L’assegurança mèdica Autónomos Con Copago és · 1 - 56 L’assegurança mèdica BBVASalud...

1 - 56

L’assegurança mèdica BBVA Salud Autónomos Con Copago és un producte mediat per BBVA MEDIACIÓN, OPERADOR DE BANCA-SEGUROS VINCULADO, S.A., amb domicili social a Madrid, Carrer Azul n.º 4, 28050, inscrita al Registre Mercantil de Madrid, Tom 24602, Secció 8ª Full M-62255 amb N.I.F. A/78581998, així com al Registre administratiu especial de mediadors d’ assegurances de la Dirección General y Seguros y Fondos de Pensiones, organisme depenent del Ministeri d’Assumptes Econòmics i Transformació Digital de l’Estat Espanyol amb la clau OV-0060. No estant obligat a realitzar l’ activitat de mediació d’assegurances exclusivament per a SANITAS, S. A. D'ASSEGURANCES, ni a facilitar assessorament de conformitat amb l’obligació de dur a terme una anàlisi objectiva que s’ imposa als corredors d’assegurances. L’assessorament que es presta és per a contractar una assegurança, poguent sol·licitar informació sobre les entitats asseguradores per a les quals fa de mediador.

BBVA MEDIACIÓN, OPERADOR DE BANCA-SEGUROS VINCULADO, S.A. té concertada Assegurança de Responsabilitat Civil i constituïda garantia financera. Pertany al grup d’empreses quina matriu és el Banco Bilbao Vizcaya Argentaria, S.A. en un 100 % del seu capital social, formant part del mateix Grup la asseguradora BBVA SEGUROS, S. A. D’ASSEGURANCES I REASSEGURANCES.

Pàgina de mediador

CONDICIONSGENERALS

BBVA SEGUROS Societat Anònima d'Assegurances iReassegurances.

Inscrita en el Registre de la Direcció Generald'Assegurances i Fons de Pensions amb la clauC-0502. Entitat domiciliada a Espanya i inscrita en elRegistre Mercantil de Biscaia, tom 3678, secció 8, foli38, full BI-854.Domicili social Gran Vía Don Diego López de Haro nº12, 48001 Bilbao

N.I.F. A-48051098

Sanitas Societat Anònima d’Assegurances

Inscrita el 10 de febrer de 1958 amb la clau C-320 en elRegistre Especial de la Direcció Generald’Assegurances i Fons de Pensions.

Entitat domiciliada a Espanya, Ribera del Loira, 52 -28042 Madrid. Registre Mercantil de Madrid, full 4530, tom 1241,llibre 721, secc. 3a, inscr. 1.

N.I.F. A-28037042

4 - 56 Índex

ÍNDEX

Condicions generals

Clàusula preliminar.......................................................................................................7

Glossari de termes........................................................................................................8

Clàusula I: Objecte de l'assegurança........................................................................13

Clàusula II: Cobertures...............................................................................................13

COBERTURES PRINCIPALS DE LA PÒLISSA................................................................................................13

1. Assistència primària...................................................................................................................................13

1.1. Medicina Familiar.......................................................................................................................................13

1.2. Pediatria i Puericultura...............................................................................................................................13

1.3. Servei d’infermeria......................................................................................................................................14

2. Urgències.....................................................................................................................................................14

Sanitas 24 hores................................................................................................................................................14

3. Especialitats mèdiques..............................................................................................................................14

3.1. Al·lergologia................................................................................................................................................14

3.2. Anàlisis clíniques........................................................................................................................................14

3.2.1. Estudis genètics..................................................................................................................................14

3.3. Anatomia patològica...................................................................................................................................15

3.4. Anestesiologia............................................................................................................................................15

3.5. Angiologia i Cirurgia vascular.....................................................................................................................15

3.6. Aparell digestiu...........................................................................................................................................15

3.7. Cardiologia.................................................................................................................................................15

3.8. Cirurgia cardiovascular...............................................................................................................................15

3.9. Cirurgia general i de l'aparell digestiu........................................................................................................ 15

3.10. Cirurgia maxil·lofacial...............................................................................................................................15

3.11. Cirurgia ortopèdica i traumatològica.........................................................................................................15

3.12. Cirurgia pediàtrica....................................................................................................................................16

3.13. Cirurgia reparadora.................................................................................................................................. 16

3.14. Cirurgia toràcica.......................................................................................................................................16

3.15. Dermatologia............................................................................................................................................16

3.16. Endocrinologia..........................................................................................................................................16

5 - 56 Índex

3.17. Geriatria....................................................................................................................................................16

3.18. Hematologia i hemoteràpia...................................................................................................................... 16

3.19. Medicina interna.......................................................................................................................................16

3.20. Medicina nuclear...................................................................................................................................... 16

3.21. Nefrologia.................................................................................................................................................17

3.22. Pneumologia.............................................................................................................................................17

3.23. Neurocirurgia............................................................................................................................................17

3.24. Neurofisiologia clínica...............................................................................................................................17

3.25. Neurologia................................................................................................................................................17

3.26. Obstetrícia i ginecologia...........................................................................................................................17

3.26.1. Cirurgia de la Mama............................................................................................................................18

3.26.2. Assistència de neonatologia...............................................................................................................18

3.26.3. Assistència al nounat........................................................................................................................18

3.27. Oftalmologia.............................................................................................................................................18

3.28. Oncologia mèdica.....................................................................................................................................18

3.29. Otorinolaringologia...................................................................................................................................19

3.30. Psiquiatria.................................................................................................................................................19

3.31. Radiodiagnòstic-Diagnòstic per imatge....................................................................................................19

3.32. Radioteràpia.............................................................................................................................................20

3.33. Rehabilitació.............................................................................................................................................20

3.34. Reumatologia...........................................................................................................................................20

3.35. Urologia....................................................................................................................................................20

4. Altres serveis assistencials........................................................................................................................20

4.1. Ambulància.................................................................................................................................................20

4.2. Atenció especial a domicili.........................................................................................................................21

4.3. Infermeria obstetricoginecològica (llevadores)...........................................................................................21

4.4. Fisioteràpia.................................................................................................................................................21

4.5. Logopèdia i foniatria...................................................................................................................................22

4.6. Nutrició.......................................................................................................................................................22

4.7. Podologia (exclusivament quiropòdia)........................................................................................................22

4.8. Pròtesis.......................................................................................................................................................22

4.9. Programa maternoinfantil...........................................................................................................................23

4.10. Psicologia.................................................................................................................................................23

4.11. Teràpies respiratòries domiciliàries..........................................................................................................23

5. Assistència hospitalària................................................................................................................................23

6. Medicina preventiva......................................................................................................................................24

COBERTURES ADDICIONALS DE LA PÒLISSA............................................................................................ 25

Cobertura d'accidents de trànsit i laborals.....................................................................................................26

6 - 56 Índex

Cobertura d'assistència d'urgències a l'estranger.........................................................................................26

Cobertura protecció total..................................................................................................................................29

Cobertura segona opinió mèdica.....................................................................................................................33

Dental 21.............................................................................................................................................................34

Clàusula III: Cobertures excloses..............................................................................35

Clàusula IV: Períodes de carència.............................................................................39

Clàusula V: Manera de prestar els serveis...............................................................40

Clàusula VI: Altres aspectes de l’assegurança........................................................42

1. Bases i pèrdua de drets del contracte.......................................................................................................42

2. Durada de l'assegurança............................................................................................................................43

3. Primes de l’assegurança............................................................................................................................43

4. Altes de nounats..........................................................................................................................................45

5. Aportació d'informes...................................................................................................................................45

6. Reclamacions..............................................................................................................................................45

7. Altres aspectes legals que cal tenir en compte........................................................................................46

8. Clàusula de protecció de dades.................................................................................................................46

9. Altres............................................................................................................................................................ 53

10. Jurisdicció..................................................................................................................................................54

11. Concurrència d’assegurances.................................................................................................................54

12. Prevenció del blanqueig de capitals i del finançament del terrorisme................................................54

13. Clàusula de coassegurança.....................................................................................................................54

7 - 56 Condicions Generals

Clàusula preliminar

Aquest contracte es regeix, ambcaràcter general, per allò que disposenla Llei 50/1980, de 8 d'octubre, decontracte d'assegurança, (BOE de 17d’octubre de 1980); la Llei 20/2015, de14 de juliol, d’ordenació, supervisió isolvència de les entitats asseguradores ireasseguradores i el seu Reglament dedesplegament (Reial decret 1060/2015,de 20 de novembre, d’ordenació,supervisió i solvència de les entitatsasseguradores i reasseguradores), laLlei 22/2007, d'11 de juliol, sobrecomercialització a distància de serveisfinancers destinats als consumidors, perla normativa sobre distribuciód’assegurances, i per allò que convenenaquestes Condicions Generals i lesParticulars. Amb caràcter especial esregeix per allò que recull específicamentsobre la coassegurança l’art. 33 de laLlei de contracte d'assegurançaesmentada.

Són aplicables les clàusuleslimitadores dels drets dels asseguratsque estan ressaltades en negreta iq u e s i g u i n a c c e p t a d e sespecíficament.


Glossari de termes

A l'efecte d'aquest document del Producte BBVA Salud Autónomos Con Copago s'entén per:

TERMES ASSEGURADORS

ACCIDENTLesió corporal soferta durant la vigència de lapòlissa, que derivi d’una causa violenta,sobtada, externa i aliena a la intencionalitatde l’assegurat.

ANTIGUITATRepresenta el reconeixement a l'assegurat dedeterminats drets per permanència en l'entitatasseguradora, que s'especificaran en lescondicions particulars.

ASSEGURATCada persona inclosa en la pòlissa iespecificada en les condicions particulars,amb dret a percebre les prestacions del'assegurança, i que pot coincidir o no amb lapersona del prenedor.

BENEFICIARIPersona a qui el prenedor de l’assegurançareconeix el dret a percebre, en la quantia quecorrespongui, la indemnització o prestacióderivada d'aquest contracte.

COPAGAMENTParticipació de l'assegurat en la quantia delcost de l'acte mèdic o sèrie d'actes, segons elservei mèdic requerit, rebut dels professionalso centres que el prestin, i que s'abonaràdirectament a l'entitat asseguradora.

QÜESTIONARI DE SALUTDeclaració que cal que faci veraçment icompletament i signar prenedor o asseguratabans de la formalització de la pòlissa queserveix a l'entitat asseguradora per a lavaloració del risc que és objecte del'assegurança.

DOLAcció o omissió comesa amb frau o enganyamb la intenció de produir un dany o obtenir

un benefici i que afecti els interessos d'untercer.

DOMICILI DE L'ASSEGURATÉs aquell on resideixi l'assegurat i que constiexpressament esmentat en les condicionsparticulars de la pòlissa.

ENTITAT ASSEGURADORASanitas Societat Anònima d’Assegurances iBBVA Societat Anònima d’Assegurances iReassegurances, persones jurídiques queassumeixen el risc pactat contractualment enrègim de coassegurança al 50 % cadascuna.

FRANQUÍCIAQuantia de les despeses mèdiques i/ohospitalàries no incloses en la cobertura del'assegurança que, conforme a allò queestableixen les garanties corresponents,abona el mateix prenedor de l'assegurança oassegurat al proveïdor mèdic.

PARTICIPACIÓ EN DESPESESAmb caràcter previ a l'accés a determinadescobertures, l'assegurat ha d'abonar en unúnic pagament a l'entitat asseguradora unaquantia específica en funció del grau dedificultat d'aquestes.

TERMINIS DE CARÈNCIAPeríode de temps (computat per mesostranscorreguts a partir de la data d’efected'alta de cada assegurat en la pòlissa) durantel qual no entren en vigor algunes de lescobertures incloses dins de les garanties quereculli aquesta.

PÒLISSADocument escrit que conté les condicionsreguladores de l’assegurança, així com elsdrets i deures de les parts i que serveix deprova de l'existència d'aquest. Formen partintegrant de la pòlissa: la sol·licitudd’assegurança, el qüestionari de salut, lescondicions generals, les particulars, lesaddicionals i complementaries o apèndixs


que s'hi afegeixin, per completar-la omodificar-la.

PREEXISTÈNCIAEstat o condició de la salut (malaltia, lesió odefecte) no necessàriament patològics patitsper l'assegurat amb anterioritat a la data de lasignatura del qüestionari de salut.

PRESTACIÓAcceptació del pagament del serveiassistencial per l'entitat asseguradora de lesgaranties compromeses en la pòlissa.

PRIMAÉs el preu de l’assegurança, és a dir, laquantitat que el prenedor de l’assegurança oassegurat ha d’abonar a l'entitatasseguradora. A més, contindrà elsrecàrrecs, les taxes i l'impost que siguind’aplicació legal.

SINISTRETot fet les conseqüències del qual estiguintotalment o parcialment cobertes per lapòlissa i que formin part de l'objecte del'assegurança. Es considera que constitueixun sol i únic sinistre el conjunt de serveisderivats d’una mateixa causa.

SOBREPRIMAÉs una prima complementària ques’estableix, mitjançant un pacte exprésreflectit a les condicions particulars de lapòlissa, amb la finalitat d’assumir un riscaddicional que no seria objecte de coberturaassegurada si aquest pacte no existís.

PRENEDOR DE L’ASSEGURANÇAÉs la persona, física o jurídica, que juntamentamb l'entitat asseguradora subscriu aquestcontracte i que pot ser igual o diferent del'assegurat, i a la qual corresponen lesobligacions que en deriven, especialment elpagament de la prima, llevat les que per laseva naturalesa hagi de complir l'assegurat.

TERMES SANITARIS

ASSISTÈNCIA SANITÀRIAActe d'atendre o tenir cura de la salut d'unapersona.

A S S I S T È N C I A S A N I T À R I AH O S P I T A L À R I A / A M BHOSPITALITZACIÓ EN RÈGIMD’INGRÉSÉs l'assistència prestada en un centre mèdico hospitalari en règim d'internament, ambregistre d'entrada i permanència del'assegurat com a pacient, amb unapernoctació com a mínim, per al tractamentmèdic, diagnòstic, quirúrgic o terapèuticd'aquest.

ASSISTÈNCIA SANITÀRIA EN RÈGIMHOSPITAL DE DIAÉs l'assistència mèdica, diagnòstica,quirúrgica o terapèutica prestada en un centremèdic o hospitalari que requereix cures pocintensives i de curta durada, per la qual cosano cal que el pacient pernocti al centre.

En cas d'un tractament quirúrgic en règimd'hospital de dia, aquest tractament es fa alquiròfan, amb anestèsia general, local,regional o sedació, que requereix curespostoperatòries poc intensives i de curtadurada, per la qual cosa no cal la pernoctaciódel pacient al centre.

ASSISTÈNCIA AMBULATÒRIA / ENRÈGIM AMBULANTÉs l'assistència mèdica, diagnòstica,quirúrgica o terapèutica prestada a l'hospitalque no impliqui hospitalització en règimd'ingrés o hospital de dia.

En cas d'un tractament quirúrgic en règimambulant, aquest es fa a la consulta, sobreteixits superficials i necessita generalmentanestèsia local.

ASSISTÈNCIA PER MOTIUS DE TIPUSSOCIALL'ingrés mèdic es converteix en ingrés socialquan un pacient amb deteriorament funcionalo afectat per processos crònics i/o patologiesassociades a l'envelliment ha superat la faseaguda de la malaltia i necessita curessanitàries, però no en règim d'ingréshospitalari.

CONSULTAAcció d'atendre i examinar el metge a unmalalt i fer les exploracions i proves


mèdiques necessàries per obtenir undiagnòstic o un pronòstic i prescriure untractament.

DIAGNÒSTICJudici mèdic sobre la naturalesa de lamalaltia o lesió d’un pacient, basat en lavaloració dels seus símptomes i signes i en larealització de proves complementàriescorresponents.

INFERMERDiplomat universitari en Infermeria, legalmentcapacitat i autoritzat per desenvoluparl'activitat d'infermeria.

MALALTIATota alteració de l'estat de salut, que no siguiconseqüència d'accident o lesió, i eldiagnòstic i confirmació de la qual dugui aterme un professional sanitari reconegutlegalment, i que faci necessària l'assistènciafacultativa.

MALALTIA CONGÈNITAÉs aquella que existeix en el moment delnaixement, com a conseqüència de factorshereditaris o afeccions adquirides durant lagestació fins al moment mateix delnaixement. Una afecció congènita es potmanifestar i ser reconeguda immediatamentdesprés del naixement, o bé ser descobertamés tard, en qualsevol període de la vida del’individu.

GUIA ORIENTADORA DE METGES ISERVEISProfessionals i centres sanitaris pertanyentsal quadre mèdic corresponent a aquestapòlissa i recomanats per l'entitatasseguradora per a la prestació dels serveisobjecte de l'assegurança. La Guia pot patirmodificacions durant la vigència de la pòlissa.Els assegurats tenen a la seva disposició ales oficines de l'entitat asseguradora unarelació completa i actualitzada dels facultatiusi de les entitats que conformen el quadremèdic d'aquesta pòlissa.

HABITACIÓ CONVENCIONALHabitació d’una sola estança o habitacle,dotada dels equipaments necessaris per al’assistència sanitària. No s’entenen com a

convencionals les suites o habitacions ambavantsala.

HOSPITALTot establiment públic o privat autoritzatlegalment per al tractament de malalties olesions o accidents, proveït de presènciamèdica permanent i dels mitjans necessarisper fer diagnòstics, tractaments mèdics iintervencions quirúrgiques i que permetil'ingrés del pacient.

A l'efecte de la pòlissa, no es considerenhospitals els hotels, cases de repòs,balnearis, instal·lacions dedicadesprincipalment al tractament de malaltiescròniques i institucions similars.

Els centres, serveis i establiments, dequalsevol titularitat, autoritzats per lesadministracions sanitàries de les comunitatsautònomes i ciutats amb estatut d'autonomiaestan recollits en el Registre General decentres, serveis i establiments sanitarisdel Ministeri de Sanitat. En cas de centres,serveis i establiments, de qualsevol titularitatfora del territori nacional han d'estaracreditats com a establiment sanitari segonsla legislació de cada país.

INTERVENCIÓAcció de sotmetre una persona amb unamalaltia, al control o examen necessari, ambles proves pertinents, ja sigui amb efectesdiagnòstics o terapèutics, referents alssímptomes o alteracions referits en laconsulta del professional sanitari. Existeixendiferents tipus d’intervencions: quirúrgiques,terapèutiques, diagnòstiques. Les ha de dur aterme, en qualsevol cas, un metgeespecialista competent en un centre autoritzat(hospitalari o extrahospitalari) i que requereixnormalment la utilització d’una sala específicadotada de l'equipament necessari.

LESIÓTot canvi patològic que es produeix en unteixit o en un òrgan sa i que comporta undany anatòmic o fisiològic, és a dir, unapertorbació en la integritat física o enl’equilibri funcional.


MATERIAL D’OSTEOSÍNTESIPeces de qualsevol naturalesa emprades pera la unió dels extrems d’un os fracturat o persoldar extrems articulars.

MATERIAL ORTOPÈDICPeces anatòmiques externes de qualsevolnaturalesa utilitzades per prevenir o corregirles deformitats del cos, com per exemplecotilles, arnesos o crosses.

MEDICAMENTSTota substància o combinació de substànciesque es presenti com a posseïdora depropietats per al tractament o la prevenció demalalties en éssers humans, o que puguiutilitzar-se o administrar-se a éssers humansamb la finalitat de restaurar, corregir omodificar les funcions fisiològiques exercintuna acció farmacològica, immunològica ometabòlica o d’establir un diagnòstic mèdic.

La cobertura per part de l’asseguradoraestarà supeditada a la prescripció de lateràpia més eficient disponible en el moment,per principi actiu i utilitzant sempre el fàrmacgenèric o biosimilar si aquest està autoritzatper l’Agència Espanyola del Medicament icomercialitzat a Espanya.

RADIOFÀRMACS: Són medicaments quecontenen una petita quantitat de principi actiu,conegut com a “traçador”, que es marca ambun radionúclid fent que emetin una dosi deradiació que s’utilitza tant amb finalitatsdiagnòstiques com terapèutiques.

METGEDoctor o llicenciat en medicina capacitat iautoritzat legalment per tractar mèdicament oquirúrgicament les malalties o lesions.

MÈTODE TERAPÈUTIC COMPLEXEs defineix com a mètode terapèutic complextot el que, perquè es pugui fer, cal un medisanitari o hospitalari amb equipamenttecnològic, una sala i professional sanitariespecialitzats.

De la mateixa manera, la infraestructurasanitària on es dugui a terme ha de comptaramb el personal i l'equipament suficients perfer front a qualsevol complicació que el

pacient pugui patir com a conseqüènciadirecta o indirecta d'aquest mètode.

A tall d'exemple, s'hi inclourien tots elsprocediments de litotrícia, radioteràpia,quimioteràpia, radiologia intervencionista,hemodinàmia, endoscòpia, els procedimentscoberts que necessitin làser.

NOUNATPersona en l’etapa de la vida que s’esténdurant les quatre primeres setmanes des delseu naixement.

PARTEs defineix com l’expulsió d’un o mésnounats i les placentes des de l’interior de lacavitat uterina a l’exterior. El part normal o aterme és aquell que es produeix entre lessetmanes 37 i 42 des de la data de la darreramenstruació. Els parts ocorreguts abans deles 37 setmanes es consideren partsprematurs i els que ocorren després de les 42setmanes es consideren parts postterme.

PATOLOGIA ORGÀNICALesió estructural en teixits o òrgans del coshumà.

PRÒTESISTot element de qualsevol naturalesa quereemplaça temporalment o permanentmentl’absència d’un òrgan, teixit, fluid orgànic,membre o part d’algun d’aquests. A títold’exemple, tenen aquesta consideració elselements mecànics (substitucions articulars)o biològics (recanvis valvulars cardíacs,lligaments), lents intraoculars, reservoris demedicaments, etc.

PROVA DIAGNÒSTICA COMPLEXAEs defineix com a prova diagnòsticacomplexa qualsevol prova per a la qual cal unmedi sanitari o hospitalari amb equipamenttecnològic i professional sanitari especialitzato per a la interpretació dels resultats per laseva complexitat. Així mateix, lainfraestructura sanitària on es du a terme hade comptar amb personal i equipamentsuficients per fer front a qualsevolcomplicació que pugui patir el pacient com aconseqüència directa o indirecta de la ditaprova. Indicar a títol d'exemple que estarien


incloses totes les proves: TC, ressonància,neurofisiologia, medicina nuclear, genètica,biologia molecular, endoscòpia,hemodinàmica, radiologia intervencionista,etc.

PSICOLOGIACiència que implica l’aplicació pràctica delconeixement, les habilitats i les tècniques peral diagnòstic, la prevenció i la solució deproblemes individuals o socials, especialmentquant a la interacció entre l’individu i l’entornfísic i social.

SERVEIS A DOMICILIVisita al domicili de l'assegurat i a sol·licitudde l'assegurat per part d'un metge de família,pediatre/puericultor o infermer, en els casosen què l'assegurat es trobi, per la sevamalaltia, incapacitat per traslladar-se alconsultori, sempre que l'entitat asseguradoratingui concertada la prestació d'aquest serveien aquell lloc.

SERVEIS D'ASSISTÈNCIA URGENTAssistència en cas justificat tant al domicili del'assegurat com en qualsevol altre lloc delterritori nacional on es trobi l'assegurat,sempre que l'entitat asseguradora tinguiconcertada la prestació d'aquest servei enaquest lloc. Prestarà el servei el metge decapçalera i/o infermer.

TRACTAMENTConjunt de mitjans de qualsevol tipus(higiènics, farmacològics, quirúrgics o béfísics) que tenen com a finalitat primària lacuració o l’alleujament de malalties, un copque ja s’ha establert diagnòstic d’aquestes.

URGÈNCIAEs considera “urgència” tota situació clínicaque no comporti un compromís vital o danyirreparable en la integritat física del pacient,que necessiti una ràpida atenció sanitària.

URGÈNCIA VITAL / EMERGÈNCIAMÈDICAÉs aquella situació clínica que requereixatenció mèdica immediata, atès que un retarden aquesta pot derivar en un compromís vitalo dany irreparable en la integritat física delpacient que pugui implicar la pèrdua o el

deteriorament significatiu d'una funció,membre, òrgan del cos d'aquesta.


Clàusula I: Objecte del'assegurança

Dins dels límits i les condicions estipuladesen la pòlissa, i amb el pagament previ pelprenedor de l'assegurança de la primacorresponent, copagaments i franquícies queen el seu cas correspongui, l'entitatasseguradora posa a disposició dels seusassegurats un ampli quadre concertat deprofessionals, clíniques i hospitals per a laseva assistència mèdica, quirúrgica ihospitalària, segons la pràctica mèdicahabitual, en aquelles especialitats i modalitatscompreses en la cobertura d'aquesta pòlissa,i n'assumeix el cost mitjançant el pagamentdirecte als professionals o centres concertatsque hagin dut a terme la prestacióassegurada. En tot cas, aquestesprestacions cal que les facin elsprofessionals i els centres mèdics ihospitalaris que compleixin tots elsrequisits legals per al desenvolupamentde la seva activitat professional en elterritori nacional.

Els avenços diagnòstics i terapèutics que esvagin produint en la ciència mèdica, ambposterioritat a la data d'efecte d'aquestcontracte, poden passar a formar part de lescobertures d'aquesta pòlissa sempre quesiguin segurs, eficaços i estiguinuniversalitzats i consolidats. En cadarenovació d'aquesta pòlissa, l'entitatasseguradora ha de comunicar les tècniqueso els tractaments que s'inclouran entre lescobertures de la pòlissa per al períodesegüent.

Clàusula II: Cobertures

Les prestacions que són objecte d’aquestapòlissa estan condicionades alcompliment dels períodes de carènciaindicats més endavant i sempre quesiguin patologies posteriors a lacontractació de la pòlissa i no conegudesper l’assegurat o, en ser anteriors iconegudes per l’assegurat, hagin estatdeclarades per aquest a l’asseguradorasense que aquesta les hagi exclòs en elmoment de la contractació de la pòlissa.

COBERTURES PRINCIPALS DELA PÒLISSAL'acreditació dels actes i serveiscorresponents a una especialitat mèdica, és adir, els serveis que pot prestar unprofessional sanitari d'aquesta especialitat,està basada en la Classificació Terminològicai Codificació d'Actes i Tècniques Mèdiques(Nomenclàtor) de l'Organització MèdicaCol·legial d'Espanya.

Amb caràcter general i amb les limitacionsi exclusions ressaltades en el condicionatd'aquesta pòlissa, les prestacionssanitàries cobertes són les corresponentsa les especialitats següents:

1. Assistència primària

1.1. Medicina Familiar

Comprèn l’assistència mèdica en consultori,indicació i prescripció de les proves i elsmitjans diagnòstics bàsics (analítica iradiologia general), durant els dies i les horesestablerts a l’efecte pel facultatiu il’assistència mèdica a domicili quan, permotius que depenguin només de la malaltiaque afecti l'assegurat, no es pugui traslladaral consultori del metge.

En els casos urgents, l’assegurat ha d’acudirals serveis permanents d’urgència o béposar-se en contacte amb el servei telefònicde l'entitat asseguradora.

1.2. Pediatria i Puericultura


Comprèn l'assistència de nens fins a complirels 15 anys d'edat, en consultori i a domicili,la indicació i prescripció de les proves i elsmitjans diagnòstics bàsics (analítica iradiologia general) aplicant-se les mateixesnormes ja esmentades per a la cobertura deMedicina Familiar.

1.3. Servei d’infermeria

Comprèn l’assistència en consultori i adomicili.

2. Urgències

Comprèn l’assistència sanitària en casosd’urgència que es presta en els centresd’urgència permanent que estiguin concertatsamb l'entitat asseguradora i indicats en laGuia Orientadora de Metges i Serveiscorresponent a aquest producte.

En el cas que sigui justificat, s'atendràl'assegurat, en el lloc on es trobi, pels serveispermanents de guàrdia, únicament enaquelles poblacions on l'entitatasseguradora tingui concertada laprestació d’aquest servei.

Sanitas 24 hores

Servei telefònic que consisteix en l’atencióinformativa facilitada per un equip mèdic, queassessorarà l’assegurat sobre les sevespreguntes de caràcter mèdic, tractaments,medicació, lectura d’anàlisis, etc., les 24hores del dia, els 365 dies de l’any.

3. Especialitats mèdiques

3.1. Al·lergologia

Inclou la determinació d’IgE específica davantd’al·lergògens complets (extractes naturals),però queden excloses de cobertura lesdeterminacions d’IgE específica davantd’al·lergògens recombinants i IgG4. Enqueda exclòs el diagnòstic molecular del'al·lèrgia (bioxips).

3.2. Anàlisis clíniques

En queden exclosos els tests de disbiosiintestinal.

3.2.1. Estudis genètics

Comprèn exclusivament aquells estudisgenètics, en pacient afecte i simptomàtic,que tinguin com a finalitat el diagnòsticd’una determinada malaltia que no puguidiagnosticar-se mitjançant altres estudis oproves complementàries, o aquells quesiguin imprescindibles per pautar untractament (llevat dels estudis genèticsexclosos expressament en la clàusula"Cobertures excloses" ). També quedenexclosos de cobertura tots aquells estudisgenètics amb baix rendiment diagnòstic,és a dir, quan la probabilitat de poderdiagnosticar la malaltia amb la realitzacióde l’estudi genètic sigui menor del 10 %.Requereix l'autorització prèvia de l'entitatasseguradora després de la valoració del'informe mèdic.

Inclou l’estudi dels gens BRCA 1 i BRCA 2 oel panel genètic per a l’estudi de càncerhereditari de mama i ovari en sang perifèricaen les indicacions següents:

A) pacient sense antecedent personal decàncer de mama o ovari que compleixi elsrequisits següents:• amb 2 familiars o més de 1r o 2n grau

menor de 50 anys afectat per càncer demama

• amb 2 familiars o més de 1r o 2n grauafectat per càncer d’ovari a qualsevol edat

• amb 2 familiars o més de 1r o 2n graumenor de 50 anys afectat per càncer demama i per càncer d’ovari a qualsevol edat

B) pacient major de 50 anys amb antecedentde càncer de mama• amb 2 familiars o més de 1r o 2n grau

menor de 50 anys afectat per càncer demama

• amb 2 familiars o més de 1r o 2n grauafectat per càncer d’ovari a qualsevol edat

• amb 2 familiars o més de 1r o 2n graumenor de 50 anys afectat per càncer demama i per càncer d’ovari a qualsevol edat

C) pacient home amb càncer de mama


D) pacient menor de 50 anys amb càncer demama

E) pacient amb càncer d’ovari (+/-) càncer demama

En queda exclòs l’estudi molecular HLADQ2/DQ8, la tipificació DNA HLA classe I iII, l’estudi de PCA3, la seqüenciaciógenòmica, l’estudi de l’exoma clínicgenètic complet, el bioxip, lafarmacogenètica (excepte l’estudi per a lad et erm i nac ió d el d èf i c i t d edihidropirimidina deshidrogenasa) i lateràpia gènica.

3.3. Anatomia patològica

Inclou la realització de les dianesterapèutiques següents: BRAF, ALK, K-RAS,N-RAS, HER2, EGFR, C-KIT, ROS-1, PDL-1,inestabilitat de microsatèl·lits en càncer decòlon, metilació MGMT en tumors cerebrals,BRCA1 i BRCA2 somàtic en càncer d’ovari,prèvies a l‘administració de determinatsfàrmacs, sempre que en la fitxa tècnica delfàrmac, establerta per l’Agència Espanyola deMedicaments i Productes Sanitaris, sen’exigeixi la determinació. Aquests criteristambé s’apliquen a l’especialitat d’estudisgenètics.

3.4. Anestesiologia

3.5. Angiologia i Cirurgia vascular

Queda exclòs el tractament esclerosant devarices amb escuma o microescuma.

3.6. Aparell digestiu

L’elastografia hepàtica, un cop l'any, nomésper avaluar l'evolució del grau de fibrosihepàtica en hepatopaties cròniques, ambexclusió de les que tenen alguna relacióamb l'alcoholisme.

La tècnica de dissecció endoscòpicasubmucosa s'inclou únicament per altractament de lesions de la mucosagàstrica/colorectal, premaligna o malignaincipient en les quals s'ha descartatpolipectomia convencional i que es

planteja el tractament quirúrgic. Requereixautor i tzació prèvia de l 'ent i tatasseguradora després de valoraciód’informe mèdic.

Inclou la realització d’Enteroressonància.

3.7. Cardiologia

Inclou la realització d’una ressonànciacardíaca i una ressonància cardíaca d’estrèsaixí com el medicament necessari per feraquesta prova.

En queda exclòs el Holter implantablesubcutani.

3.8. Cirurgia cardiovascular

En queda exclosa la tècnica de crioablaciói les tècniques percutànies per al recanvide vàlvules cardíaques.

3.9. Cirurgia general i de l'aparell digestiu

Inclou la cirurgia per via laparoscòpica.

En queden excloses la laparoscòpia 3D, lacirurgia bariàtrica en obesitat i cirurgiametabòlica en diabetis i qualsevol tipusd'abdominoplàstia o cirurgia decomponent estètic.

3.10. Cirurgia maxil·lofacial

Comprèn el diagnòstic i el tractamentquirúrgic de les malalties i els traumatismesque involucrin exclusivament la mandíbula, elmaxil·lar i els ossos propis de la cara.

N’estan exclosos els tractaments propisde l’especialitat d’odontologia, així comtractaments estètics i/o que tinguinfinalitat funcional de l’àrea bucodental delpacient, entre d'altres les cirurgiesortognàtiques, preimplantològiques ipreprotètiques.

3.11. Cirurgia ortopèdica i traumatològica

Inclou la cirurgia per via artroscòpica. Enqueden excloses la cirurgia endoscòpicade columna i altres tècniques noves


d’aparició recent llevat que l'entitatasseguradora hagi comunicat per escrit alprenedor la seva incorporació a lacobertura.

3.12. Cirurgia pediàtrica

En idèntics termes i condicions que la cirurgiad'adults.

3.13. Cirurgia reparadora

En queden excloses les cirurgies ambcomponent estètic, com la realització derinoseptoplàstia i cirurgia per a diàstasi derecte.

3.14. Cirurgia toràcica

3.15. Dermatologia

3.16. Endocrinologia

3.17. Geriatria

3.18. Hematologia i hemoteràpia

Inclou trasplantaments autòlegs tant demedul·la òssia com de cèl·lules progenitoresde sang perifèrica, exclusivament per atractaments de tumors d'estirphematològica.

L’estudi de l’immunofenotip leucocitarinomés queda cobert en estudi deleucèmies i limfomes.

3.19. Medicina interna

3.20. Medicina nuclear

Els mitjans de contrast són per compte del'entitat asseguradora.

El PET i PET/ TC exclusivament amb el18-fludesoxiglucosa (18 FDG) són objectede cobertura:

A) per al diagnòstic, estadificació,monitoratge de la resposta al tractament ila detecció en cas raonable de recidiva enprocessos oncològics i

B) per a les indicacions següents nooncològiques (autoritzades per l'AgènciaEspanyola de Medicaments i ProductesSanitaris en la fitxa tècnica de18-fludesoxiglucosa (18 FDG)):

b.1- Cardiologia• Avaluació de la viabilitat miocàrdica en

pacients amb disfunció greu del ventricleesquerre i que són candidats arevascularització, només quan lestècniques d'imatge convencionals no sónconcloents.

b.2- Neurologia• Localització de focus epileptògens en la

valoració prequirúrgica de l'epilèpsiatemporal parcial.

b.3- Malalties infeccioses o inflamatòriesLocalització de focus anòmals per orientar eldiagnòstic etiològic en cas de febre idiopàtica.

Diagnòstic d’infecció en cas de:• Presumpta infecció crònica d'ossos o de

les estructures adjacents: osteomielitis,espondilitis, discitis o osteïtis, fins i tot quanhi ha implants metàl·lics

• Pacients diabètics amb un peu indicatiu deneuroartropatia de Charcot, osteomielitis ouna infecció de teixits tous

• Pròtesis de maluc dolorós• Pròtesis vascular• Detecció de focus metastàtics sèptics en

cas de bacterièmia o endocarditis (vegeutambé la secció 4.4)

Detecció de l'extensió de la inflamació encaso de:• Sarcoïdosi• Malaltia intestinal inflamatòria• Vasculitis que afecta els grans vasos

Seguiment del tractament:Equinococcosi alveolar irressecable, en ladetecció de focus actius del paràsit durant eltractament mèdic i després de la suspensiódel tractament.

Inclou la realització de PET RMexclusivament per a processosoncològics.


Requereix autorització prèvia de l'entitatasseguradora després de valoraciód'informe mèdic.

En queda exclòs qualsevol radiotraçadorque no sigui 18FDG.

3.21. Nefrologia

Inclou les tècniques de diàlisi exclusivamenten processos aguts. En queden exclososels tractaments crònics de diàlisi ihemodiàlisi.

3.22. Pneumologia

Inclou l’ecobroncoscòpia en les indicacionssegüents:• TBNA (aspiració amb agulla transbronquial

guiada per ultrasò endobronquial) negativa• l ’estadif icació d’un mediastí

radiològicament normal en càncer depulmó sospitat o confirmat

• la reestadificació després de quimioteràpiad’inducció

• el diagnòstic de masses mediastíniques,hilars peribronquials, paratraqueals ointrapulmonars

Requereix l’autorització prèvia de l'entitatasseguradora després de la valoració del’informe mèdic.

3.23. Neurocirurgia

Inclou exclusivament la cirurgia ambassistència de neuronavegació quirúrgica perals processos intracranials, i el monitoratgeelectrofisiològic intraoperatori per a processosintracranials o per a cirurgia de columna.

En queden excloses la cirurgiaendoscòpica de columna i altres tècniquesnoves d’aparició recent llevat que l'entitatasseguradora hagi comunicat per escrit alprenedor la seva incorporació a lacobertura.

3.24. Neurofisiologia clínica

3.25. Neurologia

3.26. Obstetrícia i ginecologia

Inclou les intervencions ginecològiques pervia laparoscòpica.

Inclou per al diagnòstic de la infertilitat iesterilitat exclusivament les provessegüents: determinacions analítiqueshormonals basal s , ecograf ia,histerosalpingografia i histeroscòpia,únicament fins al diagnòstic, és a dir, uncop comenci el tractament no es cobreixcap més servei relacionat amb aquest.

Inclou també planificació familiar: lligamentde trompes, implantació del DIU (eldispositiu va a càrrec de l'assegurat)independentment de la seva finalitatterapèutica i el seguiment del tractament ambanovulatoris.

Inclou les proves genètiques següents:• Cariotip• factor V Leiden i mutació 20210 del gen de

la protrombina, i aquestes duesdeterminacions necessiten autoritzacióprèvia de l'entitat asseguradora després devaloració d'informe mèdic, i són objecte decobertura quan hi ha antecedentspersonals d'avortaments de repetició i/o deprocessos tromboembòlics.

Qualsevol altra prova genètica diferent deles ja esmentades estarà exclosa.

Inclou la realització de tomosíntesi de mamaaixí com l'ús de plataformes genòmiques peral pronòstic del càncer de mama(ONCOTYPE, MAMMAPRINT, PROSIGNA)prescrites per un especialista del quadremèdic i sempre que sigui necessari per altractament, de conformitat amb lesrecomanacions establertes respectivamentper cada una de les plataformes genòmiquesja indicades. Requereix l'autorització prèviade l'entitat asseguradora després de lavaloració de l'informe mèdic.

Inclou l’estudi del DNA circulant en el plasmamatern (test de cribratge prenatal no invasiu)per al cribratge de trisomies fetals (13, 18, 21i cromosomes sexuals) quan l’índex de riscdel cribratge combinat del primer trimestre


estigui entre 1/50 i 1/250, i la gestant es trobientre la 10a i la 18a setmana de gestació.Requereix l’autorització prèvia de l'entitatasseguradora després de la valoració del’informe mèdic.

L’assegurada pot accedir al pla derecuperació del sòl pelvià a través delprograma telefònic (917 522 904),proporcionat exclusivament per la nostraplataforma telefònica especialitzadaSanitas Responde, formada per un equipmultidisciplinari, per recuperar el tomuscular apropiat i prevenir o tractardisfuncions o patologies secundàries.

3.26.1. Cirurgia de la Mama

La cirurgia de mama està en cobertura en lessituacions següents:• Processos tumorals benignes. Exclou la

reconstrucció mamària.• Processos tumorals malignes: inclou la

cirurgia en la mama afectada i la cirurgiaprofilàctica de la mama contralateral si esconsidera una opció terapèutica desprésdel resultat del BRCA1 i BRCA2. Inclou lareconstrucció mamària posterior.

• Persones no afectades de càncer de mamaen les quals la cirurgia profilàctica demama es considera una opció terapèuticadesprés del resultat de BRCA1 i BRCA2.S’inclou la reconstrucció mamàriaposterior.

Requereix autorització prèvia de l'entitatasseguradora després de valoraciód’informe mèdic.

Les tècniques de reconstrucció que inclou lacobertura són exclusivament: lareconstrucció mamària amb expansors ipròtesis, la reconstrucció amb penjallmusculocutani de dorsal ample, lareconstrucció DIEP i la reconstruccióTRAM.

3.26.2. Assistència de neonatologia

Comprèn el reconeixement mèdic,l'administració de vacunes i la realitzaciód'aquelles proves que de manera sistemàticaes fan al nounat durant les seves primeres 48

hores de vida, d'acord amb el protocolassistencial aplicable segons cada comunitatautònoma, i se n'exclou qualsevolprestació mèdica que sigui conseqüènciad'una patologia o complicació en néixer.

3.26.3.Assistència al nounat

Comprèn les despeses derivades del’assistència sanitària al nounat , sempre queestigui donat d’alta com a assegurat al'entitat asseguradora i compti ambaquesta cobertura.

3.27. Oftalmologia

Inclou la fotocoagulació per làserexclusivament per a retinopatiesisquèmiques, edema macular, glaucoma ilesions perifèriques retinianes (forats oesquinçaments); el cross linking cornealper al tractament del queratocon; i lacirurgia per al trasplantament de còrnia ila còrnia per trasplantar és per compte del'entitat asseguradora.

En queda exclosa l’ortòptica, la pleòptica ila cirurgia refractiva de qualsevol tipus(per a miopia, hipermetropia iastigmatisme).

3.28. Oncologia mèdica

Cal que faci sempre la prescripció deltractament l'especialista en oncologia mèdicaque estigui encarregat de l'assistència almalalt. Els tractaments seran per compte del'entitat asseguradora, sempre que s'apliquinen centre assistencial, tant en règim d'Unitatde Dia Oncològica, com en ingrés quanaquest sigui necessari.

Inclou els medicaments específicamentcitostàtics, la comercialització dels qualses trobi autoritzada en el mercat nacional isempre que s’utilitzin de conformitat ambles indicacions que figuren en la fitxatècnica del producte i l’administració delsquals sigui per via parenteral, en tantscicles como calgui o mitjançant instil·lacióvesical.


Inclou la quimioteràpia intraperitoneal, en elcas de carcinomatosi peritoneal pertumors d’ovari o d’origen digestiu; i laquimioteràpia intratecal en el cas delimfomes d’alt grau o carcinomatosimeníngia.

Inclou també els medicaments sense efecteantitumoral que s’administrin de manerasimultània juntament amb els citostàticsdurant la sessió de quimioteràpia, perevitar els seus efectes adversos osecundaris.

Inclou l’ús de iodur (131I) de sodi per altractament de l’hipertiroïdisme i del càncerde tiroide, així com l’ús de citrat d’itri (90Y)per a la sinoviortesi radioisotòpica.

Inclou l'estudi per a descartar el dèficit dedihidropirimidina deshidrogenasa enpacients candidats a tractament ambdihidropirimidina per via parenteral.

En queden exclosos els tractamentsexperimentals, els d’ús compassiu i elsrealitzats per a indicacions noreconegudes en la fitxa tècnica delmedicament.

3.29. Otorinolaringologia

Inclou la cirurgia mitjançant làser CO2 iradiofreqüència.

En queda exclòs el cost dels implantscoclears així com totes les consultes iproves diagnòstiques prequirúrgiques ipostquirúrgiques per ajustar el dispositiu.Se n'exclou qualsevol rinoplàstia, exceptela secundària a traumatisme, o cirurgiaprèvia no estètica, que sempre s'ha de ferdesprés de la valoració de l'informe mèdicper part d'un metge d'aquesta especialitat.

3.30. Psiquiatria

L’ingrés psiquiàtric només es cobreix enrègim d’ingrés (és a dir, amb pernoctació) inomés comprèn el tractament de brots

aguts. Queda limitat a un període màximde 50 dies per assegurat/ any.

3.31. Radiodiagnòstic-Diagnòstic perimatge

Comprèn les tècniques habituals dediagnòstic. Els mitjans de contrast són percompte de l'entitat asseguradora.

També inclou:

A) La colonografia feta mitjançant tomografiacomputada (TC) en les indicacions següents:

• Cribratge de càncer de còlon i poliposicolònica en pacients sense història clínicaconeguda de càncer de còlon, poliposi omalaltia inflamatòria intestinal, sempre quepresentin antecedents familiars d’aquestespatologies o siguin candidats al cribratgeper edat (a partir de 50 anys).

• Cribratge de càncer de còlon i poliposicolònica en pacients en què lacolonoscòpia convencional estiguicontraindicada per la seva situació clínica ocomporti més risc.

• Com a complement a la colonoscòpiaconvencional quan aquesta no hagi pogutarribar a la longitud completa del còlon.


B) La coronariografia per TC: inclosa en lagarantia únicament per a pacientssimptomàtics que presentin baixa ointermèdia probabilitat de malaltiacoronària, en els quals no sigui possiblefer una prova de detecció d'isquèmia oaquesta sigui negativa o no concloent;pacients asimptomàtics però amb provade detecció d'isquèmia positiva o dubtosa;per a estudi d'anomalies coronàries:sospita d'anomalia o identificació deltrajecte en pacient ja diagnosticat; per aavaluació de venes pulmonars prèvia aablació de fibril·lació auricular; per aestudi coronari previ a cirurgia valvular


cardíaca i per a avaluació de stents oempelts coronaris.


Queda exclosa la valoració del scorecàlcic.

3.32. Radioteràpia

És objecte de cobertura la radioteràpiaexclusivament per a processos oncològics iúnicament mitjançant les tècniquessegüents: radioteràpia d’ intensitatmodulada (IMRT), radioteràpiaestereotàc t i ca corporal (SBRT),rad io teràp ia i n t raoperatò r i a ibraquiteràpia.

Inclou també la radiocirurgia estereotàcticaper al tractament de processos tumorals,principalment malignes, malformacionsarteriovenoses cerebrals i com a darreresglaó terapèutic en la neuràlgia de trigemin.

En queden excloses la protonteràpia ialtres tècniques diferents de lesmencionades expressament llevat quel'entitat asseguradora hagi comunicat perescrit al prenedor la seva incorporació a lacobertura.

Requereix l’autorització prèvia de l'entitatasseguradora després de la valoració del’informe mèdic facilitat per l’assegurat.

3.33. Rehabilitació

Comprèn les consultes encaminades aldiagnòstic, la valoració i la prescripció delstractaments de fisioteràpia que preveu lacobertura de fisioteràpia.

3.34. Reumatologia

3.35. Urologia

Inclou la ressonància magnèticamultiparamètrica de pròstata en lesindicacions següents:

• Estadificació local, regional o a distància• Detecció o guia per a biòpsia diagnòstica

davant de sospita de risc clínic en elscasos següents:• PSA 4-10 (zona grisa) amb una ràtio

(lliure/total) inferior a 0,13. Convindria sipersisteix l’elevació després de 3 mesosde seguiment/tractament.

• PSA>10 o ràtio inferior a 0,13. ImplicaRM multiparamètrica.

• Monitoratge terapèutic. Requereixl'autorització prèvia de SANITASdesprés de la valoració de l’informemèdic.

Inclou la biòpsia per fusió de pròstata davantla sospita de risc clínic (una RMmultiparamètrica prèvia positiva amb biòpsiaprèvia convencional i negativa, com a màxim1 any abans de la sol·licitud d'aquesta prova,i persisteixi la sospita fundada de càncer depròstata [persistència d'elevació del PSA]).

Requereix l’autorització prèvia deSANITAS després de la valoració del’informe mèdic.

Inclou la fotovaporització i l’enucleació depròstata amb làser.

Inclou la litotrícia endouretral i vesical amblàser.

En queda exclosa la crioteràpia prostàtica,l'electroporació irreversible i altrestècniques focals.

Inclou per al diagnòstic de la infertilitat iesterilitat exclusivament les provessegüents: determinacions analítiqueshormonals basals, seminograma bàsic icultius bacteriològics de semen,únicament fins al diagnòstic, és a dir, uncop comenci el tractament no es cobreixcap més servei relacionat amb aquest.

4. Altres serveis assistencials

4.1. Ambulància

Són objecte de cobertura els trasllats fetsamb ambulància, des del lloc on es trobi


l'assegurat fins a aquell hospital on hagid'ingressar en règim d'hospitalització oacudeixi per urgència i sota la cobertura del'entitat asseguradora. Queden igualmentcoberts els trasllats de retorn de l'asseguratdes de l'hospital fins al seu domicili, així comels produïts entre centres hospitalaris delquadre mèdic de l'entitat asseguradoraperquè els recursos assistencials a l'hospitalon es trobi l'Assegurat no són els que la sevaatenció mèdica requereix. Igualment quedencoberts els trasllats per a tractaments dequimioteràpia i radioteràpia en Hospital deDia. En tots aquests supòsits, el servei esprestarà per via terrestre, dintre de territorinacional, a través dels mitjans concertats perl'entitat asseguradora i sempre que l'estatfísic de l'assegurat impedeixi el seu trasllatper un altre mitjà ordinari (taxi, vehicleparticular, etc.) i sigui autoritzat a través delservei telefònic 24 hores de l'entitatasseguradora.

Aquesta prestació no inclou els trasllatsrequerits per a la realització detractaments de fisioteràpia, provesdiagnòstiques, ni per a assistència aconsultes, ni en general qualsevol altre noprevist en el paràgraf anterior. Per tant,estan exclosos de cobertura els serveisprestats per proveïdors no concertats opel Servei públic de salut dependent de lacomunitat autònoma o de l'AdministracióCentral.

4.2. Atenció especial a domicili

La duran a terme els equips sanitaris quedesigni l'entitat asseguradora, sempre queexisteixi la possibilitat de concertar el serveiquan la patologia del malalt requereixi curesespecials sense arribar a necessitar ingréshospitalari ni equipament especialitzat,sempre prèvia prescripció del metge.

4.3. Infermeria obstetricoginecològica(llevadores)

L’assistència al part per llevadora es farà entot cas en règim d’ingrés hospitalari

4.4. Fisioteràpia

Està compresa únicament amb caràcterambulatori i exclusivament per a lesafeccions d’origen en l’aparell locomotor,considerant com a tals exclusivamentaquelles estructures del cos humà que fan lafunció de locomoció o desplaçament, noaquelles, per tant, com l’articulaciótemporomandibular que no fan aquestafunció, i sempre que no es tracti d’un procéscrònic o degeneratiu, fins a la màximarecuperació funcional possible del pacient,determinada pel seu metge rehabilitador iduta a terme per fisioterapeutes titulats icol·legiats.

Inclou teràpia amb ones de xoc per a lesionsosteotendinoses cròniques (més de 6mesos d’evolució) de l’aparell locomotoramb un límit de 5 sessions perarticulació/any.


En règim d’ingrés hospitalari, es prestanomés i exclusivament per a larecuperació de l’aparell locomotorsecundària a una cirurgia ortopèdica i larecuperació cardíaca immediata desprésd’un infart agut de miocardi i després de lacirurgia amb circulació extracorpòria.

També inclou el drenatge limfàtic després decirurgia per un procés oncològic. Requereixautor i tzació prèvia de l 'ent i tatasseguradora després de valoraciód’informe mèdic.

En queden excloses la rehabilitaciód’origen neurològic, l’atenció precoç, lateràpia ocupacional, la rehabilitació del sòlpelvià, la rehabilitació cardíaca en règimambulatori, la rehabilitació respiratòria, lar ehab i l i t ac i ó d e l ’ ar t i c u l ac i ótemporomandibular, la rehabilitacióvestibular, la rehabilitació en medisaquàtics, la rehabilitació oftalmològica oles que utilitzin equipament robòtic.



En queden exclosos els tractaments defisioteràpia i de rehabilitació quan haginaconseguit la recuperació funcional, o elmàxim possible d’aquesta, o quan esconverteixi en teràpia de manteniment,així com la rehabilitació neuropsicològicao estimulació cognitiva.

4.5. Logopèdia i foniatria

Requereix sempre l'autorització prèvia del'entitat asseguradora després de lavaloració de l'informe mèdic, i ha d'estarprescrita per un especialista en ORL (encas de processos orgànics de laringe icordes vocals) o un neuròleg (en casd'accident cerebrovascular agut).

Es cobreixen fins a un màxim de 80sessions l'any per assegurat.

Està coberta exclusivament:

En relació amb processos orgànicsreferits a la laringe i les cordes vocals:2. Tumors:

a) Benignes: nòduls, pòlips.b) Malignes: càncer de laringe (ambafectació parcial o total)

3. Alteracions de les cordes vocals mateixes:a) Parèsies (disminució del moviment dela(les) corda(es) perquè o el múscul o elnervi estan lesionats)b) Paràlisi de corda (absència demoviment de la(les) corda(es) perquè o elmúscul o el nervi estan lesionats)

4. Malformacions congènites

És objecte de cobertura asseguradaexclusivament la teràpia reeducativa i lareeducació del llenguatge per a processosderivats d'accident cerebrovascular agut.

4.6. Nutrició

L’accés a aquesta especialitat l’hauran dep r es c r i u r e es p ec i a l i s t es enendocrinologia, oncologia, medicinainterna, geriatria o pediatria autoritzats per

l'entitat asseguradora. Es cobreix quan hiha una patologia mèdica (pacientsoncològics, diabetis, problemes d’obesitatamb IMC >30 o trastorn alimentari greu).

4.7. Podologia (exclusivament quiropòdia)

Limitat a 12 sessions com a màxim deltractament per assegurat i anualitat del'assegurança.

4.8. Pròtesis

Comprèn exclusivament les pròtesisinternes i materials implantables internsexpressament indicats a continuació.

En aquells casos en què així ho requereixil'entitat asseguradora, l’assegurat ha defacilitar els informes i/o pressupostos.

1. Oftalmologia: Lent intraocular monofocal,exclosa la tòrica, utilitzada per a la cirurgiade cataractes. Inclou també el teixit cornealprocedent exclusivament de banc de teixitnacional per al trasplantament de còrnia.

2. Traumatologia i cirurgia ortopèdica:pròtesis de maluc, de genoll i d’altresarticulacions; material necessari per a lafixació de columna; disc intervertebral;material d’interposició intervertebral(intersomàtic o interespinós); materialnecessari per a vertebroplàstia-cifoplàstia;material osteolligamentós biològic obtingut debancs de teixits nacionals; materiald’osteosíntesi; substituts ossisexclusivament per a cirurgia de columna ifarciments ossis després de cirurgiatumoral.

3. Àrea cardiovascular: les pròtesisvasculars següents: stent; bypass perifèric ocoronari, medicalitzat o no medicalitzat;l’endopròtesi aòrtica, que requereixl’autorització expressa de l'entitatasseguradora després de la valoració del’informe mèdic; vàlvules cardíaques, ambexclusió de les implantades per viapercutània o transapical; els conductesvalvulats aòrtics, sempre que estiguinassociats a una cirurgia valvular aòrtica;marcapassos, amb exclusió de qualsevol


tipus de desfibril·lador i del cor artificial;coils i/o materials d’embolització.

4. Quimioteràpia o tractament del dolor:reservoris.

5. Altres materials quirúrgics: mallesabdominals, excepte les mallesbiològiques; stent biliar; endopròtesiesofàgica, duodenal i colònica; sistemes desuspensió urològica; sistemes de derivació delíquid cefalorraquidi (hidrocefàlia); pròtesitesticular; pròtesi de mama i expansors, tanta la mama afectada per una cirurgia tumoralprèvia com en els casos en què lamastectomia profilàctica es consideri unaopció terapèutica després del resultat delBCRA1 i BCRA2

6. Materials de fixació òssia en cirurgiescranials o maxil·lofacials. Inclou substitutsossis exclusivament per a farciments ossisdesprés de cirurgia tumoral.

4.9. Programa maternoinfantil

Comprèn classes teòriques i pràctiques depreparació al part, exàmens de salut del nen,així com assessorament telefònic perprofessionals d'infermeria durant els 6primers mesos de vida del nen.

4.10. Psicologia

Comprèn l’atenció psicològica de caràcterindividual prescrita per psiquiatres, metgesassessors de salut familiar, pediatres ooncòlegs mèdics, la finalitat de la qual sigui eltractament de patologies susceptiblesd’intervenció psicològica.

Així mateix comprèn el diagnòstic simple. Elstests psicomètrics són a càrrec del’assegurat.

Comprèn fins a un màxim de 4 consultesal mes i amb un límit de 15 sessions perassegurat i anualitat de l'assegurança.

En queden exclosos la psicoanàlisi, lateràpia psicoanalítica, la hipnosi, lanarcolèpsia i els serveis de rehabilitaciópsicosocial o neuropsiquiatria.

4.11. Teràpies respiratòries domiciliàries

Comprèn exclusivament els tractamentssegüents:

a) Oxigenoteràpia: líquida, amb concentrador igasosa.

L’oxigenoteràpia líquida ha d’estarprescrita per administrar-se durantalmenys 15 hores diàries. L'entitatasseguradora només es farà càrrec d’untipus de tractament d’oxigenoteràpia.

Se n’exclou el concentrador d’oxígensportàtil.

b) Generació de pressió positiva a la via aèriaamb CPAP per a tractament de la síndromed’apnea-hipopnea del son. En queda exclòsl’autoCPAP per a aquest tractament.

c) Ventiloteràpia parcial amb BIPAP iaerosolteràpia.

5. Assistència hospitalària

L'hospitalització es durà a terme en clínica ohospital.

En cas de pernoctació, el malalt ocuparàhabitació individual convencional i llitd'acompanyant excepte en leshospitalitzacions psiquiàtriques, en UVI iincubadora i són a càrrec de l'entitatasseguradora les despeses derivades de larealització de mètodes diagnòstics iterapèutics, tractaments quirúrgics(incloent-hi despeses de quiròfan imedicaments sempre que s’utilitzin deconformitat amb les indicacions quefiguren en la fitxa tècnica del producte,llevat de medicació que no tinguiautorització per a la seva comercialitzacióa Espanya) i estades amb la manutenciódel malalt.

Exclou l’ús de radiofàrmacs amb finalitatsterapèutiques, llevat de l’ús del iodur(131I) de sodi per al tractament del càncerde tiroide.


Exclou l’assistència per motius de tipussocial.

6. Medicina preventiva

Inclou programes aplicats a poblacions sanesque prevegin diferents activitats com araconsulta mèdica, exploració física i provesdiagnòstiques bàsiques prescrites perl’especialista corresponent, per al diagnòsticprecoç de malalties:

6.1. Pediatria: Comprèn consulta ambespecialista, exàmens de salut del nounat(incloent detecció de metabolopaties així comdetecció precoç de la hipoacúsia mitjançantotoemissions acústiques o potencials evocatsauditius en cas necessari) i exàmensperiòdics de salut per al control deldesenvolupament infantil (des del naixementfins als 11 anys d’edat).

6.2. Aparell digestiu: Inclou consulta ambespecialista i exploració física, així comproves diagnòstiques bàsiques (per exemple,test de sang oculta en femta o colonoscòpia).

6.3. Cardiologia: Inclou consulta ambespecialista i exploració física, així comproves diagnòstiques bàsiques (per exemple:ECG, analítica bàsica de sang i orina) i provad’esforç, per establir el risc coronari.

6.4. Pneumologia: Inclou consulta ambespecialista i exploració física, així comproves diagnòstiques bàsiques (per exemple:radiografia de tòrax).

6.5. Gineco log ia: Comprèn revisióginecològica anual per a la prevenció delcàncer de cèrvix, endometri i mama. Inclouconsulta amb l’especialista i exploració aixícom les proves diagnòstiques bàsiques(ecografia, mamografia, citologia o ecografiaginecològica, per exemple).

6.6. Urologia: Comprèn consulta mèdicaamb l’especialista així com anàlisi de sangbàsica (incloent determinació d’antigenespecífic prostàtic –PSA–) i orina, i altresproves diagnòstiques bàsiques (comecografia i/o biòpsia de pròstata).

La periodicitat recomanada d’aquestsexàmens varia segons les característiques decada cas, per la qual cosa correspon al’especialista establir les recomanacions enfunció del risc.

C O B E R T U R E SADDICIONALS DELA PÒLISSA


Cobertura d'accidents detrànsit i laborals

L'entitat asseguradora cobreix, en els termesi les condicions que estableix aquestapòlissa, l’assistència sanitària que necessitinels assegurats d’aquesta, com aconseqüència d’accidents de trànsit,accidents de treball o malaltia professional,considerant com a tals les així reconegudesper les autoritats administratives competents.

En queda exclosa l’assistència sanitàriaque exigeixi el tractament per malalties,lesions, malformacions o defectesderivats d’activitats esportives decaràcter professional.

Cobertura d'assistènciad'urgències a l'estranger

Què és? Utilització dels serveis i límittemporal

Es tracta d'un complement addicional a laseva pòlissa amb què disposarà decobertura d'urgències a l'estranger per causade malaltia o accident, sempre quel'assistència requerida es produeixi dinsels 90 dies consecutius des de l'inici delviatge.

En tot allò que no s'oposi expressament alque estableix aquest complement s'aplicaràa la garantia d'assistència sanitària urgent al'estranger el que preveuen les condicions dela pòlissa, incloent-hi les clàusules limitativesi les exclusions.

És imprescindible per poder cobrir aquestaassistència que l'Assegurat estigui alcorrent de pagament i que, abans que se lifaci cap prestació mèdica (llevatd'urgència vital), contacti amb l'entitatasseguradora i sol·liciti autoritzacióprèvia a través del telèfon que consta al dorsde la targeta. En cas d'urgència vital,l'assegurat acudirà a la clínica o l'hospitalmés proper, cal que ho comuniqui a l'entitatasseguradora en el termini màxim de 7 dies

a comptar des de la data de l'ingrés i faciliti al'entitat asseguradora còpia de l'informed'urgències.

Perquè l'entitat asseguradora accepti laprestació assistencial, cal que s'aportin totsels documents requerits (justificants deviatge, informe mèdic que justifiqui laurgència i tots aquells que siguin requerits,factures i justificants de pagament).

Què no inclou?

• les despeses mèdiques a l'estrangerinferiors a 3 €.

• les despeses ocasionades peldiagnòstic o el tractament d'un estatfisiològic (exemple: embaràs) o malaltiaja coneguda abans de la data de lainiciació del viatge, llevat que sigui unacomplicació clara o imprevisible; elstractaments prescrits a Espanya;

• les despeses de l'embaràs produïdes apartir dels 150 primers dies.

• les malalties mentals i les cròniquesque hagin provocat alteracions en lasalut de l'Assegurat.

Quins serveis tinc inclosos?

1. Despeses mèdiques

L'entitat asseguradora garanteix al’assegurat, durant el període de vigència dela pòlissa, l’assistència sanitària urgent al’estranger per a:

• Les despeses mèdiques (de metges,cirurgians i hospitals/clíniques);

• Els medicaments receptats per un metge;• Les despeses odontològiques

considerades d’urgència fins a un màximde 300 € per assegurat, de les qualsqueden excloses les despesescorresponents a: endodòncies,reconstruccions estètiques de tractamentsanteriors, neteges bucals, pròtesis, fundesi implants;

• Les despeses d’hospitalització;• Les despeses d’ambulància ordenada per

un metge per a un trajecte local.

Totes aquestes despeses han de seroriginades fora del territori espanyol i han


de correspondre a serveis prestats através dels centres designats per l'entitatasseguradora.

Límits

12.000€ per persona i any.

2. Trasllat de malalts o ferits al llocd'assistència

Què inclou?

L'entitat asseguradora es farà càrrecd'aquest trasllat sota observació mèdica finsal punt d'assistència on sigui possible fer eltractament.

El servei mèdic de l'entitat asseguradoraserà qui decideixi i triï el mitjà de transport iel centre mèdic/hospital al qual ha d'anarl'assegurat, conforme a les exigènciesd'ordre mèdic que s'apliquin al cas.

3. - Prolongació d'estada en un hotel del'acompanyant per hospitalització del'Assegurat

Quan l'Assegurat hagi d'estar hospitalitzatper prescripció mèdica i d'acord amb elservei mèdic, l'entitat asseguradora abonaràles despeses que derivin de la prolongaciónecessària d'estada en un hotel del'acompanyant si també és assegurat del'entitat asseguradora, fins a un màxim de60 € per dia i fins a un màxim de 10 dies.

4. Desplaçament i estada d'un familiar peracompanyar l'Assegurat hospitalitzat

Si l'Assegurat, durant el viatge, ha d'estarhospitalitzat més de cinc dies i no té capfamiliar directe a la vora, l'entitatasseguradora posarà un bitllet d'avió de líniaregular (classe turista) o tren (primeraclasse) d'anada i tornada a disposició d'unacompanyant amb domicili habitual aEspanya. L'entitat asseguradora assumirà,en concepte de despeses d'estada,l'allotjament en hotel, fins a 60 € per dia ifins a un màxim de 5 dies.

5. Trasllat en cas de defunció

En cas de defunció de l'Assegurat, l'entitatasseguradora organitzarà i es farà càrrec deltrasllat del fèretre fins al lloc de la inhumacióal país del seu domicili habitual, així com deles despeses del taüt mínim obligatori,embalsamament i de les formalitatsadministratives. Si s'escau, i després de lapetició dels beneficiaris, l'entitatasseguradora assumirà els costos de laincineració al lloc de l'òbit, i del transport deles cendres fins al lloc de la inhumació alpaís del seu domicili habitual. L'entitatasseguradora no es farà càrrec de lesdespeses de funeral i inhumació.

6. Tornada anticipada dels familiarsassegurats acompanyants

Quan s'hagi traslladat l'Assegurat perdefunció en aplicació de la garantia “Trasllaten cas de defunció”, i aquesta circumstànciaimpedeixi als familiars asseguratsacompanyants la seva tornada fins al seudomicili pels mitjans previstos inicialment,l'entitat asseguradora es farà càrrec de lesdespeses corresponents al transportd'aquests fins al lloc de la seva residènciahabitual a Espanya. Màxim de duespersones adultes i els menors de 14 anysacompanyats.

7. Acompanyament de menors

Si als assegurats que viatgin amb disminuïtso menors de 14 anys els sorgeix durant lavigència del contracte la impossibilitatd'ocupar-se d'ells per causa de malaltiasobrevinguda o accident, cobert per laPòlissa, l'entitat asseguradora organitzarà iprendrà a càrrec seu el desplaçament, anadai tornada, d'una persona resident a Espanyadesignada per l'Assegurat o la seva família,a fi d'acompanyar els fills en la seva tornadaal seu domicili habitual a Espanya, i en elmenor temps possible.

8. Recerca i localització d'equipatges iefectes personals

En el cas que l'Assegurat pateixi una demorao pèrdua del seu equipatge, l'entitat


asseguradora l'assistirà en la seva recerca ilocalització, i l'assessorarà en la gestió perinterposar la denúncia corresponent. Sil'equipatge és localitzat, l'entitatasseguradora l'expedirà fins al domicilihabitual de l'Assegurat a Espanya, sempreque no sigui necessària la presència delpropietari per a la seva recuperació.

9. Enviament de documents i objectespersonals a l'estranger

L'entitat asseguradora organitzarà i prendrà acàrrec seu el cost de l'enviament delsobjectes imprescindibles per al transcurs delviatge i oblidats al domicili abans de l'inicid'aquest (lents de contacte, pròtesis, ulleres,targetes de crèdit, permís de conduir, DNI ipassaport). Aquesta prestació s'esténigualment a l'enviament a domicili d'aquestsmateixos objectes quan hagin estat oblidatsdurant el seu viatge o recuperats desprésd'un robatori durant aquest.

L'entitat asseguradora únicament assumeixl'organització de l'enviament, així com el costd'aquest, per a paquets d'un pes màxim de10 quilograms.

10. Avançament de fons

L'entitat asseguradora avançarà fons al'Assegurat, en cas de necessitat, fins allímit de 1.500 euros. L'entitat asseguradorasol licitarà a l'Assegurat algun tipus d'aval ogarantia que li asseguri el cobrament de labestreta. En tot cas, cal tornar a l'entitatasseguradora les quantitats avançades en eltermini màxim de 30 dies.

11. Assistència jurídica

Si l'Assegurat és empresonat o processatcom a conseqüència d'un accident decirculació ocorregut, l 'entitat asseguradoraabonarà fins a un màxim de 1.500 eurosper al pagament dels honoraris d'advocat iprocurador, sorgits com a conseqüènciad'assistència jurídica derivada. Si aquestaprestació estigués coberta per la Pòlissad'Assegurances del vehicle, aquesta tindrà laconsideració de bestreta i l'entitatasseguradora es reservaria el dret a sol

licitar aval o garantia de l'Assegurat queasseguri el cobrament de la bestreta.

12. Avançament de l'import de la fiançapenal exigida a l'estranger

Si l'assegurat és processat o empresonat alpaís que ocorri, l'entitat asseguradora liconcedirà una bestreta equivalent a l'importde la fiança penal exigida per les autoritatslocals fins a un màxim de 10.000 €.

L'entitat asseguradora es reserva el dret asol licitar aval o garantia de l'assegurat quegaranteixi el cobrament de la bestreta. En totcas, cal tornar a l'entitat asseguradora lesquantitats avançades en el termini màxim dedos mesos.

13. Enviament de medicaments

Què inclou?

En cas que l'Assegurat necessiti unmedicament prescrit per un metge i no elpugui adquirir al lloc on es trobi, l'entitatasseguradora s'encarregarà de localitzar elmedicament i l'enviarà a l'Assegurat pel mitjàmés ràpid i amb subjecció a les legislacionslocals.

Què no inclou?

En queden exclosos els casosd'abandonament de la fabricació delmedicament i la seva no-disponibilitat enels canals habituals de distribució aEspanya. L'Assegurat haurà dereemborsar a l'entitat asseguradora quanpresenti la factura, el preu delmedicament.

14. Transmissió de missatges urgents

L'entitat asseguradora, a través d'un serveide 24 hores, acceptarà i transmetràmissatges urgents dels assegurats, sempreque aquests no disposin d'altres mitjans perfer-los arribar a la seva destinació i sempreque aquests siguin conseqüència d'unagarantia coberta pel contracte.


Cobertura protecció total

1.OBJECTE DE LA COBERTURA

«Protecció total» és una coberturacomplementària a la pòlissa d’assistènciasanitària les garanties de la qual es trobarancobertes quan l’Assegurat necessiti unahospitalització de més de 72 hores o estrobi immobilitzat a casa seva perconvalescència i compti amb una baixamèdica o amb un document equivalentcertificat de més de 72 hores.

Descripció d’«incapacitat temporal»: és lasituació física temporal motivada per malaltiao accident que determina la incapacitat del’Assegurat per exercir la seva professió oactivitat laboral. La «incapacitat temporal»que cobreix la Pòlissa l’ha de diagnosticar unmetge competent de la Seguretat Social oassimilat i començarà a comptar des delmoment en què el metge competent certifiquila incapacitat.

2.TERRITORIALITAT

Les garanties de Protecció total seranaplicables al territori espanyol per aAssegurats amb domicili en aquestterritori, encara que l’accident o la malaltias’hagués produït fora d’Espanya. En tot cas,la prestació dels serveis que cobreixen lesgaranties descrites a continuació seranaplicables de manera exclusiva aEspanya.

3.UTILITZACIÓ DELS SERVEIS

Per a la utilització dels serveis, l’Asseguratha d’estar al corrent de les seves obligacionspel que fa al pagament de la prima. Elsserveis es prestaran a través de l'entitatasseguradora. Tan aviat com tinguiconeixement de la situació d’hospitalització oimmobilització, l’assegurat haurà de posar-seen contacte amb aquesta entitat als telèfons91 353 63 48.

4.GARANTIES EXCLOSES PER ALSASSEGURATS DE MÉS DE 16 ANYS

4.1. Auxiliar a domicilia

l'entitat asseguradora organitzarà i assumiràel cost d’un auxiliar d’ajuda a domicili perajudar l’assegurat amb les tasques bàsiquesde la llar (neteja, bugada i planxa, preparaciódels àpats, etc.) fins a un màxim de 30hores a raó d’un mínim de 2 horescontínues al dia comptant des del primerdia del succés.

Aquestes hores es distribuiran durant unperíode màxim d’un mes. El nombred’hores de la prestació s’assignarà sobre labase d’una valoració objectiva del graud’autonomia de la persona que el sol·licita,en què es valoraran aspectes com el tempsefectiu d’immobilització o la incapacitació perdesenvolupar les tasques bàsiques, laimportància de les lesions de l’assegurat o elnombre de membres dependents a la unitatfamiliar, etc.

En qualsevol cas, però especialment en elcas que es doni una no conformitat del’assegurat amb el nombre d’hores d’auxiliara domicili, o per prevenir el frau, l'entitatasseguradora es reserva el dret de sol·licitar,a l’assegurat, l’informe i les proves mèdiquesque se li hagin fet, que valorarà el metge del'entitat asseguradora, que determinarà ivalorarà el grau d’incapacitat de l’assegurat i,en conseqüència, les hores d’auxiliar adomicili que li calguin.

La garantia d’auxiliar a domicili no es potacumular si hi ha diversos asseguratslesionats o immobilitzats al domicili dins dela mateixa unitat familiar.

4.2. Auxiliar a domicili per a l’atenciódels fills menors de 16 anys o ambdiscapacitat de l’assegurat

L'entitat asseguradora organitzarà i assumiràel cost d’un auxiliar d’ajuda a domicili per al’atenció dels infants menors de 16 anys oamb discapacitat de l’assegurat; el nombred’hores s’establirà a partir del temps efectiud’immobilització i a la importància de leslesions de l’assegurat, segons els resultatsdel qüestionari que se li faci a l’assegurat, enquè es determinarà el grau de gravetat de


les lesions: el mínim diari és de 2 horescontinuades al dia des del primer dia delsuccés, i fins a un màxim de 30 horesdistribuïdes durant el període màxim d’unmes.

4.3. Enviament de medicaments

L'entitat asseguradora s’encarregarà debuscar els medicaments i d’enviar-lo fins allloc en què es trobi l’assegurat a Espanyaamb un màxim de dues vegades a lasetmana distribuït durant les duesprimeres setmanes des que s’inicia elservei. l'entitat asseguradora no es faresponsable ni de la demora en l’enviamentni de l’estat del medicament per causes noimputables al mateix.

El cost del medicament queda exclòs dela prestació i l’haurà de pagar l’assegurat enel moment en què li lliurin.

L'entitat asseguradora prestarà aquest serveid’acord amb la normativa que hi és aplicable;l’assegurat es compromet a col·laborar ambel prestador del servei, i facilitarà tota ladocumentació que calgui per fer-ho.

4.4. Ass is tènc ia informàticatelefònica o remota

L’objecte de la prestació és l’ASSISTÈNCIAINFORMÀTICA REMOTA o TELEFÒNICAper resoldre incidències relacionades ambl’ús particular de l’ordinador a casa seva.

Si, durant la baixa per incapacitat temporalde l’assegurat que es descriu l’objected’aquesta cobertura (punt 1), l’asseguratnecessita assistència informàtica telefònica oremota, aquesta es prestarà en els termessegüents durant el període de la baixa perincapacitat temporal.

Tipus de serveis:

Resolució d’incidències: resolució d’unproblema tècnic que l’assegurat tingui amb elseu ordinador.

Ajuda en l’ús d’aplicacions i de l’ordinador: elmenú d’ajuda que inclouen les aplicacions

sobre les quals es dóna suport escomplementa amb una ajuda interactiva,més directa i resolutiva.

Configuració dels ordinadors: configuració,en tota la seva amplitud, de dispositius,d’opcions del sistema operatiu, d’opcionsd’Internet, de comptes de correu electrònic,etc.

Es donarà suport sobre les aplicacions i elssistemes següents:

1) SO: tots els Windows.

2) Maquinari: PC, pantalla, dispositiusd’emmagatzematge externs, càmera web,impressores, PDA, escàners.

3) Programes d’oficina: Microsoft Office Suite(Word, Excel, PowerPoint, Frontpage iAccess).

4) Programes d’Internet: Internet Explorer,Netscape Navigator, Mozilla Firefox, Outlooki Outlook Express, Eudora, MSN Messenger iYahoo Messenger.

5) Programes multimèdia: Acrobat, WindowsMedia Player, Real Audio i els principalscòdecs del mercat.

6) Compressors: Winzip, Winrar.

7) Copiadors: Nero.

8) Programes d’igual a igual (peer to Peer):emule, Kazaa i edonkey.

9) Antivirus i tallafocs: Panda, Norton,Symantec i McAfee.

10) Gestió de controladors dels dispositiuscitats més amunt.

L’assegurat només podrà sol·licitarl’assistència per als seus programeslegals, amb llicència d’ús en vigor, senselesionar, de cap manera, els drets de lapropietat intel·lectual. Abans de rebreassistència, conservarà la informacióemmagatzemada en el seu ordinador en unacòpia de seguretat de manera quen’impedeixi la pèrdua, per la qual cosa


exonera l'entitat asseguradora de qualsevolresponsabilitat per aquesta circumstància,així com la que es derivi del mal ús per partde l’assegurat, de l’atac de virus, deprogrames maliciosos o similars i, engeneral, per qualsevol altra causa que siguialiena al seu control.

4.5. Garantia de mobilitat

SANITAS organitzarà i assumirà el cost de 2serveis de taxis (amb l’anada i la tornadaincloses a cada servei) per setmana en unradi de 30 km des del domicili del’assegurat perquè aquest puguidesplaçar-se a l’oficina i fer gestionsprofessionals, durant les dues primeressetmanes de la seva immobilització.

4.6. Correu a casa

L'entitat asseguradora organitzarà i assumiràel cost del desplaçament de 2 taxis persetmana en un radi de 30 km des deldomicili de l’assegurat, que li recollirà elcorreu a l’oficina i l’hi lliurarà a domicilidurant les dues primeres setmanes de laseva immobilització.

L’assegurat haurà d’autoritzar per escrit elprestador del servei en el moment en quèfaci la prestació per accedir a les sevesinstal·lacions professionals o per recollir-li lacorrespondència en nom seu.

4.7. Recuperació ràpida

L'entitat asseguradora es farà càrrec de lalocalització, de l’enviament i del cost d’unfisioterapeuta a domicili per a les teràpiesque li hagi prescrit el seu metge aconseqüència d’un accident o d’una malaltiafins a un màxim de 20 hores per anualitat iassegurat.

En tot cas, l'entitat asseguradora es reservael dret de sol·licitar, al client, l’informe i lesproves mèdiques que se li hagin fet.

4.8. Protecció de pagament

L'entitat asseguradora pagarà al prenedor del'assegurança un import equivalent a una

mensualitat de la prima a partir del tercer diaen què es trobi en situació d’incapacitattemporal o d’hospitalització. Si es perllongala situació d’incapacitat temporal durant mésde 2 mesos consecutius, l’asseguradorapagarà un import de prima mensual nou, iaixí successivament, per cada mensualitatcompleta en la qual es perllongui la situaciód’incapacitat temporal o d’hospitalització, tot ique el capital màxim assegurable perpòlissa i anualitat és de 200 € o de 3mensualitats de prima.

• Edat en què finalitza la cobertura: L’últimdia del mes en què el prenedor de lapòlissa faci 75 anys.

• El Prenedor i Deutor de la primad’assegurança, amb la seva signatura al’anvers d’aquesta sol·licitud, autoritzaSanitas, S.A. d’Assegurances, quepresenti al cobrament, a la targeta quetambé s’indica a l’anvers, l’importrelatiu a la prima d’assegurança de lapòlissa de què és objecte aquestasol·licitud i qualsevol altra quantitat, elpagament de la qual correspongui alprenedor en virtut d’aquesta pòlissa. Dela mateixa manera, autoritza l’entitatemissora de la targeta a fer aquestscàrrecs a la mateixa targeta tot seguintinstruccions de Sanitas, S.A.d’Assegurances.

CARÈNCIA ENTRE SINISTRES:• Per accident: sense carència.• Per la mateixa malaltia: 6 mesos.• Per una malaltia diferent: 1 mes.

5. GARANTIES EXCLOSES PER ALSASSEGURATS DE MENYS DE 16ANYS

5.1. Desplaçament d’un familiar per al’atenció dels fills menors de 16 anyso amb discapacitat de l’assegurat

L'entitat asseguradora organitzarà i es faràcàrrec de traslladar, dins d’Espanya, unfamiliar de l’assegurat fins al domicili, ambavió de línia regular (classe turista), tren (1aclasse) o taxi a criteri de l'entitat


asseguradora, o bé a la persona designadaper l’assegurat per atendre els seus fills.

Aquest servei no és compatible amb elsque es descriuen als números 2 i 9.

5.2. Trasllat dels fills menors de 16anys o amb discapacitat del’assegurat al domicili d’un familiar

L'entitat asseguradora organitzarà i es faràcàrrec d’un mitjà de transport en avió de líniaregular (classe turista), tren (1a classe) otaxi, a criteri de l'entitat asseguradora, per alsmenors de 16 anys amb discapacitat del’assegurat fins al domicili del familiardesignat per l’assegurat a Espanya.

Aquesta prestació no és compatible ambles prestacions 2 i 8.

5.3. Acompanyament a l’escola irecollida fins al domicili dels fillsmenors de 16 anys o ambdiscapacitat de l’assegurat

L'entitat asseguradora organitzarà i es faràcàrrec de localitzar i d’enviar unacompanyant amb un màxim de 4 vegadesal dia durant un màxim de 10 dies,sempre que no hi hagi un familiardisponible, i dins del període màxim d’unmes.

5.4. Suport escolar a domicili delsfills menors de 16 anys odiscapacitats

En el cas que es produeixi la immobilitzacióde fills menors de 16 anys durant el cursescolar (llevat dels períodes de vacancesescolars) i que sigui superior a 10 dies aldomicili; l'entitat asseguradora organitzarà ies farà càrrec d’un professor particular perals fills amb un màxim de 3 hores al diades del primer dia, amb la qual cosa no hiés aplicable, el període mínim de 72 h ques’indicat a l’objecte d’aquesta cobertura(clàusula 1).

Aquestes hores es distribuiran durant unperíode màxim de tres mesos.

6.PERÍODES DE CARÈNCIA

Per a la prestació de les garanties descritesanteriorment, caldrà que hagin passat dosmesos des de la data d'efecte de la presentcobertura complementària en relació ambl'assegurat que sol·liciti un servei cobert perla mateixa.

EXCLUSIONS

A més de les exclusions establertes ambcaràcter general per a totes les exclusionsd’aquesta pòlissa, previstes en aquestcondicionat, seran aplicables a la coberturad’incapacitat temporal o d’hospitalització lesexclusions que es defineixen a continuació.

No tenen la consideració d’incapacitattemporal o d’hospitalització els sinistres quesiguin com a conseqüència de:

a) La baixa mèdica per maternitat.

b)Les intervencions quirúrgiques i elstractaments mèdics que demanil’Assegurat exclusivament per raonsestètiques, sempre que no siguin a causade seqüeles d’accident, així com leslesions o les malalties causadesvoluntàriament per l’Assegurat. La sida iel VIH.

c) Els sinistres produïts quan l’Asseguratestigui sota la influència de l’alcohol, aaquests efectes, es considera que hi haalcoholisme o embriaguesa quan el graud’alcoholèmia, segons els mètodes perdeterminar-lo o mesurar-lo ques’estableixen en la legislació espanyolaen vigor en cada moment, estigui persobre de les taxes permeses per aquestalegislació.

d)Els produïts pel consum de droguestòxiques o estupefaents no prescritsmèdicament.

e) Els que passin en cas de pertorbaciómental , somnambul isme o endesafiament, una lluita o una baralla,llevat en un cas provat de legítimadefensa; així com els derivats d’una


actuació delictiva de l’Assegurat,declarada judicialment.

f) Els sinistres ocorreguts directament oindirectament com a conseqüència d’unamalaltia anterior a la subscripció del’assegurança, d’acord amb el nostrecondicionat.

g)Els mals d’esquena, tret que hi hagievidències comprovades mitjançantestud is m èd ics com plem en tar i s(radiologies, gammagrafies, escàners,TAC, etc.) i que causin la incapacitattemporal.

h)Les cefalees i les malalties mentalsnervioses, incloses la depressió i l’estrès,tot i que n’hi hagi evidències mèdiques.

i) Els sinistres provocats voluntàriamentper l’Assegurat.

j) La temptativa de suïcidi produïdadurant el primer any de l’adhesió al’assegurança.

k) Els que siguin conseqüència de lapràctica professional d’algun esport.

l) Els que es produeixin per reacció oradiació nuclear o contaminacióradioactiva.

m) Els sinistres següents coberts pelConsorci: fenòmens de la natura:terratrèmols i sismes submarins,inundacions extraordinàries (inclosos elsembats de mar), erupcions volcàniques,tempesta ciclònica atípica (inclosos elsvents extraordinaris de ràfeguessuperiors a 135 km/h i els tornados) icaigudes de meteorits. Els fetsocasionats violentament com aconseqüència de terrorisme, rebel·lió,sedició, motí i tumult. Fets o actuacionsde les Forces Armades o de les Forces iCossos de Seguretat en temps de pau.

Cobertura segona opiniómèdica

Comprèn una segona opinió sobre eldiagnòstic o tractament mèdic en el cas demalalties greus, de caràcter crònic, quenecessitin una atenció programada, el cursde les quals pugui requerir noves provesdiagnòstiques o mesures terapèutiques iamb un mal pronòstic a priori. Aquestasegona opinió l'emetran mitjançant informemèdic especialistes, centres assistencials,metges o acadèmics de primer nivell enqualsevol país del món, designats perl'entitat asseguradora.

Per utilitzar aquest servei, l'Assegurat potcontactar amb els telèfons 902 19 97 24 o 9325 40 538, on li explicaran el procedimentque cal seguir i la documentació que calenviar, que comprèn informació mèdicaescrita, radiografies o altres diagnòstics perimatge realitzats, i se n'exclou qualsevolenviament de material biològic o sintètic. Calenviar l'expedient amb la degudaconfidencialitat, a l'especialista o el centrecorresponent, segons la malaltia de què estracti.

Quan finalitzi el procés, enviaran al'Assegurat un informe de la segona opiniómèdica, que inclourà:

• Resum de la seva història clínica.

• Opinió dels experts consultats.

• Currículum d'aquests experts.

Durant tot aquest procés, l'Assegurat tindràassignat un metge consultor, responsable degestionar el cas i assessorar el pacient.

Estan excloses d'aquest servei lesmalalties de caràcter agut o quenecessitin una resposta urgent.

No estaran cobertes per l'entitat lesconsultes, proves o els tractaments que noes facin d'acord amb les normes o


cobertures de la pòlissa d'assistènciasanitària.

Dental 21

Les prestacions que assegura aquestapòlissa són les que s’especifiquen en eldocument Prestacions Dentals Assegurades,annex a les Condicions Particulars i que enforma part integrant i inseparable, així comd’aquestes Condicions Generals. Esclassifiquen de la manera següent:

1. Sense franquícia: l’Assegurat no ha depagar, a l’odontòleg, cap mena de quantitat,llevat en el supòsit que la seva pòlissacomporti copagaments, que estaranespecificats en les Condicions Particulars dela seva pòlissa.

2. Amb franquícia: l’Assegurat haurà depagar, per la prestació sol·licitada, l’import enconcepte de franquícia que es determina enel document Prestacions DentalsAssegurades, annex a les CondicionsParticulars d’aquesta pòlissa.

En el cas que es produís alguna modificacióen les prestacions assegurades o en l’importde les franquícies, l’Assegurador licomunicarà aquestes modificacions amb dosmesos d’antelació a la data de la sevaentrada en vigor, i el pagament de la primasuposarà l’acceptació d’aquests canvis.


Clàusula III: Coberturesexcloses

Queden excloses de totes les coberturesd'aquesta pòlissa, sense perjudici dequalsevol altra exclusió degudamentressaltada que figuri en el condicionatd'aquesta pòlissa, les assistències sanitàriesderivades dels riscos indicats a continuació:

A. Tota classe de malalties, lesions, mals,defectes constitucionals o congènits,deformacions, estat o situació mèdicapreexistents a la data d'alta de cadaassegurat en la pòlissa i/o els que siguinconseqüència d'accidents o malalties i lesseves seqüeles que siguin d'origenanterior a la data d'inclusió de cadaassegurat en la pòlissa.

El prenedor de l'assegurança, en nom seui en el dels assegurats, ha de fer constaren el qüestionari de salut inclòs en lasol·licitud d'assegurança, qualsevol tipusde lesió, patologia congènita, malalties,proves diagnòstiques, tractaments i lasimptomatologia que es puguinconsiderar com l’inici d’alguna patologia.En cas d'ocultació, en queda exclosaqualsevol cobertura assegurada quetingui relació directa o indirecta amb ladeclaració no feta. L'entitat asseguradoravalorarà la informació facilitada pelprenedor i en base a aquesta pot acceptaro rebutjar la contractació del'assegurança o bé acceptar-la iexcloure'n determinades coberturesassegurades.

B. L'assistència sanitària relacionada ambmalal t ies , acc idents, lesions,malformacions o defectes:

• Produïts com a conseqüència deguerres civils, internacionals, actes decaràcter terrorista en qualsevol de lesseves formes (química, biològica,nuclear, etc.), revolucions i maniobresmilitars, tot i en temps de pau, iepidèmies declarades oficialment.

• Que tinguin relació directa o indirectaamb radiació nuclear o contaminacióradioactiva, així com els que provinguinde fenòmens naturals com araterratrèmols, inundacions, erupcionsvolcàniques i altres fenòmens sísmicso meteorològics.

• Els produïts mentre l'asseguratpractica, com a aficionat, esports derisc, com ara activitats aèries, provesde velocitat amb vehicles de motor,submarinisme, esquí fora de pista oamb salts de trampolí, bob, escalada,boxa, lluita en qualsevol de les sevesmodalitats, toreig i correbous, artsmarcials, rugbi, quad, espeleologia,activitats de navegació o en aigüesbraves, ràfting, salt de pont,h i d r o t r i n e u , b a r r a n q u i s m e ,paracaigudisme, parapent, aerostació,vol lliure, vol sense motor, caça, hípica,o qualsevol altra activitat de riscanàleg, així com els derivats de lescompeticions esportives, inclosos elsentrenaments.

C. L’assistència sanitària prestada encentres o serveis de la Seguretat Social ocentres integrats en el Sistema Nacionalde Salut. En queda exclosa igualmentl'assistència sanitària transfronterera.

D. L’hospitalització per problemes detipus social.

E. L’assistència mèdica i/o hospitalàriaprestada a l’assegurat per persones quees trobin lligades amb el prenedor del’assegurança o amb l’assegurat perrelació conjugal o de parentesc fins alquart grau de consanguinitat o d'afinitatinclosos.

F. L'assistència sanitària derivadad'alcoholisme crònic, drogoaddicció,intoxicacions per l'abús de l'alcohol, depsicofàrmacs, estupefaents oal·lucinògens, intent de suïcidi iautolesions, de malalties o accidentssoferts per dol o culpa greu del'assegurat, de la infecció pel virus de la


immunodeficiència humana, SIDA i lesmalalties relacionades amb aquest.

G. Tots aquells mitjans, procediments otècniques diagnòstiques, quirúrgiques oterapèutiques que siguin d'aparicióposterior a la data de contractació de lapòlissa, llevat que l'entitat asseguradora,en compliment d'allò que estableix l'art.126.2 del Reial decret 1060/2015, de 20 denovembre, d'ordenació, supervisió isolvència de les entitats asseguradores ireasseguradores, hagi comunicat perescrit al Prenedor la seva incorporació ales cobertures assegurades, en elstermes i dintre dels límits que estableixiaquesta comunicació.

Igualment, en queda exclòs qualsevolmètode terapèutic, tècnica quirúrgica oprova diagnòstica fet dintre d'un assaigclínic o que per la seva falta de seguretato eficàcia no siguin emprats en la pràcticaclínica habitual, considerant com a talsaquells que no constin aprovats perl'Agència Europea del Medicament i/ol'Agència Espanyola de Medicaments iProductes Sanitaris, així com per lesagències d'avaluació de les tecnologiessanitàries dependents dels serveis desalut de les CA o del Ministeri de Sanitat.

També queden exclosos de cobertura totsaquells mètodes terapèutics, tècniquesquirúrgiques o proves diagnòstiques quehagin quedat manifestament superats peruns altres de disponibles.

H. Qualsevol tipus de servei relacionatamb:

• Patologies o tractaments no coberts oqualsevol altra prestació mèdica quetingui relació directa amb un tractamentque no hagi estat fet sota la coberturaassegurada per la pòlissa pel fet de noser objecte d’aquesta.

• El diagnòstic i els tractaments,inclusivament la cirurgia, encaminats aresoldre l’esterilitat o la infertilitat enambdós sexes, excepte les proves

detallades en l'apartat corresponent deginecologia i urologia (fecundació invitro, inseminació artificial, etc.), o de laimpotència i la disfunció erèctil, inclosala cirurgia de canvi de sexe.

• La interrupció voluntària de l'embaràs.

• Els trasplantaments d’òrgans, teixits,cèl·lules o components cel·lulars,excepte el trasplantament autòleg tantde medul·la òssia com de cèl·lulesprogenitores de sang perifèrica pertumors d'estirp hematològica i eltrasplantament de còrnia.

• Els trasplantaments heteròlegs.

• Qualsevol intervenció quirúrgica sobreel no nascut.

• Qualsevol tècnica quirúrgica que utilitziequips de cirurgia robòtica.

• Els estudis genètics que tenen com afinalitat conèixer la predisposició del’assegurat o de la seva ascendència odescendència present o futura a patirtotes les malalties relacionades ambalteracions genètiques. En quedenexclosos expressament els estudisgenètics de tumors i biòpsia líquida,excepte la determinació de BCRA1 iBCRA2, el panel genètic per a l'estudihereditari del càncer de mama i ovari, iles plataformes genòmiques per alcàncer de mama (ONCOTYPE,MAMMAPRINT i PROSIGNA) en lescondicions detallades en apartatsanteriors. En queda exclòs l’estudimolecular HLA DQ2/DQ8, la tipificacióDNA HLA classe I i II, l’estudi de PCA3,la seqüènciació genòmica, l’estudi del'exoma clínic genètic complet, elbioxip, la farmacogenètica (llevat del'estudi per a la determinació del dèficitde dihidropirimidina deshidrogenasa) ila teràpia gènica.

• Les pròtesis i el material implantable,llevat dels que preveu l’apartatcorresponent d’aquestes condicionsgenerals. En queden exclosos, entre


d’altres, qualsevol pròtesi externa;pròtesi personalitzada; qualsevol tipusde material ortopèdic; fixadors externs;materials biològics o sintètics; empelts;conductes valvulats, excepte elsconductes valvulats associats a cirurgiavalvular aòrtica; bombes implantablesper a infusió de medicaments;elèctrodes d’estimulació medul·lar;desfibril·ladors, i el cor artificial.

• Les intervencions, les infiltracions i elstractaments, com també qualsevol altraintervenció que tingui un caràcterpurament estètic o cosmètic. Encirurgies de mama només es cobreixenles ocasionades per malaltia tumoral, ien queden expressament excloses lessegüents: cirurgies amb caràcterprofilàctic, llevat de les que compleixinels criteris detallats en l'apartat decirurgia de la mama, i les realitzadesper corregir hipertrofies mamàries i/oginecomàsties. Així mateix, en quedaexpressament exclòs el tractament dequalsevol mena de patologies ocom p l i cac i ons que pugu inmanifestar-se en un moment posterior ique estiguin directament i/oprincipalment causades per haver-sesotmès l'assegurat a una intervenció,infiltració o tractament dels assenyalatsanteriorment de naturalesa puramentestètica o cosmètica.

• Tractaments amb plasma ric enplaquetes o en factors de creixement.

• L'àcid hialurònic, tant si estàcomercialitzat com a medicament ocom a producte sanitari.

• La teràpia educativa, l'educació delllenguatge en processos sensepatologia orgànica o l'educacióespecial per a malalts amb afecciópsíquica.

• Reconeixements mèdics generals decaràcter preventiu, llevat de lescobertures esmentades en aquestesCondicions Generals.

• Medicines alternatives, naturopatia,homeopatia, acupuntura, mesoteràpia,h i d r o t e r àp i a , p r es s o t e r àp i a ,ozonoteràpia, quiropràctica, etc. Enqueda exclosa, a més, tota assistènciafeta en centres mèdics o clíniques demedicina integrativa i/o que combininassistència mèdica amb teràpies noconvencionals reconegudes com apseudoteràpies pel Ministeri de Sanitati l’Organització Mèdica Col·legial.

• Serveis o tècniques que consisteixenen simples activitats d’oci, descans,confort o esport, així com elstractaments en balnearis i cures derepòs.

• Ortes is , productes ortopèdics,productes anatòmics, ulleres, lentilles,aparells auditius, entre d'altres.

• En queden exclosos els tractamentsamb cambra hiperbàrica.

• En queda exclòs qualsevol tractamentamb radiofreqüència a escalamusculoesquelètica, excepte elsd'articulacions vertebrals.

I. Totes les tècniques quirúrgiques o elsprocediments terapèutics que utilitzen ellàser, excepte:

• La fotocoagulació oftàlmica exclusivamentper a retinopaties isquèmiques, edemamacular, glaucoma i lesions perifèriquesretinals (forats o esquinçaments).

• El cross linking corneal per al tractamentdel queratocon.

• Tractaments d’hemorroides.

• Cirurgia vascular perifèrica amb patologia(no estètica).

• Otorinolaringologia làser de CO2.

• En fisioteràpia musculoesquelètica.

• Litotrícia endoureteral i vesical per làser.


• Vaporització i enucleació prostàtica amblàser

J. Les despeses per viatge i desplaçamentllevat dels que preveu l'apartatd'ambulàncies d'aquestes CondicionsGenerals.

K. En queda exclosa la cirurgia refractivade qualsevol tipus (per a miopia,hipermetropia i astigmatisme).

L. Els medicaments següents d'ús humà:

• Els que siguin administrats al pacientfora del règim d’hospitalització, o enhospitalització de dia, llevat de laquimioteràpia administrada viaparenteral per un professional sanitarien centres concertats i mitjançantinstil·lació vesical en el cas deMITOMICINA i BCG. La medicació enventiloteràpia i aerosolteràpia, així comels productes de parafarmàcia.

• Els medicaments no comercialitzats aEspanya.

• Els medicaments especials següents:• Vacunes/autovacunes i altres

medicaments biològics• Medicaments d'origen humà• Medicaments de teràpia avançada

(gènica i cel·lular)• Medicaments de plantes medicinals• Medicaments homeopàtics• Radiofàrmacs amb final i tats

terapèutiques (per exemple, itri (90Y)clorur, ibritumomab tiuxetan (90Y),radio (223) diclorur, luteci (177Lu)oxodotreotida…) excepte elsmencionats en oncologia mèdicacomo el iodur (131I) de sodi per altractament de l’hipertiroïdisme i delcàncer de tiroide, així com l’ús decitrat d’itri (90Y) per a la sinoviortesiradioisotòpica.

• En queden excloses les tècniquesde transferència cel·lular adoptiva(per exemple, CAR T, transferènciacel·lular adoptiva de limfòcits Tinfiltrants de tumor (TIL)), així com

altres tècniques diferents de lesmencionades expressament, llevatque l'entitat asseguradora hagicomunicat per escrit al prenedor laseva incorporació a la cobertura.

En queden exclosos els estudisfarmacocinètics

M. En queden exclosos els parts en elmedi aquàtic, a domicili i per mitjansalternatius.

N. En queden excloses la cirurgiabariàtrica en obesitat i cirurgia metabòlicaen diabetis.

Ñ. En queda exclosa la radiocirurgia.

O. En queda exclosa la cirurgia deparkinson.

P. En queda exclosa la cirurgia del’epilèpsia.


Clàusula IV: Períodes decarència

Totes les prestacions que en virtut d'aquestapòlissa assumeixi l'entitat asseguradora, en lamodalitat de quadre mèdic, seran facilitadesdes del moment que entri en vigor elcontracte. NO OBSTANT AIXÒ,S'EXCEPTUEN DE L'ANTERIOR PRINCIPIGENERAL L'ASSISTÈNCIA MÈDICA,QUIRÚRGICA I/O HOSPITALÀRIA EN ELSSUPÒSITS QUE A CONTINUACIÓ ESDETALLEN, RESPECTE DELS QUALS CALQUE HAGIN TRANSCORREGUT ELSTERMINIS DE CARÈNCIA RESPECTIUSQUE S'ESPECIFIQUEN TOT SEGUIT:

Els terminis de carència esmentatsanteriorment no són exigibles en el casd'accidents o malalties que tinguin caràcterd'urgència vital, sobrevingudes idiagnosticades després de la data d'entradaen vigor de la pòlissa o de la data d'alta del'assegurat/beneficiari en aquesta, i sempreque es tracti d'una assistència objecte de

Terminis de carència per a la modalitat dequadre mèdic:

• Vasectomia i lligadura de trompes: 10 mesos

• Psicologia: 6 mesos

• Proves diagnòstiques complexes: 6 mesos

• Els mètodes terapèutics complexos, segons els defineix el glossari: 10 mesos

• I n t e r v en c i o n s q u i r ú r g i q u es ambulatòries dels grups 0 al II, segons la classificació de l’Organització Mèdica Col·legial: 3 mesos

• Part o cesària llevat de part prematur (menys de 37 setmanes): 8 mesos

• Hospitalització i intervencions quirúrgiques dels grups III al VIII, segons la classificació de l'Organització Mèdica Col·legial: 10 mesos

cobertura assegurada, així com en els casosde parts prematurs (menys de 37 setmanes).


Clàusula V: Manera deprestar els serveis

1. A través del quadre mèdicconcertat

L'assistència es prestarà de conformitat ambla normativa sanitària que resulti aplicable perprofessionals amb suficient titulació per acada servei específic pertanyents al quadremèdic concertat corresponent a aquestproducte assegurador. Quan en la poblacióon es trobi l'assegurat no hi hagi cap delsserveis que són objecte de cobertura peraquesta pòlissa, seran facilitats en laprovíncia on aquests es puguin dur a terme, aelecció de l'assegurat.

En rebre els serveis que convinguin,l’assegurat ha d’exhibir la targeta de l'entitatasseguradora. Igualment, l’assegurat estàobligat a exhibir el seu document nacionald’identitat, si l’hi requereixen. Cada vegadaque l'assegurat rebi un servei cobert per lapòlissa, ha d'abonar en concepte departicipació en el cost del servei la quantitatque figuri en les Condicions Particulars.

L'entitat asseguradora està obligada a prestarcobertura asseguradora en els termes queestableix la pòlissa i no queda vinculada perles decisions que puguin adoptarprofessionals pertanyents o no al seu quadremèdic i que no siguin objecte de la coberturaassegurada.

L'assistència pot dur-se a terme de diferentsmaneres, depenent del servei que calguiprestar:

1.1 Lliure accés.

Els assegurats poden acudir lliurement a lesconsultes dels facultatius especialistes, demedicina familiar i pediatria, així com alscentres d'urgències que formen part delquadre mèdic concertat amb l'entitatasseguradora per a aquest producte.Consulteu en la Guia orientadora demetges i serveis aquells especialistes perals quals cal prescripció/autorització.

1.2 Prescripció prèvia per a la realitzaciódel servei.

Les proves diagnòstiques, els mètodesterapèutics i determinats serveis assistencialsrequereixen prescripció escrita d'un metgeconcertat de l'entitat asseguradora per a laseva realització.

En particular, les consultes de psicologiacal que les prescrigui un psiquiatre, metgede capçalera, oncòleg o pediatre.

1.3 Prescripció i autorització prèvia per ala realització del servei.

Amb caràcter general, per a intervencionsquirúrgiques, hospitalitzacions i metgesconsultors cal l'autorització prèvia expressade l'entitat asseguradora després de laprescripció escrita dels facultatius de l'entitat.Aquesta autorització és igualment necessàriaper a determinats mètodes terapèutics,proves diagnòstiques i altres serveisassistencials sempre que així s'indiqui en elcondicionat de la pòlissa. El volantd'autorització estarà mancat de validesa si enel moment de la realització del servei,l'assegurat no compleix amb tots els requisitsque estableix el condicionat de la sevapòlissa d'assegurança per comptar amb plenacobertura asseguradora en relació amb elservei que és objecte de l'autorització (perexemple, no estar al corrent en el pagamentde la prima, malaltia preexistent nodeclarada, etc.).

1.4 Autorització prèvia per a la realitzaciódel servei per professionals acreditatsexpressament.

Aquelles intervencions quirúrgiques que esduguin a terme per via laparoscòpica o viaartroscòpica així com les intervencions ambtècnica de radiofreqüència i làser cal que lesfacin els professionals específicamentconcertats i acreditats per l'entitatasseguradora per dur a terme aquestestècniques quirúrgiques concretes.

1.5 Autorització prèvia i designacióexpressa del facultatiu.


En particular, per a les intervencionsquirúrgiques d'alta complexitat indicades acontinuació: neurocirurgia, cirurgia cardíaca icirurgia de columna, cirurgies que requereixinequipaments robòtics, de navegació assistidao qualsevol altra tecnologia d'implantaciórestringida, que siguin objecte de coberturaper aquesta pòlissa, l'entitat asseguradoradesignarà, en cada cas individual i ambcaràcter previ a la realització de la intervencióquirúrgica concreta, el centre sanitari i elsprofessionals que la duran a terme.

1.6 Serveis al domicili de l'assegurat.

L'entitat asseguradora s'obliga a prestar elsserveis a domicili en aquelles poblacions onl'entitat asseguradora tingui concertada laprestació d'aquest servei. Qualsevol canvide domicili de l'assegurat cal notificar-lode manera fefaent amb una antelaciómínima de vuit dies al requeriment dequalsevol servei.

Els serveis prestats en el domicili del'assegurat són els relatius a les especialitatsde Medicina Familiar, Pediatria, Urgències,Infermeria, Atenció Especial a Domicili,Ambulància i Teràpies respiratòries. Totsaquests requereixen prescripció d'un metgellevat de Medicina Familiar i Pediatria.L'entitat asseguradora es reserva el dret a noprestar aquest servei quan sota criterismèdics no ho consideri necessari.

En particular, els tractaments de les teràpiesrespiratòries els ha de prescriure un metgeespecialista concertat amb l'entitatasseguradora. En tots els tractamentsl’assegurat ha de renovar la prescripció il’autorització del servei per part de l'entitatasseguradora amb una periodicitat variablesegons el tipus de dispositiu i les sessionsautoritzades en cada cas, excepte per al casdels pacients ja catalogats com a crònicsl’autorització dels quals és indefinida i norequereix renovació, llevat d’algunessituacions excepcionals (canvi de provínciade residència, canvi de pòlissa).

1.7 Assistència en cas de desplaçamenttemporal a Cantàbria i Navarra.

En cas de desplaçament temporal del'assegurat a les comunitats autònomesesmentades el servei objecte de cobertura esprestarà a través dels quadres mèdics de lesentitats expressament concertades ambl'entitat asseguradora per a aquest efecte.L'assegurat ha de presentar la seva targetade l'entitat asseguradora a l'oficina de lesentitats concertades i acceptar els tràmitsadministratius d'aquestes entitats.

1.8 Urgències.

Segons disposa l’article 103 de la Llei decontracte d’assegurança, l'entitatasseguradora assumeix l’assistèncianecessària de caràcter urgent d'acord amballò que preveuen les condicions de la pòlissai que en tot cas seran prestades a través delsmitjans concertats per l'entitat asseguradoraespecíficament indicats en la GuiaOrientadora de Metges i Serveis per a aquestproducte.

En els casos d'urgència vital, sempre quel'assegurat es vegi obligat a ingressar encentre aliè al quadre mèdic, cal notificarfefaentment a l'entitat asseguradoral'ingrés amb la màxima rapidesa possibleperquè aquesta pugui fer el trasllat del'assegurat a un centre concertat sempre quela seva situació clínica ho permeti.

1.9 Assistència en mitjans no concertatsamb l'entitat asseguradora.

Sense perjudici d'allò que indica l'apartatanterior per als casos d'urgència vital,l'entitat asseguradora no es faresponsable dels honoraris de facultatiusaliens al seu quadre mèdic, ni de lesdespeses d'internament i de serveis queaquests facultatius aliens puguin ordenar.Així mateix, l'entitat asseguradora noassumeix sota la modalitat de quadremèdic concertat que és objected'assegurament per aquesta pòlissa lesdespeses originades en centres privats opúblics no concertats per a aquestproducte, qualsevol que en sigui elfacultatiu prescriptor o realitzador.


Clàusula VI: Altres aspectesde l’assegurança

1. Bases i pèrdua de drets delcontracte

1.1. Aquest contracte ha estat concertatsobre les bases de les declaracions fetespel prenedor de l'assegurança il'assegurat en el qüestionari de salutcontingut en la Sol·licitud del'assegurança, on se li fan preguntesrelatives al seu estat de salut, professió,pràctiques d'esport de l'assegurat i, engeneral, aquells hàbits de vida que puguintenir rellevància per a una correctavaloració del risc que és objected'assegurament per aquesta pòlissa i ésessencial que el prenedor/assegurat facilitiuna informació veraç i completa sobre lesqüestions plantejades en constituiraquestes la base per a l'acceptació del riscd'aquest contracte, del qual la Sol·licitudd'assegurança esmentada forma partintegrant.

1.2. El prenedor de l'assegurança té el deure,abans de la conclusió del contracte, dedeclarar a l'entitat asseguradora, d’acord ambel qüestionari al qual el sotmeti aquesta, totesles circumstàncies conegudes per ell quepuguin influir en la valoració del risc. Quedaexonerat d’aquest deure si l'entitatasseguradora no el sotmet a qüestionari oquan, tot i fer-ho, es tracti de circumstànciesque puguin influir en la valoració del risc i nohi estiguin compreses.

L'entitat asseguradora pot rescindir elcontracte mitjançant declaració adreçada alprenedor de l’assegurança en el termini d’unmes, a comptar des del coneixement de lareserva o la inexactitud del prenedor del’assegurança. Corresponen a l'entitatasseguradora, tret que hi concorri frau o culpagreu per la seva part, les primes relatives alperíode en curs en el moment que faciaquesta declaració.

Si el sinistre s’esdevé abans que l'entitatasseguradora faci la declaració a la qual esrefereix el paràgraf anterior, la prestació

d'aquesta es reduirà proporcionalment a ladiferència entre la prima convinguda i la ques'hauria aplicat si s’hagués conegut lavertadera entitat del risc. Si hi ha hagut dol oculpa greu del prenedor de l’assegurança,l'entitat asseguradora quedarà alliberada delpagament de la prestació (art. 10 de la Llei decontracte d'assegurança).

1.3. Sense perjudici de l'anterior,l'assegurat perd també el dret a laprestació garantida, si el sinistre sobrevéabans que s'hagi pagat la prima, (o, en elseu cas, la prima única) llevat de pacte encontra (art. 15 de la Llei de contracted’assegurança).

1.4. El prenedor pot rescindir el contractequan es variï el quadre facultatiu, sempreque afecti el 50 % dels especialistes queintegrin el quadre mèdic nacional de l'entitatasseguradora, que tindrà a disposició del'assegurat en tot moment a les sevesoficines la relació completa i actualitzadad'aquests especialistes, per a la sevaconsulta.

1.5. En el supòsit d’indicació inexacta de ladata de naixement de l’assegurat, l'entitatasseguradora només pot impugnar elcontracte si la vertadera edat de l'assegurat,en el moment de l'entrada en vigor delcontracte, excedeix els límits d'admissió quehagi establert.

1.6. Contractació a distància del’assegurança: De conformitat amb l'article10 de la Llei 22/2007, d'11 de juliol decomercialització a distància de serveisfinancers, el prenedor disposa d'un termini decatorze dies naturals per desistir del contractea distància, sense indicació dels motius isense cap penalització.

El termini per exercir el dret de desistimentcomença a córrer des del dia de lasubscripció del contracte d'assegurança. Noobstant això, si el prenedor no ha rebut elcondicionat de la pòlissa i la nota informativaprèvia a la contractació de l'assegurança, eltermini per exercir el dret de desistimentcomençarà a comptar el dia en què rebi lainformació esmentada.


2. Durada de l'assegurança

2.1. La data d'extinció del contracted'assegurança és la que estableixen lesseves Condicions Particulars i, al seuvenciment, de conformitat amb l’article 22 dela Llei de contracte d'assegurança, esprorrogarà tàcitament per períodes d'unaanualitat. No obstant això, qualsevol de lesparts es pot oposar a la pròrroga mitjançantnotificació escrita a l’altra part, feta ambantelació no inferior a dos mesos respecte dela data de conclusió del període en curs, si ésl'entitat asseguradora qui faci aquestanotificació i d’un mes si és el Prenedor qui lafa.

2.2. En el cas que la pòlissa del’assegurança sigui resolta per voluntatunilateral de l'entitat asseguradora, no potsuspendre la prestació de la garantia quanl’assegurat es trobi en tractament en règimhospitalari, fins a l’alta hospitalària, excepterenúncia de l’assegurat a continuar eltractament.

En el cas que la pòlissa de l’assegurançasigui resolta per part de l’assegurat, lescobertures cessaran en tot cas en la data devenciment que estableixen les CondicionsParticulars de la pòlissa sense que, per tant,hi sigui aplicable allò que estableix el paràgrafanterior. Per tant, si l'assegurat es trobarebent algun tipus de prestació asseguradaen el moment del venciment de la pòlissa, lacobertura assegurada de l'entitatasseguradora cessarà en la data devenciment esmentada sense tenir obligaciód'assumir cap cost a partir d'aquesta data,fins i tot encara que sigui derivat d'un sinistreocorregut durant la vigència de l'assegurançao llevat que dol o culpa greu de l’asseguratmotivin l’extinció de la pòlissa.

2.3. Respecte de cada assegurat,l’assegurança s’extingeix:

a) Per mort.

b)Per trasllat de residència a l’estranger oper no residir un mínim de sis (6) mesos al'any en territori nacional. La primacorrespon a l'entitat asseguradora fins a la

data en què l’assegurat comuniqui iacrediti aquesta circumstància.

c) Per qualsevol actuació de l’asseguratdavant el personal assistencial oadministratiu que pugui atemptar contra eldret a l’honor i la dignitat personal o puguiser constitutiva de delicte.

2.4. Les persones menors de 14 anys,només es poden incloure dins del’assegurança en el cas que la persona o lespersones que en tinguin la pàtria potestat otutela estiguin igualment assegurades, llevatde pacte en contra.

3. Primes de l’assegurança

3.1. El prenedor de l’assegurança estàobligat al pagament de la prima en elmoment de l'acceptació del contracte. Lescobertures contractades no tindran efectementre no s’hagi firmat el contracte isatisfet el primer rebut de la prima.

3.2. La primera prima és exigible unavegada signat el contracte. Les primessuccessives són exigibles en les sevesdates de venciment respectives.

3.3. El prenedor de l’assegurança potsol·licitar el fraccionament de pagament deles primes anuals en períodes semestrals,trimestrals o mensuals.

En aquests casos s'aplicarà el recàrrecque correspongui. El fraccionament de laprima no eximeix el prenedor de la sevaobligació d'abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si no ha estat pagada per culpa delprenedor, l'entitat asseguradora té dret aresoldre el contracte o exigir-ne el pagamenten via executiva d’acord amb la pòlissa, i sino ha estat pagada abans que es produeixi elsinistre, l'entitat asseguradora quedaalliberada de la seva obligació, llevat de pacteen contra degudament reflectit en lesCondicions Particulars de la pòlissa.

En cas d'impagament de la segona primao successives, o els seus fraccionaments,


la cobertura de l'entitat asseguradoraqueda suspesa un mes després del dia delvenciment.

Si l'entitat asseguradora no reclama elpagament dins dels sis mesos següents aaquest venciment, s'entén que el contractequeda extingit.

Si el contracte no es resol o extingeixconforme a les condicions anteriors, lacobertura torna a tenir efecte a les 24hores següents al dia en què el prenedores posi al corrent en el pagament de laprima o, si s'escau, fraccions d'aquesta,degudes.

El prenedor de l'assegurança perdrà eldret al fraccionament de la prima ques'hagi convingut en cas d'impagament dequalsevol rebut , i és exigible desd'aleshores la prima total acordada per alperíode d'assegurança que resti.

En el cas de primes fraccionades, si s’esdevéalgun sinistre, l'entitat asseguradora potdeduir de les quantitats a pagar o reemborsaral prenedor de l’assegurança o l'assegurat lesfraccions de prima de l’assegurança del’anualitat en curs que encara no hagin estatcobrades per l'entitat asseguradora.

3.5. En cas d'estipular-se per les partsl'aplicació de copagaments a determinadesprestacions assegurades per aquesta pòlissa,els imports corresponents a aquestscopagaments seran els específicamentestablerts en les Condicions Particulars de lapòlissa. l'entitat asseguradora en fixaràl'import anualment. Allò que estableix aquestaClàusula per al cas de falta de pagament dela segona prima i successives o fraccionsd'aquesta és aplicable en cas d'impagamentde l'import del copagament.

3.6. Llevat que en les Condicions Particularss'especifiqui una altra cosa, el lloc depagament de la prima i els copagaments, sis'escau, és el que figura en la domiciliacióbancària.

Amb aquest fi, el prenedor de l'assegurançaha de lliurar a l'entitat asseguradora les dades

del compte bancari en què es domiciliarà elpagament dels rebuts d'aquesta assegurançai autoritzarà l'entitat financera a fer-losefectius.

3.7. L'entitat asseguradora només quedaobligada pels rebuts lliurats per laDirecció o pels seus representantslegalment autoritzats.

3.8. En cada renovació del contractel’assegurador pot modificar la prima anual il’import de la participació de l’assegurat en elcost dels serveis, d’acord amb els càlculstecnicoactuarials fets i basats en la variaciódel cost dels serveis sanitaris, el tipus, lafreqüència de la utilització de les prestacionsgarantides i la inclusió d’innovacionstecnològiques mèdiques que no estiguincobertes en la data d’efecte inicial de lapòlissa.

Les primes que ha de satisfer pel prenedorvariaran en funció de l’edat a què hagi arribatcadascun dels assegurats, el sexe i la zonageogràfica corresponent al lloc de prestaciódels serveis, aplicant-hi les tarifes establertesper l'entitat asseguradora en la data derenovació de cada pòlissa. l'entitatasseguradora comunicarà per escrit alprenedor aquesta actualització de primesamb almenys dos mesos d'antelació a la datade renovació.

3.9. Un cop rebuda la comunicació de l'entitatasseguradora relativa a la variació de laprima per a l'anualitat següent, el prenedorde l'assegurança podrà optar entreacceptar la pròrroga del contracted'assegurança per l'import de primaproposat per l'assegurador o extingir-loquan venci el període de l'assegurança encurs, cas en el qual haurà de comunicarper escrit a l'entitat asseguradora, ambalmenys un mes d'antelació respecte de ladata de venciment, la voluntat de donar-loper acabat.

3.10. El pagament de l’import de la prima fetpel prenedor de l’assegurança a l’agent ocorredor d'assegurances no s’entén fet al'entitat asseguradora, si no és que, a canvi,


el corredor lliuri al prenedor de l’assegurançael rebut de prima d'aquest assegurador.

4. Altes de nounats

Si l’assistència de la mare en el part es fa acàrrec de l’assegurança de l'entitatasseguradora de la qual aquella siguiassegurada, els fills nounats poden serinclosos en la pòlissa amb tots els seus dretsdes de la data del naixement o quan l’alta delpare com a assegurat en la pòlissa hagiesdevingut efectiva amb, com a mínim, 240dies d’antelació al part. Per a això, elprenedor ha de comunicar a l'entitatasseguradora aquesta circumstància dins els30 dies naturals següents a la data delnaixement, mitjançant l’ompliment d’unaSol·licitud d’assegurança.

En tot cas, l 'entitat asseguradoraúnicament cobreix l’assistència sanitàriaal nounat, sempre que estigui donat d’altacom a assegurat en l'entitat asseguradora.Si l'alta del nounat es comunica ambposterioritat al termini indicat o sense compliramb tots els requisits indicats en el paràgrafanterior, l'entitat asseguradora, en virtut de lainformació facilitada pel prenedor en laSol·licitud d'assegurança, pot rebutjarl'admissió del nounat com a assegurat.

5. Aportació d'informes

El prenedor i assegurat tenen l'obligació defacilitar a l'entitat asseguradora, en aquellscasos en què ho requereixi expressament, elsinformes mèdics i/o pressupostos delprestador que permetin a aquella determinarsi la prestació assistencial requerida ésobjecte de cobertura per la pòlissa. L'entitatasseguradora no haurà de garantir laprestació sol·licitada mentre no li siguinfacilitats els informes i pressupostosesmentats en els casos en què així hagi estatexpressament requerit a l’assegurat.

6. Reclamacions

6.1. Control i instàncies de reclamació

a) El control de l’activitat de l'entitatasseguradora correspon a l’Estat espanyol, i

aquest s’exerceix a través de la DireccióGeneral d’Assegurances i Fons de Pensionsdel Ministeri d’Assumptes Econòmics iTransformació Digital.

b) En el cas de qualsevol mena derec lamació sobre el Contracted’Assegurança, el Prenedor, Assegurat,Beneficiari, Tercer perjudicat o Drethaventsde qualsevol d’ells s’han de adreçar per a laseva resolució:

1. Al Departament de Reclamacions del'entitat asseguradora, mitjançant un escritsignat en què indiqui el DNI o el documentque acrediti la identitat del reclamant, dirigit alcarrer Ribera del Loira núm. 52 (28042Madrid) o al fax 91 585 24 68 o a l’adreçad e c o r r e u e l e c t r ò n i c :reclamaciones@sani tas.es , qui enjustificarà recepció per escrit i resoldràigualment mitjançant escrit motivat en eltermini màxim legal de dos mesos des dela data de presentació de la reclamació,sempre que aquesta compleixi els requisitsexigits, d’acord amb l’Ordre ECO/734/2004,d’11 de març, sobre els departaments iserveis d’atenció al client de les entitatsfinanceres, i amb el Reglament per a ladefensa del client, que es troben a la sevadisposició a les oficines.

2. Un cop esgotada aquesta via interna i, enel cas de no estar d’acord amb la resolució del'entitat asseguradora, pot formular la sevareclamació, mitjançant un escrit signat en quèindiqui el DNI o el document que acrediti laidentitat del reclamant, davant del Servei deReclamacions de la Direcció Generald’Assegurances i Fons de Pensions, ensuport paper o per via telemàtica ambsignatura electrònica, a través del lloc webd’aquest organisme. Per fer-ho, elreclamant haurà d’acreditar que hatranscorregut el termini establert per a laresolució de la reclamació per part deldepartament de reclamacions de Sanitas, queha estat denegada l’admissió de lareclamació o desestimada la petició queaquest ha fet.

3. L'informem que l'entitat asseguradora noestà adherida a cap junta arbitral de consum,


sense perjudici que la persona asseguradapugui acudir a les instàncies administratives ijudicials previstes al procediment dereclamacions que figura a les condicionsgenerals de la seva pòlissa.

4. En qualsevol cas, pot acudir als jutjats itribunals competents.

6.2. Les accions que derivin d'aquestContracte d'assegurança prescriuen en eltermini de cinc anys (article 23 de la Llei decontracte d'assegurança).

7. Altres aspectes legals que caltenir en compte

7.1. Subrogació

Una vegada assumit el pagament de laprestació garantida, l'entitat asseguradora potexercir els drets i les accions que, a causa delsinistre causat, corresponguin a l'asseguratenfront de les persones responsablesd'aquest, fins al límit de la indemnitzaciópagada.

L'assegurat està obligat a subscriure a favorde l'entitat asseguradora els documentsnecessaris per facilitar la subrogació.

7.2. Comunicacions

7.2.1. Les comunicacions a l'entitatasseguradora per part del prenedor del’assegurança, de l’assegurat o beneficiaris’han de fer en el domicili social d'aquellaindicat en la pòlissa.

7.2.2. El prenedor accepta la plena validesa ieficàcia de qualsevol notificació remesa perl'entitat asseguradora a l’adreça física oelectrònica o al telèfon del prenedor facilitadaper aquest en el moment de fer la sol•licitudd’assegurança, mentre no en comuniqui capcanvi.

El prenedor autoritza l'entitat asseguradora autilitzar el seu número de telèfon mòbil i laseva adreça electrònica per remetre-li totesles notificacions i comunicacionsrelacionades amb la seva pòlissa, com perexemple la revisió anual de l’import de la

prima, les modificacions en el contracted’assegurança etc.

8. Clàusula de protecció dedades

Aquest contracte es formalitza en règim decoassegurança en què són entitatsasseguradores BBVASEGUROS, SA deSeguros y Reaseguros, i SANITAS, SA deSeguros.

A continuació s’indica la política de proteccióde dades de les dues entitats:

8.1 SANITAS, S.A., de Seguros

8.1.1 Responsable del tractament de lesvostres dades personals

SANITAS, SOCIEDAD ANÓNIMA DESEGUROS, amb domicili social al c/ Riberadel Loira, 52, 28042, Madrid (en endavant,«Sanitas»).

8.1.2 Tractament de les dades de caràcterpersonal

Es tractaran les dades de caràcter personal,entre d’altres les identificatives i de salut (enendavant, «dades personals»),proporcionades a través de la sol·licitud del’assegurança i durant la vigència delcontracte. Les dades personals sónconfidencials i estan protegidesadequadament.

El sol·licitant, prenedor i assegurat declaraque tota la informació relativa al prenedor i al’assegurat/els assegurats que faciliti aSanitas és certa i que no ha omès cap dadasobre l’estat de salut de cap dels assegurats.

8.1.3 Finalitat del tractament de les vostresdades personals

(a) Formalització, desenvolupament iexecució del contracte d’assegurança. Eltractament de les dades personals ésnecessari per formalitzar el contracteentre el prenedor/assegurat i Sanitas, aixícom per mantenir, desenvolupar i executar


la relació contractual. Així, Sanitas tractal es d a de s p e rs o na l s de lprenedor/assegurat, entre d’altres, pervalorar, seleccionar i tarifar els riscosassociats a l’assegurança, gestionar larelació amb el prenedor/assegurat,gestionar la pòlissa, etc.; en casosdeterminats pot arribar a prendredecisions automatitzades únicament sobrela base dels procediments d’anàlisi duts aterme per millorar el servei prestat com aobjecte del contracte amb Sanitas. Durantl’execució del contracte, Sanitas pottractar les vostres dades personals peravaluar la vostra solvència econòmica,elaborar estudis estadístics, de qualitat oanàlisis tècniques, fins i tot fent enquestesde satisfacció, així com gestionar lacoassegurança/reassegurança, si escau.

(b) Prestació i cobertura del serveiassistencial objecte del contracted’assegurança, finalitat per a la qual espot sol·licitar i obtenir dels professionalssanitaris informació referent a la vostrasalut. Sanitas tracta les dades personalsdel prenedor/assegurat per prestar elsserveis objecte del contracte, consistents,entre d’altres, en l’abonament adequat alsprestadors sanitaris o el reintegrament al’Assegurat o els seus beneficiaris de lesdespeses d’assistència sanitària. Ambaquesta finalitat es poden compartir i cedirrecíprocament dades personals amb elsprofessionals mèdics que prestin el serveiassistencial, fins i tot sol·licitant i obtenintdels professionals sanitaris informacióreferent a la vostra salut per valorar lescobertures i l’abonament o elreintegrament adequat dels serveisprestats. Si així ho desitgeu, com a partdel servei, Sanitas posa a la disposició delprenedor/assegurat un servei de «Carpetade Salut» (accessible a través de«MiSanitas») per poder sol·licitar la cessiói l’arxivament de dades personals (p. ex.,informes mèdics o proves diagnòstiques)generades pels prestadors sanitaris deSanitas en una eina per a l’ús exclusiu delprenedor/assegurat.

(c) Investigació per al disseny de modelsassistencials objecte del contracted’assegurança. El tractament de les dades

personals del prenedor/assegurat ésnecessari perquè Sanitas dugui a termeuna anàlisi que li permeti dissenyarmodels assistencials a l’efecte deprevenció de salut del prenedor/assegurat.

(d) Oferiment i gestió de programesassistencials i de prevenció objecte delcontracte d’assegurança. Sanitas, com aconseqüència de les anàlisis i els perfilsduts a terme, dissenya modelsassistencials que pot oferir alprenedor/assegurat tenint en compte lesseves característiques i necessitatsespecífiques. Per tant, Sanitas necessitatractar les dades personals delprenedor/assegurat amb la finalitat depoder oferir i gestionar diferents modelsassistencials que s’adaptin específicamental prenedor/assegurat.

(e) Prestació del servei de promoció de salutobjecte del contracte d’assegurança.Sanitas necessita tractar les dadespersonals del prenedor/assegurat amb lafinalitat de dissenyar i perfilar plans degestió de salut específics per a cadaprenedor/assegurat. Per a aquestafinalitat, Sanitas, com a conseqüència deltractament de les dades personals delprenedor/assegurat, elabora plans de salutpersonalitzats i programes de seguimentproactius, facilita la gestió dels casoscomplexos (com malalties greus ohospitalitzacions perllongades), prestaassistència a pacients crònics iproporciona també atenció d’urgències.

(f) Gestionar l’accés i l’ús de l’eina «MiSanitas». Sanitas pot tractar les dadespersonals del prenedor/assegurat amb lafinalitat de gestionar «Mi Sanitas» ifacilitar-l’hil’accés, així com assegurar elfuncionament correcte de «Mi Sanitas»(portal de gestió de l’assegurança), jasigui a través del web o de l’aplicaciócreada a aquest efecte. Sanitas, en elcontext de l’ús de «Mi Sanitas», tracta lesdades personals per, entre d’altres, oferirrecomanacions de salut, posar a ladisposició del prenedor/assegurat elsrebuts i reemborsaments, gestionar lescites, etc.


(g) Prestació del servei de videoconsulta perpart de Sanitas. Sanitas tracta, i si escaucedeix a tercers designats pelprenedor/assegurat, les dades personalsper prestar el servei de videoconsulta, xato d’altres posats a disposició per Sanitasen la mesura que formi part de lesprestacions de l’assegurança delprenedor/assegurat. D’aquesta manera, elprenedor/assegurat podrà, a través delsprogrames i les aplicacions descarregadesa aquest efecte, comunicar-se amb elpersonal sanitari de forma no presencial iaportar documentació amb la finalitat deresoldre qualsevol dubte que li pugui sorgiren el context dels serveis d’assistènciamèdica prestats per Sanitas.

(h) Gestió del risc actuarial. Sanitas necessitatractar les dades personals delprenedor/assegurat amb la finalitat de feruna anàlisi estadística i actuarial tant perdeterminar el risc associat com per tarifarles pòlisses dels clients i els clientspotencials, ja sigui amb caràcter previ a lasubscripció del contracte d’assegurança odurant la seva vigència, en atenció a lesnoves circumstàncies de l’assegurat o alcanvi de la base actuarial.

(i) Compliment d’obligacions quecorresponguin a Sanitas per mandat legal.En determinades ocasions, Sanitasnecessita tractar les dades personals delprenedor/assegurat per complir certesobligacions establertes legalment. Entred’altres, Sanitas tracta les dadespersonals amb la finalitat de complir lesobligacions que estableix la normativarelativa a assegurances i lleis tributàries, ila normativa en matèria de protecció dedades de caràcter personal vigent.

(j) Elaboració de perfils. Sanitas tracta lesdades personals del prenedor/asseguratamb l’objectiu que la seva experiènciaamb Sanitas estigui el més orientadapossible cap al prenedor/assegurat i queSanitas pugui continuar personalitzant-ladurant la prestació del servei objecte delcontracte d’assegurança. Per a això,Sanitas analitza els seus interessos inecessitats per poder, entre d’altres, oferirinformació adaptada a les característiques

específiques de cada prenedor/assegurat.Per tal de fer aquesta anàlisi, Sanitas potprendre decisions basades únicament entractaments automatitzats en algunscasos, inclosa l’elaboració d’un perfil. Aixòsignifica que Sanitas pot utilitzarprocediments automatitzats d’anàlisi perreconèixer els interessos i les necessitatsbasant-se en el tipus d’interacció delprestador/assegurat amb Sanitas i aixípoder fer-li arribar informaciópersonalitzada amb indicacions i consells,entre d’altres.

Així mateix, el tractament de dadespersonals del prenedor/assegurat que faciSanitas té la finalitat de millorar els serveisque ofereix, anticipant-se a les necessitatsde salut del prenedor/assegurat iaugmentant els recursos quan calgui per al ’atenció personal i tzada delprenedor/assegurat. Sanitas fa untractament de les dades personals per afinalitats de recerca científica amb lafinalitat última de millorar la salut delprenedor/assegurat en la mesura que espugui.

(k) Elaboració de perfils per tal d’oferir nousproductes i serveis. Sanitas tracta dadespersonals de caràcter general delprenedor/assegurat a l’efecte d’oferir-linous productes i serveis de Sanitas ques’adaptin a les seves necessitats iinteressos, millorar aquests productes iserveis, atendre millor les sevesexpectatives i millorar el seu grau desatisfacció com a client.

(l) Enviament de comunicacions comercialsper qualsevol canal, inclosa la viaelectrònica. Tal com s’ha descritanteriorment, Sanitas tracta les dadespersonals del prenedor/assegurat perinformar-lo i assessorar-lo de formapersonalitzada, tenint en compte els seusinteressos i necessitats particulars en elsproductes i serveis de Sanitas. Així,Sanitas tracta les dades personals delprenedor/assegurat per enviar-licomunicacions comercials relacionadesamb productes i serveis financers,assegurances, serveis sociosanitaris i/o desalut o benestar per qualsevol via, inclosa


la via electrònica sobre ofertespersonalitzades que responguin als seusinteressos. A més, Sanitas pot enviar-licomunicacions comercials per qualsevolvia, inclosa la via electrònica, de tercersamb els quals Sanitas estableixi vincles decol·laboració.

(m) Dur a terme procedimentsd’anonimització i pseudoanonimització deles dades personals. De vegades, Sanitaspot aplicar certs procediments sobre lesdades personals del prenedor/assegurat demanera que, o bé no sigui possible trobaruna relació entre una persona físicaidentificada o identificable i les dadespersonals tractades, o bé aquestes dadespersonals no puguin atribuir-se a unapersona determinada sense utilitzarinformació addicional que figuri perseparat. Aquests procediments s’aplicaranper poder tractar les dades anonimitzadeso pseudoanonimitzades amb finalitats derecerca científica o estadística.

(n) Cedir les dades personals a empreses delgrup. Sanitas pot cedir les dades personalsdel prenedor/assegurat a les empreses delgrup per tal que li enviïn comunicacionscomercials per qualsevol via, inclosa la viaelectrònica, així com per a finalitats derecerca científica o estadística perquè,entre d’altres, Sanitas pugui anticipar-se ales necessitats de salut delprenedor/assegurat.

(o) Cedir les dades personals a terceresempreses. Sanitas pot cedir les dadespersonals de l’assegurat a qualsevol altraentitat amb la qual s’estableixin vincles decol·laboració per a l’efectivitat de lesrelacions contractuals amb l’assegurat permotiu de reassegurança del risc així comper a l’enviament d’informació comercialrelacionada amb productes i serveisfinancers, assegurances, serveissociosanitaris i/o de salut o benestar. Enparticular, les categories de destinatarisque han de rebre les dades personals del’assegurat estan identificades awww.sanitas.es/rgpd (Sanitas Seguros) ientre elles consten altres entitatscoasseguradores i reasseguradores,corredors d’assegurances, entitats amb les

quals s’estableixi un vincle comercial,professionals sanitaris, centres mèdics ihospitals.

Sanitas pot compartir merament les dadesidentificatives del prenedor/assegurat ambxarxes socials amb l’objectiu de creuar-lesamb la informació que contenen aquestesxarxes socials per entendre la manera enquè el sol·licitant i/o el prenedor/asseguratutilitza les pàgines web i aplicacions deSanitas, és a dir, quines pàgines iinformació consulta i així poder-li oferirinformació personalitzada sobre lesentitats del grup Sanitas.

A més, Sanitas pot fer altres tractaments deles dades personals, cas en el qual elsol·licitant i/o el prenedor/assegurat haurande rebre la informació necessària en relacióamb aquests tractaments i Sanitas haurà desol·licitar-ne el consentiment si cal.

8.1.4 Legitimació per al tractament de lesdades personals del prenedor i elsassegurats

- La base legal per al tractament de lesdades per a les finalitats (a), (b), (c), (d), (e),(f) i (g) és l’execució del contracte deprestació de serveis.

- La base legal per al tractament de lesdades per a les finalitats (h) i (i) és lanecessitat del compliment d’una obligaciólegal aplicable a Sanitas.

- La base legal per al tractament de lesdades per a les finalitats (j), (l), (n) i (o) és elconsentiment que se sol·licita al sol·licitanti/o el prenedor/assegurat, sense que en capcas el fet de retirar-lo no condicioni l’execuciódel contracte de prestació de serveis.

- La base legal per al tractament de lesdades per a la finalitat (k) és la satisfaccióde l’interès legítim perseguit per Sanitas perser capaç d’anticipar-se a les necessitats delprenedor/assegurat i poder oferir-li elsproductes i serveis que millor se li adaptin.

- La base legal per al tractament de lesdades per a la finalitat (m) és la necessitat


del tractament per a finalitats de recercacientífica o estadística.

El prenedor es fa responsable de comunicara tots els assegurats inclosos en la pòlissa lainformació que conté aquesta clàusula detractament de dades personals perquè puguinexercir, tant el prenedor mateix com elsassegurats, els drets que descriu l’apartat«Drets del prenedor/assegurat».

Així mateix, el sol·licitant/prenedor declaraactuar en nom seu i en el dels asseguratsquan consent els tractaments que descriuaquesta clàusula. Així mateix, elsol·licitant/prenedor declara que elsassegurats entenen i accepten que elsol·licitant/prenedor hagi proporcionat oproporcioni les seves dades personals al'entitat asseguradora, i que l'entitatasseguradora faciliti al sol·licitant/prenedor lainformació identificativa sobre els serveismèdics dels assegurats coberts per lapòlissa, tret que el prenedor alliberi l'entitatasseguradora per escrit del seu deure legald’informar-lo o ho sol·liciti qualsevol delsassegurats.

8.1.5 Temps de conservació de les dadespersonals

Sanitas ha de conservar les dadespersonals del prenedor i/o l’assegurat eltemps que duri la relació contractual entreSanitas i el prenedor i/o l’assegurat i, en totcas, durant el període que sigui necessari pera la formulació, l’exercici o la defensa dereclamacions potencials, per complirobligacions de conservació de documentacióclínica i/o sempre que ho permeti la legislacióaplicable. Una vegada finalitzat el terminiesmentat, Sanitas es compromet a cessar eltractament de totes les dades personals, aixícom a bloquejar-les degudament. No obstantaixò, les dades personals poden conservar-sequan sigui necessari durant períodes mésllargs, sempre que es tractin exclusivamentamb finalitats mèdiques, d’assistènciasanitària, recerca científica i/o estadística.

8.1.6 Accés a les dades personals

Una prestació òptima del servei que Sanitasofereix pot requerir que altres tercersprestadors de serveis de Sanitasaccedeixin a les dades personals delprenedor/assegurat com a encarregats deltractament. El prenedor/assegurat entén quealguns d’aquests prestadors de serveis estanen països situats fora de l’Espai EconòmicEuropeu o que no ofereixen un nivell deseguretat equivalent a l’espanyol. Aquestestransferències internacionals s’efectuen al’empara de l’autorització de la directora del’Agència Espanyola de Protecció de Dadesi/o estan cobertes per clàusules contractualstipus que compleixen les mesures deseguretat adequades. Podeu consultar lestransferències internacionals en l’enllaçsegüent: www.sanitas.es/rgpd (SanitasSeguros). Per obtenir una còpia d’aquestadocumentació, podeu posar-vos en contacteamb Sanitas pels mitjans que estableixl’apartat «Drets del prenedor/assegurat».

A més dels accessos que tercersproveïdors,nacionals o internacionals, puguintenir a les dades personals responsabilitat deSanitas en qualitat d’encarregats deltractament, en el marc de la prestació d’unservei, Sanitas fa cessions de dadespersonals a altres entitats, tal com s’haespecificat en l’apartat III «Finalitat deltractament de les vostres dades personals».

A més, el prenedor/assegurat entén queSanitas pot fer cessions o comunicacions dedades personals per atendre les sevesobligacions amb les administracionspúbliques en els casos que així es requereixid’acord amb la legislació vigent en cadamoment i, si escau, igualment a altres òrganscom ara les forces i els cossos de seguretatde l’Estat i els òrgans judicials.

Així mateix, el prenedor/assegurat entén queSanitas pot sol·licitar i requerir les sevesdades personals i de salut als professionals ocentres sanitaris, hospitals i, d’altra banda,entitats amb les quals mantingui una relacióde co- o reassegurança o col·laboració, icompartir-les amb ells; i per tant entén quecal que es facilitin recíprocament les sevesdades personals per a la gestió de lareassegurança, la coassegurança, la gestiódels programes integrals assistencials, el


coneixement i la valoració millors dels riscosque s’han de cobrir, per a la prevenció delfrau, la determinació de l’assistènciasanitària, l’abonament als prestadors sanitariso el reintegrament a l’assegurat de lesdespeses d’assistència sanitària i per al’atenció de les reclamacions presentadespels mateixos assegurats.

8.1.7 Drets del prenedor/assegurat

Sanitas informa el prenedor/assegurat sobrela possibilitat que l’assisteix d’exercir els dretsd’accés, rectificació, oposició, supressió,portabilitat i limitació del tractament aixícom rebutjar el tractament automatitzat deles dades personals recollides per Sanitas.

Aquests drets poden ser exercitsgratuïtament pel prenedor/assegurat, i siescau per qui el representi, mitjançant unasol·licitud escrita i signada, acompanyadad’una còpia del seu DNI o documentequivalent que n’acrediti la identitat, dirigida al’adreça següent: c/ Ribera del Loira, 52,28042, Madrid, España A/ LOPD Seguros o,a través de Mi Sanitas ahttp://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html. En el cas derepresentació, s’ha de provar mitjançant undocument escrit i acompanyat d’una còpia delDNI o document equivalent que acrediti laidentitat del representat o una altradocumentació acreditativa que indiquil’apartat www.sanitas.es/RGPD (SanitasSeguros).

A més dels drets anteriors, elprenedor/assegurat té dret a retirar elconsentiment atorgat en qualsevol momentmitjançant el procediment descritanteriorment, sense que aquesta retirada deconsentiment afecti la licitud del tractamentanterior a la retirada. Sanitas pot continuartractant les dades personals delprenedor/assegurat en la mesura que la lleiaplicable ho permeti.

Sanitas recorda al prenedor/assegurat que tédret a presentar una reclamació davantl’autoritat de control pertinent.

El prenedor/assegurat es pot posar encontacte amb el delegat de Protecció deDades (en endavant, «DPO») del grupSanitas a través de l’adreça electrò[email protected] o l’adreça postal c/ Riberadel Loira, 52, 28042 Madrid, Espanya, per aqualsevol dubte o necessitat que tingui enmatèria de protecció de dades.

8.1.8 Baixa en el servei de l’enviament decomunicacions comercials

Tal com s’ha esmentat en l’apartat anterior, elprenedor/assegurat té dret a revocar enqualsevol moment el consentiment prestatper a l’enviament de comunicacionscomercials notificant a Sanitas que no desitjacontinuar rebent-les. Per a això, elprenedor/assegurat pot o bé revocar el seuconsentiment tal com descriu l’apartatanterior o bé clicar a l’enllaç inclòs en cadacomunicació comercial per cancel·lar, així,l’enviament de comunicacions comercialselectròniques.

8.1.9 Menors d’edat

Amb caràcter general, Sanitas només tractales dades personals de menors de divuit anysquan els seus pares o tutors legals haginprestat el seu consentiment per a aquesttractament, quan sigui necessari per al’execució del contracte d’assegurança o peral compliment d’una obligació legal i/o per ala satisfacció d’un interès legítim de Sanitas.

No obstant això, d’acord amb la normativavigent, els majors de 14 anys (o l’edat que espugui fixar legalment a aquest efecte) tenendret d’accés a la seva pròpia informaciómèdica i als drets que els reconegui la llei.

8.1.10 Modificació de la política deprivadesa

Sanitas pot modificar la seva política deprivadesa d’acord amb la legislació aplicableen cada moment. En tot cas, qualsevolmodificació de la política de privadesa ha deser degudam ent not i f i cada a lprenedor/assegurat perquè quedi informatdels canvis efectuats en el tractament de lesseves dades personals i, en cas que la

mailto:[email protected]


normativa aplicable així ho exigeixi, elprenedor/assegurat pugui atorgar-ne el seuconsentiment.

8.2. BBVASEGUROS, S.A. deSeguros y Reaseguros

8.2.1 Responsable

El responsable del tractament de les dadespersonals proporcionades en la contractaciód’aquesta pòlissa d’assegurança ésBBVASEGUROS, SA de Seguros yReaseguros, amb domicili social al c. GranVía de Don Diego López de Haro, 12, 48001Bilbao i amb oficina principal al c. Azul, 4,28050 Madrid. Adreça electrònica:[email protected] (en endavant,«BBVA Seguros»).

8.2.2 Delegat de protecció de dades

Es pot contactar amb el delegat de proteccióde dades del grup BBVA en l’adreçae l e c t r ò n i c a s e g ü e n t :[email protected].

8.2.3 Categories de dades personals

En ocasió d’aquesta relació contractual,BBVA Seguros pot tractar les categoriessegüents de dades personals (en endavant,les «dades personals»):

• Dades identificatives i de contacte (inclosesles adreces postals i/o electròniques).

• Dades relatives al bé assegurat. En lesassegurances d’accidents, malaltia ivida, i en cas de sinistres, BBVASeguros haurà de recollir dadesrelatives a la salut, amb el vostreconsentiment previ informat.

• Dades sociodemogràfiques (com l’edat, lasituació familiar, les residències, elsestudis i l’ocupació).

Les dades personals han d’estar degudamentactualitzades per garantir que siguin veracesen tot moment. Qualsevol modificació ha deser comunicada a BBVA Seguros per tal queles dadesresponguin a la vostra situacióactual.

8.2.4 Finalitats

Les dades personals s’utilitzen per (i)gestionar la contractació del’assegurançasol·licitada i el desenvolupament ple delcontracte d’assegurança; (ii) portar fitxerscomuns amb altres entitats asseguradores iinstitucions col·laboradores amb el sectorassegurador amb finalitats estadístiques,actuarials i de prevenció del frau, així com perelaborar estudis de tècnica asseguradora; (iii)gestionar contractes de reassegurança, siescau, i (iv) elaborar perfils, estadístiquesamb finalitats actuarials i anàlisis de mercat,a fi de poder oferir productes que consideremadaptats al perfil del client, així com ofertespersonalitzades amb preus més ajustats.

8.2.5 Base legal

La base legal que permet a BBVA Seguros eltractament de les dades personals per a lesfinalitats assenyalades en els apartatsanteriors és:

(i) i (iii):El mateix compliment del contracte iaddicionalment el compliment de lesobligacions imposades per les lleis, entreelles, la Llei 20/2015, d’ordenació, supervisió isolvència de les entitats asseguradores ireasseguradores; la Llei 50/1980, delcontracte d’assegurances; la Normativa dedistribució d’assegurances, i la Llei 10/2010,de prevenció del blanqueig de capitals i delfinançament del terrorisme.

(ii):L’interès legítim de BBVA Seguros. La Llei20/2015, d’ordenació, supervisió i solvènciade les entitats asseguradores ireasseguradores, admet que les entitatsasseguradores puguin establir fitxerscompartits per a la liquidació de sinistres i lacol·laboració estadística actuarial, amb lafinalitat de permetre l’elaboració de tarifes i laselecció de riscs. Així mateix, la Llei 20/2015atribueix la potestat de crear fitxers comuns lafinalitat dels quals sigui evitar actuacionsfraudulentes dirigides a obtenir unenriquiment il·lícit a base, principalment, dereclamar danys no produïts. Aquests fitxerscompleixen una funció social, ja ques’hipermet l’accés a les forces i els cossos deseguretat de l’Estat. S’ha d’informardegudament de la inclusió en aquest fitxer.



(iv):L’interès legítim de BBVA Seguros apoder atendre millor les expectatives delsnostres clients i que això ens permetiincrementar el seu grau de satisfacció, aixícom realitzar estadístiques amb finalitatsactuarials, enquestes o estudis de mercat.Aquest interès legítim respecta el dret delPrenedor/Assegurat a la protecció de lesseves dades personals, a l’honor i a laintimitat personal i familiar. A BBVA Segurosconsiderem que el client té una expectativaraonable que s’utilitzin les seves dades perpoder oferir-li productes i serveis d’acord ambel seu perfil i gaudir d’una experiència millorcom a client.

En tots dos casos, basats en l’interès legítim(ii) i (iv), podeu exercir el dret d’oposició enl ’ a d r e ç a s e g ü e n t :[email protected].

8.2.6 Conservació de dades personals

Les dades personals s’han de conservardurant la vigència de la relació contractual.Les sol·licituds d’assegurança que no sesignin hauran de ser conservades per BBVASeguros durant un termini màxim de noranta(90) dies, tret que en la sol·licitud pactem untermini superior, per evitar la duplicitat degestions davant noves sol·licituds. Unavegada finalitzada la relació contractual,BBVA Seguros haurà de mantenir les dadespersonals bloquejades durant els terminis deprescripció legal: amb caràcter general, 10anys per la normativa de prevenció delblanqueig de capitals i finançament delterrorisme. Transcorreguts els terminis deprescripció legal, les dades personals esdestruiran.

8.2.7 Comunicacions de dades

No cedirem les dades personals a tercers,tret que la llei ens hi obligui i els contractes dereassegurança, com a conseqüència de lamateixa relació contractual.

Per poder prestar un servei adequat igestionar la relació contractual, en l’enllaçque s’indica en l’últim apartat d’aquestaclàusula s’informa d’una relació percategories de les empreses que tracten

dades personals per compte de BBVASeguros com a part de la prestació de serveisque els hem contractat.

8.2.8 Drets del titular de les dadespersonals

El titular de les dades personals pot exerciren qualsevol moment determinats dretsdavant BBVA Seguros. En aquest sentit,eltitularde les dades personals pot accedir-hi,rectificar-les, suprimir-les, oposar-s’hi,limitar-ne el tractament o sol·licitar laportabilitat de les dades personals dirigint-seper escrit a BBVA Seguros, acompanyant laseva sol·licitud amb una còpia del DNI o undocument equivalent acreditatiu de la sevaidentitat, indicant el dret que vol exercir ienviant-ho a l’adreça següent:

- BBVA Seguros. Departamento deCalidad. C. Azul, 4. 28050 Madrid

- O per correu electrònic [email protected]

L’exercici d’aquests drets és gratuït.

En cas de considerar que el tractament de lesdades personals no ha estatd’acord amb lanormativa, podeu dirigir-vos al delegat deprotecció de dades del grup BBVA a l’adreç[email protected]. Així mateix,podeu, si escau, presentar una reclamaciódavant l’Agència Espanyola de Protecció deDades (www.agpd.es).

La informació ampliada de la política deprotecció de dades de BBVA Seguros es potc o n s u l t a r e n l ’ e n l l a çsegüent:www.bbvaseguros.com

9. Altres

El prenedor de l’assegurança i/o asseguratautoritza l'entitat asseguradora perquè, siaquest ho considera necessari, puguigravar les converses telefòniques quemantinguin en relació amb aquesta pòlissa iutilitzar-les en els seus processos de controlde qualitat i, si s’escau, com a mitjà de provaper a qualsevol reclamació que pugui sorgirentre les dues parts, preservant en tot cas la




http://www.bbvaseguros.com


confidencialitat de les conversesmantingudes.

El prenedor de l’assegurança i/o asseguratpot sol·licitar a l'entitat asseguradora còpia otranscripció escrita del contingut de lesconverses gravades entre els dos.

10. Jurisdicció

És jutge competent per al coneixement deles accions derivades del Contracte del’assegurança el del domicili del’assegurat.

11. Concurrència d’assegurances

Si l’assegurat té dret a rebre pagamentsd’altres assegurances de malaltia obligatòrieso privades, o d’assegurances obligatòriesd’accidents o pensions, l'entitat asseguradoranomés és responsable del pagament de lesdespeses que excedeixin les que cobreixintals assegurances.

En la mesura en què es puguin reclamarindemnitzacions en virtut d’altres contractesd’assegurances en cas que es produeixi unfet assegurat, prevalen aquestes obligacionsde pagament.

La cobertura sota aquesta pòlissa esconsidera que actua en darrer lloc respectequalsevol altra pòlissa o pòlisses decobertura anàloga per les quals les personesassegurades poguessin tenir tambécobertura. En cas que les personesassegurades tinguin cobertura sota qualsevolaltra pòlissa o pòlisses de cobertura anàloga,la responsabilitat de l’assegurador quedalimitada, sempre dins del límitd’indemnització, a la quantitat en excés quehauria estat pagada sota aquella altra pòlissao pòlisses de no haver tingut efecte aquestaassegurança, excepte en el cas que aquellaaltra pòlissa o pòlisses fossin contractadesespecíficament com a pòlisses en excésd'aquesta pòlissa.

12. Prevenció del blanqueig decapitals i del finançament delterrorisme

L'entitat asseguradora no assumeix capprestació sota la cobertura asseguradad’aquesta pòlissa si això suposa una infraccióde la normativa espanyola, del Regne Unit,de la Unió Europea, dels Estats Unitsd’Amèrica o, en general, de les lleisinternacionals, i es reserva el dret, en elscasos escaients, a donar de baixa l’asseguratafectat per aquesta infracció. De la mateixamanera, pot rebutjar l’alta d’un nou assegurat,si això pot arribar a suposar la infracciód’alguna d’aquestes normatives.

13. Clàusula de coassegurança

Les prestacions garantides per aquestapòlissa queden cobertes en coassegurançaamb els percentatges que s'indiquen, per lesentitats següents:

SANITAS S.A. d'Assegurances 50 %

BBVA SEGUROS S.A.d'Assegurances i Reassegurances

50 %

Aquesta coassegurança s'estableix en unapòlissa única, estesa per SANITAS, SA, enendavant SANITAS, i que signarà el Prenedori/o Assegurat i totes les coasseguradores, i,per tant, és vàlida íntegrament per a toteselles. En cas d'emissió de suplements oapèndixs, SANITAS emetrà un sol documentque signaran igualment totes lescoasseguradores, llevat de regularització deprima i aquells casos que no modifiquin lescondicions econòmiques contractuals, elsquals signaran únicament SANITAS enrepresentació de tot el quadre. Per tant, elPrenedor de l’assegurança i/o Asseguratnomés signaran els documents contractualsque hagi emès SANITAS, SA.

Per a l'efectivitat de les primes, SANITAS,SA, estendrà i presentarà al cobrament unúnic rebut per la totalitat de les participacions.El seu pagament tindrà efectes alliberadors


per al prenedor de l'assegurança enfront decadascuna de les coasseguradores, senseperjudici de les liquidacions entre aquestescoasseguradores a les quals posteriormentpertoqui.

En les seves relacions amb el Prenedor i/oAssegurat, les coasseguradores estaransempre representades per SANITAS, SA, finsi tot quan es tracti de declarar, tramitar oliquidar els sinistres que s'esdevinguin. ElPrenedor i/o Assegurat només s'ha de dirigira SANITAS per comunicar-li aquellescontingències de les quals hagi d'informar lesseves asseguradores i totes lescomunicacions d'aquestes al Prenedor i/oAssegurats es faran a través d'aquesta.

Així mateix, en cas de sinistre, les decisionsque calgui adoptar per a la defensa comunadels interessos d'assegurat i asseguradoreses prendran amb l'acord previ entre aquell iSANITAS, SA, llevat del cas que es deleguien una altra entitat coasseguradora percircumstàncies especials i també de mutuacord.

Sense perjudici de les facultats de SANITAS,SA, quan la complexitat tècnica i laimportància econòmica del sinistre hoaconselli, a parer d'aquella, consultarà lescoasseguradores que representin almenys el50 % de participació en la coassegurança.

La representació de SANITAS no s'estén alspossibles procediments judicials o arbitralsque puguin tenir per causa d'aquest contractei que s'interposin pel Prenedor i/o Assegurat oel perjudicat, per la qual cosa en aquests hande ser demandades, per les seves quotesrespectives, totes les coasseguradores,sense perjudici que aquestes puguinencarregar posteriorment a l'obridora ladirecció de procés. Quan el litigi tingui perobjecte exclusiu exigir a una o méscoasseguradores la quota d'indemnitzacióque li correspon, havent estat satifesta ja perles altres, la demanda es dirigiràexclusivament contra les companyiesdeutores de la prestació.

Aquest contracte es pot resoldre:

1. Per SANITAS en nom de totes lescoasseguradores en tots els casos en què laLlei i aquest contracte concedeixen alsasseguradors la facultat de resolució.

2. Pel prenedor de l’assegurança en elscasos que preveuen la Llei i aquest contractedirigint-se únicament a SANITAS, SA.

L'acció de resolució o de no prorrogar elcontracte és indivisible i només la pot exercirl'obridora, en nom de tots elscoasseguradors. Per tant, la separació ol'exclusió del quadre d'una coasseguradoranomés pot tenir lloc amb motiu de la pròrrogadel contracte, en els termes que es fixen en elparàgraf següent:

El prenedor de l'assegurança pot oposar-se ala pròrroga d'aquest contracte, ja sigui en laseva totalitat, ja sigui respecte d'una o mésde les companyies coasseguradores,dirigint-se, en ambdós casos a SANITAS, SA,i a les companyies coasseguradoresafectades. El mateix dret té SANITAS, SA,que ha de notificar la denúncia total o parcialdel contracte al prenedor i a les companyiesafectes. Igualment, cadascuna de lescoasseguradores pot oposar-se a la pròrrogade la seva participació en el contracte,notificant al prenedor i a SANITAS ambantelació als 2 mesos que preveu la Llei.

En tots els supòsits, la comunicació de laresolució o de la negativa a la pròrroga calfer-les amb l'antelació que preveu aquestcontracte.

El Prenedor de l'assegurança i les entitatscoasseguradores d'aquest risc presten laseva conformitat al contingut d'aquestcontracte mitjançant la firma d'aquest, i quedaentès que allò que estableixen les clàusulesanteriors no implica que les coasseguradoresresponguin solidàriament de l'acompliment deles obligacions que assumeixin per aquestapòlissa. La responsabilitat de cadascunad'elles és pròpia i independent de la de lesaltres coasseguradores, i es determina deconformitat amb els percentatges fixats en elquadre de coassegurança i sense que percap concepte se'ls pugui exigir el pagamentd'indemnitzacions que excedeixin de les queresultin de l'aplicació d'aquests percentatges.


Conforme el quadre de coassegurança.

Fet per duplicat a Madrid, el 29 de Desembre del 2020Per prenedor de /l’assegurança

Per l'entitatasseguradora

L’assegurança mèdica Autónomos Con Copago és · 1 - 56 L’assegurança mèdica BBVASalud...

Documents

Transcript of L’assegurança mèdica Autónomos Con Copago és · 1 - 56 L’assegurança mèdica BBVASalud...