Las Caras Ocultas del Riesgo Cardiovascular MERIDA... · 2019. 9. 27. · Es recomendado considerar...

Las Caras Ocultas del Riesgo CardiovascularSeptiembre 26-27, 2019Mérida, Yucatán

Enrique Morales-Villegas

Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019

Evento organizado por

Upjohn-Pfizer

EstatinasDiabetes Mellitus yEnfermedad Renal Crónica

Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019

el CICPara Vivir Más y Mejor


Material disponible en:

www.academiaelcic.com


Colaboraciones con Big Pharma:

. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)

Preámbulo



Tres visiones que enmarcan la evolución de

la prevención cardio-cerebro-renal en

Diabetes Mellitus



Visión 1El lado obscuro en DM2


DiabetesEl mal ejemplo Mexicano


Ceguera

Embolia

InfartoDiálisis

Amputación

Muerte

Estudio de la Ciudad de México

181614121086420

35-5

9 a

ños

Riesgo de muerte renal 13.9

60-7

4 a

ños

≥20

Riesgo de muerte renal 31.1

Modificado de Jesus Alegre-Diaz et al. N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971

Riesgo de muerte cardiaca 4.6

Riesgo de muerte cerebral 4.6

Riesgo de muerte cardiaca 3.4

Riesgo de muerte cerebral 3.3

DM2

Tasa de Riesgo de Individuos con Diabetes vs Individuos sin Diabetes

El diagnóstico tardío y el tratamiento tardío,

glucocéntrico e insuficiente de la DM2

aseguran un pronóstico grave ¡¡¡


Visión 2El lado luminoso en DM2


DiabetesEl ejemplo a seguir…


-90-80-70-60-50-40-30-20-100

7.8

añ

os

13.3

añ

os

-100

Enfermedades Cardiovasculares

Reducción Riesgo Relativo 54%Menos 54%

Menos 46%Muerte Total

Reducción Riesgo Relativo 46%

Menos 59%Muerte Cardiovascular

Reducción Riesgo Relativo 59%

Peter Gaede et al. Lancet. 1999; 353:617-622

Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2003; 348:383-393

Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-591

DM2

Estudio Steno 2. DinamarcaTargeted, Intensified and Multifactorial InterventionA1c <6.5%, CT <175 mg/dL, TG <150 mg/dL, TA <130/80 mmHg

% de Reducción Relativa del Riesgo

5.7 años de seguimiento

Registro Sueco de Diabetes

DM2

1

5

Presión Arterial

Menos 140/80

Colesterol LDL

Menos 100

Glucosa

HbA1c menos 7%

Tabaquismo

Negativo

DM2

1

5

Proteína en orina

Negativo

Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16

DM2

Riesgo de Infarto

1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9

0.84

DM2Menor0.84: 0.75-0.93


Riesgo comparado con individuos sin diabetes

Riesgo de Stroke

DM2

1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9

0.95

Igual0.95: 0.84-1.07



Riesgo de Muerte

1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9

1.06

DM2Igual1.06: 1.0-1.12



El diagnóstico tempranoy el tratamiento precoz,

integral y suficiente de la DM2 favorecen un

excelente pronóstico ¡¡¡


Visión 3El futuro dorado, hoy


Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019

2013

SA

VO

R-T

IMI

53

Saxaglipti

na

2015

ELIX

A

Lix

isen

ati

da

2015

EM

PA

-RE

G

Em

pagli

flozin

a

2017

EX

CS

EL

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ati

da

2017

CA

NV

AS

Can

agli

flozin

a

2016

LE

AD

ER

Lir

aglu

tida

2017

SU

ST

AIN

6

Sem

aglu

tida

2013

EX

AM

INE

Alo

glipti

na

2015

TE

CO

S

Sit

aglipti

na

Panorama del 1er Quinquenio de Oro de los “anti-diabéticos”

2018

HA

RM

ON

Y

Alb

iglu

tida

2018

CA

RM

ELIN

A

Lin

aglipti

na

DE

CLA

RE

-TIM

I 58

Dapagli

flozin

a2018

2017

DE

VO

TE

Insu

lin

a d

eglu

dec

Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019

2019

CR

ED

EN

CE

-ER

C

Can

agli

flozin

a

2019

PIO

NN

ER

6

Sem

aglu

tida o

ral

2019

RE

WIN

D

Dula

glu

tida

2019

CA

RO

LIN

A

Lin

aglipti

na

Panorama del 2º Quinquenio de los “anti-diabéticos”

Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).2019

DA

PA

-Heart

Fail

ure

Dapagli

flozin

aResultado Superior (protector) en ERC e ICCfer.

Paradigma 2019El riesgo cerebro-cardio-

renal asociado a la Diabetes Mellitus tipo 2 es

previsible, tratable y compresible



Dislipidemia en DM y ERCRevisemos la evidencia y las recomendaciones a través de un caso

Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019


ObjetivoRevisar las recomendaciones europeas y americanas para ERC y confrontar su aplicabilidad con un caso clínico del día a día



Es recomendado considerar de riesgo alto a individuos con ERC-III y de riesgo muy alto a individuos con ERC-IV-V

I-A

Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society

of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.

doi:10.1093/eurheartj/ehz455-Referencias 489-493.

489. Franczyk-Skora B, Gluba A, Banach M, Rozentryt P, Polonski L, Rysz J. Acute coronary syndromes in patients with chronic kidney disease. Curr VascPharmacol 2013;11:758767.490. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, Matsushita K, Wen CP. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet 2013;382:339352.491. Olechnowicz-Tietz S, Gluba A, Paradowska A, Banach M, Rysz J. The risk of atherosclerosis in patients with chronic kidney disease. Int Urol Nephrol 2013;45:16051612.492. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, Coresh J, Gansevoort RT. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:20732081.493. Loncar G, Barthelemy O, Berman E, Kerneis M, Petroni T, Payot L, Choussat R, SilvainJ, Collet JP, Helft G, Montalescot G, Le Feuvre C. Impact of renal failure on all-cause mortality and other outcomes in patients treated by percutaneous coronary intervention. Arch Cardiovasc Dis 2015;108:554562.

I-A




doi:10.1093/eurheartj/ehz455-Referencias 489-493.

Es recomendado el uso de estatina o estatina-ezetimibe en individuos con ERC III-IV-V no dependientes de diálisis

I-A




doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Referencias 214, 222,495-496.

214. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Herrington WG, Emberson J,Mihaylova B, Blackwell L, Reith C, Solbu MD, Mark PB, Fellstrom B, Jardine AG, Wanner C, Holdaas H, Fulcher J, Haynes R, Landray MJ, Keech A, Simes J, Collins R, Baigent C. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:829839.222. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, Wanner C, Krane V, Cass A, Craig J, Neal B, Jiang L, Hooi LS, Levin A, Agodoa L, Gaziano M, Kasiske B, Walker R, Massy ZA, Feldt-Rasmussen B, Krairittichai U, Ophascharoensuk V, Fellstrom B, Holdaas H, Tesar V, Wiecek A, Grobbee D, de Zeeuw D, Gronhagen-Riska C, Dasgupta T, Lewis D, Herrington W, Mafham M, Majoni W, Wallendszus K, Grimm R, Pedersen T, Tobert J, Armitage J, Baxter A, Bray C, Chen Y, Chen Z, Hill M, Knott C, Parish S, Simpson D, Sleight P, Young A, Collins R; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:21812192.495. Barylski M, Nikfar S, Mikhailidis DP, Toth PP, Salari P, Ray KK, Pencina MJ, Rizzo M, Rysz J, Abdollahi M, Nicholls SJ, Banach M; Lipid and Blood Pressure Meta-Analysis Collaboration Group. Statins decrease all-cause mortality only in CKD patients not requiring dialysis therapy–a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 21,295 participants. Pharmacol Res 2013;72:3544. 496. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovic V, Hegbrant J, StrippoliGF. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev 2014;5:CD007784.

I-A





Es recomendado continuar el uso de estatinas o estatinas-ezetimibe en individuos con ERC y ECA que requieran iniciar diálisis

IIa-C




doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Referencias 220-221.

IIa-C





220. Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E; German Diabetes

and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus

undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238248.

221. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, Chae DW,

Chevaile A, Cobbe SM, Gronhagen-Riska C, De Lima JJ, Lins R, Mayer G, McMahon AW,

Parving HH, Remuzzi G, Samuelsson O, Sonkodi S, Sci D, Su¨leymanlar G, Tsakiris D, Tesar

V, Todorov V, Wiecek A, Wu¨thrich RP, Gottlow M, Johnsson E, Zannad F; AURORA Study

Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl

J Med 2009;360:13951407.

No es recomendado iniciar el uso de estatinas o estatina-ezetimibe en individuos con ERC dependientes de diálisis sin ECA

III-A





III-A





220. Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E; German Diabetes

and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus

undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238248.

221. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, Chae DW,

Chevaile A, Cobbe SM, Gronhagen-Riska C, De Lima JJ, Lins R, Mayer G, McMahon AW,

Parving HH, Remuzzi G, Samuelsson O, Sonkodi S, Sci D, Su¨leymanlar G, Tsakiris D, Tesar

V, Todorov V, Wiecek A, Wu¨thrich RP, Gottlow M, Johnsson E, Zannad F; AURORA Study

Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl

J Med 2009;360:13951407.

En individuos 40-75 años con C-LDL 70-189mg/dL y riesgo ≥7.5%, la ERC III-IV-V no sustituida es un incrementador de riesgo y es recomendable iniciar estatina de intensidad media o estatina IM-ezetimibe

IIa-BR

Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management

of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J

Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5.4-1, S4.5.4.2

IIa-BRS4.5.4-1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Herrington W, Emberson J, et

al. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based

regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet

Diabetes Endocrinol. 2016;4:829-39.

S4.5.4-2. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with

simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal

Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:2181-92.




En individuos adultos con ERC que requieran iniciar diálisis y estén en tratamiento con estatinas es razonable continuar el tratamiento

IIb-CLD



Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5.4.2

IIb-CLD



Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5.4.2

S4.5.4-2. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with

simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal

Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:2181-92.

En individuos adultos con ERC en diálisis no es recomendado iniciar tratamiento con estatinas

III-BR



Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5-4-3, S4.5-4-4

III-BR



Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5-4-3, S4.5-4-4

S4.5.4-3. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al. Rosuvastatin and cardiovascular

events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009;360:1395-407.

S4.5.4-4. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes

mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2005;353:238-48.

Los individuos adultos con ERC tienen riesgo cardiovascular alto

o muy alto y se benefician con estatinas con o sin ezetimibe,

excepto cuando el tratamiento se inicia en fase V sustitutiva

Conclusión


Diferencias entre Guías

en la Vida Real

Mujer latina 56 añosNo fumaDM2 9 años: A1c 6.9% en txHTA 5 años: 128/78 mmHg en txCT 224, HDL 24, TG 240 mg/dLCreatinina 1.44 mg/dL



Metformina/Alogliptina 850/12.5mg. Cada 12 horasAmlodipino 5mg + Azilsartan 40mg. Cada 24 horas



Preguntas Iniciales

Cuál es el nivel estimado de colesterol LDL en esta mujer?

a) No puede estimarseb) 152 mg/dLc) 124 mg/dL



Formula Friedwald:

C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5)152 = 224 – 24 – (240/5)


el CICPara Vivir Más y Mejor Buena correlación si TGL <400mg/dL y/o C-LDL >70mg/dL

Cuál es el nivel estimado de filtración glomerular de esta mujer?

a) Mayor a 60 mlb) Entre 31 y 60 ml (44 ml)c) Entre 15 y 30 ml


el CICPara Vivir Más y Mejor Estimado por fórmula MDRD

Cuál es el grado de Enfermedad Renal Crónica de esta mujer?

a) Ib) IIc) III (30-<60ml)d) IVe) V


el CICPara Vivir Más y Mejor Clasificación KDIGO

Cuál es el riesgo cardiovascular ateroscleroso a 10 años?

a) Intermediob) Altoc) Muy alto


el CICPara Vivir Más y Mejor Estimado por el método de tu elección

Aterosclerosis subclínica significativa:

TAC o USG arterial:. Carotidea. Coronaria. Periférica

Diabetes mellitus:. Más microangiopatía o. Más ≥3 factores de riesgoDiabetes mellitus 1 ≥20 años de evoluciónEnfermedad renal crónica estadio IV-VHF más ECA o ≥1 factores de riesgoSCORE ≥10%




doi:10.1093/eurheartj/ehz455

Riesgo Muy Alto

0% 50%

Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R,

Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith Jr SC, Sperling L,

Virani SS, Yeboah J, 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA. Guideline on the Management of Blood

Cholesterol, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003

20%

Bajo

5%

Lim

ítro

feIntermedio Alto o Enfermedad Cardiovascular

Guía AHA/ACC 2018

Estimación del Riesgo Cardiovascular

ASCVD-Risk-Estimator-Plus

12.8%

01.5%

7.5

%

http://www.cvriskcalculator.com/





Incrementadores de riesgo:. Hx ECA precoz

. LDL >160mg

. Sx. Metabólico

. ERC III-IV

. EIC

. Hx menopausia precoz

. Hx preclampsia-DMG

. Origen sudasiatico

. TGL ≥175mg

. PCR ≥2mg/L

. Lp”a”: ≥50mg/dL

. ≥Apo B >130mg/dL

. ITB <0.9

Guía AHA/ACC 2018




0% 50%





20%

Bajo

5%

Lim

ítro


12.8%

01.5%

ERC III

7.5

%

Guía AHA/ACC 2018




Cuál es el riesgo cardiovascular ateroscleroso a 10 años?

a) Intermediob) Altoc) Muy alto



Recomendarías realizar índice de calcio coronario a esta mujer?

a) Sib) Noc) No se



La aterosclerosis subclínica por ICC debe ser considerada un modificador de riesgo en individuos de riesgo bajo o intermedio candidatos a tratamiento farmacológico

IIa-B





0% 50%





20%

Bajo

Restimar riesgo en 3-5 años

5%

Lim

ítro


Investigar factores incrementadores de riesgo

Investigar factores incrementadores de riesgo

Considerar ICaC -excepto en DM, tabaquismo, Hx de ECA precoz o ECI-

No requiere otra acción de estimación

Guía AHA/ACC 2018


www.cvriskcalculator.com

7.5

%

12.8%

01.5%

ERC III


Recomendarías realizar índice de calcio coronario a esta mujer?

a) Sib) Noc) No se



Cuál es el tratamiento y dosis inicial que recomendarías a esta mujer?

a) Simvastatina 20mgb) Atorvastatina 20mgc) Rosuvastatina 20mgd) Simvastatina 20-Eze 10mg



Es recomendado el uso de estatina o estatina-ezetimibe en individuos con ERC III-IV-V no dependientes de diálisis

I-A





En individuos 40-75 años con C-LDL 70-189mg/dL y riesgo ≥7.5%, la ERC III-IV-V no sustituida es un incrementador de riesgo y es recomendable iniciar estatina de intensidad media o estatina IM-ezetimibe

IIa-BR




Cuál es el tratamiento y dosis inicial que recomendarías a esta mujer?

a) Simvastatina 20mgb) Atorvastatina 20mgc) Rosuvastatina 20mgd) Simvastatina 20-Eze 10mg



Helen M Colhoun et al. Am J Kidney Dis. 2009;54:810-819


el CICPara Vivir Más y Mejor C

am

bio

en

TF

Ge

ml/

min

/1.7

3m

2

-3

-2

-1

-4

+1

+2

+3

+4

-4 Basal Año 1 Año 2 Año 3 Año 4

Atorvastatina sin albuminuria

Placebo sin albuminuria

Atorvastatina con albuminuria

Placebo con albuminuria



MA

CE

% I

ncid

encia

2

4

6

8

10

0

9.2

≥60ml

6.1

HR 0.65: 0.47-0.91

P 0.01

MA

CE

% I

ncid

encia

2

4

6

8

10

0

8.6

<60ml

5.2

HR 0.57: 0.35-0.94

P 0.02

Estudio CARDS. Efecto en MACE por TFG estimada



MA

CE

% I

ncid

encia

2

4

6

8

10

0

5.4

≥60ml

3.5

HR 0.64: 0.41-0.99

P 0.04

MA

CE

% I

ncid

encia

2

4

6

8

10

0

5.5

<60ml

3.7

HR 0.65: 0.36-1.17

P 0.2

Estudio CARDS. Efecto en EA Coronaria por TFG estimada



MA

CE

% I

ncid

encia

2

4

6

8

10

0

2.6

≥60ml

1.6

HR 0.62: 0.33-1.18

P 0.3

MA

CE

% I

ncid

encia

2

4

6

8

10

0

3.1

<60ml

1.2

HR 0.38: 0.15-0.99

P 0.04

Estudio CARDS. Efecto en Stroke por TFG estimada


MA

CE

% I

ncid

encia

2

4

6

8

10

0

13.8

Albuminuria

Si

8.7

HR 0.59: 0.35-0.90

P 0.04

MA

CE

% I

ncid

encia

12


2

4

6

8

10

0

7.8

Albuminuria

No

5.1

HR 0.64: 0.46-0.89

P <0.001

Estudio CARDS

Efecto en MACE por albuminuria


Atorvastatina mejora la TFG en individuos con DM2 sin albuminuria y atenúa su disminución en presencia de albuminuria

CARDS


La protección cardiovascular de atorvastatina es similar o superior -stroke- en individuos con DM y ERC comparada con individuos sin esta condición

CARDS


Colin Baigent et al. Lancet. 2011. on line June 9


Colin Baigent et al. Lancet. 2011. on line June 9


Estudio SHARP. Efecto en 4 MACE (+revascularización)

Hombre con creatinina ≥1.7 mg/dL y Mujer con creatinina ≥1.5mg/dL

La combinación simvastatina 20mg/ezetimibe 10mg comparada con placebo brinda protección cardiovascular en individuos con DM y ERC

SHARP


Conflictos al

interpretar las Guías

Cuál es la “meta” de C-LDL que recomendarías a esta mujer?

a) <55mg/dLb) >50% de reducciónc) >30% de reducciónd) <70mg/dL


el CICPara Vivir Más y Mejor De acuerdo a la Guía de tu preferencia

ESC-EAS 2019

Recomendaciones basadas en LDL-Centrismo “puro”


Prevención primaria-Riesgo BajoC-LDL <116 mg/dL

Prevención primaria-Riesgo IntermedioC-LDL <100 mg/dL

Prevención primaria-Riesgo AltoReducción C-LDL ≥50% + C-LDL <70 mg/dL

Prevención secundaria en txe y 2º ECA-2añosC-LDL <40 mg/dL

Prevención primaria HF-Riesgo Muy Alto Reducción C-LDL ≥50% + C-LDL <55 mg/dL

Prevención primaria no HF-Riesgo Muy AltoReducción C-LDL ≥50% + C-LDL <55 mg/dL

Prevención secundaria -ECA-Reducción C-LDL ≥50% + C-LDL <55 mg/dL

IIa-C

I-A

I-C

IIa-C

IIb-BI-A

IIa-A

IIb-B

IIb-A

En intolerancia real a estatinas: ResinasEstrategia secundaria alterna

En intolerancia real a estatinas: mAbs-PCSK9Estrategia secundaria

En intolerancia real a estatinas: EzetimibeEstrategia primaria

En PP HF-Riesgo Muy Alto: mAb-PCSK9Estrategia terciaria

En Prevención Secundaria: mAb-PCSK9Estrategia terciaria

En PP no HF-Riesgo Muy Alto: mAb-PCSK9Estrategia terciaria

Ezetimibe asociado a estatina DMTEstrategia secundaria

Estatina de intensidad alta a la DMT Estrategia primaria

IIa-C

I-A

I-B

IIa-C

IIb-BI-C

IIa-C

I-A

IIb-C

IIb-C





Riesgo basal

C-LDL Basal

ICC-USG

Tratamiento Fármacos NoSi

EIA-DMT

Meta SiNo

Ezetimibe

Meta SiNo

mAbPCSK9

<55

<70

<100

<116

Riesgo Muy Alto

Riesgo Alto

Riesgo Intermedio

Riesgo Bajo

Meta

de C

-LD

L m

g/dL

ECA clínica-RCT

“ECA” subclínica

DM1 >20 años

DM2 DOB

ERC IV-V

HF MFR

SCORE ≥10%

Algoritmo General de Tratamiento Farmacológico

AHA-ACC 2018

Recomendaciones basadas en RCTs y costo-eficacia


LDL 70-189mg DM 40-75 a

Estilo de vida sano

EIM

↓≥30% LDL

MFR

EIA

↓<50% LDL

Ezetimibe

Estimar Riesgo -PCE-

Riesgo ≥20%

EIA

DM 20-39 a

Estilo de vida sano

EIM-A

. DM1 >20 años

. DM2 >10 años

. ERC:

. Albuminuria >30mg

. TFG <60ml

. Retinopatía

. Neuropatía

. ITB <0.9

DM ≥75 a

Cont-EIM-A

Estilo de vida sano

Inic-EIM-A

Prevención Primaria en Diabetes



Am Coll Cardiol. 2018;---:---

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

Cuál es la “meta” de C-LDL que recomendarías a esta mujer?

a) <55mg/dL: EIA-E-I-PCSK9b) >50% de reducción: EIA-Ec) >30% de reducciónd) <70mg/dL



Mujer latina 56 añosNo fumaDM2 9 años: A1c 6.9% en txHTA 5 años: 128/78 mmHg en txCT 224, HDL 24, TG 240 mg/dLCreatinina 1.44 mg/dL



Metformina/Alogliptina 850/12.5mg. Cada 12 horasAmlodipino 5mg + Azilsartan 40mg. Cada 24 horasAtorvastatina 40mg. Cada 24 horas



Mujer latina 56 añosNo fumaDM2 9 años: A1c 6.8% en txHTA 5 años: 128/76 mmHg en txCT 156, HDL 26, TG 192 mg/dLLDL calculado: 92mg/dL (-40%)Creatinina 1.40 mg/dL



Metformina/Alogliptina 850/12.5mg. Cada 12 horasAmlodipino 5mg + Azilsartan 40mg. Cada 24 horasAtorvastatina 80mg. Cada 24 horas



Mujer latina 56 añosNo fumaDM2 9 años: A1c 6.8% en txHTA 5 años: 128/76 mmHg en txCT 141, HDL 28, TG 180 mg/dLLDL calculado: 77mg/dL (-51%)Creatinina 1.40 mg/dL



Considerarías adicionar Ezetimibe para alcanzar la meta europea?

a) Sib) No



Considerarías adicionar un mAb-PCSK9 para alcanzar la meta europea?

a) Sib) No



ConcluyoNo existe una Guía perfecta pero la menos perfecta es la no aplicada, selecciona una y aplícala siempre




Material disponible en:

www.academiaelcic.com


Colaboraciones con Big Pharma:

. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)

Las Caras Ocultas del Riesgo Cardiovascular MERIDA... · 2019. 9. 27. · Es recomendado considerar...

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