HISTORIA:

• Arthur T. Leeg (1874-1939) (1909) American Orthopaedic Associatión

• Jacques Calve. (1875-1954) Francés

• Geoge Perthes (1910) Alemán

• Henning Waldestron (1910) Suecia

• ARTHUR . LEEG: presentó el artículo “una afección oscura de la articulaciòn de la cadera el cual no se había comunicado previamente, la diferenciò de la tuberculosis de la articulaciòn de la cadera. Mas tarde Cavé, Perthes y Waldestron tambien describieron este trastorno , todos excepto WALDESTROM estaban convencidos que era una entidad distinta a la TBC sólo Waldestron tenía una incorrecta interpretación sobre los factores etiológicos lo cual le costo su inmortalidad eponìmica.

Dallas Phemister (1921) Necrosis Isquèmica del hueso( Factor Anatomopatològico)

Waldeström (1922) Describió evolución Radiológica

Stig Jonsater (1953)muestra de biopsia 34 pacientes y describiò factoresanatomopatológicos del hueso y cartílago

Mose (1964) medida de resultado radiológico reproducible. Plantillas gravadas con mùltiples cìrculos concéntricos

DEFINICION: OSTEONECROSIS DE EXTREMO PROXIMAL FEMORAL, POR TRASTORNO DE LA MICROCIRCULACION.

“TRASTORNO ADQUIRIDO DE LA CONDROGENESIS Y DE LA OSTEOGENESIS EN LA EPIFISIS FEMORAL PROXIMAL”.

DEFINICION CLASE: SINDROME DONDE OCURREN MULTIPLES PROCESOS ISQUEMICOS, QUE DAN LUGAR A LA NECROSIS. HAY UN AUMENTO DE DENSIDAD SECUNDARIO A NECROSIS, SEGUIDAMENTE HAY DESTRUCCIÓN SUSTITUCION POR TEJIDO SANO -> PERMITE AL INDIVIDUO RECUPERARSE.

SINONIMIA: • Coxa plana• Osteocondrosis de la cabeza femoral• Pseudo coxalgia • Osteocondritis deformante• Osteocondritis de crecimiento

PATOGENIAMuchas teorías han sido invocadas para explicar su origen:

• INFLAMATORIO• METABOLICAS OSEAS• VASCULOTROMBOEMBOLICA• TRAUMATICA• INFECCIOSAS (TROMBOSIS ARTERIAL Y VENOSA (VENA CIRCUNFLEJA

MEDIAL)• COAGULOPATIAS: (PURPURAS, DREPANOCITOSIS, HEMOFILIA.)• PROCESOS INFECCIOSOS• COLAGENOPATIAS• ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS

• NIÑO SUSCEPTIBLE : 1. EDAD OSEA RETARDADA EN RELACIÓN A EDAD CRONOLOGICA2. PRODUCTO DE PARTOS PREMATUROS3. HIPERKINETICOS4. DISMINUCION SOMATOMEDINA C5. DISMINUCION DE TIROXINA T46. DISMINUCION DE TRIYODOTIRONINA T3.

EPIDEMIOLOGIA

Sexo: más frecuente en niños que en niñas.(6/1). Bilateral (15%) Incidencia: Un niño por cada 1500 nacidos vivos Raza: más frecuente en japoneses, esquimales, mongoles y caucásicos. Edad: entre 3-12 años, más frecuente entre 5-7años (50%), pico en los 5,5 años. Asociada a edad ósea retardada en relación a la edad cronológica.En niñas generalmente es bilateral y evolución catastrófica.”problemas de orden hormonal”.

CLASIFICACION:

WALDESTRON: PRONOSTICO

CATTERAL: CRITERIO RADIOLOGICO PRONOSTICO (Rx AP Y RANA)

SALTER:-THOMPSON : PRONOSTICO

HERRING: COLAPSO DEL PILAR EXTERNO (PRONOSTICO).

STULBERG: SECUELA DE LA AFECCION DE LA CABEZA FEMORAL.

WALDESTROM:

1. FASE PRECOZ AVASCULAR

2. FASE DE REVASCULARIZACION

3. FASE DE COLAPSO

4. FASE DE REPARACION Y FRAGMENTACION

5. FASE SECUELAR

ESTADIFICACION RADIOLOGICA DE WALDESTRÖM

INICIAL 6 MESES MAYOR DISTANCIA CABEZA CAVIDADADELGAZAMIENTO SUBCONDRALEPIFISIS DENSA HOMOGENEAQUISTES METAFISARIOS RAROS

FRAGMENTACION 8 MESES FRACTURA SUBCONDRALEPIFIS DENSA Y POROSAQUSTES METAFISARIOS FCTE

REPARADOR 51 MESES HUESO NORMAL EN AREA DE RESORCIONHUESO ESCLEROTICO ELIMINADOEPIFISIS SE TORNA HOMOGENEA

CRECIMIENTO HASTAMADUREZ

LA CADERA EVOLUCIONA HACIA LA FORMA ADULTA

DEFINITIVO CADERA ADULTA FORMA FINAL DE CADERA

TOMADO DEL TEXTO DE ORTOPEDIA FIZGERALDT

FASE INICIAL

• Se produce la interrupción del aporte vascular y la necrosis ósea. Radiológicamente podemos encontrar un núcleo epifisario más pequeño y más denso.En aproximadamente un tercio de los casos encontraremos una fractura subcondral.

• Figura: nótese el aumento de densidad de la epífisis y la línea radiolucente de fractura subcondral por colapso óseo

FASE FRAGMENTACION

• Fase de fragmentación. Radiológicamente aparecen lucencias y zonas esclerosas en el núcleo epifisario.Se inicia un proceso de reabsorción del hueso necrótico.

• Figura: nótese el aumento importante de densidad (esclerosis) del hueso necrótico y la aparición de zonas lucentes alrededor.

FASE RESORCION

3. Fase de reosificación. Aparición de hueso subcondral en la cabeza femoral con regeneración progresiva de la epífisis

Figuras: aparición progresiva de hueso "nuevo" ocupando toda la epífisis de la cabeza femoral

REOSIFICACION

Fase de reosificación: Aparición de hueso subcondral en la cabeza femoral con regeneración progresiva de la epífisis. Figura: aparición progresiva de hueso "nuevo" ocupando toda la epífisis de la cabeza femoral

CURACION

4. Fase final o de curación. Sustitución completa del hueso necrótico por hueso de nueva formación.

Como el hueso neoformado tiene una consistencia más débil puede remodelarse progre-sivamente siguiendo el molde acetabular, de modo que la morfología de la cabeza femoral no será definitiva hasta el final de la maduración ósea. Figura: regeneración completa de la cabeza femoral adoptando una morfología no completamente esférica

HERRING CRITERIOS: FASE DE SINOVITIS FASE BREVE SOLAPADA VA DE 2- 3 semanas puede extenderse a los 45 días DOLOR REFERIDO A RODIILLA (Nervio Obturador-Dificultad para permanecer

sentado. RADIOLOGICAMENTE :AUMENTO DE LUZ ARTICULAR.

NECROSIS 25-30º% (Se observan fracturas subcondrales) COLAPSO METAFISIARIO a partir de esa zona ESTA FASE LLEGA HASTA APROXIMADAMENTE 6 MESES – 1 AÑO

FRAGMENTACION: TODO EL TEJIDO NECROTICO ES REMOVIDO FASE QUE DURA ENTRE 8-12 MESES. EL TEJIDO MUERTO ES REEMPLAZADO POR TEJIDO SANO

REPARACION: OCURRE AL AÑO REEMPLAZO DE TEJIDO MUERTO TOTAL POR HUESO SANO

NEOFORMADO.

SECUELA: PUEDE EVOLUCIONAR BIEN O MAL. EN TOTAL A 4 A 5 AÑOS.

• SISTEMA CATERALL • Dr. CATTERALL 1971 • Objetivo: adecuado seguimiento radiológico, tomar una adecuada actitud tera-

péutica y de pronóstico. Criterios radiológicos en base a proyecciones AP y RANA (LOWENSTEIN).

• I.- Necrosis Anterior y Central Afectado menos del 25 % de la epífisis.• II.- Necrosis Anterior y Lateral : Toma aproximadamente 50% de la epífisis• III.- Necrosis del Pilar Externo. Afectando 75% de la epífisis.• IV: Afectando toda la epífis proximal (colapso total)

.D.- SALTER Y THOMSON:

OBJETIVO: IDENTIFICA GRADO Y LOCALIZACION DE FRACTURA SUBCONDRAL.A.- ABARCA MENOS DEL 50%

B.- ABARCA MAS DEL 50%

Herring (1991) BASADA EN COLAPSO DE PILAR O COLUMNA LA MAS UTILIZADA EN HOI Grupo A-I:No hay colapso de pilar externo, cambio de

densidad sin pérdida de altura. Buen pronóstico.

Grupo B-II: colapso de pilar externo, pérdida de altura < 50 %. (segmento central puede estar más hundido).

Grupo C-III: colapso > 50 %. Mal pronóstico. El Dr habló de colapso total del pilar externol.

F.- STULBERG: BASADA EN EVALUACION DE SECUELAS (CRITERIOS RADIOLOGICOS) I.- CABEZA ESFERICAII.- COXA MAGNA REDONDA:

BREVEDAD DE CUELLO FEMORAL ASCENSO DEL TROCANTER MAYOR HAY CONGUENCIA ARTICULAR

III.- CABEZA OVOIDEA: CUELLO CORTO ASCENSO TROCANTERICO OSTEONECROSIS ANTES DE LOS 40 AÑOS

IV.- CABEZA PLANA:

OSTEOARTROSIS ANTES DE LOS 30 AÑOS.

V.- COXA PLANA:

GRAN DEFECTO ACETABULAR AFECTACION IMPORTANTE DE LA MOVILIDAD OSTEOARTROSIS ANTES DE LOS 25 AÑ0S

V.- COXA PLANAMANIFESTACIONES CLINICAS

• Inicio insidioso, impotencia funcional

• Cojera

• Dolor (generalmente referido a rodilla.)

• Trendelembur (+).

• Contractura de aductores/Psoas

• Limitación para R.I y ABD.

• Acortamiento del miembro afectado entre 2-4 cm.

PRONOSTICO1. Los mas JOVENES evolucionan mejor que los mayores2. MOVIMIENTO: mientras exista menor movimiento, peor pronóstico3. LA OBESIDAD: mal pronóstico, por sobrecarga4. SEXO FEMENINO : de peor pronóstico

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE MAL PRONÓSTICO DE CATTERAL Gage’s sign: radiolucencia lateral en epífisis y metáfisis.

• Calcificación lateral epífisis: indica una osificación precoz de la cabeza deformada.• Lesiones metafisarias (Quistes metafisiarios): indican que hay alteración del crecimiento fisario.• Subluxación lateral: indica que se está formando una coxa magna que el cótilo no va a poder cubrir adecuadamente. Probablemente el signo de más valor pronóstico.• Platillo de crecimiento horizontal: indica deformidad de la cabeza femoral Catteral IV, Herring C-III o Sater- Thompson B. Puentes óseos Colapso Metafisiario

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MOVILIDADMOVILIDAD

CONTENSIONCONTENSIONALIVIAR ALIVIAR DOLORDOLOR

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO:

1. EVITAR SOBREPROTEGER AL PACIENTE (CREAR SENTIDO DE INDEPENDENCIA)

2. MANTENER MOVILIDAD A CUALQUIER COSTO.

3. HACER BUENA CONTENSION

4. APOYO PSICOSOCIAL: MANEJARLO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

5. CUBRIR EL ELEVADO COSTO QUE ACARREA ESTA PATOLOGIA

TRATAMIENTO INCUENTOTRATAMIENTO INCUENTO TRATAMIENTO CRUENTOTRATAMIENTO CRUENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO INCRUENTO• REPOSO EN CAMA• ANTIINFLAMATORIOS• TRACCION CUTANEA (PREFERIBLEMENTE)• DESCARGA(NO APOYO)• YESOS• EJERCICIOS• PLAN DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION.

TRATAMIENTO QUIRURGICO RESTITUIR LA MOVILIDAD: PROCEDIMIENTO DE PARTES

BLANDAS ASOCIADO A PARTES OSEAS, BIEN SEA A NIVEL DE ILIACO O A NIVEL DE 1/3 PROXIMAL DE FEMUR

EDAD: NOS INDICA EL PRONOSTICO Y TIPO DE CIRUGIA QUE SE DEBE HACER

CLASIFICACIÓN IMPORTANTE CONOCER EL ESTADIO COBERTURA ARTROGRAFIA: 1.- Permite visualización del contorno de la cabeza

femoral y su relación con el acetábulo.

2.- Estudio dinámico que permite al cirujano ortopédico establecer una estrategia quirúrgica si es necesaria.

ARTROGRAFIAARTROGRAFIA

PARTES BLANDAS: ALARGAMIENTO DEL PSOAS CAPSULOTOMIA TENOTOMIA DE ADUCTORES

PARTES OSEAS: OSTEOTOMIA FEMORAL PROXIMAL VARIZANTE OSTEOTOMIA ILIACA: CHIARI SALTER PEMBERTON COMBINACION DE AMBAS EPIFISIODESIS(GRAPAS) DESCENSO DEL TROCANTER MAYOR: MEJORA BRAZO DE

PALANCA CIRUGIA DE KEILE (KEILECTOMIA) ARTROPLASTIA :TOTAL

PARCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:1. SINOVITIS TRANSITORIA2. T.B.C.3. ARTRITIS. (SEPTICA, JUVENIL, REUMATICA)4. OSTEOMIELITIS5. DISPLASIA EPIFISIARIA6. ENDOCRINOLOGICO (HIPO-HIPERTIROIDISMO)7. DREPANOCITOSIS8. MUCOPOLISACARIDOSIS

LOS MISTERIOSOSJULIO 2005

ESTA CLASE ES EL PRODUCTO DEL ESFUERZO MANCOMUNADO DE UN GRUPO EMERGENTE DE MEDICOS AFANOSOS, QUE SIN MEZQUINDAD NI EGOISMO ALGUNO, TRANSITAN A DIARIO, EL ESCARPADO CAMINO DE LA CONSTANCIA, DEDICACION, CONSECUSION DE UN IDEAL Y EL PERPE-TUO SUEÑO DE LA SUPERACION.ESTE FASCIMIL, LLEGA A QUIENES AGRADECEN Y ELOGIAN TAL ESFUER-ZO A QUIENES NOS HONRRAN CON SU SILENCIO, Y MUY ESPECIALMEN-TE A AQUELLO S QUE PRETENDEN SEPULTAR LA IDEA DE LA CONVIVEN-CIA CON LA MALIGNIDAD DE SU CONDUCTA PARASITA Y USURERA, ENMASCARADA BAJO LA VIL Y ESCUETA SONRRISA DE LA HIPOCRECIA. A ELLOS NUESTRO ABRAZO SOLIDARIO Y LA INVITACION PERMA-NENTE A SER MEJORES, SIN DENIGRAR LA INTEGRIDAD DE QUIENES QUIERAN O NO SEGUIMOS SIENDO COMPAÑEROS LOS ANONIMOS 30/03/2005