LGRIMAS Y EPISIOTOMA perineal

ASINCOPROB Haut-RhinDr. JM RENGLEWICZ ObstetraHospitales Civiles de ColmarLa episiotoma se encuentra actualmente en el centro de una controversia sobre su utilidad, ya veces su supuesta nocividad.Algunos consideran que es "una forma de lgrima causada" y buscado por el obstetra, sustituyendo, en el mejor de los casos, desgarro espontneo, pero sin la proteccin de las consecuencias adversas perineo de la entrega tarda y puede, en muchas otros casos, empeoran an un desgarro perineal.Nuestro observaciones de hoy se llevar a cabo de forma voluntaria fuera de esta controversia, y se limitar a la iluminacin de los mecanismos que subyacen al desgarro perineal y la presentacin de tcnicas de reparacin actuales de trauma perineal, ya sea espontneo o inducido como en la episiotoma.Para comprender los mecanismos de desgarro perineal durante el parto, que no nos vamos a gastar para revisar algunos conocimientos bsicos de anatoma, simplificamos deliberadamente slo para poner de relieve los principales actores del drama.I. PERINEAL1. DEFINICIONESObsttrica DefinicinPorcin tenedor de vulva que separa el ano.Anatmico DefinicinTodas las partes blandas de apagar la pelvis.A lmites para una parte del tendn de la forma romboidal hecho:- Adelante, por el borde inferior de la snfisis del pubis y ramas pbica.- De nuevo, desde la parte superior del coxis y los grandes ligamentos sacro-citico.2. ANATOMA DESCRIPTIVAPodemos considerar el perineo como un piso hecho en la anatoma resumen, dos aviones, uno profundo y otro superficial.PLAN = PROFUNDO PLVICA DIAFRAGMA PRINCIPALRepresentado por los msculos elevadores y elevador del ano, perseguido a travs de los msculos isquio-coccgea.Es una pared cncava que encierra el primer puesto ante el urogenital y hiato anal espalda.El elevador del ano tiene dos partes diferentes: la parte de viga o esfnter externo y puborrectal porcin o haz:- La parte exterior se inserta en una lnea desde el pubis hasta la espina citica y se dirige hacia el interior y hacia atrs para terminar el ligamento ano-coccgea y los bordes de las dos ltimas piezas sagradas y coxis.Es a su vez divididos en tres vigas en su insercin inicial: pbico, ilaca y isquitica.El msculo se contrae cuando el sujeto quiere retener su contenido.- La parte interna se inserta en la superficie posterior del pubis, se dirige hacia abajo y atrs, cruzando la uretra y la vagina en su tercio medio y termina con dos haces:.lapubo-vaginal,que une con su parte posterior contralateral de la vagina y est implicado en la formacin de la central Core Fibrosa el perineo..elpuborrectalen s, que cruza lateralmente el recto, es un potente eslinga a la superficie posterior de la misma por unirse a sus extremos contralateral y en el profundo del haz del esfnter anal externo.Este cabestrillo est en el origen por supuesto anorrectal.Durante la defecacin, atrae el canal superior y hacia adelante, ampliando el ano y la facilitacin de la exencin.PLAN DE SUPERFICIEEst representado por dos espacios triangulares, un punto anterior a la anterior y espacio anterior perineal, y uno posterior a punto posterior, el rea perineal posterior.rea perineal anteriorIncluye especialmente:- Los msculos erectores- Msculos Bulbospongious- Los msculos transversales superficial y profunda- El msculo constrictor de la vulva- El msculo del esfnter de la uretra externa (estriado).Posterior zona perinealIncluye esfnter anal y pozos isquiotibiales rectales:.Dispositivo esfnter analConsta de 4 tubos musculares montados entre s y queson, desde el interior hacia el exterior:- La capa muscular submucosa ani: es en forma de fibras longitudinales lisos situados entre la mucosa anal y esfnter interno- El esfnter interno: la medicin de 3x1 cm y consistente en fibras musculares lisas en disposicin circular, que se separa del esfnter externo por la capa longitudinal compleja.- La capa longitudinal complejo del canal anal: constituida por la extensin de la capa de msculo liso longitudinal del recto por las fibras ms inferiores ranuradas de la viga puborrectal y la fascia plvica de fibra.Sus fibras se insinan entre los esfnteres interno y externo luego de dispersin.En el interior, entran en el esfnter interno.A continuacin, se separan el borde inferior del esfnter haz subcutnea interna del esfnter externo.Adems, se separan el haz subcutnea y profunda del esfnter externo.- El esfnter externo: la medicin de 40x10 mm, que se compone de fibras musculares estriadas en disposicin circular.Rodea el esfnter interno y ms all de las hacia abajo para entrar en contacto directo con la piel del margen anal.Describe l dos paquetes: subcutnea y profundo:- Haz subcutnea es un anillo de seccin triangular cuya base se rene la piel del margen anal y la parte superior interesfinteriano impregna el espacio.Su superficie exterior superior corresponde al borde inferior de la viga y su profunda cara interna orbitario superior hasta el borde inferior del esfnter interno.Se separa en una pluralidad de bandas concntricas por emergencias de la capa longitudinal compleja.- Haz profunda se encuentra por encima de la viga subcutnea.Mide 3 cm de alto y se funde, en su borde superior, con el paquete puborrectal cuyas fibras sin embargo tener una direccin perpendicular a su propia..Fosses isquiotibiales rectalProfundo de 8 a 10 cm, que contienen grasa y neurovascular pudendo paquete.Ellos se limitan:- Aparte del hueso de la cadera y el msculo obturador interno- En hacia arriba y hacia el interior por el ano de la viga de elevacin y el esfnter anal externo- Bajo el peso de la fascia superficial y la piel del perin- Volver por el msculo Gran gltea.3. ANATOMA FUNCIONALDespus de cruzar el borde, la presentacin hace su descenso y rotacin en la cavidad plvica ponindose en contacto con las vigas de elevadores esfnter externo que relajan.Es la reaccin de la planta a empujar la cabeza del feto que explicara la baja rotacin occipito-pbica.La parte frontal se apoya entonces sobre el sacro, lo que aumenta la flexin de la cabeza, entonces el oociput de cua debajo de la snfisis pbica se produzca un coxis retropulsin.El perineo posterior es la primera para distender durante el descenso de la presentacin.Este tensor es acompaada por un hueco del ano.En segundo lugar, la presentacin desva y distiende el perineo anterior.La fibra de ncleo de los diferenciales perineal Central y aplana.El perineo es el moho en la presentacin y se alarga.El puborrectal del haz de elevador es empujado hacia abajo y hacia adelante y viene en forma en el perin superficial.El introito es horizontalizar.Fue en ese momento que la distensin se convierte en el mximo.II.Desgarros perineales1. MECANISMOS Y desgarros perineales efectos esperados de la episiotomaLGRIMASSu fisiopatologa se basa en las relaciones anatmicas de los rganos implicados, la capacidad de recuperacin de la tensin de cada uno de ellos y la secuencia cronolgica de la expulsin:Conceptos anatmicosInsercin pubo-rectal del haz en ambos lados del esfnter externo.Existencia de una capa longitudinal complejo en avin entre los esfnteres internos y externos.Cambio de posicin puborrectal haz durante la segunda fase de la expulsin ya que integra el perineo superficial.Conceptos mecnicosPiel perineal es ms resistente al estiramiento de la vagina, que se resiste a s mismo mejor que el msculo perinealConceptos de tiempoDurante la primera fase de la expulsin, es decir, al cruzar los haces del esfnter elevador con la presentacin, pueden mostrar las lgrimas.Durante la segunda fase de la expulsin, el elemento menos elstica est representado por la Central Core Fibrosa el perineo cuyas lesiones son ms o menos importante, pero constante.El revestimiento vaginal ser el segundo elemento capaz de rasgado.La rotura se produce en el himen a subir hacia la vagina y hasta la unin mucocutnea.El desgarro perineal de 1er grado se hace cuando la piel se rompe sin llegar al esfnter externo.Esto es, en efecto, rodeado por un Surtour fibrosa que dirige la ltima zona de resistencia antes de la ruptura.Contra por la fuerza de la viga puborrectal y su continuidad con el esfnter externo para guiar lagrimeo de los mismos.Las rupturas esfnter externo cuando la distensin es ms importante y si la traccin ejercida sobre el mismo por medio de dos vigas pubo-rectal se hace mayor que su capacidad de estiramiento: es entonces una lgrima segundo grado.La capa longitudinal complejo es a la vez una zona de resistencia y un plano de deslizamiento entre el esfnter externo y el esfnter interno.El desgarro se detiene en el margen del ano, donde las fibras de la viga subcutnea esfnter estriado entran en contacto con la piel.Cuando esta ltima defensa da el esfnter interno y la mucosa anal rasgar abajo hacia arriba, que comunica la vagina y el recto son la tercera lgrimas grado.2. EPISIOTOMASu objetivo es proteger el perineo contra la distensin excesiva.Puede proteger los haces del esfnter elevador que permanecen inaccesibles para l.Puede proteger la NFCP y del esfnter anal.Sera:- Reducir la tensin por delante en la regin para-uretral y la regin para-del cltoris y de nuevo en el NFCP con la expansin de la vulva.- Proteger el esfnter anal si la seccin de la viga puborrectal es completa porque estaba en ese rayo que por su forma del casco inserta en el esfnter externo y por su resistencia, lagrimeo gua para las zonas de menor resistencia tales como el esfnter y canal anal.Si la seccin puborrectal es incompleta, el desgarro puede seguir la direccin de sus fibras se mantuvo intacta y se enva directamente al esfnter.FACTORES DE LGRIMAS etiolgicoMaternoPrimarity.Textura del perineo:- Despus de romper la cicatriz- Edema de dysgravidies o durante unos toques prolongados o repetidos- IPV, en particular Candida- "Pelirrojas perineo frgiles con la piel blanca".Apariencia anatmica perineal:Incluso despus de una episiotoma preventiva, el riesgo de desgarro perineal grave es muy importante si la distancia ano-snfisis es inferior a 5 cm.Aspecto anatmico de la cuenca:Un arco pbico estrecho provoca la presentacin de ocupar la parte posterior de la excavacin y distender el perineo posterior.FetalGrosse cabeza fetal o "anchos hombros".Mala flexin de la cabeza.OperatorioLa ausencia de la episiotoma promueve lgrima (pero evita episiotoma desgarro).Expulsin "explosiva".Maniobras instrumentales.ESTUDIO CLNICO ANATOMALGRIMAS CERRADOQue puede ser muy importante, que se refieren a la central Noyeu fibroso del perineo, la fascia promedio, los msculos perineales superficiales, los relevistas del plan y la fascia plvica.Opciones de tratamiento inmediatos son nulos y la rehabilitacin slo pueden llevar a una mejora sin cura.Riesgo Plazo: dispareunia, incontinencia urinaria, prolapso.OPEN TEARClasificacin tradicionalTears grado incompleto, parcial o primero:Respetan el esfnter anal y se dividen en tres categoras segn su importancia:- El primero en el que slo la piel y la mucosa se debaten en el tenedor- La segunda, en donde tambin se desgarran el msculo bulbospongious y la parte anterior del NFCP.- La tercera, donde NFCP est completamente roto.La rotura completa o segundo grado:- El esfnter anal se rompe, siempre fuera de la lnea central- La lesin se detiene en el margen anal, ms se borran- El extremo exterior del esfnter se retrae de forma que el extremo sobresale intensa- Lateralmente, el desgarro es profunda, dejando el sonido grueso de la fosa isquio-rectal- Dnde se realiz episiotoma, la porcin lacrimgeno a 90 de la misma y se une al ano.Complicated desgarros completos o tercero grado:- Ponen en la comunicacin de la vagina y el ano, haciendo un pozo negro- El tabique rectovaginal y la mucosa anal se rompen- Puede romper el canal anal hasta el margen de 2 3 cm, mucho ms alto en la vagina y se sumerge literalmente en la fosa isquio-rectal.Anglosajona Clasificacin= 1er lgrimas grado aislados lesiones mucocutneas: primer nivel de desgarros parciales.= Segundo grado laceraciones inters para NFCP= Tercera lacrimgenos grado desgarros completos sin complicaciones= Lgrimas 4to grado lgrimas completa complicado.COMPLICACIONESHemorragiaHematomaInfeccinVulvar AsimetraLa dispareuniaProlapsoLa incontinencia analFstula rectovaginalIII.EPISIOTOMA1. TCNICANos limitaremos al estudio de la episiotoma mediolateral:- Parte de la vulva tenedor y se dirigi a la 45 a la derecha de la paciente para diestros.- Casi horizontal cuando el perineo es ampli mal por presentacin o frceps.- Interesado piel, la pared vaginal y el NFCP y puborrectal viga.- Evite ser demasiado horizontal para evitar lesiones en el conducto excretor de la glndula de Bartolino (riesgo de quiste o absceso).Cundo?Antes de la constitucin de las lesiones msculo-fascial y despus de correos puborrectal ha integrado el perineal superficial = donde el perineo anterior comienza a dilatar, la presentacin es visible sin tener que separar los labios menores y el ano ampliado a 3 o 4 cm.El perineo no debe haber comenzado a blanquear o sangrado.Cmo hacerlo?- ndice y el dedo medio de la mano izquierda se insertan entre el perineo y presentacin- Un primer golpe de cincel piel cortada y la vagina.- Un segundo golpe del cincel corta las puborrectal.2. INDICACIONESNo debe ser sistemtica.Es principalmente para la primera vez.Especialmente indicado que el perineo es rgido, bajo estiramiento, quebradizo, friable, que el feto tiene grandes dimetros y la extraccin instrumentales se lleva a cabo.La decisin de realizar una episiotoma ser principalmente una funcin de la "impresin" de que estamos hechos de la conducta del perineo durante la expulsin.Tambin hay indicios de orden del feto para proteger prematuro o el deseo de acortar la expulsin en casos de sufrimiento fetal despus del trabajo.3. COMPLICACIONESSangrado inmediatoLagrimeo AgravacinHematomaInfeccinLa dispareunia (neuroma asimtrica o de sutura)Quiste o absceso de la glndula de BartolinoEndometriosisIV.REPARACIONES1. INSTALACINPaciente en posicin ginecolgicaEntrega eficientePerineo desinfectadaCampos yermos hastaUna buena iluminacinNo dude en buscar ayudaUna compresa de la vagina para no ser molestado por el flujo de sangre2. ANESTESIAXilocana al 1% no adrnalise, a 5 cc en cada orilla de la piel, evitando para pinchar la piel.A veces AG o epidural (lgrimas de segundo o tercero grado).3. EQUIPOPorta-agujasPinzas de diseccin con garrasSin garra de sujecinAlgunos clips de la hemostasia4 abrazaderas CHAPUTUn par de tijeras curvasEn reserva: vlvulas y clips de cuelloHilo Vicryl.EPISIOTOMA 4. REPARACIONESIdentificar los bancos y las reas que competirn.- Vaginal mucosaSutura continua o puntos separados en el N 1 Vicryl, altos relieves ngulo de hasta hymnaux compitieron junto.Sellar.Tome la profundidad suficiente para evitar un espacio muerto.- Plan de MsculoAlgunos puntos simples o X Vicryl # 2.Lo suficientemente amplia para el bien de la almohadilla tomado sin transfix el recto y sin multiplicar puntos para prevenir las infecciones locales.- PielLas suturas o intradrmica sutura continua o Vicryl Blair Donati No. 00 a la absorcin rpida, que va desde el ano a la vagina.A veces se aade uno o dos puntos nicos de Vicryl entre unin mucocutnea y el himen.5. REPARACIONES LGRIMAS1. Las heridas vaginalesLesiones longitudinalesServir, desde el anillo vulvar en la cara lateralBuena exposicin necesariaRiesgo de tiempos de sangrado significativasSutura junto con el Vicryl # 1 en puntadas de ancho, posiblemente X para promover la hemostasiaNo se apoye en el paravagin lado, debido al riesgo de lesiones venosas en origen, sino tambin hematoma cicatriz retrctil riesgo secundarioEn anterolateral: cuidado de la vejigaOverlock: rpido y bien hmostasiant pero causa cicatrices ms retrctiles y heridas abiertas todo lo sueltaSi asociada con una lesin en el cierre rectal rectal en un plan extra-mucosa Vicryl en puntos separados, a continuacin, un plan de recuperacin por un overlock estrecha y un plan vaginal.2. heridas perineales- Lgrimas del primero gradoSe reparan en 3 planos, como una episiotoma.Parer contusin previamente lesiones.- Lgrimas de segundo gradoComenzamos por la reparacin del esfnter:uno o dos grandes puntos de Vicryl No. 0 T apoyados sobre el esfnter sobre todo, no para cortar el msculo y la garanta atraen o cabezas retrados con frceps.Termina como una rotura parcial de la sutura.- Tears tercero gradoPrimero sutura digestivo, de arriba a abajo por Vicryl sutura 000 o 0000 anudado fuera del lumen del canal anal despus de la carga muscular bajo la mucosa rectal.Puntos cercanos a la sutura est sellado.Extremos convencional.3. heridas vulvaresRaspaduras no requerira sutura, especialmente en lo que stos rara vez causan cicatrices de primera intencin.Sin embargo, el rea peri-uretral, anulando su sutura evita quemaduras.6. DESPUS DEL PROCEDIMIENTO DE CUIDADOAsiento del inodoro perineal despus de cada miccin y seguido de secado.Lavado vaginal dos veces al da.Aplicando eosina.Anti-edematosa, analgsicos, anti-inflamatorios.Residuo dieta y aceite de parafina en el caso de dao al esfnter.7. TRATAMIENTO DE COMPLICACIONESLa eliminacin de uno o dos puntos para permitir que el pus que brota en caso de infeccin.Los neuromas o granuloma: aplicaciones de ungentos estrgeno electroestimulacin incluso a baja frecuencia