Capítulo 11 Cómo perfeccionar sus conocimientos de epidemiología

Introducción

Si los capítulos precedentes han logrado su objetivo, le habrán estimulado a aumen-tar sus conocimientos epidemiológicos. Hay varias formas de hacerlo:

• aprender más sobre enfermedades específicas;

• leer con espíritu crítico las publicaciones sobre investigaciones epidemiológicas;

• diseñar y llevar a cabo proyectos epidemiológicos a pequeña escala, como los que a menudo se hacen en los cursos de epidemiología para profesionales sanitarios;

• estudiar temas de epidemiología superior en libros de texto, monografías y revistas;

• asistir a cursos de epidemiología.

Conocimiento epidemiológico sobre enfermedades específicas

Todos los profesionales sanitarios, incluidos los médicos generales, los administra-dores de salud pública, los funcionarios de salud ambiental, los investigadores y los profesionales sanitarios de distrito, necesitan conocimientos específicos sobre di-versas enfermedades y problemas de salud. El conocimiento epidemiológico es esencial, si bien la amplitud y el tipo de la información requerida varían según las distintas obligaciones de estos profesionales.

En el cuadro 11.1 se recogen los aspectos básicos de información epidemiológica sobre una enfermedad determinada que serían necesarios para obtener una imagen completa de la misma. Para ciertas enfermedades sería necesaria otra información que casi siempre puede obtenerse en los textos habituales.

Los conocimientos epidemiológicos han de completarse con los relativos a la anato-mía patológica, la práctica clínica, la farmacología, la rehabilitación y las conse-cuencias económicas de la enfermedad. También puede ser necesaria información sobre los aspectos químicos, de ingeniería o de saneamiento de las actividades de prevención, que son responsabilidades específicas de distintas profesiones.

Lectura crítica de las publicaciones

Incluso en el estrecho campo de un especialista mantenerse informado y al día es hoy difícil, dada la enorme cantidad de material de calidad muy variable que se publica.

Resulta entonces que para poder formarse opiniones propias respecto a la fiabilidad de la información, la validez de las conclusiones y la interpretación de los resulta-

EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA

Cuadro 11.1. Información epidemiológica básica sobre una enfermedad

Historia natural en el individuo: — desarrollo con la edad (según un estudio de cohorte) — indicadores precoces (para detección sistemática) — impacto de distintos tratamientos —• posibil idad de curación — necesidades asistenciales — impacto social

Etiología — factores causales específicos — otros factores de riesgo

Desarrollo en la comunidad — tendencias temporales — variaciones con la edad (según estudios transversales)

Diferencias de frecuencia según: — sexo — grupo étnico — clase social — profesión — zona geográfica

Posibilidades de prevención — acciones específicas contra los factores causales — acciones generales contra otros factores de riesgo — impacto de los servicios médicos — impacto de la política sanitaria

dos, es necesario leer críticamente las publicaciones médicas y de ciencias dé salud. Ello exige un enfoque sistemático y mucha práctica.

El sistema McMaster de lectura crítica divide a los artículos clínicos en cuatro g] des grupos:

• historia natural de la enfermedad;

• causas de enfermedad;

• beneficios del tratamiento;

• valor de las pruebas diagnósticas.

Los detalles de este sistema han sido explicados por Sackett et al. (1991). Es im tante que el lector desarrolle su propio sistema de lectura crítica. Con la práctic hace más fácil juzgar la calidad de los artículos. Al valorar un artículo según e: tema McMaster, han de considerarse los siguientes aspectos.

• ¿Cuál es la pregunta de la investigación?

En primer lugar el lector tiene que determinar los objetivos del estudio, es dec pregunta o preguntas que se plantean o la hipótesis que intenta someterse a pn El resumen ayuda a determinar si el artículo es interesante y pertinente para tuación en la que trabaja el lector, es decir, si los pacientes o sujetos son simih los observados por él. La principal cuestión a considerar cuando se lee un res es: ¿Si los resultados comunicados fueran verdaderos, sería útil esa informacic la rPcrmpQta ps neeativa. no es necesario seguir leyendo. Si, por el contrario, se

CÓMO PERFECCIONAR SUS CONOCIMIENTOS DE EPIDEMIOLOGÍA

sidera que los resultados pueden ser interesantes, ha de determinarse si son válidí Ha de atenderse entonces a su exactitud, lo que requiere un estudio crítico de 1 métodos.

• ¿Cuál es la población a la que se refiere la pregunta de la investigación?

• ¿Quiénes están incluidos y quiénes están excluidos?

• ¿Constituyen los sujetos de investigación una muestra de la población obje de estudio? Si no es así, ¿por qué?

• ¿Cómo se seleccionó la muestra?

• ¿Hay pruebas de que la selección ha sido aleatoria y no una selección sisten tica o una autoselección de voluntarios?

• ¿Qué posibles sesgos pueden haberse originado en la selección?

• ¿Cómo podría afectar el proceso de selección a los resultados?

• ¿Es el tamaño de la muestra suficiente para responder a las pregunt planteadas?

El paso siguiente depende de que la investigación sea una comparación entre tral mientos experimentales o una encuesta o sondeo para obtener y estimar cantidad o relaciones.

En los trabajos experimentales, las preguntas importantes son las siguientes:

• ¿Cómo se distribuyeron los sujetos en los grupos de tratamiento, aleatori mente o de otra forma?

• ¿Qué grupos de control se han incluido (placebo, controles no tratados, amb o ninguno)?

• ¿Cómo se hizo la comparación entre los tratamientos? ¿Se cuantificó de fon-objetiva la respuesta o el resultado final?

• ¿Los análisis químicos u otras mediciones tuvieron control de calidad?

En los trabajos tipo encuesta o sondeo con una muestra, las preguntas adecuadas s< las siguientes:

• ¿Fue adecuado el proceso de recogida de datos (incluidos el diseño del cue tionario y las pruebas piloto)?

• ¿Qué técnicas se utilizaron para tener en cuenta los no respondientes y los dat incompletos?

• ¿Hay circunstancias evidentes que puedan ser origen de sesgo?

• ¿Los análisis químicos u otras mediciones tuvieron control de calidad?

• ¿Cómo se presentan los datos?

• ¿Hay suficientes gráficos o cuadros? ¿Los números tienen coherencia? ¿H; datos de toda la muestra?

• ¿Se da la desviación estándar junto con la media, el intervalo de confianza, 1 coeficientes de regresión y otros estadísticos, así como los datos brutos, en ca caso necesario?

EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA

• ¿Se describe adecuadamente la muestra en lo que.corresponde a variables rela-cionadas con la pregunta de investigación?

• ¿Hay pruebas suficientes de que los grupos de tratamiento eran similares en as-pectos relevantes antes de que se iniciara el tratamiento?

• Evaluación e interpretación de los resultados

Hay que plantearse distintas preguntas si la investigación es un experimento o si es una encuesta o sondeo.

Si es un experimento:

• La hipótesis que se somete a prueba, ¿está claramente definida en términos es-tadísticos?

• El análisis estadístico, ¿parece apropiado?

• ¿Se presenta el análisis estadístico con suficiente detalle? (Un valor P por sí solo no es suficiente, debe ir acompañado de los datos numéricos a los que se refiere y del tamaño muestral o el total al que corresponde, preferiblemente con un intervalo de confianza.)

• ¿Se han considerado en el análisis todos los sujetos incluidos en el estudio?

• ¿Se han interpretado las pruebas estadísticas correctamente?

• ¿Responde el análisis epidemiológico a la pregunta de investigación?

Para una encuesta o sondeo:

• ¿Se han hecho las estimaciones adecuadas y las pruebas estadísticas pertinentes?

• ¿Se ha aplicado un modelo multifactorial (si corresponde) a los datos en con-junto? ¿Cómo se han manejado las observaciones para las que faltan datos?

• ¿Se han interpretado correctamente los resultados? ¿No se ha advertido la po-sibilidad de interacciones relevantes entre variables?

• ¿Responde el análisis epidemiológico a la pregunta de investigación?

• Evaluación final

Al sopesar los datos a favor y en contra puede ser necesario preguntarse lo siguiente:

• Ante todo, ¿tenía interés la pregunta de investigación? ¿Cuáles podrían ser las consecuencias de las posibles respuestas? ¿Proporciona la investigación orien-taciones para la acción?

• ¿Han hecho los autores un intento adecuado de responder la cuestión?

• ¿Podría haberse mejorado el diseño del estudio en aspectos importantes?

• ¿Falta en el informe alguna información importante que impida evaluar ade-cuadamente la investigación?

• ¿Han tomado los autores en consideración los resultados de estudios previos sobre temas similares?