Lesiones de SLAP“Anatomía, presentación clínica, diagnostico y

conceptos de tratamiento”

Sebastián Ríos M.UDLA

Definición• Andrews et al (1985) describió por primera vez la separación y desgaste

del labrum anterosuperior, que podría ir acompañado de desgarro parcial del tendón del Bíceps. Esto lo consiguió estimulando eléctricamente el bíceps o observando una avulsión del labrum superior.

• Snyder et al (1990) introdujo el termino de lesión SLAP indicando una lesión localizada en el labrum superior que se extendía por anterior y posterior de este.

Anatomía del complejo capsulo labral• El labrum superior es mas suelto y móvil con un aspecto meniscal, en

cambio el labrum inferior esta fijado por tejido fibroso (Cooper et al, 1992).

• La irrigación del labrum anterosuperior es muy pobre comparado con el buen flujo sanguíneo mostrado en el labrum inferior (Cooper et al, 1992).

• Para propósitos descriptivos, el labrum es observado como un reloj especificando cada parte de este, así como también se divide en 6 segmentos anatómicamente descriptivos.

Patomecánica de las lesiones SLAP• Se producen por microtraumas por movimientos sobre la cabeza o

eventos traumáticos puntuales, como caídas con el brazo extendido. También puede ocurrir por golpes directos o tracciones lesionantes.

• (Andrews et al, 1985) hipotetizó que lesiones SLAP se producían por actividad excéntrica de bíceps.

• Burkhart (1998) y Morgan et al (1998) hipotetizan el “peel-back” que se produce cuando el hombro esta abducido y rota externamente produciendo una torsión en la base del bíceps

• La actividad excéntrica del bíceps durante la desaceleración puede debilitar el complejo labral, mientras que la fuerza del “peel-back” conlleva a un desprendimiento del labrum posterosuperior.

• La lesión completa de la porción superior del labrum conlleva a una aumentada traslación anteroposterior y superoinferior (Pagnani et al, 1995)

• Reinold et al (2003), evaluó 130 lanzadores con hiperlaxitud sintomática encontrando un 69% de degeneración labral superior y un 35% con SLAP tipo II.

Clasificación de lesiones SLAP

• Existen 10 tipos de SLAP:• Tipo I, no hay un franco desgarro del labrum superior con bíceps intacto

(9.5-21%)• Tipo II, es un desgaste del labrum y de la inserción del tendón del bíceps

(41-55%). Se subdivide en 3 tipos.

• Tipo III, es un desgarro “Bucket-handle” del labrum superior que se desplaza a la articulación. No involucra el tendón del bíceps (3-15%).

• Tipo IV, es un desgarro “Bucket-handle” del labrum superior y con extensión al tendón del bíceps (3-15%)

• Tipo V, es una lesión tipo Bankart que se extiende al labrum superior y tendón del bíceps

• Tipo VI, desgarro anterior o posterior con separación superior del tendón

• Tipo VII, lesión del labrum superior con separación del tendón del bíceps que se extiende hacia anterior y el LGHM

• Tipo VIII, desgarro labrum superior con extensión posterior (mas extenso que slap IIB)

• Tipo IX, desgarro de todo o casi todo el labrum

• Tipo X, desgarro del labrum superior con extensión al manguito rotador

Evaluación clínica• Test de compresión activa (O´Brien et al, 1998); presencia de dolor

glenohumeral profundo y difuso indica SLAP (100% sens y 95% especificidad)

• Test de rotación-compresión (Snyder et al, 1990)• Test de tensión del bíceps Speed´s (Dynamic Speed´s test); dolor profundo

indica patología labral

• Test de Clunk (Andrews et al, 1985); presencia de ruido o sonido es indicador de desgarro labral

• Test de Crank (Liu et al, 1996); dolor en RE

• Test de deslizamiento anterior (Kibler, 1995); es positivo sonando un click o con dolor profundo

• Test de carga bicipital II (Kim et al, 2001); dolor profundo

• Test de carga en pronación (Wilk et al, 1995): ABD 90º, RE y pronación máxima. Se busca contracción isométrica máxima simulando el mecanismo de “Peel-back”

• Test de RE con supinación resistida (Myers et al, 2005): 90º ABD hombro, 70º de flex de codo y antebrazo neutral. Resistir supinación mientras se lleva pasivamente a RE maxima.

Tratamiento conservador• En lesiones SLAP es a menudo sin éxito, sobre todo cuando hay un

componente de inestabilidad glenohumeral o cuando hay un desgarro del manguito rotador.

• Sin embargo aquellos con lesiones SLAP tipo I pueden tener una positiva evolución con tratamiento conservador preoperatorio. (Dodson, 2009)

*Tratamiento quirúrgico• Se realiza en pacientes que ha fracasado el manejo conservador y

presentan una lesión de manguito rotador superior al 50%, así como también los pacientes con desgarros labrales de larga data (Dodson et al, 2009)

• Generalmente son reparados los SLAP II y IV, y desbridamiento en SLAP I y III (Dodson et al, 2009). El desbridamiento solo en SLAP ha demostrado ser inefectivo (Snyder, 1990)

• En pacientes jóvenes, el labrum y el tendón del bíceps se reparan y en pacientes de edad avanzada se realiza un desbridamiento y tenodesis (Chang et al, 2008)

Enfoque de tratamiento

• Aspectos miofasciales• Artrokinematica• Patrones musculares selectivos• Pruebas especificas• Control motor

Limpieza miofascial

• Subescapular• Infraespinoso• Pectoral mayor y menor• Trapecio superior y

Elevador de la escápula

*Bíceps braquial (dependiendo de tipo de SLAP)

Artrokinematica

• Deslizamiento post cabeza humeral• Tracción axial en plano escapular• Técnicas Mulligan• Ejercicios pendulares (fase inicial)

• Movilidad escapular

Postoperatorio:* Menos de 30º RE antes de las primeras 4 semanas. * Después de 4 semanas 90º RE

Reclutamiento de patrones musculares selectivos

• Serrato anterior (fibras superiores e inferiores)• Subescapular• Infraespinoso y redondo menor (RE relativa

semanas 3 y 4)• Posteriormente: Todo el MR, Romboides, trapecio inf y dorsal ancho.

• Bíceps braquial *en reparación postoperatoria después de 3 meses

Control motor

Bibliografía• C Dodson y D Altchew, Feb 2009. SLAP Lesions: An update on recognition and treatment. JOSPT,

vol 79. Num 2.

• K Wilk et al, May 2005. Current concepts in the recognition and treatment of superior labral (SLAP) lesions. JOSPT, vol 35. Num 5

• T Mihata et al, Feb 2005. Type II SLAP lesions: a new scoring system – The sulcus score. J Shoulder Elbow Surgery, vol 14. Num 1s

• D Chang et al, Feb 2008. SLAP lesions: Anatomy, clinical presentation, MR imaging diagnosis and characterization. European Journal of Radiology, vol 68. pag 72 – 87.

• M Harwood and C Smith, 2004. Superior labrum, anterior – posterior and biceps injuries: diagnostic and treatment considerations. Prim Care Clin Office Pract, vol 31. pag 831 – 855.

• B Gaunt et al, Mar 2010. The american society of shoulder and elbow therapist consensus rehabilitation guideline por arthroscopic anterior capsulolabral repair of the shoulder. JOSPT, Vol 40. Num 3.

• Y si falla nuestro tratamiento ???

• Plan B !

Fase 1: semana 0 a 6

• Objetivos: proteger reparación quirúrgica.Alcanzar por etapas ROM, no exceder de:

- PFE (flexión pasiva) a 3 semanas, 90º; semana 6, 135º- PER (rotación externa pasiva) a 20º abd: semana 3, 10º-30º; semana 6, 35º-50º- PER (rotación externa pasiva) a 90º abd: semana 3, contraindicado; semana 6, 45º- AFE (flexión activa): semana 3, no aplicable; semana 6, 115º

* minimizar dolor y respuesta inflamatoria* educación al pcte.

• Normalizar posición escapular• Mantener ROM de estructuras subyacentes• Restaurar fuerza de hombro con ejercicios isométricos

• Inmovilización: absoluta: de 0 a 4 semanasrelativa: sentado con el brazo apoyado y cortos periodos de pie

• ROM:- Ejercicios pendulares- Elevación asistida pasivo/activa- Rotación asistida pasivo/activa con ligera abd- Scapular clock

Test para progresar a fase 2:- Adecuada curación de la reparación y cuidado con adherencias- objetivos de ROM alcanzados y mínimo dolor.

Fase 2: semana 6 a 12• Objetivos: Alcanzar por etapas los objetivos del ROM para tener un

correcto ROM activo y pasivo. No exceder:- PFE: semana 9, 155º; semana 12, con normalidad- PER con 20º abd: semana 9, 50º-65º; semana 12, con normalidad- PER con 90º abd: semana 9, 75º; semana 12, con normalidad- AFE: semana 9, 145º; semana 12, con normalidad

• Comenzar fortalecimiento y aumentar actividades funcionales

• Evitar: - Rangos extremos de abd y RE- No realizar abd con RI en plano escapular por probabilidad de choque de este

• ROM: si el ROM logrado no es el adecuado, se debe seguir con suaves movilizaciones articulares.movilizaciones escapulotoracicas y de columna, con énfasis en ROM cervical y torácico.

• Re-educación neuromuscular: fortalecer rotadores y retractores de escapulaejercicios segmento fijado (posición cuatro apoyos, sin push ups)mejorar el control neuromuscular del manguito rotador y hombro con superficies inestables y ejercicios de resistencia manual.

• Fuerza: fortalecimiento escapular y manguito rotador (trabajo con 45º abd)- elevaciones progresivas (asistida, activa, con resistencia y el prono)- demanda muscular progresiva- ejercicios progresivos en carga de capsula anterior (progresar hasta 90º abd -90ºRE)- programa de fortalecimiento estabilizador de manguito rotador y escapula (repeticiones de 30-50 reps y baja resistencia; 1-2 kgs)- sin pliometría ni levantamientos pesados- fortalecimiento de flexo-extensión de codo

• Test de progreso para seguir a fase 3ROM con mínimo dolor o sin el.Apropiada postura escapular y control escapular dinámico durante ROM y ejercicios de fortalecimiento.

Fase 3: semana 12 a 24• Objetivos:

- normalizar fuerza, resistencia, control neuromuscular y potencia.- cargas graduales y controladas de tejidos capsulolabrales anteriores.- gradual retorno a AVD, trabajo y actividades recreacionales.

• Evitar: - no aumentar carga de hombro en cortos periodo- no realizar actividades de carga de peso

• Intervenciones especificas: - Ejercicios de fortalecimiento y resistencia progresivos- Ejercicios de control neuromuscular progresivos

• Re-educación neuromuscular:- Ante cualquier déficit de manguito rotador, musculatura de escapula o de tronco.

• Fuerza/resistencia/Potencia:- Incrementar énfasis de fortalecimiento en actividades en todos los planos que incorporen todas las cadenas cinéticas.- progresivo retorno a programa de carga de peso, enfatizando dorsal ancho, deltoides y pectoral mayor.- trabajo de bíceps y tríceps- retracción escapular y push ups

• Fase 3 intermedia:- Retracción escapular y elevación de hombro a 90º con mancuerna

• Fase 3 final:- prensas de arriba con hombros en abd y RE- peso muerto

Programa pliométrico (si es necesario)

• Criterio para iniciar programa:- atletas lanzadores con adecuada fuerza y libres de dolor

• Parámetros:- calidad y no cantidad- moderadas repeticiones (3-5 series de 15-20 repeticiones)- comenzar con balones sin peso y progresar a balones de peso liviano

• Criterios para retorno al trabajo, hobbies y deporte:- no presentar dolor en ninguna actividad- no presentar sensación de inestabilidad en actividades- ROM restaurado- adecuada fuerza y resistencia del manguito rotador y músculos escapulares sin presencia de dolor.