LEISHMANIASIS

Presentado por: Fernández Salcedo CreazyHuaroc Hospina CeciliaInocente Escobar MichelSoto Rodríguez Fanny

Docente: Dr. BernardoCiclo: XII

Huancayo - 2007

OBJETIVOS: Identificar las manifestaciones clínicas de ésta

enfermedad. Manejar adecuadamente los casos para

prevenir la evolución de la enfermedad hacia situaciones clínicas de mayor gravedad o hacia el fallecimiento.

Limitar la diseminación de ésta patología. Identificación temprana y seguimiento de las

personas en riesgo con el fin de facilitar el acceso precoz al tratamiento y reducir la morbi – mortalidad.

LEISHMANIASISHISTORIA

La leishmaniasis en el Perú afecta ancestralmente a las poblaciones andina y selvática de nuestro país, desde antes de la llegada de los españoles. Un testimonio son los huacos antropomorfos encontrados en las zonas donde se desarrollaron las culturas Mochica (330 a.C.-500 d.C.) y Chimú (1000-1400 d.C.), que representan secuelas destructivas y deformantes de la leishmaniasis, como mutilaciones de los labios y de la nariz .

Las primeras descripciones de la presencia de la leishmaniasis en nuestro país se hacen en 1586, cuando Fray Rodrigo de Loayza hacía mención de la existencia de una enfermedad que afectaba la mucosa nasal de indios y españoles de los Andes.

Tamayo (1908) parece haber sido el primero en identificar lesiones características de uta, denominación de la leishmaniasis cutánea andina en las cerámicas del Perú preinca .

Gaspar Vianna (1910) sugiere que la terapia con antimoniales es efectiva para el tratamiento de la leishmaniasis en el Brasil .

En el Perú, Escomel, en 1911, fue el primero que halló leishmanias en un caso de espundia y, en 1913, la Comisión de la Universidad de Harvard concluye que la uta es una leishmaniasis de variedad cutánea y la espundia, una de tipo mucocutáneo.

DEFINICION:

La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa provocada por un parásito denominado leishmania.

Leishmaniasis es causada por un protozoario de la familia Trypanosomatidae (género Leishmania) que afecta, en nuestro medio, principalmente al perro y al hombre cuyo ciclo de vida parasitaria incluye al jején o flebótomo , la picadura de hembras de mosquitos chupadoras de sangre pertenecientes a la familia Psychodidae y a un huésped apropiado como el hombre.

ETIOLOGIA:

El agente etiológico de la leishmaniasis es un protozoario dismórfico del género Leishmania, que pertenece al reino Protista, subreino Protozoa, orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae.

En la actualidad, el género Leishmania se divide en dos subgéneros, según su desarrollo en el intestino de los flebótomos vectores: Leishmania, en el intestino medio o anterior, y Viannia, en el intestino posterior, medio y anterior de los flebótomos.

En el Perú se han identificado cinco especies de leishmania:

1) Leishmania (V) brasiliensis;

2) Leishmania (V) guyanensis;

3) Leishmania (V) peruviana;

4) Leishmania (V) lainsoni;

5) Leishmania (L) amazonensis. En la amazonía se reconocen tres

especies:

leishmaniasis selvática o espundia: L.

(L) amazonensis, L.

(V) guyanensis y L.

(V) brasiliensis.

Subgénero Leishmania:

Leishmania (Leishmania) chagasi

L. (L) enrietti L. (L) mexicana* L. (L) pifanoi* L. (L) hertigi L. (L) amazonensis* L. (L) deanei  L. (L) aristidesi  L. (L) garhami*  L. (L) venezuelensis*  L. (L) forattinii 

Subgénero Viannia:

Leishmania (Viannia) brasiliensis*

L. (V) peruviana* L. (V) guyanensis* L. (V) panamensis* L. (V) lainsoni* L. (V) shawi* L. (V) naiffi* L. (V.) colombiensis L. (V.) equatorensis

CLASIFICACIÓN

SEGÚN SU ORIGEN:

De origen antroponótico, es decir, el reservorio es el ser humano, el agente transmisor o vector un insecto conocido como flebótomo y el individuo que desarrolla la enfermedad es el hombre.

De origen zoonótico, es decir, el reservorio de este protozoo (leishmania) es un animal vertebrado no humano, se transmite por la picadura del flebótomo y el enfermo es el ser humano.

SEGÚN SU MANIFESTACIÓN CLÍNICA:

Cutánea y mucocutánea (afecta a la piel y mucosas.

Visceral (afecta a los órganos

EPIDEMIOLOGÍA

Según la Organización Mundial de la Salud afecta a unos 12 millones de personas repartidos en 88 países del mundo.

En el Perú no hay pruebas de la existencia de leishmaniasis visceral, sino de leishmaniasis cutánea y mucocutánea.

Existen en el Perú dos formas principales de la leishmaniasis mucocutánea definidas por características geográficas y clínicas: - leishmaniasis andina (uta).- leishmaniasis selvática (espundia).

La uta se presenta en las laderas occidentales de los valles andinos e interandinos entre los 800 y 3000 metros de altura.

La Lutzomia peruensis es el vector comprobado en algunas zonas del departamento de JUNIN y representa el 51% de los flebótomos capturados dentro de las viviendas y el 85% del total capturados con cebo humano.

Principales características epidemiológicas de las Enfermedades Transmitidas por VectoresPrincipales características epidemiológicas de las Enfermedades Transmitidas por Vectores

Hombre y

algunos

primates

Hombre y

algunos

primatesHombreHombre

Hombre,

perros,

roedores,

marsupiale

s

Hombre,

perros,

roedores,

marsupiale

s

Hombre,

perros, gatos,

roedores,

primates

Hombre,

perros, gatos,

roedores,

primates

ReservorioReservorio

Deforestación

act.agrícolas,

migración,

calentamiento

global

Deforestación

act.agrícolas,

migración,

calentamiento

global

Carencia de

servicios

públicos,

migración,

urbanización,

turismo

Carencia de

servicios

públicos,

migración,

urbanización,

turismo

Defores-

tación,

actividad

agrícola

Defores-

tación,

actividad

agrícola

Amplia distribución y malas condiciones de vivienda

Amplia distribución y malas condiciones de vivienda

AmbienteAmbiente

Rural, pobrezaRural, pobreza

Arbovirus 4 serotipos

Arbovirus 4 serotipos

Rural/

pobreza

Rural/

pobreza

Rural/

pobreza,

urbano-

transfusión

Rural/

pobreza,

urbano-

transfusión

SocialesSociales

Paludismo Dengue

Leishmaniasis

Chagas

Principales características epidemiológicas de las Enfermedades Transmitidas por

Vectores

Principales características epidemiológicas de las Enfermedades Transmitidas por

Vectores

Anofeles spAnofeles spAe. aegypti

Ae. albopictus

Ae. aegypti

Ae. albopictusFlebotomosFlebotomos TriatomasTriatomasVectorVector

Cuerpos de

agua

estancada,

charcos,

riveras

Cuerpos de

agua

estancada,

charcos,

riveras

Recipientes

artificiales,

llantas, tambos

piletas

Recipientes

artificiales,

llantas, tambos

piletas

Lugares

húmedos y

cálidos

Lugares

húmedos y

cálidos

Casas con

pobres

materiales de

construcción

Casas con

pobres

materiales de

construcción

Tipo de

criaderos

Tipo de

criaderos

Plasmodium

vivax y

falciparum

Plasmodium

vivax y

falciparum

Arbovirus

4 serotipos

Arbovirus

4 serotipos

Leishmania

mexicana y

brazilensis

Leishmania

mexicana y

brazilensis

Tripanosoma

cruzi

Tripanosoma

cruziAgenteAgente

Paludismo Dengue

Leishmaniasis

Chagas

Principales características epidemiológicas de las Enfermedades Transmitidas por VectoresPrincipales características epidemiológicas de las Enfermedades Transmitidas por Vectores

Transmisión

doméstica

Transmisión

domésticaTransmisión

doméstica

Transmisión

domésticaTransmisión

peri-

doméstica

Transmisión

peri-

doméstica

Transmisión

doméstica

Transmisión

domésticaViviendaVivienda

Fiebre

terciana,

anemia,

hepato-

megalia

Fiebre

terciana,

anemia,

hepato-

megalia

Fiebre

exantema,

artralgias,

mialgias,

hemorragias

Fiebre

exantema,

artralgias,

mialgias,

hemorragias

Lesiones

mucocutáneas,

úlcera del

chiclero

Lesiones

mucocutáneas,

úlcera del

chiclero

Signo de Romaña, edema ocular, chagoma, viscerome-galias

Signo de Romaña, edema ocular, chagoma, viscerome-galias

Manifesta-

ciones

clínicas

Manifesta-

ciones

clínicas

Paludismo Dengue

Leishmaniasis

Chagas

Definición de caso: leishmaniasis cutánea

Caso sospechosoToda persona con una lesión de úlcera cutánea única o múltiple, procedente o residente en una zona

endémica de leishmaniasis.

Caso ProbableToda persona procedente o residente en una zona endémica de leishmaniasis con cuadro clínico caracterizado por la presencia de una o múltiples lesiones cutáneas que se inician en forma de nódulos (pruriginosos o no) con progresión a lesiones ulcerativas o ulcero costrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos inflamatorios; con tiempo de evolución no menor de 4 semanas y con falta de respuesta al tratamiento convencional.

Caso ConfirmadoTodo caso probable de leishmaniasis cutánea que a los exámenes (parasitológico, inmunológico,histopatológico o cultivo) demuestra la Leishmania.

Caso CompatibleToda persona notificada como caso probable de leishmaniasis cutánea que se pierda al seguimiento por cualquier causa y no se logre obtener una muestra de frotis y/o biopsia, para realizar los exámenes parasitológicos o no se logre realizar las pruebas serológicas.

Caso DescartadoSe define como caso descartado de leishmaniasis cutánea a los siguientes:

a. Toda persona con resultado negativo a uno o más exámenes parasitológicos y/o a dos pruebas serológicas (IFI e intradermoreacción).

b. Cuando las lesiones son producidas por otras causas.

Definición de caso: leishmaniasis mucocutánea

Caso sospechosoToda persona con una o varias lesiones mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o tráquea, procedente o residente- en zonas endémicas de leishmaniasis

Caso ProbableToda persona con cuadro clínico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, paladar blando, faringe, laringe o tráquea. Los sujetos afectados manifiestan antecedentes proceden o residen en zonas endémicas de leishmaniasis espúndica de la Selva Alta o Baja.

Caso ConfirmadoTodo caso probable de leishmaniasis mucocutánea, que sometido a un examen parasitológico, inmunológico, histopatológico o cultivo demuestre resultado positivo para Leishmania.

Caso Descartado

Se define así a los siguientes:

a. Toda persona con resultado negativo a uno o más exámenes parasitológicos y a dos pruebas serológicas (IFI e intradermoreacción).

b. Cuando las lesiones son producidas por otras causas, como: paracoccidiomicosis, sífilis y neoplasias.

Leishmaniasis Cutánea y Mucocutánea por Departamentos, Perú 2000.

CLINICA:

En los niños, la infección sistémica empieza regularmente de una manera súbita con vómitos, diarrea, fiebre y tos.

En los adultos, se presenta una fiebre que dura de 2 semanas a 2 meses acompañada de síntomas no específicos como fatiga, debilidad y pérdida del apetito.

La debilidad aumenta con la progresión de la enfermedad y la piel puede tornarse grisácea, oscura, reseca y escamosa.

a) Enfermedad sistémica (leishmaniasis visceral):

Fiebre persistente y de larga duración (semanas) con ciclos irregulares

Sudoración nocturna Fatiga Debilidad Pérdida de apetito (anorexia) Pérdida de peso Malestar abdominal vago Vómito (en los niños) Diarrea (en los niños) Tos (en los niños) Piel escamosa Piel grisácea, oscura, pálida Adelgazamiento del cabello

b) Enfermedad de la piel (leishmaniasis cutánea):

Mácula o pápula eritematosa Úlcera cutánea, que se forma en el área de

la lesión original Úlcera que sana muy lentamente, en

cuestión de meses Pueden formarse lesiones más pequeñas

alrededor de la úlcera (lesiones satélites) Obstrucción nasal Goteo nasal (coriza) Hemorragia nasal o epistaxis Úlceras y erosión tisular (boca, lengua,

encías, labios, nariz, y tabique nasal) Dificultad para deglutir (disfagia) con

compromiso esofágico Dificultad para respirar por compromiso

traqueal

Diagnóstico:

Prueba cutánea de Montenegro Biopsia de piel Biopsia del bazo Biopsia de médula ósea Biopsia de ganglios linfáticos Cultivo del material de biopsia Prueba de anticuerpos directos inmuno-

fluorescentes Ensayo de aglutinación directa Otros exámenes complementarios para el

diagnóstico son:-Hemograma: Muestra disminución del número de las diferentes células sanguíneas, pancitopenia-Hemoglobina que muestra signos de anemia-Disminución de la proteína sérica-Disminución de la albúmina sérica-Aumento de las inmunoglobulinas

Intradermorreacción de Montenegro:

Consiste en la aplicación de un antígeno extracto soluble preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo.

Se aplica intradérmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura a las 48 a 72 horas. Se considera positiva si es mayor de 10 mm.

La prueba aparece positiva 1 a 3 meses después de haber adquirido la infección .

Tiene un 96% de positividad en los tres primeros años de iniciada la enfermedad.

Métodos directos o parasitológicos: La primera es demostrar que el paciente

está albergando la leishmania, mediante la visualización, en el frotis o en la histopatología, de amastigotes en tejidos infectados.

La segunda opción es intentar el aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas.

Otro método empleado es la inoculación de animales de laboratorio (hámsters dorados) y ratones isogénicos y no isogénicos (57,58), a partir de los que se puede aislar y caracterizar a la Leishmania a través de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Leishmaniasis cutánea andina: infecciones de piel ocasionadas por bacterias piógenas, úlceras por vasculopatía, lepra lepromatosa, tuberculosis, sífilis secundaria o terciaria, micosis superficiales sarcoidosis y carcinomas de piel.

Leishmaniasis mucocutánea: infecciones de mucosas ocasionadas por paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis nasal, sífilis terciaria, granuloma letal de la línea media y neoplasias .

Leishmaniasis visceral: infecciones infantiles como malaria crónica, linfomas, esprue tropical y leucemias. En Perú no ha sido reportada esta forma clínica, pero existen en países limítrofes como Brasil, Bolivia y Colombia .

TRATAMIENTO :

En el Perú se manejan dos líneas básicas de tratamiento:

Primera línea con antimoniales pentavalentes.

Segunda línea con anfotericina B.

LEISHMANIASIS CUTÁNEA ANDINA O UTA :- Los antimoniales pentavalentes, de 20 mg/kg/día, vía IV o IM, por 10 días

- Rifampicina, 600 mg/día, vía oral, por 3 a 4 semanas

- Dapsona, 3 mg/kg de peso/día, vía oral, por 3 a 4 semanas

- Ketoconazol, 600 mg/día, vía oral, por 4 semanas

LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA O ESPUNDIA :Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de sodio), dosis de 20 a 50 mg/kg /día, IV o IM, por 30 días

Anfotericina B, dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg /día IV diluido en 500 mL de dextrosa al 5%, hasta un máximo de 50 mg/día y alcanzar la dosis acumulada de 2,5 a 3 g.

LEISHMANIASIS VISCERAL :

Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de sodio), dosis de 20 mg /kg /día, IM o IV, por 30 días.

Estrategias de control de las enfermedades transmitidas por vectores en las AméricasEstrategias de control de las enfermedades transmitidas por vectores en las Américas

Actividad y efecto*

Vacunas

*Prevenir la transmisión

Diagnóstico

*Disminuir la transmisión

Control del vector:Larvas y adultos

*Eliminar al vector y sus criaderos

Tratamiento

*Disminuir la transmisión

Leishmaniasis

No

P. montenegro cultivo, biopsia

Control poco efectivo por el tipo de criaderos.

Insecticidas de eecto residual en casas

Bases de antimonioPentostam, glucantine

Medicamentos controlados

Chagas

Insecticidas de efecto residual

Piretroides

NifurtimoxBenznidazol

No

Cultivo y serología

Estrategias de control de las enfermedades transmitidas por vectores en las AméricasEstrategias de control de las enfermedades transmitidas por vectores en las Américas

Actividad y efecto*

Saneamiento básico

*Reducir tasa de contacto y eliminación de criaderos

Medidas preventivasNivel individual

*Reducir tasa de contacto

Participación comunitaria y educación para la salud

Eliminar criaderos

Repelentes

+

Higiene doméstica

+++++

Mejor cond. de vivienda

Leishmaniasis Chagas

CONCLUSIONES:

1.- Existen áreas endémicas de Leishmaniasis en el Perú que requieren la atención de los programas de salud y elaboración de medidas preventivas eficaces.

2.- Las áreas expuestas son los lugares preferentemente afectados por las leishmaniasis de localización cutánea, las medidas preventivas entre otras cosas deben dirigirse a proteger primariamente esas zonas.

3.- Pacientes con antecedente de leishmaniasis cutánea tienen mayor riesgo de desarrollar la forma mucocutánea por lo que requieren seguimiento prolongado posterior al tratamiento.

4.- La leishmaniasis es una enfermedad que significa altos costos, ya que conlleva a estancias hospitalarias prolongadas e incapacidades temporales, sin mencionar los costos terapéuticos.

CASO CLINICO

Paciente mujer de 7 años de edad, natural de Lima y procedente de Tarapoto. Acude a consulta con su madre, quien refirió un tiempo de enfermedad de 2 meses, de inicio insidioso y curso progresivo, con la presentación en codo izquierdo de múltiples lesiones de crecimiento lento, caracterizadas por pápulas y placas eritematosas, de superficie escamosa y costrosa, de aspecto verrucoso, con lesiones satélites papulocostrosas.

Así mismo, presenta en pared abdominal una placa ulcerocostrosa de superficie rugosa, también con lesiones papulares satélites. Resto del examen sin particularidades.

La paciente fue tratada inicialmente en su lugar de origen con corticoides y antibióticos, sin obtener mejoría. Carece de antecedentes personales, patológicos y familiares de importancia.

Los exámenes de hematología y bioquímica estuvieron dentro de los límites normales. El cultivo para hongos y de BK en herida fueron negativos y el frotis con coloración de Giemsa, positivo. En la histopatología se observó un infiltrado granulomatoso, en el que se aprecian amastigotes de Leishmania en el interior de los macrófagos.

El presente caso trata de un leishmaniasis del tipo selvática, por el antecedente de procedencia de la paciente. La variante clínica de placa verrucosa con pápulas y algunas ulceraciones presentes en este caso demuestra presencia de lesiones mixtas de leishmaniasis, mostrándose así la diversidad de formas clínicas cutáneas que puede presentarse con cepas selváticas que lleva a plantear diagnósticos diferenciales diversos.

BIBLIOGRAFIA Sánchez L, Sáenz E, Pancorbo J, y col. Leishmaniasis. Dermatol Peru 2004;

14:82-98. Sáenz-Anduaga E, Chávez-Mancilla M. Leishmaniasis en el Hospital Militar

Central: Estudio clínico-epidemiológico. Dermatol Peru 2004; 14:110-20. Blanco M. Guzmán, Casellas J.M. and Silva S. Helio: Bacterial

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http://www.peru.com/peruinfo/geografía/geocli.htm http://www.oge.sld.pe/boletines/2007/31.pdf Instituto Geográfico Nacional. Atlas del Perú. Lima. INEI Ministerio

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