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LACTANTE CON
TUMORACIÓN COSTAL
LUIS BACHILLER CARNICERO
PABLO ROJO CONEJO
MªISABEL GONZÁLEZ-TOMÉ
HOSPITAL UNIV. 12 DE OCTUBRE
IRENE GARCÍA DE DIEGO
SARA GUILLÉN MARTÍN
JOSÉ TOMÁS RAMOS AMADOR
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
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MOTIVO DE CONSULTA
• Lactante de 6 meses que acude a urgencias por
tumoración a nivel costal izquierdo.
• No antecedente traumático previo.
• Febrícula de hasta 37,5º C en las últimas 48 horas.
• Hace 10 días brote intenso de dermatitis atópica
sobreinfectada en tratamiento tópico desde hacía
una semana con antibiótico y corticoides.
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ANTECEDENTES FAMILIARES Y
PERSONALES
Antecedentes familiares: • Madre (38 años): G/A/V: 2/0/2. Sana. Padre (38 años): Síndrome de
Reiter en la infancia. Hermano (5 años): sano.
• Padres españoles no consanguíneos.
• Resto de antecedentes familiares sin interés.
Antecedentes personales • Embarazo controlado y de curso normal. Parto eutócico, a término.
PRN: 3,130 g.
• Periodo perinatal sin incidencias. Pruebas endocrino-metabólicas sin alteraciones.
• LM exclusiva 2 meses. Diversificación alimentaria sin incidencias. No RAMC.
• Desarrollo psicomotor y ponderoestarural adecuados.
• No ingresos previos ni intervenciones quirúrgicas.
• Calendario vacunal actualizado, incluyendo tres dosis de vacuna antineumocócica 13V (pauta 2,4 y 6 meses).
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• Peso: 7,700 (p24) Longitud: 68 cm (p32)
• Tª: 36,2º C TA: 92/43 mm de Hg FC: 134 lpm
• BEG. Normocoloreado y normohidratado. Bien perfundido. No exantemas ni petequias. No adenopatías palpables.
• AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos. Tumoración a nivel de 5º-6º arco costal en tercio frontolateral del mismo, de consistencia dura, no móvil, doloroso a la palpación, sin alteración de la piel suprayacente.
• AC: Rítmico, sin soplos.
• Abdomen: Blando y depresible. No hepatoesplenomegalia.
• SN: FANT. No rigidez nucal.
• ORL: Oídos normales. Faringe normal.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemograma: Leucocitos 20,600/mm3 (N40%, L54%,
M1%, Eos 5%). Htíes 4,290,000. Hb 11,1 g/dl. Plaquetas
494,000.
• VSG: 62 mm/h.
• Bioquímica: perfil hepatorrenal normal. Iones normales.
LDH 289 U/L. PCR 15 mg/L.
• Coagulación: sin alteraciones.
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¿SOLICITARÍAS ALGUNA PRUEBA
COMPLEMEMENTARIA ADICIONAL?
A) No, alta y control evolutivo por su pediatra.
B) Punción-aspiración de la tumoración.
C) Ecografía de pared costal y TC de tórax.
D) Serie ósea.
E) Radiografía de tórax.
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Lesión ósea en arco anterior de 6ª costilla
izquierda, con dudoso aumento de partes
blandas
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¿CUÁL ES LA ETIOLOGÍA QUE
CONSIDERAS MÁS PROBABLE?
A) Autoinflamatorio.
B) Tumoral.
C)Infeccioso.
D) Ninguna.
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TUMORES DE PARED COSTAL.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Lesiones benignas: • Osteocondroma: 30-50% de las lesiones óseas benignas. Presentación como
masa dolorosa en metáfisis de las costillas. Afecta a varones jóvenes. Degeneración maligna en el 1%. Rx: masas sésiles o pedunculadas en la superficie costal.
• Displasia fibrosa: 20-30% de los tumores costales benignos. Presentación: lesión costal dolorosa o fractura patológica. Rx: lesiones líticas. TTO: Excisión para reducir sintomatología o como dx. Transformación maligna rara. Afecta a individuos jóvenes. Durante la pubertad retraso de crecimiento.
• Condroma: 15-20% tumores benignos costales. Crecimiento lento. Presentación como masa dolorosa. RX: Lesión lítica. TTO: Excisión.
• Histiocitosis de células de Langerhans: 10-20% de los tumores benignos costales. En ocasiones cursa con fiebre. 5 veces más frecuente en varones. Rx: lesión lítica expansiva con destrucción irregular de la cortical y formación subperióstica ósea nueva. TTO: Excisión (diagnóstico y terapéutico).
• Osteomielitis
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• Lesiones malignas: • Condrosarcoma: Lesión maligna más frecuente. Masa dura dolorosa
de crecimiento lento. 10% metástasis al diagnóstico. TTO: Excisión amplia + RT.
• Tumor de Askin: Parte del espectro del Sarcoma de Ewing/PNET.
• Osteosarcoma: Pacientes jóvenes. Afecta más frecuentemente a huesos largos. Presentación: masa dolorosa de crecimiento rápido. Metástasis pulmonares frecuentes al diagnóstico.
• Plasmocitoma solitario: Lesión lítica dolorosa. Forma aislada de mieloma múltiple. 45-75% degeneración a mieloma múltiple (raro en niños).
TUMORES DE PARED COSTAL.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Ecografía abdominal: sin alteraciones.
• Serie ósea completa, incluyendo cráneo: sin alteraciones.
• Ecografía de pared costal: • En la zona de palpación de la masa costal izquierda se observa una
insuflación focal de dicha costilla, que presenta áreas de interrupción de la cortical, y un contenido hipoecoico que se moviliza (características líquidas), extendiéndose hacia partes blandas adyacentes de pared.
• No reacción perióstica asociada.
• No se observa masa hacia pleura mediastínica.
Se realiza punción-aspiración de la lesión: enviadas muestras para cultivo de bacterias, micobacterias y anatomía patológica.
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• TC de tórax (sin contraste):
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Lesión expansiva de 6ª
costilla izquierda con
colección de partes
blandas.
Importante lesión lítica
expansiva en 1/3
anterior de 6ª costilla
izquierdas, con zonas
de destrucción de la
cortical, con
contenido hipo-
isodenso que se
extiende a partes
blandas adyacentes.
No afectación
intratorácica.
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En PAAF líquido purulento!!!
+
Hallazgos radiológicos compatibles con…
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OSTEOMIELITIS AGUDA
• Incidencia: 8/100.000 niños al año. Más frecuente en niños.
• Clasificación según su duración: • Aguda (< 2 semanas).
• Subaguda (2 sem – 3 meses).
• Crónica (> 3 meses).
• Clasificación según su origen: • Hematógena.
• Secundaria a foco contiguo.
• Secundaria a insuficiencia vascular.
+
-
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• Revisión desde 1963-2011 (48 años).
• 57 casos en niños (0 a 17 años).
• Edad media 6,6 años (2 meses-17 años).
• Hombre/Mujer : 1/1.
• Sintomatología:
• Fiebre: 36%.
• Absceso en pared abdominal y dolor en región posterior: 10%.
• Dolor torácico, abdominal o fístula: 13%.
Leucocitosis (>10,000/mm3): 75%.
Etiología:
• S.aureus 36%.
• Aspergillus spp: 9,5%.
• Mycobacterium tuberculosis: 7%.
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• Vía hematógena: 52%.
• Contigüidad: 42%.
• Tratamiento:
• Resección de la costilla afecta: 75%.
• Drenaje: 92%.
Sólo un caso de muerte en paciente con EGC con
aspergilosis invasiva.
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¿CUÁL CONSIDERAS LA
ETIOLOGÍA MENOS PROBABLE?
A) Kingella kingae.
B) S. pyogenes.
C) S. aureus.
D) S. pneumoniae.
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EVOLUCIÓN
• Se inició tratamiento antibiótico iv empírico con:
Cloxacilina 150 mg/kg/día y
cefotaxima 200 mg/kg/día
Se completa el estudio con gammagrafía ósea:
Se descartan otros focos de osteomielitis.
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LLEGAN RESULTADOS DE
MICROBIOLOGÍA…
• Hemocultivo: estéril.
• Cultivo de PAAF:
Se aísla S.pneumoniae sensible a penicilina
Serotipo 1!!!
(vacunal)
Tres dosis de vacuna
antineumocócica 13V
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• Primer caso descrito en 1885 por Labouly en joven de 16 años en
7ª costilla.
• <1% osteomielitis hematógenas.
• Por género estreptococo sólo tres casos en la literatura, ninguno
por S.pneumoniae.
• Revisión de 150 casos, 53 en niños y adolescentes (< 20 años)
• S. aureus 45,45% (20 casos).
• Factores predisponentes:
• Infecciones pulmonares y pleurales concomitantes (13 casos):
neumonía y empiema (por contigüidad).
• Traumatismo torácico (3 casos).
• Enfermedad granulomatosa crónica y neutropenia, 3 casos
(Aspergillus).
• Hemoglobinopatías (Salmonella), 1 caso.
• Talasemia, 1 caso.
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EVOLUCIÓN
• El paciente se traslada a Hospital 12 de Octubre para valoración por cirugía pediátrica.
• Se desestima drenaje quirúrgico/resección.
• Recibió tratamiento con cefotaxima iv durante 8 días con evolución clínica favorable.
• Dado de alta con amoxicilina oral 100 mg/kg/día que completó durante 4 semanas.
• Asintomático en el momento actual.
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¿QUÉ ESTÁ PASANDO?
Hipótesis:
• ¿Inmunodeficiencia?
• ¿Fallo vacunal?
• ¿Malformación anatómica
favorecedora?
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¿INMUNODEFICIENCIA?
• Inmunoglobulinas (normales para su edad):
• IgA: 58,2 mg/dl.
• IgG: 835 mg/dl (subclases de IgG normales).
• IgM: 142 mg/dl.
• IgE: 9 KU/L.
Complemento: C3 y C4 normales.
Poblaciones linfocitarias y respuesta a mitógenos:
sin alteraciones.
Estudio de inmunidad innata.
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SEROTIPO Y ESTADO VACUNAL
• Periodo PCV13 33/79 niños con ENI habían recibido al
menos 1 dosis de PCV13.
• De ellos, 12/79 ENI por un serotipo incluido en la
vacuna.
• 1 niño (1 dosis): bacteriemia primaria por serotipo 7F.
• 7 niños (2 dosis):
• 3 bacteriemia primaria por 19A.
• 1 neumonía bacteriémica por serotipo 1.
• 1 empiema paraneumónico neumocócico por serotipo 3.
• 1 meningitis por serotipo 1.
• 1 otomastoiditis por serotipo 19F.
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• 3 niños que recibieron dosis catch-up.
• 1 neumonía bacteriémica por serotipo 3.
• 1 absceso cerebral en relación a otomastoiditis por serotipo 19A.
• 1 empiema paraneumónico neumocócico por serotipo 3.
• 1 niño que recibió 1 dosis de PCV13 dos días antes del
ingreso por otomastoiditis y absceso perióstico por
serotipo 19A.
• Niños con 3 dosis: Ningún caso de ENI.
SEROTIPO Y ESTADO VACUNAL
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DESCENSO DE LA ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA TRAS LA COMERCIALIZACIÓN DE LA VACUNA
ANTINEUMOCÓCICA CONJUGADA TRECE-VALENTE EN UN ÁREA SIN VACUNACIÓN SISTEMÁTICA
J. Martinez Osorio (1), J.J. García García (1), F. Moraga Llop (2), P. Ciruela (3), Á. Domínguez (4), M. Campis (2), Á. Díaz Conradi
(5) C. Muñoz Almagro (1), G. Barcino (6)
(1) Hospital Sant Joan de Deu, Esplugues de Llobregat, Barcelona; (2) Hospital Universitari Vall d´Hebrón, Barcelona; (3)
Generalitat de Catalunya, Barcelona; (4) Universitat de Barcelona, Barcelona; (5) Hospital de Nens de Barcelona;(6) Hospital
Sant Joan de Déu, Hospital Vall d´Hebron,Hospital de Nens, Generalitat de Catalunya, Universitat de Barcelona , Barcelona.
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NUESTRA INTERPRETACIÓN
• Última dosis de PCV13 un mes antes de
su ingreso.
• Rehistoriando a la madre refiere que 10
días previos a la tercera dosis de PCV13
tuvo un pico febril autolimitado.
• ¿Bacteriemia por neumococo en ese
momento?
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MUCHAS GRACIAS!!!