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LACERACIONES LACERACIONES PERINEALESPERINEALES

Tim Canavan. M.D.Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.

Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

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ObjetivosObjetivos

• Discutir la clasificación de las laceraciones Discutir la clasificación de las laceraciones perinealesperineales

• Describir la etiología de las laceraciones Describir la etiología de las laceraciones de 3de 3erer y 4 y 4 toto grado grado

• Demostrar las técnicas en su reparaciónDemostrar las técnicas en su reparación• Discutir las complicaciones en las Discutir las complicaciones en las

laceraciones de 3laceraciones de 3erer y 4 y 4 toto grado grado

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HistoriaHistoria

• Las referencias sobre la reparación de las Las referencias sobre la reparación de las laceraciones son de la época de Hipócrateslaceraciones son de la época de Hipócrates

• La incidencia de las laceraciones han La incidencia de las laceraciones han aumentado en los últimos 100 añosaumentado en los últimos 100 años• Su aumento es paralelo al uso de la episiotomíaSu aumento es paralelo al uso de la episiotomía

• La técnica para su reparación ha cambiado muy La técnica para su reparación ha cambiado muy poco en los últimos 50 años.poco en los últimos 50 años.

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Factores Asociados IFactores Asociados I

• EpisiotomíaEpisiotomía• Mediana > mediolateralMediana > mediolateral

• Parto con piernerasParto con pierneras• Mesa de parto, posición de litotomíaMesa de parto, posición de litotomía

• Parto instrumentadoParto instrumentado• Fórceps> vacumFórceps> vacum

• Experiencia del médico que atiende el Experiencia del médico que atiende el partoparto

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Factores Asociados IIFactores Asociados II

• 22dodo estadío del trabajo de parto prolongado estadío del trabajo de parto prolongado• NuliparidadNuliparidad• Posiciones OT u OP Posiciones OT u OP • Anestesia – local y epiduralAnestesia – local y epidural• Edad jovenEdad joven• Uso de oxitocinaUso de oxitocina

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Clasif icación de las LaceracionesClasif icación de las LaceracionesGrado de LaceraciónGrado de Laceración DescripciónDescripción

Primer GradoPrimer Grado Laceración superficial de la mucosa Laceración superficial de la mucosa vaginal o del cuerpo perinealvaginal o del cuerpo perineal

Segundo GradoSegundo Grado Laceración de la mucosa vaginal y/o Laceración de la mucosa vaginal y/o piel perineal y tejido subcutáneo piel perineal y tejido subcutáneo profundoprofundo

Tercer GradoTercer Grado IncompletoIncompleto Laceración de segundo grado con Laceración de segundo grado con laceración de la cápsula y parte (pero laceración de la cápsula y parte (pero no todo) del músculo del esfínter analno todo) del músculo del esfínter anal

CompletoCompleto Como arriba con laceración completa Como arriba con laceración completa del músculo del esfínter analdel músculo del esfínter anal

Cuarto GradoCuarto Grado Laceración de tercer grado completa Laceración de tercer grado completa con laceración de la mucosa rectalcon laceración de la mucosa rectal

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PrevenciónPrevención

• Evite el parto instrumentadoEvite el parto instrumentado• Si se requiere use vacumSi se requiere use vacum• Evite la episiotomíaEvite la episiotomía• Durante el parto dé soporte al perinéDurante el parto dé soporte al periné• Dé tiempo al adelgazamiento del perinéDé tiempo al adelgazamiento del periné• Irrigación tibia o masaje con aceite del Irrigación tibia o masaje con aceite del

perinéperiné

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Antes de la ReparaciónAntes de la Reparación

• Evalúe la laceraciónEvalúe la laceración• Prepare el equipoPrepare el equipo

• InstrumentosInstrumentos• SuturasSuturas

• Llame por asistenciaLlame por asistencia• Proporcione analgesia adecuadaProporcione analgesia adecuada

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EquipoEquipo

• AbsorbentesAbsorbentes• Gasas grandesGasas grandes• IrrigaciónIrrigación• 2 pinzas de Allis2 pinzas de Allis• PortaagujasPortaagujas• Pinzas con dientesPinzas con dientes• Suturas – 000 crómico, 00 derivados del ácido Suturas – 000 crómico, 00 derivados del ácido

poliglicólicopoliglicólico• Anestesia localAnestesia local

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AnestesiaAnestesia

• Proporcione analgesia perineal centralProporcione analgesia perineal central• Local vs pudenda vs inhalaciónLocal vs pudenda vs inhalación• Anestésicos:Anestésicos:

• LidocainaLidocaina• BupivacaínaBupivacaína• CloroprocaínaCloroprocaína

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Mucosa RectalMucosa Rectal

• Identifique el ápex (punta)Identifique el ápex (punta)• Empiece a cerrar sobre el ápexEmpiece a cerrar sobre el ápex• Cierre con sutura crómica 000 corrida o a Cierre con sutura crómica 000 corrida o a

puntos separadospuntos separados• No se recomienda sutura transmucosaNo se recomienda sutura transmucosa

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SeptumSeptum

• Reaproxime la fascia rectovaginalReaproxime la fascia rectovaginal• Sutura poliglicólica corrida 00Sutura poliglicólica corrida 00• La meta es disminuir el espacio muerto, La meta es disminuir el espacio muerto,

fortalecer el septumfortalecer el septum• Evite ingresar al lúmen rectalEvite ingresar al lúmen rectal

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EsfínterEsfínter

• Identifique los bordes del esfínterIdentifique los bordes del esfínter• Cójalos con las pinzas de AllisCójalos con las pinzas de Allis• Reaproxime por lo menos con 4 suturas Reaproxime por lo menos con 4 suturas

00 de poliglicólico00 de poliglicólico• No estranguleNo estrangule

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VaginaVagina

• Inicie sobre el ápex (punta)Inicie sobre el ápex (punta)

• Use sutura crómica o poliglicólicaUse sutura crómica o poliglicólica

• Cierre el anillo himenalCierre el anillo himenal

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Cuerpo PerinealCuerpo Perineal

• Nueva sutura o continúe con la sutura Nueva sutura o continúe con la sutura vaginalvaginal

• Evalúe el defectoEvalúe el defecto• Cierre en 1 ó 2 planosCierre en 1 ó 2 planos• Coloque “el punto en corona” y complete Coloque “el punto en corona” y complete

el cierreel cierre

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PerinéPeriné

• Continúe el punto como un cierre Continúe el punto como un cierre subcuticularsubcuticular

• No se recomiendan puntos transepiteliales No se recomiendan puntos transepiteliales debido a que aumentan el dolordebido a que aumentan el dolor

• Complete el cierre trayendo la sutura Complete el cierre trayendo la sutura hacia la vagina para amarrarhacia la vagina para amarrar

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Evaluación de la Reparación Evaluación de la Reparación QuirúrgicaQuirúrgica

• Asegure la cuenta correcta de los absorbentes, Asegure la cuenta correcta de los absorbentes, cuente los instrumentoscuente los instrumentos

• Examen vaginal para evaluar la reparación, mire Examen vaginal para evaluar la reparación, mire por otras laceracionespor otras laceraciones

• Examen rectal para:Examen rectal para:• Suturas palpables o defectosSuturas palpables o defectos• Esfínter rectal intactoEsfínter rectal intacto

• Repita la reparación si descubre algún problemaRepita la reparación si descubre algún problema• Escriba / dicte el informe operatorioEscriba / dicte el informe operatorio

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La Reparación ComplicadaLa Reparación Complicada

• Extensiones laterales y multidireccionalesExtensiones laterales y multidireccionales• HemorragiaHemorragia• DolorDolor• Considere:Considere:

• Anestesia adicionalAnestesia adicional• Asistencia adicionalAsistencia adicional• ConsultaConsulta

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ComplicacionesComplicaciones

• InfecciónInfección• DehiscenciaDehiscencia• HematomaHematoma• Fístula recto-vaginalFístula recto-vaginal• Fístula recto-cutáneaFístula recto-cutánea• Absceso perinealAbsceso perineal• Incontinencia analIncontinencia anal• DispareuniaDispareunia

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Etiología de las Complicaciones IEtiología de las Complicaciones I

• InfecciónInfección• HematomaHematoma• Pobre aproximación de los tejidosPobre aproximación de los tejidos• ObesidadObesidad• Higiene perineal pobreHigiene perineal pobre• MalnutriciónMalnutrición• AnemiaAnemia• EstreñimientoEstreñimiento• Trauma cerrado o penetranteTrauma cerrado o penetrante

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Etiología de las Complicaciones Etiología de las Complicaciones IIII

• Coito forzadoCoito forzado• Fumar cigarrillosFumar cigarrillos• Enfermedad Intestinal InflamatoriaEnfermedad Intestinal Inflamatoria• Enfermedad del tejido conectivoEnfermedad del tejido conectivo• Radiación pélvica previaRadiación pélvica previa• Enfermedad hematológicaEnfermedad hematológica• EndometriosisEndometriosis

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ResumenResumen

• Evite la episiotomía cuando sea posibleEvite la episiotomía cuando sea posible• Dé soporte al periné al momento del partoDé soporte al periné al momento del parto• Proporcione hemostasia y buena Proporcione hemostasia y buena

aproximación de los planos de los tejidosaproximación de los planos de los tejidos• Examine la reparación y el rectoExamine la reparación y el recto• Esté vigilante por infección post-operatoria Esté vigilante por infección post-operatoria

y dé tratamiento juiciosoy dé tratamiento juicioso