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CODO DEL TENISTAEpicondilitis

Es una inflamación y dolor localizado en la región antero-externa del antebrazo, codo posterior y puede llegar hasta el pulgar, cuando en este caso, el brazo se encuentra paralelo al cuerpo y el pulgar hacia fuera, denominándose este cuadro Codo de Tenista o Epicondilitis Lateral.

El mecanismo de producción, se produce, tras reiterados movimientos de los músculos pronadores y supinadores, que se insertan en el húmero y el dolor se advierte en la prominencia ósea externa, llamada epicondilo. Con el codo en extensión, la tracción de los músculos epicondileos sobre la inserción perióstica, produce inflamación traumática, que hace que aparezca el dolor con los movimientos, en los que actúan los músculos mencionados

anteriormente. Se puede ver, no solo en tenistas, sino también, en carpinteros al usar el destornillador en forma continua, en jardineros etc.

Causa:Suele producirse por:

* La fuerza que se imprime a la raqueta de tenis, al golpear la pelota en golpe de revés. * Cuando hay debilidad en los músculos del hombro y muñeca.* Uso de raquetas cortas, peso, tipo de grip, encordado etc.* Uso de pelotas pesadas o mojadas * El uso de destornillador, en carpinteros* Al pintar o pasar un rodillo sobre la pared, etc.

Tipo de epicondilitis:

*Origen tendinoso (más frecuente).*Origen articular*Origen Neural (por compresión de la rama posterior del nervio radial o de origen cervical).

Factores predisponentes:

Mas frecuente en mayores de 30 años, que presenta acortamiento muscular, etc.La técnica tiene mucha importancia, ya que el golpe de revés produce esta lesión, por eso la prevención, con ejercicios musculares, elección del tipo de raqueta es de suma importancia.

Síntomas: • Dolor en codo, con los movimientos, reposo o a la compresión del epicondilo, y en algunos casos al hacer movimientos cotidianos, como dar la mano, torcer un trapo.• Dolor a la pronación o supinación forzada.• Dolor en la extensión de la muñeca contra resistencia.• Dolor que se irradia hacia antebrazo y dorso de la mano al sujetar algo.

Estudios: • El interrogatorio es de suma importancia.¿Como aparece? ¿Desde cuanto tiempo? etc.• Al examen, dolor a la compresión del epicondilo con irradiación a antebrazo, con el movimiento prono- supinación etc.• Rx. De codo, en general normal.

Tratamiento: Todos los meses, aparecen nuevos procedimientos, a continuación nombraré, los que se utilizan con más frecuencia.

Depende del tipo de epicondilitis.

Si es de tipo Neural: El hielo no es útil, ya que el dolor es por compresión nerviosa y el tratamiento indicado es Fisio-Kinesioterapia etc.

Origen articular y tendinoso, la indicación es:• Reposo• Hielo• Antiinflamatorios• Fisio-Kinesioterapia (Magneto, Laser, etc.) • Ultrasonido Pulsado (promueve cicatriz y aumenta flujo sanguíneo).

Si el paciente no mejora, la indicación es el tratamiento quirúrgico.

Prevención:Mantener una buena fortaleza y flexibilidad de los músculos del antebrazo, (supinadores, pronadores, etc.).El reposo del codo, cuando la flexión y extensión causan dolor en el codo.Cambiar técnica del revés.Tipo de raqueta.Ejercicios de reforzamiento muscular y estiramiento.Los ejercicios de reforzamiento muscular y estiramiento de los músculos epicondileos, como mecanismo de prevención y fortalecimiento posterior, parece ser lo mas utilizado y con buenos resultados.

Es importante consultar al especialista, cuando aparecen los primeros síntomas o molestias. 

Dr. Norberto DebbagMat.Nac. 51.320Cardiólogo Especialista en Medicina DeportivaBuenos Aires Club. A. Atlantadeportdebbag@hotmail.com drdebbag@hotmail.com

DIFUNDIR ES PREVENIRLA ACTIVIDAD FISICA ES CALIDAD DE VIDA

http://www.tenisiberoamericano.com.ar/salud/codo.htm

CODO DE TENISTA

 EPICONDILITIS LATERAL Y MEDIAL

 

DESCRIPCIÓN

Es una lesión de los músculos y tendones en la cara lateral externa del codo, que procede de un sobreuso o de esfuerzos repetitivos a ese nivel. La contracción repetida de las fibras musculares del antebrazo genera una tensión localizada en los puntos de inserción de los tendones en el hueso del codo.

 

MECANISMO DE LA LESIÓN

Epicondilitis lateral.

La lesión más frecuente de extremidad superior en el tenis es la lesión lateral de codo, resultado de un esfuerzo excesivo o repetitivo sobre los tendones extensores del antebrazo, en particular los del músculo extensor corto del carpo. Más frecuente en el jugador amateur , la lesión suele ser resultado de un revés con mala técnica (golpear la bola a contragolpe, cargando la energía sólo en el antebrazo, en vez de en todo el brazo desde el hombro), o de un potente saque de smatch en el que se combinen pronación (palma hacia abajo) y flexión rápida de la muñeca, cargando todo el esfuerzo en los referidos tendones extensores del antebrazo.

 

Epicondilitis medial.

Es menos frecuente, y ocurre de forma característica con actividad flexora y pronación simultáneas de la muñeca, como puede ocurrir

 

 

 1) al final de la volea, cuando el jugador flexiona rápidamente la muñeca para llevar la raqueta hacia delante.

2) en la primera fase del saque, cuando se localiza todo el esfuerzo en los tejidos mediales del codo.

3) el llamado "codo de golfista" que se da en el codo derecho de un jugador de golf diestro cuando lleva a cabo un swing defectuoso con el tronco rígido.

4) el llamado "codo de nadador", que se da por falta de técnica en algunos estilos de natación, especialmente espalda.

Debe tenerse en cuenta que la epicondilitis no se limita a jugadores de tenis, golf, béisbol o nadadores, sino que se puede dar en cualquier actividad que ponga los compartimentos medial o lateral del codo bajo esfuerzos repetitivos similares (martillar, uso de destornilladores, o incluso trabajo de ordenador, etc.)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

De forma general, en toda epicondilitis puede notarse dolor al sujetar o agarrar objetos, falta de fuerza en el antebrazo, y dolor a la presión en el codo, en los puntos de inserción de los tendones. Además, existen una serie de signos específicos que dependerán del tipo concreto de epicondilitis.

REHABILITACIÓN

La epicondilitis medial o lateral es frecuente, y suele producir incapacidad. El tratamiento rehabilitador tiene éxito, pero conviene esperar a que el dolor haya cedido o sea mínimo antes de empezar la rehabilitación. En general, cuanto más tiempo dure el dolor, más largo va a ser el período de recuperación completa.

En general, el proceso de rehabilitación puede dividirse en 3 fases:

FASE 1. Básicamente, Disminuir la inflamación y el dolor. consiste en reposo, frío local (hielo) y, si es necesario, antiinflamatorios.

FASE 2. Mejorar la flexibilidad, y aumentar la fuerza.Ejercicios suaves de contracción muscular consistentes en flexión, extensión y rotación de muñeca. Suele seguirse la siguiente secuencia:

1) Extensión de muñeca. 2) Flexión de muñeca. 3) Flexión-Extensión combinadas de muñeca. 4) Pronación/Supinación del antebrazo. 5) Extensión de los dedos. 6) Ejercicios de flexión de dedos con una

pelota.

FASE 3. Mejorar la fuerza muscular, mantener y mejorar la flexibilidad, y volver gradualmente al nivel previo de actividad deportiva. A veces, en esta fase, conviene hacer modificaciones en el equipo.Ej: una mala raqueta puede haber contribuído al desarrollo de la epicondilitis.

GUIA PARA LA SELECCIÓN DE LA

RAQUETA

1) Material Las de grafito, grafito combinado con titanio o hipercarbono; se consideran las mejores en cuanto a control de vibración y torsión.

2) Tamaño - Se prefieren las de tamaño medio (95-110 pulgadas cuadradas). Las más grandes pueden conseguir mejores golpes, pero hacen el brazo más susceptible a lesiones. Asimismo, el tamaño del mango tiene que ser ajustado a la mano de uno para impedir el movimiento excesivo de muñeca.

3) Cordaje - Nylon sintético, con recordaje al menos dos veces al año. En cuanto a la tensión, conviene mantenerla en el límite bajo más que en el alto, lo que disminuye la vibración de la cuerda transmitida al brazo.

La lesión más habitual entre los tenistas se denomina en lenguaje médico epicondilitis lateral. Se trata de un síndrome doloroso, localizado en la parte externa del codo, y es una patología tan frecuente en el deporte de la raqueta que, ya desde hace décadas, los traumatólogos se refieren a ella denominándola simplemente como codo de tenista. La sintomatología es sencilla: un proceso crónico que se expresa

con dolor a lo largo de todo el antebrazo y que en algunos casos se extiende hacia arriba, a la cara posterior del brazo.

Los organizadores del torneo barcelonés Conde de Godó 1998, el de mayor categoría internacional de los que se disputan en España, estuvieron toda una semana  pendientes de las noticias que llegaban de Santiago de Chile. Por fin, el doctor Roberto Yáñez, que vigilaba la lesión de Marcelo Ríos, anunciaba de forma oficial: "Marcelo no va a poder jugar en Barcelona. El brazo no mejora y la decisión es definitiva". El tenista chileno, que apenas había cumplido 20 días como número uno del ranking mundial (tras dos años de dominio absoluto del estadounidense Sampras), vio complicada su formidable progresión por culpa de los dolores que sufre en el codo izquierdo.

Los profesionales de la raqueta siempre están vigilantes y toman precauciones para prevenir la aparición del codo del tenista. De hecho, recientemente, se estaba apreciando una ligera disminución en las estadísticas de lesionados debido a las medidas preventivas que llevan a cabo los tenistas en los entrenamientos, a la mejora de los materiales con los que se fabrican las raquetas y, también, a las diferentes características del tenis moderno. En los años 90, el tenis se ha convertido en un deporte de mayor explosividad, en el que es fundamental poseer un saque muy potente y donde la bola alcanza velocidades muy elevadas en los partidos que se disputan sobre superficies duras.

El llamado codo de tenista consiste en el resultado crónico de microtraumas, repetidos a lo largo de muchos años, en las estructuras músculo-tendinosas cercanas a la parte externa de la articulación del codo, donde se encuentran fundamentalmente los músculos extensores del antebrazo. Suele presentarse con dolor en reposo y, a menudo, puede producirse una contractura muscular si el tendón se estira pasivamente. Cuando esto ocurre, es necesario facilitar la resolución del proceso tratando la fase aguda de la inflamación mediante la aplicación de una bolsa de hielo, varias veces al día, en la zona lesionada. Del mismo modo, es conveniente el reposo, inmovilizar la muñeca, la mano y los dedos con un vendaje de contención, y está indicada la terapia con fármacos antiinflamatorios.

En los casos más serios, se debe acudir a la cirugía reparadora, para eliminar el tejido dañado y reinsertar las estructuras músculo-tendinosas. El verano pasado se puso de moda, asimismo, a raíz de un artículo publicado en The Lancet, el empleo de toxina botulínica en el tratamiento de esta lesión.

Un tenista debe estar siempre atento a la prevención de los problemas de codo. Algunos signos, como el dolor en el antebrazo al dar la mano a otra persona (por la contracción de los extensores), deben ponerle sobre aviso. La prevención de esta patología tiene su punto más importante en las características de la raqueta empleada y en el entrenamiento del tenista. La elección de una raqueta adecuada, fabricada con los materiales más modernos -capaces de absorber gran parte de las vibraciones- y con una tensión no demasiado alta en el cordaje, es fundamental. También es imprescindible, como en cualquier deporte, la realización de un calentamiento adecuado del brazo antes de efectuar golpes potentes.

Por último, conviene corregir los gestos técnicos para reducir el exceso de carga sobre el antebrazo por una mala ejecución. Los entrenadores más expertos insisten frecuentemente en que, para prevenir el codo de tenista, debe prestarse especial atención a la ejecución correcta del golpe de revés.

Rod Laver, el primer hombre que ganó los cuatro torneos del Grand Slam -Open de Australia, Roland Garros, Wimbledon y Open USA-, daba mucha importancia a la prevención de las lesiones y se hizo famoso por su impresionante antebrazo. Precisamente, para fortalecer los músculos del antebrazo, el zurdo australiano llevaba siempre consigo una pelota de tenis y en los ratos libres se dedicaba a apretarla fuertemente con su mano izquierda. Su antebrazo izquierdo era casi el doble de musculoso que el derecho.

Epicondilitis

Qué es y cómo se produce?

Epicondilitis (epicondilalgia o codo de tenis) se manifiesta por dolor localizado en la inserción de los músculos epicondíleos, sobre todo extensores, que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. Puede ser debido a diferentes procesos patológicos como: tendinitis, bursitis o periostitis de diversas etiologías.

Se produce tras reiterados movimientos de pronación y supinación de la mano con el codo en extensión, que ocurren en el curso de ciertas actividades profesionales o laborales: jugadores de tenis (mala técnica del golpe de revés), carpinteros (uso de destornilladores), músicos, amas de casa, jardineros, etc. La tracción de los músculos epicondíleos sobre su inserción perióstica produce una inflamación traumática que hace dolorosos los movimientos de extensión y supinación del codo.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es clínico. Los síntomas tienen un comienzo generalmente insidioso, más raramente agudo. El paciente se queja de dolor en epicóndilo irradiado de forma difusa al antebrazo que le impide hacer ciertos movimientos cotidianos (dar la mano, levantar un peso, usar una herramienta...). Puede haber una ligera tumefacción y aumento del calor local. La palpación local del epicóndilo es dolorosa sobre la inserción muscular. Suele ser unilateral y tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento realizado.

Examen físico: Dolor a la presión en el epicóndilo lateral. Con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a más de 90º, la muñeca en flexión con la mano cerrada en pronación pendiendo fuera del borde de la mesa; la extensión de la muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo (Figura 1). Los movimientos de extensión y de supinación resistida de la muñeca con el codo en extensión son dolorosos en el epicóndilo (Figura 2).

Figura 1. Con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo

extendido a más de 90º, la extensión de la muñeca contra resistencia es dolorosa en el

epicóndilo

No es necesaria la realización de pruebas de laboratorio ni de radiología.

¿Cómo se trata?

Como en todas las tendinitis o bursitis provocadas por sobreuso, se impone evitar los gestos que reproduzcan el dolor. La aplicación local de calor o de hielo puede aliviar. Los masajes con pomadas antiinflamatorias también pueden aportar mejoría. El uso de una banda elástica de antebrazo con placa rígida colocada sobre los músculos epicondíleos a 6 cm. del epicóndilo, descarga la tracción del músculo sobre el epicóndilo y permite realizar algunos ejercicios con menos dolor.

La evidencia continua siendo insuficiente para recomendar o desestimar el uso de AINES orales. Parece que las infiltraciones con corticoides pueden ser más efectivas a corto plazo (Green S, 2006), aunque estos claros beneficios a corto plazo revierten paradójicamente después de 6 semanas con altos índices de recurrencia, lo que aconseja usar las infiltraciones con la máxima precaución (Bisset L, 2006; Buchbinder R, 2006).

Técnica de la infiltración: El paciente se coloca sentado con el codo flexionado a 90º y la mano en pronación. La infiltración se realiza en el punto de máximo dolor, directamente sobre el epicóndilo con aguja de bisel largo y se practican, mientras se inyecta el líquido, diversas punciones en el periostio a modo de escarificación. Se usa una aguja de 16/5 (naranja) con jeringa de 2cc. Se utiliza una mezcla de corticoides depot + anestésico local. (1cc de Scandicaín® al 2% + 1cc de Celestone cronodose®). No se deben de poner más de 2 cc de líquido, pues aumenta el riesgo de efectos secundarios locales (atrofia subcutánea y cambios en coloración de la piel). Se produce una mejoría importante en el plazo de 2-6 semanas (Assendelft WJ, 1996; Buchbinder R, 2006; Solveborn S, 1995).

Figura 3. La infiltración se realiza en el punto de máximo dolor: se

infiltra directamente sobre el epicóndilo con aguja de bisel

largo y se practican, mientras se inyecta el líquido, diversas

punciones en el periostio a modo de escarificación.

En un estudio reciente se encontró que la fisioterapia combinada con la manipulación y el ejercicio es mejor que "esperar y ver" y que las inyecciones a partir de las 6 semanas, lo que también avala este tratamiento como una alternativa razonable (Bisset L, 2006).

El tratamiento con onda de choque no proporciona beneficios ni en el alivio del dolor ni en la función en la epicondilitis (Buchbinder R, 2006). No hay suficiente evidencia para apoyar o rechazar el uso de la acupuntura (con aguja o con láser) en el tratamiento del dolor lateral del codo (Green SE, 2006).

Excepcionalmente en casos que no mejoran con tratamiento conservador, la desbridación quirúrgica de la zona puede ser resolutiva. No existen estudios concluyentes sobre la eficacia de estos métodos.

Bibliografía

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Labelle H, Guibert R, Joncas J, Newman N, Fallaha M, Rivard CH. Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. An attempted meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 1992 Sep;74(5):646-51 [Medline]

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Vilarrubias JMª. Manual de infiltraciones en el aparato locomotor y en traumatología del deporte. Barcelona: Instituto Dexeus; 1984

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http://www.efisiote rapia.net/articulos/accesible.php?id=218

Actualización en el diagnóstico fisioterapéutico y reeducación de las lesiones ligamentosas del codo

AUTOR:Enric Sirvent RibaldaAntropólogo, fisioterapeuta, DUE. Profesor titular de la E.U.F. Gimbernat. Adscrita a la Universidad Autónoma de Barcelona Coordinador de la Servei Universitàri de Recerca i fisioteràpia

Jordi Huguet BoquerasMedico traumatólogo de la de la Unitat d´estudi de l´espatlla i colze del Hospital de Sabadell. Profesor asociado de la EUF Gimbernat, Adscrita a la Universidad Autónoma de Barcelona

Vicenç Punsola IzardFisioterapeuta del Centre de la Mà de Barcelona. Profesor asociado de la EUF Gimbernat, Adscrita a la Universidad Autónoma de Barcelona

Introducción

Cada vez con mayor frecuencia, la fisioterapia, en su quehacer diario, se encuentra con el reto de dar continuidad al tratamiento general quirúrgico u ortopédico de patologías traumáticas que afectan a la extremidad superior, entre ellas las patologías traumáticas y/o evolutivas del codo

Las causas de esta elevada incidencia son múltiples y afectan de manera transversal a la población. El aumento de la esperanza de vida, envejecimiento de la pirámide poblacional, los accidentes de alta inercia, el aumento en la práctica de deportes de riesgo o las nuevas actividades lúdicas de jóvenes con diabólicos instrumentos sobre ruedas.

La búsqueda del “balance articular perfecto” del uso de la radiología como elemento básico de criterio para la elección del tratamiento quirúrgico han dejado paso a criterios terapéuticos basados en la funcionalidad global de las personas en función de sus necesidades. No es extraño escuchar términos como: “tratamiento personalizado” o tratamiento según la demanda, “a la carta” etc. En este sentido se impone, sin ninguna duda, la utilización de metodologías basadas en datos empíricos ya sea por medio de procedimientos cuantitativos o/y cuantitativos, es decir se impone el diagnóstico fisioterapéutico.

La fisioterapia no debería situarse al margen de estas nuevas orientaciones. Lo funcional debe sustituir a lo goniometricamente correcto, esta funcionalidad por tanto debe ser individual y acorde en cada caso con las necesidades propias de los afectados y sobre todo debe tener en cuenta a la extremidad superior como una unidad funcional.

En el centro del marco teórico- el núcleo duro- para los tratamientos del codo se encuentran los campos referidos a la terapia manual pasiva, las terapias activas, la

facilitación neuromuscular propioceptiva, la alteración neuroperiférica y la integración de los segmentos en la organización global del cuerpo.Este artículo pretende ser una actualización de conceptos tanto diagnósticos-fisioterapéuticos como en técnicas de tratamiento de las lesiones más frecuentes en el codo.

Orientaciones diagnósticas y terapéuticas en la reeducación del codo inestable. Marcos teóricos.

No deberíamos ni siquiera plantear en la reeducación del codo, inestable o fracturado la disociación estricta entre el complejo osteo-articular y cápsulo ligamentosos del mío tendinoso, no solo están vinculados, se configuran una sola unidad funcional que requiere de todos para su utilización.

Leroy, Pierron et als, Peninou. et alts entienden que la concepción de la función del codo requiere de dos características, “fuerza y fineza” . La función del codo como bisagra no existe y está reemplazada por una doble función en relación con el hombro y la mano. Para estos autores, “conviene relacionar la prono supinación con la flexo-extensión, “no como un segundo grado de libertad independiente” sino como un elemento inseparable, reflejo de la unicidad articular ( una sola cápsula) y de los dobles componentes musculares: flexores-supinadores y flexores-pronadores por una parte, y extensores-pronadores y extensores-supinadores por otra .

No se debería aceptar que la articulación del codo es simplemente una “acodadura” entre el brazo y antebrazo que requiere indispensablemente (para una buena funcionalidad) la posición de extensión total activa. Si observamos el trabajo diario de la articulación, la posición del codo de las personas que nos rodean, podremos observar como en la mayor parte de las actividades , el codo en su relación con la mano y el hombro actúa en semiflexión y aproximadamente a 10 grados de valgo y en un 60% de las actividades con carga cubital; escribir, pintar, andar con muletas, con caminador, etc.. Apoyarse en definitiva, requiere de un cierto grado de flexión, podemos entender desde este punto de vista que la extensión completa “obsesiva “ para algunos fisioterapeutas o cirujanos no tiene la misma utilidad funcional que por ejemplo, la extensión de la rodilla.

I. Xardez ya advertía en los 70´s que la reeducación del codo presentaba especificidades respecto a otras articulaciones, En su Vademécum informaba de la

realidad de muchos cirujanos que tenían reticencias para con la reeducación del codo, los malos resultados eran evidentes, la reeducación, unas veces indicada por el propio cirujano y otras por el fisioterapeuta tenía una característica común : el trabajo pasivo muchas veces forzado de las articulaciones del codo después de una intervención o traumatismo. A pesar de todo, Xardez deja una puerta abierta a la actuación de la fisioterapia: “ precoz, suave, indolora, activa y bajo control de las contraindicaciones “

En 1987, Leroy, Pierron et als, exponían las diferencias, los resultados finales de la reeducación activa del codo , frente a la pasiva.

Fanton Gary y Mishra Allan en 1.996 vuelven a señalar en una revisión comparativa los resultados de las diferencias entre la reeducación activa y la pasiva del codo.

En todos los casos se acepta una cierta participación del trabajo pasivo para la reeducación, sin embargo este trabajo no va dirigido al aumento directo de la flexo-extensión o prono-supinación sino a conseguir mayor información propioceptiva por medio del movimiento y a conseguir la movilización articular multidireccional del codo , de su cápsula sus ligamentos o los músculos que la traspasan, el objetivo es facilitar el alcance de la amplitud activa que el propio paciente determina en función del dolor o de las retracciones reflejas de los músculos flexores.

Datos epidemiológicos y mecanismos de las lesiones ligamentosas

La estabilidad estática del codo se realiza por medio de la puesta en tensión de los elementos del complejo cápsulo ligamentoso es decir: la cápsula articular, el ligamento radio-anular proximal, el ligamento colateral medial de disposición triangular y tres fascículos (dos para algunos autores) de los que es especialmente importante y significativo en la estabilidad estática el fascículo medio y el ligamento colateral lateral, especialmente su fascículo posterior que juega un papel fundamental en la estabilización en varo y rotación.

La estabilidad estática se consigue mediante la puesta en tensión de lazos musculares, la estabilidad sagital queda reforzada por los músculos flexores y extensores. La estabilidad en el plano frontal y rotatorio mediante los grupos epicondileos laterales y mediales que actúan como estabilizadores "blandos" en caso de lesiones en los ligamentos colaterales.

Bajo el concepto de inestabilidad del codo se agrupan un amplio abanico de lesiones músculo-ligamentosas y osteo-musculo-articulares. Si bien estas últimas están más relacionadas con destrucciones óseas traumáticas o enfermedades reumáticas, las lesiones ligamentosas, especialmente en el compartimiento interno pueden acabar provocando inestabilidades y luxaciones recidivantes.

Según Menlhoff (2000) y Cohen 1.998, existen tres estadios que determinan la inestabilidad crónica del codo.Tras la luxación se produce una lesión del ligamento unlunar, a partir de esta y debido a un mal funcionamiento de la circulación del antebrazo – aumento de movimientos circulares- se producen dehiscencia y elongaciones capsulares.

Finalmente un tercer estadio, la lesión total o parcial del Ligamento lateral interno o de alguno de sus fascículos produce la luxaciones de repetición , recidivas que aumenta con la actividad deportiva.

Para Perugia , Mariani y Manresa, Existe la posibilidad de que "una vez establecida la inestabilidad interna , esta también puede ser asintomática" con lo que nos podemos encontrar casos especialmente en los deportistas en los que a pesar de no percibir una sensación clara de inestabilidad presentan trastornos como subluxación dolor o afectaciones de la cadena neuromeníngea ya sea en forma de trastornos epi o intra- neurales.

La asociación traumática en las luxaciones del codo se distribuyen de la forma siguiente:

Dumontier (2000)Fracturas de cabeza radial 5 – 10 %Fracturas de coronoides 10 % Desinserciones de epicóndilos lateral y medial 10-15 %

Inestabilidad persistente 15 – 35 % Jofesson (1984), Mehlhoff (2000)

Luxación recidivante 1- 2 %O´Driscoll (1992 y 2000)

Osificación periarticular 75 %Limitación por osificación 5 %Cohen (1998)

O´Driscoll (1.991) establece los criterios para una teoría coherente de la inestabilidad del codo: la luxación aumenta de frecuencia en determinadas actividades como el deporte, especialmente el que requiere actividades de brazo armado y/o lanzamiento. En estos casos las tipologías muestran como en las fases I y II solo se afecta el LLE en la fase III también se asocia a rotura del LLI lo que acaba generando una inestabilidad multidireccional del codo.

A pesar de que el mecanismo no es del todo conocido existen factores de coincidencia a la hora de padecer este tipo de lesiones. Para este autor, la luxación se produce por una mecanismo de caída en la posición de supinación-valgo y compresión axial

Diagnostico fisioterapéutico

Detallamos a continuación los mínimos exploratorios y la respuesta a la evaluación que practicamos los fisioterapeutas en las lesiones de codo. Estas son de especial importancia cuando las lesiones se asocian con sospecha de inestabilidad:

Relato:

Generalmente se describen episodios traumáticos o de sobrecarga deportiva anteriores.

Sensación de inestabilidad al ejecutar trabajos de la vida cotidiana o práctica deportiva.

Dolor en la cara interna del codo en las AVD

Deficiencias: Dolor a la palpación del ligamento lateral medial del codo que aumenta con

el valgo al llevarlo a la posición de 60 º de flexión.

Laxitud comparativa aumentada en valgo respecto a la contralateral.

Dolor en los músculos flexores y extensores de la muñeca en función de molestias del epicóndilo medial o lateral.

Eventualmente calcificaciones intraligamentarias

Dolor funcional en las actividades realizadas en valgo a +/- 30 grados de flexión.

Ocasionalmente la inflamación, los hematomas, la inmovilización... consecutivos a las patologías traumáticas del codo, pueden afectar de manera secundaria (compresión y/o irritación) al nervio periférico en forma de patologías extra o intra neurales.

Observación - Medición: Lateral-Pivot-Shift-Test: Lo practicamos con el paciente en decúbito supino,

brazo en RI, partimos de flexión de codo de aprox. 45 º : El test es + si al solicitar supinación y extensión aumenta el valgo.

Bostezo radiológico a 30 grados en valgo

La laxitud lateral puede ser medida en grados goniometricos.

La palpación cutánea debe verificar si existe falta de extensibilidad en la piel en alguna de sus caras, en este sentido debemos hacer constar la diferencia el cuanto a viscosidad cutánea en la cara anterior o posterior. En los casos postoperatorios tras una ruptura ligamentosa esta exploración

debe incluir a la cicatriz quirúrgica que en ocasiones puede suponer un freno en la ganancia de amplitudes

En la exploración de los síntomas neuromeníngeos evidenciamos: o Análisis del dolor: El dolor situado en áreas próximas a la zona donde

se ha producido la compresión, indica una irritación del tejido conjuntivo más externo del nervio (epineurio externo): Patología extra neural. El dolor lineal que sigue el trayecto de un nervio, indica una irritación del tejido conjuntivo interno del nervio (epineurio interno, perineurio): Patología intra neural extra fascicular. El dolor superficial (cutáneo o sub cutáneo) situado en los dermatomas o en las áreas de inervación cutánea correspondientes indica una afectación del tejido neural: Patología intra neural intra fascicular.

o Tests neurodinámicos: Nos permitirán valorar la movilidad y la elasticidad neuromeníngea. En las patologías del codo, los nervios que hay que valorar son el musculocutáneo, el mediano, el radial y el cubital.

o Exploración neurológica: La presencia de signos neurológicos como alteraciones de la sensibilidad, pérdida selectiva de fuerza, alteración de los reflejos... indica la afectación del tejido neural: Patología intra neural intra fascicular.

ReeducaciónEn todos los casos diferenciamos el tratamiento en función del tratamiento medico, en ocasiones conservador con un breve periodo de inmovilización y otras quirúrgico ya sea mediante suturas o ligamento plastias a cielo abierto o artroscopicas. Coincidiendo con nuestra experiencia en la Unidad de Estudio y Tratamiento del Hombro y Codo (Sirvent 2000), para autores como Meur, Alnt, Dumontier, Berthe A. (2000), el tratamiento fisioterapéutico tiene como objetivo la recuperación del gesto funcional afectado.En la reeducación usamos técnicas relacionadas directamente con la facilitación neuromuscular propioceptiva, con el concepto de trabajo de destreza y fuerza y sobre todo con la mejoría de la información propioceptiva La reeducación por tanto se basa en el trabajo propioceptivo con el método Kabat, y en la reeducación de la fuerza y la destreza desde diferentes posiciones que asocian pronación y supinación a flexión y extensión. El uso de unas u otras combinaciones se realiza en función del objetivo terapéutico: fuerza (generalmente trabajo desde el hombro) y destreza (desde la mano).La terapia manual pasiva incluye movilizaciones especificas y en términos de Raymond Sohier recentrage articular, estos son especialmente importantes en las subluxaciones anteriores o antero-externas de la cabeza radial, la disminución de la interlinea radio humeral, discordancia frontal de la tróclea humeral y de la cavidad sigmoidea, la liberación de la extensión pasiva y la reharmonización de la discordancia cubito-humeral.Las movilizaciones pasivas específicas no suponen un tratamiento de elección para forzar el movimiento sino que su objetivo es conseguir mayor elasticidad de la cápsula articular (cabe recordar que esta se encuentra íntimamente asociada a las inserciones mío tendinosas) y sobre todo en términos de Sohier: reharmonizar los “derrapages” articulares

La terapia activa es la base del tratamiento, se basa en el uso de movimientos sinérgicos, el método Kabat puede constituir la base del tratamiento, se utilizan los pívot de codo de las diagonales de la extremidad superior, para el trabajo de fuerza se usan las que asocian flexión de codo a supinación y extensión a pronación y para el trabajo de destreza las que combinan flexión y pronación y extensión con supinación. Por otra parte es muy interesante el uso del pívot de dedos asociado al de codo y en el que para la reeducación de la fuerza usamos pinzas disto-proximales y en la destreza próximo-distales. Finalmente añadimos a este respecto que la utilización del método Kabat para la inestabilidad del codo ofrece la estupenda posibilidad de efectuar cambios de resistencia ( próximo-distal y disto-proximal) en la ejecución del pívot/tes así como el uso de amplitudes de trabajo variables.

La utilización de los estiramientos musculares configura una parte también esencial del tratamiento. El estiramiento muscular por tracción muscular manual (asociada a masaje) es especialmente útil en el periodo inicial. Por ejemplo combinar estiramiento manual analítico del bíceps braquial a masaje de las estructuras anteriores del codo es en el periodo inicial más efectivo ( produce menos molestias y se controla directamente) que el estiramiento indirecto.

En el periodo en que el dolor remite o se torna únicamente funcional se añaden al tratamiento los estiramientos indirectos analíticos, siempre teniendo en cuenta las múltiples posibilidades según la posición articular desde la que efectúa el estiramiento en busca del no dolor, especialmente en los músculos biarticulares. En estos casos la técnica de contracción - relajación - estiramiento produce mejores resultados comparativos a otros tipos de estiramiento.

Cuando exista una afectación o un riesgo de afectación de la cadena neuromeníngea, el tratamiento debe iniciarse de forma precoz, a poder ser durante la fase de inmovilización.Básicamente, el tratamiento consistirá en:

Para evitar la formación de adherencias o liberarlas si estas ya existen, entre la interfaz mecánica y el nervio periférico (patología extra neural), la técnica que utilizaremos será los deslizamientos

Para evitar la formación de adherencias o liberarlas si estas ya existen, en el interior del nervio (patología intra neural extra fascicular), la técnica que utilizaremos será la puesta en tensión.

Para evitar la formación de una fibrosis intra fascicular (patología intra neural intra fascicular), La técnica que utilizaremos será la puesta en tensión.

A modo de protocolo utilizable para los pacientes operados y no operados debemos diferenciar tres fases:Fase de inmovilización, generalmente entre 8 y 10 días iniciales. (en los operados se trata del periodo de cicatrización cutánea). El codo se encuentra hinchado, hay edema y dolor Crioterapia Tratamiento postural del edema y activos de los dedosAmplitud y trabajo de las articulaciones adyacentes Organización postural estáticaTrabajo reflejo a distanciaFase de movilización vigilada entre 8-10 días y 3 semanasEvitar el trabajo que suponga valgoContinuar con el trabajo iniciadoMasaje de drenaje suave de presión controlada y vibraciónFlexo-extensión y especialmente prono supinaciónControl postural escápulo-torácico y de la manoConfección de férulas de material termo moldeableArtromotor*Fase de movilización a partir de las 3 semanasBúsqueda de todas las amplitudesMasaje y drenaje previoTratamiento de la cicatriz( en los operados)Recuperación articular mediante terapia pasiva** Ganancia de amplitud articular activa sin cargas adicionalesIntegración del codo en el esquema corporalObertura y cierre de ojosTrabajo óculo táctilTratamiento de las alteraciones neuromeníngeasTrabajo mediante PNF de fuerza y destreza.Conclusiones Como hemos visto, existe en el tratamiento fisioterapéutico de las lesiones del codo, operados o no operados, elementos que junto al diagnóstico de fisioterapia no deben olvidarse como las fracturas en las inserciones tendinosas, la estabilidad de los tratamientos quirúrgicos o las posibilidades reales en cada caso.

En ningún caso deberíamos obviar que el codo se mueve en un engranaje continuo junto con el hombro y la mano sin perdida de continuidad para las funciones habituales de la extremidad.

Si bien es verdad que las alternativas terapéuticas difieren en función de cada lesión y el tratamiento personalizado es básico para el proceso reeducador, conocer el alcance de nuestra intervención: la elección del trabajo auto pasivo, activo o la prohibición del pasivo forzado del codo llevan a resultados distintosEn ningún caso deberíamos tratar la articulación del codo con presencia de dolor. Este aspecto y el grado de compromiso del paciente son claves para el resultado de la reeducación. BibliografíaBlount W.P; Fracturas en los niños. Ed. Interamericana 1977

Bonnel F. Mnsat.L’èpaule musculaire. Springer-Verlag. France, Paris 1995Butler D. Movilización del sistema nervioso. Ed. Paidotribo. Barcelona 2002Coodman E. A. The Shoulder, 1934. Bursa 67. Thomas Todd. Boston

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* El uso del artromotor en el postoperatorio del codo es igualmente defendido y despreciado sin que hasta el momento existan evidencias empíricas sobre su utilidad.** En las condiciones señaladas anteriormente

http://www.albertohdediego.com/Temas/epiconyepitro.htmLA EPICONDILITIS O CODO DE TENISTA Y LA EPITROCLEITIS O CODO DE

GOLFISTA QUÉ ES UNA EPICONDILITIS?¿QUÉ ES UNA EPITROCLEITIS?

Circulo rojo: Epicondilo

EPICONDILITIS (o codo de tenista): es una inflamación del epicóndilo (prominencia ósea que se encuentra en el extremo distal en la parte externa del hueso del húmero) y de los tendones (primer radial, segundo radial, extensor de los dedos y cubital posterior) que se insertan en él.

Circulo rojo: Epitroclea

EPITROCLEITIS (o codo de golfista): es una inflamación de la epitróclea (prominencia ósea que se encuentra en el extremo distal en la parte interna del hueso del húmero) y de los tendones (palmar mayor, palmar menor, flexor superficial de los dedos y cubital anterior) que se insertan en él.

¿POR QUÉ SE PRODUCE UNA EPICONDILITIS/EPITROCLEITIS?No se sabe la causa concreta de estas dos patologías, pero sí conocemos que existen unos factores predisponentes o factores de riesgo:MOVIMIENTOS REPETITIVOS que por sobresolicitación ocasionarían irritación e inflamación del epicóndilo y/o epitróclea: bricolaje (uso de destornilladores, taladradoras, martillos,etc), tareas del hogar (limpiar cristales, escurrir la bayeta, planchar, barrer, fregar,etc), cargar con maletín o maleta, uso del ratón del ordenador,etc

- VIBRACIONES: trabajar con maquinaria que provoquen vibraciones (martillos neumáticos, taladradoras, excavadoras,,etc) sobre el epicóndilo/epitroclea.

- TRAUMATISMOS por caída o por un golpe directo sobre el epicóndilo o la epitroclea puede causar epicondilitis y epitrocleitis respectivamente.

- COGER DEMASIADO PESO (porque supone una mayor tensión física sobre el epicóndilo/epitroclea).

- MALA TÉCNICA DEPORTIVA en la ejecución de los movimientos:

- EN EPICONDILITIS: golpe de revés defectuoso en el tenis: movimientos repetitivos de extensión de codo asociada a una extensión de muñeca provocarían una inflamación e irritación del epicóndilo.

- EN EPITROCLEITIS: swing defectuoso en el golf: flexión de codo asociada a una flexión de mu¿eca provocarían una inflamación e irritación de la epitroclea.

- MATERIAL INADECUADO PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA:

En EPICONDILITIS (tenis) nos encontramos:- RAQUETA: demasiado pesada o ligera

- LAS CUERDAS DE LA RAQUETA deben tener una tensión correcta (el exceso o defecto de tensión pueden predisponer una epicondilitis)

- LA EMPUÑADURA DE LA RAQUETA debe ser correcta (una empuñadura demasiado grande o demasiado pequeña puede predispones una epicondilitis).

- CALZADO: aunque pueda parecer extraño, el calzado también es un factor a tener en cuenta, puesto que un calzado inadecuado puede provocar una alteración postural de todo el cuerpo y repercutir en el codo pudiéndose ocasionar la epicondilitis.

En EPITROCLEITIS (golf) nos encontramos:- PALOS DE GOLF: adaptados a la altura del jugador.

- LA EMPUÑADURA DEL PALO DE GOLF (GRIP) debe ser adecuada para las características del jugador.

- CALZADO: no juega un papel importante en la epitrocleítis.

- PROBLEMA CERVICAL: a veces la causa de una epicondilitis/epitrocleitis está en un problema cervical (neuralgia cervicobraquial).

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOSEPICONDILITIS (O CODO DE TENISTA)

dolor en el epicóndilo, que se puede irradiar a la parte externa del brazo y del antebrazo

dolor a la palpación del epicóndilo

dolor al realizar el movimiento de extensión de la muñeca (contracción de los músculos epicondileos)

dolor al estiramiento de los músculos epicondileos (flexión de muñeca)

dolor al saludar con la mano a una persona.

parestesia (sensación de adormecimiento) en la parte externa del brazo y antebrazo, pudiendo llegar a la parte externa de la mano.

contractura muscular de los músculos epicondileos.

signos vegetativos

EPITROCLEITIS (O CODO DE GOLFISTA)

dolor en la epitróclea, que se puede irradiar a la parte interna del brazo y del antebrazo

dolor a la palpación de la epitróclea

dolor al realizar la flexión de la muñeca (contracción de los músculos epitrocleares)

dolor al estiramiento de los músculos epitrocleares (extensión de muñeca)

dolor al saludar con la mano a una persona.

parestesia (sensación de adormecimiento) en la parte interna del brazo y antebrazo, pudiendo llegar a la parte interna de la mano.contractura muscular de los músculos epitrocleares.signos vegetativos

TRATAMIENTO DE UNA EPICONDILITIS/EPITROCLEITISTRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO MEDIANTE APARATOS:microondas

    - ultrasonido

    - láser

    - TENS

    - Crioterapia (frío)TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO MANUAL

masaje transverso profundo (Cyriax)

Epicondílea Epitroclear

masaje descontracturante de la musculatura epicondílea/epitroclear

liberación miofascial en codomanipulación osteopática, si se requiere.

Técnica de energía V-Spread

Epicondílea Epitroclear

Compresión isquémica para puntos gatillo (Trigger Points) de la musculatura epicondílea/epitroclear)

Estiramientos del epicóndilo/epitrocleaSi el origen de la epicondilitis/epitrocleitis estuviera en un problema cervical el tratamiento debería ir encaminado a tratar la columna cervical.Si el paciente no mejora aplicándole las diferentes técnicas, se debe recurrir al médico para aplicar soluciones alternativas (infiltraciones, intervención quirúrgica,etc)

CONSEJOS PARA PREVENIR LA EPICONDILITIS/EPITROCLEITIS

    Evitar la sobrecarga de peso (bolsas cargadas de compra, maletas de viaje, maletines de trabajo,etc)

    - Evitar movimientos repetitivos de la articulación del codo y muñeca

    - Evitar posturas forzadas e incorrectas

    - Realizar ejercicios de calentamiento antes de comenzar cualquier actividad deportiva (sobre todo tenis y golf)

    - Realizar ejercicios de estiramiento después de terminar una actividad deportiva.

    - Una vez hayan mejorado los síntomas de nuestro codo, es necesario restablecer el equilibrio de fuerzas entre los músculos flexores y extensores mediante ejercicios.

    - Utilizar materiales adecuados al deporte que realicemos teniendo en cuenta nuestras condiciones físicas.     - Cuidar nuestra columna cervical (patologías de la columna cervical puede ser la causa de una epicondilitis/epitrocleítis)

    - En domicilio aplicar crioterapia: con hielo o una bolsa de guisantes congelados durante 10-20 minutos cada 3 horas. No aplicar si aumenta el dolor.

    - En domicilio aplicar termoterapia: poner una manta eléctrica en el codo20-30 minutos cada 3 horas. No aplicar si aumenta el dolor.

    - A veces puede resultar muy positivo utilizar coderas específicas para epicondilitis/epitrocleítis, cuando realizamos una actividad intensa (al realizar ejercicio, en el trabajo y en las tareas del hogarEJERCICIOS PARA UNA EPICONDILITIS/EPITROCLEITIS

Ejercicios de estiramiento de la musculatura epicondílea (con el codo en extensión, antebrazo en pronación realizamos una flexión de muñeca y mantenemos esta posición de estiramiento durante unos 15-20 segundos realizando de 3 a 5 repeticiones y al menos 3 veces al día.

Ejercicios de estiramiento de la musculatura epitroclear (con el codo en extensión, antebrazo en supinación realizamos una extensión de muñeca y mantenemos esta posición de estiramiento durante unos 15-20 segundos realizando de 3 a 5 repeticiones y al menos 3 veces al día.

Ejercicios de fortalecimiento de los flexores de codo: realizamos una flexión con el antebrazo en supinación y luego con el antebrazo en pronación. Realizamos 2-3 series de 10-20 repeticiones y al menos 3 veces al día.

Ejercicios de fortalecimiento de los extensores de codo: realizamos una extensión con el antebrazo en supinación y luego con el antebrazo en pronación. Realizamos 2-3 series de 10-20 repeticiones y al menos 3 veces al día.

Ejercicios de fortalecimiento de los flexores de muñeca: realizamos una flexión de muñeca con el antebrazo en supinación. Realizamos 2-3 series de 10-20 repeticiones y al menos 3 veces al día.

Ejercicios de fortalecimiento de los extensores de muñeca: realizamos una extensión de muñeca con el antebrazo en supinación. Realizamos 2-3 series de 10-20 repeticiones y al menos 3 veces al día.

También es recomendable los ejercicios de pronosupinación

del antebrazo (realizar supinación y pronación alternadamente).

Estos ejercicios que he descrito se pueden realizar con la ayuda de mancuernas (pesas).