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ATENEOSHOSPITALARIOS

LESIONES NODULARES MULTIPLES EN SNCY DIABETES INSIPIDA

CASO CLINICOUn paciente de 2 años fue derivado al Hospital Ga-

rrahan por presentar diabetes insípida y múltiples lesio-nes nodulares cerebrales intraparenquimatosas observa-das en una resonancia magnética nuclear (RMN).

La enfermedad actual había comenzado dos mesesatrás con polidipsia, poliuria y pérdida de peso. Fue es-tudiado en un Servicio de Endocrinología en su provin-cia de origen. Los exámenes de laboratorio mostraron:glucemia 85 mg/dl, Na 145 mEq/l, K 4.5 mEq/l, osmola-ridad plasmática 279 mOsm/l y osmolaridad urinaria 104mOsm/l. Se le diagnosticó diabetes insípida (DI) y comen-zó a recibir una aspiración nasal diaria de desmopresina.A los 15 días se lo evaluó apreciándose buena respues-ta clínica. Una RMN de cerebro mostró múltiples lesio-nes densas que comprometían el hipotálamo, la hipófisisy las estructuras de la fosa posterior.

El niño nació de un embarazo controlado. Parto nor-mal con peso de 3200 g. Sin antecedentes perinatalespatológicos. Esquema de vacunación completo. Madura-ción psicomotriz normal. Presentó cuadros de obstrucciónbronquial recurrentes.

Su padre de 36 años, empleado rural, su madre de33 años, y un hermano de 12 años, son sanos.

Viven en zona rural y tienen un perro y un gato. Re-fieren no tener contacto con otros animales. Consumencarne de cerdo y embutidos caseros. No refieren antece-dentes patológicos familiares ni contacto con tuberculosis.

Al ingreso el paciente estaba en buen estado gene-ral, normohidratado, lúcido y colaborador. Peso 13 kg (p50). Talla 87 cm (p 25-50). Perímetro cefálico 48,5 cm(p 50). Al examen físico: FC 98 x´, TA 95/55 mmHg, FR22 x´, t° axilar 368°C. Piel trigueña racial, con cicatriz deBCG y una mancha café con leche en la cara externadel brazo izquierdo; no se palpaban adenomegalias.Glándula tiroides normal. Semiología cardiovascular nor-mal. Buena entrada de aire bilateral, MV conservado, sinruidos agregados. Abdomen blando, depresible e indo-

loro, sin vísceromegalias. Al examen neurológico: parescraneales conservados; trofismo, tono y fuerza muscu-lar normales; reflejos osteotendinosos presentes y simé-tricos, sin clonus ni signo de Babinski. Sensibilidades tác-til, térmica y dolorosa conservadas. Leve aumento de labase de sustentación en la marcha; sin presentar tem-blor al intentar tomar los objetos.

El examen del fondo de ojo fue normal.Los exámenes de laboratorio al ingreso mostraron: Hb

11 gr/dl, Hto 31%, VCM 73 fl, GB 11.900 mm3: NS 21%E 7%, L 67%, M 4%. Plaquetas 593.000 mm3, ESD 10mm, glucemia 81 mg/dl, uremia 18 mg/dl, creatininemia0.38 mg/dl, Na 129 mEq/l, K 3,9 mEq/l, TGO 31U/l, TGP33 U/l, FAL 378 U/l, tasa de Quick 96%, KPTT 36 seg.Orina: color amarillo, aspecto límpido, densidad 1005, pH5, examen químico y sedimento sp.

TSH 2,81 uUI/ml, T3 1,16 ng/dl, T

4 4,7 ug/dl (descen-

dida), T4 libre 0,65 ng/dl (descendida), cortisol 5,8 ug/dl,prolactina 87,4 ng/ml, gonadotrofina coriónica humana<5, y alfa feto-proteína 11,7 ng/ml.

La radiografía de tórax y la ecografía abdominal fue-ron normales. ECG sp.

La reacción de PPD 2 UT fue negativa. Las serologíaspara Chagas, toxocariasis y HIV fueron negativas.

Se le solicitó una tomografía computada de cerebrocon y sin contraste endovenoso.

La RMN de cerebro mostró en la fosa posterior múlti-ples lesiones isointensas en T2, que realzaban con elgadolinio. A nivel supratentorial se observaron una masade 1,8 por 1,5 cm en la región supraselar que tomaba elcontraste paramagnético; y otra lesión calcificada de 2 por2 cm en el cuerno frontal del ventrículo lateral izquierdo.

Al paciente se le practicó una biopsia de la lesiónubicada en el hemisferio cerebeloso.

Un médico¿Podría comentar Dr. Blasi las neuroimágenes de

este paciente?

Dres. G. Pereira, D. Alderete y E. Echezarreta (Editores)

Diabetes insípida 309

Dr. A. Blasi*En los estudios de TC y RMN de cerebro sin y con

contraste, se observaron las siguientes lesiones:1- Una lesión nodular hiperdensa postcontraste en TC

(Figura 1 A), e hiperintensa postcontraste en RMNcon secuencias T1w (Figura 1 B), ubicada en la cis-terna supraselar, que compromete el tallo pituitario yla región hipotalámica.

2- Múltiples lesiones nodulares, de diferentes tama-ños, de localizacionees intraparenquimatosas ymeningo-corticales, hiperdensas postcontraste enTC (Figura 2 A) e hiperintensas postcontraste enRMN con secuencias T1 w (Figura 2 B), ubicadaspreferentemente en ambos hemisferios cerebelososy en el tronco encefálico, y una lesión en la regiónparaatrial izquierda, en la rodilla del cuerpo callo-

* Médico Principal del Servicio de Tomografía.Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.

so y en el hipotálamo, estas dos últimas visualiza-das exclusivamente con RMN. La lesión paraatrializquierda presenta un área periférica hipodensa enTC, hipointensa en T1 w e hiperintensa en T2 w,compatible con leucodistrofia perilesional (Figura 3A y B).

3- Lesiones ependimarias, vegetantes intraventriculares,algunas de ellas con microcalcificaciones, hiperden-sas postcontraste en TC (Figura 4 A) e hiperintensaspostcontraste en RMN (Figura 4 B), ubicadas en elventrículo lateral izquierdo.

4- Lesiones desmielinizantes que comprometen los nú-cleos dentados de ambos hemisferios cerebelosos,que se comportan con sendas hipodensidades en TC(Figura 5 A) e hiperintensas en secuencias T2 w deRMN (Figura 5 B).

Figura 1 A: TC axial con cte EV. Lesión nodularhiperdensa supraselar.

Figura 1 B: RM T1w axial con cte EV. Lesiónnodular hiperintensa supraselar.

Figura 2 A: TC axial con cte EV. Lesiones hiper-densas nodulares intraparenquimatosas y meningo-corticales en fosa posterior.

Figura 2 B: RM T1w axial con cte EV. Lesio-nes hiperintensas nodulares, en el troncoencefálico y ambos hemisferios cerebelosos.

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Figura 3 A: TC axial con cte EV. Lesiónnodular hiperdensa, paraatrial Izquierda, conleucodistrofia perilesional.

Figura 5 B: RM T2w axial. Lesiones hiperintensas, en ambosnucleos dentados cerebelosos.

Figura 5 A: TC axial con cte EV. Lesioneshipodensas, en ambos núcleos dentados ce-rebelosos.

Figura 4 B: RM T1w axial con cte EV. Lesioneshiperintensas vegetantes, ependimarias, en elventrículo lateral izquierdo.

Figura 4 A: TC axial con cte EV. Lesiónvegetante ependimaria, intraventricular, conmicrocalcificaciones, en el polo frontal iz-quierdo.

Figura 3 B: RM T1w axial con cte EV. Lesiónnodular hiperintensa, paraatrial izquierda, conhipointensidad leucodistrófica perilesional.

Diabetes insípida 311

DISCUSION CLINICADr. Carlos Figueroa*

En resumen, estamos frente a un niño de 2 añosque comenzó dos meses antes con polidipsia, po-liuria y pérdida de peso. En su provincia de origense le diagnosticó DI que mejoró con el tratamientohormonal sustitutivo. Se lo derivó por presentarimágenes patológicas en la RMN de cerebro. Des-pués de una breve internación, donde se le diag-nosticó panhipopituitarismo por los valores bajos delas hormonas hipofisarias, se le realizó biopsia neu-roquirúrgica a cielo abierto de una de las lesionesde la fosa posterior.

A partir de ahora analizaré las etiologías proba-bles que relacionan la DI con las imágenes de laRMN.

La DI de origen central se caracteriza por la in-capacidad para concentrar adecuadamente la ori-na, en ausencia de glucosuria y de alteraciones dela función renal. La alteración básica es la dismi-nución o ausencia de secreción de la hormona an-tidiurética (HAD), y se expresa clínicamente porpoliuria y polidipsia. Las manifestaciones clínicasdependerán del nivel anatómico en que se produjoel daño del tallo hipofisario. Cuanto más cercana esla lesión al hipotálamo, mayor es la probabilidad dedesarrollar DI por degeneración retrógrada de lasneuronas magnocelulares. Se requiere una pérdidadel 80 al 90% de la región hipotálamo-hipofisariapara que se presente DI completa y permanente.

Cuando se diagnostica DI en niños se debe bus-car y demostrar el proceso subyacente. En el tér-mino de 5 años, en el Servicio de Endocrinologíadel Hospital Garrahan, el 80% de los casos corres-pondió a causas orgánicas y sólo un 16,6% fue decausa idiopática. El 3,3% restante correspondió aDI familiar.

Por este motivo consideraré en primer términoa los tumores de la región selar o supraselar porser la causa orgánica más frecuente (48%). Dentrode este grupo están el craneofaringioma, los tumo-res de células germinales y los gliomas. El craneofa-ringioma, desarrollado a partir de los restos embrio-narios de la bolsa faríngea de Rathke, se presentaen niños mayores de 5 años, siendo excepcional enmenores de 2 años. Su crecimiento es lento. Habi-tualmente es una lesión única, quística y con calci-ficaciones en muchos casos, más fáciles de obser-var en la tomografía que en la resonancia. El cra-neofaringioma se descarta en este paciente por suedad y por las características de las imágenes dela RMN. En cuanto a los tumores de células germi-nales, la DI puede preceder hasta 4 años al diag-nóstico del tumor por imágenes. Cuando estos tu-mores tienen células derivadas del trofoblasto pue-

den producir gonadotropina coriónica humana ydeterminar un cuadro de pubertad temprana en elvarón. Cuando tienen células derivadas de laalantoides, el marcador biológico es la alfa feto-pro-teína. Tampoco parece probable que sea un tumorde células germinales porque el paciente no tienecambios puberales y los marcadores biológicos sonnegativos. Finalmente, los gliomas son los tumoresmás frecuentes en los niños pequeños, relaciona-dos con el nervio óptico o en el hipotalámo. Su cre-cimiento es lento también, y están asociados a laneurofibromatosis. Clínicamente se expresan porhipertensión endocraneana, alteraciones visuales,pubertad precoz ó panhipopituitarismo. La DI es unaforma de presentación excepcional. Las imágenesde la RMN no se corresponden con un tumor deeste origen.

El niño no tiene elementos para pensar en uncompromiso sistémico como podría observarse enuna leucemia o en los linfomas. El paciente en dis-cusión no tenía adenomegalias y su hemograma eracompletamente normal.

Por otro lado, las infecciones del SNC puedenincluirse entre las posibilidades etiológicas. Esteniño no tiene antecedentes para pensar en una in-munodeficiencia previa. Dentro de las infeccionesvoy a considerar a la tuberculosis. La forma másfrecuente en el SNC es la meningitis tuberculosa,a partir de la ruptura de un tubérculo subependima-rio en el espacio subaracnoideo, más que a la siem-bra hematógena directa de la propia meninges. Trescuartas partes de los pacientes con TBC presentanuna enfermedad pulmonar asociada, ya sea miliar,una neumonía primaria reciente o derrame pleural.En ausencia de meningitis, los tuberculomas actúancomo lesiones que ocupan espacio y pueden indu-cir convulsiones. Frecuentementemente, la tomogra-fía computada (TC) ha demostrado que son múlti-ples y aparecen como una masa avascular rodea-da por edema, presentándose como un síndrome dehipertensión endocraneana. El niño en discusión notiene antecedentes de contacto con tuberculosis,carece de síntomas respiratorios, la Rx de tórax esnormal, la PPD es negativa y la ESD es baja. Sinembargo, éste es uno de los diagnósticos a teneren cuenta. El 25% de los abscesos cerebrales bac-terianos se presentan en menores de 15 años y soninfrecuentes por debajo de los 2 años. Están aso-ciados a meningitis, neumonía, sinusitis u otitis. Notiene cardiopatía congénita ni se describe trauma-tismo como puerta de entrada. Dentro de las infec-ciones, la actinomicosis figura entre las etiologíasde la DI. Entre las micosis, la histoplasmosis y lacriptococosis pueden verse en huéspedes inmuno-competentes. En la histoplasmosis es excepcionalel compromiso aislado del SNC y ella se caracte-riza por síndrome febril prolongado, ausente ennuestro paciente. La criptococosis suele presentar-

* Médico Principal de Trasplante de Médula Osea.Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.

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se como meningitis sin lesiones focales. Dentro delas parasitosis, la toxoplasmosis es una posibili-dad. Por la edad cabe considerar las formas con-génitas y las formas adquiridas. Las formas con-génitas se caracterizan por hidrocefalia, calcifica-ciones cerebrales y corioretinitis, pero son lasmenos frecuentes. Generalmente en la toxoplas-mosis congénita los pacientes están asintomáticosinicialmente y más tardíamente presentan coriore-tinitis. El fondo de ojo de nuestro paciente eranormal. En las formas adquiridas el compromisodel SNC es raro y en general se asocia con com-promiso sistémico. La ausencia de corioretinitis enel examen oftalmológico del niño aleja este diag-nóstico. La amebiasis es otro diagnóstico posible.Apenas el 8% de los abscesos amebianos compro-meten el SNC y suelen asociarse con abscesos enotro lugar del organismo. Nuestro paciente residíaen zona no endémica y tenía Rx tórax y ecografíaabdominal normales.

Otra parasitosis para considerar es la cisticerco-sis, la parasitosis del SNC más importante en nues-tro medio. Está causada por el Cysticercus cellulo-sae, forma larvaria de la Taenia solium. Tiene unadistribución cosmopolita, más frecuente en los sitiosdonde se consume cerdo crudo o inadecuadamentecocido, datos epidemiológicos presentes en nues-tro paciente. La enfermedad es prevalente en lasregiones tropicales de América latina. La supervi-vencia media de los cisticercos en el SNC es de 3a 6 años, pero pueden alcanzar hasta 20 años. Sedescriben cuatro formas: meníngea, ventricular,parenquimatosa y mixta. En la sustancia gris de laconvexidad ocupan los lóbulos frontales y parieta-les, seguidos en frecuencia por las leptomeninges,la cisterna magna y el IV ventrículo. La expresiónclínica depende de la interacción entre el cisticercoy el proceso inflamatorio que éste desencadena enel cerebro. También depende del tamaño, númeroy la topografía de las lesiones. Los niños con lesio-nes intraparenquimatosas se presentan con convul-siones y en segundo lugar con hipertensión endo-craneana. La RMN permite visualizar un foco deintensidad aumentada dentro del cisticerco que co-rresponde al escólex. Si bien nuestro paciente ape-nas tiene 2 años de edad, la neurocistisercosis esun diagnóstico a tener en cuenta. La hidatidosis esotra posibilidad pero el compromiso exclusivo delSNC es poco frecuente. El 90% de las hidatidosistienen compromiso pulmonar o hepático. Si bien elniño tiene las condiciones epidemiológicas y el cua-dro clínico compatible, las imágenes alejan esta po-sibilidad. La toxocariasis es un diagnóstico posibleporque el paciente tenía contacto con perros. Pue-de acompañarse con compromiso del SNC, pero locomún es que se manifieste dentro del síndromegeneral de infestación.

Finalmente, si analizo el caso a partir de la pre-* Médico Asistente del Servicio de Neurocirugía.Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.

sencia de granulomas no infecciosos, caben consi-derar otras dos enfermedades: la histiocitosis y lasarcoidosis. La histiocitosis con compromiso delSNC es una enfermedad rara, no así su asociacióncon la DI. El 25% de los pacientes con histiocitosisdesarrollan DI por la infiltración histiocitaria delhipotálamo y la hipófisis al inicio de la enfermedad.En algunas oportunidades se observan imágenestomográficas similares a las que presenta nuestropaciente. La sarcoidosis se observa generalmen-te en el adulto joven. En los niños se presenta conuveítis, artritis y exantema. El órgano blanco sue-le ser el pulmón. Apenas el 5% tiene neurosarcoi-dosis, y en éstos, en un tercio es la forma de co-mienzo de la enfermedad. Tanto en la histiocito-sis como en la sarcoidosis podemos encontrar sig-nos de neuropatía periférica, no descriptos ennuestro paciente.

Concluyendo, después de este análisis, piensoque los diagnósticos más probables son tres: lahistiocitosis de células de Langerhans del SNC, laneurocisticercosis y la tuberculosis del SNC.

Dr. A. BlasiEn el análisis de las neuroimágenes se observó

una masa supraselar que comrpometía el tallopituitario y la región hipotalámica, con lesionesdesmielinizantes en ambos hemisferios cerebelo-sos. En un paciente pediátrico podrían correspon-der a las imágenes que se observan el histiocitosisde células de Langerhans.

Lo interesante de este caso son las múltipleslesiones nodulares, especialmente aquellas con dis-tribución meningo-cortical en la fosa posterior y losimplantes vegetantes ependimarios en el ventrícu-lo lateral izquierdo, que sugieren una diseminaciónpor el LCR, como se observa en las neoplasiasmalignas del SNC.

Por otro lado, se ven lesiones con calcificacio-nes distróficas, mejor documentadas en TC, quepermiten inferir distintos estadíos evolutivos de lasmismas.

DIAGNOSTICO CLINICO1. Histiocitosis de células de Langerhans del SNC.2. Neurocisticercosis.3. Tuberculosis del SNC.

Dr. C. Routaboul*En primer lugar, la imagen biopsiada correspon-

día a un nódulo de consistencia gomosa, avascular;macroscópicamente era semejante a un tuberculo-ma.

Por otro lado, hemos biopsiado a otro niño deedad similar a este caso con imágenes difusas no-

Diabetes insípida 313

dulares supra e infratentoriales. Su diagnóstico re-sultó ser meduloblastoma, otro de los diagnósticosque pensamos en ese momento.

Por lo excepcional de su presentación en el SNCnosotros no consideramos el diagnóstico de histio-citosis de células de Langerhans.

En referencia a la hidatidosis cerebral comenta-ré que ésta se presenta sólo en el 1-2% de los pa-cientes, la mayoría en edad pediátrica. Los quistescerebrales, casi siempre únicos y grandes, se loca-lizan en la sustancia blanca subcortical, con predo-minio en la región parietooccipital. La única posibi-lidad en que la hidatidosis genera múltiples imáge-nes en cerebro es luego de la siembra por la rup-tura intraoperatoria de un quiste.

Dr. N. Fejerman*La enfermedad celíaca es otra entidad que da

este tipo de imágenes a predominio en la fosa pos-terior y con calcificaciones en el SNC. Por otro lado,las imágenes presentadas no parecen correspondera un paciente con neurocisticercosis.

DISCUSION ANATOMOPATOLOGICA

Dra. F. Lubieniecki**El examen microscópico diferido del material

obtenido a cielo abierto muestra corteza cerebelosadifusamente infiltrada por una proliferación tumoralde células grandes con abundante citoplasma eosi-nófilo, núcleos excéntricos, de forma ovoide o arri-ñonada, algunos binucleados. Además se acompa-ña de escasos linfocitos y plasmocitos de disposi-ción perivascular. Esta lesión no tiene límite netocon el parénquima cerebeloso, con signos de gliosisreactiva. Estas características histológicas son al-tamente sugestivas de células de Langerhans, des-cartándose hongos, parásitos y otros microorganis-mos.

La inmunomarcación fue negativa para CD1s, S100 y maní.

En resumen, como informe preliminar, la morfo-logía es compatible con histiocitosis de células deLangerhans. Considerando lo excepcional del com-promiso único del SNC en forma multicéntrica enesta entidad, se debió certificar con la microscopíaelectrónica (ME).

El material remitido para estudio por microsco-pía electrónica se incluyó en Epon, se tiñó con azulde metileno y coloración de Reynolds. Se procesa-ron cortes finos y ultrafinos. Se observaron célulascon citoplasma con aislados lisosomas, retículoendoplásmico granular abundante y mitocondrias.También se detectó alguna imagen sospechosa decorresponder a gránulos de Birbeck.

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICOHistiocitosis de células de Langerhans en SNC.

Dr. J. Braier*Desde la inauguración del hospital hasta la fe-

cha tenemos registrados 220 pacientes con histio-citosis de células de Langerhans. De éstos 40 ni-ños han desarrollado DI, o sea un 18%.

Según la bibliografía, la DI se presenta enaproximadamente un 15–20% de los pacientes conhistiocitosis. La mitad aparecerá al momento deldebut de la enfermedad y la otra mitad lo hará du-rante la evolución de la misma.

Tres de nuestros casos presentaron compromi-so del SNC como en este paciente. La literaturadescribe que uno de cada diez pacientes con DI tie-ne estas alteraciones en el SNC.

La Sociedad Internacional de Histiocitosis hadefinido un grupo de pacientes de alto riego paradesarrollar compromiso del SNC. Estaría conforma-do por aquellos pacientes que presentan lesionesóseas en la calota craneal, en la base del cráneo(particularmente en el peñasco) y en las órbitas.

Los pacientes analizados por esta sociedadmuestran una discordancia entre las manifestacio-nes clínicas, las neuroimágenes y la histología por-que el cuadro clínico puede ser muy sutil y las imá-genes muy groseras, o viceversa.

Se podría clasificar el compromiso nervioso endos formas de presentación: una forma tumoral(ocupante de espacio) en la que predomina la lo-calización supraselar, pudiendo tratarse de lesionesúnicas o múltiples, como este caso. La segundaforma es de tipo neurodegenerativa (desmielinizantey/o atrófica) de localización fundamentalmente ce-rebelosa.

Histológicamente, muchas veces no es posibleobservar las células de Langerhans, o bien, si seencuentran, no se detectan los marcadores caracte-rísticos: antígeno CD1a; S 100; gránulos de Birbeck).Estos últimos son requisito para confirmar el diag-nóstico, fundamentalmente en las formas desmieli-nizantes. Excepcionalmente en las formas tumoralesse han descripto estos hallazgos, tal como sucedióen nuestro paciente. En las formas desmielinizantesse alcanza el diagnóstico a través de la biopsia delas lesiones típicas de piel o hueso.

Un médico¿Cómo evolucionó el paciente hasta la fecha?

Dr. D. Alderete**Con respecto a la evolución clínica, el niño reci-

bió un tratamiento de inducción de seis semanas deduración con dexametasona (10 mg/m2/día) duran-

* Jefe del Servicio de Neurología.** Médica del Servicio de Anatomía Patológica.Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.

* Médico Principal del Servicio de Oncología.** Médico Asistente del Servicio de Oncología.Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.

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te 4 semanas y un descenso progresivo en las si-guientes dos semanas. Simultáneamente recibióetopósido 150 mg/m2/semanalmente. Este esquemafue bien tolerado, mostrando solamente un impor-tante aumento de peso por la corticoterapia.

Al finalizar la inducción fue evaluado con RMNde cerebro, evidenciando una respuesta mixta delas lesiones, algunas disminuyeron de tamaño y enotras se observó un discreto aumento. El niño per-maneció sin déficit motor y esporádicamente pre-sentaba sutiles movimientos de tipo mioclónico/fasciculaciones en el párpado inferior y hemi-labiosuperior izquierdos.

Se indicó continuar con etopósido como mante-

nimiento, administrado cada tres semanas, por seisciclos.

LECTURA RECOMENDADA- Mendilaharzu H, Ciaccio M, Rivarola M. Diabetes insípida de ori-

gen central. En: Meneghello. Pediatría. 5° ed. Ed. Panamericana.Buenos Aires. 1998; 1917-1923.

- Caresana A, Hersovich V, Mendilaharzu H, Rivarola M. Etiologíade diabetes insípida central en pediatría. Resumen presentado enla 5° reunión de SLEP, Viña del Mar, Chile, 1991.

- Dunger DB, Broadbent V, Yerman E, Seckl J, Lightman SL, GrandDB, Pritchard J. The frequency and natural history of diabetesinsipidus in children with Langerhans cell histiocytosis. N Engl JMed 1989; 321: 1157-1162.

- Vernet A. Tumores del sistema nervioso central. En: Fejerman N,Fernández Álvarez E. Neurología pediátrica. 2° ed. Ed. Paname-ricana. Buenos Aires. 1998; 755- 783.