Leonhard, K. - Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología di 6

Alcmeon - Nro 17 - Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada (2ª entrega)

Nº2 - 1996

ALCMEON 17

Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada

(2ª entrega)

Karl Leonhard

Clínica de la psicosis fásicas (sin las cicloides) Hasta hace algunos años casi todos los psiquiatras estaban de acuerdo en que los cuadros maníacos y depresivos debían incluirse en la enfermedad maníaco-depresiva. Sólo las investigaciones de Angst (1966) y Perris (1966) han ayudado a que se impusiera mi concepto de que las formas monopolares y bipolares debían separarse genéticamente. Winokur (1969) y otros siguieron ese concepto. Hice mis primeras investigaciones junto con Neele. Kleist, con quien trabajábamos en ese entonces, se adhirió a nuestra idea. Hasta ese momento Kleist había sido de la opinión de que no había una enfermedad maníaco-depresiva independiente, sino sólo una melancolía y una manía que tenían una cierta afinidad. Kleist se había puesto ya a favor de la independencia de las formas monopolares, pero había ido demasiado lejos, pues negaba la existencia propia de la enfermedad maníaco-depresiva. Pude probar la diferencia genética de las formas monopolares y bipolares por medio de investigaciones de la biología de la herencia, que en la enfermedad maníaco-depresiva producían una carga con psicosis esencialmente mayor que en las formas monopolares. Sin embargo, ambas formas de enfermedad se diferencian también en su cuadro clínico. La forma bipolar ofrece un panorama esencialmente variado, no sólo fluctúa entre dos polos, sino que muestra en cada una de las fases ya sea un cuadro u otro. Las formas monopolares, de las que hay varias - Angst, Perris y Winokur no están de acuerdo - retornan en cambio siempre con la misma sintomatología en un desarrollo periódico. Cada forma individual se caracteriza aquí por un síndrome que no posee ninguna otra

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forma. En cambio en los cuadros bipolares no se puede señalar síndromes precisos, pues hay muchos cruces entre formas diferentes y también se producen con frecuencia desplazamientos del cuadro en el transcurso de la misma fase. Por eso la pertenencia a las formas bipolares se reconoce por lo general ya en la primera fase. En consecuencia, estamos en condiciones de reconocer en general los casos que sólo casualmente se dirigen hacia un polo, pero también poseen de hecho la disposición para el otro polo, y entenderlos según su esencia como bipolares. La diferenciación se hace mejor en los casos multiformes (bipolares) y puros (monopolares). El número de casos multiformes que no permiten ver la enfermedad en el otro polo no es muy grande, si prestamos atención también a los indicios más leves. No pocas veces la fase contraria se manifiesta apenas, pero de manera tal que no puede confundirse. Los enfermos maníacos pueden estar deprimidos durante horas, mientras que los enfermos depresivos pueden mostrar, en el momento en que desaparece la depresión, una excitación notoria, con hilaridad y actividad múltiple. Es posible que ambos elementos no puedan ser evaluados como expresión de una fase propia, pero muestran la disposición de la enfermedad hacia el otro polo. Luego los enfermos depresivos se dejan animar con frecuencia por medio de conversaciones estimulantes y salen de su actitud depresiva. Se vuelven vivaces y conversadores y ya no necesitan mostrarse abatidos. Incluso puede ocurrir que un enfermo se vuelva tan vivaz en el transcurso de una conversación estimulante, que hasta se lo podría llamar “hipomaníaco”. Luego vuelve a caer de inmediato en su actitud depresiva. En las formas monopolares, por su esencia interior no se producen todos estos signos de labilidad hacia el polo contrario; una melancolía monopolar por ejemplo nunca muestra un rasgo maníaco, por más larga y frecuente que sea, y una manía monopolar nunca muestra un rasgo de depresión. Hay que contar con estados de ánimo reactivos cuando un enfermo maníaco, una vez que ha pasado su psicosis, reconoce los daños que ha causado su enfermedad. Esos estados depresivos se pueden diferenciar, por lo general sin dificultad, de las fluctuaciones de las enfermedades maníaco-depresivas, por medio de una motivación normal. Enfermedad maníaco-depresiva Es conocido el cuadro clínico de la “locura maníaco-depresiva” descripta por Kraepelin. Pero puesto que siempre se la trató de diferenciar sólo de las esquizofrenias y no se tuvo en cuenta las otras psicosis fásicas, es decir, las formas puras y las psicosis cicloides, los conceptos sobre la amplitud de los síntomas requieren una revisión. En una parte de los casos el cuadro sintomático se limita al síntoma básico maníaco y melancólico. El primero consiste, como se sabe, en euforia, que pasa fácilmente a la irritabilidad, alta autoestima, fuga de ideas, locuacidad, actividad múltiple; el segundo consiste en un estado de ánimo depresivo con cansancio de la vida, sentimientos de insuficiencia, inhibición de ideas, inhibición psicomotriz, dificultad para decidirse e ideación depresiva. Volveremos a encontrar estos síntomas también en la manía pura y en la melancolía pura, pues allí son los cuadros característicos, mientras que en la enfermedad maníaco-depresiva estos síntomas básicos se encuentran puros sólo en forma excepcional. Con más frecuencia encontramos en la enfermedad maníaco-depresiva casos en los que el síntoma básico en la manía o en la melancolía o también en ambas fases se ha modificado. Los síntomas individuales esenciales pueden faltar. Una manía se puede agotar en un estado eufórico donde faltan la fuga de ideas y la ocupación múltiple. Surge así una “manía improductiva”. Si sólo falta la actividad múltiple, los enfermos desarrollan, cuando se los estimula, una compulsión a hablar con fuga de ideas, pero no muestran agitación de los movimientos. Al revés, puede faltar también el estado eufórico, mientras que están



presentes la fuga de ideas y la actividad múltiple. En la melancolía, igualmente, se da en ocasiones el estado depresivo con sólo las ideas de baja autoestima que surgen de allí, mientras falta la inhibición del pensamiento y la inhibición psicomotora. Si por otro lado en una depresión falta el estado depresivo, de manera que sólo se encuentran la inhibición del pensamiento y la inhibición psicomotora o tal vez uno solo de estos dos síntomas, surgen simplemente estados de inhibición. La incompletud de las manías y melancolías - preferiría hablar de “estados parciales” maníacos y melancólicos - puede ir todavía mucho más allá. En las euforias y depresiones puras veremos que hay diferentes formas de afecto y por lo tanto diferentes formas de perturbación afectiva. Parece que las depresiones agitadas, las depresiones hipocondríacas, las euforias exaltadas, las euforias confabulatorias, etcétera, se producen porque sólo un tipo de afecto se ha modificado patológicamente. Se llega aquí a una disociación todavía dentro de la esfera del afecto. También esas disociaciones son imitadas por la enfermedad maníaco-depresiva, de manera que sus estados parciales pueden igualar una depresión agitada, una euforia improductiva, etcétera. A decir verdad esto es muy raro en forma pronunciada, pero observamos con mucha frecuencia que en una fase de la enfermedad maníaco-depresiva ha sido afectado con mayor intensidad uno u otro tipo de afecto, de manera que surgen por lo menos resonancias en una de las euforias o depresiones puras. Más raros que los estados parciales son los estados mixtos, donde del síntoma faltante se ubica el síntoma del polo opuesto. Kraepelin los describió ampliamente. La euforia se puede combinar con la inhibición psicomotora; esta última incluso puede ser de alto grado; luego surge el estupor maníaco. Las manías improductivas, que ya fueron nombradas como estados parciales maníacos, pueden ser también estados mixtos. Cuando se llega a la euforia y la actividad múltiple y la inhibición del pensamiento, aparece en lugar de la fuga de ideas maníaca una improductividad en el pensamiento y en el habla. Al revés, la perturbación del pensamiento maníaca puede asociarse a una depresión, de manera que surge una depresión con fuga de ideas que va pareja con una compulsión a hablar. Por lo demás no es necesario que se produzca una excitación; pues la excitación en el pensamiento lleva, como sabemos por experiencia, a una compulsión a hablar. En cambio si a la depresión se le agrega una excitación psicomotora, la mayoría de las veces es difícil decidir si se trata de una angustia que busca descargarse y lleva a la excitación o si en la excitación se incluye un contenido maníaco. Esto último es seguro cuando puede reconocerse una actividad múltiple también sin relación con el estado de ánimo depresivo. Otras formas atípicas de la enfermedad maníaco-depresiva surgen porque la enfermedad supera el marco habitual y crea síntomas que por lo demás son propios de las formas cicloides, es decir, también bipolares. La más conocida es la manía confusional, donde la perturbación del pensamiento tiene características que por lo demás son propias de la psicosis confusional. No es necesario que haya una perturbación de la conciencia. En las manifestaciones hipercinéticas se agregan al cuadro maníaco rasgos de la psicosis de la motilidad; en las manifestaciones extásicas se agregan rasgos de la psicosis de felicidad. En la depresión estuporosa la inhibición aumenta como en el mutismo de la psicosis confusional o en la acinesis de la psicosis de la motilidad. Una angustia fuerte responde a la perturbación afectiva de la psicosis de angustia. El cuadro total de la enfermedad maníaco-depresiva con toda la amplitud de sus síntomas aparecerá visiblemente si presento enfermos individuales. Los casos más ilustrativos son aquellos en cuyas familias aparecen otros cuadros más. Por eso presentaré preferentemente estos cuadros. Los enfermos presentados provienen en su mayoría de mis investigaciones de Frankfurt. Si se trata de casos más antiguos, es una ventaja, pues en esa época no se



realizaban tratamientos neurológicos. En primer lugar voy a presentar a una enferma que muestra en sí y en sus parientes sólo el síntoma básico de la enfermedad maníaco-depresiva. En algunos casos de este tipo parecen faltar los rasgos atípicos sólo porque las fases transcurren levemente. Una mayor intensidad del desarrollo de la enfermedad crea fácilmente pasajes a los cuadros de las psicosis cicloides. Caso 1. Elisabeth Kol, nacida en 1908, se volvió depresiva en septiembre de 1937: se hacía reproches, se tenía por incapaz; temía que su padre muriera; dejó de hablar casi por completo. Desde enero hasta marzo de 1938 pasó inadvertida, luego apareció una excitación con compulsión a hablar y actividad compulsiva. Es así como llegó a la Clínica: tenía fuga de ideas y un afecto en parte alegre, en parte irritado. Una vez que se tranquilizó fue dada de alta. En 1921 la hermana de su madre estuvo durante diez días en la Clínica T. a causa de un estado depresivo. Cavilaba sobre asuntos religiosos, se hacía reproches y se quejaba de que se había empobrecido el afecto que tenía a sus hijos. La paciente no muestra nada atípico. Si en el cuadro clínico no se hubieran formado los dos polos, se hubiera supuesto una manía o una melancolía puras. Esto no es frecuente. En algunos casos raros podría ocurrir una enfermedad maníaco-depresiva engañosa, porque en una persona se encuentran una manía pura y una melancolía pura y producen una unión casual. En el caso siguiente el cuadro familiar habla en ese sentido. Caso 2. Stefan Sud, nacido en 1900, que había estado en la Clínica sólo para un examen, sufrió repetidamente ligeras manías con alta autoestima, riqueza de ideas, actividad y ligeras melancolías con falta de energía, algunos autorreproches y ligera inhibición. En su familia no hay ninguna psicosis, pero informa lo siguiente acerca de sus padres: El padre era siempre muy activo, cofundador de varias sociedades, poseedor de muchos cargos honoríficos y diez veces miembro de honor. La madre es silenciosa, sensible, religiosa. Inmediatamente después de casarse sufrió una depresión, que desapareció después de una cura con aguas termales. En la mayoría de los casos de psicosis maníaco-depresiva se muestra ya la sintomatología atípica, de manera que no puede tratarse de una unión de una manía pura y una melancolía pura. La siguiente paciente con sus numerosos rasgos atípicos servirá como ejemplo. Caso 3. Maria Ma, nacida en 1901, sufrió depresiones a partir de los 25 años. En 1942 estuvo desesperada depresivamente durante dos días, luego mostró compulsión a hablar en parte bajo un estado depresivo, en parte eufórico. En la Clínica ese estado se mantuvo algunos días, luego siguió una fuerte inhibición con un mutismo casi total. Pocos días después pudieron observarse otra vez bromas provocativas. Siguieron días de irritación, lágrimas, excitación y estupor. Luego se agregó un estado mixto, donde la enferma estuvo en la cama todo el día con una actividad pobre, pero en sus exteriorizaciones entrecortadas mostraba fuga de ideas o incoherencia. Después de otros cambios la fase desapareció, cuatro meses después del comienzo. En las formas atípicas puede verse afectado con más fuerza ya sea uno u otro de los tipos de afecto. Aparecen luego en el cuadro de manifestaciones resonancias de las “depresiones puras”, no la “melancolía pura”. Caso 4. Dorothea Drus, nacida en 1890, sufrió en 1926-27 un “agotamiento nervioso”. En 1938 estuvo durante cuatro semanas en la Clínica Neurológica G. a causa de un estado neurasténico-depresivo con lamentos. En 1940 ofreció en la Clínica de Frankfurt, al principio, un cuadro parecido. Era más lábil que depresiva. Los intentos de suicidio que emprendió tenían más un carácter demostrativo. Pero luego apareció en lugar de la labilidad una fuerte angustia, que se mostró con más fuerza en la Clínica G., donde fue trasladada en 1941. La enferma lloraba, se lamentaba, suplicaba, estaba llena de desesperación y trataba



de ahorcarse con la sábana. Una vez que desapareció la angustia comenzó a preguntar, en forma monótona e insistente, por el alta. En mayo sanó rápidamente y fue dada de alta con un ánimo alegre. El padre sufrió en 1918 una manía que era interrumpida con frecuencia por un estado lloroso, pero no mostró nada atípico. Si sólo hubiéramos observado la excitación de esta enferma, hubiéramos supuesto en sus expresiones de angustia uniformes una depresión agitada, tal como se describe más adelante. Esa suposición es refutada por la forma muy diferente del desarrollo ulterior. El cuadro muy cambiante nos permite reconocer la pertenencia a la enfermedad maníaco-depresiva; la manía del padre confirma esa interpretación. Caso 5. Anna Hell, nacida en 1914, sufrió de excitación angustiosa en 1931, tuvo alucinaciones (“las paredes dicen que soy un estafador”), era difícil de fijar. Luego se volvió cada vez más estuporosa, y por último quedó completamente inmóvil, con el rostro cérico. Ya no se pudo reconocer un afecto depresivo; la enferma incluso sonreía a veces. Después de un trimestre quedó sana. En 1937 se mostró en la Clínica y ahora era hipomaníaca, algo precipitada y sin distancia. En 1939 se deprimió de nuevo y se quejó en la Clínica sobre todo de un extrañamiento del afecto: ya no tenía ni corazón ni sentimientos, el verde y las flores de la naturaleza ya no significaban nada para ella, todo era pálido. Su hijo le parecía un extraño y su esposo también. Se sentía cambiada por dentro, sentía que era otra persona. A ello se le agregaba la sensación de que era incapaz de hacer cosas. Después de seis semanas la depresión desapareció. La señora Hell volvió a ser hipomaníaca. Esta paciente pasó después de una breve angustia alucinatoria por un estado acinético que no permitía reconocer nada depresivo. Todavía voy a hablar de estados parecidos. Lo que me importa aquí es la segunda fase, que tenía una forma completamente distinta y mostraba la multiplicidad de la enfermedad maníaco-depresiva. En esa depresión, las manifestaciones de extrañamiento estaban totalmente en primer plano. También en el síndrome básico melancólico es frecuente la queja sobre un enfriamiento subjetivo de los afectos; sin embargo, en la paciente la queja de que había perdido el afecto normal representa casi el único síntoma depresivo. Sólo se le agrega un sentimiento de insuficiencia. Podríamos suponer en la segunda fase de la enfermedad, de acuerdo con este cuadro, una “depresión fría”, tal como resultará de la explicación de las formas puras. Pero la primera fase y las fases hipomaníacas intermedias muestran que la “depresión de extrañamiento” sólo representaba un episodio en la enfermedad maníaco-depresiva. Caso 6. Otto Will, nacido en 1907, tuvo en 1938 sensaciones angustiosas y fue traído inconsciente a la Clínica después de un intento de suicidio con somníferos. Aquí estuvo fuertemente inhibido, indeciso; se hacía reproches, se quejaba por su falta de interés y pensaba que nunca más sanaría. A ello se agregaron quejas hipocondríacas: todo estaba torcido en el cuerpo, todo colgaba hacia la derecha, las manos y los pies se le dormían, las piernas le temblaban, no funcionaba bien el bajo vientre, el intestino había dejado de funcionar. Después de seis meses las manifestaciones desaparecieron. En 1926, una hermana hizo un intento de suicidio fundado reactivamente; en 1934 se deprimió otra vez, sin motivo, e ingresó en la Clínica M. Aquí ofreció ciertos rasgos hipocondríacos y estuvo en parte inhibida, en parte con excitación angustiosa. Después de un año se volvió maníaca con compulsión a hablar y fuga de ideas. Al ir desapareciendo los síntomas mostró durante algún tiempo una compulsión a realizar movimientos mudos. Después estuvo depresiva una vez más, durante un corto tiempo. Una segunda hermana ingresó en 1943 a la Clínica de Frankfurt con una depresión que al principio se manifestó con inhibición, desgano para trabajar, desesperanza, temores angustiosos y perturbaciones indeterminadas en el cuerpo, pero una semana después pasó a una fuerte excitación, donde la enferma gritaba



inarticuladamente, lanzaba golpes a su alrededor y hablaba de envenenamiento. Al mismo tiempo el afecto era angustiado, pero con un componente excitado. Murió en medio de la excitación bajo las manifestaciones de una bronconeumonía. El padre de las tres enfermas ingresó a los 53 años en la Clínica M. con una depresión. Allí estuvo estuporoso durante dos años con ligeras vacilaciones; se quejaba a pesar de la fuerte inhibición, se frotaba las manos y se lamentaba. Por último la psicosis desapareció. Sólo quedó una forma algo silenciosa, tímida. Murió en 1933, sin haber enfermado de vuelta. El enfermo nombrado en último término (el padre) nos interesa primero. Ofreció a la edad de 53 años el cuadro que he descripto como característico de la “depresión involutiva”, que desemboca a menudo en la “depresión estuporosa retrógrada” (Leonhard, 1937), es decir, en una actitud angustiosa-estuporosa donde, a pesar de la fuerte inhibición, hay un movimiento intranquilo de las manos como haciendo nudos, con frecuencia acompañado de sonidos quejumbrosos. En mis enfermos con psicosis fásica confirmé mi concepto en el sentido de que esa forma de depresión se produce casi sólo en personas en la edad del climaterio. Sin embargo, no es necesario que se produzca un desarrollo hacia la depresión estuporosa retrógrada. En los pocos casos de una edad más temprana o más tardía hubo complicaciones por arteriosclerosis o enfermedades febriles. El hacer nudos podría ser aquí un indicio delirante. No alcanzo a determinar si el climaterio puede tener el efecto de una noxa exógena en el mismo sentido. En el caso del enfermo nombrado más arriba, la psicosis en sus tres hijos muestra que se trata de una enfermedad maníaco-depresiva. En la primera hermana del paciente es interesante el estado mixto en el que ofrecía una agitación muda de los movimientos, o sea una excitación con inhibición del pensamiento. Inmediatamente antes había sufrido una excitación con fuga de ideas. Siguió de inmediato el cambio hacia lo depresivo. También la segunda hermana parece haber sufrido en su excitación un estado mixto. A decir verdad, la angustia puede llevar a semejante excitación, pero con el cambio repentino a partir de un estado anterior inhibido es más verosímil que la excitación sea de naturaleza maníaca, mientras que el afecto se mantenía aún en la depresión. Ambas hermanas sólo tenían rasgos hipocondríacos leves. En el paciente en cambio éstos eran notables; son precisamente el motivo por el cual presento la familia en este lugar. Las quejas notables, tal como las hemos expuesto aquí, nos ocuparán todavía cuando tratemos la depresión hipocondríaca. Si no hubiera al mismo tiempo síntomas melancólicos bajo la forma de inhibición, falta de decisión, autorreproches y desesperanza, deberíamos suponer una depresión hipocondríaca. No se trata de temores acerca del bienestar corporal - también a eso se lo denomina “hipocondríaco” - , sino a falsas sensaciones corporales que nos recuerdan casi las alucinaciones hipocondríacas de los esquizofrénicos. El cuadro total de la depresión nos dice que se trata en realidad de una enfermedad maníaco-depresiva. La confirmación la aporta la familia, que contiene también estados maníacos. De manera que la depresión se ha apropiado aquí de un determinado tipo de afecto y ha creado por lo tanto el parecido con una forma pura. Caso 7. Marta Emm, nacida en 1907, había tenido durante muchos años, antes de su primera grave enfermedad, depresiones donde hablaba sobre la muerte. En 1936 ingresó en la Clínica; al principio estuvo angustiada, se lamentaba, expresaba autorreproches en el sentido de que era una mala madre. Luego aparecieron curiosas quejas corporales: tenía la sensación de que su cabeza era demasiado grande y las manos demasiado largas; el estómago había cambiado; los intestinos habían dejado de estar en orden. Pero no sólo le parecía que había cambiado su cuerpo, sino también el medio: le parecía que todo se había vuelto más grande. También había tenido la sensación de que la gente se reía de ella.



Después de cuatro meses fue dada de alta, mejorada. En 1940 volvió a enfermar. Esta vez se presentó con más fuerza una sensación de insuficiencia, la sensación de no poder emprender nada. A ello se agregó la desesperanza de que nunca más volvería a sanar. Sólo le faltaba el valor para suicidarse. Tenía impulsos débiles, estaba pálida, inhibida. Además volvieron a producirse las sensaciones falsas y los extrañamientos: sentía presión en el estómago, como si fuera a vomitar, y una sensación en la cabeza como si se volviera más grande. Todo lo exterior le era extraño, lejano. Tenía la sensación de que había dejado de pertenecer a la raza de los hombres. Tampoco podía pensar correctamente. Después de cuatro meses mejoró y pudo ser dada de alta. Una hermana había estado varias veces en la Clínica. Por lo general presentaba un cuadro melancólico con inhibición; ocasionalmente había tenido también excitaciones angustiosas. A menudo aparecían manifestaciones de extrañamiento. Dos veces tuvo breves excitaciones maníacas y una vez un estupor maníaco en el que no decía una sola palabra, pero sonreía en silencio y buscaba embellecerse. El padre era de condición lábil y en 1939 estuvo durante un breve tiempo en la Clínica de Frankfurt a causa de una depresión reactiva. En la paciente Emm se unen manifestaciones hipocondríacas y de extrañamiento. Pero estas últimas son de tipo diferente de las del Caso 5. Allí tenemos un enfriamiento subjetivo del afecto, aquí en cambio una sensación de extrañamiento respecto del propio cuerpo y los acontecimientos exteriores. Al considerar las formas puras veremos que esta forma de extrañamiento es una forma de manifestación frecuente de la depresión hipocondríaca. Esa unión puede ser imitada también por la enfermedad maníaco-depresiva. Una vez más los síntomas melancólicos, la inhibición, la falta de energía con la sensación de insuficiencia muestran que no se trataba de una auténtica depresión hipocondríaca, que se caracteriza más bien por una agitación. La enfermedad de la hermana confirma la existencia de una enfermedad maníaco-depresiva. Su estado mixto estuporoso maníaco merece interés. Caso 8. Hedwig Schab, nacida en 1905, se volvió depresiva por primera vez en 1932; creía que la espiaban, que escribían sobre ella en el diario, que la gente simulaba. Después de un intento de suicidio ingresó en la Clínica; aquí estuvo inhibida, hablaba poco y afónica sobre su intento de suicidio: “He sido tan tonta, los hombres no mueren, no existe eso de que los hombres mueran.” Confirmaba sus relaciones propias (Eigenbeziehungen) en el sentido de que la habían observado, pero ahora se quejaba más sobre malestares hipocondríacos. Era como si en su vientre se arrastraran gusanos; debía tener un niño en el vientre, pero ya no tenía un cuerpo completo: le faltaba el estómago. Fue dada de alta después de siete meses en un estado alegre y equilibrado. En 1936 volvió a enfermar; esta vez estaba más llorosa que profundamente depresiva y tenía con frecuencia una expresión sonriente. En el examen de inteligencia divagó ligeramente con fuga de ideas. Esta vez no aparecieron ideas hipocondríacas, en cambio sí muchas relaciones propias (Eigenbeziehungen). Creía que se decían cosas malas de ella, pero ella no había matado a nadie, querían matarla, le daban veneno en la comida. Cuatro meses después volvió a estar alegre y equilibrada, y pudo ser dada de alta. En 1938 ingresó por tercera vez en la Clínica. Estaba muy lábil, “lloraba y reía al mismo tiempo”, expresaba otra vez sus ideas de relación (Beziehungsideen), creía que el canto de la gente en la calle estaba dirigido a ella. Le parecía que el medio había cambiado. Después de tres meses también esa fase desapareció por completo. La madre pasó por varias depresiones, luego, en la Clínica I., por un estado maníaco con rasgos paranoicos-querulantes. En la primera depresión, que fue la más profunda, se produjeron ideas hipocondríacas unidas a su vez con manifestaciones de extrañamiento. Entre otras cosas, Schab creía que le faltaba el estómago y que los otros hombres no podían morir. Ya en la primera depresión y



más nítidamente en las dos depresiones siguientes se produjeron ideas de relación (Beziehungsideen) muy notorias y dominaron en gran parte el cuadro. Volveremos a encontrarnos con la unión de angustia e ideas de relación en la psicosis de angustia. Cuando la angustia es leve y exteriormente no llama la atención, recordamos la depresión paranoide (argwöhnische Depression), de la que nos ocuparemos en detalle en las formas puras. De manera que otra vez la enfermedad maníaco-depresiva imitó una forma pura. Desde ya que el parecido sólo es aproximado. En la primera fase la colocación nihilista-hipocondríaca se dirige hacia una dirección completamente distinta y en las otras dos fases no hay que pasar por alto el afecto vacilante. Una vez llegó nítidamente a un estado mixto con fuga de ideas en un estado depresivo. La bipolaridad de la psicosis en la madre es mucho más nítida. En algunos enfermos encontramos una coloración anancástica de la depresión. Esto es muy frecuente en los indicios, sobre todo en las formas inhibidas, donde la dificultad para tomar decisiones favorece el pensamiento anancástico. Una coloración más nítida de este tipo se produce al parecer sólo cuando junto a la enfermedad maníaco-depresiva hay una disposición neurótica compulsiva. Otra cosa es cuando los neuróticos compulsivos se vuelven depresivos por reacción a sus manifestaciones patológicas, de las que tratan de liberarse inútilmente. En esta forma de “depresión compulsiva” reconocemos, como lo reconocemos por otra parte en las depresiones reactivas, que la depresión está totalmente relacionada con su causa. Las depresiones con coloración de neurosis compulsiva muestran en cambio su estado depresivo también con total independencia de sus pensamientos compulsivos. En la enfermedad maníaco-depresiva se producen también cuadros que recuerdan a una de las “euforias puras”. Es así que una paciente ofrecía en sus manías, que por lo demás eran típicas, una forma exaltada que nos hizo recordar una “euforia exaltada”. La paciente explicó, entre otras cosas, que había realizado una misión secreta por encargo de Hitler, a quien había prestado juramento. La madre de esta paciente pasó por manías que en parte se exteriorizaban en una sencilla alegría y nos recordaban una “euforia improductiva”, de la que todavía nos ocuparemos. Por último menciono a un paciente cuya manía podría hacernos pensar en una “euforia confabulatoria”. El paciente pedía 100.000 hombres para ocupar Offenbach, afirmaba que era el hombre más rico, que había tomado la representación de innumerables firmas y había escrito 25.000 cartas comerciales. Decía que había estado en la Legión Extranjera, que había combatido en España como piloto y había sido derribado tres veces. En los enfermos maníaco-depresivos cuya psicosis nos recuerda una forma pura, deberíamos indagar si en su personalidad se puede encontrar algún rasgo de carácter que posibilite una explicación de la forma especial. En algunos casos de enfermedad maníaco-depresiva aparecen cuadros que recuerdan una u otra psicosis cicloide. Se encuentra con frecuencia cuando la enfermedad toma una forma grave. La manía confusa nos hace recordar una psicosis confusional. Caso 9. Therese Fick, nacida en 1912, pasó por una manía confusa con confusión de personas y labilidad tímica, y una melancolía con una fuerte inhibición, sobre todo inhibición del pensamiento. La abuela materna había tenido varias melancolías con inhibición, falta de decisión y una manía confusa. Dos hermanas de esta abuela materna enferma también habían sufrido enfermedades mentales transitorias. De una de ellas no se pudo obtener la historia clínica, la otra tenía una manía con una grave confusión. De esta última enferma a su vez dos hijas sufrieron enfermedades mentales transitorias: una tuvo una depresión inhibida con algo de angustia, la otra tuvo dos manías con pensamiento totalmente incoherente y confusión de personas.



Las manías confusas aparecen en forma pronunciada casi sólo en las mujeres. La incoherencia del pensamiento representa aquí el más alto grado de fuga de ideas. En la psicosis confusional encontraremos las cosas de otro modo. La mayoría de las veces se produce simultáneamente un alto grado de compulsión a hablar, ya que éste es determinado por la perturbación del pensamiento con mucha mayor fuerza que la excitación común. En las manías confusas, con frecuencia el ánimo ya no es más puramente eufórico, sino lábil con una inclinación a pasar fugazmente a la depresión. Tal vez esta labilidad ya no sea sólo la expresión de la bipolaridad maníaco-depresiva, sino comparable en parte con la labilidad de las psicosis sintomáticas, o sea una señal de que la psicosis maníaco-depresiva ha alcanzado un grado endotóxico. Ocasionalmente aparecen en la confusión sensaciones falsas. También allí se podría ver un efecto endotóxico del curso de la enfermedad que aumenta gradualmente, sobre todo porque la conciencia en la cima de la enfermedad ocasionalmente está algo perturbada. Una paciente escuchaba en su agitación confusa, tal como lo relató después de haber sanado, muchas voces, además sentía olor a cadáveres y tenía vivencias ópticas. Vio un rayo dorado sobre la pared, vio a su prima fallecida vestida de blanco y vio a su confesor sentado en la cama. Puesto que la paciente tenía también falsas percepciones ópticas, podríamos pensar en una perturbación de la conciencia. Cuanto más grave es la confusión, cuanto más nítidamente aparecen las confusiones de personas y las percepciones engañosas, tanto más debemos plantearnos la cuestión de si todavía existe una manía confusa o habría que reemplazarla por el diagnóstico de una psicosis confusional. Mucho más difícil en esencia es el diagnóstico diferencial en el estado estuporoso. El estupor confundido (ratloser Stupor) es característico de la psicosis confusional inhibida; en la enfermedad maníaco-depresiva se llega al estupor depresivo. En el caso siguiente, el diagnóstico hubiera sido cuestionable si la tía no hubiese tenido fases maníacas y melancólicas. Caso 10. Emilie Räusch, nacida en 1890, estuvo ocho veces en la Clínica a causa de depresiones. Entre tanto se intercalaban breves estados maníacos con excitación e irritación. En la depresión tenía algo de ideas de relación (Beziehungsideen), pero apenas si tenía contenidos. La inhibición en cambio era muy pronunciada y se agravó en todas las fases hasta llegar al estupor. La enferma aparecía luego algo confusa, pero en la expresión de su rostro se podía reconocer claramente el ánimo depresivo. La hermana de la madre estuvo seis veces bajo tratamiento en la Clínica, cuatro veces a causa de una manía sin rasgos esenciales atípicos, dos veces a causa de una melancolía que transcurrió con una inhibición moderada y pocos contenidos. A semejanza del cuadro de la psicosis confusional, la enfermedad maníaco-depresiva puede pasar también al cuadro de la psicosis de la motilidad, como lo muestra este otro cuadro: Caso 11. Maria Bat, nacida en 1892, estuvo ocho veces en la Clínica de Frankfurt a causa de manías seguidas con frecuencia por oscilaciones inhibidas-depresivas. En su excitación estaba por lo general confusa y ofrecía rasgos hipercinéticos. Por ejemplo bailaba, se arrojaba a la cama, se levantaba, corría por la habitación, sacudía la cabeza de manera tal que le volaban los cabellos, daba golpes acompasados en la pared, extendía los brazos y hacía muchos otros movimientos expresivos. Un hermano pasó en su casa por fases maníacas y depresivas y en 1910 ofreció en la Clínica de Frankfurt el cuadro de una manía con rasgos expansivos-confabulatorios. A menudo no se puede comparar el estupor que acompaña a una depresión con el estupor confuso de la psicosis confusional, sino con la acinesia de la psicosis de la motilidad que



conduce sobre todo a una rigidez de los movimientos expresivos. La perturbación no está condicionada aquí por una inhibición del pensamiento como en el estupor confuso, sino por una inhibición en la psicomotricidad. El cuadro de la enfermedad del caso siguiente muestra otra vez que se trata de una paciente maníaco-depresiva. Caso 12. Hildegard Mör, nacida en 1895, a partir de 1922 estuvo diez veces en la Clínica I. y una vez, en 1940, en la Clínica de Frankfurt. Tuvo manías que con frecuencia eran algo confusas, estados mixtos donde se unía una condición depresiva con una excitación confusa o alegría y fuga de ideas con inhibición psicomotora, después depresiones con conductas estuporosas. Luego quedó totalmente rígida, se resistía, debió ser alimentada con la sonda, permanecía durante horas en la misma posición. La madre pasó en 1928 por una manía de 14 días que no es descripta con exactitud; en 1933 tuvo una depresión que en la Clínica I. pasó rápidamente de un estado de irritación a una manía, con confusión e ideas de grandeza. Una hermana de la madre pasó en 1927 en la Clínica W. por una excitación maníaca, que es descripta incompleta; en 1928, en la clínica M., por una melancolía con autorreproches, ideas de empobrecimiento (Verarmungsideen) y una ligera excitación angustiada. Por último se encuentran también pasos a la tercera psicosis cicloide, la psicosis de angustia-felicidad en sus dos polos. Caso 13. Hedwig Schleuss, nacida en 1906, enfermó en 1942; creía ser perseguida por la Gestapo, pensaba que su subinquilina trabajaba con la Gestapo, se sentía observada por la gente en la calle, afirmaba que un cochecito de niños en la calle había sido colocado sólo como camuflaje para poder observarla mejor. La daba otro sentido a los ruidos de la habitación y buscaba un micrófono. Oía también voces y afirmaba haber oído a su hermana. En la Clínica confirmó esas ideas, pero también se hizo reproches, en el sentido de que había firmado con un nombre falso facturas, no tenía valor para su amiga. Al principio tenía pobreza de movimientos y estaba confusa, luego sufrió una excitación angustiosa, suplicaba para que la ayudaran, se aferraba a las personas. Después de algunas semanas la angustia desapareció y fue reemplazada por un estado hipomaníaco. Después de una recaída en la angustia, otra vez con ideas de relación (Beziehungsideen), quedó en un estado hipomaníaco definitivo. La enferma era vivaz, locuaz, reía mucho y se volvió algo querulante cuando no se le concedió de inmediato el alta. Una hermana de la madre estuvo en 1917 en la Clínica de Frankfurt, deprimida, llorosa, tomada por ideas hipocondríacas, en el sentido de que había forzado un nervio, le habían desaparecido los nervios de los afectos, tenía la cabeza como si le hubieran vertido plomo, el corazón le ardía. A veces sufría una excitación angustiosa. Fue dada de alta sana. En esta paciente las ideas de relación (Beziehungsideen) juegan un gran rol en el estado básico angustiado. Se podría pensar en una psicosis de angustia. Pero había también síntomas melancólicos. El estado notoriamente hipomaníaco fue el factor decisivo para incluirla en la enfermedad maníaco-depresiva. Se puede dar por confirmado el diagnóstico por la depresión de la tía, que no tenía ideas de referencia. El siguiente paciente ofreció rasgos de la psicosis de felicidad: Caso 14. Josef Göpf, nacido en 1871, estuvo entre 1923 y 1940 cinco veces en la Clínica de Frankfurt. Sólo tenía ligeras depresiones y manías pronunciadas, que en parte eran típicas, en parte estaban acompañadas por ideas de felicidad. Es así que en 1923 Göpf quería recorrer el mundo como predicador del Evangelio; afirmaba que era espíritu y que no necesitaba comer. Una hermana estuvo en 1937 en la Clínica L., con un cuadro de depresión estuporosa, y más tarde se suicidó. Por el hecho de haber selecionado los casos que mostraban rasgos de otras formas de



enfermedades endógenas, se pudo reconocer inequívocamente que la enfermedad maníaco-depresiva es multiforme en su cuadro de manifestación. En la mayoría de los casos se pudo tener un panorama de largos períodos de tiempo y se pudo confirmar el curso benigno. Resumen Con esto he expuesto, sobre todo en base a casos con carga, la sintomatología de la enfermedad maníaco-depresiva con la amplitud de sus síntomas. Es posible lograr un panorama de esa amplitud si partimos del síntoma básico maníaco y melancólico y vemos en las formas atípicas en parte estados mixtos, en parte estados parciales que a veces aparentan ser euforias puras y depresiones puras, y luego tenemos en cuenta una intervención de la sintomatología en la sintomatología de las otras formas bipolares. Es posible considerar algunas semejanzas con las psicosis cicloides como un aumento de la gravedad, por ejemplo en los cuadros maníacos confusos (verworren) y depresivos estuporosos. La exposición será ampliada por medio de hallazgos estadísticos. Sin embargo, algunos puntos de vista que serían de importancia en cuanto a la clínica, no serán tratados ni aquí ni allá, pues no hay nada esencialmente nuevo que pueda aportar. Es así que no he obtenido ningún resultado nuevo sobre la duración de cada una de las fases, que en las manías se suponen en promedio de tres a seis meses, en las melancolías de seis a nueve meses. El hecho de que algunas fases duren excepcionalmente sólo unas horas, de que por otro lado duren años e incluso se vuelvan crónicas, fue confirmado igualmente por mis hallazgos. He descuidado ahora los temperamentos normales pertenecientes a la enfermedad maníaco-depresiva, no porque no haya visto ninguna posibilidad de ampliar lo conocido, sino porque se realizaron para esto investigaciones especiales (Leonhard, 1963a, 1963b; Leonhard y col., 1962; von Trostorf, 1970). Está claro el hecho de que los temperamentos hipomaníacos, hipomelancólicos y ciclotímicos son frecuentes en las familias de los enfermos como una especie de atenuación de la manía, la melancolía y el estado mixto maníaco-depresivo. Pero más allá de ellos, es de un gran interés hasta dónde se podrían encontrar similitudes y diferencias con los temperamentos propios de las otras psicosis bipolares. Habría que examinar los hallazgos corporales en la enfermedad maníaco-depresiva cuando existen exámenes corporales de las otras formas fásicas. Melancolía pura y manía pura La significación plena de las formas múltiples en la enfermedad maníaco-depresiva aparecerá sólo si exponemos ahora las formas puras con sus cuadros sintomáticos fijos; en primer lugar la melancolía pura y la manía pura. Ya hemos adelantado algo, pues la enfermedad maníaco-depresiva con sus síndromes cambiantes en ocasiones imita también las formas puras. Los “síndromes básicos”, de los que se partió allí, ofrecen al mismo tiempo el cuadro de la melancolía pura y de la manía pura. Melancolía pura El síntoma más importante de la melancolía es la opresión del ánimo (Gedrücktheit der Stimmung). Puede haber contenida una angustia, pero la mayoría de las veces la forma predominante es una apatía de la opresión. En su actitud fría los enfermos pueden producir un efecto de “tristeza”, pero este concepto, que refleja un afecto más elevado, no describe correctamente la opresión melancólica; ésta aparece como algo más que un hundimiento corporal de los afectos y no equivale a una tristeza anímica. Cuando K. Schneider habla de la depresión “vital”, se podría pensar especialmente en la melancolía pura. En cambio no se puede describir la depresión con conceptos de tipo psicológico normal: sólo el concepto



algo general de “opresión” se deja comprender en el sentido de esta depresión carente de motivo, es decir, no comprensible desde lo anímico. En los casos más leves los enfermos aparecen casi más como apáticos que como depresivos; en los casos más graves se llega a una profunda disminución del ánimo. En las depresiones puras conoceremos más adelante la angustia como un componente propio de la perturbación del afecto: está contenida también en la depresión melancólica, aunque por regla general está oculta por otros componentes del afecto y por la inhibición. A menudo se la supone subjetiva. Grados más altos de angustia excluyen el diagnóstico de una melancolía pura; sobre todo no aparece aquí una angustia que conduzca a reacciones violentas. En la melancolía se le agrega a la opresión una inhibición psicomotora que puede mostrar un grado mayo o menor y en lo esencial corre paralela a la profundidad de la depresión. En la melancolía pura la inhibición no llega al estupor. Un modo de hablar lento, una voz monótona y suave, un curso algo lento de todos los movimientos, una pobreza en movimientos expresivos: todo esto caracteriza la inhibición melancólica. La capacidad para la actividad cotidiana no es perjudicada seriamente. Las depresiones estuporosas son, como hemos visto, frecuentes en el marco de la enfermedad maníaco-depresiva: aparecen también en las otras psicosis bipolares, pero no en las formas puras. La inhibición del pensamiento, el tercer síntoma cardinal de la melancolía pura, se reconoce cuando se le plantean al enfermo preguntas que requieren una cierta reflexión, aunque no sea mucha. Los tiempos de reacción se prolongan claramente más allá de lo que puede explicarse por la inhibición psicomotora. Mientras que las preguntas más sencillas, por ejemplo los datos personales, son respondidas con relativa rapidez, se tarda un tiempo incomprensiblemente más largo en obtener determinados datos que no están a mano o hasta que se pueda obtener una información exacta sobre hechos complejos del pasado. Muchas veces se comprueba también que las preguntas difíciles no son entendidas la primera vez. En los test de inteligencia las preguntas sencillas que normalmente apenas requieren reflexión, son contestadas con suficiente rapidez. Pero según la inteligencia y la formación escolar, en éste o aquel grado de dificultad se hace perceptible la inhibición del pensamiento y se llega a largos tiempos de reacción. La inhibición del pensamiento no alcanza grados altos en la melancolía pura; no se produce mutismo a causa de la inhibición del pensamiento. Los demás síntomas de la melancolía pura derivan de los tres síntomas cardinales ya nombrados. Tanto la inhibición del pensamiento como la inhibición psicomotora reducen la capacidad para tomar decisiones. Por eso la dificultad para tomar decisiones es un síntoma muy importante de la melancolía pura. En los casos más leves a menudo no es fácil probar una inhibición evidente, pero entonces por lo general la dificultad para tomar decisiones sentida subjetivamente indica la presencia de la inhibición. A los enfermos, que tal vez en una actividad que ya ha comenzado se mueven con bastante libertad, les resulta difícil comenzar una. Aun cuando no haya mucho que pensar, no llegan a una decisión. Es así como se produce una falta de actividad que en el medio hogareño salta más a la vista que en la Clínica. A menudo por medio de la dificultad para tomar decisiones se pone de manifiesto un estado anancástico, tal como lo hemos visto en la depresión inhibida de la enfermedad maníaco-depresiva. A decir verdad no aparece entonces ninguna compulsión a la actividad que se oponga a la inhibición, pero sí compulsión a la cavilación. El sentimiento de insuficiencia, otro síntoma muy importante de la melancolía pura, deriva también de la inhibición psicomotora y de pensamiento; contiene sobre todo el sentimiento de la incapacidad para producir, que surge de la inhibición. Los enfermos se lamentan de que no pueden llevar a cabo nada, no adelantan con su trabajo. Por otro lado, el lamento por



la insuficiencia puede contener una idea de desvalorización sin fundamento objetivo en el sentido de haber cometido un pecado. Las relaciones son mutuas, pues, al revés, la idea de haber pecado puede estar fundada en parte en la insuficiencia para producir, sentida objetivamente. Tanto la dificultad para tomar decisiones como el sentimiento de insuficiencia son de gran significación, sobre todo para el diagnóstico diferencial frente a las otras formas puras de depresión, pues faltan allí, ya que también falta la inhibición. Luego hay numerosas ideas depresivas que pueden caracterizar el cuadro de la melancolía pura. Más adelante, cuando estudiemos las depresiones puras, veremos de qué manera se crean en los diferentes niveles del afecto, por medio de una perturbación patológica, diversas ideas anormales. En la melancolía pura son afectados todos los niveles, y por lo tanto surgen todas las formas de producción de ideas. Se observan autorreproches, ideas de desvalorización, temores, ideas angustiosas, ideas hipocondríacas, ideas de extrañamiento e ideas de relación (Beziehungsideen). Pero no aparecen de la manera insistente como las conoceremos en las depresiones puras. Una u otra forma de ideas patológicas pueden aparecer con mayor fuerza también en las melancolías puras, aunque dependiendo de la forma particular de ser del paciente; pero considerada en su totalidad, la formación de ideas aquí no es insistente. A menudo sólo las encontramos cuando preguntamos concretamente por ellas. Parece que la inhibición, sobre todo la inhibición del pensamiento, obra en contra de la formación de ideas anormales. De manera que encontramos muchas melancolías puras que muestran los tres síntomas cardinales en su forma característica, pero apenas si tienen contenidos anormales. Los datos aportados por los enfermos pueden agotarse con las quejas sobre la falta de alegría de la vida, dificultad para tomar decisiones e incapacidad para producir. También los enfermos niegan a menudo preguntas precisas sobre esta o aquella idea depresiva. Lo que menos falta son los autorreproches, tal vez porque son favorecidos por el sentimiento de insuficiencia. De manera que la depresión silenciosa, moderadamente inhibida, con pocos contenidos, representa el cuadro característico de la melancolía pura. Puesto que faltan síntomas marcados e incluso la misma depresión no aparece mucho en los enfermos parcos en palabras, tenemos a menudo la impresión de una enfermedad leve. En realidad se trata de una enfermedad grave. El peligro para el propio enfermo que representa la melancolía pura es grande. Puesto que la totalidad de la esfera afectiva ha sido modificada en el sentido de la depresión, se pierde totalmente la capacidad para las reacciones afectivas normales, de manera que los enfermos dejan de tener el sentido de lo positivo en la vida. Por eso marchan a menudo con sorprendente naturalidad hacia la muerte; no son impulsados por fuertes excitaciones afectivas, como lo veremos en los psicóticos angustiados. También en los casos que según la totalidad del cuadro consideramos leves, se producen en la melancolía pura suicidios. Probablemente serían mucho más frecuentes si no se opusiera la inhibición con su dificultad para tomar decisiones. La capacidad insuficiente para las reacciones afectivas normales lleva también a un empobrecimiento de los intereses que se siente subjetivamente y se reconoce objetivamente. Sobre la misma base surge un síntoma que conoceremos en detalle cuando veamos la “depresión fría”: la queja del enfermo de que no tiene ningún afecto, y que tampoco puede sentir tristeza. La queja de no poder llorar corresponde casi necesariamente al cuadro, pues las lágrimas sólo aparecen en las vacilaciones de los sentimientos, tal como he explicado en otro lugar (Leonhard, 1976b). En la enfermedad maníaco-depresiva fue necesario presentar un número mayor de enfermos para lograr un panorama del cuadro clínico muy diversificado. En la melancolía pura apenas si hay una amplitud de síntomas: los casos se parecen ampliamente; este hecho se



incluye ya en el concepto de “forma pura”. De todos modos pueden producirse equívocos cuando la enfermedad maníaco-depresiva imita ocasionalmente una forma pura. Entonces el cuadro familiar nos avisa sobre el diagnóstico erróneo. Presento a continuación un caso. Caso 15. Anna Schrei, nacida en 1867, se deprimió por primera vez en 1914 y se quejó de una presión en la cabeza. En 1923 ingresó con una nueva depresión en la Clínica de Frankfurt. No podía hacer frente a las tareas de la casa, no podía trabajar correctamente, no había nada que le interesara y por eso se hacía reproches. En parte estaba angustiada. Al parecer, en su casa estaba también algo excitada. En la Clínica se quedaba sentada con expresión de vacío y depresión y pocos movimientos. Al principio manifestó algunas ideas de suicidio, más tarde explicó que no sentía nada, tampoco tristeza, era como un pedazo de madera. Tampoco podía llorar. Fue dada de alta contra el consejo de los médicos, sanó en su casa y estuvo libre de la enfermedad durante casi veinte años. En 1942 volvió a la Clínica: otra vez estaba depresiva y cansada de la vida. Esta vez se quejaba de que le habían atado la cabeza, como si le hubieran colocado un anillo alrededor; ya no tenía interés en las cosas de su casa. Tampoco podía pensar ni leer. La depresión desapareció después de unos tres meses; al ser dada de alta, Schrei todavía era un poco silenciosa e insegura de sí misma. Una hermana enfermó en 1909, se volvió angustiada y explicó que algo le había cambiado en la cabeza. A ello se agregaban autorreproches, como que había mentido de niña; no quería comer más sino morir. Al parecer, en su casa estuvo durante un tiempo desesperadamente inquieta. En la Clínica de Frankfurt, en la que ingresó, se quedaba sentada con la espalda inclinada y respondía sólo lentamente y con pocas palabras. Mantuvo sus ideas depresivas. Una vez afirmó que oía voces, pero no se logró saber nada concreto sobre el contenido; tal vez lo que quería decir era que se trataba sólo de la voz de la conciencia. Después de tres meses pudo ser dada de alta. Desde entonces no volvió a enfermar. La madre de la paciente también tuvo depresiones y se colgó en un estado de melancolía. En el cuadro familiar de los pacientes con melancolía pura sólo se encuentra depresión que a menudo es acentuada aun más por un temperamento hipomelancólico. Las psicosis de los familiares, en la medida en que están bien descriptas, permiten reconocer una y otra vez el cuadro típico de la melancolía pura. En el caso de la hermana de la paciente mencionada se habló de manera algo indeterminada acerca de voces. Parece que en la melancolía pura - encontraremos lo mismo en las otras depresiones puras - las ideas pueden tomar un carácter pseudoalucinatorio. Contra un verdadero engaño de los sentidos habla el hecho de que los enfermos se quejan igual que en las demás perturbaciones subjetivas, por ejemplo las de tipo hipocondríaco, y cuanto más tienen el temor, pero no el convencimiento, de que las vivencias vienen de afuera. Luego hay que prestar atención al hecho de que la paciente y su hermana estuvieron varias veces excitadas con angustia en su casa. En la Clínica ambas estuvieron inhibidas-deprimidas y no ofrecieron ninguna manifestación de angustia. No sólo en la melancolía, sino también en los otros cuadros ocurre con frecuencia que en la casa se informa acerca de síntomas más penetrantes que los que aparecen luego en la Clínica. Esto se explicaría por el hecho de que en el medio familiar con su tratamiento con frecuencia inapropiado de parte de los familiares, se producen fácilmente reacciones anímicas que no se producen en la Clínica, porque no son expresión de la enfermedad. Si en una melancolía pura no aparece ninguna otra psicosis en la familia, la mayoría de las veces el cuadro familiar tiene un aspecto diferente que en los casos sin carga de la enfermedad maníaco-depresiva. En las familias se encuentran, en la melancolía pura, muchas naturalezas calladas y serias, es decir, personalidades hipomelancólicas. También se encuentran una y otra vez suicidios, sin que se haya podido reconocer una psicosis. Con



frecuencia, el tipo de temperamento de las pacientes es también subdepresivo. Nuestras investigaciones sobre este tema fueron mencionadas en relación con la enfermedad maníaco-depresiva. También ocurre que un temperamento subdepresivo pasa fluidamente a una fase de melancolía pura. Luego nos enteramos con frecuencia que en un momento determinado se ha producido un descenso del temperamento, no hasta lo realmente patológico, pero de manera tal que se llega a una falta de alegría general, frecuentemente también con ideas de suicidio. Esas hipomelancolías pueden durar años y luego pasar tal vez a una fase nítida. Esas depresiones crónicas se producen también en la unión con fases de la enfermedad. El estado de carácter inequívocamente patológico dura en la melancolía pura en ocasiones un período de tiempo extraordinariamente largo. Pero por lo general suelen desaparecer, como las depresiones de la enfermedad maníaco-depresiva, en medio año o hasta un año. Volveremos a encontrar en las depresiones puras la inclinación a un curso crónico: en la melancolía pura esa inclinación corresponde más al estado subdepresivo que a las fases propias. El número de fases es en la melancolía pura en promedio mucho menor que en la enfermedad maníaco-depresiva. De ello hablaremos en la parte estadística. Resumen Por medio de la descripción clínica y el cuadro familiar creo haber probado la independencia de la melancolía pura frente a la enfermedad maníaco-depresiva. Se trata de una enfermedad monopolar que no contiene nada maníaco. No es posible en todos los casos una delimitación clínica frente a la enfermedad maníaco-depresiva; sin embargo, los diagnósticos erróneos, tal como resultó de los controles por medio de un examen de la familia, son muy poco frecuentes. El cuadro clínico se destaca por la opresión, la inhibición psicomotora, la inhibición del pensamiento, la dificultad para tomar decisiones, el sentimiento de insuficiencia y las ideas depresivas cambiantes, pero que no son insistentes en ningún sentido. El peligro de suicidio es muy grande. Los síntomas corporales amplían, como en las melancolías de la enfermedad maníaco-depresiva el cuadro clínico. Sin embargo, son de desear las investigaciones comparativas. Manía pura La manía pura representa en todos sus rasgos la contrapartida de la melancolía. Sobre todo, a la opresión de la melancolía corresponde una elevación del ánimo (Stimmung) en la manía. Se habla a menudo de una alegría; sin embargo, este concepto de un estado del afecto más elevado no corresponde a la elevación de la manía, que alcanza hasta lo físico. En cambio se puede utilizar en ese sentido el concepto de euforia. Así como se habla de una depresión “vital”, se justifica hablar también de una euforia vital que caracteriza el ánimo básico maníaco. En los maníacos-depresivos la euforia pasa a menudo a una irritabilidad. También el maníaco puro puede irritarse si se le resiste, pero se trata más bien de reacciones del momento. Una irritación como componente esencial del estado básico contiene una parte depresiva y no aparece en la manía pura, mientras que es frecuente en las manías de la enfermedad maníaco-depresiva. El pensamiento está modificado por la fuga de ideas. En los grados más leve, el enfermo vuelve al tema después de algunos desvíos; en los grados más graves pierde totalmente el hilo pasando por asociaciones superficiales. Paralelamente a esta desviación interior se produce una desviación por las impresiones exteriores. La fuga de ideas de la manía pura no llega hasta la confusión; las manías nítidamente confusas corresponden a la enfermedad



maníaco-depresiva. A la excitación del pensamiento se agrega la excitación psicomotora, que se expresa sobre todo en la actividad múltiple. Los enfermos se ocupan de todo lo que se les aparece y se meten en todo lo que ocurre a su alrededor. Muchos gestos y expresiones del rostro acompañan la agitación de la ocupación. En la manía la ocupación conserva todavía su motivación; las acciones sirven a algún propósito, aunque sea superficial; por otro lado, a decir verdad los movimientos expresivos saltan ligeramente, pero corresponden al estado anímico de ese instante. En la manía faltan los movimientos reactivos más primitivos, que pierden su finalidad, y los movimientos expresivos que aparecen independientemente: los encontramos en la psicosis de la motilidad. La compulsión a hablar, que encontramos siempre en la manía pura, es reemplazada en parte por la excitación en el pensamiento, que lleva a una abundancia de ideas. La excitación psicomotora aumenta notablemente la compulsión a hablar. La toma de decisiones está facilitada por la excitación del pensamiento y de la psicomotricidad. Además, la euforia no permite ver las dificultades. Es así que en la manía pura se llega a una instantaneidad en la elaboración de planes y su ejecución. La consecuencia de ello son negocios fracasados, pedidos de mano incomprensibles, etcétera. La facilidad con la que subjetivamente se hace todo, es seguramente y ante todo responsable del sentimiento de capacidad para producir, propia de todos los maníacos puros. Tiene como consecuencia que los enfermos nunca se sientan tales, sino a menudo más sano que nunca. La conciencia de sí mismo depende a su vez en parte de este sentimiento de capacidad para la producción, en parte es la consecuencia inmediata de la euforia, que sólo deja ver cosas positivas en la propia persona. Por lo tanto las ideas de grandeza pertenecen al cuadro de la manía pura, y a decir verdad mucho más de lo que estamos acostumbrados en la enfermedad maníaco-depresiva. Seguramente se expresa allí el hecho de que la manía pura posee también una forma más pura de euforia. Otras ideas retroceden, tal vez porque la fugacidad del pensamiento es un impedimento al fijamiento de las ideas delirantes. Sin embargo, todas las ideas que surgen del afecto patológico en las otras euforias puras, pueden aparecer también en la manía pura. Se producen fugaces ideas de felicidad y fugaces confabulaciones. También pueden aparecer ideas hipocondríacas a pesar del estado eufórico. Conoceremos las razones cuando tratemos la “euforia hipocondríaca”. Las ideas de grandeza tampoco poseen el carácter de ideas delirantes fijas, sino que cambian todos los días y se acomodan así fácilmente en el cuadro total fluido de la manía pura. Presento un caso de manía pura. Caso 16. Gustav Roh, nacido en 1883, en un viaje realizado en 1926 pasó repentinamente a un estado eufórico y gastó mucho dinero. Al poco tiempo el afecto volvió a equilibrarse. En 1934 volvió a excitarse, manifestó ideas de grandeza de tipo político: esperaba el cargo de von Papen, hablaba con su mujer tratándola de “Excelencia”. Además tenía muchos planes: por ejemplo quería engendrar varios hijos con jóvenes rubias. Fue internado en la sección psiquiátrica de un hospital y desarrolló allí sus planes amplios, con fuga de ideas y compulsión a hablar. Cuando hablaba del hecho de que “le habían robado la libertad”, se irritaba, pero por lo general lo olvidaba rápidamente en su euforia, en la que se sentía “más sano que nunca”. Después de tres semanas se tranquilizó más y pudo ser dado de alta. En 1937 volvió a enfermar y fue internado en el Sanatorio K. Otra vez estaba lleno de planes: quería abrir una pensión en Suiza, hacerse cargo de la Editorial Kosmos, crear la condecoración de oro del deporte. En el sanatorio se sentía bien, hacía bromas con las jóvenes, era amable, gracioso, en todas las ocasiones llevaba la palabra, tenía compulsión para escribir y para hablar, mostraba fuga de ideas y otra vez se sentía “fuerte y capaz como nunca”. Después de cuatro semanas volvió a tranquilizarse, pero al ser dado de alta todavía



era hipomaníaco. En 1939 apareció una fase nueva. Roh se compró esta vez un terreno y una casa antigua, luego imágenes de mujeres desnudas. Quería editar un libro de gimnasia con esas imágenes y de esa manera ganar mucho dinero. Hizo sus pagos por medio de cheques sin fondos. Volvió a ser internado en la sección psiquiátrica de un hospital, desarrolló allí sus planes y se vanagloriaba de su capacidad física e intelectual. Un día después fue trasladado a la Clínica de Frankfurt, donde estuvo de muy buen ánimo y sobre todo hablaba de sus planes eróticos. Desarrolló una compulsión para escribir y hablar, fuga de ideas, estaba siempre ocupado en alguna actividad y mostraba mímica y gestos vívidos. Esta vez la fase duró unos tres meses. Luego Roh pasó a ser levemente hipomaníaco, como en las épocas en las que estaba sano y pudo ser dado de alta. No sufre ninguna psicosis, pero al parecer sus hermanas eran algo “exaltadas”. Roh ofreció el cuadro de una manía pura en forma sumamente expresiva. Los rasgos depresivos faltan por completo; en cambio también los temperamentos señalan en el probando y sus hermanas la disposición maníaca. Todos los síntomas de la manía pura son pronunciados: estado de ánimo eufórico, ocupación múltiple, compulsión a hablar, fuga de ideas. El sentimiento de la capacidad de producción es particularmente marcado e incluye también la esfera sexual. Las primeras fases pasan muy rápido, la última dura unos tres meses, es decir, el tiempo usual para una manía. Si incluyéramos las vacilaciones hipomaníacas posteriores, llegaríamos a períodos esencialmente más largos, pero aquí sería imposible una delimitación segura respecto de un temperamento normal. En el caso siguiente no podemos caracterizar el estado duradero como una característica del temperamento: más bien muestra inequívocamente grados patológicos, de manera que debemos hablar de una manía crónica. Caso 17. Franz Misch, nacido en 1875, fue desde siempre algo excitado. En 1928 la excitación aumentó. Molestó a su supuesta prometida, que no lo quería, y se condujo desvergonzadamente. Ingresó en la Clínica de Frankfurt y aquí se mostró vivaz, insultaba a otras personas, quería ocuparse de los derechos de los enfermos, mostró una alta autoestima y desarrolló una compulsión a hablar. Fue trasladado a la Clínica H.; allí se tranquilizó después de medio año y fue dado de alta. En 1934 volvió a excitarse. Frente al médico oficial se mostró con ánimo excitado, jovial, se vanagloriaba de sus ventajas y era muy fácil de distraer. En la Clínica, a la que volvió, se mostró consciente de sí mismo, mostró una compulsión a hablar con fuga de ideas y gesticulaciones violentas. Fue trasladado de inmediato otra vez a la Clínica H., y allí fue dado de alta en abril de 1935, algo más tranquilo. Ya en julio de 1935 volvió a la Clínica de Frankfurt, pues en su casa había molestado sexualmente a mujeres. Frente al médico oficial habló casi sin interrupción, se mostró ampuloso y fácil de distraer. En la Clínica volvió a aparecer su alta autoestima, se ocupó de los otros “pobres enfermos”, volvió a insultar y a armar alboroto con los enfermos, sin estar más excitado, y se mostró orgulloso como ejecutante del acordeón. Tres meses después ingresó en la Clínica W.: allí fue dado de alta tres meses más tarde, algo más tranquilo. En su casa siguió excitado; en 1938 empeoró; armaba alboroto en la casa, insultaba con palabras groseras, se exhibía ante niños. Volvió a la Clínica y allí restó importancia a todo asumiendo una actitud de persona correcta. Era arrogante frente a los enfermeros. Otra vez estaba presente la compulsión a hablar, la fuga de ideas y la distracción. Ingresó en la Clínica H.; allí estuvo excitado y se escapó en 1939. Volvió a ingresar en la Clínica de Frankfurt e igual que antes, se mostró eufórico, conservador, con fuga de ideas y amable arrogancia. En la Clínica H. siguió maníaco, sin cambio. Fue dado de alta en 1941, a modo de ensayo. En 1943 volvió a la Clínica, pues había armado en su casa todo tipo de alboroto; tocaba el acordeón por la noche y golpeaba en las ventanas de



los vecinos. En la Clínica se comportó como siempre: insultaba y alborotaba por haber sido internado allí, pero se dejaba distraer: entonces reía y hacía bromas, divagaba con fuga de ideas, proclamaba sus ventajas como fabricante de sombreros y quería mostrar de nuevo su arte como ejecutante del acordeón. Fue trasladado otra vez a la Clínica. Misch es una personalidad primitiva por naturaleza. Por eso su arrogancia maníaca y su ocupación múltiple también maníaca tienen un carácter algo pobre en fantasía. Sin embargo, todos los síntomas maníacos son marcados, la euforia con alta autoestima, la ocupación múltiple, la fuga de ideas, la facilidad para distraerlo y la compulsión a hablar. No hemos podido observar por nosotros mismos que Misch se sentía sano y activo, pero lo podemos reconocer a partir de su actitud. Expongo este caso en razón de la particularidad de su curso. Al principio, después de ataques maníacos, se llegaba siempre a una tranquilización completa; luego, la condición de una manía de grado moderado permaneció sin cambio. Al final de la observación, hacía ya diez años que el paciente era maníaco. Las manías crónicas se producen también en la enfermedad maníaco-depresiva, pero la he encontrado con mayor frecuencia en la manía pura. Las manías crónicas, tal como lo hemos visto en la melancolía pura, pueden pasar aquí fluidamente a un tipo temperamental. Los temperamentos hipomaníacos, que eran frecuentes tanto en mis probandos como entre sus parientes, acompañaban por lo general a los hombres durante toda la vida. De manera que parece que una disposición maníaca esencialmente más nítida puede convertirse ocasionalmente en una característica fija del hombre. En otro caso de manía pura, el estado al momento de ingresar en la Clínica duró también diez años y no ha cesado. En muchos otros casos la manía apareció sólo como la culminación de un estado hipomaníaco crónico. Resumen La manía pura se caracteriza por la euforia, la actividad inquieta, la riqueza en movimientos expresivos, la compulsión a hablar, la alta autoestima, ideas grandilocuentes que cambian rápidamente. No se produce un aumento de la excitación hasta la confusión o la hipercinesis. Por lo general las manías puras aparecen como más leves que muchas manías de la enfermedad maníaco-depresiva. En cambio tienen mayor inclinación que éstas al curso crónico, con frecuencia sólo bajo la forma de hipomanías. Los fenómenos concomitantes corporales son semejantes a los de las manías de la enfermedad maníaco-depresiva, pero el aumento del estado físico subjetivo fuerte surge más aquí que allá, pues faltan los excesos de la excitación, que a su vez podrían producir daño físico.


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Leonhard, K. - Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología di 6

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