Leishmaniosis canina. Aspectos clínicos · tiva' y rápida las proteínas totales en la sangre. La...

CLINICA VETERINARIADE PEQUEÑOS ANIMALESVolumen 11Número 2Abrill]unio 1991

Artículos originales

Leishmaniosis canina.Aspectos clínicos

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]. Cairó Vilagran]. Font Grau Trabajo presentado a los Premios Fundación Purina 1990

Clínica CanisGirona

Correspondencia:Dr. Jordi CairóClínica CanisAvda. Montilivi 1717002 Girona

RESUMEN ABSTRAer

Describimos el protocolo de diagnóstico,actitud terapéutica y el control de la evoluciónclínica que utilizamos en nuestra consulta conlos perros supuestamente afectados deleishmaniosis canina.

Descripsion of the diagnostt"capproach,therapy, and control of the e/inical pictureused in our e/inic for the dogs suspected ofsuffiring from canine leishmaniosis.

PALABRAS CLAVE KEY WORDS

Leishmaniosis; Perro; Diagnóstico. Leisamaniosis; Dog; Diagnosis.

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J. Cairó VilagranJ. Font Grau

INTRODUCCION4

La leishmaniosis canina es una enfermedad pa-rasitaria producida por un protozoo del géneroLeishmania, que afecta al perro y con menor in-tensidad a cánidos salvajes (lobos) zorros, roedo-res y al hombrev- Il, 22, 3D, 35).

En la actualidad todavía existen mecanismos deactuación desconocidos en la patología de la leish-rnaniosis los cuales determinan según diversosautores pautas clínicas divergentes'< 16). El objeti-vo de este trabajo es exponer nuestros criterios prác-ticos sobre cuatro conceptos básicos a los que nosenfrentamos frecuentemente los veterinarios clí-rucos:- Formas de presentación.- Protocolo de diagnóstico.- Actitud terapéutica.- Control de la evolución clínica.En los últimos años ha aumentado considera-

blemente el número de perros diagnosticados deleishrnaniosis en nuestra consulta. Probablemen-te como consecuencia de un incremento en la di-fusión de esta enfermedad y un mayor conocimien-to clínico de los síntomas y las lesiones que pade-cen los animales afectados.En España, diferentes autores mediante méto-

dos de tipificación enzimática, han aislado varioszimodemas en los diversos hospedadores, perte-neciendo todos ellos a la especie Leishmania In-fantum(24, 27, 32, 34). En el perro el cuadro clínico secaracteriza por un gran polimorfismo de síntomasy lesiones. Esta variabilidad depende del grado deinfestación, del estado inmunitario del hospeda-dor, del tiempo de evolución de la enfermedad yde los órganos afectados'<>'.A diferencia de lo que ocurre en la leishrnanio-

sis humana, en la Ieishmaniosis canina siempreexiste en mayor o menor grado una afectación vis-ceral con o sin presencia de lesiones cutáneas. Esdecir, que el parásito llega a la piel por vía hemá-tica procedente de órganos internosc- Il).

La relación hospedador-parásito en el curso deuna infección por leishmanias es extremadamen-te compleja. Depende del parásito, (cepas más omenos virulentas) y de la receptividad del hospe-dador (especie, raza, individuo). Los factores ge-néticos han sido demostrados en la rata, pero ac-tualmente son casi desconocidos en el perrov".

Leishmaniosis canina, Aspectos clínicos

La Ieishman iosis es una enfermedad que pro-duce diversas alteraciones inmunológicas en el pe-rro: a) supresión de la inmunidad celular, que per-mite la multiplicación incontrolada del parásitoen el citoplasma del macrófago; b) activación dela inmunidad humoral, que origina una produc-ción elevada de inmunoglobulinas, así como la for-mación de inmunocomplejos circulantes, cuyo de-pósito puede conducir a una vasculitis y a una glo-merulonefritisv" 29).

EXPERIENCIA CLINICA. FORMAS DEPRESENTACION

Las diferentes formas de presentación son las quedificultan de manera importante un diagnósticoclínico-laboratorial rápido y certero. Según el cua-dro clínico que padecen los animales afectados, lasprioridades en la elección de las diferentes técni-cas de diagnóstico son absolutamente distintas'>-21, 28)

El diagnóstico definitivo de la enfermedad,siempre que sea posible lo basaremos en la visua-lización e identificación del parásito en la formaamastigote, mediante punción de médula ósea,ganglio o citología por impronta de una lesión cu-tánea, por su especificidad, rapidez y bajo coste.Las diferentes formas de presentación de la Leish-

maniosis canina en las zonas endémicas varían enfunción de los síntomas clínicos y las lesiones quepadecen los animales afectados.1. Forma clásica (TIpica).2. Forma compatible (Atípica).3. Forma asociada (Rara).4. Forma asintomática (Portadores).

Forma de presentación clásica (típica)

Es la forma de presentación más fácilmente diag-nosticable clínica y laboratorialmente. Se presen-ta con un cuadro clínico en el que los síntomasy las lesiones cutáneas son manifiestos. Están ca-racterizadas por una dermatitis no pruriginosa lo-calizada en la cara y región periorbital o disemi-nada por todo el cuerpo y sobre todo con prefe-rencia en los salientes óseos. Generalmente estosanimales, además de las lesiones cutáneas descri-

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CLINICA VETERINARIADE PEQUEÑOS ANIMALESVolumen 11Número 2Abril/Junio 1991

tas, presentan una sintomatología de carácter ge-neral como puede ser, abatimiento, fiebre, adel-gazamiento, atrofia muscular, palidez de muco-sas y síntomas asociados a una insuficiencia renal(vómitos, poliuria, polidipsia)(5.31).En esta forma de presentación, el porcentaje de

perros en los que se logra identificar el parásitomediante examen citológico, es muy elevado. La.punción de médula ósea en la unión costo-condralentre la 6a y lOa costilla, es poco dolorosa y defácil realización en los animales de un peso supe-rior a los 5 kilos, por lo que en nuestra opinión,es la técnica que mejores resultados ofrece. En me-nor cuantía pueden evidenciarse las formas amas-tigote de leishmanias en las punciones ganglionaresy en las improntas cutáneasê- 18).

Forma de presentación compatible (atípica)

En esta forma de presentación, el cuadro clíni-co es más discreto y de menor intensidad. Los sín-tomas y las lesiones pueden ser característicos dela leishmaniosis, pero también de otras enferme-dades, por lo cual debemos incluir siempre la leish-maniosis en los protocolos de diagnóstico diferen-cial, en aquellos animales en cuya anamnesis ha-yamos constatado que viven o han vivido en unazona endémica. En España se consideran áreas dealta endemicidad todas las provincias Mediterrá-neas, el Valle del Ebro, Andalucía y la Zona Cen-tro. Pero debemos recordar que debido a los des-plazamientos estacionales -en verano- de la po-blación, puede ser diagnosticada en cualquierlugar. Por eso en los animales que habitan en zo-nas no endémicas, es muy importante realizar unaanamnesis completa, al igual que conocer los prin-cipales síntomas y formas de presentación de estaenferrnedadv"- 32.34).

Síntomas y lesiones cutáneas'>- 9.23)

- Alopecias y descamaciones con caída abundantedel pelo extratempóreamente con piel seca y ás-pera.- Ulceras cutáneas en áreas próximas a las arti-culaciones y en las zonas mucocutáneas.- Síndrome seborreico.

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Leishmaniosis canina. Aspectos clínicos

- Nódulos cutáneos dispersos.- Piodermas.- Pododermatitis y perionixis.- Hiperqueratosis plantar.

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Síntomas y lesiones renaies(13.25)

- Nefritis intersticial crónica .- Glomerulonefritis 'proliferativas (membranosao mesangial).- Amiloidosis renal.- Riñón terminal.Estas lesiones conducen a un cuadro con pro-

teinuria, síndrome nefrótico o a una insuficienciarenal franca, con uremia.La biopsia renal es el método más específico para

establecer diagnóstico, tratamiento y emitir un pro-nóstico más fiable de la evolución clínica en laslesiones renales producidas por la leishmania.Es importante utilizar técnicas de inmuno-

peroxidasas para visualizar de forma específica lasleishmanias en el caso que se hallen en el parén-quima renal'v". También es conveniente empleartécnicas de inmunohistoquímica para poder pre-cisar con mayor exactitud las lesiones a nivel delglomérulo renal.

Síntomas y lesiones del sistema linfáticoy hematopoyêticov- 34)

- Adenopatías localizadas y/o generalizadas.- Esplenomegalia.- Anemia no regenerativa, epistaxis (a veces muyprecoz).

Síntomas y lesiones digestivasv 21.23)

- Intestino: Diarrea crónica (enteritis granuloma-tosa). Heces con melena (enteritis hemorrágica).- Hígado: Inflamación crónica (hepatitis). Insu-ficiencia hepática (cirrosis).

Síntomas y lesiones oculares'ê'': 29.23)

- Párpados: Blefaritis.- Conjuntiva: Conjuntivitis nodular.

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). Cairó Vitagran). Font Grau

6- Córnea: Queratitis.- Cámara anterior: Uveitis.- Retina: Coriorretinitis. Hemorragias en la re-tina.Estas lesiones inflamatorias pueden evolucionar

apareciendo complicaciones en forma de:- Ulceras.- Queratoconjuntivitis seca.- Cataratas.- Glaucoma.

Síntomas y lesiones del aparato locomotorr"?

- Cojeras.- Artritis y poliartritis.- Periostitis, proliferación perióstica y focos de os-teolisis en los huesos de carpo y tarso.A veces es difícil discernir si las cojeras son de-

bidas a las lesiones óseas o a las alteraciones de loscojinetes plantares (hiperqueratosis) y las uñas yaque .un proceso inflamatorio en estas zonas pue-de ser muy doloroso.

Síntomas y lesiones del aparato reproductor'>- 34)

- En el macho orquitis -esterilidad.- En la hembra esterilidad -infecundidad.En las hembras con leishmaniosis que padecen

un cuadro clínico poco importante o son asinto-máticas, la gestación produce un aumento en nú-mero e intensidad de los síntomas clínicos y laslesiones, siendo entonces más propensas a sufriruna anemia e insuficiencia renal. Por ello es muydifícil en un criadero canino superar la leishma-niosis manteniendo la faceta reproductiva.El polimorfismo y los fenómenos inflamatorios

crónicos son dos de las características principalesde las leishmaniosis, en este apartado hemos agru-pado las diferentes formas de presentación com-patibles con los síntomas y las lesiones de otras en-fermedades. Tenemos que reconocer que si los cua-dros clínicos son muy localizados, será más difícilclínicamente sospechar de una Ieishrnaniosis (ej.uveitis unilateral). Pero si los síntomas y las lesio- ,.nes afectan a varios aparatos o sistemas, será másfácil intuir clínicamente la posibilidad de que lacausa etiológica de un cuadro clínico sea Una leish-


maniosis (ej. UVelt1Santerior + infarto ganglio-nar generalizado + insuficiencia renal).

Forma de presentación asociada (rara)

La Ieishrnaniosis, al igual que la mayoría de lasenfermedades parasitarias, puede presentarse aso-ciada a otros procesos patológicos de diferente etio-logía, por lo cual es de gran importancia clínicael realizar una correcta exploración y una analíti-ca completa para conocer si además de las enfer-medades citadas a continuación existe una leish-maniosis o viceversa, ya que el tratamiento y el pro-nóstico clínico se diferencian de formaostensible-'- 5, 11).

• Hipotiroidismo.• Ehrlichiosis canina.• Filariosis.• Sarna demodécica.• Infecciones bacterianas cutáneas.• Piroplasmosis.• Tumores linfoides.Estas enfermedades son las que con mayor fre-

cuencia pueden asociarse a la leishmaniosis, pre-sentando un diagnóstico mucho más difícil, comoconsecuencia de la variación de los síntomas clíni-cos y las lesiones.

Forma de presentación asintomática (portadores)

Son formas latentes asintornáticas, difíciles o casiimposibles de sospechar clínicamente, pues en ellasse produce una carencia total de síntomas clínicos(para afirmar esto, debemos explorar de forma or-denada, completa y sistemática al animal).Estos perros se comportan como portadores y ac-

túan de reservorio del parásito.Frecuentemente son diagnosticados cuando se

realiza un sondeo epidemiológico en el entornode un perro enfermo o bien se realizan diagnósti-cos precoces de forma sistemática en una zona en-démica<24,27,32).La mayoría de estos perros desarrollan la leish-

maniosis en un periodo muy variable que va detres meses a varios años(2-IO).Otros animales pre-sentarán la enfermedad cuando de forma acciden-tal se produce un estrés (fractura, gestación) o su-

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fren una inmunodeficiencia sea natural (linfoma)o yatrogénica (tratamientos inmunosupresores, cór-ticoides).Hay un porcentaje pequeño (1-5 % aproxima-

damente) de perros que superan la infección deforma completa sin medicación alguna. Son lo quese denomina curaciones resolutivas espontánease31)

Existe el peligro de confundir animales enfer-mos de leishmaniosis (clínica y laboratorialmentepositivos) con perros serológicamente positivos,pero que actualmente no padecen la enfermedady ya la hayan superado.

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO

TECNICAS DE LABORATORIOLas pruebas de laboratorio que nosotros utili-

zamos para el diagnóstico son:- Microhematócrito-refractometría.- Punción en médula ósea o ganglio linfático.- Proteinograma.- LEL- Biopsia cutánea.

Microhematocrito- refractometría

Primero realizamos el rnicrohematócrito. La gotade suero obtenido la depositamos en un refractó-metro ocular que determina de forma aproxima-tiva' y rápida las proteínas totales en la sangre.La anemia asociada a una hiperproteinemia,

constituye un dato de gran valor orientativo.

Punción medular ósea-ganglio

La punción de médula ósea la realizamos conel animal en decúbito lateral, introduciendo deforma oblícua en dirección ventrodorsal, una agujahipodérmica (9 x 25) en el extremo distal de la par-te ósea de la costilla, donde la cortical, externa esde menor espesor y la parte central es rica en mé-dula ósea. A continuación realizamos una aspira-ción, extensión en un porta y tinción con el mé-todo Diff-Quik (R) para su posterior visualizaciónen el microscopio.

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Leishmaniosis canina. Aspectos clrnicos

Si el animal presenta adenopatía generalizadaes más fácil realizar una punción ganglionar en lazona cortical. (G. poplíteo).

F. Típica F. Compatible

. IPro reinas totales

IHiperproteinemia Hipoproteinemia Pror. Tot. Normales

IPUNCION M. OSEA-GANGLIO

.r>;+

IPROTEINOGRAMA

.~TIpl~O Dudoso Normal -----,<.

LF.L

+~ll~-

BIOPSIA CU'IANEA

r----+ -compatible

~Esperar un mes Respuesta trat.Repetir LF.L

Diagnósticode leishmaniosis

Replantear el diagnóstico_otra enfermedad posible

Esquema 1. Protocolo de diagnóstico de Ieishrnaniosis en zonas endémicas .

Proteinograma

La electroforesis de las proteínas séricas sobre ace-tato de celulosa conduce al diagnóstico de la leish-maniosis siendo prácticamente la única enferme-dad en la que las variaciones del proteinogramason particularmente indicativas, precediendo siem-pre a la aparición de los síntomas clínicos. Ade-más permite establecer un pronóstico y guiarnos

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]. Cairó Vilagran]. Font Grau

8durante el tratamiento. Consideramos un protei-nograma típico de leishmaniosis cuando en un pe-rro con síntomas y lesiones característicos presen-ta una hiperproteinemia superior a 85 gil, un des-censo de las albúminas y un elevado incrementode las globulinas, siendo la relación A/G igual oinferior a 0,4. Así pues la hipergamaglobulinemiaes una característica constante.Para que los datos obtenidos sean válidos, hace

falta un suero no hemolizado y que el animal enlos últimos quince días no esté bajo los efectos delos corticoides.

I.F.I.

La inmunofluorescencia indirecta determina latasa de anticuerpos antileishmanias. La técnica EU-SA es de igual o mayor fiabilidad que la inmuno-. fluorescencia. Nosotros consideramos como nega-tivos con LEL a los títulos inferiores a 1150, du-dosos los títulos de 1150, positivos los títulos de11100 o superiores. Es conveniente controlar pe-riódicamente la repetibilidad y fiabilidad del la-boratorio que nos realiza esta têcnica'" 19.27,34).La tasa de anticuerpos no sirve para emitir un

pronóstico de la enfermedad ni para controlar laevolución clínica(24).Los animales inmunodeprimídos pueden dar fal-

sos negativos, en especial con las técnicas seroló-gicas (LEL, ELISA). En medicina humana existenreacciones cruzadas de interferencia entre las leish-maniosis y las siguientes enfermedades: paludis-mo, tripanosomiasis, tuberculosis y lepra, dandofalsos positivosv'".En el perro por el contrario ni la piroplamosis

ni la ehrlichiosis dan reacciones cruzadas con laleishmaniosis'" 12).

Pruebas de laboratorio:

A) Función de la rapidez y el precio de coste

Tiempo Precio IPtas.Punción M.ósea-ganglio 10' 50Proteinograma 1 día 1.000LEL 2-6 días 1.200Biopsia cutánea 4-8 días 4.000

Leishrnaniosis canina. Aspecros clínicos

B) En función de la especificidad

Resultado Positivo NegativoPunción M.ósea-ganglio **** *Biopsia cutánea **** **LEL *** ***Proteinograma *** ****

El protocolo de diagnóstico debemos interpre-tarlo con criterios amplios y flexibles, sobre todoa la hora de establecer las prioridades en el tipode pruebas de laboratorio a realizar.

ACTITUD TERAPEUTICA

Existen varios protocolos de tratamiento con di-ferentes medicamentos, dosis, frecuencia y vías deadminisrración'v': 26).

Los derivados del antimonio constituyen, des-de hace cuarenta años, la terapia base de la leish-maniosis canina. Existe cierta ambigüedad en elcálculo de la posología, estudios de la biodispo-nibilidad han demostrado una rápida eliminaciónpor el riñón. (90 % de eliminación renal en 8 ho-ras). Por eso algunos autores preconizan el frac-cionamiento de la dosis diaria. Por el contrario enlos casos de insuficiencia renal la dosis total debeser reducida'<".

Antimoniales-Antimoniato N -metil glucamina(Glucantime)

Glucantirne'" en ampollas de 5 rnl es una so-lución al 33 % de antimoniato N-metil glucami-na, es decir 5 ml de glucantime'" = 1.500 mgde antimoniato N-metil glucamina'").- .o.M.S. (Hombre) 200 mg/kg/día-20 días. Dosismáxima 850 mg/día.- Perro de 100 mg/kg/día (la serie 30 días, 1 se-mana de descanso y una 2a serie de 20 días.

CONTROL DE LA EVOLUCION CLINICA

El éxito de la terapéutica está basado en parte,en la realización de controles periódicos de las va-

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Leishmaniosis canina. Aspecros clinicos

PROPIETARIO9

NO EXISTECOLABORADOR NO COLABORADOR

IJOVEN-MEDIA

INORMAL

ISI NO

"" --------TRATAMIENTO TRATAMIENIDmDOS LOS +

EDAD DEL PERRO

PERFIL RENAL

+ PERROS EN CASA

CONTROL SEROLOGICO EUTANASIAACONSE].

Esquema 2. Consideraciones sobre el tratamiento en la leishmaniosis canina.

riaciones de las proteínas séricas. Las alteracionesen el proteinograma, preceden casi siempre a lareaparición de la sintomatología clínica, y a la ele-vación de la tasa de anticuerpos-'" 19).

PAUTA CLINICA

1. Proteinograma de referencia al iniciar la primeraserie de tratamiento.2. Tratamiento con Glucantime LM. 100mg/kg/24 horas/30 días.3. 1 semana de descanso si remite la sintomato-logía clínica, sino realizar una nueva serie de 20días.4. Proteinograma de control.

NORMALIZADOI

Control cada 3 me-ses el 10 año

PATOWGICOI

Otra serie de 20 díasde tratamiento

IProteinograma al mesCada 5 los sucesivos

Evitar la reproducción en hembras. El Glucanti-me no tiene efectos teratógenos demostrados, perola gestación acelera habitualmente la recidiva de laenfermedad.Las primeras recaídas se producen entre los 3-8 me-

ses de finalizar el primer tratamiento.Para volver a restablecer la normalidad en las reci-

divas, la duración de los tratamientos es menor (10-15 días) que en el primero de ellos'"- 8,14,30).

En el supuesto de que el perro viva en una zonaendémica de leishmaniosis es imposible diferen-ciar entre reinfestación y recidiva.

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DISCUSION

Nos encontramos ante la imposibilidad de ha-blar en términos estadísticos de la leishrnaniosisporque los animales que recibimos en nuestra con-sulta son una muestra sesgada y no representativadel total de la población canina de la región.En zonas endémicas existe el peligro de confun-

dir la leishmaniosis con otras enfermedades cutá-neas y viscerales, en especial si nos basamos úni-camente en la sintomatología clínica que padeceel animal. En estos casos el error en el diagnósticopuede provocar la muerte del perro. Es lo que no-sotros denominamos como «Síndrome leishmaniasdel Veterinario», como por ejemplo confundir unapioderma bacteriana, o una intoxicación por di-cumarinas con una leishmaniosis.En las diferentes formas de presentación de la

leishmaniosis debemos contemplar la posibilidadde que se presente asociada a otros procesos pato-lógicos (hipo tiroidismo, filariosis, S. demodécica).El tratamiento unilateral de una de las dos puedeser la causa del fracaso de la terapéutica.En las formas de presentación clínica la dicoto-

mía, forma visceral/forma cutánea, la considera-mos poco acertada ya que coincidimos con variosauroresv" 11) en que siempre existe una afectaciónvisceral en la leishmaniosis canina.En el año en curso ha sido comercializado un

test de diagnóstico rápido para la detección de an-ticuerpos ante Leishmania infantum de gran sim-plicidad técnica, lo cual nos permite realizarlo enla propia consulta y disponer de los resultadosaproximadamente en 60 minutos. Actualmentenosotros no disponemos de un número suficiente

]. Cairó Vilagran]. Fonr Grau

de datos contrastados con otras técnicas para po-lO der evaluar con rigor la fiabilidad y el tipo de ayuda

que puede prestar este test para el veterinario clí-nico, en una zona endémica.La bibliografía consultada es confusa y a veces

contradictoria sobre las dosis de antimoniales, laspautas de administración (24/48 horas), la dura-ción de los tratamientos y especialmente en la con-veniencia de administrar o no corticosteroides aso-ciados a las drogas antimoniales-"- 30).

Nosotros aconsejamos la eutanasia de los perrosen los que la leishmaniosis canina está asociada auna insuficiencia renal, aunque en casos aisladosen los que el propietario se muestra reacio al sa-crificio del animal, asociamos los dos fármacos an-teriores. Con este protocolo hemos obtenido al-gunas supervivencias superiores a los tres años des-de el diagnóstico de la enfermedad.'Según algunos autorest'v la utilización de dro-

gas antimoniales reduce el riesgo de transmisiónde la leishmaniosis y los animales así tratados noactúan como reservorio del parásito,En zonas enzoóticas hay que ser prudente con

la administración de corticoesteroides a dosis in-munosupresoras en perros sin un diagnóstico etio-lógico seguro. Si existe una leishrnaniosis en fasesubclínica, ésta se desarrollará con gran agresivi-dad (Ej: confundir una leishmaniosis con un penp-


higus). Es por lo que debemos realizar siempre undiagnóstico diferencial y un control periódico a to-dos los animales que mantengamos por necesida-des terapéuticas inmunodeprimidos.Debemos, tener presente cada vez más la posi-

bilidad de que la leishmania se comporte cornoun parásito oportunista en animales inrnunode-primidos. Esta posibilidad ha sido descrita en me-dicina humana con enfermos infectados por elVLTH-III en los que la causa de su muerte fue laleishmaniosis visceral y frente a la cual se encon-traron completamente indefensos y no reacciona-ron favorablemente con ningún tratamientovO.El examen citológico de la médula ósea para in-

tentar evidenciar la presencia de formas amastigotesde leishmania, es a nuestro entender la mejor téc-nica de diagnóstico, (aproximadamente 80 % depositivos), Por el contrario no debemos utilizar estatécnica para el control de la evolución clínica dela enfermedad, debido a que después de una pri-mera serie de tratamiento con drogas antimonia-les los frotis son casi siempre negativos aunque to-davía existan leishmanias en el organismo.En el caso de que no exista una respuesta favo-

rable al tratamiento debemos revisar el diagnósti-co; evaluar la función renal, hepática y valorar laposibilidad de la existencia de otra enfermedadasociada.

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Leishmaniosis canina. Aspectos clínicos · tiva' y rápida las proteínas totales en la sangre. La...

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