LESIN DEL NERVIO MEDIANODocente:Licda. Ftt. Mara Augusta LattaIntegrantes: Gabriela BonillaDenisse ParraDaniela MirandaDiana ToaquizaSemestre: 6to B TERAPIA NEUROLLOGICA IIFacultad Ciencias Dela SaludCarrera De Terapia Fsica

INTRODUCCIN La mano es una estructura de sensibilidad tremenda La fuerza y la movilidad son necesarias para las funciones de pinza, sujetar y gancho de la mano. Diferentes posiciones y movimientos delicados son posibles por numerosas articulaciones, 29 huesos de la mano y antebrazo, y por 50 msculos. Se requiere de msculos antagonistas para controlar los movimientos. Ejemplo: Los flexores de los dedos al cerrar los dedos se requiere de los msculos extensores de la mueca para evitar que la mueca se flexione.El balance de la mano se pierde cuando un msculo es paralizado. Cualquier msculo que su antagonista es paralizado se contrae sin oposicin y desarrollara una contractura.TEMA: LESIONES DEL NERVIO MEDIANOOBJETIVOSObjetivo General

Conocer sobre las lesiones del nervio mediano con la finalidad de identificar la clnica de las mismas y el tratamiento que se puede aplicar.Objetivos Especficos

Conocer las caractersticas clnicas de las lesiones del nervio mediano Identificar la anatoma del nervio mediano Identificar la lesin mas frecuente y su tratamiento.

NERVIO MEDIANO (C5-D1)

El nervio mediano (C5-D1) es un nervio sensitivo-motor que inerva musculatura del antebrazo y mano y suple la sensibilidad de la mano en su mitad radial y palmar. En diversos puntos puede sufrir atrapamiento y es importante conocer su anatoma y variantes para localizar con exactitud los niveles de lesin. Inerva los msculos cubital anterior, pronador redondo y cuadrado, flexor comn superficial y profundo (dedos ndice y medio) de los dedos, palmar mayor y menor, flexor largo y aductor corto del pulgar. Recoge la sensibilidad cutnea de la mitad externa de la palma de la mano desde el dedo anular, y dorsal de los dedos ndice y medio.Las lesiones del nervio mediano en axila y regin proximal del brazo son raras. El defecto sensorial comprende tanto la rama palmar como los nervios digitales. Adems habr debilidad para la pronacin del antebrazo, flexin de los dedos 2 y 3 as como la flexin, oposicin y abduccin del 1, pudindose observar lo que clsicamente se denomina mano del predicador al intentar cerrar el puo (ya que persisten en extensin los tres primeros dedos). La mano de simio se produce en la evolucin por atrofia de la musculatura tenar, quedando el pulgar en el mismo plano que el resto de los dedos.El nervio mediano puede lesionarse a nivel del codo por fracturas, luxaciones y traumas directos. El ligamento de Struthers o las cabezas del pronador redondo son sitios de atrapamiento. La clnica es superponible a la de la lesin en el brazo proximal o axila, aunque se pueden lesionar nicamente determinados fascculos, como el nervio interseo anterior.El sndrome del pronador redondo es una neuropata por atrapamiento poco frecuente, que cursa con trastorno sensitivo, y con afectacin motora variable, que respeta al pronador redondo por ser proximal al mismo la salida de la rama que lo inerva.La lesin del nervio interseo anterior no produce alteracin de la sensibilidad (aunque puede haber dolor) ni de la musculatura de la mano. La debilidad se produce por afectacin de los msculos flexor largo del pulgar, flexor comn de los tres primeros dedos, y pronador redondo, por lo que no podr hacer la figura de una O con los dedos pulgar e ndice.El sndrome del tnel carpiano es la neuropata por atrapamiento ms comn. El nervio se comprime entre los huesos del carpo y el ligamento anular. Es frecuente en personas que realizan movimientos repetitivos de flexoextensin de la mueca. Produce dolor y parestesias de extensin variable y predominio nocturno, no siempre referidas como limitada al territorio del nervio mediano. Cuando existe dficit motor es sobre todo de los msculos abductor corto y oponente del pulgar, estando rara vez afectos los lumbricales. Se pueden reproducir los sntomas con las maniobras de Phalen, o provocando el signo de Tinel.(neurowikia)ANATOMA DEL NERVIO MEDIANO

El nervio mediano es un nervio mixto formado por la unin de las divisiones medial (C5 a C7) y lateral (C8 a D1) del plexo braquial. Desciende por el brazo medial junto a la arteria braquial. En los casos que existe un ligamento de Struthers el nervio pasar por debajo de ste junto con la arteria humeral. Despus sigue hasta la fosa cubital por fuera del tendn del bceps y pasa al antebrazo entre las dos cabezas del pronador redondo. En el antebrazo cruza la arcada tendinosa y se sita por debajo del flexor comn superficial de los dedos, unido a la superficie profunda de ste y sobre el flexor profundo de los dedos. En el antebrazo inerva al pronador redondo, al palmar mayor y al flexor comn superficial de los dedos. Despus sale el nervio interseo anterior que, junto con la arteria intersea, se sita entre el flexor comn profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar a los que inerva (al primero en su mitad radial correspondiente a dedos 2 y 3) para terminar inervando el pronador cuadrado. El tronco principal del mediano da el ramo cutneo palmar justo antes de entrar en el tnel del carpo. Una vez cruzada la mueca por el tnel carpiano inerva en la mano el abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar, as como los lumbricales I y II y da las ramas cutneas sensoriales terminales.(Brazis et al 2007).

SEMIOLOGA DE LA LESIN DEL NERVIO MEDIANO A NIVEL DE AXILA Y BRAZO PROXIMAL

Las lesiones proximales, adems de dolor, suelen producir alteracin de la sensibilidad en la mano incluyendo la eminencia tenar, que esta preservada en las lesiones distales al salir la rama cutnea palmar antes de entrar en el tnel del carpo. Desde el punto de vista motor estarn afectados los msculos correspondientes del antebrazo y regin tenar, excepto en la lesin del nervio interseo anterior que no produce alteracin de la sensibilidad (aunque puede haber dolor) ni de la musculatura de la mano (Gross et al; 1999).En la axila con frecuencia se lesionan los tres nervios simultneamente (radial, mediano y cubital como en los casos de trauma directo penetrante, fracturas y luxaciones. La presin de las muletas o el decbito durante el sueo o la anestesia son otras causas.El defecto sensorial comprende tanto la rama palmar como los nervios digitales. El defecto motor en el antebrazo debilita la pronacion y flexin de los dedos 2 y 3, as como la flexin, oposicin y abduccin del 1.

La debilidad de la abduccin del pulgar se puede poner de manifiesto por el signo de la botella, al observarse que cuando la mano abraza un objeto cilndrico, como una botella, el pliegue cutneo que hay entre los dedos pulgar e ndice no se ajusta a la circunferencia de la botella (Mumenthaler et al; 1974).La debilidad del oponente y flexor corto del pulgar se manifiesta por dificultad para realizar la pinza entre el primer y segundo dedos. Para compensar esa dificultad prensil los objetos se cogen aproximndolos a la raz de ambos dedos, en lugar de sostenerlos con los pulpejos (signo de Froment invertido) (Obach Tuca; 1994)La llamada mano del predicador consiste en la persistencia en extensin de los dedos 1 a 3 al intentar cerrar el puo por la parlisis de los flexores de los dedos 1 al 2 y parcial del 3. En la lesin crnica es llamativa la atrofia tenar a costa del abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del pulgar. Se pierde la posicin anatmica del 1 dedo rotado 90 respecto a los otros cuatro de modo que queda en plano, lo que clsicamente se denomina mano de simio consecuencia de la accin no contrarestada del extensor largo del 1 (radial) y del adductor del 1 (cubital), con debilidad de los abductores y flexores del pulgar. (Brazis et al 2007)

SEMIOLOGA DE LA LESIN DEL NERVIO MEDIANO A NIVEL DEL CODO

El nervio mediano puede lesionarse a nivel del codo por fracturas, luxaciones y traumas directos. El ligamento de Struthers o las cabezas del pronador redondo son sitios de atrapamiento. Es una zona tambin sensible a problemas por venopunciones. La clnica es superponible a la de la lesin en el brazo proximal o axila pero puede suceder que se compriman de forma preferente determinados fascculos del nervio que, dado que no llevan sus fibras uniformemente distribuidas, se puede manifestar la lesin clnicamente como la de la lesin del nervio interseo anterior. (Brazis et al; 2007) (Gross et al; 1999)

LESIN EN EL LIGAMENTO DE STRUTHERSLa apfisis supraepitroclear del hmero es una anomala congnita localizada a unos 6 cm del punto ms saliente de la epitrclea, en la cara la cara anterointerna del hmero, con frecuencia bilateral, que afecta al 1-3% de la poblacin. Se trata de un resto filogentico de la hendidura supraepitroclear de algunos mamferos. Mide de 6 a 18 mm de longitud, con un vrtice que se dirige oblicuamente hacia abajo, delante y adentro. Puede ser fibrocartilaginosa u sea, unida al borde de la epitrclea por el ligamento de Struthers (Miralles et al; 2007) (Mumenthaler et al; 1974). El nervio mediano pasa por debajo de esa epitrclea, y est cubierto por el ligamento de Struthers, pudindo ser comprimido a dicho nivel. La arteria braquial tambin puede sufrir compresin (Brazis et al; 2007)La clnica es similar a la encontrada en las lesiones proximales. A veces se puede en personas delgadas palpar el espoln seo. Puede haber dolor en cara anterior del codo que empeora en la extensin del antebrazo. (Brazis et al; 2007) (Gross et al; 1999)SNDROME DEL PRONADOR REDONDOLa lesin del nervio mediano en el sndrome del pronador redondo se produce a su paso entre las dos cabezas del pronador redondo y del arco tendinoso del flexor superfical comn de los dedos. Se produce por los movimientos repetidos de pronacin. Se afecta la funcin sensitiva y motora distal, pero a veces puede conservarse la funcin del pronador redondo por salir la rama que lo inerva antes de la regin de compresin. En la regin proximal del antebrazo puede haber dolor, que aumenta a la flexin de la mueca y a la resistencia a la pronacin. Podemos encontrar la presencia del signo de Tinel, y reproduccin de los sntomas al presionar sostenidamente el msculo. (Brazis et al; 2007), (Gross et al; 1999) (Obach Tuca; 1994)

SEMIOLOGA DE LA LESIN DEL NERVIO MEDIANO EN LA MANO

Puede haber lesin selectiva de la rama motora del nervio mediano en la regin tenar por un ganglion o por el microtrauma de un martillo neumtico. Se produce debilidad, sin alteracin sensorial. De la misma manera los nervios interdigitales pueden daarse por el uso de instrumentos musicales (flauta) o por tenosinovitis o trauma directo. Por el curso de estos nervios se alterar la sensibilidad de la mitad adyacente de dos dedos contiguos o, si la lesin es ms distal, de solamente la mitad radial o cubital de los dedos 1 al 3 o la mitad radial de 4.(Brazis et al; 2007) (Mumenthaler et al; 1974) (Preston; 1999)(Neurowiki)

SNDROME DEL TNEL CARPIANO

Se trata de la neuropata por atrapamiento ms comn de la extremidad superior. El nervio se comprime entre los huesos del carpo y el ligamento anular.Es frecuente en personas que realizan movimientos repetitivos de flexoextensin de la mueca, como trabajadores de cadenas de montaje (empaquetado, atornillado etc.), limpiadores, as como entre msicos. Es ms frecuente en mujeres, en muecas constitucionalmente predispuestas y favorecido por la diabetes, el hipotiroidismo, la artritis y el embarazo.El dolor es uno de los elementos claves, y tiende a aparecer de forma nocturna y con el reposo, asociado a parestesias en el territorio de inervacin (acroparestesias nocturnas en la mano). Aunque la localizacin tpica es en la regin volar de la mano y dedos 1 hasta la mitad radial del 4, muchos pacientes se quejan de dolor en antebrazo e incluso en toda la mano, pero la localizacin de los trastornos de la sensibilidad objetiva, de haberlos, es la descrita como tpica. La salida de la rama cutnea palmar antes de la entrada del tunel del carpo hace que se conserve en estos pacientes.Los pacientes suelen agitar la mano para aliviarse. La paresia muscular es sobre todo de los msculos abductor corto y oponente del pulgar, estando rara vez afectos los lumbricales. Se puede provocar el signo de Tinel al percutir la mueca en su cara volar, o desencadenar parestesias y dolor con las maniobras de Phalen (aproximar ambas manos por su cara dorsal y mantenerlas enfrentadas en flexin entre 30 y 60) y con la maniobra del manguito (hincharlo hasta que desaparezca el puso radial).(Brazis et al 2007), (Preston 1999) ( Neurowiki)

SNTOMAS Generalmente los sntomas comienzan gradualmente, con ardor y hormigueo frecuente o entumecimiento con picazn en la palma de la mano y los dedos, especialmente el pulgar, el ndice y dedo medio. Algunas personas que padecen el sndrome de tnel carpiano dicen que sus dedos se sienten intiles e hinchados, an cuando no es casi aparente la inflamacin. A menudo los sntomas aparecen primero en una o ambas manos durante la noche, ya que muchas personas duermen con las muecas flexionadas. Una persona con el sndrome del tnel carpiano puede despertarse con la necesidad de sacudir la mano o la mueca.

CAUSAS El sndrome del tnel carpiano a menudo es el resultado de una combinacin de factores que aumentan la presin sobre el nervio mediano y los tendones en el tnel carpiano, en lugar de un problema con el nervio mismo. Podra haber una predisposicin congnita el tnel carpiano es simplemente ms pequeo en algunas personas que en otras. Otros factores que contribuyen incluyen traumatismo o lesin en la mueca que causa inflamacin, como un esguince o una fractura; obesidad, sobreactividad de la glndula pituitaria; hipotiroidismo; artritis reumatoide; problemas mecnicos en la articulacin de la mueca; estrs laboral; uso repetitivo de herramientas de mano vibradoras; retencin de lquidos durante el embarazo o la menopausia; o el desarrollo de un quiste o tumor en el canal. En algunos casos no puede identificarse ninguna causa.

(NINDS; 2012)

DIAGNSTICO DEL SNDROME DEL TNEL DEL CARPO.Las personas con alteracin del nervio mediano en el tnel del carpo se quejan de entumecimientos y dolor que afectan principalmente los dedos pulgar, ndice y medio, pero a veces estos sntomas se extienden a toda la mano y proximalmente hasta el hombro. Los sntomas descritos, junto con sensacin de plenitud de la mano afectada, son ms severos durante la noche, al levantarse y hacer agarres sostenidos y con movimientos repetitivos de los dedos como digitar; mejoran con movimientos de la mano aleteo . Al examen se puede encontrar alteracin de la sensibilidad, especialmente para discriminacin de dos puntos, en los dedos pulgar, ndice y medio yen el borde radial del anular; en casos ms avanzados hay paresiade la abduccin y de la oponencia del pulgar con o sin atrofia de la eminencia tenar. ( Dr. HERNNDEZ H.)

Pruebas En El Diagnstico Del Sndrome Del Tnel Carpiano.SIGNO DE TINELAnaliza la isquemia o regeneracin nerviosa mediante la percusin de la piel a lo largo del nervio mediano; se produce dolor de irradiacin distal o parestesias. Este signo tiene una sensibilidad del 70 %PRUEBA DE PHALEN Se realiza haciendo que el paciente flexione al mximo la mueca; de esta manera se incrementa la presin tisular apareciendo dolor y/o parestesias a los 60 segundos. La especificidad se aproxima al 90 %.A menudo es necesario confirmar el diagnstico usando pruebas de electro diagnstico. En un estudio de conduccin nerviosa, se colocan electrodos en la mano y la mueca. Se aplican pequeos shocks elctricos y se mide la velocidad con la que se transmiten los impulsos nerviosos. En electromiografa, se inserta una aguja fina dentro de un msculo; la actividad elctrica vista en una pantalla puede determinar la gravedad del dao sobre el nervio mediano. Las imgenes ecogrficas pueden mostrar el deterioro del movimiento del nervio mediano. La imagen por resonancia magntica (IRM) puede mostrar la anatoma de la mueca pero hasta la fecha no ha sido especialmente til para diagnosticar el sndrome del tnel carpiano.CLASIFICACIN DEL GRADO DE COMPROMISO NERVIOSO:La clasificacin tienen importancia para el tratamiento y el pronstico. Se basa en criterios clnicos y electrodiagnsticos. Leve: los sntomas tienen menos de tres meses de duracin. No hay dficit objetivo de la fuerza o de la sensibilidad. El estudio electrodiagnstico solo muestra alteracin de una respuesta sensitiva. Moderado: los sntomas tienen ms de tres meses. Hay alteracin de las conducciones sensitivas y de las respuestas motoras. Severo: Hay dficit motor y sensitivo con atrofia de la eminencia tenar. El estudio electrodiagnstico muestra alteraciones de las conducciones sensitivas y motoras y hay denervacin de los msculos tenares

TRATAMIENTO.Educacin del pacientePara que un manejo conservador sea eficiente el paciente debe comprender el porqu y para qu de su manejo. La explicacin debe ser individual. No es suficiente recomendarle el uso de la frula; se debe revisar su colocacin y vigilar su uso. Es til un refuerzo escrito a las instruccionesFerulajeLas frulas son la base de los manejos conservadores. Se usa una frula en posicin neutra de mueca que es la que disminuye la presin en el carpo y da ms alivio de los sntomasInfiltracionesSe recomienda inyeccin de esteroides en el tnel del carpo. Adems inmovilizar por tres semanas tiempo completo y luego solo nocturna otras tres semanas Modificacin de las actividades.Lo ideal es disminuir o suspender los agarres que exijan esfuerzos de la mueca. Modificar tareas con equipo vibratorio usando guantes gruesos que lo absorban. Modificar herramientas (mangos, grosor, posicin, peso) segn la mano del usuario (zurdos, manos pequeas) Ejercicio Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento pueden ser tiles en las personas cuyos sntomas han disminuido o terminado. Estos ejercicios pueden ser supervisados por un fisioterapeuta, quien est capacitado para usar ejercicios para tratar impedimentos fsicos, o un terapeuta ocupacional, quien est capacitado para evaluar a las personas con impedimentos fsicos y en ayudarles a crear destrezas para mejorar su salud y bienestar. cTerapias alternativas La acupuntura y la quiroprctica han beneficiado a algunas personas pero su eficacia sigue sin probarse. Una excepcin es el yoga, que se ha demostrado que reduce el dolor y mejora la fuerza de agarre entre personas con el sndrome del tnel carpiano.TRATAMIENTO QUIRURGICOLa liberacin del tnel carpiano es uno de los procedimientos quirrgicos ms comunes. Generalmente, se recomienda la ciruga si los sntomas duran por 6 meses o si hay evidencia de dao muscular en casos graves del sndrome del tnel carpiano. La ciruga implica cortar la banda de tejido alrededor de la mueca para reducir la presin sobre el nervio mediano. La ciruga se realiza bajo anestesia local y no requiere de una estada nocturna en el hospital. Laciruga de liberacin abierta: el procedimiento tradicional usado para corregir el sndrome del tnel carpiano, consiste en hacer una incisin de hasta 2 pulgadas en la mueca y luego cortar el ligamento carpiano para agrandar el tnel carpiano. Laciruga endoscpicapuede permitir una recuperacin funcional ms rpida y menos molestias postoperatorias que la ciruga de liberacin abierta tradicional. El cirujano hace dos incisiones (de alrededor de pulgada cada una) en la mueca y la palma, inserta una cmara unida a un tubo, observa el tejido en la pantalla, y corta el ligamento carpiano (el tejido que mantiene unidas las articulaciones). Esta ciruga endoscpica de dos entradas, generalmente bajo anestesia local, es eficaz y minimiza las cicatrices y el dolor de las mismas, si lo hubiera. Tambin se dispone de ciruga endoscpica de una entrada para el sndrome del tnel carpiano.

(NINDS; 2012)

EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD

Se explorarn:

Sensibilidad subjetiva. Se hace manifiesta en forma espontnea. Se explora mediante la anamnesis. Sensibilidad objetiva. En esta se manifiestan algunas sensaciones luego que el mdico ejerce estmulos especficos segn una tcnica determinada.

Recomendaciones para llevar a cabo una buena exploracin de la sensibilidad objetiva:

Acordar la forma en que expresar la sensacin a los estmulos aplicados. Se debe obtener buena atencin por parte del paciente.Eviatr que el paciente vea la exploracin (cerrar los ojos, etc.).Realizar estudio detallado de la misma, si es posible repetir la exploracin.

Se explorarn entonces:

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:

Sensibilidad tctil.El instrumento a utilizar ser un trozo de algodn o un pincel, tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presin, preguntando al paciente qu sensacin tiene y cuntas veces ha sido tocado. se puede utilizar el comps de Weber, permitiendo conocer la capacidad de separar dos estmulos tctiles distintos.

Sensibilidad dolorosa.Se usa la punta de una aguja o si se dispone de l, un algesimetro. Utilizando una tcnica similar a la usada en la exploracin tctil.

Sensibilidad trmica. Aqu se explora la sensibilidad al fro y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fra. De haber alteraciones en la sensibilidad,se delimitarn las zonas afectadas trazando en la piel con lpiz dermogrfico rayas que correspondan a las regiones afectadas.

SENSIBILIDAD PROFUNDA:

Sensibilidad a la presin (barestesia).Al explorarla debe evitarse la estimulacin de la sensibilidad tctil y trmica. Se explora haciendo presin con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en que parte se ha estimulado y con qu intensidad. Sensibilidad de apreciacin de pesos (barognosia). Se explora usando objetos de igual forma y tamao, y de diferente peso.

Sensibilidad vibratoria (palestesia).Se utilizar un diapasn. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia sea. El paciente referir vibracin sobre la estructura sea.

TRATAMIENTO MEDIANTE EJERCICIOS FISIOTERAPUTICOSEn cuanto a la realizacin de ejercicios, el estiramiento de la musculatura flexora (mueca y dedos, aductor del pulgar y pronadores), realizados varias veces al da liberan la presin del nervio mediano. Cada estiramiento se mantiene unos 15 segundos, y se repite entre 8 y 10 veces.Los ejercicios pasivos de estiramiento los ejecuta el fisioterapeuta, pero el estiramiento activo de la musculatura lo realiza el paciente guiado por el fisioterapeuta. (Fotos 2,3,4,5 y 6)

Para desarrollar fuerza muscular, se realizan ejercicios de fortalecimiento de la musculatura extensora de mueca y dedos, y abductora de los dedos.

(Antonia Gmez Conesa)

COLCUSIONES Las lesiones proximales, adems de dolor, suelen producir alteracin de la sensibilidad en la mano incluyendo la eminencia tenar. El nervio mediano puede lesionarse a nivel del codo por fracturas, luxaciones y traumas directos. El ligamento de Struthers o las cabezas del pronador redondo son sitios de atrapamiento. El nervio mediano (C5-D1) es un nervio sensitivo-motor que inerva musculatura del antebrazo y mano y suple la sensibilidad de la mano en su mitad radial y palmar. Los diferentes msculos del pie van intervenir en los movimiento de eversin e inversin como tambin en la flexin y extensin de los dedos del pie. La lesin mas frecuente es el sndrome del tnel carpiano, en el que se puede implementar tratamiento con frulas, quirrgico, ejercicios entre otros.

BIBLIOGRAFA

Nervio mediano (C5-D1); Neurowiki; recuperado de: http://www.neurowikia.es/content/nervio-mediano-c5-d1 Semiologa de la lesin del nervio mediano en la mano; Neurowiki; recuperado de: http://www.neurowikia.es/content/semiolog%C3%AD-de-la-lesi%C3%B3n-del-nervio-mediano-en-la-mano Sndrome del tnel carpiano; Neurowiki: recuperado de: http://www.neurowikia.es/content/s%C3%ADndrome-del-t%C3%BAnel-carpiano Sndrome del tnel carpiano; National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS); 2012; RECUPERADO DE: http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/tunel_carpiano.htm El Sndrome del Tunel de Carpo (STC); Antonia Gmez Conesa; RECUPERADO DE:http://www.aefi.net/Fisioterapiaysalud/Sindrometuneldecarpo.aspx Rehabilitacin en nervios perifricos de antebrazo y mano; Dr. DIEGO HERNNDEZ HOYOS, recuperado de: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/nervios_perifericos.pdf