solucin. Lo anterior para aportar lquidos y administrar los medicamentos


8/60


9/60

Anestesiologa

Cuadro I. Mortalidad relacionada con el estado fsico.

Grado del estado fsicoASA

Anestesia RaqudeaFrecuencia

Anestesia General yrelajantes

Frecuencia

RELACIONADA DEFINITIVAMENTE CON LA ANESTESIA1 1:100,000 1:25,0002 1:3,500 1:1,0003 1:400 1:3504 1:35 1:465 1:16 1:24

RELACIONADAS POSIBLEMENTE CON LA ANESTESIA1 0:10,164 0:6,0282 1:2,260 1:6003 1:228 1:1504 1:19 1:235 1:16 1:1

Tomado de Dripps R.D., Lamont, A, y Eckenhoff, J.e.: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA, 78:263,1961.

En los ltimos 50 aos, la mortalidad ha disminuido considerablemente, muchos factores

han contribuido a la mejora de los resultados, pero sobre todo la presencia de

anestesilogos bien entrenados.

Adems, el anestesilogo progresivamente ha logrado que aumente la seguridad de los

pacientes, ya que el uso de capngrafos y pulsoxmetros han disminuido

considerablemente los ndices de muerte transoperatoria. 4Cuadro II

Cuadro II.- Estadstica de Mortalidad Anestsica 1948-1990

Estudio Aos Total de Anestesias MortalidadBeecher y Todo 1948-52 599,548 1:1560Clifton y Hoteen 1952-62 205,640 1:3996Harrison 1967-76 204,483 1:4537Hatton et al 1977 190,389 1:2886Farrow et al 1979 1,147,362 1:6789Eichhorn 1 1976-85 757,000 1:151,400Eichhorn 2 1985-88 244,000 0CEPOD 1986 485,850 1:161,950Warner et al. 1988-90 38,598 0Datos de J.P. Abenstein, Mark A. Warner. Anesthesia Providers, Patient Outcome and Cost. A. 1996; 82:1273-83.

Complicaciones en anestesia.

Una complicacin importante durante la anestesia se define como cualquier contratiempo,

acontecimiento o accidente que ponga en peligro la vida del paciente u origine secuelas

graves. La incidencia de complicaciones serias asociadas con anestesia ha mostrado un


10/60

Anestesiologa

descenso en aos recientes. Existen muchas razones para esto, mejores anestsicos,

mayor disponibilidad de modernos equipos de monitoreo, mejoras en los estndares de

atencin pre, intra y postoperatoria, un aumento en el inters en tcnicas para identificar y

controlar factores de riesgo comunes y un incremento en el nmero de anestesilogos

calificados. Sin embargo los accidentes continan ocurriendo. La causa ms comn dedaos o complicaciones serias estn asociadas con fallas en la ventilacin adecuada del

paciente. Los problemas en la prctica moderna son consecuencia de fallas en el equipo,

reacciones adversas a las drogas, errores humanos, tambin se relacionan con las

condiciones mdicas del paciente y a las necesidades urgentes de realizar algn

procedimiento. Errores, falta de vigilancia, inexperiencia y problemas de comunicacin se

han identificado como problemas recurrentes. 5

No todas las complicaciones por anestesia causan la muerte o el coma. La morbilidadanestsica incluye otras complicaciones que pueden presentarse en el peri-operatorio. La

frecuencia de todas las complicaciones peri-operatorias aumenta con la clasificacin del

estado fsico ASA. El ndice de complicaciones por la anestesia, tambin aumenta con los

grados ms elevados del estado fsico.

Un factor que puede asociarse a la presencia de complicaciones durante la anestesia es

la falla en el equipo, sin embargo esta es una causa rara de muerte durante la anestesia.

En una revisin de 236 muertes, relacionadas posiblemente con errores en la anestesia,solo cuatro pudieron atribuirse a falla del equipo (1.7%). La frecuencia de fallas del equipo

sin mortalidad vara entre 3 y 5%.3

En un registro de datos de anestesia iniciado en 1985 se incluyeron inicialmente 11

problemas relacionados con anestesia, este nmero se increment posteriormente a 22

en 1995. A lo largo del tiempo se ha observado una pequea variacin ao con ao, en la

incidencia de cada problema, por ejemplo el espasmo larngeo y bronco-espasmo. De

1993 a 1995 se observ una disminucin en la incidencia de problemas serios de

severidad grado 3-4. Durante el perodo 1988-1993 se registraron 100,748 anestesias, de

las cuales 61,480 correspondieron a anestesia general. Solamente en 137 casos se

observaron problemas con el equipo (0.14%), 25 pacientes tuvieron problemas de

severidad grado 2 y solo un paciente tuvo un problema de severidad grado 3. No se

registraron casos de mortalidad o morbilidad tarda causada por problemas del equipo.


11/60

Anestesiologa

Ochenta y tres casos estuvieron relacionados con el aparato de anestesia, incluyendo el

sistema de ventilacin.6

Factores asociados a la mortalidad en el quirfano

Al analizar la causa de la muerte en el quirfano, es necesario anotar la secuencia defenmenos quirrgicos que precedieron a la muerte e indicar en orden de importancia el

efecto que tuvo cada entidad fisiopatolgica en la reduccin de la vida del paciente. Para

el anlisis de la mortalidad quirrgica es necesario que, se identifiquen los riesgos de

mortalidad en un paciente, excluyendo la enfermedad intrnseca del mismo. La mortalidad

intra-operatoria tiene mltiples causas que pueden separarse en tres categoras: factores

anestsicos, quirrgicos y relacionados con el paciente (Cuadro III)

Cuadro III.- Clasificacin de la mortalidad en el quirfano.

I. Muertes por anestesia: las relacionadas con la atencin de la anestesia y agentesanestsicos. Sobredosis del anestsico. Muerte durante la induccin. Vmito y aspiracin masivos. Errores en la atencin tcnica

II. Muertes quirrgicas: la agresin que implica la operacin. Hemorragia masiva sbita. Hemorragia prolongada. Deterioro por el traumatismo, intervencin prolongada. Agresiones reflejas.

III. Enfermedad del paciente, estado fsico del enfermo. Pacientes cuyo estado fsico impide tolerar un procedimiento quirrgico o anestsica

mnimas. Mal estado de salud del paciente.

En el quirfano, la anestesia y la ciruga son inseparables, la anestesia es un apoyo de la

ciruga, modifica de modo acentuado la accin negativa del sistema nervioso, pero es un

fenmeno reversible. Al modificar la respuesta del sistema nervioso al trauma y la

agresin del procedimiento quirrgico, la anestesia en realidad protege al organismo.

Mortalidad relacionada con la atencin de la anestesia.

Ciertas caractersticas definen un riesgo anestsico y es mayor en circunstancias

determinadas. Igual que en otras categoras, muchas veces son errores humanos en el

diagnstico, el juicio y la tcnica. Entre los acontecimientos en que es probable que la


12/60

Anestesiologa

muerte se asocie a la anestesia cabe sealar los siguientes: Muerte durante la induccin,

aspiracin pulmonar, falta de seguridad en la va respiratoria, hipoxia, sobredosis de un

frmaco, errores tcnicos o administracin inadecuada de lquidos, confusin de

medicamentos (por ejemplo: adrenalina por atropina). Es esencial reconocer que los

frmacos per serara vez son la causa de la muerte, su efecto mortal puede depender dela va de administracin o las dosis, o bien una reaccin adversa (p. Ej. reacciones

anafilcticas).

Mortalidad por tipo de anestesia.

Cuando se compara la morbilidad y mortalidad de acuerdo al tipo de anestesia, epidural,

general o ambas, se ha observado que las cirugas realizadas bajo anestesia epidural o

combinada (epidural con general), presentan menor morbilidad y mortalidad comparadacon la utilizacin exclusiva de anestesia general, lo anterior podra ser explicado debido a

que la anestesia epidural puede atenuar la respuesta al estrs ocasionado por la ciruga,

mejora la calidad de la analgesia en el postoperatorio en comparacin con los opioides

sistmicos y apresura a recobrar la funcin intestinal, entre otras.7Sin embargo, a pesar

de la evidencia de que el uso de anestesia epidural est asociada con algunas mejoras en

el resultado postoperatorio, esta conlleva el riesgo de serias complicaciones

neurolgicas.8

Mortalidad relacionada con factores quirrgicos.

Los determinantes de la mortalidad en quirfano son limitados y se combinan con

condiciones locales. Simplemente basta considerar el tipo de paciente que ingresa al

quirfano en algunas instituciones, la temeridad del grupo quirrgico, la importancia del

tipo de procedimiento quirrgico (por ejemplo: ciruga intra-torcica comparada con la

perifrica; intracraneal comparada con la ortopdica), el tiempo de intervencin y el grado

de entrenamiento y experiencia del cirujano y el anestesilogo.

Mortalidad relacionada con la enfermedad del paciente.

La mortalidad asociada con las enfermedades del paciente depende de las siguientes

circunstancias:


13/60

Anestesiologa

1. Mortalidad relacionada con la enfermedad quirrgica.- Algunos datos sealan que

en la ciruga cardiovascular la larga duracin de la isquemia sub-endocrdica, ms

que la oclusin aguda de la arteria coronaria, es el factor ms importante en la

gnesis de las complicaciones cardacas en el post-operatorio.9

2. Muerte por afecciones mdicas concurrentes.10, 113. Mortalidad por acontecimientos mdicos imprevisibles.

Causas accidentales e incidentales de muerte.

Las causas accidentales o incidentales de mortalidad durante un procedimiento

anestsico-quirrgico que llaman la atencin del Comit para el Estudio de Anestesia

(Anaesthesia Study Committee) incluyen los siguientes:

1. Fractura de una vrtebra cervical con compresin de la mdula espinal en un

lactante durante la anestesia para reparacin de un paladar hendido.

2. Insuficiencia suprarrenal aguda.

3. Crisis hipertensiva y edema pulmonar agudos por un feocromocitoma.

4. Embolo pulmonar proveniente de venas plvicas o femorales trombosadas durante

procedimientos no relacionados.

5. Neumotrax espontneo en una laparotoma plvica.

6. Atelectasia pulmonar masiva durante la anestesia raqudea por gastrectomasubtotal.

7. Infarto del miocardio en una anestesia general normal para colporrafia.

8. Embolia gaseosa en partos vaginales y por cesrea.

9. Embolia de lquido amnitico en el parto.

10. Embolia grasa durante el traumatismo quirrgico de tejidos que contienen grasa.

11. Hemorragia intracraneal en una anestesia por ciruga menor.

Personal de anestesia.

Para evitar la mortalidad no solo son esenciales la habilidad y entrenamiento del

anestesilogo, tambin es necesario identificar otros factores como la fatiga. Debe

apreciarse que los mdicos en ejercicio clnico activo de la anestesia suelen exponerse a

un programa diario, dirigido en gran parte a la repeticin montona de las mismas


14/60

Anestesiologa

acciones tcnicas en el mismo ambiente de un quirfano. La falta de alerta

indudablemente origina una anestesia de menor calidad y una frecuencia mayor de

complicaciones.

Clasificacin del estado fsico del paciente.

Se clasifica a los enfermos para procedimientos quirrgicos en varias clases de condicin

fsica denominadas estados fsicos. Esta clasificacin la elabor Saklad en 1941 para

proporcionar una terminologa comn y facilitar la recopilacin de datos estadsticos. En

1961, Dripps y colaboradores modificaron el sistema12, denominndolo sistema de

puntuacin del estado fsico. En 1963 el Comit de la Sociedad Americana de

Anestesiologa la modific y adopt, fue aprobada como un sistema de clasificacin de los

pacientes. Esta clasificacin hace una distincin entre riesgo quirrgico total y el estadofsico del paciente. Al determinar el estado fsico debe confiarse en el examen y los

informes del cardilogo y/o internista. El anestesilogo no solo debe observar

enfermedades e incapacidades, sino tambin si el internista piensa que es posible corregir

cualquier alteracin o si la preparacin funcional es ptima. Si no cabe esperar

razonablemente alguna mejora adicional, debe considerarse que el paciente est

preparado desde el punto de vista mdico, Cuadro IV.

Cuadro IV.- Clasificacin del estado fsico del paciente.

CLASE CARACTERSTICAClase 1 Paciente sano normal.

Ninguna afeccin, ni otra patologa quirrgica. Sin alteraciones sistmicas.

Clase 2 Paciente con afeccin sistmica leve. Alteraciones sistmicas por:

a) Enfermedad general.b) Estado quirrgico.

Clase 3 Paciente con enfermedad sistmica moderada a grave. Alteracin sistmica por:

a) Enfermedad general.

b) Estado quirrgico que limita la actividad pero no causaincapacidad.Clase 4 Paciente con una enfermedad sistmica grave incapacitante y que es un

peligro inminente para la vida.Clase 5 Enfermo que no se espera sobreviva ms de 24 horas con la operacin o sin

ella.Obsrvese que el sistema adoptado por la clasificacin ASA de 1963 utiliza la palabra clase y nmeros arbigos (nonumerales romanos).


15/60

Anestesiologa

Cuadro V.- Relacin de la mortalidad anestsica con el estado fsico ASA preoperatorio

Clase del estado fsico ASA Mortalidad anestsica segnDripps et al (1961)(3)

Mortalidad anestsica segnMarx et al (1973)(4)

I 0 1:9,160II 1:1,1013 1:10,609III 1:151 1:347IV 1:22 1:134V 1:11 1:64

Obsrvese que para el estado fsico de clase I y II, los datos de Marx muestran un riesgo anestsico de 1:10,000.

Cuadro VI.- Clasificacin de las cirugas CEPOD

Clasificacin de las cirugas segn CEPODCEPOD 1 (Inmediata) Ciruga y resucitacin cardiopulmonar simultneas, por ej.:

ruptura de aneurisma artico. Cirugas no mayores de 1 hora,generalmente

CEPOD 2 (urgente) Ciruga lo ms pronto posible despus de la resucitacin(hidroelectroltica, cardiopulmonar, etc.). por ej.: correccin de unaobstruccin intestinal despus de la correcta hidratacin ycorreccin de desordenes electrolticos.

CEPOD 3 (programada) Ciruga que es necesaria realizarla pronto pero no con carcter deurgente, por ej.: ciruga oncolgica.

CEPOD 4 (electiva) Aquella ciruga en la que, tanto cirujano como paciente sepreparan y programan para ella, por ej.: colecistectoma litisicano complicada, ritidectoma, etc.

CEPOD: Confidential Enquire into Perioperative Deaths.

Los factores psicolgicos tambin ejercen efecto importante, un paciente deprimido es un

mal candidato para anestesia e intervencin quirrgica, y uno con mucha ansiedad es

ms vulnerable de sufrir muerte sbita. La valoracin del estado emocional de los

enfermos es til para identificar a los que tienen mayor probabilidad de morir despus de

una ciruga cardiaca.

Algunos factores importantes que contribuyen al riesgo son:

1. Mal estado fsico (presencia de enfermedades)

2. Mala aptitud fsica (baja reserva orgnica, baja capacidad funcional, aun enausencia de enfermedades).

3. Anormalidades cardacas, segn la clasificacin de la American Heart Association;

anormalidades en el ECG, angina, insuficiencia cardiaca congestiva.

4. Edades extremas.

5. Varones adultos.


16/60

Anestesiologa

6. Depresin o ansiedad extrema.

7. Raza- no caucsicos.

8. Anestesia y operacin prolongadas (factor tiempo).

9. Intervencin quirrgica en rganos vitales.

10. Ciruga compleja.11. Ciruga urgente.

Factores quirrgicos en el riesgo.

Cuando se estima riesgo quirrgico deben considerarse la magnitud de la operacin y la

habilidad del cirujano. Los procedimientos quirrgicos mayores y los complejos implican

una morbilidad y mortalidad ms elevadas.

Las intervenciones en cerebro, aparato cardiovascular y respiratorio tienen una mortalidad

ms elevada que las del aparato digestivo. Al parecer, un orden de riesgo es cerebro,

corazn y aparato respiratorio, aparato digestivo, hgado, rin, genitales, msculos y

esqueleto. Aunque depender tambin del tipo de ciruga y las condiciones mdicas del

paciente. Ms an, la ciruga urgente origina mayor mortalidad que la electiva.

Factores de la anestesia en el riesgo.

El anestsico y el anestesilogo forman parte de la determinacin del riesgo, cuando

cualquiera de ellos es deficiente aumentan los riesgos. Si se elige inadecuadamente la

tcnica de anestesia o el agente anestsico, aumenta el riesgo total. Relacionando las

necesidades quirrgicas con el estado fsico del paciente, el anestesilogo puede llegar a

la eleccin adecuada de un mtodo anestsico que sea seguro y apropiado en sus

manos.

La duracin de la anestesia contribuye a la morbilidad y mortalidad, igual que la duracin

de la intervencin. Un hecho ms importante que la agresin farmacolgica constante esel factor de la fatiga. Las operaciones y anestesias prolongadas originan falta de atencin

y errores. Estas condiciones adversas afectan a todos los participantes.


17/60

Anestesiologa

Factores de incidentes crticos.

Un estudio de errores en la prctica de la anestesia, revela que ciertos acontecimientos

son crticos en el desarrollo de complicaciones que originan morbilidad y mortalidad. Los

autores definen un incidente crtico como una ocurrencia debida a un error humano o unafalla del equipo. En los resultados finales indeseables se incluyen el aumento de la

permanencia en la sala de recuperacin o en el hospital. A continuacin se sealan

algunos de los incidentes ms comunes, relacionados con la administracin de anestesia

en orden de frecuencia decreciente. (Cuadro VII).

Cuadro VII. Incidentes crticos ms comunes Desconexin del circuito respiratorio. Cambio de jeringa.

Error tcnico en el control del flujo de gas. Prdida del suministro de gas. Desconexin de la venoclisis. Desconexin accidental del vaporizador. Cambio de ampolletas de frmacos. Sobredosis del frmaco o el anestsico inhalado. Escape del circuito respiratorio. Restitucin inadecuada de lquidos. Extubacin prematura. Funcionamiento inadecuado del ventilador. Uso errneo del monitor de presin arterial. Error tcnico en el control del circuito respiratorio. Eleccin errnea de la tcnica de atencin de vas respiratorias. Funcionamiento inadecuado del laringoscopio. Hipoventilacin. Eleccin errnea de un frmaco.Tomado de Cooper, J.B. Newbower, R.S., y Kitz, R.J.: An analysis of major errors and equipment failure in anaesthesiamanagement: Considerations for prevention and detection. Anesthesiology, 60:34, 1984.

Generalidades de evaluacin del riesgo y una escala para evaluacin en anestesiapara ciruga cardiaca.

Mucho se ha hecho para detallar el riesgo secundario a procedimientos anestsicos en la

poblacin en general, el primer intento lo hizo Dripps12 al desarrollar la clasificacin delestado fsico de la American Society of Anesthesiologists, usado hoy ampliamente en todo

el mundo para establecer un grado de comparacin respecto a procedimientos anestsico

quirrgicos, el estado fsico del paciente y su pronstico postoperatorio. La morbilidad y

mortalidad asociada a esta clasificacin, es directamente proporcional al incremento en la

presencia de enfermedades o estados comrbidos asociados con o inherentes al tiempo


18/60

Anestesiologa

del procedimiento anestsico quirrgico. Aunque las tcnicas modernas en anestesia y el

uso de agentes farmacolgicos ms seguros y predecibles, han hecho posible un mayor

nivel de complejidad en los procedimientos quirrgicos, an existe la necesidad de asociar

el estado cardiovascular y de otros rganos con la morbimortalidad perioperatoria, los

ndices de Goldman13, NYHA, Detsky14y Lee,15 son un ejemplo claro de ellos.

Recientemente se public el ndice de riesgo anestsico en ciruga cardiaca (CARE por

sus siglas en Ingls)16 como un sistema simple de clasificacin del riesgo sobre una

escala ordinaria, La escala de CARE (Cuadro VIII) combina el juicio clnico y el

reconocimiento de tres factores, identificados como ndices de riesgo multifactoriales:

1) Condiciones comrbidas controladas o no controladas.

2) Desempeo predictivo del ndice con respecto a los ndices habituales.3) Variabilidad y predictibilidad del Indice.

La escala se bas en el estudio de 3,548 pacientes consecutivos (2,000 pacientes

sometidos a ciruga entre noviembre del 96 y marzo del 98, sirvieron como modelo de

referencia para desarrollar el patrn logstico y 1,548, intervenidos entre marzo del 98 y

abril del 99, se usaron para validar los modelos de riesgo).


19/60

Anestesiologa

Cuadro VIII. Indice de riesgo anestsico en ciruga cardiaca (CARE)

Escala Significado

1 Paciente con enfermedad cardiaca estable y ningn otro problema mdicosometido a ciruga de rutina o no compleja.

2 Paciente con enfermedad cardiaca estable y uno o ms problemas mdicos

controladosasometido a ciruga no compleja o de rutina.3 Paciente con cualquier problema mdico no controladoben el cual se realiza

una ciruga compleja.c4 Paciente con cualquier problema mdico no controlado yen el que se realiza

una ciruga compleja.5 Paciente con enfermedad cardiaca avanzada o crnica, en el que se realiza la

ciruga como nica esperanza para mejorar su condicin o salvar la vida.6 Emergencia. Ciruga tan pronto como se realiza el diagnstico y la sala se

encuentra disponible.a. Hipertensin controlada, diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (neuropata obstructiva crnica), enfermedad sistmica controlad, otras de acuerdoa juicio clnico.

b. Angor inestable tratada con heparina intravenosa o nitroglicerina, baln intra artico perioperatorio,

insuficiencia cardiaca con edema pulmonar o perifrico, hipertensin no controlada, creatinina srica >140 mol/L, enfermedad sistmica debilitante, otras de acuerdo a juicio clnico.

c. Reintervencin, ciruga combinada, valvular y coronaria, aneurismectoma ventricular izquierda,reparacin de defecto septal ventricular despus de infarto al miocardio, bypass de arterias coronariaso de vasos profundamente calcificados, otras de acuerdo a juicio clnico.

Este modelo facilita la interpretacin a juicio clnico del estado del paciente, sometido a

ciruga cardiaca y tiene gran impacto en el cuidado perioperatorio y en la educacin del

paciente, Cuadro IX y X.

Cuadro IX. Probabilidad de Morbimortalidad y estancia hospitalariaprolongada con el uso de CARE

ESCALA CARE Mortalidad (%) Morbilidad (%) EstanciaProlongada (%)

1 0.5 (0.3-0.9) 5.4 (4.3-6.8) 2.9 (2.2-3.9)2 1.1 (0.7-1.7) 10.3 (8.9-12.1) 5.1 (4.2-6.3)3 2.2 (1.6-3.1) 19.0 (17.2-20.9) 8.8 (7.6-10.2)

3E 4.5 (3.5-5.7) 32.1 (29.3-35.0) 14.7 (12.8-16.8)4 8.8 (6.9-11.3) 48.8 (44.1-53.6) 23.5 (20.1-27.3)

4E 16.7 (12.4-22.1) 65.8 (59.5-71.6) 35.4 (29.3-42.0)5 29.3 (20.8-39.6) 79.6 (73.2-84.7) 49.4 (40.4-58.5)

5E 46.2 (32.4-60.5) 88.7 (83.5-92.5) 63.6 (52.5-73.4)


20/60

Anestesiologa

Cuadro X. Comparacin entre CARE y otras escalas clnicaspara evaluacin del riesgo

Escalas Mortalidad Valor p Morbilidad Valor p

CARE 0.786 + 0.027 - 0.710 + 0.015 < 0.001

ASA 0.723 + 0.027 0.015 0.646 + 0.013 < 0.001NHYA 0.715 + 0.034 0.05 0.652 + 0.014 < 0.001LVEF* 0.681 + 0.035 0.014 0.588 + 0.016 < 0.001Edad 0.679 + 0.033 0.006 0.610 + 0.015 < 0.001

CreatininaSrica

0.662 + 0.032 80, creatinina srica ( mol/l) < 125, 125-140, 141-167, 168-200, >200. Prioridad operatoria: electiva,urgente (diagnstico y ciruga en el mismo ingreso), emergencia dentro de 24 hrs, emergencia inmediata; tipo de ciruga:reparacin de defecto auricular o septal, bypass coronario, ciruga valvular nica, procedimiento combinado o complejo,

cualquiera de los procedimientos ms reoperacin.ASA: American Society of Anesthesiologists, NYHA: New York Heart Association.

No se anexa la clasificacin de riesgos en ciruga no cardiaca, puede consultarse en:American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. ASS/AHA Guidelines Update forPerioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery---Executive Summary.Anesthesia and Analgesia: May, 2002;94(5):1052-1064, no se incluyen aqu por suextensin.

COMPLICACIONES ESPECIFICAS

Complicaciones de la anestesia en lactantes y nios.

En un estudio prospectivo de morbilidad y mortalidad relacionada con anestesia,

en nios en una muestra representativa de anestesias realizadas en 440

instituciones elegidas aleatoriamente en Francia; 40240 anestesias fueron

administradas a menores de 15 aos, 2103 (5%) fueron en nios menores de un

ao. Veintisiete complicaciones mayores relacionadas con la anestesia ocurrieron

durante o dentro de las primeras 24 horas de la anestesia (una incidencia de 0.7 x

1,000 anestesias). Se encontr que el riesgo de complicaciones era ms elevado

en lactantes (4.3 por 1,000) que en nios de 2 a 15 aos (0.5 por 1,000). La

frecuencia de complicaciones mostr una correlacin fuerte con las clasificaciones


21/60

Anestesiologa

del estado fsico ASA, a medida que aument la clasificacin ASA de EF 1 a EF

4/5, se elev el ndice de 0.4 por 1,000 a ms de 16 por 1,00017.

Los accidentes observados en los menores de un ao ocurrieron durante el

mantenimiento de la anestesia y ocurrieron como resultado de una falla

respiratoria. La tasa de complicaciones se increment significativamente con la

estratificacin de ASA y el nmero de enfermedades coexistentes. La incidencia

tambin se increment en pacientes con antecedente de una anestesia, cuando el

procedimiento fue una emergencia, y cuando la duracin del ayuno preoperatorio

fue menor de 8 horas, sin embargo este criterio se ha modificado recientemente y

depende de la edad del nio.

Casi todos los estudios indican que la morbilidad es ms elevada en los extremos de la

vida. Las operaciones otorrinolaringolgicas incluyendo procedimientos orotraqueales

complicados, como amigdalectoma, traqueotoma y broncoscopa, se relacionaron con el

ndice ms alto de complicaciones (casi 20%). Un segundo procedimiento con una

frecuencia elevada de complicaciones (14%) es la colocacin de un catter venoso

central. En consecuencia, al estimular el riesgo de morbilidad, aunado a la clasificacin

ASA es necesario considerar el tipo de procedimiento quirrgico. Ms an, debe aplicarse

un estndar de vigilancia en el perodo post-anestesia similar al que se leva a cabo en elquirfano.

Complicaciones neurolgicas por anestesia espinal.

Cuando se examinan los reportes de dao neurolgico, donde la causa es totalmente

relacionada con el bloqueo, emergen dos patrones distintivos en la mayora de los casos:

Primero, aquellos que surgen derivados de la induccin del bloqueo, por ignorancia, falta

de destreza manual, falta de atencin o debido a un pobre juicio por parte delanestesilogo, as mismo cabe sealar que en ocasiones la neurotoxicidad puede estar

basada adems por el efecto de los medicamentos aplicados en el espacio peridural o

subaracnoideo, sin presencia de errores humanos o tcnicos. El segundo factor etiolgico

es la falta de vigilancia post-operatoria por el personal mdico y de enfermera, para


22/60

Anestesiologa

detectar oportunamente signos y sntomas que sealen una disfuncin del cordn

espinal.18

Auroy y cols18 evaluaron la incidencia de complicaciones serias relacionadas a anestesia

regional. Un total de 103,730 anestesias regionales, incluyendo 40,640 espinales y 30,413

epidurales fueron revisadas. La incidencia de paro cardiaco y complicacionesneurolgicas, fue significativamente ms alta en anestesia espinal, comparada con otras

tcnicas regionales el trauma con la puncin y neurotoxicidad de anestsicos locales

fueron las causas de la mayora de lesiones neurolgicas. La incidencia de

complicaciones neurolgicas fue baja, sin embargo las complicaciones son graves,

Cuadro XI. Sin embargo tambin depende del sitio de aplicacin del bloqueo.

Cuadro XI. Incidencia de complicaciones graves relacionadas conanestesia subaracnoidea y epidural.

Tcnica Parocardiaco

Muerte LesinNeurolgica

Radiculopata CaudaEquina

Paraplejia

Subaracnoidea 26* 6 24* 19* 5 0

Epidural 3 0 6 5 0 1

*p < 0.05Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Anesthesiology 1997;87:479-486.

Los errores en el sitio anatmico de aplicacin son las causas ms frecuente de daos o

lesiones con la aguja al cono medular o al cordn, con disestesia unilateral baja de un

miembro(s), paresia o parapleja como secuela ms comn. 20,21

Ningn procedimiento anestsico est completamente exento de riesgos, muerte o lesin,

por lo que la eleccin del tipo de anestesia a utilizar debe estar en funcin del riesgo-

beneficio de la anestesia regional o general. El dao a la mdula espinal puede dejar al

paciente parapljico y en ocasiones cuadripljico, para este tipo de anestesia la muerte es

un riesgo que se tiene, sin embargo es menor que el riesgo de dao a la mdula espinal.2

En un estudio que reporta deficiencias de races nerviosas despus de anestesia espinal,

se observ una incidencia de 1:2834 anestesias, adicionalmente se reporta un paciente

que recibi medicacin prolongada con aspirina y diclofenaco, que desarroll un

hematoma epidural que no fue reconocido hasta que se realiz una Resonancia


23/60

Anestesiologa

Magntica, en el quinto da post-operatorio, que fue resuelto adecuadamente sin dejar

secuelas. De los 10 pacientes que desarrollaron secuelas post-epidurales, tres quedaron

parapljicos permanentemente, debido a la falta de reconocimiento de hematomas

epidurales desarrollados en presencia de anticoagulacin, estos casos pueden calificarse

como previsibles si se hubieran diagnosticados oportunamente. Otros cinco pacientespadecan neuropatas previas, que llevaron finalmente a dos deficiencias neurolgicas

permanentes directamente relacionadas con la anestesia epidural, con una incidencia de

1:4616.22 Actualmente existen criterios para el manejo de pacientes que estn recibiendo

anticoagulantes y que requieren de un procedimiento anestsico-quirrgico y se enlistan a

continuacin:

Anticoagulantes orales y bloqueo neuroaxial

Cuando se administra una analgesia del neuroeje a pacientes que estn tomando por va

oral drogas anticoagulantes, el anestesilogo deber de conocer: la accin de la warfarina

en la cascada de la coagulacin y el monitoreo de la magnitud de su efecto mediante la

interpretacin adecuada de los tiempo de protrombina y el INR. Para minimizar el riesgo

de una posible complicacin en esta situacin es adecuado que:

1.- En pacientes que estn recibiendo en forma crnica por va oral anticoagulantes, estos

medicamentos deben de suspenderse y deber de medirse el tiempo de protrombina y el

INR antes de administrar un bloqueo neuroaxial. Inicialmente, despus de haber

suspendido la terapia anticoagulante, la medicin del tiempo de protrombina y el INR,

nicamente reflejan predominantemente los niveles del factor VII, pero a pesar de que

este factor se encuentre en niveles aceptables, los factores II y X pudieran no tener

niveles adecuados para una hemostasia normal.

2.- La administracin conjunta de otros medicamentos que afecten otros componentes del

sistema de la coagulacin, puede aumentar el riesgo de complicaciones por sangrado, en

pacientes que estn recibiendo anticoagulantes orales, esto sin que se modifiquen losvalores del tiempo de protrombina y el INR. Estas drogas incluyen a la aspirina,

analgsicos antiinflamatorios no esteroideos y heparina. Se deber reflexionar acerca de

la interaccin de estas drogas cuando se planea la insercin de un catter en el neuroeje

de estos pacientes.


24/60

Anestesiologa

3.- En pacientes que reciben la dosis inicial de warfarina antes de la ciruga, el tiempo de

protrombina y el INR, debern de ser medidos antes de aplicar el bloqueo neuroaxial, esto

si la primera dosis del anticoagulante se administr en un perodo mayor de 24 horas

previo al bloqueo, o si hubiera el enfermo recibido una segunda dosis del anticoagulante.

4.- En pacientes que recibieron una dosis baja de warfarina durante una analgesia

epidural, deber de medirse diariamente su tiempo de protrombina y el INR, as como

tambin, esta evaluacin deber de realizarse antes de retirar el catter del espacio

epidural, cuando la dosis inicial de warfarina, se administr en un tiempo mayor a 36

horas previo al retiro del catter. Estudios preliminares evaluaron la seguridad de la

aplicacin de analgesia epidural en pacientes con terapia oral anticoagulante, utilizando

bajas dosis de warfarina, una media de 5 mg diariamente. Mayores dosis de este

anticoagulante requieren una medicin ms intensa del estado del sistema de

coagulacin.

5.- Se deber de practicar examen neurolgico de la funcin sensitiva y motora en forma

rutinaria en pacientes con analgesia epidural, que estn con terapia anticoagulante con

warfarina. Deber de seleccionarse el tipo y caractersticas de la solucin analgsica,

para minimizar la intensidad del bloqueo sensitivo y motor. Estos exmenes debern de

seguirse realizando despus de haber retirado el catter epidural al menos durante 24

horas posteriores a esta maniobra, y durante un tiempo mayor si el valor del INR es mayor

a 1.5 en el momento de retirar el catter.

6.- Si el valor del INR es mayor a 3, el anestesilogo deber de suspender o reducir la

dosis de warfarina en los pacientes que tienen un catter en el neuroeje. No es posible

dar una recomendacin definitiva para el retiro del catter del neuroeje en pacientes que

tienen un nivel teraputico de anticoagulacin y que tienen un catter instalado en el

neuroeje para una tcnica de infusin continua. Se deber tener un buen juicio y criterio

clnico para tomar la decisin de remover o mantener el catter neuraxial.

7.- Se deber de reducir la dosis de warfarina en pacientes que pudieran tener unarespuesta exagerada a este medicamento.


25/60

Anestesiologa

Antiagregacin plaquetaria y bloqueo neuroaxial

Los frmacos de antiagregacin plaquetaria por s mismos aparentemente no representan

un riesgo adicional significativo para el desarrollo de hematoma espinal en pacientes en

los que se aplica un bloqueo epidural o espinal22. Esta es una observacin muy

interesante, debido a que un nmero importante de pacientes quirrgicos reciben terapia

con drogas antiagregantes plaquetarios durante el perodo perioperatorio. Por lo que:

1.- El empleo nico de antiagregantes plaquetarios no produce un riesgo que pudiera

contraindicar el empleo de bloqueo neuroaxial.

2.- No existen datos de riesgo de hematoma espinal cuando se aplica un bloqueo

neuroxial en pacientes que estn recibiendo antiagregantes plaquetarios combinados con

medicamentos anticoagulantes, sin embargo cuando se utilizan adems de un

antiagregante plaquetario un medicamento anticoagulante, como heparina estndar,

heparina de bajo peso molecular o un anticoagulante oral, se puede aumentar el riesgo de

una complicacin por sangrado en estos pacientes.

3.- No existe actualmente una prueba incluyendo en esto el tiempo de sangrado, que en

forma completa nos gue en la evaluacin del efecto de la terapia antiagregante

plaquetaria. Es muy importante realizar en el preoperatorio un examen cuidadoso y

completo del paciente, para identificar patologas que contribuyan a producir sangrado.

4.- Actualmente no existe una preocupacin especfica, del momento adecuado para

iniciar la aplicacin de un bloqueo con dosis nica o catter, en relacin: a la dosis

empleada del analgsico antiinflamatorio no esteroideo, del tiempo necesario de

monitoreo postoperatorio y del momento adecuado para retirar el catter.

DROGAS FIBRINOLITICAS - TROMBOLITICAS Y BLOQUEO NEUROAXIAL

El estado fisiolgico que produce el empleo de drogas fibrinolticas y trombolticas

representa un problema nico cuando se administra anestesia regional

23

. Con los avancesen la terapia fibrinoltica-tromboltica, se refiere un mayor empleo de estas drogas en el

periodo perioperatorio, lo cual requiere una mejor vigilancia de los pacientes:

1.- Los pacientes que reciben en forma conjunta heparina y terapia fibrinoltica o

tromboltica tienen un alto riesgo de desarrollar una sangrado en el neuroeje cuando se

les aplica un bloqueo espinal o epidural. Esta impresin se basa en el anlisis de un


26/60

Anestesiologa

nmero limitado de casos reportados y en la extrapolacin de datos de pacientes que

recibieron en forma combinada drogas fibrinolticas o trombolticas y heparina para

trombolisis coronaria.

2.- La evaluacin preoperatoria deber indicar cuales drogas fibrinolticas o trombolticas

se han utilizado en el preoperatorio o la posibilidad de que se pudieran administrar en el

perodo intra o postoperatorio.

3.- En pacientes que estn recibiendo terapia fibrinoltica o tromboltica deber de evitarse

la administracin de bloqueo espinal o epidural, stos slo debern de indicarse en

circunstancias especiales y poco usuales. Las normas que describen contraindicaciones

para el empleo de drogas trombolticas, sugieren que estos medicamentos no debern de

administrarse durante un perodo de diez das despus de la puncin de vasos

sanguneos que no tienen la capacidad de contraerse. No existen datos que indiquen eltiempo que debe de esperarse despus de la suspensin de la terapia fibrinoltica o

tromboltica para poder aplicar un bloqueo en el neuroeje.

4.- Los pacientes que han recibido un bloqueo neuroaxial bien sea en el momento o cerca

del tiempo en que se inicio la terapia fibrinoltica o tromboltica, debern de vigilarse

neurolgicamente en intervalos de tiempo apropiados. Un perodo no mayor a dos horas

deber de transcurrir entre cada examen neurolgico. Si el efecto del bloqueo del

neuroeje, combinado con terapia fibrinoltica o tromboltica se contina mediante una

infusin continua por el catter epidural, los medicamentos que se utilicen en la infusin

debern de ajustarse en sus dosis para producir un efecto mnimo de bloqueo sensitivo y

motor.

5.- No existen recomendaciones definitivas para retirar el catter del neuroeje en

pacientes que en forma inesperada recibieron terapia fibrinoltica o tromboltica durante

una tcnica de infusin del neuroeje por medio de un catter. Una gran precaucin y

cuidado deber de tenerse para poder tomar la decisin de retirar o dejar el catter; la

evaluacin de la cantidad de fibringeno puede ser til para determinar si se retira o dejael catter en el neuroeje.


27/60

Anestesiologa

Bloqueo neuroaxial y heparina estndar

Dosis teraputicas y de anticoagulacin total de heparina estndar (no fraccionada), se

utilizan frecuentemente durante el perodo perioperatorio en ciruga vascular y cardiaca.

Frecuentemente se utilizan dosis bajas de heparina para profilaxis de tromboembolismo

venoso en ciruga general, ortopdica y urolgica. Las tcnicas de bloqueo neuroaxial

ofrecen ciertas ventajas en pacientes sometidos a este tipo de cirugas, entre estas

destaca: una reduccin de la morbilidad y mejor analgesia postoperatoria. La combinacin

de un bloqueo neuroaxial y la administracin de heparina estndar bien sea para

anticoagulacin o profilaxis de tromboembolismo venoso requiere el considerar sus

posibles interacciones24:

1.- La administracin de minidosis subcutneas de heparina estndar para profilaxis no es

una contraindicacin para el empleo de un bloqueo del neuroeje. El riesgo de un sangradoen el neuroeje se puede reducir si la inyeccin de heparina se hace despus de la

aplicacin del bloqueo, pero este riesgo puede aumentar en pacientes debilitados o

despus de una terapia prolongada.

2.- La combinacin de bloqueo neuroaxial con anticoagulacin con heparina en el

intraoperatorio, en ciruga cardiovascular puede ser aceptable si se toman las siguientes

precauciones:

Evitar el bloqueo en pacientes que tengan una coagulopata adicional.

La administracin de heparina deber de iniciarse despus de una hora posterior a laaplicacin del bloqueo.

El retiro del catter deber de hacerse una hora antes de que se administre otra dosisde heparina o entre 2 a 4 horas despus de la ltima dosis de heparina.

Deber de vigilarse estrechamente al paciente en el postoperatorio, para detectar

tempranamente la aparicin de un bloqueo motor. Considerar el empleo deconcentraciones mnimas de anestsico local con el objeto de poder diagnosticar

oportunamente un hematoma espinal.

No obstante que la dificultad tcnica o la presencia de sangre cuando se aplica elbloqueo pueden aumentar el riesgo de un hematoma espinal, no existen datos


28/60

Anestesiologa

concretos que apoyen el concepto de cancelar el caso. El criterio clnico es muy

importante en estas circunstancias si la decisin es continuar, es necesario discutir

esto con el cirujano y vigilar cuidadosamente al paciente durante el postoperatorio.

3.- Actualmente no existen suficientes datos o experiencias para determinar si el riesgo de

la aparicin de un hematoma espinal aumenta cuando se combina una tcnica de bloqueo

neuroaxial con una anticoagulacin completa del paciente en ciruga cardiaca.

4.- Perodos prolongados de anticoagulacin con heparina estndar elevan el riesgo de

formacin de un hematoma espinal, especialmente cuando se combina la heparina con

otro tipo de anticoagulantes o drogas trombolticas. Por lo tanto el bloqueo neuroaxial

deber de evitarse en estas circunstancias. Si la terapia anticoagulante total es iniciada

despus de que se haya instalado un catter en el neuroeje, se recomienda retirar el

catter despus de 2 a 4 horas de que se haya suspendido la heparina, y previaevaluacin del estado del sistema de coagulacin del paciente.

5.- El empleo concomitante de otros medicamentos que afectan otros componentes del

sistema de coagulacin, en pacientes que estn recibiendo heparina estndar, aumenta el

riesgo de complicaciones por sangrado. Estas drogas pueden ser; aspirina, analgsicos

anti-inflamatorios no esteroideos, heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes

orales.

BLOQUEO NEUROAXIAL Y HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

La decisin de aplicar un bloqueo neuraxial en un paciente que esta recibiendo heparina

de bajo peso molecular en el perodo perioperatorio, deber de hacerse en forma

individual y especfica valorando el riesgo de la formacin de un hematoma espinal contra

el beneficio de administrar una tcnica de analgesia regional. Los anestesilogos de los

Estados Unidos de Norteamrica desarrollaron sus normas para el manejo de pacientes a

los que se le va a administrar un bloqueo espinal o epidural, y que al mismo tiempo estn

recibiendo en el perodo perioperatorio heparina de bajo peso molecular. A pesar de quees imposible dar una recomendacin especifica, que elimine el riesgo de formacin de un

hematoma epidural en estas circunstancias27:


29/60

Anestesiologa

1.- La cuantificacin del nivel anti-Xa no es recomendable. La cantidad existente de anti-

Xa, no predice el riesgo de sangrado y por lo tanto el medirla no es til para el manejo de

estos pacientes con bloqueo neuroaxial.

2.- Medicamentos anticoagulantes por va oral o drogas antiagregantes plaquetarias

administrados en forma conjunta con heparina de bajo peso molecular, aumentan el

riesgo de formacin de un hematoma espinal. La administracin concomitante de

medicamentos que alteren los mecanismo de hemostasia, tales como drogas

antiagregantes plaquetarias, heparina estndar o dextrn representan un riesgo adicional

para la aparicin de complicaciones por hemorragia en el perioperatorio, incluyendo un

hematoma espinal. Es necesario que todos los miembros del equipo encargado del

cuidado del paciente conozcan esta situacin para evitar la potencializacin de los efectos

de drogas anticoagulantes.

3.- La presencia de sangre en la aguja o en el catter al momento de practicar el bloqueo

no necesariamente indica que la ciruga se posponga. En esta situacin deber de

esperarse 24 horas en el postoperatorio para iniciar la administracin de heparina de bajo

peso molecular. La insercin traumtica de la aguja o el catter, aumenta en forma

significativa el riesgo de la aparicin de un hematoma espinal, se recomienda en este

caso discutir con el cirujano esta situacin.

4.- Podemos suponer que los pacientes que reciben en el preoperatorio, heparina de bajo

peso molecular pueden tener alteraciones en la coagulacin. El bloqueo espinal con dosis

nica puede ser la tcnica de bloqueo neuroaxial ms segura en estos pacientes a los

que se les administr heparina de bajo peso molecular en el preoperatorio. En este caso

la insercin de la aguja deber de hacerse al menos de 10 a 12 horas posteriores a la

ultima dosis de heparina de bajo peso molecular; si el paciente recibi una dosis alta de

este medicamento (ejemplo: enoxaparina 1 mg/kg dos veces al da), ser necesario

esperar mayor tiempo para iniciar el bloqueo (24 hrs). Se debern evitar las tcnicas de

bloqueo neuroaxial en pacientes a los que se les administr heparina de bajo peso

molecular dos horas antes del momento en que se pretende iniciar el bloqueo (pacientes

de ciruga general), ya que la insercin de la aguja puede coincidir con el tiempo de

mximo efecto anticoagulante de la heparina de bajo peso molecular.

5.- Puede ser seguro iniciar la administracin de heparina de bajo peso molecular en el

postoperatorio en pacientes a los que se les aplic un bloqueo con dosis nica o con


30/60

Anestesiologa

catter. La primera dosis de heparina de bajo peso molecular no deber de administrarse

antes de que hayan transcurrido 24 horas del periodo postoperatorio y siempre y cuando

haya una hemostasia adecuada. Se recomienda adems que el catter sea retirado antes

de iniciar la administracin de heparina de bajo peso molecular para tromboprofilaxis. Si

se requiere que el catter permanezca en posicin, ya que se va a utilizar en una tcnicade infusin continua, el catter puede dejarse durante toda la noche y retirarlo al da

siguiente, aplicando la dosis inicial de la heparina de bajo peso molecular dos horas

posteriores a la remocin del catter.

6.- La decisin de iniciar una tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular en

presencia de un catter en el neuroeje deber de hacerse cuidadosamente. Se requiere

una vigilancia estrecha del estado neurolgico del paciente. Se recomienda la

administracin de opioides o anestsicos locales en bajas concentraciones, para poder

examinar adecuadamente la funcin neurolgica. Si se piensa que es necesario mantener

la analgesia epidural por ms de 24 horas, se deber de diferir la administracin de

heparina de bajo peso molecular (tomando esta decisin de acuerdo al caso) o se podr

recurrir a otro mtodo alterno de tromboprofilaxis (compresin neumtica externa). Esta

decisin deber de tomarse en el perodo preoperatorio, valorando el caso en forma

individual, con el objetivo de obtener un resultado ptimo en la analgesia postoperatoria y

la tromboprofilaxis.

7.- Decidir el tiempo en que debe de retirarse el catter es de vital importancia enpacientes que recibieron heparina de bajo peso molecular, en cualquier esquema de

administracin de este medicamento para tromboprofilaxis. El retiro del catter deber de

hacerse esperando un mnimo de 10 a 12 horas despus de una dosis de heparina de

bajo peso molecular. El sistema de coagulacin del paciente puede normalizarse si no se

administra la dosis nocturna de heparina de bajo peso molecular, el catter podr retirarse

la siguiente maana (transcurrido 24 hrs despus de la ltima dosis de heparina de bajo

peso molecular). Si se necesitara una nueva dosis de heparina de bajo peso molecular

deber de esperarse al menos dos horas despus del tiempo en que se retiro el catter.En la literatura mdica se tienen reportes de complicaciones neurolgicas despus de

anestesia epidural o espinal. En algunos casos, el inicio de los sntomas puede ser un

signo de una lesin o enfermedad preexistente sin una conexin primaria con la anestesia

regional. En presencia de sntomas neurolgicos persistentes despus de anestesia

epidural, debe considerarse no solo una lesin iatrognica, sino tambin la exacerbacin


31/60

Anestesiologa

de una lesin previa (por ejemplo: siringomelia) no relacionada con el procedimiento

anestsico. An cuando son extremadamente raras, las lesiones neurolgicas posteriores

a la administracin de anestesia espinal o epidural son las complicaciones ms temidas

ya que pueden llevar a un dao mecnico o qumico de la mdula espinal o su cubierta.

En la mayora de los casos, los sntomas permanecen durante un tiempo y posteriormentedesaparecen.28

Otro problema en la anestesia espinal o epidural es la falta de asepsia en la realizacin

del procedimiento y en los cuidados rutinarios de los catteres espinales, que pueden

provocar serios daos tales como una meningitis o un absceso epidural.29

Otra categora de factores etiolgicos prevenibles son los relacionados con una deficiente

comunicacin entre el equipo quirrgico, enfermeras y mdicos involucrados en la

atencin post-operatoria o en una situacin en una clnica del dolor. (REF 6). An cuandolas complicaciones neurolgicas son poco frecuentes, se requiere la vigilancia estrecha

durante el perodo post-operatorio para detectar la trada de dolor de espalda, debilidad

motora progresiva e incontinencia, que pueden ser indicativos de un hematoma o absceso

epidural.30

Complicaciones respiratorias

La falta de aseguramiento de las vas respiratorias es una de las causas ms comunes decomplicacin durante y despus de la anestesia general. La obstruccin superior ocurre

en la mayora de los pacientes tan pronto como se pierde el estado de conciencia y a

menos que sea tratado, esto puede progresar rpidamente y complicarse. El

broncoespasmo en respuesta a la intubacin o en reaccin a un agente anestsico es

mucho menos comn como causa, sin embargo es igualmente peligrosa. El cierre de las

vas areas en la parte pendiente del pulmn, acompaa a una reduccin de la capacidad

funcional residual, deterioro del intercambio gaseoso, causa hipoxemia y es una

complicacin comn de la anestesia, particularmente en el anciano, pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crnica, en presencia de tabaquismo y en pacientes

obesos.31

En Dinamarca a partir de los datos del Comit Nacional de Quejas de Pacientes, se llev

a cabo un estudio, sobre las quejas por atencin mdica. Se analizaron un total de 8,869


32/60

Anestesiologa

casos, 3% (284/8869) de estos problemas involucraban al personal de anestesia y de

cuidados intensivos. La relacin hombre:mujer fue 26:34, la media de edad fue de 42

aos (rango 0-77). Considerando el resultado del paciente, de los 60 casos analizados por

problemas respiratorios relacionados con anestesia, 30 casos fallecieron, 13 sufrieron

dao permanente, 3 pacientes tuvieron dao severo temporal, y 9 pacientes tuvierondaos menores en forma temporal, en dos casos no se tiene informacin sobre el

resultado. Los casos reportados en este estudio sealan que los pacientes mueren por un

tratamiento anestsico inadecuado.32

Asegurar la va area en un paciente es una parte fundamental de la prctica clnica del

anestesilogo. Una falla en hacer esto trae como resultado dao cerebral y muerte. En el

estudio realizado en Dinamarca, el error humano contribuy en la mayora de los

resultados negativos en anestesia, se identific que la causa predominante en losresultados adversos fue el factor humano.32 En el siguiente cuadro se observan los

principales problemas respiratorios identificados en el estudio sealado (Cuadro XII).

Cuadro XII. Clasificacin de quejas relacionadas con eventosrespiratorios registrados en el Comit Nacional de Quejas de

Pacientes (NBPCC), Dinamarca, 1994-1998.Categora Frecuencia

Mal manejo del equipo de anestesiaResucitacin neonatalAspiracin pulmonarIntubacin no complicadaDificultad para la intubacinCausas miscelneas

58781517

Total 60

Dentro de los problemas respiratorios, la incidencia en poblacin general sometida a

ciruga es baja y la aspiracin est asociada con tasas bajas de morbilidad y mortalidad.

El riesgo de aspiracin pulmonar se incrementa en pacientes con presin intra-abdominal

alta, insuficiencia del esfnter esofgico inferior, en pacientes con incompetencia larngea,

pacientes embarazadas (de un alto riesgo) y ciruga de urgencias.

En un estudio realizado para determinar la incidencia y severidad de aspiracin pulmonar

de contenido gstrico durante la anestesia y evaluar morbilidad a corto y largo plazo, se

recolectaron datos de cinco aos (1989 a 1993), se analizaron un total de 85,594


33/60

Anestesiologa

procedimientos anestsicos. Se detect aspiracin pulmonar de contenido gstrico en 25

casos, todos ocurrieron en pacientes que recibieron anestesia general. La incidencia fue

4.1 veces mayor en procedimientos de emergencia que en electivos, la complicacin

ocurri en todas las fases de la anestesia. Tres casos mostraron morbilidad seria

inmediatamente despus del evento, pero se recuperaron; dos casos mostraron seriamorbilidad a largo plazo, pero tambin se recuperaron totalmente, ningn paciente muri.

Ningn caso, excepto uno, pudo haber sido prevenido por estrictas rutinas de vaciamiento

gstrico preoperatorio. El artculo concluye sealando que se encontr una baja incidencia

de aspiracin pulmonar, cuando esto ocurre, conlleva un bajo riesgo de morbilidad seria.

Este riesgo, sin embargo, es mayor en la paciente obsttrica.

Anestesia obsttrica

En un estudio realizado entre los miembros de la Asociacin de Anestesilogos

Obsttricos, para determinar las tcnicas utilizadas para la identificacin del espacio

epidural. Se obtuvo que 37.1% y 52.7% de los participantes utilizan la tcnica de prdida

de resistencia al aire o solucin salina, respectivamente. Seis por ciento utilizan ambas

tcnicas y 3.2% utilizan otras tcnicas. Veintiocho por ciento ensean la prdida de la

resistencia al aire, 57.2% ensean la tcnica de prdida de resistencia a solucin salina y

12.9% ensean ambas tcnicas; 23% cambiaron de una prdida de la resistencia al aire a

una tcnica salina y 4.2% viceversa; 47% de los que usan la tcnica de aire piensan que

no existe una diferencia clnica significativa en la incidencia de puncin accidental de

duramadre comparado con la tcnica salina, en crculos obsttricos un 1% de punciones

de duramadre se considera aceptable.34,35

Hipertermia maligna, reacciones alrgicas y pseudoalrgicas en anestesia.

El uso frecuente de anestsicos intravenosos, la administracin de mltiples frmacos en

rpida sucesin y el uso de dosis en bolo, aumenta el riesgo de aparicin de una reaccin

adversa. En un estudio epidemiolgico llevado a cabo en 21 hospitales franceses, con el

objetivo de conocer la incidencia de reacciones anafilcticas y anafilactoides, se

evaluaron 1,585 pacientes con reacciones graves intra-operatorias. El 52% de stas

fueron reacciones anafilcticas, mediadas por IgE y el 48% restante las consideraron

reacciones anafilactoides. La causa ms frecuente de reacciones mediadas por IgE


34/60

Anestesiologa

fueron los relajantes neuromusculares, se estim una media de 1:1,500 casos en

Francia.36

En el siguiente cuadro se sealan los principales efectos adversos de los anestsicos

intravenosos ms utilizados (Cuadro XIII):

Cuadro XIII. Efectos Farmacolgicos de Anestesia I.V.

Estructura Nombre Cardiovasculares Respiratorios Otros rganosBarbitricos Tiopental Hipotensin

Gastocardiaco.

Bradicardia/Taquicardia

Depresinrespiratoria(dosis-dependiente)

Etomidato Etomidato Hipotensin Bradipnea Depresin

respiratoria

Mioclonias Insuficiencia

suprarrenal Nusea,

vmitosBenzodiacepi-nas

Diazepn Lorazepn

Midalozam

Hipotensin Taquicardia-

bradicardia Resistencias

perifricas.

Depresin Miorrelajacinde accincentral.

Opiceos Morfina Meperidina

Fentanilo Alfentanilo Sulfentanilo

Labilidad TA Resistencias

perifricas.

Depresinsevera

Parasimpti-comimtico(exceptomeperidina)

Neurolpticos Droperidol Haloperidol

Hipotensin Prolongacin

QRS

Depresin Antagonistaalfa receptores

Ketamina Ketamina Taquicardia Inotrpico +

Broncodilatacin > Secrecin

bronquial

Tonomuscular

AnestsicosVoltiles

Halotano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano

HipertermiaMaligna

Relajantesmuscularesdespolarizantes

Succinilcolina Hipertermiamaligna

El tratamiento de las reacciones adversas o anafilcticas ocasionadas por los anestsicos

generales, es la adrenalina. La Academia Americana de Alergologa e Inmunologa

establece el uso de adrenalina en el tratamiento de la anafilaxia.37Recientemente se ha


35/60

Anestesiologa

debatido la ruta preferente de la administracin de la adrenalina, sugirindose la

intravenosa en las reacciones anafilcticas severas y en los pacientes debidamente

monitorizados, pero el peligro que puede surgir es la precipitacin de arritmias cardacas,

infarto e hipertensin arterial severa. Las taquicardias supraventiculares son las ms

habituales en un 80%, estas arritmias son ms frecuentes en pacientes con enfermedadcardiaca preexistente, que reciben agentes halogenados.38

Conciencia durante la anestesia.

La conciencia durante la anestesia general es una experiencia desagradable, que merece

ser sealada, ya que puede dar como resultado serios daos emocionales y estrs post-

traumtico en el paciente.Los pacientes esperan no tener memoria de su ciruga cuando

sta se programa con anestesia general, sin embargo la incidencia de conciencia duranteel evento operatorio es cerca de 1 en 1,000 pacientes sometidos a ciruga no cardiaca y

mayor a 3 por 1,000 en pacientes con ciruga cardiaca.40La verdadera incidencia de la

conciencia y recuerdo est poco documentada, pero vara de acuerdo al tipo y

profundidad de la tcnica anestsica. En otro estudio realizado por Sandin y cols. se

observ una incidencia de conciencia durante la anestesia de 0.18% con relajantes

musculares y de solo 0.1% sin ellos.41 Se reportan altas tasas de conciencia en pacientes

con trauma mayor (11-43%) y en anestesia obsttrica (2.5-4%). Por otra parte, la

incidencia total de conciencia (0.2% en todos los casos de anestesia general) hadisminuido durante los ltimos aos, coincidiendo con la percepcin del problema por

parte de los anestesilogos. Cabe destacar que las demandas en EUA, por este problema

dan como resultado pagos menores que otros problemas de mala prctica, con una

mediana de $18,000 USD vs. $1,000,000 USD por otras causas distintas.

En un estudio realizado por la Asociacin Americana de Anestesiologa (American Society

of Anesthesiology), se identificaron 79 (1.9%) casos de pacientes conscientes durante la

anestesia entre 4,183 quejas contenidas en la base de datos: 18 de las 79 quejas

correspondieron a casos de parlisis estando el paciente despierto, esto es parlisisinvoluntaria de un paciente que an est despierto y en 61 casos los pacientes

recordaban parte de lo ocurrido durante la anestesia general. En el anlisis estadstico se

obtuvo que el riesgo de recordar lo ocurrido durante la anestesia fue 3.1 veces mayor en

las mujeres, para las tcnicas anestsicas que utilizaron opioides intraoperatorios el


36/60

Anestesiologa

riesgo fue de 2.12, el uso de relajantes musculares en el intraoperatorio tuvo un riesgo de

1.22 y el uso de anestsicos no voltiles tuvo un riesgo de 3.2. 39

La experiencia de conciencia durante la anestesia, es una de las experiencias ms

devastadoras de la ciruga. Algunas medidas, tales como premedicacin, estrategias deflujo adecuado y monitoreo adecuado pueden ayudar a prevenir el problema.

Demandas por mala prctica en anestesiologa.

En un estudio realizado en Estados Unidos sobre demandas en Anestesiologa 42sealan

que de todas las quejas, 34% correspondieron a defunciones, 16% fueron por dao o

lesin a nervios, 12% por dao cerebral y otras causas en 38% de los casos. Figura 1.Entre las otras causas se encontraron problemas como: trauma a las vas areas, dao

ocular, neumotrax, dolor de cabeza, neumona por aspiracin, dolor de espalda,

disfuncin heptica, infarto al miocardio y conciencia durante la administracin de la

anestesia general, entre otros.

Figura 1. Complicaciones ms frecuentes, Proyecto de la American Society ofAnesthesiology (ASA Closed Claims Project)

Defuncin34.0%

Dao a terminales

nerviosas16.0%

Dao cerebral12.0%

Otras38.0%


37/60

Anestesiologa

Norma Oficial Mexicana.

En Mxico se cuenta con una norma oficial para la especialidad: Norma Oficial

Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la prctica de Anestesiologa.2 Algunos

puntos de la norma que son importantes de resaltar son los siguientes:

Carta de consentimiento bajo informacin.- Este es un documento que debe firmar el

paciente, su representante legal, en su caso, o del familiar ms cercano en vnculo,

mediante el cual acepta, bajo la debida informacin de los riesgos y beneficios

esperados, el procedimiento mdico, quirrgico o anestsico con fines diagnsticos,

teraputicos, rehabilitatorios o de investigacin mdica. Esta carta se sujetar a los

requisitos previstos en las disposiciones aplicables, sern revocables mientras no se

inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarn a realizar uomitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente

Requisitos de los profesionales de la salud para la prctica de la anestesiologa:

Ttulo de mdico cirujano.

Cdula profesional, expedida por la Direccin General de Profesiones de la

Secretara de Educacin Pblica, o la Autoridad Educativa Local.

Certificado o diploma de especialista en Anestesiologa, expedido por unainstitucin de educacin superior legalmente autorizada, o en su caso, por el

Comit de certificacin correspondiente.

Registro de especialista, expedido por la Secretara de Educacin Pblica, a travs

de la Direccin General de Profesiones, o la autoridad educativa local.

Si los estudios se realizaron en el extranjero, revalidacin por la Secretara de

Educacin Pblica, o la autoridad educativa local.

Requisitos de los establecimientos prestadores de servicios de salud para la prctica de la

anestesiologa:

Los establecimientos prestadores de servicios de salud facultados previamente por

autorizacin de la Secretara de Salud para la prctica de la anestesiologa, sern

las unidades de primer nivel con hospitalizacin, los centros de ciruga ambulatoria,


38/60

Anestesiologa

los hospitales generales, los hospitales de especialidades e institutos, pblicos,

privados o sociales.

En la prctica de la anestesiologa, ser el responsable del establecimiento quien

supervise la aplicacin de la presente Norma Oficial Mexicana conforme al

reglamento. Slo podr aplicarse anestesia general en gabinetes de diagnsticocon la participacin del mdico anestesilogo y con el equipamiento mnimo

indispensable.

Los establecimientos prestadores de servicios de salud en donde se realiza la

prctica de la anestesiologa, debern contar con el equipo mnimo obligatorio para

la prctica en condiciones razonables de seguridad y que se describen en el

apndice A de la presente Norma Oficial Mexicana.

Todo el equipo mdico deber estar sujeto a mantenimiento preventivo, correctivo y

sustituido de acuerdo a los estndares obligatorios. Independientemente del equipo listado, los establecimientos prestadores de

servicios de salud donde se practique la anestesiologa, debern contar con todo el

equipo que se especifica en el apndice A de la presente Norma Oficial Mexicana.

Los procedimientos a que se refiere esta Norma Oficial Mexicana debern ser

realizados por un mdico anestesilogo, o un mdico en entrenamiento

supervisado por un especialista del rea.

Responsabilidades de los prestadores de servicios de anestesiologa:

Determinar el estado fsico del paciente y de ser necesario, convocar a otros

especialistas para desarrollar un plan de cuidados anestsicos. Asimismo, comunicar

al paciente, representante legal o familiar ms cercano en vnculo, el plan anestsico

propuesto y los riesgos inherentes al procedimiento, obtenindose la carta de

consentimiento bajo informacin e indicar la prescripcin apropiada de la medicacin

pre-anestsica necesaria.

Identificar al paciente en la sala de operaciones, confirmar el diagnstico, elconsentimiento informado, la ciruga propuesta y evaluar al paciente antes de la

induccin anestsica.

Verificar el buen funcionamiento del equipo antes de la induccin anestsica. El

desarrollo de protocolos facilita la verificacin.

Proporcionar al paciente trato respetuoso y digno de acuerdo a la tica mdica.


39/60

Anestesiologa

Iniciar el procedimiento anestsico slo con la presencia del cirujano.

Conducir personalmente la anestesia y permanecer en la sala quirrgica durante todo

el procedimiento.

Adoptar las medidas para evitar la transmisin de padecimientos infecciosos al

paciente o de ste al mdico, utilizando materiales desinfectados o estriles (hoja delaringoscopio, tubos endotraqueales, circuitos, cnulas de Guedel, etc.),

independientemente de seguir las tcnicas preventivas de infeccin aceptadas.

Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente,

Verificar que este plan sea registrado y documentado en forma correcta en el

expediente del enfermo.

Evaluar y verificar durante el periodo perianestsico:

1. El funcionamiento del equipo, frmacos y fuente de gas.

2. El estado del paciente.

El anestesilogo se apoyar preferentemente con otros especialistas para solucionar

contingencias mdicas que se presenten durante el acto anestsico.

En caso de relevo, el mdico deber entregar al paciente con el expediente donde se

anoten detalladamente sus condiciones clnicas.

II. QUEJAS DE LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGA EN LA CONAMED

A partir de las quejas recibidas en la CONAMED y registradas en la base de datos del

Sistema de Atencin de Quejas Mdicas (SAQMED), se obtuvo la informacin sobre las

quejas que involucraron a la especialidad de anestesiologa, durante el periodo de junio

de 1996 a mayo de 2001. Para el anlisis se tomaron en cuenta todas las quejas recibidas

durante el periodo sealado. Adicionalmente se analiz la informacin de la Valoracin

Mdica Integral (VMI), para obtener la informacin sobre los tratamiento quirrgicos y el

tipo de anestesia utilizada, as mismo se conform una base de datos a partir delSAQMED con informacin sobre la edad del paciente, sexo, institucin donde recibi la

atencin mdica, entidad federativa, y el motivo de la queja entre otras variables. La

informacin recabada de la VMI fue codificada y capturada en una base de datos

elaborada en Excell, para el anlisis se emple estadstica descriptiva, para este propsito

se utiliz el paquete estadstico Epi-info versin 6.0.


40/60

Anestesiologa

Resultados.

Se analizaron 97 quejas correspondientes a la especialidad de anestesiologa, de junio

de 1996 a mayo de 2001. Por sexo 74.2% de las quejas correspondieron al sexo

femenino y el 25.8% al masculino, (Grfica 1).

Grfica 1. Distribucin de las quejas por sexo.

74.2%

25.8%

Femenino

Masculino

El promedio de edad fue de 34.3 aos (D.E. 15.8); por grupos de edad, el grupo que tuvo

mayor frecuencia de quejas fue el de 25-44 aos con 53.6% de quejas, en segundo lugar

fue para el grupo de 45-64 aos con 23.7% de quejas. (Grfica 2).

Grfica 2. Quejas por grupo de edad.

2.1% 6.2% 3.1% 0.0%

10.3

53.6

23.7

1.0%

0.0%

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

6

Grupos de edadn =97


41/60

Anestesiologa

Por entidad federativa el 44.3% de las quejas correspondieron al Distrito Federal, en

segundo lugar al Estado de Mxico con 10.3% y en tercer lugar Jalisco con 5.2%.

En relacin al tipo de institucin que prest la atencin mdica, la mayor proporcin de las

quejas correspondi a instituciones de Seguridad Social con 65 quejas (67.0%), elsegundo lugar fue para instituciones pblicas con 19 quejas (19.6%) y en tercer lugar a

instituciones privadas con 13 quejas (13.4%), Cuadro XIV.

Cuadro XIV. Quejas por tipo de institucin.

Tipo de institucin Frecuencia %

Seguridad social 65 67.0

Servicios pblicos 19 19.6

Privados 13 13.4

Total 97 100.0

Las cirugas identificadas en las quejas interpuestas en la CONAMED fueron clasificadas

por aparatos y sistemas de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE

10 revisin), el primer lugar correspondi a las cirugas de rganos genitales femeninos

que se realizaron en 22.7% de los casos, el segundo lugar fue para cirugas del aparato

digestivo con 20.6%, en tercer lugar las del sistema musculoesqueltico, Cuadro XV.

Cuadro XV. Clasificacin de cirugas por aparatos y sistemas.

Cirugas Frecuencia %

Organos genitales femeninos 22 22.7

Aparato digestivo 20 20.6

Sistema Msculo esqueltico 15 15.5

Procedimientos obsttricos 12 12.4

Nariz, boca y faringe 7 7.2

Otros 9 9.2No especificado 12 12.4

Total 97 100.0

Se obtuvo la informacin concerniente al tipo de anestesia utilizada en el procedimiento

quirrgico; el bloqueo ocup el primer lugar con 56 casos (57.7%), el segundo lugar fue


42/60

Anestesiologa

para la anestesia general con 22 casos (22.7%) y el tercer lugar para el

Bloqueo/Anestesia general con 9 casos (9.3%); en 10 pacientes (10.4%) no se obtuvo

esta informacin.

Posteriormente se analiz cada una de las quejas para identificar aquellas en las queexisti mala prctica o buena prctica, observando en 54 casos mala prctica, Cuadro

XVI.

Cuadro XVI. Quejas de acuerdo a buena prctica o mala prcticay por tipo de institucin.

Institucin Mala prctica Buena prctica % de Malaprctica

Seguridad social 35 26 57.4

Servicios pblicos 10 9 52.6

Privados 9 3 75.0

Total 54 38 57.8

* En cinco casos no se tuvieron elementos suficientes para concluir

Se analiz de manera conjunta la presencia de buena prctica o mala prctica en relacin

con el tipo de anestesia utilizada, se observ que el porcentaje de mala prctica en los

casos en donde se utiliz bloqueo fue de 59%, en los casos de anestesia general de 50%

y en los casos de bloqueo/anestesia general se identific mala prctica en 44.4% de los

casos, Cuadro XVII.

Cuadro XVII. Quejas de acuerdo al tipo de anestesia utilizada y evaluacin de laprctica mdica.

Institucin Mala prctica Total % de Malaprctica

Bloqueo 33 56 58.9

Anestesia general 11 22 50.0

Bloqueo/Anestesia gral. 4 9 44.4

Total 48* 87** 55.1* En 6 casos no se pudo evaluar si existi buena prctica o mala prctica en relacin con el tipo de anestesia .** En 10 casos no se cuenta con el tipo de anestesia utilizada.

En la grfica 3 se observa la distribucin de los casos que tuvieron mala prctica mdica

(n=54) en relacin con el tipo de anestesia utilizada. De los cuales, 33 (61.1%)


43/60

Anestesiologa

correspondieron a bloqueo, 11 (20.4%) a anestesia general, 4 (7.4%) a bloqueo/anestesia

general, y en 6 (11.1%) casos no se especific el tipo de anestesia.

Grfca 3. Tipo de Anestesia utilizada en quejas con mala prctica

! "

Los problemas, identificados con mayor frecuencia en las quejas con mala prctica

fueron: perforacin de duramadre en 7 casos (13.0%), en segundo lugar la encefalopata

anoxoisqumica en 5 casos (9.2%) y tambin en 5 casos ocurri defuncin del paciente

(9.2%), el tercer lugar fue ocupado por dao cerebral irreversible y lesin de races

nerviosas con 4 casos cada uno (7.4%), Cuadro XVIII.

Cuadro XVIII. Problemas identificados en las quejas con mala prctica.

Problema Frecuencia %

Perforacin de duramadre 7 13.0

Encefalopata anoxoisqumica 5 9.2

Defuncin 5 9.2

Dao neurolgico 4 7.4

Lesin de races nerviosas 4 7.4

Otras 29 53.8

Total 97 100.0

Se llev a cabo una revisin de expedientes relacionados con las quejas de

anestesiologa y se observ que nicamente en 54.5% de los casos se contaba con la

hoja de consentimiento informado, 72.7% con evaluacin pre-anestsica, 54.5% tenan

hoja de anestesia y 90.9% contaban con nota postanestsica, cabe destacar que


44/60

Anestesiologa

nicamente se verific que se contara con la informacin, pero no se evalu que se

tuvieran todos los elementos requeridos en cada uno de estos documentos, Cuadro XIX.

XIX. Evaluacin de algunos elementos que integran el Expediente Clnico

Elementos S No Total

Historia clnica 81.8 18.2 100.0

Consentimiento informado 54.5 45.5 100.0

Evaluacin pre-anestsica 72.7 27.3 100.0

Hoja de anestesia 54.5 45.5 100.0

Nota post-anestsica 90.9 9.1 100.0

La modalidad de conclusin en las 97 quejas fue la siguiente: 54 fueron conciliadas, 27 no

conciliadas, 8 desistieron, 1 concluy a travs de un laudo, 5 con otra modalidad y en dos

casos el resultado no estaba definido al momento de realizar este anlisis, Cuadro XX.

Cuadro XX. Modalidad de conclusin de las quejas

Tipo de InstitucinModalidad deconclusin

Seguridad social Pblicas Privadas

Total

Conciliada 35 15 4 54

No conciliada 20 2 5 27

Desistimiento 4 2 2 8

Laudo 0 0 1 1

Otra modalidad 4 0 1 5

No especificada 2 0 0 2

Total 65 19 13 97

III. DISCUSIN.

De acuerdo a la informacin derivada de las quejas de la CONAMED relacionadas con la

especialidad de anestesiologa, destaca el hecho de que 3 de cada 4 quejas ocurrieron en

mujeres, la edad promedio de los pacientes fue de 35 aos, etapa de la vida que

corresponde a la edad productiva por lo que el impacto que puede tener un problema o

complicacin por anestesia es an de mayor trascendencia, tanto para el paciente como

para su familia; por grupos de edad el ms afectado fue el de 25-44 aos con 53.6% de


45/60

Anestesiologa

las quejas, seguido por el grupo de 45 a 64 aos. En cuanto a la entidad federativa de

donde provienen la mayor parte de las quejas el D.F. y el estado de Mxico, que en

conjunto tuvieron el 54.6% de las quejas, siendo esto comprensible debido a que la mayor

proporcin de servicios de salud se concentran en esa regin del pas.

La distribucin de las quejas de acuerdo al tipo de institucin que prest la atencin

mdica fue la siguiente: en primer lugar las instituciones de Seguridad Social (67.0%), el

2 para las instituciones pblicas (19.6%) y en 3er lugar las instituciones privadas (13.4%).

Es importante destacar que en forma global se identific mala prctica en 57.8% de las

quejas; por tipo de institucin se identific mala prctica en 57.4% de las quejas en

instituciones de seguridad social, 52.6% en los servicios pblicos y 75% en los privados.

En las cirugas identificadas en las 97 quejas, el primer lugar fue para las cirugas de losrganos genitales femeninos, que correspondieron casi a la cuarta parte de los

procedimientos quirrgicos.

En cuanto al tipo de anestesia utilizada, el primer lugar fue para el bloqueo con 56 casos,

el 2 lugar para anestesia general con 22 casos y el tercero para el bloqueo/anestesia

general con 9 casos; en 10 pacientes no se obtuvo esta informacin. La anestesia espinal

y epidural continan siendo el principal sustento de la anestesia regional. Datos de Auroy

y cols.19sealan que estas dos tcnicas engloban a cerca del 70% de todos los bloqueos

regionales realizados en aproximadamente 103,000 casos. Afortunadamente, daosserios y permanentes directamente asociados con el bloqueo neural central son raros. El

riesgo de toxicidad sistmica no existe con la anestesia espinal y 0.01% con anestesia

epidural. Al analizar la presencia de mala prctica en funcin del tipo de anestesia

utilizada, se identific mala prctica en 58.9% de los bloqueos, en 50.0 % de los casos en

donde se utiliz anestesia general y en 44.4% de los casos con bloqueo/anestesia

general.

En la CONAMED, los problemas identificados con mayor frecuencia en las quejas conmala prctica fueron: perforacin de duramadre en 13.0%, en segundo lugar

encefalopata anoxoisqumica en 9.2%, en 9.2% ocurri la defuncin del paciente, el 3er

lugar fue para dao cerebral irreversible y lesin de races nerviosas con 7.4% cada uno.

Una de las complicaciones ms frecuentes por anestesia espinal y epidural, es el dolor de

cabeza secundario a la perforacin de la duramadre. Algunos avances en el diseo y


46/60

Anestesiologa

calibre de las agujas han reducido dramticamente la incidencia de cefalea posterior a

puncin de la duramadre a menos del 3% 44, an en pacientes obsttricas, sin embargo la

incidencia de dolor de cabeza posterior a la perforacin de duramadre tambin ha sido

reportado tan alto como 37%, incrementndose hasta 70% si la aguja de Tuohy perfora

accidentalmente la durama

Libro Complicaciones Anestesicas

Documents

Transcript of Libro Complicaciones Anestesicas