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* Jefe UCI Peditrica Clnica Alemana de Santiago. Profesor, Universidaddel Desarrollo, Santiago, Chile.

Forma de citar: Ronco R. Lactato srico como marcador pronstico ennios gravemente enfermos: un problema de produccin o de clearence?J Pediatr (Rio J). 2005;81:271-2.

La evolucin temporal del lactato arterial es amplia-mente usada como marcador pronstico en pacientes conenfermedades crticas, especialmente en la fase de inesta-bilidad.

En el estudio, publicado por Koliski et al.1 en stenmero del Jornal de Pediatria, se mide durante las prime-ras 48 horas, de manera seriada, ellactato arterial en nios que ingresan ala UCI en condicin grave. Los niosfueron divididos en grupo A, con lactatos> a 18 mg/dl (2 mmol/l) (n = 50), ygrupo B, con < 18 mg/dl (n = 25).

Existen pocos estudios en niosdonde se comparen variableshemodinmicas objetivas o de labora-torio con el examen fsico. El estudio actual nos muestra unacorrelacin potente y significativa entre los hallazgos clni-cos y los niveles de lactato en las primeras 6 horas, dondeun 60% de los nios con lactatos altos tena algn signo dehipoperfusin. Sin embargo, despus de las 6 horas, nohaba diferencias entre ambos grupos, y los hallazgosclnicos. Parece que el examen fsico es un elementomedianamente sensible en pesquisar la acidosis lcticaevidente, aunque su especificidad sea dudosa.

Hubo una diferencia significativa en el nivel de glucosaplasmtica al ingreso, con medianas de 181 mg/dl en elgrupo A vs. 128 mg/dl en el B (p = 0,01). sta fue la nicadiferencia en los exmenes de laboratorio. Hay dos explica-ciones posibles para esta diferencia. Por un lado, la mayorgravedad de los pacientes del grupo A puede explicar cifrasmayores de glicemia pero, por otro, la glucosa es unsustrato que, en condiciones de anaerobiosis, puede facili-

Lactato srico como marcador pronsticoen nios gravemente enfermos:

un problema de produccin o de clearence?Blood lactate as prognostic marker in critically ill children:

a problem related to production or clearance?

Ricardo Ronco*

tar la formacin de lactato. Sera interesante observar qurelacin existe entre la hiperglicemia, como factor indepen-diente, y el lactato en condiciones de anaerobiosis en otrogrupo de pacientes.

Como nos muestra el estudio de la Dra. Koliski, en niospostoperados de cardiopatas congnitas con circulacin

extracorprea los niveles iniciales delactato estn altos en la gran mayora.En este caso, es el mantenimiento deestos niveles en el transcurso del tiem-po, y no los valores iniciales, lo quedebe hacer sospechar mal pronstico yproducir cambios en nuestra terapia.

En el grupo A, se describe unamortalidad del 30% (15/50) y, en el

grupo B, del 12% (3/25) (p = 0,14). En este sentido, lospacientes que fallecieron en las primeras 24 horas presen-taban lactatos de ingreso significativamente ms altos quelos que fallecan luego de las primeras 24 horas (lactato deingreso de 95 mg/dl vs. 28mg/dl). Con el uso de regresinlogstica, el nivel de lactato de 27 mg/dl (3mmol/l) a las 24horas de evolucin fue el de mejor sensibilidad (55,6%) yespecificidad (97,2%) para la prediccin de mortalidad.

Lo que no responde este estudio es si el mal pronsticoest dado por la excesiva produccin de lactato o por sudeficiente utilizacin.

El nivel de lactato en la sangre arterial est determinadopor su produccin y su eliminacin.

La produccin de lactato depende de que el piruvato,formado por la va glicoltica y por aminocidos, especial-mente la alanina, se transforme a lactato por la enzimalctico deshidrogenasa. La relacin lctico/piruvato reflejael potencial de xido-reduccin del citosol. La relacinnormal es de 10-15:1. En situaciones de hipoperfusintisular, la relacin lctico/piruvato se eleva. Sin embargo,en pacientes crticos el aumento del lactato arterial no seexplica solamente por la hipoxia. Por ejemplo, la enzimapiruvato deshidrogenasa, responsable de pasar el piruvato

Vea el artculo relacionado

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0021-7557/05/81-04/271Jornal de PediatriaCopyright 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria

EDITORIALES

272 Jornal de Pediatria - Vol. 81, N4, 2005 Lactato srico como marcador pronstico en nios gravemente enfermos... Ronco R

al ciclo de Krebs, puede estar inhibida por endotoxina. Eneste caso, el aumento del lactato no ser secundario a lahipoxemia, sino al aumento de piruvato y la relacin L/P noaumentar2. Algunos medicamentos como hipoglicemiantesorales, el etanol, las catecolaminas, los broncodilatadores2, han demostrado causar aumento del lactato arterial sinque el mecanismo de hipoxia tisular est implicado. Esprobable que existan dos tipos de hiperlactatemia en pa-cientes estables con significacin pronstica muy diferente.

Hiperlactatemia secundaria a sobreproduccin aerbica,con buen pronstico o una verdadera hiperlactatemia porpobre utilizacin o mal clearence de lactato, con malpronstico. Como se demuestra en el estudio de la Dra.Koliski, el lactato elevado inicialmente fue un buen predictorde muerte slo en la fase inicial de inestabilidad, primeras24 horas, y no ms tarde, cuando se haba logrado unamayor estabilidad. Este hecho coincide con lo publicado porLevy et al.3, donde los niveles iniciales de lactato no fuerondiferentes en los sobrevivientes o en los que murieron masall de las 24 horas. De Backer & Creteur4 reportaron quela hiperlactatemia fue equivalente entre los sobrevivientesy los que fallecieron luego de lograr la estabilizacin enadultos spticos. Tambin est descrito que pacientesspticos con lactato normal, pueden o no desarrollar com-

Referencias

1. Koliski A, Cat I, Giraldi DJ, Cat ML. Lactato srico como marcadorprognstico em crianas gravemente doentes. J Pediatr (Rio J).2005;81:287-92.

2. Mizock BA. Redox pairs, tissue hypoxia, organ dysfunction andmortality. Crit Care Med. 2000;28:270-2.

3. Levy B, Saudone L. Evolution of lactate/pyruvate and ketonebody ratios in the early course of catecholamine-treated septicshock. Crit Care Med. 2000;28:114-19.

4. De Backer D, Creteur J. The hepatoesplachnic area is not acommon source of lactate in patients with severe sepsis. CritCare Med. 2001;29:256-1.

5. Ronco R, Rodrguez J, Castillo A. Intragastric tonometry outcomepredictor and monitoring utility in pediatric shock [abstract].Pediatr Chil J. 1998;69:60-4.

plicaciones, es decir, la normolactatemia puede no servircomo valor pronstico. Otro punto de vista es que ciertospacientes spticos mantienen lactatos normales porque suproduccin disminuida es contrabalanceada por un clearencedisminuida.

Por ltimo, el estudio de la Dra. Koliski demuestra que,a pesar de tratarse de una poblacin heterognea, el lactatoalto inicial es un marcador importante de gravedad que, enalgunas situaciones, puede ser ms especfico que lasmediciones macro hemodinmicas habituales5.

Veja artigo relacionado

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Apesar de algumas vozes discordantes, a maioriados diabetlogos sempre teve a noo de que o controleglicmico era de vital importncia para garantir a integri-dade de vrios tecidos, rgos e sistemas de nossoorganismo. Foi, no entanto, em 1993,quando se concluiu um grande proje-to de estudo em pacientes diabticos,conhecido como Diabetes Control andComplications Trial ou DCCT1, queficou absolutamente claro que o con-trole glicmico no diabetes melito (DM)era uma das mais importantes chavespara se evitarem complicaes a mdio e longo prazos.

Surgiram vrios esquemas de administrao de insuli-na, tentando se aproximar do que o organismo usualmentefaz, ou seja, disponibilizar insulina a cada momento que

ingerimos algum alimento. O fato de a produo ser no localadequado (nas ilhotas pancreticas que insulinizam, emprimeiro lugar, o fgado), no momento exato e na quantida-de adequada torna uma tarefa razoavelmente complicada a

tentativa de imitar, no paciente diab-tico, o que ocorre com o indivduo no-diabtico. No , de fato, uma tarefafcil. Em estudo de monitorizao con-tnua em voluntrios normais, verifi-cou-se que as oscilaes glicmicasvo de 46 a 118, demonstrando ovigoroso mecanismo de controle glic-

mico exercido para manter um adequado ambiente meta-blico e evitar complicaes decorrentes de glicao pro-tica2. Hoje, empregamos o que se convencionou chamarde Tratamento Intensivo do DM, mtodo em que se procuradeixar o paciente insulinizado nas 24 horas do dia equantidades maiores de insulina de absoro ultra-rpidaso administradas nos momentos das refeies. No entan-to, tratamento intensivo sinnimo de monitorizao inten-siva dos nveis glicmicos, a no ser que embarquemos numvo cego, sem instrumentos!

* Professor livre-docente, Unidade de Endocrinologia Peditrica, Institutoda Criana do Hospital das Clnicas, Universidade de So Paulo (USP),So Paulo, SP.

Como citar este artigo: Damiani D. Monitorizao contnua de glicemia:uma arma a ser explorada. J Pediatr (Rio J). 2005;81:272-3.

Monitorizao contnua de glicemia:uma arma a ser explorada

Continuous glucose monitoring: a practice that should be explored

Durval Damiani*