Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

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LAS OCHO DISCIPLINAS EN LA SOLUCION DE PROBLEMAS (8D)…. EJEMPLO DE LA VIDA REAL Ing. Juan Padrón López +593-958-93 1736

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LAS OCHO DISCIPLINAS EN LA SOLUCION DE

PROBLEMAS (8D)…. EJEMPLO DE LA VIDA

REAL

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

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SPC

8D

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8D

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PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS

Situacion 1: Sinforoso recibe un llamada de su esposa Clodomira… Clodomira: Hola amor… tengo una situacion en la casa…. el piso del cuarto esta lleno de agua y creo que viene del baño… Sinforoso: Es agua limpia o son aguas negras… de donde esta saliendo el agua?....es mucha el agua que sale? Se daño algo? Clodomira: Es agua limpia y viene del lavamanos, es bastante y …. se mojaron las alfombras y el piso del cuarto es un charco…

Un dia cualquiera en la vida de Sinforoso y de su esposa Clodomira:

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PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS

Un dia cualquiera en la vida de Sinforoso y de su esposa Clodomira:

Situacion 2: Sinforoso: Hazme un favor… cierra la llave de paso inmediatamente y seca el piso…. saca las alfombras y ponlas a secar porfa…… voy en camino….

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PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS

Un dia cualquiera en la vida de Sinforoso y de su esposa Clodomira:

Situacion 3: Sinforoso llega a su casa y verifica que la llave de paso esta cerrada y que no sale agua…Revisa y verifica que el agua proviene de la tuberia de agua fria que alimenta al lavamanos. Tambien se da cuenta de que el codo que sale de la pared y que conecta con la tuberia esta roto..

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PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS

Un dia cualquiera en la vida de Sinforoso y de su esposa Clodomira:

Situacion 4: Sinforoso evalua las posibles acciones a tomar: 1. Clausurar la tuberia de agua hacia el lavamanos 2. Colocar una tuberia nueva 3. Sustituir el codo dañado por uno nuevo

Luego de este analisis … Sinforoso decide que lo mas simple y economico y que soluciona definitivamente el problema es cambiar el codo roto por uno nuevo y restaurar el servicio de agua

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PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS

Un dia cualquiera en la vida de Sinforoso y de su esposa Clodomira:

Situacion 5: Sinforoso va a la ferreteria y compra un codo de la medida adecuada y un un rollo de cinta aislante (teflon)…. Regresa a la casa … desarma la tuberia y retira el codo roto… Sustituye el codo roto por el nuevo…. Al terminar de colocar el codo nuevo, abre la llave de paso y verifica que no hay fuga de agua y que no se ha dañado nada adicional, tambien revisa que el agua fluya normalmente…

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PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS

Un dia cualquiera en la vida de Sinforoso y de su esposa Clodomira:

Situacion 7: Sinforoso le dice a su esposa…. Porfa … para asegurarnos de que esto no vuelva a ocurrir y que se nos dañe la casa… pon un cubo vacio debajo de la tuberia y asi vemos si vuelve a salir agua… Tambien vamos a revisar de vez en cuando a ver si no gotea… En el caso de que veamos humedad le pasaremos un paño seco a la conexion para solucionar la fuga antes de que se vuelva a dañar totalmente el codo…. !Ah! Y tambien voy a comprar codos de repuestos …. Para tenerlos a mano …..

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PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS

Un dia cualquiera en la vida de Sinforoso y de su esposa Clodomira:

Situacion 8: Sinforoso le dice a su esposa…. Que bueno que trabajamos en equipo y que me avisastes a tiempo…. asi evitamos un mal mayor…. Tomemonos un cafecito para celebrarlo……

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SEGUIMIENTO

Definicion

Cuantificacion

Incidencia

Analisis de

Causa Raiz

IMPLEMENTACION

Accion

Correctiva

Accion de

Contingencia

Lorem

et exit

PROCESO NATURAL DE SOLUCION DE PROBLEMAS

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Cual es el propósito del proceso del Análisis y Solución de Problemas?

• Proveer un enfoque estructurado para la solución de problemas

• Comunicación de problemas

• Proveer un sistema para validar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas

• Prevenir la reincidencia del problema

• Refuerza el trabajo en equipo

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Es una metodologia ...

para resolver problemas permanentemente

para prevenir problemas similares en el futuro

para resolver problemas mas rápidamente

para documentar y comunicar el proceso de solución del problema

para mejorar nuestros productos y procesos

será una ventaja competitiva

satisface las necesidades del cliente

Porque un Enfoque Estructurado?

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NO… solo un formato

Es un proceso

Es la forma es la "documentación" de el proceso

NO… el resultado final

Es el medio permanente de resolver un problema y prevenir su recurrencia

NO… es una simple receta o lista de verificación

No hay un sustituto para el pensamiento critico

NO… es un castigo por cometer un error!

NO... solo el departamento de Calidad es el responsable.

Es un esfuerzo de equipo que requiere el involucramiento de los expertos!

Solución de un Problema es …

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La falta de uso estructurado de un proceso de análisis del problema

Pobre participación del equipo

Gerencia / impaciencia o interferencia del cliente

Pobre descripción del problema/entendido

Falta de conocimientos técnicos/habilidades

Pobres planes de recolección de datos

Causa raíz no verificada

Acciones correctivas potenciales no verificadas

Acciones correctivas permanentes no implementadas

Pobre documentación

No hay controles para mantener la mejora

Las acciones correctivas no se aplican a otros procesos similares

Inhibidores de la Efectividad de la Solución de un Problema

Page 17: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Porque iniciar la actividad de solución de problemas?

Quejas de Cliente

Regreso de Producto del Cliente (0km o retorno de

campo)

Defecto de producto interno o proceso no conforme

Requerimiento de Cliente

Problema de Seguridad

Recurrencia de una causa raíz

Proceso de Solución de Problemas

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Vea los problemas como oportunidades – no los esconda, sea proactivo, maneje la mejora

Exponer los problemas a tiempo y resolverlos usando métodos de solución de problemas efectivos

Use la solución de problemas efectiva en TODAS las funciones y a TODOS los niveles – adoptado y practicado en toda la empresa

Comportamientos para apoyar la efectiva solución de los problemas

Los pasos no se pierden

Los problemas son resueltos por lo que ellos no pueden ocurrir nuevamente

Debe utilizar una estructura, basada en datos del proceso de solución de problemas

Conductas y Valores Fundamentales de la Solución de Problemas

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Proveer soporte para el uso de una efectiva solución de problemas – entrenamiento, capacitación, sistema de monitoreo de problemas, recursos y tiempo.

Reconocer y recompensar a los empleados por la solución del problema – exponer los problemas a tiempo, tomar la pertenencia de los problemas, y el uso de solución de problemas estructurados y recompensados

Tratar a los empleados con credibilidad y respeto – reconocer el valor y la contribución de la gente

Conductas y Valores Fundamentales de la Solución de Problemas

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Page 20: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

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Objetivos claros, roles, y expectativas

Comunicación clara

Tiempo para el líder y los miembros para llevar a cabo su trabajo

Conocimiento del líder y los miembros en herramientas y técnicas de solución de problemas

Recolección de datos precisa, análisis, y documentación

Claves para Resolver Problemas con Éxito

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Matriz de Herramientas para la Solución de Problemas

D2 – Descripción del

Problema D3 -- Contención D4 – Análisis de Causa Raíz

D5 & D6 –Escoger e Implementar

las Acciones Correctivas D7 – Acciones Preventivas

Herramientas

Básicas

Análisis de Pareto Proceso de Contención Es / No Es Matriz de Decisión Gráficos de Control

Análisis de Capacidad Estadística Descriptiva Diagrama de Causa y Efecto Grafico Gantt Plan de Control del Proceso

Hoja de verificación Run Chart/ Trend Chart 5 Porqués Grafico de Tendencias A Prueba de error (Poke

Yoke)

Es / No Es Lluvia de Ideas Índice de Capacidad (calidad) Tabla de aprendizaje cruzado

/ Duplicar

Análisis del Sistema de

Medición Histograma Paynter Chart

Base de datos de Lecciones

Aprendidas

-- Gage R&R Diagrama de Flujo

Análisis del Flujo de Trabajo

Benchmarking / Mejores

Practicas

Análisis de Diagrama de Árbol

Diagrama de Dispersión

Herramientas

Intermedias

Proveedor entradas Proceso

Salida Cliente (SIPOC)

Análisis del Modo de falla y

efectos (FMEA) Run Chart / Trend Chart

Control Estadístico de

Proceso (SPC)

Diagrama de Concentración Pre-Control

Regresión Lineal

Pruebas de Hipótesis

Paynter Chart

Análisis de Capacidad

Multi-vari

Mapa del Flujo del Proceso

P-Diagrama / Diseño de

parámetros

Herramientas

Avanzadas

Despliegue de la Función de

Calidad Diseño de Experimentos Prueba de Falla

-- Voz del Cliente -- Diseños Factoriales Simulación Monte Carlo

-- Voz del Proceso -- Diseños de Superficie de

Respuesta Diseño Robusto Taguchi –

Tolerancia Estadística

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Sistema de Rastreo de Calidad 8 Disciplinas

Registro del evento

Acciones de Respuesta a Emergencias

Material de Registro

Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM) •Análisis de flujo •Interface entre empresas y Proveedores

Acciones de contención

Acciones correctivas - Elegir y verificar

Acciones correctivas - Implementar y Validar

Descripción del Problema

Causa raíz - Identificar y Validar

Acciones Preventivas - Lecciones aprendidas

Aprobación Final y Cierre

D8 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D0

C4 C3 C2 C1

Equipo y fechas vencimiento

Page 23: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

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• El primer paso es determinar si de verdad es necesario un proceso formal de solución de problemas:

– Recopile todos los datos existentes y la información que describe el problema.

– Se ha presentado este problema anteriormente? Si es así, cuando? …donde?

– Han sido identificas las partes afectadas (clientes, proveedores, interno,)? Cual método de solución de problemas ellos prefieren(8D, 5P, …)?

– Asegúrese de hacer referencia a la notificación de la queja del cliente (si aplica)

– Anteriormente ha sido aplicada una acción correctiva a este problema tratado?

– Se conoce actualmente la causa raíz del problema? DE VERDAD?

– Si este es un NTF (No se encontró Problema)? Este tiene que ser documentado, pero no requiere una actividad completa de 8D

D0 – Prepárese para la Solución del Problema

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• C1 – Registro del Evento

– Ingrese la información recibida del cliente (internos y/o externos) - Fechas clave, ubicaciones, reportes, …

• C2 – Acciones para Respuesta de Emergencia

– Sorting inmediato en el lugar y arreglos para envíos de urgencia

• C3 – Registro de Materiales

– Introduzca la información del material - numero de serie, fecha de producción, plataformas, …

• C4 – Análisis Inicial

– Ensamble/Producto/Sub ensamble /análisis del componente, contacto inicial …

C1 C2 C3 C4

D0

D0 – Prepárese para la Solución del Problema

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Registro del evento

Acciones de Respuesta a Emergencias

Material de Registro

Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM) •Análisis de flujo •Interface entre empresas y Proveedores

Acciones de contención

Acciones correctivas - Elegir y verificar

Acciones correctivas - Implementar y Validar

Descripción del Problema

Causa raíz - Identificar y Validar

Acciones Preventivas - Lecciones aprendidas

Aprobación Final y Cierre

D8 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D0

C4 C3 C2 C1

Equipo y fechas vencimiento

D1 – Establecer el equipo

Page 26: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Establecer un equipo con el conocimiento del

producto/proceso, tiempo asignado, autoridad, y

habilidad en las técnicas de disciplina requeridas para

resolver el problema e implementar las acciones

correctivas.

Porque Equipos?

Porque Equipos Multidisciplinarios?

Los equipos multidisciplinarios minimizan las

influencias originadas por un grupo funcional en

particular – Diseño, Ingeniería de Manufactura,

Calidad, etc.

D1 – Establecer el equipo

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Equipo Inicial

Lluvia de ideas

Teorías Iniciales

Equipo Inicial + Expertos

Lluvia de ideas

Teorías redefinidas

Identificar los expertos del

conocimiento en las teorías iniciales

La solución de problemas no puede ser

realizada por una persona solamente.

Es una actividad de equipo que debe incluir

expertos en la materia!

D1 D4 D5 D2 D3

D1 – Establecer el equipo

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Registro del evento

Acciones de Respuesta a Emergencias

Material de Registro

Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM) •Análisis de flujo •Interface entre empresas y Proveedores

Acciones de contención

Acciones correctivas - Elegir y verificar

Acciones correctivas - Implementar y Validar

Descripción del Problema

Causa raíz - Identificar y Validar

Acciones Preventivas - Lecciones aprendidas

Aprobación Final y Cierre

D8 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D0

C4 C3 C2 C1

Equipo y fechas vencimiento

D2 – Descripción del Problema

Page 29: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Describa claramente el problema – provea los detalles necesarios para establecer una solida base para la solución del problema

• Pregunte … “Que esta mal (defecto) con que (parte) ?"

Describa el problema como se observa en el entorno, así como las condiciones asociadas con la apariencia del problema

Identifique las condiciones cualitativas y cuantitativas (por material, medio ambiente, trabajo, medios, método, …)

Adjunte los documentos de apoyo (reportes, fotos, …)

D2 – Descripción del Problema

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A. Módulos no conformes después de termo shock de la prueba DV.

B. 3 Módulos PCM de Bigauto no conformes en la prueba de tres temperaturas después del termo shock de la prueba DV.

C. Se encontraron 3 Módulos PCM de Bigauto (SN: DVS0001, DVS0004, DVS0012) no conformes durante la prueba de tensión de salida del conductor inyector (Test 2.3.4.5) en la prueba en caliente (+105deg C) parte de la prueba a 3 temperaturas después de 1,000 horas entre -40-125grados C de termo shock.

Las mediciones fueron: 45 mV para el DVS0001, 32.4mV para el DVS0004, y 38mV para DVS0012. La especificación es 65-90mV.

Las no conformidades ocurrieron el 04/05/2010. La prueba fue realizada por Sally Testrite and Joe Inspectsome.

D2 - Descripción del Problema (Ejemplos)

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Matriz de Herramientas para la Solución de Problemas

D2 – Descripción del

Problema D3 -- Contención D4 – Análisis de Causa Raíz

D5 & D6 –Escoger e Implementar las Acciones

Correctivas D7 – acciones Preventivas

Herramientas Básicas

Análisis de Pareto Proceso de Contención Es / No Es Matriz de Decisión Gráficos de Control

Análisis de Capacidad Estadística Descriptiva Diagrama de Causa y Efecto Grafico Gantt Plan de Control del Proceso

Hoja de verificación Run Chart/ Trend Chart 5 Porqués Grafico de Tendencias A Prueba de error (Poke

Yoke)

Es / No Es Lluvia de Ideas Índice de Capacidad (calidad) Tabla de aprendizaje cruzado

/ Duplicar

Análisis del Sistema de Medición

Histograma Paynter Chart Base de datos de Lecciones

Aprendidas

-- Gage R&R Diagrama de Flujo

Análisis del Flujo de Trabajo

Benchmarking / Mejores

Practicas

Análisis de Diagrama de Árbol

Diagrama de Dispersión

Herramientas Intermedias

Proveedor entradas Proceso Salida Cliente (SIPOC)

Análisis del Modo de falla y

efectos (FMEA) Run Chart / Trend Chart

Control Estadístico de Proceso (SPC)

Diagrama de Concentración Pre-Control

Regresión Lineal

Pruebas de Hipótesis

Paynter Chart

Análisis de Capacidad

Multi-vari

Mapa del Flujo del Proceso

P-Diagrama / Diseño de

parámetros

Herramientas Avanzadas

Despliegue de la Función de Calidad

Diseño de Experimentos Prueba de Falla

-- Voz del Cliente -- Diseños Factoriales Simulación Monte Carlo

-- Voz del Proceso -- Diseños de Superficie de

Respuesta Diseño Robusto Taguchi –

Tolerancia Estadística

Page 33: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Registro del evento

Acciones de Respuesta a Emergencias

Material de Registro

Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM) •Análisis de flujo •Interface entre empresas y Proveedores

Acciones de contención

Acciones correctivas - Elegir y verificar

Acciones correctivas - Implementar y Validar

Descripción del Problema

Causa raíz - Identificar y Validar

Acciones Preventivas - Lecciones aprendidas

Aprobación Final y Cierre

D8 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D0

C4 C3 C2 C1

Equipo y fechas vencimiento

D3 – Contención del Problema

Page 34: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

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– Inspección, selección, retrabajo, sustitución, …

– A menudo es efectiva por debajo del 100%

– Solo ataca el efecto del problema – no la causa (es común que la causa raíz no se conozca a este punto)

– Cuando terminan las acciones de contención?

Cuando se determine la causa raíz y se implemente la acción definitiva

– A menudo seran las mismas acciones definitivas después de que se conoce la causa raíz

2 ELEMENTOS CLAVE!

Proteger al cliente del

problema

Segregar todas las partes

sospechosas

Toma de acciones Inmediatas y Temporales para minimizar

el impacto del problema en todas las localidades o procesos

afectados.

D3 – Contención del Problema

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Page 35: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

35

Matriz de Herramientas para la Solución de Problemas

D2 – Descripción del

Problema D3 -- Contención D4 – Análisis de Causa Raíz

D5 & D6 –Escoger e Implementar

las Acciones Correctivas D7 – Pacciones Preventivas

Herramientas

Básicas

Análisis de Pareto Proceso de Contención Es / No Es Matriz de Decisión Gráficos de Control

Análisis de Capacidad Estadística Descriptiva Diagrama de Causa y Efecto Grafico Gantt Plan de Control del Proceso

Hoja de verificación Run Chart/ Trend Chart 5 Porqués Grafico de Tendencias A Prueba de error (Poke

Yoke)

Es / No Es Lluvia de Ideas Índice de Capacidad (calidad) Tabla de aprendizaje cruzado

/ Duplicar

Análisis del Sistema de

Medición Histograma Paynter Chart

Base de datos de Lecciones

Aprendidas

-- Gage R&R Diagrama de Flujo

Análisis del Flujo de Trabajo

Benchmarking / Mejores

Practicas

Análisis de Diagrama de Árbol

Diagrama de Dispersión

Herramientas

Intermedias

Proveedor entradas Proceso

Salida Cliente (SIPOC)

Análisis del Modo de falla y

efectos (FMEA) Run Chart / Trend Chart

Control Estadístico de

Proceso (SPC)

Diagrama de Concentración Pre-Control

Regresión Lineal

Pruebas de Hipótesis

Paynter Chart

Análisis de Capacidad

Multi-vari

Mapa del Flujo del Proceso

P-Diagrama / Diseño de

parámetros

Herramientas

Avanzadas

Despliegue de la Función de

Calidad Diseño de Experimentos Prueba de Falla

-- Voz del Cliente -- Diseños Factoriales Simulación Monte Carlo

-- Voz del Proceso -- Diseños de Superficie de

Respuesta Diseño Robusto Taguchi –

Tolerancia Estadística

Page 36: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

36

Registro del evento

Acciones de Respuesta a Emergencias

Material de Registro

Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM) •Análisis de flujo •Interface entre empresas y Proveedores

Acciones de contención

Acciones correctivas - Elegir y verificar

Acciones correctivas - Implementar y Validar

Descripción del Problema

Causa raíz - Identificar y Validar

Acciones Preventivas - Lecciones aprendidas

Aprobación Final y Cierre

D8 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D0

C4 C3 C2 C1

Equipo y fechas vencimiento

D4 – Determinación de la Causa Raíz

Page 37: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Que causo este problema?!!

Realizar una análisis de la causa raíz para determinar que

causa el problema.

No confundir el síntoma, defecto, y causa raíz

Síntoma – no conformidad con las especificaciones

observable o requerimientos funcionales

Defecto – la condición física que causa la no conformidad

Causa Raíz – la razón verificada por lo que ocurre el

defecto

D4 – Determinación de la Causa Raíz

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Page 38: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Conserve la Evidencia! Al utilizar el orden correcto de análisis a todos los niveles (sistema, módulos, y componentes) usted mantiene la capacidad de analizar la parte:

Visual, Fotografías

Prueba Funcional, Rayos X’s

Sonda, Dimensionales

Desoldar, Eliminación del revestimiento, Desmontaje, Desensamble, Corte, Reprogramación ….

No-Destructiva

Destructiva

D4 – Determinación de la Causa Raíz

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Page 39: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

1. Lluvia de Ideas para identificar la(s) causa(s) Potencial(es)

Crear un diagrama de causa y efecto para guiar la lluvia de ideas

Utilice los resultados de los análisis de los componentes, Es / No Es, y Diferencias/Cambios

2. Priorizar e investigar cada causa raíz potencial

Investigue varias causas potenciales al mismo tiempo. Si solo se investiga una causa potencial a la vez, se pierde mucho tiempo si la primer causa potencial no es la que provoca el problema.

Asignar a cada investigación un responsable y una fecha de terminación

No olvide verificar el sistema de medición (MSA)

Prueba en contra de la descripción del problema. Pude prender y apagar el problema? Esto se conoce como el “Efecto de interruptor de luz".

Realice decisiones basadas en los datos – no en opiniones

Documente concienzudamente todas las pruebas, incluyendo las fechas de terminación reales.

D4 – Determinación de la Causa Raíz

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Page 40: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

3. Use 5 Porqués para identificar el punto de escape

Porque ocurrió este problema?

Como se volvió este problema indetectable?

Porque el proceso de desarrollo del producto no previno el problema?

4. Verificar la(s) causa(s) raíz

Puede haber mas de una causa raíz (u otros factores contribuyentes)

Estado de la causa raíz del problema basado en la descripción del problema - asegurarse de que coinciden

Saber cuándo hay que pasar a la acción correctiva

5. Documentar los detalles

Incluir métodos, resultados cuantitativos, datos, y fechas

Incluir los informes externos y otra información pertinente

Una vez que se conoce la causa raíz reevaluar la acción de contención

D4 – Determinación de la Causa Raíz

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Page 41: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

D4 – Flujo de Trabajo de Análisis de Causa Raíz

#1

#3

#2

#4

#1

#3

#2

#5

#4

Analisis de Componentes

Es / No Es Diferencias/Cambios

Causa y Efecto

Prioritizar

Lluvia de Ideas 5

Porqués

Verificación de Causa

Raíz

Causas Raíz

Potenciales

#1

#4

#1

#2

#5

#3

#4

D4

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Page 42: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Matriz de Herramientas para la Solución de Problemas

D2 – Descripción del

Problema D3 -- Contención

D4 – Análisis de Causa Raíz

D5 & D6 –Escoger e Implementar

las Acciones Correctivas D7 – Pacciones Preventivas

Herramientas

Básicas

Análisis de Pareto Proceso de Contención Es / No Es Matriz de Decisión Gráficos de Control

Análisis de Capacidad Estadística Descriptiva Diagrama de Causa y Efecto Grafico Gantt Plan de Control del Proceso

Hoja de verificación Run Chart/ Trend Chart 5 Porqués Grafico de Tendencias A Prueba de error (Poke

Yoke)

Es / No Es Lluvia de Ideas Índice de Capacidad (calidad) Tabla de aprendizaje cruzado

/ Duplicar

Análisis del Sistema de

Medición Histograma Paynter Chart

Base de datos de Lecciones

Aprendidas

-- Gage R&R Diagrama de Flujo

Análisis del Flujo de Trabajo

Benchmarking / Mejores

Practicas

Análisis de Diagrama de Árbol

Diagrama de Dispersión

Herramientas

Intermedias

Proveedor entradas Proceso

Salida Cliente (SIPOC)

Análisis del Modo de falla y

efectos (FMEA) Run Chart / Trend Chart

Control Estadístico de

Proceso (SPC)

Diagrama de Concentración Pre-Control

Regresión Lineal

Pruebas de Hipótesis

Paynter Chart

Análisis de Capacidad

Multi-vari

Mapa del Flujo del Proceso

P-Diagrama / Diseño de

parámetros

Herramientas

Avanzadas

Despliegue de la Función de

Calidad Diseño de Experimentos Prueba de Falla

-- Voz del Cliente -- Diseños Factoriales Simulación Monte Carlo

-- Voz del Proceso -- Diseños de Superficie de

Respuesta Diseño Robusto Taguchi –

Tolerancia Estadística

Page 43: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Las herramientas mas usadas son:

Es / No Es, incluyendo Diferencias / Cambios

Lluvia de Ideas

Diagrama de Causa y Efecto

5 Porqués

Pruebas de Hipótesis

Diseño de Experimentos

Conozca lo que está midiendo y lo bien que se puede medir (MSA). Llevar a cabo experimentos, recopilar datos e hipótesis de prueba para determinar si se puede prender y apagar el problema.

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz

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Page 44: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Flaws

Surface

Environment

ents

Measurem

Methods

Material

Machines

Manpower

O perators

Training

Superv isors

Shifts

Speed

Lathes

Bits

Sockets

Suppliers

Lubricants

A lloy s

Brake

Engager

A ngle

Inspectors

Microscopes

Micrometers

C ondensation

Moisture%

Testing

Mentors

Erratic

Too slow

Condition

Accuracy

Cause and Effect Diagram

#1

#2

#3

Medición Material Mano de obra

Medio Ambiente Método Maquinaria

Diagrama de Causa y Efecto

Defectos en la superficie

La herramienta de lluvia de ideas es utilizada para organizar las causas potenciales de un efecto

También se le conoce como Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Pescado

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz

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Page 45: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Descripción del Problema ES NO ES

Que?

QUE es el defecto ?

QUE objeto especifico tiene el problema?

QUE es el problema especifico?

Está asociada con un componente específico? ¿Es un problema de moldeo? ¿Es un problema de envío?

¿Esta relacionado con el material?

Lo que no es un problema?

No estas teniendo un problema?

Donde?

DONDE esta el objeto cuando se observa el problema?

DONDE esta el problema en el objeto?

Donde estas?

Donde esta el problema en la parte?

Donde no esta ubicado el problema (geográficamente)?

Donde no hay un problema en la parte?

Cuando?

CUANDO fue observado el problema?

CUANDO ha sido observado el problema? Algún patrón?

CUANDO fue observado por primera vez el problema?

Cuando se trata de un problema con el cliente? Cuando se trata de un problema de moldeo? Cuando se trata de un problema de envío?

¿Cuándo es el material relacionado?

Cuando no es un problema

Que tan Grande?

CUANTOS objetos tienen el problema?

CUAL es el tamaño de un problema en particular?

CUANTAS desviaciones hay en cada objeto?

CUAL es la tendencia?

a. En el objeto?

b. En el numero de ocurrencias del problema?

c. En el tamaño del problema?

¿Cuántos objetos tiene el problema? ¿Cuántos hemos enviado al cliente?

¿Cuántos de los problemas encontramos (%)? ¿Cuántos en un día, semana, mes? ¿Cuál es la magnitud del problema?

¿Esta ocurriendo una tendencia?

Cuantos objetos no tienen el problema?

Cuantos objetos sin el problema fueron enviado al cliente?

Cual es el numero sin ningún problema (%)?

Cuantos son buenos en un día, semana, mes?

Cual no es el tamaño del problema?

No esta ocurriendo una tendencia?

Quien?

QUIEN esta involucrado?

Plantas, turnos, gente, etc.?

Que turno?

Que planta?

Cual gente?

Que turno no esta teniendo el problema?

Que planta no esta teniendo el problema?

Que gente no esta teniendo el problema?

Si hay un problema con cierto turno, entonces ponga que el turno y cual tiene el problema.

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz ES / NO ES

Page 46: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Que es diferente, raro, inusual, o distintivo

acerca de cada ES comparado con cada NO

ES?

Que ha cambiado en, sobre, alrededor, o

sobre cada diferencia? (incluir la fecha y la

hora de cada cambio)

Diferencias Cambios

Que características del problema son únicas? Que cambios son asociados con esto?

Enfóquese en los hechos, no en opiniones!

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz DIFERENCIAS Y CAMBIOS

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 47: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz DIFERENCIAS Y CAMBIOS

Cual fue la naturaleza del cambio?

Time

Desired

Gradualmente

Actual

Time

Desired

Siempre estuvo ahí

Actual

Time

Desired

Abruptamente

Actual

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 48: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz 5 POR QUES

A veces se llama un "Porque Porque " debido a que no puede contener exactamente 5 Porqués

Nivel del Problema Contramedida

? Hay un charco de aceite en

el piso

Limpiar el aceite

Porque?

Porque la maquina esta

tirando aceite

Arreglar la maquina

Porque?

Porque la junta esta

deteriorada

Reemplace la junta

Porque?

Porque compramos juntas

de menor calidad

Cambiar las especificaciones

de la junta

Porque?

Porque tuvimos un buen precio en esas juntas

Cambiar la política de compras

Porque?

Porque el agente de compras

es evaluado con ahorros a

corto plazo

Cambiar la política de

evaluación de los agentes

de compras

Problema: Aceite en el taller

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 49: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

El análisis 3x5 Porque se enfoca en tres areas claves:

– Ocurrencia – Porque el proceso creo el defecto? Porque produjimos el defecto? Cual fue la causa fundamental? (Enfóquese en el proceso cuando el defecto se produce)

– Detección – Porque fue enviado? Como se escapo? Porque el plan de control no protegió al cliente de este defecto? (Enfóquese en el proceso después de que el defecto fue producido)

– Sistemático – Porque la planeación del proceso no predije el problema? Porque fallamos en predecir que el problema podría ocurrir? (Enfocarse en el desarrollo del producto y procesos y PFMEAS antes de iniciar el proceso)

Investigue las causas raíz y desarrolle acciones

correctivas para hacer frente a cada una de estas tres áreas

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz 5 POR QUES

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 50: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Utilizaremos este poema para hacer nuestro 3 x 5 Porque:

Por la falta de un clavo, la herradura se perdió. Por falta de una herradura, el caballo se perdió. A falta de un caballo, el guerrero se perdió. A falta de un guerrero, la batalla se perdió. A falta de una batalla, el reino se perdió. Todo por falta de un clavo.

Se perdió el reino

Se perdió la batalla

Se perdió el guerrero

Se perdió el caballo

Se perdió la herradura

Falta de clavo

Porque?

Por lo tanto

Porque?

Por lo tanto

Porque?

Por lo tanto

Porque?

Por lo tanto

Porque?

Por lo tanto

Pruebe la teoría de los porque usando los por lo tanto de regreso

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz 5 POR QUES (Ejemplo)

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 51: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

51

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz 5 POR QUES (Deteccion)

La falta de clavo en la herradura

Ahora, vamos a preguntarnos como hemos perdido la detección del problema-el segundo de los 3 porque

El guerrero no comprobó los

cascos del caballo

El guerrero no sabia

que debía revisar los

cascos La responsabilidad

de verificar los cascos no esta

claramente definida

El procedimiento no esta completo

Porque?

Porque no se detecto?

Porque?

Porque?

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 52: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

D4 – Herramientas para el Análisis de Causa Raíz 5 POR QUES (Análisis Sistémico)

La falta de clavo a

herradura

Ahora, preguntaremos porque el sistema permitió que esto ocurriera -el tercero de los 3 porque:

El herrero se quedo sin

clavos

No se puso a tiempo la

orden No hubo un proceso de

seguimiento de inventario

Los clavos no son

considerados elementos

críticos

Porque?

Porque no se previno?

Porque?

Porque? Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 53: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Registro del evento

Acciones de Respuesta a Emergencias

Material de Registro

Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM) •Análisis de flujo •Interface entre empresas y Proveedores

Acciones de contención

Acciones correctivas - Elegir y verificar

Acciones correctivas - Implementar y Validar

Descripción del Problema

Causa raíz - Identificar y Validar

Acciones Preventivas - Lecciones aprendidas

Aprobación Final y Cierre

D8 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D0

C4 C3 C2 C1

Equipo y fechas vencimiento

D5 – Escoger y verificar Acciones Correctivas

Page 54: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Verificar las acciones correctivas antes de que sean implementadas. El paso mas critico en el proceso de solución de problemas es verificar que la acción correctiva ELIMINARA PERMANENTEMENTE el problema.

– NO se apresure en la implementación

– Las acciones correctivas deben ser probadas y verificadas en una pequeña escala antes de la implementación. Sea capaz de “prenderlo y apagarlo".

– No ponga en practica una solución para ver si el problema desaparece

D5 – Escoger y verificar las Acciones Correctivas

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 55: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

55

Registro del evento

Acciones de Respuesta a Emergencias

Material de Registro

Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM) •Análisis de flujo •Interface entre empresas y Proveedores

Acciones de contención

Acciones correctivas - Elegir y verificar

Acciones correctivas - Implementar y Validar

Descripción del Problema

Causa raíz - Identificar y Validar

Acciones Preventivas - Lecciones aprendidas

Aprobación Final y Cierre

D8 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D0

C4 C3 C2 C1

Equipo y fechas vencimiento

D6 – Implementación de Acciones Correctivas

Page 56: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Definir e implementar las mejores Acciones Correctivas permanentes:

– Establecer planes de acción específicos

– Identificar quien hará que … y para cuando

– Obtener la aprobación del cliente, si es necesario

Puntos clave para recordar:

– Implementar controles continuos

– Monitorear los efectos de largo plazo e implementar

las acciones de contingencia, si es necesario

» Probar y verificar las acciones de contingencia

– Mantener registros de todas las acciones

Puede volver a ocurrir este problema? Si la respuesta es SI – Volver al análisis de la causa raíz (D4)

D6 – Implementación de Acciones Correctivas

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 57: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Cuando se quitan las acciones de contención?

Cuando las acciones correctivas permanentes estan implementadas y su efectividad ha sido validada

Acciones de contención Típicas:

• 100% inspección/prueba y sorteo

• Material sospechoso en cuarentena

• Cambio de herramientas con más frecuencia

D6 – Implementación de Acciones Correctivas

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 58: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Una herramienta para monitorear la efectividad de las acciones de contención y correctivas Ofrece un historial de problemas del producto y la implementación de acciones correctivas

Grafico (Paynter Chart)

D6 – Implementación de Acciones Correctivas

Clasificación del problema del cliente

Desarrollo de

Prototipos

Corrida de producción

1. Despegue:

Accidentes

3 6 0 0 0 5 12 4 1 1 0 0 0 26 1

2. Aterrizaje

Accidentes

1 8 4 0 0 2 6 4 P1 0 0 0 0 26 2

3. Estación de tierra

Falla

4 1 0 0 0 0 1 0 P0 0 0 0 0 06 3

4. Perdida de

comunicaciones

3 5 0 0 0 6 3 P1 0 0 0 0 0 18 4

5. Falla de

alimentación

1 0 P1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 04 5

6. Accidentes sin

explicación

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 EI

4

0 04 6

7. Explicación de

accidentes

0 0 1 P1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 02 7

8. Perdida de señal 0 3 2 1 0 6 3 P2 0 0 0 0 0 17 8

Sep

Oct

No

v

Dic

En

e

Feb

Mar

Ab

r

May

Jun

Jul

Ag

Sep

YT

D

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 59: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

59

Matriz de Herramientas para la Solución de Problemas

D2 – Descripción del

Problema D3 -- Contención D4 – Análisis de Causa Raíz

D5 & D6 –Escoger e Implementar

las Acciones Correctivas D7 – Pacciones Preventivas

Herramientas

Básicas

Análisis de Pareto Proceso de Contención Es / No Es Matriz de Decisión Gráficos de Control

Análisis de Capacidad Estadística Descriptiva Diagrama de Causa y Efecto Grafico Gantt Plan de Control del Proceso

Hoja de verificación Run Chart/ Trend Chart 5 Porqués Grafico de Tendencias A Prueba de error (Poke

Yoke)

Es / No Es Lluvia de Ideas Índice de Capacidad (calidad) Tabla de aprendizaje cruzado

/ Duplicar

Análisis del Sistema de

Medición Histograma Paynter Chart

Base de datos de Lecciones

Aprendidas

-- Gage R&R Diagrama de Flujo

Análisis del Flujo de Trabajo

Benchmarking / Mejores

Practicas

Análisis de Diagrama de Árbol

Diagrama de Dispersión

Herramientas

Intermedias

Proveedor entradas Proceso

Salida Cliente (SIPOC)

Análisis del Modo de falla y

efectos (FMEA) Run Chart / Trend Chart

Control Estadístico de

Proceso (SPC)

Diagrama de Concentración Pre-Control

Regresión Lineal

Pruebas de Hipótesis

Paynter Chart

Análisis de Capacidad

Multi-vari

Mapa del Flujo del Proceso

P-Diagrama / Diseño de

parámetros

Herramientas

Avanzadas

Despliegue de la Función de

Calidad Diseño de Experimentos Prueba de Falla

-- Voz del Cliente -- Diseños Factoriales Simulación Monte Carlo

-- Voz del Proceso -- Diseños de Superficie de

Respuesta Diseño Robusto Taguchi –

Tolerancia Estadística

Page 60: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Registro del evento

Acciones de Respuesta a Emergencias

Material de Registro

Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM) •Análisis de flujo •Interface entre empresas y Proveedores

Acciones de contención

Acciones correctivas - Elegir y verificar

Acciones correctivas - Implementar y Validar

Descripción del Problema

Causa raíz - Identificar y Validar

Acciones Preventivas - Lecciones aprendidas

Aprobación Final y Cierre

D8 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D0

C4 C3 C2 C1

Equipo y fechas vencimiento

D7 – Prevencion de la Recurrencia

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 61: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Modificar los sistemas de gestión, sistemas operativos, procesos, y procedimientos para prevenir la recurrencia de este y todos los problemas

relacionados

Evaluar productos similares o procesos de manufactura

• Actualización de diseño / AMEF's de procesos

• Revisar los planes de control

• Desarrollar/Revisar las instrucciones de trabajo y procedimientos

• Revise las herramientas de ingeniería / bases de datos / controles …

• Asegúrese de que los cambios están integrados en listas de control de revisión de diseño y guías de diseño

D7 – Prevención de la Recurrencia

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 62: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Las acciones de prevención deben contener los métodos a prueba de error (Poke Yoke) para eliminar futuros defectos potenciales.

A prueba de Error Un método para prevenir errores antes de que ocurran o detectar errores en cuanto aparezcan para evitar que las partes defectuosas pasen a la siguiente estación.

Ejemplos:

La apertura de un cajón de archivo se bloquean todas las demás, previniendo que el archivador se flexione.

Los conectores de USB pueden ser insertados de una sola manera

La transmisión de un auto no puede cambiar a reversa sin presionar el pedal del freno

D7 – Prevención de la Recurrencia

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 63: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Las acciones de prevención deben contener los métodos a prueba de error (Poke Yoke) para eliminar futuros defectos potenciales.

A prueba de Error Un método para prevenir errores antes de que ocurran o detectar errores en cuanto aparezcan para evitar que las partes defectuosas pasen a la siguiente estación.

Ejemplos:

La apertura de un cajón de archivo se bloquean todas las demás, previniendo que el archivador se flexione.

Los conectores de USB pueden ser insertados de una sola manera

La transmisión de un auto no puede cambiar a reversa sin presionar el pedal del freno

D7 – Prevención de la Recurrencia

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 64: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Como podemos “cerrar el círculo" y asegurarse que el problema no ocurrirá en procesos similares?

Documentar Lecciones Aprendidas:

Recolección, clasificación, y distribución de la información acerca de las acciones correctivas y procesos de mejora.

Replicar las Acciones a Realizar (Leer a través de):

Asegúrese de que las lecciones aprendidas son implementadas en procesos y productos similares...incluyendo otros productos, plantas, BT's ...

D7 – Prevención de la Recurrencia

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736

Page 65: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Matriz de Herramientas para la Solución de Problemas

D2 – Descripción del

Problema D3 -- Contención D4 – Análisis de Causa Raíz

D5 & D6 –Escoger e Implementar

las Acciones Correctivas D7 – Pacciones Preventivas

Herramientas

Básicas

Análisis de Pareto Proceso de Contención Es / No Es Matriz de Decisión Gráficos de Control

Análisis de Capacidad Estadística Descriptiva Diagrama de Causa y Efecto Grafico Gantt Plan de Control del Proceso

Hoja de verificación Run Chart/ Trend Chart 5 Porqués Grafico de Tendencias A Prueba de error (Poke

Yoke)

Es / No Es Lluvia de Ideas Índice de Capacidad (calidad) Tabla de aprendizaje

cruzado / Duplicar

Análisis del Sistema de

Medición Histograma Paynter Chart

Base de datos de Lecciones

Aprendidas

-- Gage R&R Diagrama de Flujo

Análisis del Flujo de Trabajo

Benchmarking / Mejores

Practicas

Análisis de Diagrama de Árbol

Diagrama de Dispersión

Herramientas

Intermedias

Proveedor entradas Proceso

Salida Cliente (SIPOC)

Análisis del Modo de falla y

efectos (FMEA) Run Chart / Trend Chart

Control Estadístico de

Proceso (SPC)

Diagrama de Concentración Pre-Control

Regresión Lineal

Pruebas de Hipótesis

Paynter Chart

Análisis de Capacidad

Multi-vari

Mapa del Flujo del Proceso

P-Diagrama / Diseño de

parámetros

Herramientas

Avanzadas

Despliegue de la Función de

Calidad Diseño de Experimentos Prueba de Falla

-- Voz del Cliente -- Diseños Factoriales Simulación Monte Carlo

-- Voz del Proceso -- Diseños de Superficie de

Respuesta Diseño Robusto Taguchi –

Tolerancia Estadística

Page 66: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

Registro del evento

Acciones de Respuesta a Emergencias

Material de Registro

Análisis (Nivel del componente de acuerdo a BOM) •Análisis de flujo •Interface entre empresas y Proveedores

Acciones de contención

Acciones correctivas - Elegir y verificar

Acciones correctivas - Implementar y Validar

Descripción del Problema

Causa raíz - Identificar y Validar

Acciones Preventivas - Lecciones aprendidas

Aprobación Final y Cierre

D8 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D0

C4 C3 C2 C1

Equipo y fechas vencimiento

D8 – Aprobacion Final y Cierre

Page 67: Las ocho disciplinas en la solucion de problemas

El ultimo paso en el proceso de

solución efectiva de problemas

Revisar el trabajo completo por pasos D1 - D7

Complete toda la

documentación

Presentar el proyecto para aprobación y cierre en el

CQTS y portales del cliente

Reconocer los esfuerzos

colectivos de equipo en la

resolución del problema.

Ing. Juan Padrón López

+593-958-93 1736