Leecciones Influenza
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24 de septiembre de 2009Febrero de 2010
Influenza epidémica en México. Situación actual y lecciones
Secretaría de SaludComisión Especial para la Prevención y Control de la Influenza
Alejandro E. Macias
Morbilidad al 7 de febrero, 2010
Fuente: SINAVECasos con información disponible
CASOS Y DEFUNCIONES NOTIFICADASACUMULADOS
01/Marzo/2009 al 7/Febrero/2010Casos
Total de casos confirmados de FLUA H1N1 70,302Total de defunciones con confirmación de FLUA H1N1 1,020
Fuente: Boletín Presidencia. 7 de febrero 2010
CANAL ENDÉMICO DE IRAs
Fuente: SINAVE/DGAE/CENAVECE/SSA. Notificación semanal de casos nuevos. Acceso 7 de febrero 2010.
Distribución porcentual de virus identificados a nivel nacional en casos con enfermedad tipo influenza
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Fuente: base de datos del INDre corte: 31 de diciembre
de acuerdo a la semana epidemiológica
Distribución porcentual de virus identificados a nivel nacional
AH1N1/sw Influenza Estacional A
Influenza Estacional AH3 Influenza Estacional A no subtipificada
Influenza Estacional AH1E Influenza Estacional B
Virus Sincicial Respiratorio Adenovirus
Parainfluenza
Defunciones y casos confirmados
FUENTE: Casos confirmados: Base de datos InDRE; Defunciones: CONAMED.
Casos confirmados y defunciones por grupos de edad(69,535 casos confirmados y 931 defunciones)
Casos confirmados y defunciones por grupos de edad
7,610
10,586
19,965
13,336
1,361
3,246
5,2497,511
67039
58
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5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
0
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150
200
Confirmados Defunciones
RESERVA ESTRATÉGICA DE ANTIVIRALES(TRATAMIENTOS)
CIFRAS AL 08 DE ENERO DEL 2009
513,591
Estados22 Dic.
DisponibilidadActual
1,499,886
Fuente: BIRMEX
La siguiente epidemia de influenza humana iniciará
en Asia y llegará a América por medio de viajeros
internacionales.
El dogma <2009El dogma <2009
La influenza no se apega a los dogmas. Puede
iniciar su diseminación en cualquier época y
cualquier lugar.
Lección # 1: La influenza no lee libros.Lección # 1: La influenza no lee libros.
Medidas de distanciamiento
Experiencia: Distanciamiento social.Experiencia: Distanciamiento social.
Lección # 2: Las asociacionesLección # 2: Las asociaciones
La epidemiología pondera asociaciones, cada quien saca sus conclusiones
1.1. Dejar hacer, dejar pasar: Algunos mueren, otros Dejar hacer, dejar pasar: Algunos mueren, otros
forman la inmunidad del rebaño.forman la inmunidad del rebaño.
2.2. Contener con “cercos” epidemiológicos: evitar la Contener con “cercos” epidemiológicos: evitar la
propagación.propagación.
3.3. Mitigar: Comprar tiempo, aplanar la curva de Mitigar: Comprar tiempo, aplanar la curva de
transmisión, reducir el número de graves, transmisión, reducir el número de graves,
preparar las instituciones.preparar las instituciones.
Epidemias: ¿Qué opciones tenemos?Epidemias: ¿Qué opciones tenemos?
Lección # 3: Las epidemias de infuenza son mitigables, no contenibles
Durante la epidemia, los servicios de urgencias de
algunos hospitales se saturaron.
Experiencia: Saturación de serviciosExperiencia: Saturación de servicios
Lección # 4: El Triage
1
32
4
ER
TRIAGE• Primer nivel y Urgencias
• Rápida saturación
• Formar Filtro • Clasificación correcta • Manejo y referencia• Laboratorio RT-PCR?
Pregunta: ¿Cómo organizamos el triage?
Triage Triage ¿A quién derivamos? (Adultos)¿A quién derivamos? (Adultos)
Triage Triage ¿A quién derivamos? (Adultos)¿A quién derivamos? (Adultos)
Derivación• Fiebre > 38º C asociada a:
– Disnea o dificultad respiratoria
– Dolor torácico – Oximetría de pulso
saturación de O2 ≤ 90%
• Factores de riesgo: – Embarazo– Obesidad– enfermedad pulmonar
crónica, inmunodepresión, diabetes, insuficiencia cardiaca, hepática o renal.
Hospitalización• Oximetría de pulso: Sat O2 ≤ 90%• Alteración en los signos vitales:
PAS ≤90 mmHg, >20rpm, >100lpm
• Radiografía de tórax alterada• Alteración estado de alerta• Deshidratación • Paciente con segunda consulta
por deterioro de síntomas respiratorios
• Descompensación de enfermedad de base
• Paciente de áreas geográficas distantes
1.1. Durante la epidemia de 2009, se hicieron más pruebas Durante la epidemia de 2009, se hicieron más pruebas
de influenza que en toda la historia de México de influenza que en toda la historia de México
2.2. Hacia enero de 2010, no se la logrado reducir Hacia enero de 2010, no se la logrado reducir
muestreo de ETI ambulatorio <50%muestreo de ETI ambulatorio <50%
3.3. Una prueba cuesta como 5 tratamientos antiviralesUna prueba cuesta como 5 tratamientos antivirales
Experiencia: El laboratorioExperiencia: El laboratorio
En una epidemia de influenza, lo que parezca
influenza es influenza, con la laboratorio o sin el,
con prueba positiva o con prueba negativa. La
prueba es de utilidad epidemiológica-
Lección # 5: El laboratorio Lección # 5: El laboratorio
• Embarazada, 22 a. Previamente sana.
• Acude a triage por fiebre y dolor de garganta.
• Buen estado. Exploración normal.
• Prueba rápida negativa para influenza A
• Enviada a domicilio con sintomáticos
Caso clínico, Sep 2009
Experiencia: Se agotaron los cubrebocas
• Quirúrgicos. Utilidad cuestionable.
• N95. Més eficaces pero costosos e incómodos.
• Caretas. Para evitar salpicaduras
OR IC 95% P
PCR (+)(trabajadores/no Trabajadores)
1.163 0.675-2.003 0.586
Médicos 1.863 0.702-4.945 0.208
Enfermeras 1.265 0.431-3.714 0.668
Experiencia: Trabajadores de la Salud
• 400 consultas
• 25 trabajadores confirmados: AH1N1
• Riesgo de diversas áreas igual
INCMNSZ
Lección # 6, Las precauciones
PRECAUCIONES, GOTAS MAS CONTACTO• Habitación privada o cohorte• Higiene de manos antes de entrar y al salir• Cubrebocas a <1m (??)• Bata al entrar al cuarto• Guantes no estériles• Corbata?
Pregunta: ¿Cuál es la distancia segura?
• 1m?
• 2m?
• 2.25m?
• >2.25m?
Lección # 7: Nadie lo sabe!
• Sugiero: Mantengamos 1 m, y además:
• Etiqueta respiratoria.
AEREO
Varios metros
GOTAS
1 metro
Contacto estrecho
CONTACTO
Directo
Indirecto, fomites
Circunstancia: transmisión
Macías AE, Journal of Hospital Infection (2009)
ESTORNUDAR TOSER HABLAR
No tocar!1 Ojos2 Nariz3 Boca (?)
Lección # 8: Higiene de manos y no tocar
La mejor evidencia de prevención 2ª (Fluvacs)
• Ensayo clínico en 301 hospitalizados por IAM o angioplastía: vacunados vs no vacunados
• Mortalidad no vacunados a 1año: 8%• Mortalidad de vacunados a 1año: 2%• Caída del 75%• NNT: 17!!! (Aprox 3000 pesos por vida rescatada).
Gurfinkel EP, et al. Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS) Study. Eur
Heart J 2004;25:25–31.
Refrán, popular: Enero y febrero…
Vacunas de Influenza Pandémica Entregadas y por Entregar
ENTIDADTOTAL
2009ENERO
2010FEB. 201002 AL 05
FEB. 201008 AL 19
TOTAL
CENAVECE 214,400 0 0 0 214,400
SALUD 1´552,720 3´231,100 1´145,250 5´059,340 10´988,410
IMSS 2´688,540 3´570,150 1´044,230 2´655,230 9´958,150
ISSSTE 407,080 180,650 0 1´404,670 1´992,400
PEMEX 26,140 28,170 125,690 0 180,000
MARINA 10,150 3,900 38,470 0 52,520
SEDENA 19,330 42,600 4,070 0 66,000
N. LEÓN 16,000 3,750 28,500 0 48,250
VARIOS 2,860 480 600 150,000 153,940
TOTAL 4´937,220 7´060,800 2´386,810 9´269,240 23´654,070
Fuente: Dirección Gral. Adjunta de Comercialización de BIRMEXActualización 05-Febrero-2010
Lección # 9: No compre demasiada vacuna.Lección # 9: No compre demasiada vacuna.
La gente es emocional. Aplicar la vacuna epidémica no es más sencillo que la estacional. No compre demasiada.
Experiencia: La epidemia fue moderada
• Mortalidad < 1%
• Los servicios críticos se saturaron sólo en algunos hospitales
• Los antivirales parecen funcionar.
Lección # 10: Tuvimos suerte
• Influenza A H5N1
• Dengue
• Hantavirus y otros virus emergentes
• Catástrofes “naturales”
Necesitamos más y mejores UCIs, aún hay:
Lección # 11: El mundo es aún peligroso
Y México: más!
Lección # 12: El mundo es aún peligroso
Y México: más!
Lección # 13, Como México no hay dos!