La vigencia de la aps

1Vigencia de la

Primaria en

Modernización

Atención

el Proceso de

del Sector Salud

DIRECCION REGIONAL

DE SALUD CAJAMARCA

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APRISABAC

Este manual está especialmente destinado al personal de salud de los Establecimientos del 1 Nivel de Atención.

Se publica dentro del Convenio Multilateral Perú - Holanda - Suiza y la Dirección Regional de Salud Cajamarca en el período 1993- 1997.

Actualmente se encuentra en proceso de mejoramiento y próximamente se estará editando una nueva versión.

Si tiene algún comentado o requiere ejemplares de la presente publicación, por favor comuníquese con nosotros:

APRISABAC: Urb. El IngenioLos Fresnos 231CajamarcaTeléfonos: (044) 822636 - 824031Fax: (044) 827054E-mail: [email protected]

Se reservan todos los derechos de APRISABAC, bajo el protocolo 2 de la Convención Universal de Derechos de Autor

VIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA DEVIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA DESALUD EN PROCESOS DE MODERNIZACIONSALUD EN PROCESOS DE MODERNIZACION

DEL SECTOR SALUDDEL SECTOR SALUD

Experiencia del Proyecto APRISABACen Cajamarca – Perú

(1991 – 1997)

Cajamarca, febrero de 1998

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INTRODUCCIÓN

RESUMEN EJECUTIVO 3

1. MARCO CONCEPTUAL 4

2. CONTEXTO DEL PROYECTO

3. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

4. DESARROLLO DE LA EXPERIENCIA POR LÍNEAS DE INTERVENCIÓN

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Atención de la salud Saneamiento básico rural Desarrollo socio - sanitario

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5. RESULTADOS DEL PROCESO Mayor equidad en la accesibilidad a los servicios Contenidos técnico- operativos Impulso a una nueva cultura institucional y comunitaria Confluencia de recursos financieros Construcción de modelos de intervención

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6. MODELO OPERATIVO PARA LA ACCIÓN SANITARIA INTEGRAL

7. LECCIONES APRENDIDAS Y PERSPECTIVAS

ANEXOS

83 Períodos del proyecto por campos de intervención Glosario de Términos

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La sistematización de la experiencia desarrollada por APRISABAC en la Subregión de Salud IV -Cajamarca, a través de sus tres campos de intervención, se propone recuperar en forma de“concreto pensado”, la memoria colectiva del desarrollo de la práctica sanitaria por todos losactores locales, elevando la práctica al nivel de teoría.

Los objetivos para la sistematización fueron:

- Dar cuenta del proceso seguido en la experiencia de APRISABAC, para que sirva dereferencia a posibles réplicas en otros ámbitos.

- Identificar los avances y vacíos en la aplicación de los diversos componentes del modelo desalud desarrollado en la experiencia del proyecto.

- Organizar los elementos metodológicos , técnicos desarrollados y aplicados desde el proyectode manera que puedan ser utilizados en procesos similares.

- En su fase inicial, los documentos de trabajo sirvieron para proporcionar elementos dereferencia para formular la tercera fase del proyecto 1998- 2000.

Para cumplir con estos propósitos se estableció como eje de la sistematización, la estrategia deintervención desarrollada desde el proyecto. Definiéndose luego las dimensiones para el análisisde la experiencia: conceptual, político – estratégica y técnico – operativa; las mismas que seaplicaron a los tres campos de intervención del proyecto: atención de la salud, desarrollo socio –sanitario y saneamiento básico.

El proceso de sistematización se inicia dando cuenta del Marco Conceptual que guió la práctica(cap. I), luego se da cuenta del Contexto sobre el que actuó el proyecto y la trayectoria quesiguió (cap.3). A continuación se presenta el capítulo 4 con el Desarrollo de la Experiencia : loque se propuso hacer, lo que finalmente se hizo y las razones por las que se hicieron. El capítulo5 presenta los Resultados de la intervención en los tres campos, para motivar cambios en losdesempeños de las personas y potenciar mejoras en las condiciones generales de la calidad devida. Incluye el análisis de la experiencia de APRISABAC como construcción de modelos deintervención sanitaria, de lo cual solo se presenta algunos avances por lo que esperamos recibirsus comentarios.

Finalmente, en el capítulo Conclusiones y Perspectivas ( cap. 6), se muestra las leccionesaprendidas que permitirán a proyectos similares y procesos educativos en curso, utilizar estosreferentes para mejorar sus intervenciones. El propósito, tal vez ambicioso, es construir y validarun modelo de atención sanitaria para la región nor- andina del país.

Agradecemos a todos los que han participado en este proceso desde el inicio en 1991,especialmente mencionamos al Dr. Frits Muller, médico - salubrista holandés que inició elproceso con sus consultorías durante los años ´80 y que constituyó el mejor estímulo paracontinuar. También al Dr. Oswaldo Lazo, indispensable con sus valiosos aportes conceptualesdesde que nos conocemos. Finalmente, a los miembros del Comité Directivo por su apoyo en lasdiferentes etapas y en los momentos críticos de la implementación del proyecto.

Pensamos que el proceso encaminado no se ha desarrollado con el mayor rigor metodológico,sin embargo, lo que ha caracterizado al proyecto, es su dinámica y su gran valor estratégico paraadaptarse a los cambios de una sociedad de la sierra peruana que trata de levantarse despuésde haber sufrido una de las peores épocas de crisis y que actualmente ha entrado a una etapa decambios sociales bruscos.

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Ha sido y es una búsqueda permanente que parte de la experiencia y deseo de cambio de lagente cajamarquina, buscando en el camino como encontrar formas que permitan ”despertar” lademanda en los que más necesitan, vinculándonos paulatinamente con las políticas y tendenciasnacionales e internacionales en salud pública. Además ha sido, y lo decimos con cierto orgullo,un esfuerzo sumamente peruano que por su proceso "sui génesis" merece ser apreciado yaplicado.

Esperamos que reconozcan parte de su práctica diaria y que nos hagan llegar sus apreciacionespara mejorar la propuesta.

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La sistematización de experiencias desarrollados por el proyecto APRISABAC en la SubregiónIV de Cajamarca entre 1991- ´97 dio pautas concretas a la formulación de la tercera y últimafase del proyecto ( 1998-2000). A la vez, da cuenta del proceso seguido en tiempos difíciles ymuy cambiantes en términos socio- económicos y sobre todo políticos, pero también conoportunidades nuevas después de la crisis que dominó el país hasta prácticamente 1993.También, analiza los avances y vacíos en el modelo integral desarrollado bajo el concepto de laAtención Primaria de Salud ( APS) con sus elementos metodológicos e instrumentales,permitiendo su consolidación y presentación para su uso en Cajamarca y posiblemente, enámbitos similares.

Desde 1994 el MINSA introdujo iniciativas nuevas para optimizar la gestión y prestación deservicios con mayor equidad, eficiencia y calidad, plasmadas en su política nacional el siguienteaño. Encontró terreno fértil en Cajamarca. En 1997 vinieron las primeras aplicaciones de laReforma sectorial en búsqueda de la modernización del sector para la cual Cajamarca quierecalificarse. Mostramos que existe confluencia entre las políticas nacionales y las estrategias yacciones del proyecto bajo la supervisión de su Comité Directivo, lo que favorece lasostenibilidad y continuidad de las propuestas.

Concepto

La hipótesis del equipo del proyecto es que la APS tiene vigencia como fase que anticipa elproceso de modernización del sector por sus características de equidad, integralidad,participación social e intersectorialidad. Constituye la base para trabajar aspectos consideradoscomo inherentes a la modernización en el sector de salud: el desarrollo del derecho ciudadanoy de los paquetes básicos en salud individual y colectiva; la descentralización y separación defunciones de gobierno, articulación y prestación; la focalización de la prestación bajo enfoquesde riesgo para mejorar su eficiencia y el financiamiento de la demanda y finalmente eldesarrollo de la cultura de calidad.

Contexto

En Cajamarca se pudo evidenciar claramente la gran brecha que existía entre la demanda dela población rural y la oferta de las instituciones locales. Eran dos mundos completamentediferentes, cada uno con su cultura e intereses propios; nunca fue más evidente que a iniciosdel proyecto, febrero de 1991, cuando se presentó la epidemia del cólera y los trabajadoresentraron en huelga. La falta de credibilidad del sector en la población era obvia y había quehacer algo.

El mandato que tuvo el proyecto favorecía la búsqueda de soluciones al considerar doselementos claves: promover la participación social por un lado y reforzar al sector salud en susdiferentes niveles por otro lado. Además tuvo la suficiente flexibilidad para adaptar susconceptos y estrategias a la realidad local.

Desarrollo de estrategias

A partir de la práctica y rescatando las experiencias exitosas de otros actores, el equipo delproyecto desarrolló el modelo de salud donde demanda y oferta se articulan, la gestión yprestación de servicios en salud y saneamiento son parte integral de los procesos de desarrollolocal. El trabajo en saneamiento básico constituyó "la puerta de entrada" para salud ydesarrollo, por significar una demanda muy sentida en la población, especialmente después de

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la epidemia. A la vez el proceso de planificación local con sus planes y proyectos comunalesorientó su respuesta a necesidades inmediatas, recuperándose así parte de la confianzaperdida en los servicios de salud.

El proyecto en ejecución

El equipo contratado a partir de 1993 desarrolló la dinámica interna y los mecanismos detrabajo que posteriormente se constituyeron en el modelo de gestión del proyecto, el que secaracterizó por la no- ejecución de las actividades, asumiendo un rol facilitador e inductor deprocesos, fortaleciendo sin reemplazar a quien le competía gestionar ó prestar los servicios.Esta situación no siempre sucedió, por el afán del equipo para progresar y también la presiónde metas programadas, hasta que el carácter del proyecto cambió.

El proceso interno se caracterizó por su carácter funcional y relaciones horizontales que incluíala toma de decisiones en forma compartida entre los diferentes niveles; hacia fuera se aplicó elenfoque estratégico tomando en cuenta escenarios intermedios para fortalecer algunas áreas(planificación, capacitación, supervisión, sistemas de registro).

La relación con el sector se caracterizaba por el acompañamiento de la periferia, bajo unConvenio Marco con la Dirección Subregional, reforzando así la gestión en Centros y Puestosde Salud y su acercamiento a la población; otro aspecto fortalecido fue el liderazgo de la DESAen saneamiento básico. Es la época de los talleres de gerencia por parte del sector, así comode las Ferias de Salud y Desarrollo para la negociación de planes y proyectos.

A partir de 1995 el proyecto entró en una fase de mayor duración, permitiendo al equipodesarrollar enfoques más cualitativos: cambio de esquemas mentales en los recursos humanoscon culturas de calidad, de medir y evaluarse, con aspectos de género y costos, entre otros.Se volvió al mecanismo de la co-gestión con el sector de salud, solo con mayor éxito que alinicio del proyecto por la mejora en las condiciones prevalentes. Incluyó planificar desde lanecesidad del sector, con asesoramiento en la gestión para la prestación y la contratación deservicios a nivel provincial, tanto en salud ( UBSS y Centros de Salud) como en saneamientobásico ( interlocutores).

Los resultados obtenidos los dividimos en 5 campos:

1. Mayor equidad en la accesibilidad a los servicios

La demanda de servicios de salud ha aumentado 4 veces, gracias al aporte de lagestión local y acción extramural, en combinación con el Programa de Salud Básica,atendiendo especialmente a grupos y familias de alto riesgo;Incremento de la cobertura en agua potable de 18 a 62 %, de lo cual 28 %directamente atribuible al proyecto ( 135,000 personas)Reversión de riesgos comunales 52 % de las comunidades de énfasis en alto riesgoen lugar de 65 % en 1993;467 caseríos cuentan con planes comunales paranegociar necesidades inmediatas. Se atendió a 70 % de los 1476 proyectosnegociados en las Ferias de Salud y Desarrollo. Además, 22 distritos cuentan conplanes distritales a mediano plazo, con 227 proyectos articulados en ejes temáticospara su negociación;

2. Desarrollo de contenidos técnico- operativos

Validación de paquetes metodológicos en salud y saneamiento para fines de gestión yprestación de servicios, en desarrollo comunitario para gestión y negociaciónApropiación técnica por las instituciones locales de los paquetes metodológicosEstudios de investigación de la realidad sanitaria

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3. Impulso a una nueva cultura institucional y comunitaria

67 % de los establecimientos conocen y planifican su ámbito, en 998 comunidades serealizan intervenciones en salud y saneamiento así como el seguimiento con libroextramural; 64 % de trabajadores hacen trabajo comunitario integralTodos los Centros (28) y Puestos ( 140) de Salud se miden y se evalúan, estimulandola sana competencia entre ellos77 % de las JAAPs ( 609) con capacidadadministrativa para la operación y mantenimiento de los sistemas de agua potable encomparación con solo el 18 % en 1992

Incorporación del enfoque de género en salud y saneamiento ( accesibilidad,participación). En 237 JAAPs participa por lo menos una mujer ( 30 % encomparación con 5 % en 1992). Varias JAAPs desarrollan acciones empresariales;La concertación para el desarrollo se está llevando a cabo a través de mesas deconcertación con participación de gobiernos locales, ONGs y organizaciones de base.

Confluencia de recursos financieros

En acciones especificas de salud (paquete que maneja el proyecto) el MINSA hacontribuido con el 38 % del presupuesto total.En saneamiento el aporte valorado de la comunidad ha aumentado al 30 % del totalde los costos de la obra, más el 4 % en efectivo, mientras el aporte de los Municipiosllegó al 15 %. El 56 % de las JAAPs cobran por operación y mantenimiento;El proyecto gestionó $ 1,1 millones adicionalmente para fines de saneamiento enCajamarcaEn desarrollo comunal, los proyectos negociados y ejecutados aumentaron a un valorde 7 millones de nuevos soles.

Lecciones aprendidas

Las propuestas operativas implementadas necesitan personal de campo paraacompañar el proceso de apropiación técnica. Factor importante son los estímuloscomo la "sana competencia" para mejorar la productividad y eficiencia.El fortalecimiento institucional llega a mejorar la capacidad resolutiva y la legitimidadfrente al usuario. La política de recursos humanos debería acentuar mejor eldesarrollo de destrezas socialesEl desarrollo integral implica acciones intersectoriales y procesos de concertación enla oferta para responder mejor a la problemática local.El modelo de gestión del proyecto contribuye a la sostenibilidad de las propuestasoperativas porque no reemplaza a los entes competentesEl enfoque del proyecto ha sido muy amplio y dirigido para mejorar la equidad; ahorale toca comprobar elementos mas cualitativos para su complementariedadLas propuestas requieren vincularse con experiencias semejantes y políticasnacionales para su aval y formalizaciónLa APS tiene vigencia como prefase para la modernización. Requiere conciliarequidad , enfoques a la demanda y costo-eficiencia.

Perspectivas

A fines de 1997 se formuló la tercera fase del proyecto con el objetivo de consolidar losprocesos iniciados y transferir las propuestas metodológicas por línea de acción hacia los entescompetentes. Para asumir la gestión y prestación de servicios de salud está el sector a travésde la Dirección Subregional, UBASS ó Redes; para saneamiento y desarrollo local la situaciónno está tan clara, sin embargo los Gobiernos Locales parecen constituir una alternativa.

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El equipo técnico del proyecto, frente a los vacíos generados por el esquema de laPlanificación por Objetivos, incorpora elementos adicionales para garantizar la sostenibilidad delas propuestas construyéndose de esta manera lo que denominamos como "nuestra casa",conformada por:

El techo: representado por los ejes estratégicos que constituyen el valor agregado delproyecto, contienen los modelos de gestión en salud y saneamiento a los nivelesintermedios y la propuesta operativa de comunidades saludables, actualmente promovidapor el MINSA y la OPSLas paredes: simbolizadas por las áreas temáticas de información, calidad, costos y géneroque cruzan los 6 resultados en la matriz lo que permite incorporarlas integralmente en elproyectoLos cimientos: representado por la sostenibilidad técnica, gerencial y financiera conaspectos de apropiación creativa de las propuestas, su institucionalización y la asignaciónde recursos.

Actualmente, se presenta la oportunidad de alimentar del desarrollo de políticas nacionales ensalud y saneamiento. Parece que la mejor contribución será a través de los modelos operativosya en proceso de consolidación, como manifiestan también integrantes del MINSA y de otras( sub) regiones:

En el área de salud nos referimos a los análisis de la situación de salud ( ASIS),planificación local en salud y el desarrollo estrategias dentro del concepto de ComunidadesSaludables.En saneamiento el modelo de gestión provincial para la sierra del país, con un marcoinstitucional definido y comprobado, una nueva política financiera y el paquete deprestación a nivel comunal con su debida normatividad.En el desarrollo local, la incorporación de políticas sociales en la planificación de losGobiernos locales, como paso inicial hacía Municipios saludables.

A fines del 2000 el proyecto terminará de funcionar como tal, pero los procesos sociales noparan en la lucha por mejorar las condiciones de vida de la gente en Cajamarca. A nivelnacional, la situación de salud ha mejorado en esta década, pero queda mucho por hacer, losíndices de pobreza, las tasas de mortalidad y desnutrición siguen siendo muy preocupantes enCajamarca, al sector le cuesta modernizarse para ofertar servicios accesibles y mejorar lacalidad y por otro lado la población responde a medias ante las propuestas implementadas.

Pensamos modestamente que en Cajamarca se ha creado un pequeño movimiento en saludpública que ha trabajado en bien de la población y debe continuar haciéndolo. Soñamosplasmarlo en otras formas, como el Centro Regional de Salud Pública, instancia que puedaasumir funciones de investigación, asesoría y capacitación para los que tienen laresponsabilidad final de aplicar las políticas sociales en el país.

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La búsqueda de nuevas alternativas para el desarrollo sanitario constituye una preocupacióncentral en el momento actual signado por enormes e inusitados cambios. Deben ser alternativascapaces de contener la diversidad de procesos sociales, económicos y culturales en curso, quehan redefinido el contexto sobre el cual se inscribe la tarea sanitaria, pero también capaces dedar respuestas eficaces a las nuevas necesidades y problemas de salud que emergenjustamente como parte de estos cambios.

En muy corto tiempo se han trastocado verdades aparentemente inconmovibles en diferentesesferas de la vida social. Esta crisis de paradigmas afecta por igual a las sociedades de mayordesarrollo como a aquellas de los países del hemisferio sur, obviamente con repercusiones eimplicancias bastante diferentes. Uno de los campos donde se siente con mayor intensidad elagotamiento de los viejos paradigmas es el de la salud y la atención de salud. A su vez abreoportunidades para avanzar decididamente a modernizar cultural y tecnológicamente el campode salud, pero exige poner en juego una gran dosis de innovación y creatividad.

En tal sentido, los proyectos de intervención destinados a recoger las nuevas interrogantes quesurgen de la cambiante realidad sanitaria e intentar respuestas pertinentes a tales interrogantes,se constituyen en espacios estratégicos de gran importancia, capaces de alimentar con nuevoscuestionamientos y poner en juego propuestas novedosas que ayuden a discernir sobre procesosde cambio a nivel nacional que por su mismo carácter son de mayor lentitud pero de largoaliento.

De la Atención Primaria de Salud a la Reforma Sectorial: un itinerario conceptual

El surgimiento de la Atención Primaria de Salud (APS) durante la década de los ’70 respondió aun momento histórico diametralmente distinto al actual, marcado por los conflictos de labipolaridad mundial con sus posicionamientos geopolíticos que facilitaron últimos procesos dedescolonización y la democratización en muchas regiones del mundo. La formación del bloque depaíses tercermundistas abanderando el discurso del no-alineamiento, levantó serioscuestionamientos a las injustas relaciones de intercambio internacional en detrimentos de lospaíses productores de materias primas. Así se llegó a hablar respecto de la necesidad deavanzar hacia el llamado Nuevo Orden Económico Internacional.

Esta situación creó las condiciones adecuadas para el debate internacional sobre las relacionesentre la salud y el desarrollo. Se transita desde una concepción de salud como producto pasivo ysecundario del desarrollo entendido fundamentalmente como crecimiento económico, traduciendosalud como gasto; a otra que concibe a la salud como causa y consecuencia del desarrollo quedetermina la salud como inversión, para luego avanzar en colocar el sentido del desarrollo en elhombre y sus capacidades, concepción que logra su expresión en definir la salud como finalidaddel desarrollo.

Consecuentemente, correspondió a la Asamblea Mundial de la Salud analizar la situación demarcada inequidad existente entre los servicios de salud de los países miembros, solicitando alDirector General explorase nuevas alternativas para abordar este problema. La Asamblea de laOMS en 1977 precisó que el principal objetivo social de los gobiernos y de la OMS en losdecenios futuros sea el logro que todos los ciudadanos tengan un grado de salud que les permitallevar una vida social y económicamente productiva, objetivo plasmado en la meta “Salud paratodos en el año 2000". Recomendó la realización de una Conferencia Internacional donde seanalice la Atención Primaria de Salud como base de estrategias para lograr este objetivo. Deeste modo, la APS logró consagración en la Conferencia Internacional de la ciudad de Alma Ata( 1978, URSS).

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Entonces, Alma Ata marcó el hito central en el desarrollo de un nuevo modelo de atenciónsanitaria sustentada en la redefinición del proceso salud- enfermedad y del cuidado de la salud,que pone por delante justamente la relación entre la salud y el desarrollo socio- económico de lospueblos. Desde esta perspectiva la estrategia de APS debía constituirse en el eje para lareorientación de los sistemas de salud a fin de lograr el cumplimiento de la meta de Salud ParaTodos.

Los países presentes en este evento mundial intentaron homogeneizar bajo ciertos criterios unconjunto muy disímil de experiencias, referentes ideopolíticos e intencionalidades, con los logrosy limitaciones subyacentes a tal situación.

La diversidad de interpretaciones sobre APS no se hizo esperar: se comienzan a diferenciarciertos componentes denominados programáticos ( ó la APS selectiva), entendiéndose por talesal conjunto de intervenciones sanitarias promovidas por APS para actuar sobre la salud de losindividuos, poblaciones y el ambiente; de aquellos otros componentes con carácter estratégico( APS comprensiva) donde se pone el énfasis en los cambios de política nacional e internacionalen los campos social, económico y tecnológico. Estos cambios apuntaban a la transformaciónintegral de los sistemas de atención de la salud en el marco del desarrollo integral de los pueblos.Sobre los componentes programáticos, como es de suponer, no surgieron mayoresdiscrepancias y sus adecuaciones pretendieron respetar las características y el nivel dedesarrollo de los pueblos. No sucedió lo mismo con los componentes estratégicos que promovíanabismales cambios en las orientaciones de política y en las prácticas en pro de la salud. Más aun,se requería modificar la base de los modelos de atención con predominio de la intervenciónmédica en desmedro de otras tantas intervenciones no- médicas o sociales cuya incidencia en lasituación de salud de los individuos y las colectividades se valoraba como de alta significación.Lamentablemente aún no se han desarrollado a plenitud los parámetros epidemiológicos yeconómicos que comprobaran estas afirmaciones.

Los diferentes actores tanto a nivel nacional como internacional tradujeron estos retos bajo elprisma de los intereses dominantes en el campo socio- sanitario, emergiendo un conjunto muyvariado de practicas sanitarias, muchas veces contrapuestas, aunque todas reclamaban elconcepto de APS. Así, la Atención Primaria de Salud se convierte en un término polisémico quealberga en su seno interpretaciones y prácticas muy diferentes.

Habían los grupos de poder a nivel nacional, aquellos con gran influencia en las decisiones depolítica de salud que buscaron en mayor o menor grado deslegitimar la propuesta, deslindandocon lo que consideraron un retroceso en la cientificidad de la intervención en salud; otros mascomplacientes, aceptaron el desarrollo de las intervenciones programáticas como una necesidadtransitoria destinada a suplir las deficiencias del sistema en los ámbitos de mayor pobreza, dondesupuestamente aun no era posible lograr una atención moderna. De esta manera aparentementebuscaron transformar la APS en atención sanitaria de segunda calidad destinada a personas ygrupos sociales excluidos de la atención formal.

Los actores internacionales, principalmente las agencias de cooperación, orientados por ciertopragmatismo, a su vez buscaron diferenciarse de aquellos aspectos que pudiesen acarrearconflictividad con sus programas de cooperación, para hacer hincapié en acciones programáticasde alta relación costo- efectividad. La canalización de recursos destinados a estos finesespecíficos se vio acompañada por el discurso de selectividad de la APS.

Los éxitos en la aplicación de la APS se logró con el apoyo de gobiernos más autocráticas ysocialistas ( Cuba, Vietnam) y en espacios relativamente pequeños, como en la India, Ceylon enAsia, Uganda y Kenya en Africa, Guatemala y Colombia en América Latina. También en Perú sedesarrollaron experiencias comunitarias muy interesantes ( Puno, Cuzco, Cajamarca). Si bien enestos casos se logra un cierto impacto inicial por el desarrollo de acciones efectivas en el camposocio - sanitario, los problemas estructurales en la atención de salud permanecieron incólumes.Gradualmente se produce un proceso de abandono de los conceptos esenciales de la APS, tantoen el nivel nacional como internacional. No existía la suficiente voluntad política para impulsar la

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APS en su sentido más amplio y a largo plazo para influir sobre los verdaderos causales desalud- enfermedad.Esta inocultable situación fue analizada en la Conferencia de Riga en 1988 donde se trató dereafirmarse en la APS, entre otros, a través de la definición de los cinco conceptos básicos de laAtención Primaria de Salud:

- Cobertura universal de la población, prestando la atención en base de lanecesidad, estos conceptos pueden entrar en conflicto con los esfuerzos por aumentarla relación costo/eficacia y eficiencia, pues a veces resulta más caro llegar a los másnecesitados.

- Los servicios deben ser de promoción, prevención, curación y rehabilitación,enfatizando el carácter integral de la APS puesto en cuestión por las concepcionesselectivistas.

- Los servicios deben ser eficaces, culturalmente aceptables, asequibles ysusceptibles de gestión, aquí se rescata la eficacia y accesibilidad de los serviciosbrindados, condición que si bien compromete a los servicios, no queda limitada a ellos.

- Las comunidades deben participar en el desarrollo de los servicios para fomentarla autorresponsabilidad y reducir la dependencia, principio claramente expresadoaños antes por Dr. Mahler de la OMS como que la salud y enfermedad son productossociales, ya que se producen dentro y como parte de las condiciones de vida de laspersonas y poblaciones; por lo tanto deben ser ellos los primeros en actuar en favor demejorarla o recuperarla.

- La acción sanitaria debe guardar relación con otros sectores del desarrollo, enalusión al carácter esencial que tiene la salud como causa, consecuencia y finalidad deldesarrollo.

Pese a los intentos por reafirmar la vigencia de la APS, las prácticas frecuentemente no sedesarrollaron en este sentido en la mayoría de los países, condenándola a una progresivamarginación.

Entre los intentos más interesantes por recobrar su validez, estuvo el lanzamiento de losllamados Sistemas Locales de Salud ó SILOS (OPS). Esta supuesta “táctica operacional” de laestrategia de atención primaria reconoce implícitamente la imposibilidad en la incorporación deAPS en los programas nacionales, esto es, como concepción y práctica global de un sistemanacional de salud. Reconoce así mismo que los pocos casos donde se puede demostrar éxitosen el desarrollo de la estrategia, son aquellos donde las condiciones de locales de organización yparticipación habían actuado como tierra fértil. Detrás de ello surgía el supuesto que en el ámbitolocal confluyen un conjunto de factores que abonan la participación activa de la colectividad por eldesarrollo. La influencia de discursos como el de Schoemacher ("lo pequeño es hermoso")vinieron a complementar esta perspectiva.

En Latinoamérica se produjo un gran movimiento encabezado por la OPS destinado a impulsar laconformación de SILOS. En ellos se puso grandes expectativas en tanto se les concibió comoespacios de interacción de actores en favor del desarrollo socio-sanitario local. Una vez más seconfundieron la realidad con las buenas intenciones sin analizar las situaciones concretas y laarquitectura del poder existentes en cada una de ellas, pero también sin avizorar el sentido delas grandes transformaciones que a nivel político, ideológico y económico, comenzaban aoperarse en el mundo: la crisis y posterior fracaso del socialismo real, la avanzada y transitoriadominación de las corrientes neo-liberales, el cuestionamiento a modelos social-demócratas lasconcepciones de bienestar sobre los que se sustentaron el agotamiento de los populismos, eldespertar a una nueva revolución tecnológica con base al desarrollo de la microelectrónica.Juntos abrieron el camino a la globalización de la información y la economía, y en muy cortotiempo se produjo un cambio en la relaciones de poder previamente existentes, aquellas quehicieron posible planteamientos de la potencia democratizadora como APS.

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Surgieron además las concepciones individualistas de corte liberal, como reivindicación frente alos discursos colectivistas que supuestamente subordinaron a los individuos y sus iniciativas,pero también la recuperación protagónica del sujeto como constructor de su historia. Ambas sonexpresiones diferentes de un mismo proceso, que propugna la primacía del individuo pero quetambién busca descargar en él la mayor parte de las responsabilidades de su vida social.Parecieran haber quedado atrás las aspiraciones por equidad y solidaridad, en un mundo dondetras una propuesta de globalización, se esconden nuevas y más sutiles formas de dominaciónbajo la lógica del mercado y donde la exclusión social de grandes sectores de la poblaciónmundial ha reemplazado la antigua explotación. En otras palabras, existen sectores importantesde población que bajo el nuevo orden no cuentan ni siquiera para ser explotados, simplemente noson tomados en cuenta. Entonces, se ha producido una revolución pero de carácter liberal y conaristas a veces perversas.

Si bien APS surge como producto de grandes consensos, es evidente en su discurso la primacíaconceptual del derecho social propio de los estados de bienestar y de las corrientesdemocratizantes vigentes hasta la década pasada. Hoy en el campo sanitario parecieramarcharse en contra de estos logros, ya que se comienza a imponer un nuevo paradigma en laatención sanitaria centrado en la sobre- valoración del desarrollo tecnológico y la racionalidadeconómica en las decisiones de política, paradigma que se le ha denominado técno-económico.

No podemos negar el relativamente escaso éxito logrado por la atención primaria en transformarlos sistemas de atención de salud, ¿pero eso dejan sin vigencia sus principios básicos?¿debemos renunciar a APS y dar por superado los momentos, para muchos ilusos, donde seenarbolaron las banderas de la transformación democratizante de los sistemas de salud? ¿O esposible conciliar la APS con una realidad donde se impone el paradigma tecno-económico alcampo de la atención de salud?

En cualquier caso no deja de ser preocupante el comportamiento de la OMS otra gran impulsorade la propuesta de APS, que apelando a un exceso de realismo y sin analizar detenidamente lasrazones del escaso éxito logrado, en su última Asamblea Mundial modifica el objetivo "Salud paratodos al año 2000" por el de "La lucha contra la pobreza en salud".

Es innegable que el contexto mundial que facilitó el surgimiento de APS, se ha modificadoradicalmente, no existe más. También es necesario deslindar frente a pecados de soberbia yautosuficiencia que llevaron a pensar que el accionar por la salud podría convertirse en lalocomotora que arrastrase los vagones del desarrollo socioeconómico, intentando negar en lapráctica el peso de las determinaciones políticas, sociales y económicas. Pero de allí a renunciara los principios que sustentaron esta propuesta existe a nuestro modo de ver una gran distancia,es como "botar de la bañera al niño junto con el agua".

Es necesario resignificar APS retomando sus postulados básicos, para seguir acometiendo en suconsecución en esta nueva situación, pero con el reto de renovar el arsenal conceptual ymetodológico que potencie su eficacia. Mas aun si los cambios se han producido tan drástica yrápidamente, que muchas propuestas de intervención sanitaria diseñadas hace pocos años conlos referentes de APS siguen operando. Es el caso del proyecto de Atención Primaria ySaneamiento Básico en Cajamarca, APRISABAC.

Hoy que los vientos de las Reformas Sectoriales en Salud recorren el mundo, proponiendodiversos cambios, es necesario desarrollar la capacidad de discriminar cuales de ellos permitiríanavances significativos en el cumplimiento de los grandes objetivos de universalidad, equidad, ymodernidad de la atención de la salud. Objetivos que al igual que en el caso de la APS, deberánpermear y dar significado y razón humana a una propuesta renovada de Reforma Sanitaria.Mencionamos algunos procesos de cambio que puedan conciliar la APS con las nuevastendencias:

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De la participación social al derecho ciudadano y empoderamiento en salud

Uno de los conceptos centrales de la propuesta de APS es sin duda el de la participación socialque engarzaba tanto el enfoque de autocuidado (individual) de la salud como las accionescolectivas y la capacidad comunitaria de injerir en los procesos de decisión sobre su salud. Sobreel tema se ha escrito con exceso y las múltiples distorsiones sufridas en este campo podríanhacernos decir repitiendo una celebre frase: "participación, cuantos crímenes se han cometido en tu nombre".

Es posible que buena parte del maltrato a esta concepción, en países como los nuestros, se debaa una inadecuada percepción de los derechos sociales, al haberse instalado a partir deexperiencias de beneficencia y caridad y no sobre el ejercicio maduro de los derechos y deberesciviles y políticos. Esta situación debilita la potencia movilizadora en razón de estos derechos ydeberes, porque existe la costumbre de instalar relaciones clientelistas y prácticas patrimonialespropias de los gobiernos populistas latinoamericanos.

El reto es de apoyar efectivamente la construcción de ciudadanía en salud que ponga por delantela igualdad al margen de las brechas sociales y diferencias de toda índole, que en América Latinason muchas veces abismales. Reconocer la igualdad en la diversidad es condición fundamentalen el ejercicio pleno del derecho, pero sobretodo es necesario promover la cultura del ejerciciodel derecho en salud, que se exprese en múltiples dimensiones. Deberíamos promover elderecho a la información sobre su salud y los mecanismos y alternativas para su cuidado, suconsentimiento informado para ser sometido a prácticas de diagnóstico y tratamiento, su derechoa ser resarcido por los daños e injurias sufridas en el proceso de atención, entre otras.Sin embargo, en el campo individual no se agota el ejercicio ciudadano del derecho a la salud,las formas de ejercicio colectivo del derecho también deberán ser promovidas, p.e. el derecho arecibir información y cuentas sobre las propuestas de atención, acuerdos, contratos o conveniosque comprometen la salud de las poblaciones. En ambos casos cabe una especial e ineludibleresponsabilidad del estado con garante del derecho y promotor de las condiciones culturales y deinformación para su adecuado ejercicio.

De la atención de cobertura universal y equitativa al aseguramiento universal

Las modalidades modernas de cobertura de riesgos que ha logrado hegemonía mundial,descansan sobre el desarrollo de sistemas previsionales que pese a sus ostensibles limitacionesparecen ser la manera más adecuada de asegurar atención frente a los principales riesgossociales entre ellos el de salud.

De allí avanzar en conquistar un sistema de seguro social universal que vaya desarrollando susprestaciones acordes con las capacidades nacionales de financiamiento, significaría un innegableavance en universalidad y equidad en la atención. Es obvio que en países como el nuestro,donde la pobreza y el desempleo alcanzan niveles alarmantes, los mecanismos tradicionales definanciamiento que descansan sobre el “impuesto al salario” son totalmente insuficientes ydeberán ser complementados de manera importante con el aporte del estado que a través de susmecanismos impositivos garantice la universalidad del sistema.

De la atención básica a la atención con calidad y eficiencia

Una de las preocupaciones siempre latentes en el mensaje de APS que suscitó interpretacionesmuy diversas fue el que aludía al carácter de las prestaciones sanitarias comprendidas bajo eltérmino de atención primaria. Es necesario reconocer que el conjunto de intervencionessugeridas no constituye en modo alguno un rígido “paquete de prestaciones”.

La atención sanitaria básica suponía la priorización de un conjunto de intervencionescosto/efectivas destinadas a mejorar la salud de las poblaciones de mayor riesgo social ybiológico. Esta atención era una apuesta por atenuar las brechas de inequidad.Lamentablemente, esto devino en la organización de programas de atención dirigidos a los

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sectores pobres de la población dando vida a expresiones como la de atención primitiva de lasalud.

El reto actual está en redefinir el concepto de atención básica teniendo en cuenta las cambiantesnecesidades de salud de la población determinadas por métodos epidemiológicos, perosobretodo la posibilidad de que estas intervenciones logren aceptación y satisfagan lasnecesidades de los usuarios por su calidad y eficiencia. Aquí se torna fundamental avanzar en ellogro de calidad en ambos aspectos. La calidad debe constituirse en un atributo intrínseco a todoacto de atención de la salud y no como característica exclusiva de quienes tienen acceso ciertotipo de servicios en razón de su capacidad adquisitiva. Se debe apostar a brindar universalidadcon calidad.

Igualmente, surge la exigencia de elevar la eficiencia en la prestación de salud para mejorar lagestión de los recursos destinados a la atención de la salud, los que siempre serán escasos encomparación a las crecientes necesidades individuales y colectivas. La eficiencia en el uso de losrecursos deberá ser complementaria al aumento en el gasto en salud principalmente del gastopúblico, de manera que en conjunto se libere la mayor cantidad de recursos para disponerlos afavor de quienes más necesitan. Es importante también incidir sobre el establecimiento de unconjunto de mecanismos de asignación de recursos que incentiven la elevación de laproductividad y la calidad en la producción de servicios.

Entre los logros adquiridos por la APS, tal vez de mayor aceptación es la inter-sectorialidad.Actualmente es impensable aplicar una práctica sanitaria eficaz sin contar con la participaciónconcertada de múltiples otros actores del desarrollo social. Es más, hay la gradual comprensiónque buena parte del desarrollo de la salud no atraviesa los tradicionales espacios ni actores delsector salud. Renovadas propuestas como la de promoción de la salud o la de fomento decomunidades saludables dan cuenta del cambio operado.

Estos y otros conceptos y tecnologías, debiesen ser incorporados críticamente como un nuevobagaje de herramientas que permitan materializar hoy los principios sanitarios que movilizaron lapropuesta de APS. Siguen plenamente vigentes cada vez si buena parte de las novedades queanuncia la Reforma en salud, no ofrecen garantías por lo menos en el corto plazo de avanzarhacia la universalidad, equidad y modernidad en salud.

APRISABAC, entre la Atención Primaria de Salud y la Reforma Sectorial.

El Proyecto de Atención Primaria y Saneamiento Básico en Cajamarca (APRISABAC) y suproyecto predecesor Atención Primaria de Salud–Cajamarca (APC) pueden ser considerados eneste horizonte de proyectos, que siendo herederos de la tradición cajamarquina en el desarrollosocio- sanitario, intentan dar cuenta de un proceso integral que emerge sobre la matrizconceptual y operativa de la APS, pero que se ve exigido a adaptarse a las nuevas tendencias sinrenunciar a los principios que le dieron origen. Esto obligó a promover espacios de debate quepermitieran la renovación de sus propuestas.

Esperamos mostrar que la Atención Primaria de Salud puede crear precondiciones necesariaspara implementar procesos de modernización en la gestión y prestación de servicios de salud,que conduzcan a una verdadera Reforma sanitaria en el país.

Desde sus albores APRISABAC concibe su propuesta sanitaria como inherente al desarrolloglobal, operativizando esta percepción a través de tres líneas de intervención:

• Atención de la salud en el primer nivel: conjunto de acciones destinadas a redefinirlas relaciones entre la población y los servicios de salud para el logro de los grandesprincipios de universalidad, equidad, eficacia e integralidad en la atención.

• Desarrollo socio- sanitario: conjunto de acciones dirigidos al logro del bienestarsocial como expresión de salud y que trascienden la atención sanitaria.

• Saneamiento básico: componente específico de la APS que incide con mayor fuerzaen mejorar las condiciones de vida de la población.

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Esta propuesta permitió la puesta en marcha de múltiples acciones con diversos grados deeficacia si se les aprecia separadamente, pero que al interactuar entre sí sinergizan susesfuerzos y logran un valor agregado para la gestión y prestación de servicios.

Otra cultura de la oferta, requiere que los niveles gerenciales conozcan su ámbito, laproblemática y las potencialidades existentes, partiendo de la idiosincrasia de la gente y susexpectativas frente a los servicios; que planifiquen e intervengan tratando de llenar la brechaexistente entre la demanda (potencial) y la oferta; que se midan y comparen para estimular unasana competencia entre trabajadores y establecimientos en aspectos de productividad,conversión de riesgos y paulatinamente, mejora de calidad. Es de mucha importancia que hayaincentivos para el personal, pues así se asegura el compromiso de ellos con la población.

El sistema de registro ha permitido identificar riesgos a nivel familiar y comunal para lasintervenciones focalizadas de conversión. Trabajadores que cuentan con su "caja deherramientas" tienen bajo el esquema de sectorización (urbano y rural) responsabilidadesespecíficas. El enfoque de integralidad permite relacionarse con la unidad familiar disminuyendooportunidades perdidas. El concepto de "familia protegida o segura" puede constituir la base parafuturos seguros en salud.

Otra cultura de la demanda, se inicia con la promoción de procesos participativos paradiagnosticar, planificar y negociar sus necesidades a nivel comunal. Obviamente los problemasidentificados superan las posibilidades del sector salud, evidenciándose la necesidad de negociary concertar con otros actores locales. En este sentido algunos elementos de la oferta sirvieroncomo "puerta de entrada" para establecer relaciones de confianza con las comunidades, entreestos el saneamiento básico, la atención curativa y los pequeños proyectos comunales querespondieron a necesidades inmediatas de la comunidad.

APRISABAC avanza en esa dirección aprovechando del fuerte sentido comunal en la sierraandina, empezando la aplicación de su metodología donde habían condiciones favorables paraluego lograr su ampliación hacía otras comunidades y distritos.

La construcción de la conciencia individual parece un proceso más lento en la sierra, pero iniciainformándoles de su estado de salud a nivel familiar e individual, estimulándoles para queexpresen su demanda frente a los servicios.

Siendo un proyecto con una duración limitada, era importante desarrollar y validar propuestastécnicas y a la vez, tratar de lograr su incorporación en el quehacer diario y si fuese posible, laapropiación creativa por parte de los actores locales. Era en principio el sector de salud el actorlocal más indicado, aunque no quedó clara su validez para el subsector de saneamiento y menospara las acciones de desarrollo comunitario. Sin embargo, asumió la propuesta en forma integral,lo que tuvo gran acogida en los niveles intermedios, donde había mayor " espacio de cambio".Sobre el tiempo el rol de Gobiernos locales ha crecido a tal modo que está identificado como elente competente en prestación de servicios de saneamiento y en la promoción del desarrollo desu ámbito.

Desde el inicio se evidenció la necesidad de promover la separación de funciones entregobierno (gestión en los niveles intermedios) y prestación en los diferentes líneas,especialmente en servicios de salud y saneamiento. Con los cambios legislativos y las nuevastendencias parecía más evidente la necesidad, este proceso se encontró con mucha resistenciay tampoco era fácil encontrar actores alternativos e idóneos en ámbitos de mayor pobreza ynecesidad.

Aparte de estas dos funciones, se establece la función de articulación en vista de la brechatodavía muy presente entre demanda y oferta, se desarrollan una gama de alternativas comomecanismos de representación (Asociaciones de Promotores y Juntas de Agua), co-gestión (p.e.los CLAS) y concertación (las mesas provinciales liderando procesos de planificación para eldesarrollo, el Comité Subregional en Saneamiento-COSSUR, llenando actualmente el vacío entrelegislación y realidad local).

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En el ambiente local tan cambiante, por razones de diferente índole, era necesario ademáspensar en escenarios futuros e identificar estrategias y acciones que podrían encajar encualquiera de ellos. Si bien, tomó tiempo para que se aceptase el proyecto como tal, la utilidadde las propuestas y posteriormente, el aval que las dio el nivel nacional (MINSA, en prestigiosoCentro de Salud Publica de la Universidad Cayetano Heredia) aseguró la formalización yaplicación a mayor escala.

El proceso de la Reforma sanitaria en el Perú que se encuentra en su fase inicial, ha supuestouna gran reforma cultural previa que creó las condiciones propicias para los cambios en elordenamiento del estado y los sectores. Esta reforma modificó de manera radical los supuestosideológicos hasta entonces vigentes, instalando nuevas categorías de análisis y nuevaspreocupaciones.

El equipo del proyecto estuvo tempranamente consciente de estas tendencias y entonces, lasanticipó estableciendo la estrategia del cambio de la cultura, sensibilizando al personal de saludprincipalmente a aquel ubicado en los establecimientos de menor complejidad. Junto a ello seestablecen diferentes mecanismos de competencia interna mediante eventos e pasantías dondese produjo un rico intercambio de experiencias.Se estimula la creatividad y capacidad innovadora del personal dando lugar a la emergencia demúltiples técnicas y instrumentos en los campos de la planificación, programación y vigilanciasanitaria. Esta actitud impacta positivamente en el trabajo sanitario en los primeros niveles deatención, dando orientación y potencia técnica que le permite ganar un nuevo sentido ysignificado a la intervención extramural hasta entonces bastante desvalorada. El personalubicado en estos espacios de atención asume el reto, se compromete con la población, revalorasu accionar e intensifica su dedicación a forjar nuevas respuestas a sus cotidianos problemas.Todo ello permite avanzar en construir una nueva relación entre los servicios de salud y lapoblación, lo cual probablemente sea el logro más significativo del proyecto APRISABAC en elcampo de la atención de salud.

Similares procesos se vive en el campo del desarrollo social, donde desde el inicio trabajaban lospromotores sociales como puente entre población y servicios. Ellos impulsaron el procesoparticipativo respetando la organización y los valores culturales existentes. La planificacióncomunal se expresó en planes y proyectos, negociables con las instituciones presentes en elámbito en forma directa o a través de las "Ferias de Salud y Desarrollo". Sirvió para aliviarinquietudes a corto plazo y establecer relaciones de confianza. Una vez atendidas lasexpectativas inmediatas, se tenía que ampliar el enfoque hacía una problemática mas compleja anivel distrital y más a mediano plazo. Surge la metodología de la Planificación Local Concertadapara el Desarrollo, PLCD, que aseguró también nuevas y modernas formas de relación entredemanda y oferta en un "cuasi mercado", asumiéndose ambas partes compromisos morales parala ejecución de proyectos de diferente índole.

El renovado impulso social tanto de los servicios como de la dinámica local cobra clara expresiónen la organización y ejecución de proyectos de saneamiento básico, necesidad sentida en el árearural y excelente oportunidad como " puerta de entrada " para otras actividades en el campo. Elpaquete va más allá que meramente la infraestructura física acompañada por el componenteeducativo. El proceso de identificación, organización comunal, planificación y ejecución no solologra eficacia y eficiencia técnica de la obra de ingeniería, que permite sostenibilidad de lainversión, pero aumenta el auto estimo de la gente en poder cambiar su propia suerte. Participanmúltiples actores que desde la sociedad civil (población organizada, municipios locales,organismos no gubernamentales, entre otros), asumen funciones de coordinación, administracióny ejecución de los proyectos apoyados por el MINSA, recreando espacios prácticamenteabandonados por el gobierno central y el sector salud en otros ámbitos.

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Todo esto permite afirmar que el proceso real de cambios sanitarios en el Perú, no responde auna lógica unívoca y centralmente predeterminada sino que es un proceso multicéntrico ydiacrónico, aún contra la voluntad de algunos que pudiesen abrigar la vana idea de tener unproceso “bajo control”. Esta diversidad no sólo es positiva sino indispensable, ya que no es sinoel reflejo de la propia realidad, teniendo como punto de partida la generación y progresivavalidación de las propuestas innovadoras surgidas en el ámbito local. Resta construir un nuevoproceso de diálogo e interacción horizontal con las propuestas desarrolladas a nivel central y enotros espacios locales. Es ahí que se puede constituir un crisol de maduración y enriquecimientode las experiencias que den como resultado una "peruanización" de la Reforma sanitaria que nosconduzca por propios criterios a lograr la salud y el bienestar para la población peruana.

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1. SITUACION INICIAL

1.1 Características demográficas

El proyecto abarca las siete provincias de la Sub Región IV Cajamarca perteneciente a laRegión Nor – Oriental del Marañón – RENOM, estas son: Contumazá, San Pablo, SanMiguel, Cajamarca, Celendín, San Marcos y Cajabamba.Desde el inicio el acento estuvo en las primeras tres provincias, las de la zona de AltoJequetepeque, mientras a partir de 1993 se incorporaron las provincias de Cajamarca yCelendín. Las últimas, perteneciendo a la zona de Crisnejas, recién se incorporaron parauna acción directa del proyecto en 1994 y 1995, por haber estado afectados por laviolencia política que vivía el país.

La Sub Región IV de la Región Nororiental de la Marañón RENOM, se ubica al Sur deldepartamento de Cajamarca, abarca una superficie de 14,780.37 kilómetros cuadrados.Sus límites son, al Norte con las provincias de Santa Cruz, Hualgayoc y Chota; por elEste con las provincias de Luya y Chachapoyas del departamento de Amazonas y laprovincia de Bolívar del departamento de La Libertad; por el Sur limita con las provinciasde Sánchez Carrión, Otuzco y Gran Chimú del departamento de La Libertad; por elOeste limita con las provincias de Ascope, Pacasmayo y Chepén del departamento de LaLibertad y de Chiclayo del departamento de Lambayeque.

La Sub Región IV Cajamarca tiene una población de 548,705 habitantes, siendopredominantemente rural (el 69.74% de la población total), como puede verse en la tablasiguiente.

TABLA Nº1POBLACION DE LA SUBREGION DE SALUD IV CAJAMARCA

1993

PROVINCIAS POBLACIÓN RURAL POBLACIÓN URBANA TOTAL

H M T H M T

CAJAMARCA 63,222 65,200 128,422 49,166 52,461 101,627 230,049CELENDÍN 31,911 32,573 64,484 8,620 9,332 17,952 82,436SAN MARCOS 20,038 20,320 40,358 4,043 4,231 8,274 48,632CAJABAMBA 26,945 27,333 54,278 7,028 7,930 14,958 69,236CONTUMAZÁ 10,371 9,589 19,960 6,183 6,555 12,738 32,698SAN PABLO 10,362 10,925 21,287 1,622 1,585 3,207 24,494SAN MIGUEL 26,342 27,527 53,869 3,687 3,604 7,291 61,160TOTAL 189,191 193,467 382,658

69.74%80,349 85,698 166,047

30.26%548,705

FUENTE: INEI – CAJAMARCA 1993

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Del total de habitantes el 50.9% corresponde al sexo femenino. La estructura poblacionalpor edades en 1996, estima que un 41.0% de la población tiene edades entre los 0 y 14años de la cuál el 14.2% tiene entre 0 y 4 años, la población económicamente activarepresenta el 48.60% mientras que un 16.2 % de la población corresponde a mayores de44 años, donde el 4.6 % corresponde a los mayores de 65 años.

A nivel nacional Cajamarca es uno de los Departamentos que presenta un descensodiscreto de la población infantil y un ligero aumento de la población adulta con respecto ala década de los 80, tendencia que se mantendrá al año 2010. La población urbanaalcanza el 43.3% del total. La provincia de Cajamarca concentra el 43.8% de lapoblación, donde el 76.8% es Urbana. Las Provincias con mayor % de población ruralson: San Marcos, San Miguel y San Pablo (Población rural entre el 86.8% y el 83.6%).

La tasa de crecimiento anual de la población es de 1.62% como promedio Sub Regional;variando entre provincias de 4.0% en la provincia de Cajamarca a 0.6% en la Provinciade San Miguel.

En el siguiente cuadro podemos notar como ha ido variando el crecimiento de lapoblación.

CARACTERÍSTICAS DE CRECIMIENTO POBLACIONAL DE CAJAMARCASEGÚN PROVINCIAS AÑOS 1855 – 1997

PROVINCIAS AÑOS1855 1940 1972 1989 1993 1997

Cajamarca 43318 84035 148049 198310 230049 255083

Cajabamba 24613 38952 61279 82199 69236 73586

Celendín 16509 39925 64878 84562 82436 87861

Contumazá 12261 27868 37851 45731 32698 34458

San Marcos 11686 27665 40453 42587 48632 52674

San Miguel 13858 36334 51842 66526 61160 51087

San Pablo 8560 11370 19242 21295 24494 26828

Total

Fuente: Censo INE 1993

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La población hace mas de 100 años era aproximadamente la cuarta parte de lapoblación total de esta ultima década y en este último periodo el crecimiento poblacionalha tenido un ritmo lento y estable. A nivel de los totales departamentales este ritmo estáexpresado en una tasa inferior de 1.7% promedio anual en contradicción con latendencia nacional que presenta tasas de crecimiento superior.

Fuente : INE 1993

En el cuadro anterior podemos evidenciar la disminución paulatina de la población rural yaumento de la urbana, lo que confirma el fenómeno de la migración a las urbes máscomerciales del departamento.

1.2 Características políticas

Cajamarca, como departamento, no escapa a la influencia de los procesos que se handado históricamente en el país, sin embargo por las características particulares de sucultura e inserción en la economía nacional, se han dado procesos heterogéneos en lasdiversas etapas; encontrándose por ejemplo que la economía no ha cambiadosignificativamente, manteniéndose las características de una economía primaria basadaen la agricultura y la ganadería.

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20

40

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80

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URBANA RURA L

Dis t r ib u ció n P o b lacio n a l s e g ú n z o n a u r b a n o - r u r a l 1940 - 1993 .

"1940" "1961" "1972" "1981" "1993"

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A continuación describiremos los procesos más importantes ocurridos en Cajamarca enlos campos económico, social, político y cultural, de acuerdo a etapas significativas:

ETAPAS OLIGARQUICA1901 –1967

ETAPA DEFRAGMENTACION Y

DETERIORO1968-1980

CRISIS1980-1990

REACTIVACION1990 y más

POLÍTICO

Predominio delTerrateniente.

Movimientos deprotestaindígena ypopular frente apolíticaoligárquica –terratenienteestablecida.

Aparición delpartido políticoAPRA.

Ley de ReformaAgraria.Implementación de laReforma agraria(Fragmentación dehaciendas, apariciónde la pequeñapropiedad.).

Movimientosrepresentativosclasistas detendenciasizquierdistas.

Movimientosrepresentativoscampesinos(RondasCampesinas – 1974)

Regionalización ( RENOM).

Focos aislados deterrorismo.

Fragmentación delos movimientosrepresentativosclasistas ycampesinos.

Fortalecimiento delos gobiernoslocales.

(Concertación).Crisis de partidospolíticos ysurgimiento deopcionesindependientes.Surgimiento yconsolidación degruposrepresentativos dela población(comité deregantes, vaso deleche, comedorespopulares).

CULTURAL

Tradicional

Concepción dela mujer comoobjeto.

Concepción dehijos comoinversión en laproducción.

Creación decolegiosestatales(San Ramón)

Formación deprofesores deeducaciónprimaria en lazona.

Formaciónuniversitaria -UTC

Apertura a laeducación en el nivelsuperior.(Instituto superiorpedagógico, UNC)

Mayor acceso a lainformación(Televisión, radios yvías decomunicación).

Sociedad tradicional,clasista, contendencia social.

Sociedad tradicional,clasista, contendencia social.

Variación delmodelo familiar(nuclear a mayorparticipación en elmercado).Inclusión de nuevospatronesalimentarios y deconsumo.Mayoroportunidades aldesarrollo de lamujer y respeto dederechos demujeres y niños.Incremento de lareligión protestantePersiste la culturatradicional, coninfluencia demodernización ycon aportes para eldesarrollo deCajamarca.

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ETAPAS OLIGARQUICA1901 –1967

ETAPA DEFRAGMENTACION Y

DETERIORO1968-1980

CRISIS1980-1990

REACTIVACION1990 y más

ECONOMICO

Eminentementeagropecuariode consumo ymínimaexportación.Beneficiaba apequeñosgruposprivilegiados.Semifeudalbasada en larentacampesina.Flujoseconómicos conla costa enpequeña escala(abastecimiento).Inicio de lacapitalización dela ganadería.(PERULAC)

Implementación de laReforma agraria. (Aparición depequeñapropiedad)Mejoramiento de lacarreteraPacasmayo/Cajamarca

Inter conectadoeléctrico.Propuestas dedesarrollo(PRODERIN)Descapitalizaciónagropecuaria(Fenómeno delNiño).

Aumento deactividades microempresarial.Auge de la mineríaaurífera.Crecimiento deinversión privada(comercio informal,construcción)Surge red depequeñas feriasruralesAmpliación deactividad lechera ypecuaria

SOCIAL

Campesinarural.Diferencia declases(hacendados) Inicio decomunicacióncomercial(Teléfono yRadio).Ampliación delas coberturasde salud(HospitalRegional)

Primerosmovimientoscampesinos.Conflictividad entresectores campesinos

Inicio de accionesterroristas.Crecimiento urbanode Cajamarca ycapitales deprovincia.Fragmentación demovimientossociales.

Mayor acceso a losservicios de saludDisminuciónrelativa de lapoblación ruralCrecimiento de laactividad delictiva ydescomposición dealgunos grupossociales.Resurgimiento deepidemias yenfermedadesreemergentesAumento deenfermedadesCrónicasdegenerativas.

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1.3 Características económicas

La base productiva agrícola se sustenta en una economía campesina, minifundista contecnologías tradicionales y una producción orientada en gran parte al autoconsumo, el76% de las 33 mil unidades de producción (censo agropecuario 1972) tiene menos de 5Ha. Y solo posee el 13% del área cultivada es evidente que existe una sobreexplotación de los recursos deteriorando la calidad y fertilidad de los suelos.

Otra actividad que ha generado un flujo de intercambio económico es el turismo internocon Chiclayo, Trujillo y Piura.

Fuente : INE 1993

El empleo y la pobreza son características que influyen en las condiciones de vida de lapoblación cajamarquina, situación que disminuye la posibilidad de acceso, a servicios desalud u otros.

A nivel del Departamento de Cajamarca las actividades económicas más importantessegún el número de trabajadores que emplean son: la agricultura, los servicios, laindustria y el comercio.

La población económicamente activa dedicada a la agricultura muestra entre 1981 y1993 un decrecimiento real, sin embargo, en cifras absolutas, el campo sigueproporcionando medios de sustento a más cajamarquinos.

Los otros sectores económicos, en especial la rama de servicios y la manufacturaabsorben paulatinamente la fuerza de trabajo joven e inmigrante que surge tras elproceso de urbanización.

La menor tasa de desempleo alcanzada en el departamento, estaría influenciadafundamentalmente por la alta concentración de población rural. En este ámbito, tanto lasmujeres como los niños participan en las diferentes labores agropecuarias,considerándoseles en su mayoría como familiares no remunerados o como personas contrabajo muy eventual. Lo que implica que en el área rural exista un problema de calidaden los empleos.

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0

A s a l a r ia d o ( O b . - E m p .)

T r a b a j a d o r In d e p e n d .

Em p le a d o r o p a t r o n o

T r a b . F a m i l . N o R e m .

T r a b . D e l h o g a r

P o b la c io n E c o n o m ic a m a n te A c tiv a s e g ú n o c u p a c io n 1 9 8 1 - 1 9 9 3

" 1 9 8 1 " " 1 9 9 3 "

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Según sexo, la tasa de desempleo femenina es más del triple que la masculina. A niveldel departamento el desempleo afecta al 1.8% de la PEA masculina y al 6.4% de la PEAfemenina.

En la ciudad de Cajamarca el nivel de desempleo en ambos sexos es mayor 9.2% en loshombres y 19.5% en las mujeres.

La mayor proporción de personas en busca de trabajo son aquellas que sedesempeñaron como profesionales 16.6%, comerciantes no ambulantes 6.3%, obrerosde construcción 5.1.% y otros trabajadores no calificados 3.8%, según su últimaocupación.

En el mapa de pobreza Cajamarca aparece como uno de los departamentos con peorescondiciones de vida en el país, lo cual se agudiza en el medio rural. Sólo el 20% de lapoblación tiene sus necesidades básicas satisfechas (NBS) y el 79.1% tiene susnecesidades básicas insatisfechas (NBI), de las cuales el 27.4% son pobres (con 01 NBI)y el 51.7% restante de la población se encuentra en miseria (con 02 ó más NBI). Talesniveles de pobreza configuran una de las razones que explican las tasas de emigracióndepartamental.

El poco desarrollo urbano del departamento limita su capacidad de retener a lapoblación, puesto que prefiere migrar sobre todo fuera de Cajamarca. De esta manera, lasituación de pobreza en el campo se agudiza, ya que la población campesina, al tenerpocas posibilidades en las ciudades cajamarquinas de mejorar sus condiciones de vida ytrabajo, por lo cual permanece en el campo, aceptando incluso niveles extremos depobreza. El tamaño reducido de la mayoría de las unidades agropecuarias deldepartamento, el tipo de tecnología que se usa en las principales actividades productivasy el escaso desarrollo productivo de las ciudades del departamento, son las premisaspara la reproducción de este proceso de empobrecimiento. Del total de la población de laSubregión IV, 142, 524 personas (el 25%) se encuentran en extrema pobreza.

1.4 Características socio - culturales

La invasión originó un choque cultural entre lo andino y la nueva cultura, dando resultadoel mestizaje y a través del curso de la historia se han ido generando y manifestando através de diferentes elementos como: el lenguaje, religión, creencias, etc. en esta etapase dieron manifestaciones propias de un feudalismo, imponiéndose en los modos de vidael indio aparece como un personaje rezagado y la concepción de familia, ubicaban a lamujer como un objeto como se le atribuye actividades domésticas productivas y dereproducción.

Los hijos eran consideramos como una inversión productiva en las etapas de laoligarquía, fragmentación y crisis; cambiando esta concepción en la reactivación, dondeson considerados como un gasto para la familia. Hay mayor sensibilidad de la sociedadcon respecto a la los derechos de la mujer y del niño

A inicio del siglo la educación era privilegio del varón de clases adineradas, por lo queen la etapa de Crisis la tasa de analfabetismo era de 35.6% y en este último periodo hadisminuido a 27.3.%La formación profesional era elitista. La medicina era una carrera aristocrática,reservada, además a los hombres.

Los servicios urbanos (limpieza pública, alcantarillado y desagüe, transporte público,etc.) en el régimen oligárquico fueron también mínimos.

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LA EDUCACION EN CAJAMARCATOTAL 1981 1996

SIN NIVEL 16.1% 10.6%PRIMARIA 42.3% 30.0%SECUNDARIA 31.4% 40.7%SUPERIOR 10.2% 18.7%

FUENTE: INEI 1996

ANALFABETISMO FEMENINO 1981 1993 1996

26.7% 18.3 % 15.2 %FUENTE: INEI 1996

TASA DE ANALFABETISMO POR ZONASAÑO TOTAL URBANA RURAL1981 18.1 % 8.1 % 39.6 %1996 10.6 % 4.5 % 23.7 %FUENTE : INEI 1996

2. TRAYECTORIA DE EJECUCION DEL PROYECTO

2. 1 Antecedentes

Durante el gobierno de APRA (1985-1990, Presidente Alan García) y con financiamientodel Banco Mundial, se inicia, en todo el país, el Proyecto Especial de Atención Primariade Salud – PEAPS y en el entonces departamento de Cajamarca se construyen 17Puestos de Salud.

En 1987, mientras se desarrollaba el proyecto, se detiene el desembolso de fondos porel Banco.Mundial., a raíz del no pago de la deuda externa por el gobierno peruano. EnCajamarca la Cooperación Holandesa estaba presente desde hacía algunos años atrás,con dos proyectos significativos de esta cooperación fueron el proyecto FAO –HOLANDA de forestación y el de refrigeración y transporte de productos perecibles.

Teniendo como base esta relación, el gobierno peruano propone al gobierno de Holandael equipamiento médico de los puestos PEAPS, aspecto que quedó detenido a raíz delretiro de los fondos del Banco Mundial. El gobierno holandés acepta asumir y ejecuta elequipamiento entre 1989- ´90. Durante este proceso, los representantes de ambosgobiernos consideran que sería además conveniente capacitar al personal de estosestablecimientos dentro del enfoque de la Atención Primaria de Salud. Encargan a unamisión la formulación del anteproyecto en abril 1990 con los siguientes componentes:Desarrollo de recursos humanos, trabajo comunitario, abastecimiento con medicinasesenciales y la formulación de una supuesta etapa a mediano plazo. Así surge elProyecto Atención Primaria Cajamarca (APC), que inicia sus funciones a principios de1991.Ante el brote de la epidemia del cólera en marzo 1991, la Embajada de Holanda relanzala propuesta de la Misión Elzinga que en 1988 formuló recomendaciones generalesrespecto a los programas de agua potable en el país. Decidiendo concentrar losesfuerzos en Cajamarca, con la posibilidad de complementar actividades deaprovisionamiento de agua potable, saneamiento básico rural y atención primaria desalud.

2.2 El Proyecto en el Tiempo

El proyecto se ejecutó entre los años 1991 – 1997, en su desarrollo ha seguido unenfoque estratégico en la formulación y ejecución de sus planes globales y planes

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operativos anuales, lo cual le ha permitido responder a las variaciones que se producíanen el contexto, para garantizar el logro de sus objetivos y resultados. Esto ha hechoposible identificar dos períodos a lo largo de la trayectoria del proyecto:

El primer período, del proyecto APC, se le denomina “Inicial o desarrollo de las bases"(1991 – 1992)El segundo período “Construcción y aplicación de las propuestas operativas" (1993– 1997), que a su vez tiene dos momentos uno de sensibilización (1993) y otro deaplicación (1994 – 1997).

El tercer período "Consolidación de las propuestas" (1998-2000),actualmente enejecución, . Al conjunto de los períodos II y III se llama Atención Primaria y SaneamientoBásico Cajamarca, APRISABAC.

En el punto siguiente se presenta el contexto de cada uno de los períodos y en elcapítulo IV el contenido en la acción de APRISABAC en ellos.

2.3 La problemática de salud y desarrollo en los diferentes períodos y lasrespuestas institucionales

(1) El período inicial o desarrollo de las bases 1991 – 1992

a. El escenario socio – sanitario:

Problemática global

La situación encontrada en Cajamarca y las provincias de intervención del proyecto einmediatamente anterior al inicio del proyecto en el período (1985-1990), no escapó ala situación global del país signada por la crisis económica, los severos ajustes quetuvieron que ejecutarse en 1990 y el impacto que éstos tuvieron en la población, sobretodo en los estratos medio y bajo. El escenario estuve también dominado por laviolencia política que se incrementa, aunque en Cajamarca se centró en dos provincias,San Marcos y Cajabamba. A la vez se paralizaron las iniciativas de regionalización,aunque en Cajamarca produjo el reordenamiento de ámbitos geográficos en el sectorSalud. La inestabilidad económica y política caracterizaron el lustro anterior al inicio delproyecto en 1991.

La experiencia de organización de mayor reconocimiento en el campo eran las rondascampesinas. Estuvieron dedicadas a proteger a los caseríos del abigeato, yposteriormente devienen en organismos de defensa contra la incursión terrorista.En el campo gremial, son los años de las últimas huelgas de los trabajadores del sectorpúblico, entre ellos los de salud, pero sin obtener los resultados esperados por losdirigentes.

En el escenario nacional y local, apareció en febrero de 1991 la epidemia del cólera,enfermedad que fue percibida, en el sentido común de la población, como "castigo deDios" . La lucha contra la enfermedad domina el escenario en este período, puso derelieve la deficiente cobertura y calidad de la oferta de saneamiento por la que pasó eldepartamento.

En la Subregión IV Cajamarca se presentó el primer caso el 6 de febrero de 1991 yentre esa fecha y el 21 de agosto del mismo año, se registraron 9,392 casos y 366muertos con una tasa de letalidad de 3.9 x 100 enfermos1. A un nivel nacional, loscasos presentados en la Subregión IV – Cajamarca representaron el 4.13%, pero el

1 (Fuente: Informe Epidemiológico SRS IV Cajamarca – octubre 1991)

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13.98% de los fallecidos, siendo el departamento donde se encontró una de las tasasmás altas de letalidad.

Así el cólera se constituyó en el símbolo de la deficiente relación entre población yservicios, caracterizada por abandono, ineficiencia e injusticia, generó alarma en lapoblación pero además aumentó la consciencia sanitaria para acercarse a lacomunidad y apoyar a los más necesitados.

Prácticas y problemas en la relación salud- enfermedad

Hasta 1991 lo que existía era una demanda por servicios recuperativos cuyo procesode solución se inicia una vez identificada una dolencia. La Investigación AcciónParticipativa (IAP) realizada por el equipo de promotores sociales del proyecto aportóelementos para conocerla:

El ciclo de formación de la demanda se inicia a partir de la identificación de unadolencia que necesita atención, en que la madre determina lo que hay que hacer,preparando inicialmente remedios caseros. En caso de no producirse mejoría oagravarse la enfermedad, decide conjuntamente con el esposo, y tomando en cuentalos consejos de algunos familiares, acudir a los agentes comunales de salud (curiosos,brujos, curanderos, “hueseros”) y sólo si ellos no logran dar una alternativa de curación,recurren a los servicios oficiales de salud locales o a la capital de la provincia, segúnlas posibilidades económicas de la familia. Se establece así una cadena de atencióncon múltiples opciones, donde los servicios oficiales de salud son utilizados en casosextremos y como último recurso.

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Según datos de la SRSIV se estimó que de cada 100 personas sólo 18 recibieron unaatención en salud (cobertura inicial), debido a que no todas las necesidades de saludllegan a convertirse en demandas. Esta baja demanda expresada se explica por lasconcepciones culturales de salud – la población campesina vincula las enfermedadescon un conjunto de causas mágico – religiosas que no pueden ser atendidas en losestablecimientos de salud – por otro lado, es considerado como condición demasculinidad no reconocer la necesidad de atención. La falta de información acerca dela importancia de la salud para el desarrollo individual y familiar, la incapacidadeconómica de la población para acceder a una atención por sus bajos ingresos, eltiempo excesivo que toma atenderlas, ya sea por el propio servicio o por las barrerasfísico – geográficas de acceso (trochas y caminos en mal estado), aunado a la bajacalidad de atención e inadecuado trato por el personal del servicio, generadesconfianza e inseguridad, lo que contribuye a una baja demanda de los servicios desalud.

TRANSICION, ACUMULACION Y COMPLEJIZACION EPIDEMIOLOGICA ENCAJAMARCA

La transición y acumulación epidemiológica de Cajamarca, presenta variaciones segúnla caracterización de los estratos de pobreza, permitiéndonos analizar las variacionesde los indicadores de salud, economía, sociales, etc.; en cada uno de éstos.

GRAFICO Nº 1FORMACION DE LA DEMANDA EN LAS COMUNIDADES

Curandero o brujo

Percepción de la Necesidad de Atención

Brujo de prestigioregional

Huesero

HospitalP.S. o C.S.Partera

MadrePaciente

PromotorFamilia extensa

Farmacia Botica

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ESPACIOSPOBLA-

CIONALES

ESTRATO IVREGULAR

ESTRATO IIIPOBRE

ESTRATO IIMUY POBRE

ESTRATO IEXTREMADAMENTE

POBRE

Caracte-rísticasSocio-sanitarias

(2 distritos)

Población rural(25.6%).

Violencia familiar(0.8%)

Analfabetismo (17.5%)Saneamiento básico

(43.34%)Hogares con

hacinamiento(29.5%)

Indice de pobreza(13.13%)

(48 distritos)

Población rural (81.2%)Violencia familiar

(0.4%)Analfabetismo (25.1%)Saneamiento básico

(76.25%)Hogares con

hacinamiento(39.95%)


(74 distritos)

Población rural(90.7%.)


Analfabetismo (28.8%).Saneamiento básico

(92.5%).Hogares con

hacinamiento(48.5%)


(1 distrito)

Eminentemente rural ydispersa.


Indice de analfabetismo(54.7%)

Saneamiento básico(94.3%)

Hogares conhacinamiento(64.6%)


Perfiles deSalud

Enfermedades infectocontagiosas (Indicede neumonía(20.3%)

Desnutrición (47.35%)Enfermedades

transmisibles(Malaria vivax0/1000)(Peste 0/100 000)

Enfermedades infectocontagiosas (Indicede neumonía(43.86%)


transmisibles(Malaria vivax4.3/1000)(Peste 89.47/100000)

Enfermedades infectocontagiosas (Indicede neumonías(40.53%)


transmisibles(Malaria vivax6.58/1000)(Peste 135.78/100000)

Enfermedades infectocontagiosas (Indicede neumonías(81.53%)


transmisibles(Malaria vivax0/1000)(Peste 0/100 000 )

Trans-misión

Mixto Mixto Atraso Atraso

Globali-zación

Acceso de la poblacióna lastelecomunicaciones, información ytransporte.

Aumento de laprostitución.

Incremento delalcoholismo

Drogadicción.


Aumento de laprostitución.

Incremento delalcoholismo.

Drogadicción.


Aumento delalcoholismo.

Acceso básicamente alos medios detransporte

Presencia de casos dealcoholismo.

Reproduc-ción social

Familias criollasCanasta familiar básica

Familias conservadorascon tendencia amodelo criollo.

Canasta familiarmínima.

Familias católicasconservadoras

Canasta familiarmínima.

Familias modelocampesino

Canasta familiar desubsistencia.

Fuente: Mapa de pobreza por distritos del departamento de Cajamarca FONCODESBoletines de estadística de la Dirección Regional de Salud Cajamarca.

La población total y predominantemente rural y pobre, constituye una demandapotencial. La estructura etarea estaba compuesta por menores de un año 3.7%,menores de 15 años 45% y mujeres en edad fértil (15-49) 22%.

En la salud del niño la taza de mortalidad infantil (TMI) era de 90 x 1,000, siendo lascausas principales las infecciones respiratorias, diarréicas y causas perinatales y convariaciones por provincia. La desnutrición crónica en niños de primer grado de primariaera de 63%.

La salud materna en la zona rural había una tasa de fecundidad de 7.7 hijos por mujery la mortalidad materna de 390 x 100,000 nacidos vivos. Las causas principales eranlas toxemias, las hemorragias y el aborto.Las principales causas de mortalidad general eran las respiratorias, enfermedades delaparato circulatorio, gastroenteritis, enfermedades del aparato digestivo, traumatismose intoxicaciones.

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La problemática del desarrollo y saneamiento

En el campo del desarrollo, la situación de las siete provincias no escapó a la situacióngeneral del departamento, calificado como uno de los más pobres del país al lado deHuancavelica y Apurímac. Según el censo de 1993 en el departamento de Cajamarcael analfabetismo llegó al 27.2 % de la población y era mucho mayor en las mujeres (el39.0% de ellas son analfabetas) que en los hombres (14.9% son analfabetos).

La situación del saneamiento en cuanto a coberturas a 1990, sobre la que actuaría elproyecto a partir de 1992, se muestra en la siguiente tabla:

TABLA Nº 1COBERTURA EN SANEAMIENTO BASICO

SRSIV – CAJAMARCA 1990

Modalidades Básicas Cajamarca Perú

Población con Agua Potable24.5 % 59.8 %

Población con alcantarillado14.5 % 44.8 %

Fuente: Ministerio de Salud – DISA

Puede apreciarse que Cajamarca se encontraba muy por debajo de los promediosnacionales. En el medio rural, siendo las comunidades menor de 2000 habitantes, lacobertura era aún más deficitaria, ya que el servicio de agua potable llegaba a sólo el11.41% de la población y en el 40 % de los casos todavía en forma deficiente(cobertura real solo entre 6 y 7 %). La adecuada disposición de excretas alcanzaba el8.64%, de lo cual el 5% correspondía a alcantarillado y el 95% a letrinas.

Esta escasa cobertura del saneamiento, se reflejaba en la morbilidad registrada. Lasenfermedades relacionadas al consumo de agua (diarreas, gastroenteritis, parasitosis,hepatitis, salmonellas y fiebre tifoidea) constituyeron, aproximadamente, el 40% de loscasos notificados de enfermedades transmisibles en el período 1982 – 19872.

Esta situación de las coberturas y su reflejo en la morbilidad revelan una forma ycontenido de la relación entre la oferta y la demanda en saneamiento, que integró

2 FUENTE: Ministerio de Salud-Cajamarca

Rural , dispersa y pobre

Mayoritariamente Joven

LA DEMANDAEN 1991

Predominan enfermedades infecciosas

Alta mortalidad infantil y materna

Alta fecundidad y natalidad

Maternidad Temprana

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débilmente la capacidad de gestión de la comunidad y no fortaleció una concienciasanitaria. Así tenemos que, la demanda del servicio de agua por la comodidad,orientada por tener agua en casa y no por contar con un servicio de agua potable, secorrelacionaba con la oferta técnica de agua entubada de algunas instituciones.

La relación demanda – oferta se estableció básicamente para la ejecución de obrasuniformes, sin posibilidad de opciones técnicas en qué instituciones buscaban cumplircon metas de incremento de coberturas (oferta) y la población pedía agua cerca de sucasa (demanda). Se carecía de propuestas complementarias que incidían, por ejemplo,en disminuir las enfermedades transmisibles a través del agua, o garantizar unadecuado período de vida útil de los sistemas. Para los ofertantes, la construcción deobras les servía además, de entrada para intervenir en otros aspectos como,conservación de recursos naturales, producción y mejoramiento de los nivelesproductivos.

En general, la demanda de asistencia para el desarrollo y el mejoramiento de lacalidad de vida estaba muy influida por los líderes y ofertas tradicionales, de ideologíapopulista y práctica asistencial – paternalista, que no avanzó más allá del límite de lascomunidades, y estuvo fuertemente mediatizada por la posibilidad de acceder a“estímulos”, principalmente donaciones de alimentos, añadidos a la asistenciapropiamente dicha. Aún reconociendo el importante fenómeno de las rondascampesinas, que en la década del setenta cambia significativamente el panorama dela organización en el campo, con énfasis en la autodefensa y la administración local dejusticia; la demanda para el desarrollo en los años ochenta continuaba con loscontenidos y orientaciones anteriores, pese a que en esa década se intensificó elimpulso al desarrollo rural por cuenta de las ONGs y de algunas instituciones delEstado.

b. Los escenarios institucionales:

Frente a la problemática encontrada existe una situación institucional que podemosconsiderar como oferta de servicios ó respuesta a los problemas existentes en laSubregión IV Cajamarca en salud, saneamiento y desarrollo. En general, demanda yoferta deben guardar una relación estrecha, es decir ó bien la oferta responde a unademanda sentida por la población ó trata de inducir una demanda futura sobre unservicio que esta considerada profesionalmente como bueno.

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Demanda nosatisfecha

Demandasatisfecha

Demanda nosentida (oferta

profesionalmente definida)

Ejemplo:Forma desistencialismo

Ejemplo:MedicinasAgua potable

Ejemplo:EducaciónLetrinasVacunas

En sistema de salud en el Perú en 1991

En el sector de salud, desde 1990, todos los programas de servicios de atenciónestaban bajo la responsabilidad de Unidades Departamentales de Salud (UDES) yUnidades Territoriales de Salud (UTES) que correspondían a un conjunto de provinciascon sus Centros y Puestos.3 Este sistema entró en proceso de transición de UDES aregiones y subregiones en 1991 y mientras las UTES no funcionaban, predominaba larelación Centro de Salud - UDES y después la Subregión.

Las funciones asignadas a la Dirección ( Sub)Regional de salud, eran similares a lasfunciones que antes correspondían al Ministerio de Salud central: diseñar políticas,estimular y controlar su implementación y realizar inversiones. Sin embargo, habíadualidad en la jerarquía: la Subregión tenía que rendir cuentas a la Región en aspectosadministrativos y al MINSA en aspectos técnicos lo que generaba mucha inestabilidad dedirectores subregionales y sus correspondientes equipos técnicos.

En el planteamiento oficial el nivel bajo responsabilidad de una UTES era el Modelo deServicios Básicos Integrales de Salud (MOSBAIS) compuesto por los Centros de Salud(CS), sus puestos periféricos, promotores y parteras, pero en 1991 la orientación deMOSBAIS cambió hacia la de Sistemas Locales de Salud (SILOS) que impulsa unareorganización de los servicios. La política de los SILOS, generado inicialmente por laOPS, recibió su "interpretación auténtica" por el MINSA en los ZONADIS. Su conceptoidentifica a una población determinada con necesidades y capacidades de solución, enrelación con la red de servicios de salud, otras instituciones del Estado y lasorganizaciones no- gubernamentales, ONGs.

3 UTES Alto Jequetepeque que comprendía las provincias de Contumazá, San Pablo y San Miguel. UTESCajamarca-Celendín (abarcaba las dos provincias) y UTE.S Crisnejas las provincias de San Marcos y Cajabamba.

DEMANDA

OFERTA

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Características generales de la oferta en salud

Vale decir que en esta primera fase la situación económica agudizó las características deabandono que habían estado presentes desde fines de los años ochenta, generandomayor desabastecimiento de los establecimientos, reducción y/o estancamiento de lossalarios del personal de salud y ausencia de los trabajadores de salud debido a repetidashuelgas. En estas circunstancias, el sector salud se encontró en precarias condicionespara afrontar la epidemia del cólera que se presenta con alta letalidad en elDepartamento de Cajamarca.

La oferta de servicios de salud en Cajamarca estaba constituida básicamente por elsector público: MINSA e IPSS: El Ministerio de Salud era el principal prestador de servicios ( 90% de la oferta) en lazona urbana y casi exclusivo en la zona rural; sus centros (10) y puestos de salud (84)realizan actividades de programas básicos de salud pública y atención de morbilidadsimple. El IPSS tuvo presencia en algunas capitales de provincia y atendía solamente ala población asegurada a través de la oferta hospitalaria ambulatoria, mayormenteurbana, y del tercer nivel de complejidad. Si bien existieron estos niveles de complejidadformalmente establecidos, no respondieron aún a la situación epidemiológicapresentada.

La actividad privada se desarrolla fundamentalmente en la ciudad de Cajamarca, dondeexiste una clínica y numerosos consultorios privados. La población con acceso a ellos esde clase media y alta de la ciudad y del campo (menor de 2 % del total).

La cultura institucional predominante en los servicios de salud del MINSA es burocrática,es decir, la del funcionario público que se siente responsable por el cumplimiento denormas y requerimientos que le vienen impuestos desde los niveles superiores y no la deun prestador de servicios que tiene que responder por la salud de una poblacióndeterminada que le ha sido encomendada. Esto se manifiesta en una relación verticalcon la población, con quien asume una actitud de estar haciéndole un favor y noatendiéndole porque tiene derecho. Entre las instituciones prestadoras no públicas, sin fines de lucro habían las ONGs queintentaron cubrir la deficiente presencia del estado en la zona rural. En el campo desalud las principales eran CARE, CEDAS, CEDEPAS, DAS y la Iglesia Católica. Estasactuaban en el nivel de atención primaria, principalmente en la formación de recursoscomunales en salud. Sus ámbitos de intervención eran las comunidades aledañas a lascapitales de provincias, con énfasis en la provincia de Cajamarca.

* El Sistema Estatal de Prestación

Organización de la Prestación

La red de atención era débil y desarticulada. Los centros de salud no tenían contactocon sus puestos de salud, ni un conocimiento y acción sobre su espacio. El contactoentre subregión y centros se daba para eventos de capacitación y evaluación porprogramas, aprovisionamiento de alimentos y algunos materiales. No existía la referenciani contrarreferencia institucional y menos aún entre promotores de salud y puestos. Enmuchos casos, en los puestos la atención estaba a cargo de técnicos que tuvieron suscapacitaciones esencialmente como fumigadores de malaria y que desempeñabanactividades curativas sin estar capacitados para ello.

En el trabajo intramural, se ve la existencia de programas que seguían directivasnacionales sin adecuarlas a las realidades locales. Estos programas atendíansituaciones de salud específicas (madre, niño, tuberculosos, planificación familiar) yfueron ejecutados verticalmente. Cada programa trabajaba por su cuenta sin

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coordinación entre ellos. El sistema de registro no permitía acciones de seguimiento. Laorganización y equipamiento para la atención de urgencias e internamiento fuerondeficientes, no existían ó no se usaban las normas de procedimientos para los casosmás comunes de morbilidad.

En el trabajo extramural la participación y educación comunitaria fueron entendidascomo colaboración y movilización de la población para inmunizaciones u otras campañasy presentación de contenidos de rotafolios, sin diálogo sobre si reflejaba o no lasnecesidades sentidas. Existían antecedentes en algunos Centros de Salud (SanMarcos, Ichocán, San Pablo, Celendín) del trabajo de capacitación a promotores yparteras, mientras en los otros ámbitos los recursos comunitarios de salud,fundamentalmente promotores de salud, habían sido capacitados de acuerdo a laorientación de las Instituciones con las cuales mantenían contacto como la IglesiaCatólica, UNICEF y CARE. No se conocía a la población de objeto y la informaciónbásica fue enviada desde el nivel Subregional; en ningún momento se planteaba que losCentros de Salud reconocieran por ellos mismos a su población y problemática.

Organización de la Gestión de los Servicios de Salud Existía una práctica centralista, con una arbitraria distribución de recursos. Era muylimitada la capacitación, la educación continua y la supervisión, ésta última entendidasólo como control de metas. La gestión no estaba direccionada por planes, prevalecía laprogramación. El sistema de información sólo respondía a los requerimientos de registro del sistema deinformación nacional. Coexistieron dos sistemas, el tradicional y el nuevo sistemallamado HIS (Health Information System). En ambos, la función del nivel local era la deregistrar datos, sin utilizar esta información para la planificación local. Se programabanactividades para atender a una población “sujeto de programación”, sin manejarenfoques que permitían responder a las necesidades sentidas de la población einvolucrar a la comunidad u otras entidades (ONGs, municipios, Iglesia) para la soluciónde problemas de salud. Los Centros y Puestos no recibían financiamiento del tesoropúblico por falta de descentralización; con los escasos recursos que generaban

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solventaban con dificultad los gastos mínimos de elementos de oficina, materiales decuración y medios para movilizarse.

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* "Sistema" Comunal de Salud (SCS)

La comunidad siempre tenía su oferta propia para abordar los problemas de salud,utilizando sus recursos locales, donde juegan un papel importante los agentescomunales de salud. Entre ellos, los curiosos o curanderos, quienes además de suspropios remedios, utilizan productos farmacéuticos sin mucho criterio técnico; y losbrujos o hechiceros, que poseen conocimientos legados por sus antecesores, los queconsisten en rituales y prácticas que son destinadas para hacer daño o para curar el malocasionado por otros brujos; son celosos de sus conocimientos, revistiéndolos de ciertoaire de misterio y desestiman los conocimientos del trabajador de salud, viéndolo concierta rivalidad.

La partera o partero se dedica a la atención de la gestación, parto y puerperio sólocuando éstos presentan complicaciones, ya que la gestación y el parto son vistos comoalgo natural, sin influencia en sus actividades diarias. La atención del parto se realizamayormente en el domicilio de la interesada, la misma que retribuye los serviciosrecibidos con productos agropecuarios; estableciéndose entre la partera, los padres y elniño lazos de compadrazgo, que es una forma de manifestar su gratitud hacia ella. Lasparteras gozan del reconocimiento y respeto de la comunidad. La mayoría sonanalfabetas, pero en general manifiestan interés por obtener mejores conocimientos parala atención y sobre todo por recibir instrumentos y medicamentos para evitar infeccionesy que mitiguen el dolor; otras, en cambio, se muestran reservadas y ven condesconfianza a los servicios de salud.

Inaccesible a la mayoría

Atención de mala calidad

LA OFERTAEN 1991

Baja Eficiencia de los servicios

Burocrática

Intramural y recuperativa

Privilegia la Zona Urbana

Centralización de Recursos en urbes yHospitales

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El promotor(a) de salud es elegido por la población para realizar acciones deprevención en salud. En Cajamarca su capacitación fue iniciada por la Iglesia Católica enlos años setenta, posteriormente este trabajo fue asumido también por ONGs y losCentros de Salud. Los promotores capacitados, realizan acciones de apoyo a lasactividades del personal de salud; no todos se encuentran en actividad, existe un altogrado de deserción, cuyas causas no se conocen con certeza, pero que generalmente esatribuida a la falta de incentivos y de apoyo por parte de la comunidad para elcumplimiento de sus labores productivas.

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La Asociación de Promotores, también impulsado por la Iglesia, principalmente en SanMarcos y Celendín. Estas se orientan fundamentalmente a la capacitación y alequipamiento de promotores, actualización de promotores antiguos, todo en laperspectiva de mejorar la capacidad de atención a la comunidad.

En el saneamiento básico

Desde los años 80 la Cooperación Técnica de EEUU, US-AID, apoyó establecer unsistema nacional en saneamiento, con la oficina central en el MINSA ( DISABAR) y 17oficinas descentralizadas ( OSABARs) en el país.A inicias del proyecto y incentivada por la epidemia del cólera, la oficina de Cajamarca sededicaba con mayor fuerza a la construcción de sistemas de agua potable,constituyéndose en su principal actividad. También otorga licencias para ejecución deobras y a la desinfección de sistemas de agua potable.OSABAR que en 1992 toma la denominación de Dirección de Saneamiento AmbientalDISA, tenía un mandato legal otorgado por el Sector Salud, como ente rector en eldesarrollo de orientaciones y políticas sectoriales para asumir la coordinación inter-institucional para el Saneamiento Básico Rural (SBR). El ejercicio de este mandato eramuy limitado, centrándose principalmente en la ejecución de obras.

El proceso de regionalización y la reestructuración administrativa del sector,caracterizado por la reducción de personal, contribuyó a que la DISA limitara suintervención, especialmente en lo que correspondía a su rol de ente normativo.

Características de la oferta en saneamiento

Durante la epidemia del cólera la principal vía de transmisión de la enfermedad fue elagua contaminada, de los ríos y acequias o canales de riego, por los desagües de lasciudades y utilizadas para el consuno humano. La contaminación de estas fuentesconfiguraba un deficiente saneamiento ambiental que favorecía la expansión de laepidemia junto a la falta de agua potable. Sin embargo, una importante proporción de lapoblación que contaba con Sistemas de Agua Potable (SAP) se enfermó del cólera (2.4%), lo que reflejaba la deficiencia de la oferta institucional. No tomaba en cuenta losaspectos culturales relacionados al agua y a la educación sanitaria, fuertementevinculados a la expansión y control de la epidemia.

Las instituciones ofertantes se relacionaban directamente con las comunidades mientrasla mayoría de ellas se circunscribía a la construcción de sistemas de agua, sin tomar encuenta una educación sanitaria que permitiera establecer la relación agua – salud, en laque el sector jugara un rol significativo. Mucho menos, aparecía una preocupación porproducir orientaciones de políticas subregionales para abordar la problemática delsaneamiento básico rural. Había una limitada preocupación por la gestión comunal,como base para la sostenibilidad.

Entre las pocas instituciones que brindaban apoyo para la construcción de sistemas deagua potable destacaban fundamentalmente, la DISA y CARE. La relación entre ambasera de coordinación en aspectos normativos, como aprobación de expedientes técnicos yrecepción de obras. El diseño de los sistemas de abastecimiento de agua propuestos, seadecuaba a las características de las fuentes predominantes (manantiales ubicados enzonas altas) optándose por sistemas de agua por gravedad.A diferencia del resto de actores, éstos ya incorporaban en sus programas uncomponente básico de capacitación orientado a la operación y mantenimiento delsistema. CARE, además tenía su sistema de educación sanitaria con el apoyo deCESPAC ( sistema audio-visual).

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Otras instituciones como la Cooperación Popular, las Microregiones, el Departamento deAcción Social ( DAS) de la Iglesia, el Servicio Silvo – Agropecuario (SESA) de laUniversidad Nacional de Cajamarca y algunas ONGs, brindaban apoyo de maneradispersa, con criterios técnicos diversos. Los sistemas eran predominantemente de“agua entubada”, con servicio preferente a centros educativos y de piletas públicas, sinénfasis en la protección sanitaria mediante estructuras herméticas ni en la cloración. Elcomponente de capacitación no estaba considerado en el apoyo brindado y laparticipación de la comunidad sólo se tomaba en cuenta como mano de obra nocalificada para la construcción del sistema.

Característica significativa de la oferta eran los escasos recursos financieros que eltesoro público destinaba a satisfacer la demanda; la cooperación externa suple en parteesta deficiencia

Características de la oferta de promoción del desarrollo

La oferta de servicios en varios campos de intervención, estaba marcada por lascaracterísticas de un largo período, que se inició a mediados de los años setenta, en elque la insolvencia económica del Estado llevó a erráticas políticas de austeridad, que locondujeron a desprenderse de personal mediante incentivos económicos, produciendouna pérdida de cuadros técnicos. Convirtió así su insolvencia económica en insolvenciatécnica para enfrentar las necesidades de atención y prevención de la salud, así comopara atender los requerimientos del desarrollo en general. La pérdida de presencia delas agencias del Estado en estos campos, fue cubierta por otros actores, especialmentelas ONGs y la Iglesia. En este período aparecieron numerosas agencias que ofrecen porejemplo servicios de salud, promoción agropecuaria y saneamiento en Cajamarca, comoCARE, DAS, CEDEPAS, EDAC, ASPADERUC4, financiadas mayormente por laCooperación Técnica Internacional (CTI).

Sin embargo, la articulación entre todos ellos y con el sector público fue muy limitada; laoferta de estos servicios, por lo tanto, perdió mucha eficiencia en el uso de los recursos.Había superposición de acciones y disputas por espacios y poblaciones de intervención,característica lamentable de la oferta de diversas agencias públicas y privadas. LasONGs ubicaban su acción en los caseríos alrededor de la ciudad de Cajamarca y de lascapitales provinciales, 70 de 80 instituciones registradas en la subregión de desarrolloconcentraban su acción en este espacio. Apenas había apoyo para zonas lejanas, menorpara zonas que sufrían por la subversión, como San Marcos y Cajabamba.

Además, existía una diversidad metodológica y estratégica para la intervención en lacomunidad, causando confusión y hasta confrontaciones al interior de las comunidades.Las instituciones que ofertaban servicios de promoción agropecuaria eran la UniversidadNacional de Cajamarca a través de sus Centros de Extensión (Silvo Agropecuario,Proyecto Jesús, ASPADERUC y Chim-Shaullo), EDAC-CIED, Centro IDEAS, CEDEPASy DAS. El modelo se caracterizaba por la aplicación de paquetes técnicos dirigidos aintroducir mejoras en los insumos y los procesos productivos, para incrementar laproductividad y promover la conservación de recursos naturales, en qué la comunidadjuega un rol de beneficiario generalmente pasivo.Todas ellas ofertaban también algún tipo de servicios de salud en pequeña escala, comola formación de promotores y el equipamiento de botiquines comunales. Al lado de elloshabía una cantidad de proyectos, algunos vinculados a agencias del Estado, además dela acción propia de las representaciones sub regionales de los sectores estatales(educación, agricultura, CENFOR, las microregiones, CORDECAJ, entre otras).

4 DAS: Departamento de Acción Social del Obispado de Cajamarca CEDEPAS: Centro Ecuménico de Promoción y Acción Social EDAC: Equipo de Desarrollo Agropecuario de Cajamarca ASPADERUC: Asociación para el Desarrollo Rural de Cajamarca

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La cultura organizativa predominante fue una combinación de protagonismo institucional,con una mentalidad de funcionario que se siente responsable del cumplimiento denormas que provienen de instancias superiores. Esto produjo un trabajo aislado, en quécada institución en su ámbito y los sectores del Estado reclamaba para sí un “rol rector”,habiendo perdido el liderazgo desde hacía mucho tiempo. Muy atrás quedan laspreocupaciones sobre la función de prestación de servicios a la población, con base ensus necesidades de salud y desarrollo; las metas y objetivos institucionales, sin una claraarticulación con la problemática local, son los únicos que dirigen la acción de lasorganizaciones.

(2) El período de construcción y aplicación de la propuesta operativa 1993 –1997

a. El escenario socio – sanitario:

Este período está caracterizado, en términos generales, por el proceso de pacificaciónen el que entró el país, al lado de mayor estabilidad económica, aunque no afectó losniveles de pobreza de la mayoría de la población, tampoco la población rural deCajamarca.A partir de 1994 funcionó el Decreto Legislativo 776 permitiendo a los gobiernoslocales, especialmente los distritales, contar con recursos financieros que antes notenían. La reforma del Estado planteaba espacios de cogestión para la población y lasociedad civil, al proponerse que los municipios asumieran responsabilidades en loscampos de la salud y la educación. Este permitiera el acceso a mayores recursosfinancieros para estos sectores, aún cuando esto no llegue a concretizarse comomodelos de cogestión, a excepción de algunas experiencias en salud. Así mismo, seentró a un período de mayor estabilidad en el terreno político y gremial. Se configurabaasí mejores condiciones que en el período anterior para el desarrollo del país.

En el ámbito de la ejecución del proyecto se repite el panorama nacional, pero tambiénhay tendencias locales, como la de concertación; las principales experiencias que sedesarrollaron fueron la del Consejo Provincial de San Marcos y de Cajamarca, y delConsorcio de ONGs (CIPDER)5.

En este período en Cajamarca, como en el resto del país, los proyectos deFONCODES cambiaron el escenario de la promoción del desarrollo al llevar a lapráctica su política de pago de la mano de obra de la población que interviene en losproyectos que financia. En 1995 apareció el proyecto INKA - RENOM de la UniónEuropea y FONCODES, para el financiamiento de proyectos vinculados a actividadesproductivas en distritos priorizados por su situación de pobreza, con los mismoscriterios. Así continuaba el paternalismo a lado de iniciativas participativas de variaspartes de la sociedad civil.

b. Escenarios institucionales:

El escenario en el sector salud

En los servicios públicos de Cajamarca los cuadros directivos logran cierta estabilidadmejorando así los niveles de interlocución para la cooperación.A nivel nacional, el Ministerio de Salud inició en el segundo semestre de 1994 elPrograma Salud Básica para Todos (PSBPT) y los Comités Locales de AdministraciónCompartida en Salud (CLAS), situación que ofrece oportunidades para mejorar eldesarrollo de las propuestas. Además publicó a inicios de 1995 los Lineamientos dePolítica del Sector (1995-2000), “Hacia un Sector Salud con equidad, eficiencia ycalidad”. Estos lineamientos coinciden plenamente con los principios del proyecto, loque le permite insertarse con mayor facilidad en esta perspectiva de modernización delsector.

5 CIPDER: Consorcio Interninstitucional para el Desarrollo Rural

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Desde 1997 está en marcha un proceso de reforma sectorial a través de tres ejes, elprograma de fortalecimiento de los servicios de salud (PFSS) y los mencionadosprograma de Salud Básica para Todos ( PSBPT) y CLAS, al lado del equipo deModernización que trabaja en los principios y lineamientos políticos y estratégicos de lareforma sectorial en el Programa de Acuerdos de Gestión (PAAG).

Las ideas centrales son mejorar la gestión y calidad de los servicios de salud, ampliarel acceso de la población a una prestación por profesionales, garantizar el destinodirecto de recursos financieros a los servicios de salud, sin diluirse en instanciasintermedias y un manejo más racional de los mismos. En Cajamarca, la aplicación deestas políticas no sigue rigurosamente las propuestas nacionales; por ejemplo, seasigna personal contratado por Salud Básica y se conforma CLAS, sin considerar losavances de los establecimientos en la construcción de un modelo de atención de saludy en el proceso socio–sanitario iniciado, que permitieran implementar experiencias decogestión.

En el nivel presupuestal se cambió el financiamiento por partidas (bienes, servicios ypersonal) hacia el financiamiento por actividades. Las decisiones técnico–administrativas de la Subregión IV estuvieron dirigidas por la Gerencia Subregional deDesarrollo del Ministerio de la Presidencia.

Se crearon las Unidades Básicas de Servicios de Salud (UBASS) reemplazando a ladenominación de Unidades Provinciales de Salud (UPS) a las cuales se les otorgabaautonomía administrativa y financiera.

El escenario del saneamiento básico

A partir de la epidemia del cólera existe mayor apertura de parte de la CooperaciónTécnica Internacional para proyectos de saneamiento básico rural. Las ONGsincorporaban en sus líneas de acción el componente de saneamiento básico,ampliándose los niveles de oferta en este campo.

A fines de 1994 se promulgó la nueva de Ley de Saneamiento Básico, orientadafundamentalmente a normar el saneamiento básico urbano, sin considerar el ámbitorural. A la prestación del servicio se propone dar un enfoque empresarial conformandolas Empresas Prestadoras de Servicios de Saneamiento (EPS) y JuntasAdministradoras de Servicios de Saneamiento (JASS). En ella, se asigna un nuevo ymodesto rol al sector salud, siendo ente promotor que vigila además sobre la calidadde agua.Se promulgó el reglamento de Ley en 1995, donde aparece a nivel nacional, laSuperintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento (SUNASS) como nuevoórgano normativo. La prestación del servicio puede estar bajo responsabilidad de losMunicipios en forma directa como empresa, u otorgándole esta función a otrasempresas públicas, privadas o mixtas, experiencias que se vienen aplicando sobretodoa nivel urbano, dejando aún muchos vacíos en el nivel rural.

La política social del Estado de la " Lucha contra la Pobreza", iniciado en 1996 parasuperar los niveles de pobreza en el país, tomó como referencia las necesidadesbásicas insatisfechas, entre las que se encuentra el abastecimiento de agua potable yuna adecuada eliminación de excretas. Para ello se creó FONCODES que financiabaobras propuestas por núcleos ejecutores de la comunidad, ejecutados a través deONGS y profesionales independientes.

A nivel local se avanzó con la descentralización de la DISA a través de las ODSAS encada provincia, proceso que se encuentra en consolidación; realizan supervisión a lasJAAPs, control de calidad y construcción de obras.

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LA BRECHA ENTRE INSTITUCIONES Y COMUNIDAD COMO BASEPARA LA ESTRATEGIA DE INTERVENCION

Desde su formulación y en su desarrollo, el proyecto ha seguido un enfoque conceptualque ha definido su estrategia de intervención. Este enfoque estuvo dirigido a analizar lasrelaciones entre la oferta de servicios por parte de las instituciones y la demanda de losmismos por la comunidad, como resultado se concluía que la característica que marcabaesta relación era la distancia que existía entre la oferta y la demanda, distancia a la quese denominó BRECHA, y que constituiría el eje orientador de las acciones del proyecto.

EL CONCEPTO DE BRECHA

En todo territorio donde existe una población con características y necesidades diversasen los campos de lo político, lo económico, lo social, de la salud, del saneamiento y en loeducativo, por lo general, esta población tiene su propia percepción de sus necesidadesy una idea de los satisfactores para las mismas, a esto es lo que se denominademanda. En este territorio concurren, a su vez, diversas instituciones que intervienenpara modificar una situación negativa y mejorarla, buscando mejores condiciones de vidapara la población; intervenciones a las que se denomina oferta.

Felix Müller explicando el concepto de brecha

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En esta intervención de las instituciones (oferta), sobre la población y sus necesidades(demanda), generalmente se observa que los instrumentos, metodología y estrategiasque se utilizan se diseñan de acuerdo a las necesidades identificadas y priorizadasdesde el punto de vista institucional, sin tomar en consideración las necesidades reales ysentidas por la población, lo cual marca una distancia en las relaciones entre oferta ydemanda. A esta distancia en las relaciones entre instituciones y comunidad seconoce como BRECHA, que serán pequeñas o amplias, dependiendo de la situaciónreal de desarrollo de las comunidades; estas brechas se expresan cualitativa ycuantitativamente generalmente como indicadores negativos de vida: Mortalidadelevada, condiciones de salud inadecuadas, diferencias entre sectores de la poblaciónen la probabilidad de enfermar y de morir prematuramente; por el lado institucional sereflejan en bajas coberturas de atención e ineficiencia en el uso de los recursos, entreotros.

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Bajo esta lógica de análisis, el proyecto APRISABAC orientó su intervención hacia elestrechamiento de la BRECHA, impulsando, por un lado, el fortalecimiento de la ofertade las instituciones, para contribuir a mejorar la calidad y cantidad de la ofertainstitucional de los servicios de salud y saneamiento básico, y por otro, el fortalecimientode la capacidad de negociación de la población (expresar sus necesidades) para orientarla oferta a responder a las necesidades y características de la demanda de la Poblaciónde la Sub Región de Salud IV Cajamarca6.

Para atender a esta característica los diseñadores del proyecto habían propuesto lafinalidad, los objetivos y las líneas de acción del proyecto, correspondiéndole al equipoejecutor poner en práctica el procedimiento para su implementación.

Aspecto crucial en el diseño de la estrategia de intervención fue el enfoque estratégico,para responder a las variaciones que se producen en el contexto y aprovechar al máximolas oportunidades que se presentan, dando lugar a los períodos de intervención que sepresentan en detalle en el capítulo anterior.

6 Plan de actividades segunda fase 1995 - 1997

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA BRECHA

DEMANDA DE LAS COMUNIDADES OFERTA DE LAS INSTITUCIONES

Rural, dispersa y pobre

Diferenciada

Puntual, desorganizada

No consciente

Inoportuna

Con desconocimiento ydesconfianza

Inaccesible a la mayoría

Orientada por normas, burocrática,vertical

De mala calidad

Poco eficiente

Intramural y recuperativa

Privilegio de lo urbano

Individual, no integral ni territorial

GRAFICO Nº 2

LA BRECHA ENTRE COMUNIDADES E INSTITUCIONES

BRECHA

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Así, se construye los componentes de la estrategia de intervención: el procedimientopara la acción, el diseño de propuestas operativas y el modelo de gestión. Acontinuación se presenta cada uno de estos componentes precedidos por el punto quepresenta la finalidad los objetivos y las líneas del proyecto.

2. FINALIDAD, OBJETIVOS Y LÍNEAS DEL PROYECTO

Desde la perspectiva mencionada a APRISABAC se le asigna como finalidad contribuir amejorar las condiciones generales de vida y de salud de la población, especialmenteaquella más vulnerable. Los objetivos que se le asignaron fueron:

2.1 OBJETIVO GENERAL:

Contribuir a elevar el nivel de salud de la población más vulnerable de la SRSIV de laRENOM.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Fortalecimiento de la SRSIV:

Apoyo a la implementación de ZONADIS en la SRSIV. La implementación de ZONADISincluía la implementación del nuevo modelo de salud

Reforzamiento de la gerencia de la SRSIV hasta los niveles operativos.Promoción de la coordinación intrasectorial e interinstitucional (concertación)

Fortalecimiento de los Servicios de Salud

Ampliar la cobertura de los servicios de salud y saneamiento.Mejorar la eficacia y eficiencia de los servicios de salud y de su personal.Desarrollar los recursos humanos de la SRS IVRevalorar el saneamiento básico como componente del saneamiento ambiental.

Estimular la participación comunitaria

Reforzar la capacidad de solución y de negociación de las comunidades.Promover “acuerdos de desarrollo social” entre comunidades o grupos de comunidades

y las instituciones tanto estatales como no estatalesDesarrollar los recursos humanos comunales.Revalorar el rol de la mujer en la comunidad.Extender la educación en salud y en saneamiento básico, incluyendo aspectos

ecológicos.

Estos objetivos dieron origen a las líneas del proyecto: Salud, Desarrollo Comunitario ySaneamiento Básico Rural, las que como producto de la acción se constituyen encampos de intervención cuyo contenido y experiencia se presenta más adelante.

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3. EL PROCEDIMIENTO PARA LA ACCIÓN

3.1 EL PROCEDIMIENTO EN EL PERIODO INICIAL (1991 –1992)

Como se ha dicho se inicia definiendo que existe una brecha entre la comunidad y los serviciosde salud. Por esta razón, se propone fortalecer a la subregión de salud para que mejore sucapacidad de respuesta a las necesidades de la comunidad; por otro lado, se plantea fortalecera la comunidad en su organización y capacidad de negociación frente a los servicios de salud.

Con el sector salud se asume como necesario el desarrollo de recursos humanos, mediante lacapacitación en cascada, sobre el significado y práctica de la Atención Primaria Integral deSalud, con énfasis en la prevención y promoción, la participación comunitaria y aspectosvinculados a la gestión, tales como: trabajo en equipo, delegación de funciones, supervisióncomo apoyo y sistema de registros. La modalidad de capacitación en cascada suponía que elequipo de asesores del proyecto capacitaría al personal de la subregión y éste a su vez a losservicios periféricos. La intención era impulsar un trabajo extramural que comenzara por elreconocimiento del espacio bajo la responsabilidad de los Centros de Salud, identificando laproblemática de salud de la población rural para que actuaran sobre ella.

Con la comunidad se propone aplicar la metodología de Investigación Acción Participativa, porla que la población toma conciencia de sus necesidades, las prioriza y busca satisfacerlas, enun proceso educativo de doble vía entre conocimientos técnicos y saber popular; comoresultado de esta metodología, las comunidades identifican sus principales necesidades desalud y buscan o negocian su solución con las instituciones que ofrecen servicios de este tipo.Si bien esta metodología se proponía canalizar la demanda en el campo de salud ysaneamiento, dejaba abierta la posibilidad de utilizarla en un contexto más amplio, de maneraque sirviera a las comunidades en su interacción con otros sectores del desarrollo.

La organización para llevar a la práctica este procedimiento, consideraba contar con dosequipos; uno que desarrollara las acciones de apoyo técnico dirigido a los servicios desde lasubregión de salud (Equipo de Salud), y otro que actuara en y desde la comunidad(Promotores Sociales). Se esperaba que como resultado de esta acción, paralela y simultánea,se produjera el acercamiento entre ambos (cerrar la brecha). También se define el carácter dela intervención del proyecto como asesor técnico y facilitador. En el gráfico siguiente serepresenta la estrategia de trabajo propuesta.

COMUNIDAD SERVICIOS

EQUIPO DE SALUD

PROMOTORES SOC.

Desarrollo de recursos humanosAbastecimiento básico (equipos y

medicamentos)Sistema de registroSupervisión

Investigación AcciónParticipativa

Acuerdos comunidad- serviciosde salud

Voceros de la comunidad

GRAFICO 3PROCEDIMIENTO EN LA FASE INICIAL 1991 - 1992

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3.2 EL PROCEDIMIENTO QUE SE DERIVA DE LA EXPERIENCIA

En la aplicación del procedimiento inicial se identificaron algunas dificultades, como la falta deinteriorización de la necesidad de cambio por parte de los cuadros directivos departamentalesde salud. Otro elemento que entraba en juego era que los miembros de la UnidadDepartamental de Salud que intervinieron en la formulación, no fueron los mismos que iniciaronla ejecución del proyecto; se ingresa así a un largo período de inestabilidad en los cuadrosdirectivos departamentales o subregionales, sin continuidad entre unos y otros, por lo que concada nuevo director había que recomenzar actividades de concientización e inducción sobrelos fines y objetivos del proyecto.En la periferia había, además de escasez de personal, una práctica institucionalizada detrabajo intramural, poco permeable para modificar este statu quo, por contravenir a losintereses individuales de estos actores quienes no consideraban como parte de sus funcioneslas actividades extramurales. Implicaban nuevas responsabilidades y desplazamientos a loscaseríos para el reconocimiento y atención in situ de las necesidades de la población,esfuerzos que no correspondían con las remuneraciones tan bajos en este entonces.Además, faltaba suficiente valor práctico en las propuestas del proyecto, es decir los cuadrostécnicos de los Centros y Puestos requerían pautas más concretas y el acompañamiento delnivel central para relacionarse mejor con la comunidad.

Por el lado de la comunidad, el diálogo con ella permitió identificar los elementos para diseñaruna propuesta de trabajo comunitario en salud; al mismo tiempo se recogió el interés de lapoblación rural por acercarse a los servicios de salud, pero que al hacerlo cada vez más, noencontró una respuesta adecuada en el personal de los servicios. No había la suficiente calidady calidez de atención.

Todo lo anterior hacía que la aplicación de las propuestas iniciales no dieron los resultadosesperados, en cuanto a los cambios de actitud del personal institucional, la forma de prestar losservicios y la sintonía entre los avances comunitarios (mayor demanda) y la capacidad derespuesta de los organismos de salud periféricos.

Surgió así la necesidad de introducir modificaciones a la propuesta de intervención, que dieransalida a los cuellos de botella que se presentaban.

La alternativa propuesta por el proyecto en esta fase fue el modelo del "Banco de Desarrollo",en que el proyecto hubiera funcionado fuera del sector como asesor- financiador de propuestasdando estímulos de diferente índole a los actores sociales, a la vez haciendo el monitoreo delos avances. Lamentablemente no fue aceptado, pero muchos de sus elementos se pudeincorporar en siguientes etapas.

Se decide entonces en 1993, que había que trasladar el énfasis del equipo subregional hacíalos Centros de Salud e iniciar con ellos un proceso de motivación a su personal, para querealizara el trabajo extramural y se acercara a la comunidad, proceso que es llamadoinducción.

Esta inducción es un proceso de asesoría acompañante, que desde dentro de la institucióngenera una actitud o disposición al cambio en el personal; lo cual exige que se ofrezcaninnovaciones operativas que tuvieran gran valor de uso para mejorar el cumplimiento de susfunciones, que faciliten y ordenen su trabajo y que tengan posibilidades de ser puestas enpráctica por el personal.

Ejemplos de pautas concretas introducidas en esta fase son las fichas familiares con enfoquede riesgo para focalizar las intervenciones hacía los principales problemas, pero también laelaboración de los diagnósticos participativos y planes comunales en las comunidades deénfasis del proyecto.

Al mismo tiempo, para el segundo período ( 1993-'95), el proyecto recibió el encargo de ampliarsus campos de intervención, incluyendo el saneamiento básico rural. Se propuso entonces el

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trabajo con interlocutores para la ejecución de las obras de saneamiento, con esto se queríamantener el perfil asesor – facilitador del proyecto, antes que de ejecutor, al mismo tiempo quese contribuía a la ampliación de la cobertura en saneamiento. Se quería evitar ser ejecutores,porque llevaría al proyecto a contar con numeroso personal y un equipamiento que lo sobre-dimensionaría, lo cual no era necesario, en tanto había instituciones que venían ejecutandoeste tipo de obras, tenían experiencia, personal y equipos para asumir la ejecución y lo quehabía que hacer era fortalecerlas. Este enfoque de trabajo con interlocutores se hacíaextensivo al conjunto de actores institucionales con los que interactuaba el proyecto en susotros dos campos de intervención.

La organización consideraba pues tres equipos, uno de salud, otro de promoción social y untercero de saneamiento; con la decisión que el equipo de promoción social debería actuardesde los Centros de Salud, integrándose como parte del personal, impulsando la aplicación delas innovaciones operativas que se generaban desde los equipos del proyecto. En la prácticaimplicaba una canje en acciones, miembros del equipo del Centro salían al campo con elpromotor, pero en otros momentos el promotor tenía que apoyar en el Centro para aliviar eltrabajo de los demás.

La motivación para el cambio se logró por medio de una puesta en evidencia por los propiosactores, de su baja producción y productividad, medida a través del promedio de las horas /trabajador / mes que podía demostrar cada Centro de Salud, comparado con lo que deberíaser. También se usó una comparación con el promedio de remuneraciones por hora par elmismo fin, mostrando sus implicancias en el encarecimiento de la prestación del servicio.

El personal de los servicios reconoció la situación explicándolo, entre otras causas, pordeficiencias en el registro de actividades, el poco uso que hacía la población de la oferta de losservicios y la vigencia de prácticas complacientes entre el personal de salud.

Fue una verdadera "terapia de shock" ( taller de Gerencia, Julio 1993) que contribuyó mucho ala conscientización del personal y luego, la competencia entre Centros para medirse ycompararse en estos aspectos. Quedando de esta manera el campo abierto para queaceptaran innovaciones operativas que le permitieran salir de esta embarazosa situación.

Así mismo, se identificó que la brecha no sólo involucra a las comunidades y los servicios desalud sino a un conjunto de instituciones que constituyen la oferta local. Entre estos actoresinstitucionales están las ONGs, los gobiernos locales, la Iglesia (Católica), representacionesprovinciales de los sectores estatales (educación y agricultura básicamente).

Este enfoque llevó a un procedimiento para la acción, dirigido a tres tipos de actores: lacomunidad, los servicios de salud y las instituciones. En la comunidad se continuó propiciando, directamente al inicio y a través del personal desalud después, el fortalecimiento de su organización, capacidad de negociación con lasinstituciones y la respuesta a los problemas de salud y desarrollo que identifica y prioriza. Elequipo de trabajo comunitario tuvo a su cargo la inducción y el asesoramiento al personal desalud para la ejecución de este tipo de actividades en la comunidad. En los servicios de salud se desarrollaron propuestas operativas que mejoren sus accionesde prestación y gestión; y para que asumieran mejor sus responsabilidades en saneamientobásico, se capacitó a técnicos de saneamiento y personal de los centros. Con la propuesta detrabajo comunitario se buscó ampliar su campo de acción y relación con la comunidad. Losequipos de salud, de trabajo comunitario y de saneamiento, actuando simultáneamente, eranlos encargados de inducir la aplicación de estas propuestas por personal de salud. Con las instituciones se inició una coordinación interinstitucional para responder, sin duplicaracciones y de manera más eficiente, a la problemática comunal de salud, desarrollo ysaneamiento. En este último campo, empezó todo un proceso de fortalecimiento técnico,dirigido a mejorar la capacidad, calidad y durabilidad de los sistemas de agua potable, basesobre la que se establecieron convenios para la ejecución de las obras. Los interlocutores

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establecieron una relación directa con el equipo de saneamiento del proyecto, y una relaciónmayormente puntual con los equipos de los Centros de Salud y los asesores de trabajocomunitario. Entre los servicios de salud y las instituciones se establecieron relaciones para desarrollaracciones conjuntas especialmente preventivo - promocionales, la formación de promotores desalud y también para la atención de otro tipo de problemas que no son de salud y que elpersonal de los servicios y la comunidad identifican a partir del trabajo comunitario. Como resultado del proceso de trabajo comunitario, las comunidades contaron con unademanda organizada en planes comunales que articulan pequeños proyectos priorizados por lapropia población, un número de éstos fueron negociados bilateralmente por la comunidad conalguna institución (ONG, o gobierno local). Finalmente, el conjunto de las intervenciones se orientó a que las comunidades y lasinstituciones negocien y asuman compromisos públicos para compartir responsabilidades en laejecución de los proyectos contenidos en los planes comunales. Como medio para éstos, sepropusieron y ejecutaron las Ferias de Salud y Desarrollo, que además de constituir un espaciode negociación, juegan un rol importante para establecer un control social sobre elcumplimiento de los compromisos adquiridos. Quedó así la necesidad de conformar un comité que haga el seguimiento al cumplimiento delos compromisos asumidos en la feria, en tanto existe un interés de todos porque éstos secumplan. Estos comités se convierten posteriormente en instancias o espacios de concertaciónavanzando más allá del seguimiento de los proyectos acordados en las ferias, empezando aabordar la planificación del desarrollo para un espacio que puede ser distrital o provincial,aglutinando a las diferentes instituciones públicas y privadas de la zona. Alrededor de losComités o Mesas de Concertación. El gráfico siguiente muestra el procedimiento seguido en la experiencia.

COMUNIDAD SERVICIOS DESALUD

FERIAS, MESAS, PLANES DIST.

MODELO DE SALUD

Proyectos

Acciones Conjuntas

Trabajo Comuni-

tario

AnálisisComunitario

Planes comunales

Perfiles de Proyectos

Agentes de salud

Planificación distrital y provincial

Gestión

PrestaciónIntramuralExtramural

EQUIPO DESERVICIOS DE

SALUD

EQUIPO DE TRABAJOCOMUNITARIO

Saneamiento Básico:InfraestructuraEducación Sanitaria

EQUIPO DESANEAMIENTO

BASICO

GRAFICO 4PROCEDIMIENTO EN LA FASE DE CONSTRUCCION Y APLICACION

1993 - 1997

INSTITUCIONES

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El procedimiento para la acción se desarrolló a través de una estrecha articulación de losequipos del proyecto con los servicios públicos de salud del nivel periférico (Centros de Salud),ellos constituyeron los interlocutores principales; al lado estuvieron los otros actoresinstitucionales, pero que no llegaron a tener una articulación provincial y menos subregional,como tienen los servicio públicos de salud. Sin embargo, el proyecto actuó como un enteasesor que se ubica por fuera de las instancias subregionales de salud, lo que le permite unagran flexibilidad para la formulación de las innovaciones operativas.

A modo de conclusión puede decirse que, un proyecto del tipo de APRISABAC tendrámayores posibilidades de generar innovaciones, de influir en sus interlocutores en el sentidodel cambio hacia lo moderno y generar procesos para la construcción de sostenibilidad, si parasu desarrollo no se involucra en la dinámica de funcionamiento de su contraparte,especialmente si ésta es constituida por algún sector del estado.

Por otro lado, para que un proyecto como APRISABAC tenga mejores posibilidades de obtenerresultados e impactos sostenibles (construcción de sostenibilidad), debe contar con un eje deacción, en este caso salud, a partir del cual pueda involucrar su intervención en otros campos ycon otros interlocutores que son estratégicos para articular un escenario de acción integralhacia el desarrollo. Este eje de acción necesita una forma institucional que tenga legítimapresencia en el nivel local, condición que cumplen los servicio públicos de salud, educación yagricultura, éste último en menor medida. Es decir trabajar como proyecto de desarrollo con uneje de acción específico.

4. EL MODELO OPERATIVO PARA LA ACCIÓN SANITARIAINTEGRAL

El segundo componente de la estrategia fue la formulación de propuestas operativas dirigidasal personal de los servicios de salud, demás interlocutores y a la propia comunidad. Se partíade la idea de que era necesario proponer herramientas nuevas que permitan salir de lasituación deficitaria encontrada, estas propuestas tuvieron un carácter de innovacionesoperativas.

Para los servicios de salud se desarrollaron propuestas orientadas a mejorar sus acciones deprestación y gestión. Inicialmente las innovaciones operativas estuvieron constituidas porinstrumentos como, la ficha familiar y el registro de atención diaria (información); calificacióndel riesgo comunal; criterios, indicadores y formas gráficas de representación para la medición /evaluación; módulos para la capacitación de agentes comunales, el procedimiento para eltrabajo comunitario en salud y desarrollo, la cartilla para la aprobación de expedientes técnicosde Sistemas de Agua Potable y la propuesta de educación sanitaria.

Posteriormente, hacia comienzos de 1995, se pretendió articular los diversos instrumentos enun modelo de atención integral, basado en la estrategia de la APS, pero que a su vezincorporase elementos que provienen de la Reforma Sectorial. Se postulaba que el Modelorespondiera a las necesidades de salud de la población, promoviera la participación comunal,la equidad, la calidad y la eficiencia en la solución de los problemas de la comunidad y quegarantice la sostenibilidad de la propuesta7 dentro del marco de la modernización del sector.

La formulación de las propuestas operativas siguió un proceso de construcción – aplicación,con innovaciones, que si bien inicialmente se generan a iniciativa del proyecto,progresivamente son apropiadas y reelaboradas por los interlocutores, especialmente elpersonal de los servicios de salud, quienes son los que más avanzan en el sentido dedesarrollar por iniciativa propia herramientas para mejorar el cumplimiento de sus funciones deprestación y de gestión.

7 Plan de Actividades Segunda fase 1995-1997 APRISABAC.

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Este procedimiento ha llevado a la constatación de la validez de generar propuestas deinnovación desde y para los niveles locales (provinciales o distritales). A la subregión de saludle correspondió jugar un importante rol como ente formalizador y de respaldo normativo, para laaplicación de las propuestas operativas que se iban generando.

El modelo abarca los campos de la salud, el desarrollo y el saneamiento y está organizadoalrededor de componentes básicos en cada uno de los campos, los mismos que se describencon mayor detalle en el capítulo VI.

5. EL MODELO DE GESTION PARA LA INTERVENCIÓN

5.1 EL MODELO PROPUESTO

La experiencia de APRISABAC puede analizarse también desde la perspectiva de su gestión.Esto es especialmente primordial cuando, como suele ocurrir, los responsables de diseño oformulación de un proyecto socio sanitario, no son quienes finalmente tienen a su cargo laejecución. La gestión cobra entonces importancia, en tanto debe facilitar la implementación delos modelos operativos, de manera que responda a las orientaciones estratégicas, como a laeficacia en el logro de objetivos y cumplimiento de metas.

* Orientación, objetivos y metas

La orientación general del proyecto responde a la estrategia de Atención Primaria de Salud.Sus objetivos centrales estuvieron referidos al fortalecimiento institucional y comunal, dirigidosa promover el acercamiento entre ambos, en qué se esperaba ampliar las coberturas en saludy saneamiento y mejorar las condiciones de salud especialmente en la población másvulnerable de la Subregión IV - Cajamarca.

Las actividades previstas para el cumplimiento de objetivos y metas estuvieron contenidas, enun sentido genérico, en el proyecto global de cinco años. Para las acciones especificas secontaba con los planes operativos anuales, que debían ser aprobados por el Comité Directivo,instancia que apoya a supervisar la ejecución del proyecto. Para operativizar los planes sedefinió tres campos de intervención, denominados líneas: Atención de la Salud, DesarrolloComunal y Saneamiento Básico, con sus metas específicas.

La estrategia más importante para el logro de los objetivos propuestos por APRISABAC, en surol de facilitador, era el fortalecimiento de las instituciones en el cumplimiento de sus funciones:Sub Región de Salud IV Cajamarca, establecimientos de salud, instituciones que trabajan ensaneamiento básico y Gobiernos Locales, tratando de acercar su oferta a las necesidades de lapoblación.

* Organización

El equipo de ejecución del proyecto tuvo también su diseño organizacional a través del cual sedebía cumplir las actividades, contando con un Comité Directivo como instancia máxima ensupervisar la ejecución. Sus miembros con voz y voto fueron los representantes del MINSA, dela Cooperación Holandesa y Suiza, del Ministerio de la Presidencia, de la Región Nor Orientaldel Marañón; con voz pero sin voto estaban el Director Subregional de Salud y los DirectoresHolandés y Peruano del Proyecto.

Vale decir que el Directorio del proyecto no contenía un representante de la Subregión IV deSalud, aunque en esencia el proyecto APRISABAC fue considerada como la combinación entrela SRS IV y el equipo representando a la Cooperación Técnica.Además se preveía la formación de un equipo técnico- administrativo y asesores nacionales einternacionales para la retro- alimentación a la dirección y apoyo a líneas específicas.

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EL DESARROLLO DEL MODELO

Para entender el desarrollo del modelo de gestión, vale recalcar el mandato del proyecto yubicarlo dentro del contexto de esa fase. El mandato fue implementar la estrategia ymetodología de la APS en las estructuras del MINSA con énfasis en los niveles operativospara que tenga mayor impacto en la población. En el transcurso del tiempo se desarrollódiferentes enfoques para la relación con el sector ( contraparte) que fueron plasmados en losplanes.

Los elementos más importantes en la búsqueda de oportunidades:

La relación con el sector, principal aspecto del modelo

La relación ha pasado por varias etapas: del rechazo y ambigüedad a formas de colaboraciónestrecha y co-gestión del proyecto.

Al inicio se formaron equipos mixtos de trabajo a nivel sub-regional para impulsar lasinnovaciones técnicas en la periferia. El equipo del proyecto se ubicó dentro del sector,asumiendo formalmente el papel de co-gestor. Después de las exitosas intervenciones deemergencia por el cólera, y todo volviendo a la "normalidad", se dio cuenta que el enfoque deco-gestión no funcionó, por un lado por la inestabilidad política y burocracia en tiempossumamente difíciles; por otro lado por la inexperiencia del equipo para poder ajustarse a lasexpectativas locales ( requerían más producto que proceso).

El momento de quiebre se presentó en el segundo semestre de 1993, justo después de haberestablecido mejoras condiciones de trabajo y entrado en un proceso de planificación conjunta,por cambios direccionales con posicionamiento diferente.

Así se decide, a la mitad de la primera fase de APRISABAC ( Oct. 1993), mantener ciertadistancia y ejecutar acciones en las provincias, eso bajo Convenio Marco con la Direcciónsubregional, utilizando sus cuadros más sensibilizados para este fin. Esta forma de delegaciónhacía el proyecto benefició a ambos, reforzando la gestión en Centros de Salud y suacercamiento a la población, también mejoró el papel de saneamiento básico por el liderazgode la DESA. Es la época de los talleres de gerencia por parte del sector y de las Ferias deSalud y Desarrollo para la negociación de planes y proyectos.

Finalmente repercutió negativamente cuando aparecieron fricciones por competencias entre laSRS IV y APRISABAC que empezaba a andar solo. El acuerdo de delegación a una entidadcon intensidad y velocidad diferente acentuó las brechas internas en el sector, entre loscuadros centrales y periféricos pero también entre técnicos y administrativos, obstáculos parapoder efectuar el deseado proceso de descentralización de funciones y el acompañamiento enlas provincias.

A partir de la segunda fase del proyecto ( 1995-'97), suponiendo que era la última, se hizo elesfuerzo de mayor integración. Se creó el equipo de ESASS, equipo de supervisión yacompañamiento a los Servicios de salud, para relacionarse integralmente con la periferia.Se construyó los modelos de gestión y prestación con nuevos instrumentos para el trabajo “cajade herramientas", que complementaba muy bien a los nuevos profesionales que entraron por elPrograma de Salud Básica. El ESASS se desactivó porque su posición excepcional dentro dela estructura sectorial y el pago adicional que recibió, crearon fricciones y celos.

Recién a fines de 1996 empezó otra fase de co-gestión, por los cambios en la Direcciónsubregional sobresaliendo un equipo con mayor criterio en salud pública y el afán de entrar enprocesos más modernos, coincidiendo con la fase en qué se encontró el proyecto. Fue elmomento de mayor acercamiento al nivel nacional, lo que contribuyó mucho en avalar laspropuestas del proyecto frente a la SRS IV y la periferia; y también, a través de presentacionese intercambios, a mejorar la auto- estima del personal en posiciones de liderazgo.

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El empoderamiento interno del proyecto y las pretensiones

A partir de 1993, bajo una planilla más atractiva, se había formado el equipo técnico-administrativo del proyecto con mayor potencialidad. El equipo logró creatividad en el diseñode propuestas operativas y capacidad operativa en las tres líneas, sin necesariamente lacoherencia interna entre ellas. Implicó hasta cierto modo, el desarrollo de tres equipos inter-relacionados los que por su enorme dinámica y afán de lograr avances sustanciales, tuvierondificultad en integrarse mejor. La presión sobre el cumplimiento de las metas programadasinfluenció en el proceso de integración, tanto interna como externa.

Por otro lado, el equipo, constituido mayormente de Cajamarquinos, se consolidó sobre eltiempo hasta convertirse en el mejor "valor" del proyecto. En esa fase se consideró elcrecimiento individual y grupal como indicador trazador para medir el avance del proyecto.

Si embargo se presentaron limitantes y facilitadores en el desarrollo del modelo.

* Las limitantes principales:

Los horizontes para desarrollar las acciones del proyecto y luego consolidar y transferirlas,han sido muy cortos y nunca superaron los dos años. Tenía que ver con la coyunturapolítica a inicios del proyecto y a la vez la transferencia temprana a la parte nacional,proceso que en la práctica se vio frustrado en dos oportunidades, primero a la RENOM( 1992) y luego al sector de salud ( 1994).

La inestabilidad laboral con los frecuentes cambios en la Dirección sectorial y en cargosde confianza, implicó momentos de descontinuidad y algunas veces, quiebre depolíticas establecidas.

* Los facilitadores:

La presencia de una cultura andina con sentido colectivo y la posibilidad de construirmayor institucionalidad para la promoción del enfoque de Salud y Desarrollo (ONGs, mesas y organizaciones de base), permitió al proyecto salir de la ejecución ydesarrollar su función de facilitador de acciones por terceros sobre la base deintersectorialidad y complementariedad.

La mentalidad cajamarquina aparentemente permisiva hacia elementos nuevos como elproyecto y las propuestas derivadas de ello, generó el clima propicio para eldesarrollo del modelo de gestión.

Entre las modalidades aplicadas durante el periodo 1991-' 97, podemos distinguir tres:

Modelos de apoyoversus

Funciones del sector

A(1991 y mitad de 1993,previsto 1998 - 2000)

B(mitad de

1993 – 1996)

C(1997)

Función de gobiernoGerencia Subregional

Cogestión Delegación Asesoría

Función de articulaciónGestión provincial(nivel intermedio)

Contratación conasesoría técnica(UBSS, gob. Local)

Cogestión Cogestión ocontratación

Función de prestación deservicios relacionada con lagestión comunal

Contratación puntual aterceros

Ejecución directa ocontratación

Contratación

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Por el nivel mas alto en qué se ejecuta la co-gestión, el modelo A esta considerado como elmejor, pero siempre y cuando haya las pre- requisitos presentes, como la formulación delproyecto con visión común, misión compartida y una estructura funcional entre las dosentidades que favorece la colaboración; y especialmente, la disponibilidad de los equiposinvolucrados.Pues, sería de gran valor plasmarla como tal en los documentos de base, pero aún masimportante parece la apertura, el respeto mutuo y la " quimica".

El modelo B era una alternativa por las circunstancias, pero sirvió en esa fase del proyecto.

El modelo propuesto por el proyecto en 1991, el Banco de Desarrollo, no fue ejecutado comotal, salvo elementos como la negociación con terceros sobre paquetes de prestación y laintermediación financiera. Parecía una opción muy interesante, pero requería mayor libertadpara el proyecto.

5.3 EL MODELO CONSTRUIDO

En la ejecución se fue construyendo un modelo que recoge la función principal del proyecto, elasesoramiento a los entes competentes en materia de salud y desarrollo:

OBJETIVO

Promover efectividad y sostenibilidad de la propuesta técnica sin responsabilidad finalsobre la salud y el desarrollo territorial.

PRINCIPIOS

Proyecto facilitador: señala que éste debería comportarse como un motor atrás deprocesos de cambio en el personal de instituciones y organizaciones interlocutoras. El rolque se le asigna al proyecto de promover el acercamiento entre la comunidad y losservicios públicos de salud sólo es posible estableciendo relaciones horizontales, sinreemplazar a ninguno de los dos actores comprometidos

Flexibilidad: respondiendo a la situación encontrada y a los continuos cambios que enella se producen a lo largo del desarrollo del proyecto; algunos de ellos como productode su propia acción. Incluye la respuesta a la demanda generada en los usuarios de losservicios o los procesos participativos en la comunidad.

Inducción: referido al proceso de asesoría acompañante que supone la integración conlos equipos locales, para identificar la confluencia de intereses a través de los cuales esposible que adopten métodos e instrumentos para la gestión y prestación y generarcambios en la relación proveedor y cliente de servicio.

Innovación: refiere a la necesidad de desarrollar nuevos procedimientos operativos ycambios en esquemas mentales del personal de salud que permitan su apropiacióncreativa de las propuestas modernas. Corresponde con la nueva función e imagen delsector que vive fases de transformación estructural y está a la búsqueda demodalidades que garanticen mayor equidad, eficiencia y calidad en sus intervenciones.

(3) ESTRUCTURA ORGANIZATIVA

Al modelo propuesto inicialmente, se añade la conformación de un Comité Técnico,cuyos miembros son los directores y los responsables de las líneas de acción. Estecomité se reúne periódicamente (aproximadamente cada mes), para tomar decisiones en

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equipo, con base en el análisis de la situación general del proyecto, la ejecución de lasactividades de cada línea y el desarrollo de la intervención en cada uno de los ámbitosde ejecución. Constituye una importante instancia de colaboración a la dirección para latoma de decisiones.

(4) EL PROCESO DE GESTION

La planificación: El equipo de gestión del proyecto asume un enfoque estratégico parala planificación anual de sus actividades, en base de escenarios establecidos. Permitemanejar las variaciones que se producen en el contexto, de manera que el logro de losobjetivos sea sostenible.

La toma de decisiones: basada en los principios anteriores, tiene que acercarse a lahorizontalidad por tener que responder a los cambios en el contexto. Los responsablesde la intervención directa del equipo tienen la información más precisa de lo que ocurre yestán en mejores condiciones para proponer ideas y ajustes en intercambio con elequipo central. La estructura es funcional y dinámica.

La ejecución: necesita adecuarse al ámbito y a los cambios que en él se producen, sinprocedimientos rígidos a cumplirse. En lo esencial se propicia que los equiposresponsables de la intervención directa, preferiblemente entidades locales ( terceros)encuentren las mejores vías para la construcción de los modelos operativos. Se rompeasí con el paradigma de las jerarquías, contribuyéndose a la formación de recursoshumanos.

La ejecución financiera contribuye también al fortalecimiento institucional yorganizacional, en la medida en que se construye instancias locales de ejecuciónfinanciera que deciden con relativa autonomía sobre el destino de los fondosprovenientes del proyecto, respondiendo a la especificidad de su problemática local. Esdecir, el proyecto promueve la identificación de la demanda, la negociación de las líneasde intervención para llegar al consenso plasmado en contratos entre las partes.

La evaluación y supervisión: con carácter de asesoría y auto- formación para todoslos miembros del equipo del proyecto, intercambiando resultados y experiencias pararecibir aportes para mejorar su desempeño. Cumplen un papel importante losresponsables de la dirección, del sector y otros (invitados), quienes por su mayorformación o experiencia, contribuyen al proceso de enseñanza .El mecanismo utilizado era a través de reuniones periódicas del equipo técnico" gabinetes" con carácter evaluativo-formativo. Tenían una duración de una semana yuna frecuencia inicialmente mensual y posteriormente, bimestral.

Dilema constituyó la medición de resultados en la población a través de terceros, es deciren forma indirecta, en combinación con los resultados del mismo proceso dereforzamiento institucional ( nivel intermedio) y otros elementos que promueven lasostenibilidad de la propuesta.

( 5) CONSIDERACIONES FINALES

Según nuestra opinión, los determinantes del éxito del modelo “A” son:

Análisis de la situación de la gestión de los servicios del primer nivel de atención (Centro yPuestos de Salud) para identificar intereses comunes y desarrollar estrategias quepermitan estrechar la brecha entre “oferta y demanda”.

Debido a que la confluencia de intereses nunca es total, un aspecto importante es lanegociación con la contraparte “give and take” en recursos y esfuerzos.

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Aunque parezca obvio, es importante minimizar la diferencia entre lo que dices y lo que haces,ya que por el gran nivel de conceptualización y los permanentes propuestas desde afuera,nivel nacional, existe mucha incredulidad. ej.: el enfoque de APS no funcionó al inicio, nopor el concepto pero si por la forma de presentación.

Como proyecto, mantener un perfil relativamente bajo y referir a la parte nacional en caso delogros sustanciales Ej.: Congresos con participación nacional, presentaciones en el ComitéDirectivo

Insertarse en las políticas nacionales y dejar a las instancias normativas mostrar la coincidenciacon las propuestas del proyecto

ej.: el trabajo integral en lugar de la selectividad a través de programas fuesustentado por MINSA nacional y las nuevas funciones de la DESA por PRES.

Involucrar a la instancia máxima (Comité Directivo) para monitorear el cumplimiento de loscompromisos mutuos hacía la institucionalización de las propuestas de la CTI

ej.: contrapartida nacional, mecanismos de co-gestión

El modelo tiene algunas ventajas y desventajas que obviamente salen a la luz:

Su fuerte es la funcionalidad y flexibilidad en un contexto cambiante, tal cual como sepresentó en el sector de salud y en la Subregión IV de Cajamarca entre 1991 y 1997.Respeta la diferenciación de intervenciones según las posibilidades locales y enfatizaen el reforzamiento de actores locales y el desarrollo de sus recursos humanos, através de una supervisión y acompañamiento adecuado.

Su debilidad va por el lado de la falta de continuidad de las acciones y estrategiasimplementadas por los cambios frecuentes. Requiere la disciplina de continuar losprocesos e intervenciones hasta evaluar sus resultados, antes de entrar en nuevasetapas u otros niveles de ejecución.

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6. LECCIONES APRENDIDAS

La base para que proyectos como APRISABAC logren impactos sostenibles está en desarrollarpropuestas operativas para atender las necesidades sentidas de actores directamenteinvolucrados en el proceso.

Juegan un papel determinante para la formulación y acompañamiento de la ejecución,los equipos de campo ubicados en las comunidades y en los Centros de Salud. Estosequipos permiten orientar la acción y la adecuación de las propuestas a lascaracterísticas organizacionales y culturales de los servicios de salud, de lascomunidades y de las instituciones locales. El acompañamiento permanente en laaplicación debe ser aspecto fundamental durante el proceso de transferencia al sectorde salud.

La inducción del trabajo comunitario desde los servicios de salud para estrechar la brecha enrelación con la comunidad tiene efecto al mediano plazo y aporta resultados cuando hay unproceso de apropiación creativa por el personal. Estas no recargan su trabajo, porque alconocer la problemática de salud de sus comunidades de responsabilidad, focalizan yorganizan con mayor eficiencia su accionar sanitario.

Elemento clave en el proceso de inducción ha sido la introducción del principio de la"sana competencia" entre los servicios de salud, los trabajadores y las comunidades,contribuyendo a la generación de una cultura de medición y comparación entre ellos,sirviendo como estímulo para mejorar su desempeño.

La apertura hacia la modernización del sector y en su relación con el usuario requiere cambiosen los esquemas mentales de las personas; en este sentido, son las calidades humanas ysociales que necesitan ser reforzadas, posiblemente más que las destrezas técnicas ogerenciales. Requiere reorientar políticas del desarrollo de los recursos humanos.

El fortalecimiento institucional (en salud, saneamiento y desarrollo) descansa en elmejoramiento significativo de la capacidad resolutiva de ellas, en tanto les permite ganar orecuperar el reconocimiento de la comunidad. Sobre la legitimidad adquirida es posibleiniciar acciones en el campo de la gestión, las que contribuirán a mejorar las condicionesinternas de las instituciones para el cumplimiento de sus fines y objetivos.

El concepto de desarrollo es integral y uno solo en el mundo andino. Si el sector de salud tratade estrechar la brecha con el mundo comunal andino, la problemática le obliga a buscarmás allá de su propia capacidad resolutiva. Los diagnósticos participativos plasmados enplanes y proyectos son instrumentos excelentes para promover la concertación de la ofertaentre todos los actores locales y permiten ser negociados en espacios como las Ferias desalud y Desarrollo.

El proceso de concertación gana en sostenibilidad, cuando la convocatoria es máspráctica y dirigida a una acción inmediata, cuando busca la homogeneización decriterios entre las instituciones que se convoca y cuando el ente promotor no se sitúacomo ejecutor ni como distribuidor de recursos financieros, sino que propone unaconducción ordenada de esfuerzos. Así el proceso asume un carácter de construcciónde consensos.

El modelo de gestión del proyecto, en que facilita e induce la acción de actores locales,promueve la innovación técnica y funciona como intermediario financiero, contribuye alograr sostenibilidad del proceso desde el inicio.

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La modalidad de "gestión a distancia" en relación con la Subregión IV de Salud ( SRSIV) no ha limitado este proceso, al contrario, ha sido un factor para el desarrollo dedestrezas en la negociación, concertación y trabajo horizontal entre ambos en quécontribuyó mucho la mentalidad cajamarquina de " dejar hacer " y la actitud positiva delComité Directivo del proyecto.Por otro lado, sus exigencias frente a la contraparte nacional en asumir mayorresponsabilidad en liderar el proceso de implementar aspectos más modernos no hansido muy fuertes lo que tendría que cambiar en vista de la transferencia de la" herencia" del proyecto en la siguiente fase.

Un buen proyecto sabe delimitarse. A pesar del carácter comprensivo de la APS aplicada, eldiseño del proyecto pudiera haber sido menos ambicioso, tomando en consideración que elproyecto tuvo que intervenir en el ámbito tan grande y la diversidad de actividades.Además, tenemos que reconocer dispersión de esfuerzos, por la integralidad de acciones,la demanda presentada de instituciones y los intereses propios.

Es necesario cambiar de enfoque para comprobar mecanismos cualitativos, lo querequiere concentrar esfuerzos en áreas de menor tamaño ( piloto de calidad, gestiónprovincial en saneamiento, comunidades saludables).

Inscribir las propuestas innovadoras en procesos en curso, especialmente los vinculados conpolíticas sectoriales, mejora la viabilidad y la sostenibilidad. En este sentido el proyectologró una confluencia entre ambas que avaló el proceso encaminado, tanto en salud comoen saneamiento. Sin embargo, desperdició oportunidades en formalizar propuestasconvalidadas a través del sector, lo que debería mejorar en la III fase.

Igualmente importante será desarrollar la red de intercambio con MINSA, otrasregiones y experiencias en búsqueda de modernizar los campos de salud ysaneamiento.

En vista de estos procesos sociales de largo aliento sería importante que la CooperaciónTécnica considere también apostar por proyectos a largo plazo ( 7 - 10 años), conmecanismos estables pero flexibles para garantizar su continuidad. En el caso deAPRISABAC los horizontes han sido estrechos, especialmente en la primera fase.

Se reafirma la vigencia de la Atención Primaria de Salud como prefase para la Reformasectorial en que sienta las bases para mecanismos más modernos.

Será de mucha importancia relacionar el principio de equidad, el enfoque a la demanday la costo-eficiencia bajo condiciones del proyecto, para averiguar que la ampliación decoberturas pueda estar acompañada por el eficiente uso de los recursos y calidad deservicio. El área de costos ha sido poco desarrollada dentro del proyecto, queda porcomprobar en la III fase..

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7. PERSPECTIVAS

A finales de 1997 se formuló la tercera fase del proyecto con la instrucción pertinente deconsolidar las propuestas y lograr la transferencias de paquetes metodológicos por línea deacción hacía los entes competentes. Para la gestión y prestación de servicios de salud está elsector ( Dirección Subregional, UBASS ó redes), para saneamiento y desarrollo local lasituación no está tan clara, aunque debería asumir principalmente el Gobierno Local.El equipo técnico del proyecto, frente a los vacíos generados por el esquema de laPlanificación por Objetivos, incorpora elementos adicionales para garantizar la sostenibilidad delas propuestas construyéndose de esta manera lo que denominamos como "nuestra casa",conformada por:El techo: representado por los ejes estratégicos que constituyen el valor agregado del proyecto,

contienen los modelos de gestión en salud y saneamiento a los niveles intermedios y lapropuesta operativa de comunidades saludables, actualmente promovida por el MINSA y laOPS

Las paredes: simbolizadas por las áreas temáticas de información, calidad, costos y géneroque cruzan los 6 resultados en la matriz lo que permite incorporarlas integralmente en elproyecto

Los cimientos: representado por la sostenibilidad técnica, gerencial y financiera con aspectosde apropiación creativa de las propuestas, su institucionalización y la asignación derecursos.

Actualmente, se presenta la oportunidad de alimentar el proceso del desarrollo de políticasnacionales en salud y saneamiento, lo que a la vez sentimos como responsabilidad moral.Parece que la mejor contribución será a través de los modelos operativos ya en proceso deconsolidación, como manifiestan también integrantes del MINSA y de otras ( sub)regiones.

En el área de salud referimos a los análisis de la situación de salud ( ASIS), planificaciónlocal con enfoque a la demanda de la población ( trabajo extramural) y el desarrolloestrategias y parte operativa dentro del concepto de las Comunidades saludables.

En saneamiento el modelo de gestión provincial "serrano", con el marco institucionalcomprobado, una nueva política financiera y el paquete de prestación a nivel comunalcon su debida normatividad.

En el desarrollo local, la incorporación de políticas sociales en la planificación de losGobiernos locales, como paso inicial hacía Municipios saludables. Debería incluir laparticipación de la sociedad civil a través de los diferentes mecanismos desarrolladosen Cajamarca.

A finales de 2000 el proyecto terminará funcionar como tal, pero los procesos socialescontinúan en la lucha de mejorar las condiciones de vida de la gente. En el Perú la situación desalud ha mejorado en esta década, pero queda mucho por hacer: las tasas de mortalidad ydesnutrición siguen ser alarmantes en la sierra, el sector le cuesta modernizarse para ofertarservicios accesibles y de mejor calidad.

Pensamos modestamente que en Cajamarca se ha creado un pequeño movimiento en saludpública. Soñamos plasmarlo en otras formas, más nacionales, como el Centro Regional deSalud Pública, instancia que pueda asumir funciones de investigación, asesoría y capacitaciónpara los que tienen la responsabilidad final el aplicar las políticas sociales en el país.

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EL CAMPO DE LA ATENCION DE SALUD

La relación oferta - demanda se caracterizaba por ser: Excluyente, debido a que los servicios de salud imponen un ordenamiento institucionalburocrático: procesos, rutinas, instrumentos, símbolos y rituales agresivos a la población,preferentemente rural, los costos elevados del servicio y los sobreprecios de losmedicamentos. Inequitativa, debido a una política centralista que favorece la concentración de recursoshumanos y materiales en la ciudad de Cajamarca, en desmedro de los serviciosperiféricos. Ineficaz para resolver los problemas de su ámbito. La oferta no tiene los medios pararesponder con calidad y eficiencia a las necesidades de la población. Esta situación produce actitudes de desinterés y desconfianza hacia los servicios desalud, acudiendo a ellos sólo en casos muy severos o cuando es obligatorio (certificadosde nacimiento, carnet sanitario, etc.), mostrando una actitud de indiferencia ante lasacciones preventivas (Ver Tabla 4). Por su parte los trabajadores sienten que la población no reconoce suficientemente el“gran esfuerzo” que ellos hacen permaneciendo en las comunidades. No se identificancon los problemas de la comunidad, haciendo lo posible por conseguir su cambio a lacapital de la provincia, o a lugares más cercanos a la ciudad de Cajamarca. Esta relación se expresa en las condiciones de salud de la población, que tiene su másdramática expresión en la epidemia del cólera. La letalidad de esta enfermedad alcanzóun promedio de 3.9/100 casos, triplicando el promedio nacional de 1.2/100 casos. La cobertura de atención en las actividades básicas era muy deficitaria, lo que nopermitía producir modificaciones en el estado de salud de la población.

TABLA Nº 4INDICADORES DE COBERTURA DE LA ATENCION MATERNOINFANTIL

INDICADOR COBERTURA DEATENCION

Niños protegidos con DPTNiños con 05 controles de CREDGestantes con 03 controles del embarazoPartos atendidos en los E.S.Mujeres con Métodos Anticonceptivos SegurosPoblación con acceso a medicamentos

66%5%9%6%3%6%

Fuente: Estadística SRSIV

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Niña de la zona rural de Cajamarca

PERÍODO 1991 - 1992, INICIAL O DE DESARROLLO DE LAS BASES

Actores Sociales

El actor institucional más importante en este campo está constituido por el Ministerio deSalud a nivel Subregional, el mismo que está diferenciado en: Servicios Periféricos, SubRegión (aparato político y administrativo) y Hospital Regional de Cajamarca.

Los servicios periféricos, en especial los centros de salud actuaron como interlocutoresrelevantes para la implementación de la propuesta, su actitud de rechazo inicial a lapropuesta fue convirtiéndose luego en diversos grados de aceptación quepermitieron producir transformaciones en sus prácticas sanitarias.

La Subregión ejecuta precariamente su rol de gobierno y administración de salud. Conrelación al proyecto se restringe a designar un equipo destacado a tareas dedirección y al área técnica y administrativa, pero las coordinadoras de programa yotras direcciones de la subregión no logran incorporarse en el equipo técnico deapoyo a los servicios de salud.

El Hospital Regional de Cajamarca, es el centro de referencia del nivel subregional, ytiene a su cargo los establecimientos periféricos de la Provincia del mismo nombre,que constituyen la tercera parte de los establecimientos del MINSA.

En el nivel comunal los actores principales son los miembros de los Equipos Comunalesde Salud (ECOS) y promotores principalmente. En éstos equipos participan dirigentesde organizaciones que asumen el liderazgo del proceso organizativo y desarrollan enconjunto con la población la Investigación – Acción - Participativa.

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En el proceso de implementación del proyecto a lo largo de estos 5 años estos actoresprodujeron innovaciones y cursos de acción que transforman los escenarios y susdesempeños.

El Proceso de Intervención

La intervención en los problemas de gestión de los establecimientos se inicia en elmarco de la emergencia del cólera, actualizando y reforzando los conocimientos de APSen las UTES Alto Jequetepeque, Crisnejas, Cajamarca, Hualgayoc y Jaén.

En un segundo momento se orienta a desarrollar la noción de territorialidad, que implicael vínculo de los centros de salud con sus puestos de salud y el conocimiento del ámbitosobre el cual tiene responsabilidad. Se promueve la supervisión a puestos de salud,para conocer su problemática e intervenir en ella. La supervisión comprende lasactividades: administrativas; técnicas y actitudes con relación a la población

En 1992 el Proyecto se suma a la iniciativa de la Sub Región de Salud y del Colegio deEnfermeros para el diseño de un modelo de salud alternativo. Se organiza un curso de“Gerencia de Servicios Periféricos de salud”, orientado hacia la formulación de esteModelo, que contempla la integración de actividades de los programas nacionales desalud en espacios territoriales, comunidad, familia y persona, evitando oportunidadesperdidas y priorizando la atención con enfoque de riesgo. Este es un proceso que seidentifica como el cambio de una meta-actividad a una de meta-persona. Todos loslineamientos conceptuales de esta propuesta no logran desarrollarse por la falta demetodologías e instrumentos concretos que los operativicen.

Una acción central es la capacitación de recursos humanos en salud, para lo cual sepromueven talleres que permitan fortalecen capacidades de técnicos y auxiliares deenfermería de los puestos de salud. Posteriomente se realiza un diagnóstico en unamuestra de trabajadores de ambos sexos (N=200) de todos los establecimientos delsector con la finalidad de identificar en forma más precisa los principales vacíos en lapráctica laboral. Las principales necesidades identificadas se encuentran en: las técnicasde programas verticales, organización y administración de los servicios de salud,metodologías para educación de adultos y trabajo comunitario. Paralelamente, el equipode apoyo a servicios realiza con los técnicos de saneamiento de la Subregión un

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levantamiento de sus necesidades de capacitación y recursos para afrontar laemergencia.

Los instrumentos diseñados para la gestión son: Mapeo del ámbito de responsabilidaddel establecimiento y Guías de supervisión.

Por otro lado, se identifican ONGs, Instituciones académicas y profesionales que estánrealizando acciones en las provincias de Cajamarca con diversos grados de inserción yde aporte para el desarrollo de acciones coordinadas.

En el trabajo intramural, se considera necesaria la formación de un equipo de Salud encada Centro para el diseño y evaluación de las actividades sanitarias. Para mejorar laatención mínima de prevención y educación en salud con una perspectiva deintegralidad, se reorganiza la prestación de los programas dirigidos al grupo madre yniño.

Se revisan experiencias de sistemas de registro producidas en la subregión y deproyectos en otras zonas del país, para recuperar aspectos que contribuyeran a lareorganización y operatividad de los servicios. Se origina un proceso de formulacióninicial de instrumentos que van a irse perfeccionando posteriormente: i) ficha familiar ycriterios para calificar riesgo individual y familiar; ii) registro de atención diaria, para elanálisis y seguimiento; iii) agenda de citas. El sistema de registro para el análisis y elseguimiento se refuerza a través de la capacitación, supervisión y educación continua.

El suministro de medicamentos para puestos de Salud se realiza mediante losmecanismos existentes del sistema de la Dirección General de Medicamentos, Insumosy Drogas del MINSA, los que son distribuidos durante las capacitaciones del personal delos puestos.

El trabajo extramural, se centra en la acción frente a la epidemia del cólera y ante lascontinuas huelgas de los trabajadores de salud se forman brigadas con serumistas(Servicio Rural de Medicina) y personal de salud interesado, a los cuales se les apoyacon viáticos. Esta experiencia sirvió para motivar la participación de los serumistas en lacapacitación posterior.

Se realiza un inventario de promotores y parteras para identificar en qué comunidadesestán y qué capacidad tienen. A partir de este conocimiento el personal de centros y

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puestos de salud planifica los contenidos de la capacitación, la cual se realiza encoordinación con las asociaciones de promotores e instituciones como la Iglesia Católicay CARE. Para la notificación semanal de vigilancia epidemiológica y en coordinación conla Oficina de Vigilancia de la SRS IV se diseña un formato de Vigilancia Comunal deSalud a ser utilizado por los promotores de salud. En el se consideran seis daños denotificación inmediata: parálisis en menores de 15 años, sarampión, tos convulsiva,

tétano del recién nacido, cólera y peste bubónica.

Balance del Período

Esta primera etapa permite el reconocimiento de vacíos en los procesos de trabajo, loscuales van a constituirse en elementos centrales y de continuidad de un proceso desuperación de desempeños que se van ampliando y precisando progresivamente.

La emergencia por la epidemia del cólera, confronta a los trabajadores de salud con loslímites y posibilidades para resolver problemas de salud pública. El trabajo iniciadoen esta línea obtiene legitimidad entre el personal de salud quienes muestranapertura para su continuidad.

El proyecto contribuye al reconocimiento de dificultades por superar en la interlocucióncon la Subregión y en la coordinación interinstitucional para intervencionesconjuntas con el Proyecto.

Se logra iniciar un vínculo entre servicios de diferente complejidad, fundamentalmenteCentros y Puestos de Salud a partir de la supervisión y capacitación. Sin embargo elhecho de que se continúen ejecutando los programas verticalmente, bajo laorientación del nivel central, además de los continuos cambios de coordinadores deprogramas a nivel Subregional, provoca un paralelismo entre los mensajes delproyecto y los de las directivas subregionales.

El personal de salud tiene un mejor conocimiento de su población a partir del manejo deinstrumentos como la ficha familiar y los primeros diagnósticos participativos.

Las acciones ejecutadas permiten sentar las bases para el desarrollo de un proyecto amediano plazo en convenio con la Subregión de Salud IV.

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Existen dificultades para que a nivel subregional se asuma la perspectiva de la AtenciónPrimaria Integral, específicamente en la importancia otorgada a la participacióncomunitaria.

Existe un continuo cambio de Directores y equipos técnicos subregionales, lo que

dificulta la ejecución de actividades y conduce a reiterar continuamente los fines ypropuestas del proyecto. La Subregión no se involucra totalmente en la puesta enmarcha de la propuesta, pero deja espacio para el desarrollo de las actividades delproyecto.

En la fase inicial, tanto los interlocutores comunales como de los servicios, perciben a los

equipos de apoyo técnico del proyecto como algo impuesto, ajeno a susnecesidades e intereses. Se genera desconfianza y el personal de los serviciossiente que se recargan sus tareas sin obtener ningún beneficio personal.

1.2 FASE DE CONSTRUCCION Y APLICACION DE LA PROPUESTA OPERATIVA 1993 - 1997

Actores sociales

La Sub Región de Salud deja de tener ingerencia directa en la dirección del proyecto,manteniendo solamente al personal destacado en el equipo técnico y administrativo. Semantiene poco interés por los servicios periféricos; se intenta formalizar la constituciónde un equipo técnico con las coordinadoras de la Subregión, pero no se logra.A fines de 1996 la Subregión incorpora en su equipo directivo profesionales provenientesde los centros de salud periféricos, lo que abre nuevas posibilidades para laformalización de las propuestas desarrolladas. El equipo directivo desempeña un rolimportante en las coordinaciones con el equipo de servicios para plasmar las propuestasde cambio (Redes, CLAS). Este cambio sin embargo no logra sensibilizar aún al equipoadministrativo, donde continúa la acción burocrática tradicional.

Los servicios periféricos se constituyen en el actor principal en el campo de la salud yasumen un rol ya no sólo de implementación de la propuesta, sino de apropiación yadecuación. Los equipos de los centros de salud son los encargados de transferir laspropuestas a los puestos de salud y brindar asesoramiento para su implementación. Losserumistas y el personal contratado por el programa de salud básica muestran mayorapertura y recepción a las innovaciones propuestas.

Han mejorado su capacidad técnica, lo cual los pone en mejores condiciones para lainterlocución con la Sub Región y las otras instituciones. Los establecimientos con mayoravance se constituyen en centros modelo y los profesionales mejor calificados sonidentificados como asesores para otros Centros de Salud en la prestación de servicios yla gestión de los establecimientos.

Las ONGs e instituciones que trabajan en salud son identificadas y convocadas por losCS. Estas muestran disposición para la coordinación de acciones de salud y desarrollo,se busca así evitar la duplicidad de acciones, homogeneizar criterios de trabajo y mejorarel sistema de información.

En los espacios de Concertación participan los Jefes de Centros de Salud y Hospitales,constituyéndose en el espacio donde se establecen prioridades y coordinan acciones ensalud y desarrollo, es el canal a través del cual se descentralizan fondos para actividadesde salud por diversas fuentes (APRISABAC, UNICEF y Municipios).

Los promotores de salud, las juntas de agua potable y las parteras, son reconocidoscomo actores importantes dado el conocimiento de la situación de salud y la prestaciónde servicios en sus comunidades. En algunos ámbitos los promotores y las JAAPs tomanla iniciativa de organizarse en Asociaciones para buscar solución a sus problemas en

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forma conjunta.

Los actores comunales (JAAPs, PROMSAs, parteras) mejoran su trabajo en lascomunidades y amplían su interés hacia la búsqueda del desarrollo comunal. Lasasociaciones van adquiriendo autonomía en la gestión de convenios de salud ydesarrollo y se integran en las Mesas de Concertación manteniendo aún unaparticipación débil en la sustentación de la demanda comunal y la toma de decisiones.

Construcción e Implementación de la Propuesta Operativa

El Proyecto “Atención Primaria y Saneamiento Básico en Cajamarca” (APRISABAC) quese formula para el período 1992-1996, empieza a operar en 1993. Se busca darcontinuidad al trabajo iniciado profundizando la perspectiva de un proyecto integral desalud y saneamiento en el marco del desarrollo rural. Se plantea generar condicionespara la transferencia del Proyecto a la Subregión de Salud en un período de dos años. ElComité Directivo del Proyecto se amplía, siendo conformado por representantes de laEmbajada de Holanda, Ministerio de Salud-Oficina de Planificación, Ministerio de laPresidencia y Región Nor-Oriental del Marañón.

Desde su ubicación principal en el ámbito de la Subregión de Salud IV, el proyectobusca involucrar progresivamente a todos los actores. Su ámbito de ejecución inicialcomprende las provincias de Contumazá, San Pablo y San Miguel y en una segundaetapa las provincias de Cajamarca, Celendín y finalmente las provincias de San Marcos yCajabamba. Los criterios de priorización son: i) Mayor población en situación de pobrezacrítica, ii) mayor vulnerabilidad frente a la epidemia del cólera, iii) mayorcomplementariedad de acciones en salud y saneamiento, iv) menor riesgo de seguridad,v) delimitación final de un ámbito continuo de establecimientos.

En la gestión subregional se propone basarse en la caracterización de las ZONADISmediante la: i) demarcación territorial, ii) identificación de actores sociales, iii)mecanismos participativos, iv) modelo técnico administrativo, v) inventario de lainfraestructura, vi) articulación intersectorial, vii) conocimiento de los niveles de salud dela población, viii) actividades planificadas, ix) sistema de capacitación/supervisión, x)sistema de referencia.

En el desarrollo y fortalecimiento de programas y servicios se propone:

Mejorar la eficiencia y eficacia de gerencia de los servicios de salud en la planificación,descentralización de responsabilidades, integralidad de la atención y sistema deinformación.

Ampliar las coberturas y calidad de los servicios preventivos y curativos de Centros yPuestos de Salud.

Desarrollar los recursos humanos a través de la capacitación, supervisión y educacióncontinua en: i) los niveles directivos, ii) equipos técnicos de los Centros de Salud, iii)personal técnico de puestos de salud, iv) técnicos en saneamiento , v) Serumistasy vi) recursos informales de las comunidades.

Proceso de sensibilización al personal de salud para la apropiación de lapropuesta

Se realizan talleres de gerencia con los trabajadores de salud, los que constituyen unpunto de quiebre para el desarrollo de procesos de cambio que se habían venido dandodesde 1991. Estos tienen como fin evaluar las prácticas y criterios utilizados paraproducir una oferta con calidad; además, se buscaba contribuir a una mayor disposicióndel personal de salud para asumir las propuestas innovadoras y extender los avanceslogrados en algunos establecimientos. Los trabajadores de salud analizan suproductividad en relación con su trabajo efectivo y las remuneraciones percibidas. Al

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compararse las horas/trabajador/mes sólo es posible justificar entre 6 a 30% de lashoras de trabajo establecidas (150 horas/trabajador). La contrastación de estas cifrascon la remuneración percibida es uno de los elementos que desvirtúa el argumento quesostenía una sobrecarga de actividades.

TABLA Nº 5PRODUCTIVIDAD Y COSTO REAL TRABAJADOR/MES

SRSIV CAJAMARCA - 1993

CENTRO DE SALUDNº de

Trabajadores

Nº de Atenc./trabajador

Horas/Trabajador/mes

Costo/Hora/Trabajador

(S/.)

Costo/Mes/Trab.De Salud

(S/.)San Miguel 10 53 27.4 h. 7.20 874San Pablo 12 56 22 h. 8.95 1,181.4Contumazá 7 287 48 h. 4.10 541.2Tembladera 8 45 13.3 h. 14.60 1,927Chilete 13 33 10 h. 19.75 2,608

Fuente: Informe Taller de Gerencia Alto Jequetepeque, 1993.

A partir de ello se validan las propuestas operativas como útiles para las principalesdeficiencias identificadas por los trabajadores:Frente al subregistro, un sistema de registro local;Frente a oportunidades perdidas se propone flujograma, consultorios integrales, ficha

familiar, libro de seguimiento, utilización del enfoque de riesgo;Frente a la poca demanda intramural, se plantea una sectorización rural y urbana,

asignación de ámbitos, trabajo comunitario yFrente a la falta de evaluación, la generación de instrumentos que grafiquen la

evaluación dinámica de coberturas.

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Construcción y aplicación de la propuesta

En el fortalecimiento de la gestión de los servicios se delimitan 7 posibles SILOScuyos ámbitos coinciden con la delimitación provincial y que tendrían un aparatoadministrativo denominado Unidades Básicas de Servicios de Salud (UBASS). Estascorresponden a las provincias de Cajamarca, Celendín, Contumazá, Cajabamba, SanMarcos, San Miguel y San Pablo. De 14 establecimientos (12 CS y 2 Hospitales) sólo 4tienen fondos provenientes del Tesoro Público, promoviéndose que los 10 restantestengan el mismo apoyo gubernamental; a la vez se impulsa la autogestión, mejorando lacaptación de ingresos propios y racionalización del gasto. Se elabora un diagnósticoadministrativo que identifica deficiencias en la Subregión y áreas críticas para laintervención.

Se promueven acciones innovadoras en el desarrollo de recursos humanos, mediante lasana competencia entre establecimientos. Los Cursos de Gerencia, asumen unadimensión mayor instituyéndose los Congresos de Salud con auditoría mutua sobreresultados de cada semestre o año, estableciéndose compromisos para las siguientesfases y premiación de los C.S. que obtuvieron mejores resultados (viajes, instrumental ymaterial para su establecimiento). Posteriormente cada establecimiento de Saludpromueve formas de compensación al compromiso de los trabajadores de salud en lamodificación de procesos de trabajo, consistente en: tiempo libre, canasta familiar ypremios.

En 1995 el Curso de Post-Grado en Salud Pública, en Convenio con la UniversidadPeruana Cayetano Heredia, permite contrastar el avance de la práctica con unaconceptualización de salud pública, orientado a formar una corriente crítica que pudieraincidir en mantener y profundizar los cambios identificados.

En la planificación se diseñan instrumentos para la formulación de planes locales, loscuales son asumidos progresivamente por Centros y Puestos de Salud, pero en muypocos logran constituirse en elementos que dirijan las acciones. Además se formulaninstrumentos con indicadores para la evaluación de las actividades. Esta propuesta nologra articularse con la metodología de planificación por programas que impulsa el nivelcentral del MINSA. En la práctica coexisten ambos sistemas de planificación.

La supervisión de Centros a Puestos de Salud se constituye en una práctica habitual,pero lo que se modifica parcialmente es la noción de supervisión como control aacciones de apoyo técnico para mejorar los desempeños del personal de salud.

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Se promueven investigaciones que ilustran un mejor conocimiento de los ámbitos deintervención (mortalidad infantil, comportamiento sanitario, salud de la mujer y economíacampesina); se difunden estos resultados para su incorporación en las estrategias ymetodologías de trabajo.

En el trabajo extramural se generaliza la responsabilidad de los trabajadores de saludsobre su ámbito mediante la asignación de comunidades, las cuáles son categorizadassegún criterios de riesgo. El vínculo con las comunidades se fortalece por esta acciónextramural y por la coordinación con los agentes comunales identificados en la faseanterior. Para ello se desarrollan módulos de capacitación para promotores de salud yparteras, que fueron validados y adecuados durante el proceso formativo. Seimplementa el sistema de referencia y contrarreferencia y vigilancia comunal a través dela elaboración de formatos para uso de promotores y parteras. Con el cambio deestrategia del trabajo comunitario, haciendo énfasis desde los servicios de salud, elpersonal asume la operativización de la línea de desarrollo socio-sanitario.

En el trabajo intramural el énfasis está puesto en la atención integral de los programasa través de los consultorios integrales y el sistema de registro local. Esta perspectiva deintegralidad se amplía a las comunidades. Se mejoran los instrumentos originalesincorporando los aportes del personal de los servicios y se diseñan otros para analizarlos avances en las acciones mediante indicadores cualitativos y cuantitativos. Lostrabajadores se preocupan por los resultados y el impacto social de sus actividades.

Las propuestas se van modificando y readecuando a las necesidades de la intervención.Durante los dos primeros años se perfeccionan y desarrollan un conjunto demetodologías que van perfilando un nuevo modelo de atención que se concretiza en1995 como propuesta básicamente operativa.

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GRAFICO Nº 6MODELO DE ATENCION DE SALUD

COMPONENTES

PRESTACION DE SERVICIOS PARA LA GESTION

INTRAMURALESEXTRAMURALES,

SALUD COLECTIVA Equipo Técnico

Red de Atención,Ref. y Contraref.

Ag. Comunales de Salud y Botiquín.

Sistema deInformación

Sistema de Registro y Seguimiento

Desarrollo ComunitarioEn Salud

Planificación

Mejora de la Calidad deAtención

SaneamientoAmbiental

Gerencia de losestablecimientos

Integralidad deAtención

Apoyo a Puestos de

Salud

Desarrollo deRecursos Humanos

Provisión deMedicamentos

Control de Brotesy Epidemias

Sistema de Vigilancia En Salud

MedicinaTradicional

InvestigaciónLocal

El proceso fue acompañado por la producción de módulos y manuales que ayudaban autilizar los instrumentos técnicos por el personal de los establecimientos de salud, losmismos que se detallan a continuación.

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TABLA N º 6MODULOS PRODUCIDOS PARA ORIENTAR LA GESTION Y PRESTACION DE LOS

SERVICIOS DE SALUD

Módulo para la construcción de los Sistemas Locales de Salud.Manual para la autogestión de los servicios de salud.Planificación local para establecimientos de salud.Manual para la gestión de los servicios de salud.Priorización de ámbitos y actividades de salud en los establecimientos

de salud.Manual para la organización de Comités Locales de Administración de

Salud (CLAS).Manual para técnicos de Saneamiento Ambiental.Atención Primaria de Salud y Educación Sanitaria con participación

comunitaria.Libro de evaluación dinámica de coberturas.Libro para el trabajo extramural.Libro de Registro Diario de AtenciónManual para el Trabajo Comunitario en Salud Integral.Planificación local concertada para el Desarrollo.Ferias de Desarrollo.Nuevo Modelo de Atención en Salud.

En 1995 para suplir el vacío subregional en la asistencia técnica a los servicios de saludse conforma un Equipo de Apoyo y Seguimiento de los Servicios (ESASS) conconsultores locales externos a la subregión para asesoría en programas, supervisión yorganización para la prestación; en estas actividades contribuyen algunas coordinadorassubregionales.


Ambito Subregional

En este período se hace evidente que la capacidad técnica local supera a la capacidadtécnica subregional.

El desarrollo de mejoras a las propuestas operativas identificadas en el modelo habíallegado a su límite. Se identificaba como un vacío la necesidad de su formalización porla Subregión. Se busca un respaldo del MINSA nacional en esta perspectiva y sedifunde el modelo a otras subregiones. Este intercambio refuerza la certeza de lalegitimidad de las propuestas desarrolladas en el nivel local.

El nuevo equipo directivo de la Subregión establece un mayor vínculo con los serviciosperiféricos y formaliza algunas de las respuestas implementadas en el nivel local, talescomo:

Se promueve un proceso de planificación subregional que sirva de marco para laformulación de planes locales en los establecimientos. Este proceso integra laparticipación de profesionales del sector nacional, regional, subregional y local paraque tenga validez y reconocimiento por todos estos interlocutores y cuente conrespaldo político para su ejecución.

Se organiza el funcionamiento de los programas por áreas integrales incorporandola experiencia de algunos Centros de Salud. Las áreas definidas son: Niño (PAI,CRED, EDA, IRA), Madre y Adolescente (Planificación Familiar, Materno Perinatal y

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Salud del Adolescente y Escolar), Enfermedades Transmisibles (ETS, SIDA,Zoonosis, TBC, Malaria y Metaxénicas), y Programas Especiales (Bocio, Nutrición,Panfar, Salud Bucal, y Salud Mental); sin embargo, este planteamiento es todavíaformal, existiendo dificultades para su funcionamiento. El Programa de SaludBásica para Todos refuerza la propuesta de prestación de salud integral como unpaquete de servicios dirigido a mujeres, niños y adultos.

Se despierta interés por reactivar la Oficina de Participación Comunitaria en 1997.Se está en una etapa de transferencia del paquete metodológico para apoyar laformulación de lineamientos que den dirección al trabajo comunitario.

Los dos programas CLAS (Comités Locales de Salud) y Salud Básica para todos seconsideran centrales en la apertura para recoger innovaciones que provienen de losprocesos de trabajo locales y para impulsar la reforma del sector salud. El proyectoapoya la formulación y ejecución de planes para el fortalecimiento de los equipos degestión de estos programas.

Se apoya la asesoría para la elaboración de la propuesta de redes de servicios. LaSubregión realiza talleres sobre redes y se diseña una primera propuesta basada enlos establecimientos del MINSA, sin incorporar todavía a otros prestadoresinstitucionales y comunales.

Hay un mayor interés por mejorar el sistema de información y unificar el registro enun sólo sistema. Se ha iniciado un proceso para mejorar el procesamiento y análisisde la información y la publicación de boletines de morbilidad y situaciónepidemiológica.

En la formación de recursos humanos se retoma la necesidad de elaborar un plande desarrollo del recurso humano. Se continúa la capacitación que abarca a losinterlocutores para el Saneamiento, los Municipios, personal de salud tanto del nivellocal como subregional y agentes comunales. Se profundiza la formación decuadros intermedios y de dirección mediante los cursos de Maestría que el proyectofinancia.

Ambito de los servicios periféricos

En el ámbito de la gestión de los establecimientos periféricos hay un avancediferenciado por ámbitos, en unos se fortalece el rol de los Equipos Técnicos y enotros subsiste la predominante orientación en la dirección de los Jefes de Centros.Se han definido mejor las funciones para los equipos técnicos como: supervisión apuestos, toma de decisiones, seguimiento al cumplimiento de acuerdos y evaluaciónde ámbitos de responsabilidad. El personal comprende la importancia de laplanificación, utiliza la metodología para formularlos, pero tiene dificultades para laimplementación.

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En el sistema de información, 12 C.S. han mejorado la calidad del dato yoportunidad de reporte. Los espacios para el análisis de la información en equiposon los encuentros de evaluación trimestrales, sin embargo todavía es débil suutilización para la toma de decisiones y realimentación a los planes locales. Sólo elHospital de Cajabamba y C.S Chilete devuelven el resultado del análisis de lainformación a sus puestos de salud bajo la modalidad de reportes. Los datos conmal registro en 1996 representan 10 de cada 100 en comparación a 1992 que eran40 de cada 100.

A nivel intramural los equipos técnicos de los Centros de Salud inician unaaproximación al concepto de calidad de la atención. Cuatro establecimientos desalud (San Marcos, Contumazá, Sucre y José Gálvez) definen indicadores como:tiempo de espera, oportunidad del servicio, satisfacción del usuario, confianza en elservicio. El tiempo de espera del usuario para la atención en los servicios de saludse ha reducido de 210 minutos en 1992 a 54 minutos en 1996.

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El stock de medicamentos esenciales ha mejorado en 12 C.S. y 140 P.S. debido ala intervención del Programa PACFARM y APRISABAC. Se busca incorporar losbotiquines comunales a la red subregional. Los servicios locales comienzan adinamizar la operatividad de las farmacias que representan un fuerte componenteen la generación de ingresos propios.

En el nivel extramural todavía es débil la prestación de servicios de salud integral ala familia y comunidad, existen aún oportunidades perdidas y la ausencia depropuestas para otros grupos poblacionales. Las actividades de capacitación,educación continua y seguimiento a agentes comunales han sido asumidas por losequipos técnicos de los establecimientos y el apoyo del proyecto es puntual. LosCentros de Salud consolidan su participación en las Mesas de Concertación yfirman Convenios tripartitos para la ejecución de actividades (APRISABAC, Centrode Salud y Municipio).

En la vigilancia epidemiológica, se involucra mayor número de comunidades en lared. La vigilancia es óptima en zonas con enfermedades endémicas, por ejemploAlto Jequetepeque donde hay una mejor identificación de casos de peste. Sinembargo el sistema de investigación sobre factores de riesgo y la búsqueda deestrategias para superarlos no está aún desarrollado.

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La relación con la comunidad permite al personal identificar que las necesidades deservicios de salud tienen una prioridad menor en el conjunto de sus problemas.Estas prioridades se plasman en pequeños proyectos con un fuerte acento endiseños técnicos para realizar obras, los cuales son apoyados por el proyecto yconcertados en las ferias de desarrollo. Se fortalece la coordinacióninterinstitucional en la solución de problemas que van más allá de las posibilidadesde solución del sector salud. En una forma práctica y sencilla el personal de saludempieza a ampliar su visión y a comprender la relación entre salud y desarrollo.

Este acercamiento del personal de salud y las comunidades en términos diferentesdeviene en el fortalecimiento de la confianza de la población en los servicios. Estose refleja en:

Un incremento de la producción global por el aporte de la acción extramural.El aumento de la demanda intramural.La mejora de la participación de la población en acciones de salud.El liderazgo de salud en instancias de concertación.

En esta fase se desarrollan los elementos básicos de los componentes de unmodelo de atención en salud para el ámbito rural, agrupándolos en dos grandescampos: el de la gestión y el de la prestación de servicios de salud.

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2. EL SANEAMIENTO BASICO RURAL

La relación demanda - oferta en saneamiento básico, se establece básicamente para laejecución de obras, la oferta busca cumplir metas de incremento de coberturas y lademanda tener agua más cerca. Se carecía de propuestas complementarias queincidieran, por ejemplo, en disminuir las enfermedades transmisibles a través del agua, ogarantizar un adecuado período de vida útil de los sistemas. Para los ofertantes, laconstrucción de obras les servía además, de entrada para intervenir en otros aspectoscomo conservación de recursos naturales, producción y mejoramiento de los nivelesproductivos.

2.1 PERIODO INICIAL O DESARROLLO DE LAS BASES 1991 - 1992, Actores Sociales

El contexto de emergencia de la epidemia del cólera evidencia la necesidad de que losactores institucionales: proyecto y sub región, conformen un equipo de apoyo técnico alos servicios de salud, para la atención a la demanda de las comunidades con el fin deevitar la expansión de la epidemia. Los técnicos de saneamiento de la subregión y delos Centros de Salud, tenían una formación media en saneamiento ambiental, estosúltimos hasta antes de la epidemia estaban destacados a cumplir otras actividadesintramurales. Debido a la epidemia se les encarga actividades de desinfección de losestablecimientos y vigilancia epidemiológica, lo que permite que retornen a sus funcionesiniciales, identificándose como técnicos de saneamiento. A nivel Subregional seconstituyen equipos multidisciplinarios que realizan jornadas a través del programa deprevención del cólera a los cuales se integra el proyecto. ONGs y algunos gobiernos locales participaban activamente en la atención y prevención;el número de actores institucionales se incrementa, en particular para la construcción desistemas, con una orientación preventiva - promocional de la epidemia. Pero no sólo seincrementa el número de actores institucionales, también emerge un importante actorconcertador (Consorcio Interinstitucional para el Desarrollo Regional - CIPDER). Los actores comunales presentes son los representantes de las organizacionescomunales, líderes, promotores de salud y Juntas de Administración de Agua Potable,asumiendo un rol de demandantes de atención y prevención. A partir de la epidemia, lademanda cambia en sus criterios y visión e incorpora una mayor relación entre elabastecimiento de agua potable y la salud, los promotores de salud juegan un rolimportante en este cambio, se constituyen en el nexo entre la población demandante ylas instituciones u organismos ofertantes.

b. El Proceso de Intervención

Desde la propuesta se buscaba complementar, en lo posible, las acciones desaneamiento básico y las de atención de la salud. El proyecto se propone reforzar lacapacidad de la Dirección de Saneamiento Básico Rural (DISABAR) para la supervisiónde los sistemas y las JAAPs. También se busca ampliar la cobertura en salud ysaneamiento, para lo cual la DISABAR y el proyecto inician el reconocimiento de losrecursos hídricos en las zonas de intervención. En este período se propone avanzar de la construcción de sistemas a la ejecución deproyectos de saneamiento básico con una concepción más integral. Esto implica unacoordinación intra (DISABAR – Servicios de salud) e interinstitucional, que haga posible

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una mejor respuesta a la problemática del saneamiento, que incluya aspectos comoeducación sanitaria, capacitación a agentes comunales y técnicos de saneamiento.

La relativa independencia de la DISABAR, permite al proyecto establecer una relacióndirecta con ella, formalizada a través de convenios. Por otro lado, su inclinación acontinuar como ejecutor, lleva al proyecto a considerarla como otro interlocutor, pero nocomo cogestor.

En un inicio se realiza distribución de materiales de difusión y se capacita a técnicos desaneamiento ambiental en coordinación con la DISABAR. Se desarrolla procesos decapacitación en saneamiento a 11 Centros de Salud y sus puestos. Los integrantes dela DISABAR asesoran estos cursos y los técnicos de saneamiento de los Centros deSalud se responsabilizan de desarrollar los contenidos a los técnicos de los puestos.

Se diseñan criterios sociales, técnicos y económicos para desarrollar proyectos de aguay saneamiento en las localidades, los que permiten identificar ámbitos de intervenciónpara el proyecto. Sin embargo no siempre fue posible atender estos ámbitos, debido a lagran cantidad de memoriales que tenían en espera las principales entidades ejecutoras:CARE y DISABAR.

TABLA N º 7CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE COMUNIDADES BENEFICIARIAS EN

SANEAMIENTO BASICO

CRITERIOS SOCIALESMayor población en situación de pobreza críticaMayor vulnerabilidad frente a la epidemia del cóleraMayor organización y participación de la comunidadMayor participación social de la mujer campesina.

CRITERIOS TÉCNICOSEjecutar sistemas que de preferencia funcionen por gravedadPropiciar la instalación de piletas públicas con el fin de abaratar los costosPiletas públicas con un máximo de dotación de 30 litros per capita por día y de

50 litros per capita por día para conexiones domiciliarias.CRITERIOS ECONÓMICOS

Costos, per capita, no mayores a $20.00 dólares para sistemas de gravedad sintratamiento

Tarifas para cubrir gastos de operación, mantenimiento y ampliación de lossistemas a fin de garantizar la continuidad del servicio.

En la perspectiva del fortalecimiento institucional, se formula un convenio con laOficina de Saneamiento Básico Rural - DISABAR para el desarrollo de CapacitaciónSanitaria y ejecución de proyectos de saneamiento básico. A través de los Centros deSalud se apoya a las Asociaciones de Promotores de Salud de las provincias deCelendín, San Pablo, Contumazá y San Marcos, para mejorar la capacidad de respuestalocal en el campo del saneamiento. Con las Asociaciones se realizan actividades deeducación sanitaria para la prevención del cólera y algunas de ellas se involucran en laconstrucción de losas sanitarias para las letrinas de sus comunidades.Debido a la ausencia de técnicos de saneamiento en la mayoría de los Centros de Salud,se capacitan a técnicos de enfermería para estas actividades y se les dota de insumos yherramientas para acciones de limpieza y desinfección de sistemas de agua potable.Con DISABAR se realiza control bacteriológico de muestras de agua para la dosificacióny aplicación de hipoclorito de calcio.

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c. Balance del período

En esta fase la orientación fue básicamente de atención a la emergencia del cólera, lacual influye para que las Instituciones incorporen algunos elementos de prevención enlas acciones de saneamiento, y que las comunidades revaloren su importancia para lasalud. Sin embargo no se logró ampliar significativamente el enfoque de saneamientomás allá de la infraestructura sanitaria, lo cual se expresa en:

Convenios interinstitucionales con DISABAR y CARE para construir 32 sistemas deagua potable y letrinas, incluyendo protección de manantiales y pozos sépticos enpuestos de salud. También éstas realizan actividades de difusión masiva por radio,afiches, folletos y videos sobre la prevención del cólera.

DISABAR conjuntamente con los responsables de saneamiento de los Centros de Saludsupervisan 47 JAAPs, lo cual permite identificar la problemática existente y reiniciar lavinculación entre la DISABAR con la periferia.

La epidemia pone en evidencia la debilidad normativa en DISABAR y la precariedadtécnica del programa de saneamiento del MINSA en los niveles periféricos, donde casino existía personal capacitado. En el nivel local las Asociaciones de Promotores seinvolucran en algunos aspectos de la educación sanitaria a la población y en laconstrucción de losas sanitarias para las letrinas de sus comunidades.

Pese a los esfuerzos realizados no se llega a configurar un Plan con objetivos yactividades que articulen respuestas a esta problemática.

PERÍODO DE CONSTRUCCION Y APLICACIÓN DE PROPUESTA OPERATIVAS (1993 - 1997)

a. Actores Sociales

Continúa la intervención de la comunidad a través de la Asociación de Promotores, delas JAAPs y de la propia población, que asume una mayor intervención en laidentificación, y gestión de los proyectos.

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En 1996 emerge un nuevo actor provincial las asociaciones de JAAPs, la másrepresentativa es la Asociación de JAAPs del PESAR (Proyecto Especial deSaneamiento Rural) en la provincia de Celendín que adquiere personería jurídica y seconvierte en interlocutor del Proyecto. Esta iniciativa se constituye en un precedentepara las organizaciones de JAAPs en la perspectiva de la Ley de Saneamiento. Así mismo, en el plano institucional continúa la Dirección de Saneamiento Ambiental dela Subregión (DISA) como principal interlocutor; en los niveles locales aparecen confuerza los técnicos de saneamiento de los Centros de salud, conjuntamente con elpersonal de salud. Paulatinamente se involucran más instituciones en saneamiento básico. Al lado de lasONGs se encuentra a los gobiernos locales, que aparecen porque hay una demandacomunal que se va expresando en planes y porque cuentan con un recurso presupuestalpara atenderla, lo cual les sirve para cumplir con sus electores. A partir del Decreto Ley776 los municipios distritales comienzan a recibir financiamiento, y se incorporan a losprocesos de concertación interinstitucional, comprometiéndose con sus comunidades aatender las necesidades de saneamiento básico rural. Las mesas de concertación aparecen articulando los diferentes actores institucionalesque actúan en una provincia, conforman comisiones técnicas por ejes temáticos; ensaneamiento inician un proceso de identificación y organización de la demanda paraformular planes distritales y provinciales, formalizándola a través de convenios, todo locual potencializa las posibilidades de obtener recursos financieros. FONCODES es un actor externo que produce cambios en el escenario al financiar elcosto total de las obras de saneamiento, y orientado por su política de fondo social decompensación incluye el pago de la mano de obra comunal.

b) Proceso de Intervención

APRISABAC, conforma un equipo para la línea de saneamiento básico, integrado poringenieros civiles, quienes apoyan y asesoran a la DISA y a través de ella interactúancon las instituciones que asumen compromisos con el proyecto (interlocutores), paradesarrollar las siguientes actividades:

Mejoramiento de la capacidad operativa y de gestión de la DISA.

Apoyo a la descentralización de la DISA en términos administrativos, deresponsabilidades y financiamiento mediante la creación de las OficinasDescentralizadas de Salud Ambiental (ODSAS).

Fortalecimiento de la capacidad técnica de los Centros de Salud para atender losproblemas de saneamiento.

Formulación de un PLAN MAESTRO al 2000, el cual contemplaba un diagnóstico de laproblemática de saneamiento en toda la sub región, reconocimiento de la capacidadinstitucional para atender las necesidades identificadas y una estimación de losrecursos financieros requeridos.

Mejora de la cobertura de los servicios de agua potable y la disposición de excretas.

Mejora del uso del Agua potable y el control de los sistemas a través de supervisión ycapacitación a JAAPs, educación sanitaria a los usuarios y control de la calidad delagua de uso doméstico.

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Capacitación a JAAPs.

Fortalecimiento de la gestión de las asociaciones de JAAPs para asumirresponsabilidades en el diseño, ejecución, financiamiento y posterior mantenimiento delos sistemas de agua potable y disposición de excretas; y ampliar su campo de acciónhacia el desarrollo comunal. De otro lado, se enfatiza la participación de la mujer eneste proceso.

Fortalecimiento institucional

Se asume como ampliación de la capacidad de respuesta subregional y local frente a laproblemática de saneamiento en dos aspectos:

Uno técnico, referido a incrementar el número de obras por año, la calidad de lasmismas y el período de vida útil de los SAP; para ello se incorpora a un mayornúmero de instituciones a través de talleres interinstitucionales, se homogenizancriterios técnicos para el diseño y construcción de sistemas de agua potable y parala capacitación sanitaria, recogiendo las experiencias, en particular, de DISA yCARE.

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Se produce así la Cartilla Metodológica para la elaboración de expedientes técnicosque en 1995 toma la forma de manual y se diseñan los módulos de capacitación enSaneamiento Básico. Al mismo tiempo, los técnicos de saneamiento de laSubregión son periódicamente reforzados en sus conocimientos para la supervisióny acompañamiento a las JAAPs. Se inicia un proceso de formación de Técnicos enSaneamiento a través de la Escuela de Salud Publica del MINSA.

El otro aspecto, está referido a generar capacidad de gestión subregional y local ensaneamiento. Como punto de partida, para formular el Plan Maestro, se realiza uninventario de los sistemas de agua potable (SAP), en el que los técnicos desaneamiento tienen a su cargo el levantamiento de la información. Este diagnósticopermitió identificar con mayor precisión la situación de riesgo de los caseríos yposibilitó una mejor toma de decisiones al respecto por parte del Equipo Técnico delos Centros de Salud.

También se apoya la propuesta descentralizadora de la DISA, implementando tresOficinas Descentralizadas de Saneamiento Ambiental (ODSA), en San Marcos,Celendín y Chilete, progresivamente se refuerza la capacidad normativa de estasinstancias para la aprobación de proyectos de saneamiento básico. Además,realizan un control básico de calidad del agua y asumen la responsabilidad de laeducación sanitaria, teniendo como instrumentos los módulos de capacitación.

Cobra especial relevancia en esta fase, la consolidación de las relacionesAPRISABAC y espacios de concertación, y a través de éstos con diferentesinterlocutores, como ONGs. Gobiernos locales y Organizaciones de base. Lasmesas identifican y definen prioridades en saneamiento para su ámbito, elfinanciamiento de los proyectos se canaliza a través de ellas.

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A partir de los encuentros interinstitucionales en saneamiento se genera unmovimiento de actores interesados en el tratamiento del tema, que se cristaliza en laconstitución de un Comité Subregional Interinstitucional de Saneamiento; esteconstituye un espacio de encuentro para fortalecer la gestión institucional ensaneamiento, la generación de políticas a partir de la sistematización deexperiencias locales y la promoción e intercambio de conocimientos.

Ampliación de cobertura de agua potable y letrinas

Para la ampliación de coberturas de agua potable y letrinas se define que APRISABACno ejecutaría estas obras sino que facilitaría el trabajo de las instituciones existentesfortalecidas técnicamente. Se firman convenios de apoyo técnico y financiero con laDISA, CARE, CEDEPAS, e INAORH y con la Municipalidad de San Marcos,ampliándose en 1995 con las Municipalidades de Celendín y Cajabamba, que incluye nosólo agua potable sino un paquete integral de infraestructura de asistencia sanitaria ycapacitación. La ampliación de coberturas comienza a ser direccionada por una demanda organizada.Los diagnósticos y especialmente los planes comunales, expresan un fuerte énfasis ensaneamiento básico (agua potable y disposición de excretas); esta demanda esnegociada con las instituciones en ferias de desarrollo. Esta evolución facilita unacomprensión del saneamiento en el marco del desarrollo integral, todo lo cual permitecomplementar esfuerzos institucionales y comunales para responder a la demandapresentada en las ferias. El proyecto comienza a fortalecer espacios de concertaciónexistentes y a promover la creación de ellos donde no existen.

Como respuesta a este incremento de la demanda de agua potable por lascomunidades, el apoyo financiero evoluciona de la siguiente manera: En un primer momento se eligen a las comunidades que estaban en las listas de esperade DISA y CARE.

Posteriormente, cuando los Centros de Salud inician la calificación de sus comunidadessegún criterios de riesgo, la selección adquiere mayor equidad.

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Un tercer momento se inicia a fines de 1995 con la selección de comunidades a travésde las Mesas de Concertación, utilizando criterios de priorización por riesgos en salud,organización comunal y contrapartida local.

Finalmente, se plantea incorporar a la noción de cobertura el componente de calidad dela infraestructura y la educación sanitaria, para ello se promovió la estandarización decriterios técnicos, los cuales fueron formalizados por la Subregión de Salud e incluidosen una cartilla de normas técnicas.

Mejoramiento del uso del agua, la participación y el control social de los sistemas

Un problema identificado a raíz de la epidemia del cólera, fue el inadecuadomantenimiento y operación de sistemas de agua potable. Las acciones al respectoestuvieron centradas en la capacitación a los técnicos de instituciones, de las oficinas desaneamiento básico y personal de los Centros de Salud, para que efectúen a su vez lacapacitación y supervisión a las JAAPs. Esta actividad, que venía siendo asumida hastaentonces exclusivamente por la DISA, se descentraliza hacia los Centros de Salud y alos interlocutores que ejecutan los proyectos de saneamiento.

La DISA conjuntamente con APRISABAC, desarrolla una guía de supervisión de lasJuntas Administradoras de Agua Potable que incluye aspectos de infraestructura,administración y organización de los usuarios. Esta se emplea en la supervisión decampo realizada por los técnicos de saneamiento de los Centros de Salud.

Los Técnicos de Saneamiento, con el aval de sus Centros de Salud, organizan talleresde capacitación para las JAAPs en las siete provincias de la Subregión, lo cual permiteobtener una rica información sobre las condiciones de su funcionamiento y plantearsoluciones a los problemas encontrados. Los talleres enfatizan la importancia de lacontribución económica de la población usuaria en los gastos de operación ymantenimiento del sistema y su reposición. La contribución de la población para operar ymantener sus sistemas no es homogénea, en una muestra de 118 sistemasadministrados por JAAPs se establece que 56% pagan por el servicio, con un monto quevaría entre 0.50 y 1.50 nuevos soles por mes, mientras que subsiste un 34% de casosque no paga. Se muestra, además, una tendencia hacia la participación sostenida de lasmujeres en la toma de decisiones; en el 23% de JAAPs las Juntas Directivas estáncompuestas por mujeres, que según los lugareños tienen fama de ser buenasnegociadoras.

Las JAAPs comienzan a revitalizarse asumiendo mejor sus funciones en la operación ymantenimiento, así como en el cobro de tarifas. Se apoya las iniciativas que surgen enBaños del Inca y San Marcos para agruparse en asociaciones que buscan asegurar lacontinuidad de la capacitación y supervisión a los sistemas.

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Una nueva experiencia en la organización y participación comunal se expresa en laejecución del Proyecto Especial de Saneamiento Rural – PESAR, que incluye a 15comunidades y cuatro sectores (10,000 habitantes) en la provincia de Celendín. LaAsociación de promotores de salud de esta provincia gestionan ante APRISABAC elfinanciamiento de la obra de manera concertada con las municipalidades de Celendín yHuasmín. En la ejecución de la obra asumen un rol protagónico los propios beneficiariosparticipando y dirigiendo su Comité Central, representados a través de las JAAPslideradas por los promotores de salud; establecen mecanismos de evaluación y controlperiódico en todo el proceso de construcción de obras y desarrollo de educaciónsanitaria. La Asociación de Promotores asesorados por el Servicio Educativo Rural(SER) se responsabilizó de la educación sanitaria, incorporando nuevos elementos alproceso educativo, con un carácter comunitario. Constituyéndose finalmente en PequeñaEmpresa Comunal de administración de los Servicios de Saneamiento.

Experiencia de educación sanitaria en el PESAR

Por otro lado, el personal de salud al realizar trabajo comunitario, identifica elsaneamiento básico como elemento importante para la salud integral de la población,realiza acciones de educación sanitaria y de seguimiento a sistemas de agua y letrinas,pero percibe que tiene un conocimiento limitado al respecto. En respuesta se realizantalleres de capacitación para personal de establecimientos de salud y para otros actoreslocales. Se producen materiales educativos que favorezcan el aprendizaje de losparticipantes como módulos de capacitación en saneamiento ambiental y manual paratécnicos en saneamiento ambiental.

Educacion Sanitaria a familias en riesgo.

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En este período se producen y utilizan los módulos de educación sanitaria que recogenlos aportes desarrollados por diversas instituciones, en los que se plantea que laeducación sanitaria debe impartirse en la situación previa, durante y después a laconstrucción de los SAP por el interlocutor encargado. Se inicia la conformación deequipos de capacitadores en saneamiento básico por provincia quienes tendrán a sucargo el desarrollo de procesos de capacitación y educación sanitaria.

Así mismo, se reconoce la importancia de los maestros de obra, debido a su convivenciacon la comunidad durante la ejecución del proyecto; por lo que se les capacita enconocimientos técnicos y educativos para que a su vez capaciten a las JAAPs y a lapoblación, aspecto que no fue operativizado por la mayor parte de éstos.

La DISA incluye en su plan de trabajo la vigilancia y control de calidad del agua de lossistemas, actividad que asume en coordinación con los Centros de Salud y JAAPs.


La propuesta inicial de fortalecimiento a la DISA se orienta así hacia el fortalecimiento delconjunto de interlocutores que realizan obras en saneamiento, lo cual ha permitidoincrementar significativamente la capacidad de respuesta institucional frente a lacreciente demanda de obras de saneamiento de la población.

Se logra un avance en la articulación saneamiento y desarrollo, expresado en el procesode concertación y de negociación en Ferias de Salud y Desarrollo, donde se firmanconvenios para la ejecución de proyectos comunales para la construcción de letrinas,protección de manantiales, ampliación de SAP y capacitación a JAAPs, entre otros.

Si bien se fortalece la valorización económica de los servicios de agua potable por losmunicipios y la población, quienes pasan a jugar un rol importante en el cofinanciamientode la infraestructura, no se logra el mismo avance en el financiamiento de las actividadeseducativas, de supervisión y mantenimiento. Esta corresponsabilidad permite disminuir elcosto per capita para el proyecto, ampliándose el número de familias beneficiarias.

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En 1995 se logra conformar 40 nuevas JAAPs, en 26 de los cuales participan mujeres encargos directivos en funciones de tesorería, secretaría y vocalía.

El componente de saneamiento se incorpora a las actividades del personal de salud,éste realiza educación sanitaria, control sanitario de alimentos, establecimientos yexpendedores, hace seguimiento a las JAAPs, identifica nuevas necesidades de obrassaneamiento y canaliza su atención. Esto avanza al punto que forma parte de loscriterios de evaluación de los servicios de salud en los Talleres de Gerencia y losCongresos Subregionales de Salud.

El Plan Maestro no se llega a concretar quedándose el proceso en el diagnóstico denecesidades de saneamiento, por falta de un liderazgo subregional que asumiera laformulación de políticas subregionales para saneamiento básico rural.

Si bien la normatividad proponía asumir el saneamiento ambiental, esto no se concretiza,persiste un enfoque hacia el saneamiento básico.

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3. DESARROLLO SOCIO – SANITARIO

Como se ha señalado anteriormente, en el campo de la promoción del desarrollo (socio -sanitario), la demanda está muy influida por los líderes tradicionales de ideologíapopulista y la práctica asistencial – paternalista de las instituciones.

La oferta de servicios estaba marcada por una insolvencia técnica del Estado paraenfrentar las necesidades de atención y prevención de la salud, así como para atenderlos requerimientos del desarrollo en general, con una pérdida progresiva de presenciaen estos campos; la cual es cubierta por otros actores, especialmente las ONGs y laIglesia.

La limitada articulación institucional genera la superposición de acciones que se traduceen ineficiencia de la oferta. Por otro lado, las metas y objetivos institucionales priman enel accionar de las instituciones dejando en un segundo plano las necesidades de salud ydesarrollo priorizadas por la población.

La demanda de las comunidades se activa por la oferta, al punto que en algunos casosse convierte en estereotipada; es prácticamente inducida por las instituciones, basadasen propuestas organizadas en paquetes que pretenden ser integrales. Oferta y demandaestán mediatizadas por la posibilidad de contar con subsidios o “estímulos”, dentro delos que sobresale la donación de alimentos, el pago de mano de obra comunal, entregade semillas e insumos agrícolas, etc., generando y reforzando en la poblaciónrespuestas que profundizan la dependencia de recursos externos, que ponen en riesgosu autonomía y el carácter de sus organizaciones. Estos términos de relaciónasistencial – paternalista, sustentaban una orientación que no constituían una salida a lasituación de marginación y pobreza de la población rural.

La demanda no está formalizada en planes, ni la oferta institucional se orienta porplanes de alcance distrital o provincial; toda la relación entre ambas se expresa enactividades o proyectos puntuales, con escasa articulación al conjunto de laproblemática.

3.1. EL PERÍODO INICIAL O DE DESARROLLO DE LAS BASES. 1991 - 1992

Actores Sociales

Los actores del período fueron la población y sus organizaciones, los líderes y dirigentescomunales, el personal de campo de las ONGs y el propio equipo de promoción socialdel proyecto. El equipo del proyecto desempeña un rol de liderazgo en esta etapa,desde ahí nacen las propuestas y se ejecutan las acciones; la población desempeña unpapel receptivo y expectante, ante propuestas que comprometen su participación en elproceso. Las ONGs no fueron aún convocadas, pero al encontrarse con algunos de lospromotores sociales se inicia un conocimiento mutuo de metodologías y accionespuntuales de coordinación y complementación.

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El Proceso de Intervención

Se propone aplicar la metodología de Investigación Acción Participativa (IAP), como unproceso mediante el cual la comunidad analiza su situación, considera sus posibilidadesde solución en el nivel comunal y frente a aquellas situaciones que no puede resolver,busca el apoyo del servicio y otras instituciones.

También se buscaba fortalecer la organización y gestión comunal para lo cual a travésde la IAP, se identifican los problemas más importantes, sobre algunos de los cuales setomaría acción con fondos para pequeños proyectos comunales, y con aportes de lacomunidad; no interesaba el tipo de proyecto sino que estuviera dentro del monto que sedisponía (US$ 276 por proyecto), el objetivo de estos proyectos era restablecer laconfianza de la comunidad en las instituciones y propiciar su participación en los aportespara financiar el proyecto, así como en la gestión de los mismos.

Otro aspecto importante de la propuesta fue la identificación de la cadena de atencióncomunal, dentro de la cual se buscaba reconocer a los agentes comunales de salud yrevalorar los conocimientos de la medicina tradicional.

Desde esta perspectiva se proponía también que para contribuir al estrechamiento de labrecha había que impulsar la debilitada práctica del personal de salud de ir hacia lacomunidad.

Se constituyó el equipo llamado de promoción social, que actuaba en y desde lacomunidad, para impulsar, a través de la Investigación Acción Participativa (IAP), lademanda de la población hacia los servicios y restablecer la confianza mutua entreambos; en el perfil profesional del equipo predomina las Ciencias Sociales.

Al diagnóstico participativo se le denominó Análisis Comunitario de Salud (ACOS), elque contenía un análisis de la situación general de la comunidad con énfasis en lasituación de salud, que culminaba en una identificación y priorización de sus problemas.Para este fin se conformaba un Equipo Comunal de Salud (ECOS), encargado de llevara cabo el diagnóstico e impulsar la motivación comunal hacia el desarrollo, propiciandola participación de la población, mediante grupos focales con mujeres, autoridades yjóvenes; también se utilizaron instrumentos clásicos como encuestas y entrevistas.

89

El diagnóstico tenía varias finalidades, una era el conocimiento por parte del equipo delproyecto, de la realidad sobre la que actuaba, y otra se dirigía a que la comunidadsustentara su demanda. Con el personal de salud, la finalidad era que conociera losresultados de los diagnósticos y así tuviera mejores elementos para su acción, esto nose pudo cumplir en el primer año, los primeros análisis comunitarios tuvieron unapresentación detallada de la problemática de las comunidades, convirtiéndose endocumentos medianamente extensos, poco utilizados por el personal de salud, en lamedida en que no intervinieron en su elaboración, ni tenían clara su utilidad.

Durante el año 1992 se amplía el radio de acción de los promotores sociales y laexperiencia se repite en 16 caseríos, continuándose el trabajo en los cuatro anteriores;en ambos períodos, con los recursos del proyecto se ejecutan pequeños proyectoscomunales que responden a los problemas priorizados, con la finalidad de recuperar laconfianza de la comunidad en las instituciones y para contribuir al acercamiento con losservicios de salud.

El equipo de salud del proyecto promueve la realización de un listado de agentescomunales, que comprende básicamente a promotores y parteras tradicionales. Losservicios de salud capacitan a promotores de salud para la prevención y acción frente ala epidemia del cólera.

Se decide trabajar en comunidades seleccionadas por el personal de salud siguiendocriterios accesibilidad y grado de organización. En el primer año se trabaja en cuatrocomunidades y en el segundo en dieciséis, a las que se denomina ”comunidades deénfasis”.

Balance del período

Lo más notorio en esta etapa es el reconocimiento por el equipo del proyecto, de larealidad sobre la que actuaba y una metodología para que la comunidad ordenara ysustentara su demanda. Ambos resultados se lograron, pero sólo para veintecomunidades, de esta manera se logró validar los primeros pasos de lo queposteriormente sería la metodología para el trabajo comunitario.

A nivel del sistema comunal de salud, la lucha contra el cólera permitió identificar aagentes comunales que habiendo sido capacitados por diversas instituciones, habíanperdido el vínculo con el personal de salud; la IAP aportó elementos cualitativosrespecto a las características y prácticas de estos agentes, especialmente en lasllamadas comunidades de énfasis.

3.2 EL PERÍODO DE CONSTRUCCIÓN Y APLICACIÓN DE LA PROPUESTA OPERATIVA.1993 - 1997.

a. Actores Sociales

Los actores comunales tienen un mayor interés, han superado el nivel de expectativadel período anterior y se muestran más decididos a participar en el proceso que se lespropone, los pequeños proyectos ejecutados en la fase anterior han jugado un roldinamizador de su participación; sin embargo, la experiencia de FONCODES, hagenerado un desvío en la expectativa de la población, que busca obtener un pago por suparticipación con mano de obra en los proyectos comunales.

Los Equipos Comunales de Salud (ECOS) paulatinamente, se convierten en instanciasen las que se conjuga el esfuerzo y la acción de los representantes de las diversasorganizaciones comunales, las autoridades, los líderes y agentes comunales de salud y

90

desarrollo, para la búsqueda y negociación de soluciones a sus problemas de desarrolloque les permita salir de su situación de pobreza.

El personal de los servicios de salud, muestra una mayor apertura para asumir unvínculo directo y permanente con las comunidades que se encuentran dentro de lajurisdicción a su cargo, las acciones de saneamiento contribuyen a este acercamiento,convirtiéndose en un elemento adicional de encuentro entre el personal de salud y lacomunidad, también se sensibiliza a las necesidades sentidas por la población,asumiendo la convocatoria y en algunos casos el liderazgo de la coordinacióninterinstitucional para la respuesta conjunta a la problemática integral.

Sin embargo, surge un nuevo inconveniente, el personal contratado por el programa deSalud Básica para Todos, al ser exigido a demostrar producción ve el trabajo conagentes comunales como contrapuesto a sus intereses y el trabajo comunitario comofactor que impide incrementar su producción.

Las ONGs inicialmente no muestran mucha disposición para las coordinaciones, existeuna disputa por los espacios y población rurales, especialmente por aquella que seencontraba más cercana a las capitales distritales y provinciales; paulatinamente con elavance del proceso y al tener mayor claridad de lo que se proponía hacer se vaninvolucrando, comprometiendo su participación activa; las ferias de desarrollo y elavance del proceso global de concertación en Cajamarca, juegan un papel muyimportante en ello.

Los gobiernos locales en general, responden con interés a la propuesta, porque lespermite abordar los problemas de sus caseríos planteados como proyectos en losplanes comunales, las ferias de desarrollo contribuyen a reforzar su compromiso alfirmar públicamente acuerdos con las comunidades para la ejecución de proyectos oestudios técnicos, los fondos con que cuentan, a partir del D.L. 776, le permiten asumirestos compromisos con su población rural. En los comités interinstitucionales, lapresidencia es asumida por los alcaldes respectivos, lo cual consolida su compromisocon el proceso. Esta respuesta no es homogénea, depende de la visión del Alcalde conrespecto al rol de los gobiernos locales en el desarrollo y del manejo que hagan de losintereses políticos que representan.

El proceso electoral municipal de 1995 significó una prueba al proceso. Varias ONGs,propiciaron candidaturas e independientemente del resultado que obtuvieron, al ingresara la campaña electoral local como es usual, se generan desencuentros con los otroscandidatos (otros actores locales) que pueden resentir el proceso de concertación. Porotro lado, algunos alcaldes electos se niegan a reconocer lo hecho por su antecesor, locual incluía el impulso a las mesas de concertación. A pesar de ello, el proceso engeneral no se detiene, salvo en dos provincias donde subsisten algunas dificultades, lasdemás experiencias continúan desarrollándose.

Los sectores estatales, a excepción de PRONAMACHCS, tienen limitaciones dedecisión y financieras para asumir compromisos activos en el proceso, además delinterés personal y la capacidad técnica que puedan poner los representantesrespectivos.

Las Mesas o Comités Interinstitucionales para el Desarrollo (distrital o provincial) sefortalecen como espacios de concertación de manera diferenciada, según el impulsoque le den sus miembros, especialmente los Alcaldes o sus representantes; en generalse inicia una tendencia a constituirse en interlocutores reconocidos para la promociónlocal del desarrollo.

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b. El Proceso de Intervención

Un aspecto importante de la propuesta socio - sanitaria es la definición de la población yla comunidad, (caserío en Cajamarca), como sujeto y espacio de la intervención.

Como en los otros campos de intervención, la propuesta para este período se sustentaen el conocimiento adquirido durante el período anterior; se mantienen el concepto deAPS y el análisis de la brecha entre los servicios y la comunidad, extendiéndola a otrosactores institucionales (ofertantes de servicios de promoción del desarrollo); se inserta lanoción de salud y desarrollo por la cual las necesidades de salud de la población seexplican en la integralidad de la problemática de la población. Comienza así aconfigurarse el enfoque socio - sanitario del proyecto.

Metodológicamente se propone continuar con la IAP, para recoger la demanda de lacomunidad, pero llevándola a una priorización de problemas más rigurosa;complementariamente se propone apoyar la negociación de su solución con las ofertasde instituciones públicas y privadas, llevando a cabo contratos de desarrollo, a través decompromisos adquiridos en Seminarios Operacionales (SEMOPS).

Se plantea que la línea de desarrollo comunitario actúe en la formación de SistemasComunales de Salud (SICOS), el desarrollo de recursos comunitarios (promotores,parteras, botiquines comunales), la educación comunitaria en salud, la ejecución deestudios de Investigación sobre temáticas específicas (Medicina Tradicional,Alimentación y rol de la mujer en el campo) y en la promoción de la mujer.

Basándose en la experiencia de la lucha contra el cólera, que caracterizó al períodoanterior, se propone replantear la estrategia global del proyecto, dentro de ella seconsideró que el equipo de promoción social debía actuar integrándose como parte delos equipos de los servicios de salud, motivando desde dentro, al personal de salud pararealizar trabajo comunitario.

Se modifican los criterios para seleccionar las comunidades de énfasis, basándose en lacalificación del riesgo a partir de criterios principalmente de salud. La propuestaconsidera trabajar con 150 comunidades al concluir el quinto año de ejecución proyecto.

La intervención se realiza a través del equipo de campo del proyecto, que se incrementade cuatro a ocho promotores sociales. Durante los dos primeros años (1993 - 1994), elequipo fue multidisciplinario. Con este equipo se diseñan las bases de la propuesta detrabajo comunitario en salud y se hacen las primeras aplicaciones, pero por su perfilprofesional, encuentra límites para la inducción del trabajo comunitario al personal desalud; se decide entonces variar el perfil del equipo, quedando constituido, a partir de1995, básicamente por profesionales de la salud.

En 1996 se forma un equipo de Asesores para el Desarrollo Concertado (ADEC)compuesto por cuatro profesionales, dos sociólogos y dos agrónomos quienesrealizarían un asesoramiento diferenciado para la concertación.

En este período la intervención puede subdividirse en dos etapas una breve desensibilización y otra propiamente de intervención (activa). Veamos cada una de ellas.

La etapa de sensibilización – 1993

La intervención en este corto período responde a la necesidad expresada por el equipode promoción social, que soportó una gran resistencia por parte del personal de losservicios, para realizar trabajo comunitario, aducían que no tenían que efectuar este tipode trabajo, que eran actividades del proyecto y no del sector salud, que era muchotrabajo.

92

Se utilizó una metodología de motivación al personal de los establecimientos para querealizara trabajo comunitario; basada en la estrategia integral de intervención delproyecto (ver punto 2. Del capítulo Estrategia de Intervención), por la cual se pone enevidencia la baja producción y productividad del personal de los servicios; peroproponiéndoles una alternativa para superar la situación detectada por ellos, dirigidahacia la reorganización interna de su trabajo, uso de un enfoque de riesgo para focalizarsu acción y sectorización; todo lo cual hacía necesario conocer la problemática comunaly realizar trabajo comunitario.

La etapa de construcción y aplicación de la propuesta operativa propiamentedicha. 1993 - 1997

La intervención en este período lleva a presentar al personal de salud una propuesta detrabajo comunitario basada en el desarrollo del período anterior pero que se enriquece alintegrar contenidos socio - sanitarios como identificación del riesgo comunal,sectorización y asignación de ámbitos bajo responsabilidad del personal de losestablecimientos de salud. En el campo del desarrollo comunal, se perfecciona lapriorización de problemas desarrollando criterios para tal fin; se introduce la idea de plancomunal que recoge las propuestas de solución para los problemas priorizados. Segenera e implementa la idea de Ferias de Salud y Desarrollo.

Para fortalecer la organización, se conforman los Equipos Comunales de Salud (ECOS),constituidos por representantes de las organizaciones existentes en una comunidad,autoridades y líderes actuando conjuntamente en la búsqueda de solución a losproblemas de la comunidad.

El ACOS constituye el paso inicial para concretizar la visión de salud y desarrollo, eneste período, además de servir para que la comunidad sustente su demanda, con laactiva participación del personal de los servicios hace posible que éste conozca laproblemática de la población de su jurisdicción y comience a manejar información parafocalizar su acción.

El fortalecimiento de la capacidad de negociación, se operativiza a través de los planescomunales que los ECOS negocian en las Ferias de Desarrollo. Este cambio sesustenta en el análisis de las experiencias de articulación oferta – demanda en lapromoción del desarrollo, concluyendo que los modelos confrontacionales yasistenciales que caracterizaron la década de los setenta y que siguen manteniendopresencia en los ochenta, no constituían alternativa si lo que se quería era fortalecer lacapacidad de negociación comunal y comprometer su participación activa en laconstrucción de su desarrollo; debían buscarse y ensayar nuevos modelos.

Los procesos de negociación de proyectos que apuntan a responder a la complejaproblemática comunal, llevan a constatar que las capacidades de respuesta sobrepasana un solo actor institucional, cualquiera que este fuera: hay la necesidad de concertar.En esta búsqueda se identifican actores, como ONGs y gobiernos locales, que veníandesarrollando experiencias iniciales de concertación para el desarrollo, en las que seinserta la propuesta de APRISABAC.

Se enriquece el proceso con la articulación de los esfuerzos de las institucionesofertantes, en función de las demandas organizadas en planes comunales;contribuyéndose a su institucionalización a partir de los compromisos públicos que seadquieren en las ferias (en los que se señalan con claridad las responsabilidades de lacomunidad y las instituciones) y a través de instancias, conformadas por representantesde las instituciones y las comunidades, que asumen el seguimiento de dichoscompromisos, sentando bases para la corresponsabilidad y el control social en losprocesos de desarrollo.

93

Las experiencias de concertación se fortalecen por el manejo de recursos financierosque, desde el proyecto y otras instituciones, se les asigna a sus miembros para laejecución de los proyectos negociados en las ferias de desarrollo o negociadasdirectamente por ellas.

En el año 1995, todo este contenido de desarrollo y concertación se articula como partede los componentes extramurales de la prestación de servicios, dentro del Modelo deAtención de Salud Rural, que busca integrar todas las propuestas operativas generadasdesde el proyecto.

Al interior del equipo del proyecto surge la interrogante ¿después de las Ferias qué?Ante ello se propone avanzar hacia diagnósticos y planes distritales de mediano plazo,mesas de concertación o comités interinstitucionales (distritales y provinciales) queformulen y negocien estos planes con agencias de cooperación nacionales y externas;como experiencia hacia ello se busca que manejen los fondos provenientes de losacuerdos de las ferias.

El proceso inicial de desarrollo, a través de planes comunales de alcance local, que senegocian en las ferias de salud y desarrollo, si bien logra sus primeros resultados y seproyecta en la perspectiva de consolidar la concertación interinstitucional, vaencontrando su límite: cada vez los problemas sobre los que las comunidades sustentanlos proyectos de sus planes comunales, son más complejos; su solución se ubica enespacios mayores, distrital o provincial y comprometen recursos técnicos y financierosde mayor envergadura (canales de regadío, carreteras, agro industria, etc.). Estasituación hace necesario el desarrollo de una dinámica de incorporación de recursosfinancieros y de gestión bajo la responsabilidad de instancias distritales o provinciales,donde siga presente la participación del sector público de salud. La primera respuesta aeste proceso es la organización de una feria regional.

c. Balance del período

Los talleres de gerencia o sensibilización, generan las condiciones para que el personalde los servicios de salud reconozca la importancia de realizar trabajo comunitario paramejorar su producción y responder a la problemática de salud de la población.

Una vez iniciado este proceso con el personal de los servicios de salud, este recupera elliderazgo en salud y adquiere capacidad de convocatoria ante las instituciones queactúan en sus respectivos ámbitos, para intercambiar información sobre sus objetivos yactividades institucionales y coordinar sus acciones, de manera que se pudiera cubrircon mayor equidad a los diversos caseríos. Se logra así mejorar la disposición de lasinstituciones, especialmente las ONGs, para coordinar y actuar conjuntamente.

Si bien el personal de los establecimientos de salud asumió el trabajo comunitario comoparte de sus responsabilidades; sin embargo esto no es homogéneo en todo el personal,ni para todos los establecimientos de salud, hay diferencias que responden a lascaracterísticas de cada equipo, sus problemas específicos y su grado de motivaciónpara asumir este nuevo tipo de responsabilidades y procedimientos operativos. Elpersonal de los servicios periféricos (entre profesionales y técnicos) capacitado ycomprometido en el trabajo comunitario llega a 234, lo que representa el 35% del totalde este personal.

Por el lado de la concertación los pasos que se dan son la organización de la demandaen planes comunales, para fines del período hay 235 caseríos que cuentan con planescomunales que involucran a más de 16,000 familias y alrededor de 75,000 personas(20% del total de la población rural). A su vez la oferta institucional comienza aestructurarse en torno a la demanda (son 30 las instituciones que participan en elproceso), que se cristaliza en un total de 668 proyectos con acuerdo de ejecución,

94

firmados en las ferias de desarrollo, por un monto total que bordea los tres millones desoles; se sientan así las bases para una concertación de oferta y demanda para eldesarrollo, compartiendo responsabilidades; lo que se refleja en la proporción de losaportes financieros para la ejecución de los proyectos, la comunidad aporta un 38%, lasinstituciones interlocutoras el 48% y APRISABAC sólo un 14%.

Estos resultados pueden leerse también desde otra perspectiva, por un lado puedeproducirse un desbordamiento de las expectativas y las posibilidades de respuestacomunal, y por otro el de la masificación por el gran número de caseríos que intervienenen el proceso, pone en riesgo la calidad y el carácter participativo del mismo. Durantelos dos primero años de éste periodo, el proceso fue más “controlado” por elacompañamiento y contacto directo de los promotores sociales a un número reducido decomunidades”.

El proceso muestra algunos vacíos mencionados anteriormente; uno de ellos estáreferido a que, cuando se ingresa a la planificación y gestión para el mediano plazo, secomplica el proceso y se debilita la participación comunal. Al mismo tiempo, plantea unainterrogante aún no del todo resuelta: ¿hasta qué punto los planes comunales expresanel paso de la comunidad de lo que es la sobrevivencia hacia una noción de desarrollo?.

95

UNA MAYOR EQUIDAD EN LA ACCESIBILIDAD DE LAPOBLACION A LOS SERVICIOS DE SALUD, SANEAMIENTOY OPORTUNIDADES DE DESARROLLO

SERVICIOS DE SALUD

La ampliación de la cobertura refleja la recuperación de la confianza de la población enlos servicios de salud y los esfuerzos por mejorar las condiciones de salubridad en laSubregión, disminuyendo las barreras de acceso físico y geográfico de la poblaciónmediante la proyección de la atención sanitaria hacia las comunidades. Estos esfuerzosconvergen con los Programas Nacionales como: Programa Salud Básica Para Todos(PSBPT), Programa de Administración Compartida (PAC), FONCODES (en SaneamientoBásico), así como con la participación de los agentes comunales.

Este acercamiento del personal de salud y las comunidades en términos diferentes, serefleja en:

El incremento de la producción global por el aporte de la acción extramural.

GRAFICO No. 01

AÑOSIntramural Extramural

% %1993 94 6

1994 84 16

1995 75 25

1996 66 34

1997 56 44

Fuente: Revisión de Registros en muestra de 20% de establecimientos de salud

19931994

19951996

1997Extramural0

25

50

75

100

PO

RC

EN

TA

JE

AÑOS

EVOLUCION DE LA PRESTACION EXTRAMURAL EN LOS SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL SRSIV CAJAMARCA 1993 - 1997

96

La reversión de riesgos comunales, por el fortalecimiento del sistema comunal de salud.En 1993 había 65% de comunidades en alto riesgo, en 1997 se ha reducido a 5.3%en lascomunidades de énfasis.El liderazgo de salud en instancias de concertación interinstitucional para la salud y eldesarrollo local, especialmente en San Marcos, Contumazá y Tembladera.La demanda de atención en los servicios de salud se ha incrementado cuatro veces másen comparación a 1993.

GRAFICO Nº No. 02

Fuente: Oficina de estadística e Informática de la SRS IV Cajamarca

A esta situación se suma la acción de los promotores de salud. Estos formados por losCentros y Puestos de Salud con financiamiento de diversas fuentes atendían en 1992 al3% de la población rural y en 1996 esta cifra se ha incrementado al 12%. En 1997 lapartera tradicional capacitada atiende el 15% de los partos Subregionales a diferencia de1993 en que sólo atendía el 1%.

SANEAMIENTO BASICO

Se ha producido un incremento significativo de la cobertura de saneamiento básico. Lapoblación que dispone de agua potable en 1993 era del 28%, y en 1997 es 62%. Lapoblación que cuenta con una letrina sanitaria era en 1993 de 19% y en 1997 es 53%.El aporte de APRISABAC a este incremento es 31.16% del total de la población ruralsubregional (85,025 habitantes). Estas obras han estado acompañadas de educaciónsanitaria, lo que ha permitido mejoras importantes en la calidad de la infraestructura,generalizándose el control de la calidad del agua.

PA

I

CR

ED

C0N

TR

OL

GE

ST

.

PA

RT

O

PF

19920

20

40

60

80

100

PO

RC

EN

TA

JE

INDICADORES

INDICADORES DE COBERTURA DE LA SALUD MADRE - NIÑO SRSIV CAJAMARCA 1992 - 1996

1992

1996

97

GRAFICO No. 03

APORTE DEL PROYECTO APRISABAC A LAS COBERTURAS DE AGUA POTABLE Y DISPOSICION DE EXCRETAS

SRS IV CAJAMARCA 1992 - 1997

0

6.065

12.547

32.161

50.931

85.025

0

110.370

15.041

34.853

53.623

94.917

135.582

8.145

0

20

40

60

80

100

120

140

1992 1993 1994 1995 1996 1997AÑOS

Mile

s d

e H

abit

ante

s

Agua Potable = 110,370 Hab

Disp.Sanit.Excr. = 135,582 Hab

Fuente: Oficina de estadística e Informática de la SRS IV Cajamarca

DESARROLLO COMUNITARIO

Los planes comunales permitieron identificar problemas, los cuales se han clasificado eninfraestructura, servicios de salud, económico productivos, servicio educativos,organización y gestión y recursos naturales. Los datos presentan un incrementosustancial de los proyectos de infraestructura relacionados con actividades deproducción y comunicación.

GRAFICO No. 04

Fuente: Oficina de Capacitación de la SRS IV Cajamarca

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0

PORCENTAJE

INFRA ESTRUCTURA

SERV . DE SALUD

ECON.- PRODUCTIVOS

SERV . EDUCA TIVOS

ORG. Y GESTION

REC. NA TURALES

TIP

O

PROYECTOS NEGOCIADOS SEGUN T IPO APRISABAC 1993 - 1997

1997

1993

98

GRAFICO No. 05

AÑOSPROYECTOS 1993 1994 1995 1996 1997 TOTAL

IDENTIFICADOS 224 576 880 940 1868 4488NEGOCIADOS 43 375 387 474 197 1476EJECUTADOS 34 265 270 332 137 1038


VALIDACIÓN DE PROPUESTAS TECNICO - OPERATIVAS

El paquete de propuestas instrumentales para la atención en los servicios de salud tuvo comoobjeto vincular la práctica y asistencia sanitaria con las demandas de la comunidad. Estaspropuestas validaron su utilidad, porque permitieron conocer la problemática comunal y lasituación de salud, realizar un mejor registro de la operación cotidiana de acciones y producirun mejor conocimiento de los procesos de trabajo de los agentes comunales.

Las investigaciones que se desarrollaron, ilustraron las características de los ámbitos deintervención (mortalidad infantil, comportamiento sanitario, salud de la mujer y economíacampesina), sus resultados se difundieron e incorporaron a las estrategias y metodologías detrabajo.

En el saneamiento básico el paquete de procedimientos técnicos para la construcción desistemas de agua potable, logra concretarse en coordinación con 32 instituciones. Sehomogeneizan criterios y normas técnicas, el proyecto aporta innovaciones en la construcciónde sistemas con mayor tiempo de vida y eficiencia en su mantenimiento.

La utilidad de este paquete técnico - instrumental se amplía e influye en acciones desaneamiento y desarrollo. Por ejemplo, los instrumentos desarrollados por los Centros de Saludpara calificar a las comunidades según criterios de riesgo, se utilizan para la selección decomunidades que demandan construcción de proyectos de agua potable. Igualmente losdiagnósticos y planes comunales formulados por los equipos comunales de desarrollo(ECODs), constituyen insumos para los procesos de concertación. Seguidamente, se resumebrevemente los avances de las propuestas operativas por campos de intervención.

1993 1994 1995 1996 1997

0

100

200

300

400

500

NU

ME

RO

AÑOS

PROYECTOS NEGOCIADOS Y EJECUTADOS APRISABAC 1993 - 1997

EJECUTADOS

NEGOCIADOS

99

SERVICIOS DE SALUD

Los instrumentos para la atención intramural de los servicios de salud que sediseñan desde 1992, se van enriqueciendo y precisando para el análisis yseguimiento. El sistema de registro se refuerza a través de la capacitación,supervisión y educación continua.

La supervisión de centros a puestos de salud se generaliza. Se modificaparcialmente la noción de supervisión, iniciándose un nuevo enfoque de apoyotécnico para mejorar los desempeños del personal de salud. Se utiliza unaguía de supervisión que comprende las actividades administrativas, técnicas ylas actitudes del supervisor.

TABLA Nº 01SUPERVISION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

SRSIV 1992 - 1997

1992 1997Se supervisa únicamente programas porla Subregión a CS y PS.

12 CS realizan supervisión integral a 80 PS y92 de 143 establecimientos, supervisan aagentes comunales de su ámbito

Fuente: Oficina de Capacitación – SRS IV Cajamarca

A partir de la supervisión y capacitación, se logra iniciar un vínculo entreservicios de diferente complejidad, fundamentalmente Centros y Puestos deSalud. Sin embargo, el hecho de que se continúen ejecutando los programasverticalmente bajo la orientación del nivel central, además de los continuoscambios de coordinadores de programas a nivel Subregional no permitedesarrollar esta dinámica, provocando un paralelismo entre los mensajes delproyecto y los de las directivas oficiales

El personal identifica deficiencias de los servicios y se producen en el período 1993 - 1995nuevas propuestas operativas.

TABLA Nº 02PROPUESTAS IMPLEMENTADAS EN LOS SERVICIOS

DE SALUD SRSIV CAJAMARCA 1992 - 1997

PROPUESTAS PROBLEMÁTICA RESUELTA

Consultorios integrales, utilización deenfoque de riesgo, flujogramas

Oportunidades perdidas

Trabajo comunitario con una sectorizaciónrural y urbana y asignación de ámbitos

Poca demanda intramural

Instrumentos que grafican la evaluacióndinámica de coberturas

Falta de evaluación

Fuente: Oficina de Capacitación – SRS IV Cajamarca

En 1992 el conocimiento de la problemática de salud de los respectivos ámbitos, era casinulo; en 1996, 67% de los establecimientos conocen la problemática de salud de suámbito. A 66% de comunidades rurales (N=998) se les hace seguimiento con el registroextramural. Se publican: "Manual para la Autogestión de los Servicios de Salud", "Manual

100

para la Priorización de Ambitos y Actividades de Salud en los Establecimientos de Salud","Libro de Evaluación Dinámica de Coberturas."

Los instrumentos para la formulación de planes locales son asumidos progresivamente porCS y PS. El 100% de CS (N=28) y PS (N=140) realizan planificación local de su ámbitopara 1997. Se publica el "Manual de Planificación Local para Establecimientos de Salud."

Existe un avance significativo en la evaluación provincial por riesgo. 1,500 comunidades,100% de la población rural están caracterizadas bajo el enfoque de riesgo para priorizar laintervención del sector salud.

TABLA Nº 03CRITERIOS Y CALIFICACION DEL RIESGO EN SALUD

SRSIV CAJAMARCA 1997

CARACTERIZACIÓN CALIFICACIÓNRiesgo en población infantil y menor de 5 años. Se calculaen base a: Tasa de mortalidad infantil, mortalidad por EDA,incidencia de neumonía, desnutrición crónica e incidenciade sarampión

4 UBSS en alto riesgo (Cajamarca, Celendín,San Pablo, Contumazá) y 3 en medianoriesgo (San marcos, Cajabamba, San Miguel)

Situación de la madre. Se calcula en base a: Mortalidadmaterna, mortalidad perinatal, control de la gestante,atención de partos por profesional y coberturas de nuevasen PF.

3 UBSS en alto riesgo (Cajamarca,Cajabamba, Contumazá) y 4 provincias enmediano riesgo (Celendín, San Pablo, SanMarcos, Celendín)

Transmisibles. El riesgo se calcula mediante: Incidenciadel cólera, peste, TBC, Malaria por falciparum yleishmaniasis

3 en alto riesgo (Cajamarca, Contumazá,San Pablo), 3 provincias en mediano riesgo(Celendín, San Marcos, Cajabamba ) y 1 enbajo riesgo (San Miguel)

En los servicios de salud se evalúa el riesgo individual enel:Niño, por la falta de vacunas, dos o más episodios de IRA

o EDA.Mujer, por el número de hijos, falta de vacuna antitetánica,

problemas obstétricos anteriores, embarazos, abortos.El riesgo familiar es medido por el saneamiento básico,

migración, familia monoparental, alcoholismo,analfabetismo de los padres y condiciones de lavivienda.

Fuente: Oficina de Estadística e Informática SRS- IV Cajamarca

En la atención integral de la madre y el niño se encuentran desarrollos desiguales enla medición de indicadores. Por un lado hay una mirada integral a la situación desalud de ambos, tomando en cuenta los contextos de riesgo en que se encuentran.Por otro lado, los indicadores presentan diferencias, ya sea porque algunos de ellosresponden a resultados de cobertura de servicios, como el PAI y otros están referidosa los casos que se producen por morbilidad como son EDA e IRA. 95% de los centrosde salud brindan atención integral a la madre y niño.

En los CS de las comunidades de énfasis, el personal utiliza indicadores de calidadcomo: tiempo de espera, oportunidad del servicio, satisfacción del usuario, confianzaen el servicio. El tiempo de espera del usuario para la atención en los servicios desalud se ha reducido de 210 minutos en 1992 a 30 minutos en 1997.

Los servicios de salud cuentan con módulos de capacitación para promotores desalud y parteras, que incluyen formatos para la vigilancia comunal y la referencia-contrarreferencia.

Los aportes para la reorganización y optimización de los servicios, encuentran enlos equipos técnicos de los CS, como de la Subregión, dificultades para ser utilizadoscoordinadamente. Esto se debe a las exigencias normativo-burocráticas de losprogramas. Las propuestas no logran articularse con la metodología de planificaciónpor programas que impulsa el nivel central del MINSA. En la práctica coexisten

101

ambos sistemas de planificación, prevaleciendo progresivamente la planificaciónsobre la programación.

Existe un procesamiento oportuno de información, que ha ganado en confiabilidadlocal y en la valoración de su importancia. Sin embargo, el uso del registro para elanálisis y la toma de decisiones es aún débil.

A nivel Subregional todavía son muy gruesos los acercamientos a la caracterizaciónde la atención integral madre-niño, a diferencia del nivel local en que se realiza unaevaluación de la integralidad a través del registro y el seguimiento.

SANEAMIENTO BASICO

En esta línea el logro lo constituye la homogeneización de una propuesta técnica, a partirde las experiencias existentes. Por otro lado, se fortalece la capacidad técnico yoperativa local para atender los problemas del saneamiento de la población.

Desde esta perspectiva los logros se concretizan en los siguientes puntos:

La DISA y los Centros de Salud cuentan con un Módulo para capacitación ysupervisión a Juntas Administradoras de Agua Potable, los que vienen siendoadecuados por los equipos locales, para ser desarrollados respondiendo a laproblemática y características de las comunidades de sus respectivos ámbitos. De las700 Juntas Administradoras de Agua Potable (JAAP), 492 (76%) reciben apoyo yasesoría de los servicios de salud.

Otro resultado importante, está constituido por el uso de nuevas técnicas exigidas porla envergadura de la obra o por características de fuentes de agua diferentes a losmanantiales. La más importante ha sido la del proyecto PESAR, en la que entre otrasinnovaciones, se cambia de reservorios cúbicos a cilíndricos, los que tienen ventajasde solidez estructural, menor acumulación de sedimentos, fácil limpieza y menorcosto.

Para zonas donde sólo existen fuentes de agua superficiales, se ha diseñado unsistema piloto con planta de tratamiento, el mismo que una vez validado podrá serreplicado en otras comunidades. También se ha ejecutado un sistema por bombeocon utilización de electrobomba.

La DISA y los interlocutores cuentan con una Cartilla Metodológica para laelaboración de expedientes técnicos, que en 1995 toma la forma de manual.

Los técnicos en saneamiento cuentan con un inventario de Sistemas de Agua Potable(SAP) de la Subregión, lo cual permite incluir este dato en la caracterización de riesgode los caseríos.

102

DESARROLLO COMUNITARIO

En esta línea de intervención, los logros se expresan en la formulación de dos módulos:i) uno para el trabajo comunitario en la promoción de la salud y el desarrollo, y ii) otropara la planificación local y la negociación. El fortalecimiento de los espacios deconcertación y el uso del plan local como herramienta de gestión son procesos aún endesarrollo. Los resultados se concretizan en lo siguiente: Trabajo comunitario: El equipo de trabajo comunitario de los Centros de Salud utilizala metodología producida en el Manual para el Trabajo Comunitario en Salud Integral.En 1993 (Cuadro No….) solamente N=79 (21%) de trabajadores de establecimientos delprimer nivel, realizaban acciones integrales en las comunidades de énfasis, actualmenteson N=401 (64%). En las acciones extramurales, se ha incorporado la capacitación yseguimiento a las JAAPs y la supervisión de las acciones de saneamiento básico.

TABLA Nº 04

PERSONAL DE SALUD QUE DESARROLLA EL TRABAJO COMUNITARIOSRSIV CAJAMARCA 1992 - 1997

Años Trabajo comunitario 1993 1994 1995 1996 1997

Personal que realiza trabajo comunitario,comunidades de énfasis

79 178 277 367 401

Total Subregional 378 486 532 556 630 Porcentaje 21% 41% 52% 66% 64%


Las ATC8 y el personal de salud en las comunidades asignadas han centrado sus

esfuerzos para que los diversos agentes comunales coordinen entre sí. Para ellohan desarrollado acciones de capacitación, educación continua, abastecimiento conmedicamentos, seguimiento y acompañamiento permanente. En el impulso alfortalecimiento de los sistemas comunales de salud se identifican 7 componentes:

ÀÀ Promotor de salud, Á Partera capacitada, Â Botiquín comunal, Ã Agua potable yletrina, Ä JAAPs funcionando, Å Sistemas de información comunal de salud, ÆEquipos comunales de desarrollo (ECODs). El Proyecto ha apoyado al promotor desalud mediante la producción de instrumentos sencillos que conforman el Sistema deInformación Comunal en Salud (SICS) que permite identificar riesgos familiares,obstétricos, reproductivos y riesgos del niño menor de 5 años.

Planificación local: En 1997 las comunidades de énfasis han podido sustentar susdemandas, priorizandolas ante las diversas instituciones presentes en sus ámbitos. Loscontenidos del diagnóstico participativo y la propuesta para formular los planes distritaleshan sido enriquecidos con aportes provenientes de los interlocutores comunales einstitucionales.

Para fines del período hay 467 caseríos que cuentan con planes comunales y existen216 ECODs que involucran a: Clubes de madres, Comités agrícolas o de Regantes,Asociaciones de Padres de Familia, Juntas Administradoras de Agua Potable, ademásde la participación del Teniente Gobernador, Agente Municipal, y Promotor de Salud.

En 1997 se modifica la estrategia de planes comunales a planes distritales y provinciales,así como de ferias provinciales a feria regional. Se ha realizado una Feria Regional en

8 ATC, Asesoras de Trabajo Comunitario del Proyecto

103

la que han participado 22 distritos con planes distritales de mediano plazo, los quecontienen en conjunto 277 proyectos articulados en ejes estratégicos, uno de loscuales es el de Salud y Saneamiento, el monto total de los proyectos asciende a 51millones de dólares. En la Feria se contó con la presencia de agencias estatalesnacionales y de cooperación externa. La Feria contó con la activa participación losgobiernos locales, ONGs y el sector salud.

Se han validado los procesos de elaboración de planes comunales que han favorecido laconsolidación de la demanda comunal en planes de corto y mediano plazo.Propuestas que han encontrado eco en los Gobiernos locales y ONGs a través de lasMesas de Concertación.

104

3.IMPULSO A UNA NUEVA CULTURA INSTITUCIONAL YCOMUNITARIA

Los cambios culturales son procesos de largo aliento que se inducen a partir del énfasis delProyecto en una estrategia de atención integral a la salud en el marco del desarrollo. SERVICIOS DE SALUD

Los cambios en la cultura institucional de los servicios se expresan en cuatro elementoscentrales: el reconocimiento y manejo del espacio, la planificación local, el trabajocomunitario y la práctica de medición y evaluación. Reconocimiento y manejo del espacio

Un mayor conocimiento de su entorno social y sanitario fomenta en los cuadros dedirección local e intermedia de los establecimientos de salud, cierta autoridad yautonomía en la adecuación y cuestionamiento a normas que provienen de laSubregión o del MINSA y que no necesariamente reflejan los desarrollos sanitarioslocales, de sus ámbitos poblacionales y cuadros comunales. La redefinición de rolesen este ámbito genera conflictos, al convivir una cultura naciente (que busca evaluarel impacto de la eficiencia de sus acciones) con otra prevaleciente (vertical ynormativa).

Los técnicos que en su mayoría son de la zona, juegan un papel central en laapropiación de los instrumentos operativos para el reconocimiento de la problemáticalocal (diagnóstico participativo, plan comunal). Ellos hacen seguimiento casa porcasa, identifican riesgos y atienden necesidades, estableciendo así vínculos deconfianza con la comunidad.

Planificación local: Se ha generalizado la formulación de planes en losestablecimientos de salud. Veintiocho (100%) centros de salud y 140 puestos (100%)realizan planificación local de su ámbito. Este proceso necesita fortalecerse en suutilización como instrumento de gestión local y por parte de las instancias Subregionales,para la inversión y monitoreo.

Trabajo comunitario: Gran parte del personal de los establecimientos de salud haasumido el trabajo comunitario como una estrategia para responder de manera adecuadaa la demanda de la población, mejorar sus coberturas y propiciar un mayor compromisode la población en el cuidado de la salud. Esto ha tenido repercusiones en larecuperación de la imagen de los servicios, tanto por la comunidad, como por lasinstituciones.

Práctica de medición y evaluación

Se ha instituido la práctica de auditoría mutua sobre resultados logrados por los equiposlocales. Semestral o anualmente, se viene evaluando estos resultados. Los Congresos deSalud auspiciados por la Subregión y el Proyecto, constituyen el espacio más importanteen donde se realiza esta medición.

Los compromisos asumidos son evaluados y se premian a los CS que obtuvieron mejoresresultados (viajes, instrumental y material para su establecimiento). Posteriormente, cadaestablecimiento de Salud promoverá formas de compensación al compromiso de lostrabajadores de salud en la modificación de procesos de trabajo.

105

3.2 SANEAMIENTO BASICO:

En este campo, los cambios en la cultura institucional pueden agruparse en cuatroelementos centrales: la homogeneización de los diseños técnicos constructivos de losSAP por gravedad, el fortalecimiento de la capacidad técnica local, el reconocimiento ymanejo del ámbito local y la concertación para el saneamiento.

La homogeneización de los diseños técnicos constructivos de los SAP porgravedad

Hasta antes de la experiencia de APRISABAC, sólo dos instituciones (DISA y CARE)ejecutaban obras de Saneamiento Básico Rural, respondiendo a normas técnicasconstructivas. Actualmente 34 instituciones, incluyendo gobiernos locales, siguennormas técnicas homogéneas, formuladas a partir de la normatividad del MINSA y laexperiencia de DISA Y CARE, las que se han integrado en un documento normativo.

Fortalecimiento de la capacidad técnica local

En 1997, 609 JAAPs (77%) de 791 en la Subregión con capacidad administrativa yde operación y mantenimiento de los sistemas de agua potable y disposición deexcretas. En 1992 los datos referenciales mostraban que 68 (18%) JAAPs de 380tenían capacidad de gestión.

Las Oficinas Descentralizadas de Saneamiento (ODSAs) (N=3), desarrollan unacapacidad normativa en la aprobación para la construcción de sistemas de aguapotable y disposición de excretas; realizan un control básico de calidad del agua yde la administración del sistema; asumen la responsabilidad de la educaciónsanitaria y colaboran con las mesas de concertación.

Actualmente, hay 47 instituciones entre ONGs y municipios distritales que están encondiciones técnicas de asumir la construcción de sistemas de agua potable porgravedad, siguiendo las normas técnicas respectivas.

Se ha desarrollado una propuesta de educación sanitaria recogiendo la experiencia devarias instituciones locales, con contenidos dirigidos a desarrollar las destrezas en laoperación y mantenimiento de los sistemas de agua potables y prácticas sanitariasadecuadas. Este paquete está estructurado en tres momentos: Antes del inicio de la obra,durante su ejecución y posterior a su terminación.

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Fortalecimiento de la participación y gestión comunal

Las JAAPs agrupan en torno a ellas a otras organizaciones comunitarias, constituyendoEquipos Comunales de Desarrollo (ECOD), espacios de concertación y decisión sobre elconjunto de la problemática comunal

Es importante señalar aquí la presencia de la mujer y su valoración de una gestióntransparente y efectiva como cuadro directivo. En 1997, 237 (30%) de 791 JAAPs tienencomo miembro a una mujer, a diferencia de 1992 que sólo es 5%.

Concertación para el saneamiento

El Comité de Saneamiento Subregional (COSSUR) compuesto por DESA, Municipiosdistritales, provinciales, y ONGs, viene constituyéndose en un espacio de encuentro parafortalecer la gestión institucional en saneamiento, para la generación de políticas a partir dela sistematización de experiencias locales y la promoción e intercambio de conocimientos.Asume el rol de gobierno y concertación de políticas y lineamientos en la Subregión.

Paulatinamente se involucran más instituciones en la ejecución de obras de SaneamientoBásico. Al lado de las ONGs se encuentra a los Gobiernos locales, que aparecen porquehay una demanda comunal que se va expresando en planes y porque cuentan conrecursos presupuestales para atenderla.

El componente de saneamiento forma parte de los criterios de evaluación de los serviciosde salud en los Talleres de Gerencia y los Congresos Subregionales de Salud.

DESARROLLO COMUNAL

En el campo del desarrollo, son también cuatro los elementos en los cuales puedenidentificarse cambios en la cultura de las instituciones interlocutoras, estos ejes son: laparticipación comunitaria, la concertación para el desarrollo la planificación local y lanegociación para el desarrollo y las responsabilidades compartidas.

La participación comunitaria

La relación con los agentes comunales (promotores, parteras y JAAPs) para actividades deprevención, identificación y referencia de riesgos, constituyen relaciones que se orientanhacia la horizontalidad en la responsabilidad de ámbitos de intervención. La importancia desu participación en un modelo de atención rural, es central por su conocimiento de lacotidianeidad y confianza de la población en sus capacidades, más aún si estascapacidades en lugar de dispersarse se integran coordinadamente con los serviciospúblicos de salud y en los espacios de concertación.

La relación entre comunidades e instituciones (incluyen al propio sector salud y losejecutores de obras de saneamiento), se viene orientando por la demanda de la comunidad(expresada en planes comunales) y ya no sólo por la oferta institucional. Esto permite unamayor injerencia de la población en las decisiones que le incumben.

La SRSIV ha legitimado parcialmente el paquete de trabajo comunitario, en suscomponentes de capacitación a agentes comunales. Las actividades relacionadas con lapromoción del desarrollo socio-sanitario aún no están claramente incorporadas a este nivel.La perspectiva comunitaria no es tomada en cuenta para la evaluación de la productividad,lo que pone en riesgo su continuidad.

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La concertación para el desarrollo

El proyecto identifica y convoca a Instituciones y ONGs, en el ámbito de la salud y ala vez sirve de ente articulador entre éstas, las autoridades y el personal del sectorsalud. Esto contribuye a un reconocimiento de dificultades a superar en lainterlocución con la Subregión y en la coordinación para intervenciones conjuntas conel Proyecto.

El proceso de concertación representa aún un desarrollo embrionario en la población,existen límites estructurales de desarrollo técnico y niveles de instrucción. Latrayectoria de las Instituciones y la adecuación de perfiles propios al conjunto de laproblemática comunal, como el compartir con otras instituciones objetivos sociales, esuna perspectiva a desarrollar en el mediano plazo.

La planificación local y la negociación para el desarrollo

El proceso de desarrollo a partir de los esfuerzos iniciales plasmados en planescomunales de alcance local, logra sus primeros resultados y se proyecta en laperspectiva de consolidar la concertación interinstitucional en planes distritales demediano plazo. Estos planes expresan demandas más complejas y de mayorenvergadura en su solución (canales de regadío, carreteras, agro industria, etc.). Se hanidentificado en total 4,488 problemas de los cuales se han negociado 1,476 (33%)proyectos en 22 Ferias, llegándose a ejecutar el 70% de los proyectos comprometidos(N=1,038).

Responsabilidades compartidas

Se producen cambios en el campo de las relaciones comunidad – servicios, comoresultado de la inducción al personal de salud para el trabajo comunitario se produce unreconocimiento mutuo y recuperación de la confianza.

Las relaciones entre la sociedad civil, las representaciones del Estado y los gobiernoslocales también vienen modificándose en el sentido de compartir responsabilidades ycomplementar recursos para atender las necesidades de la promoción del desarrollo. Losacuerdos de las ferias son la vía por la que viene operando esta modificación.

108

4. CONFLUENCIA DE RECURSOS FINANCIEROS

En la línea de intervención económica se ha seguido una política de inversión prudente que haacompañado los procesos tecnológicos y cambios culturales.

4.1 SERVICIOS DE SALUD

En el inicio los recursos estuvieron dirigidos a financiar actividades puntuales y aisladasde los Centros de Salud. En 1995 la modalidad se da a través de Convenios con losCentros de Salud para un paquete de actividades. En 1996 los interlocutores son tres: elcentro de salud, la asociación de promotores y las mesas de concertación, las que seconstituyen en espacios que posibilitan el cofinanciamiento. Evaluando esta experienciase decide que en 1997 los convenios sean principalmente con las mesas deconcertación.

El paquete tecnológico es parte del accionar del personal de salud, y se reconoce quesin la capacidad financiera otorgada por APRISABAC no hubiera sido posibledesarrollarlo. El aporte financiero para estas iniciativas de atención de la salud enCajamarca asciende a 3’847,014 dólares, de los cuales 2’390,941 (62%) corresponde alaporte de APRISABAC y 1’456,073 (38%) al MINSA (incluye los Programas de SaludBásica para Todos y Comités Locales de Administración de Salud) a través de laremuneración al personal, insumos, materiales y aporte en efectivo para el desarrollo deactividades.

SANEAMIENTO BASICO

Entre 1993-1997 La valorización del aporte comunal para la construcción de sistemas deagua potable incluye: i) los componentes de mano de obra y materiales de la zona, querepresentaron el 30% del costo total de la obra, y ii) el aporte financiero para conexionesdomiciliarias. Setenticinco por ciento 8,520/11,360 de familias beneficiarias han asumidoel costo de las conexiones domiciliarias, valorizado en US $ 187,499 (3.43%) del costototal.

La definición del costo per capita, con criterios más cercanos a la realidad local, permiteampliar el número de familias beneficiarias de las obras.

La Asociación comunal PESAR con personería jurídica, está constituida en una pequeñaempresa.

El desarrollo del concepto de agua como valor económico está parcialmente desarrolladoen la población rural, expresado básicamente por su contribución para operar y mantenerlos sistemas, la que aún no es homogénea. En una muestra de 118 sistemas administradospor JAAPs se establece que 56% pagan por el servicio, con un monto que varía entre 0.50 y1.50 nuevos soles por mes, mientras que subsiste un 34% de casos que no paga. Faltaavanzar hacia una noción de recuperación de costos para renovar el sistema luego deconcluir su período de vida útil.

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DESARROLLO COMUNAL

Los espacios de asignación de recursos han pasado por un proceso de cambio desdeuna ejecución directa, hacia la descentralización y ejecución por terceros. Las mesas deconcertación aparecen articulando a los diferentes actores institucionales que actúan enuna provincia. Estas ordenan la demanda y organizan la oferta en función a esademanda, formalizándola a través de Convenios, todo lo cual potencializa lasposibilidades de obtener recursos financieros.

A través de Ferias se ha promovido la firma de 1476 convenios entre comunidades einstituciones. La inversión total asciende a 7'096,761 millones de soles, de loscuales 1,469,416 (21%) corresponden a APRISABAC. Los Municipios se encuentranen segundo lugar en cuanto a inversión financiera.

GRAFICO No 07

APORTES

COMUNIDAD APRISABAC OTRAS INTITUC. TOTALAÑOS

S/. % S/. % S/. % S/. %

1993 22,268 29.9 46,625 63 5,670 7.6 74563.0 100.0

1994 305,104 32.6 148,007 16 483,044 51.6 936155.0 100.0

1995 885,587 39.2 419,209 19 954,626 42.3 2259422.0 100.0

1996 930,312 30.9 622,041 21 1,459,143 48.5 3011496.0 100.0

1997 153,496 18.8 233534 29 428,095 52.5 815125.0 100.0

TOTAL 2,296,767 32.4 1,469,416 21 3,330,578 46.9 7,096,761 100.0

Fuente: Oficina de Capacitación SRS-IV Cajamarca

0200,000

400,000

600,000800,000

1,000,000

1,200,0001,400,000

1,600,000

MIL

ES

DE

SO

LE

S

1993 1994 1995 1996 1997

AÑOS

INVERSION EN PROYECTOS COMUNALES NEGOCIADOS EN FERIAS APRISABAC 1993 - 1997

COMUNIDAD OTRAS INSTITUC. APRISABAC

110

Como se ha mencionado anteriormente el proyecto siguió una experiencia de construcción depropuestas operativas a partir de las necesidades de la demanda y la oferta en las diferentes líneas deintervención, adecuándolas y mejorándolas progresivamente a partir de su validación y aplicación.Estos elementos metodológicos que se inician puntualmente se van articulando para ir configurando unModelo para la Acción Sanitaria Integral con intervención en los campos de la salud, el desarrollo yel saneamiento, los que presentan avances diferenciados relacionados con la utilidad de las propuestasy el grado de apropiación de los actores locales.

El modelo se orienta a partir de las bases conceptuales que provienen de la Atención Primariade Salud y la Reforma en Salud, priorizando los principios de:

Equidad: enfoque de riesgo para mejorar el acceso a los servicios de grupos no cubiertosSolidaridad: Organizaciones intercomunales para responder a problemas de grupo.Calidad: El usuario como centro de la prestación de servicios, integralidad en la atención,

con capacidad técnica.Eficiencia, Uso racional de los recursos, concertación interinstitucional, corresponsabilidad

comunidad – instituciones.

Se organiza a partir de componentes que buscan acercar la brecha entre comunidad(demanda) e instituciones (oferta) y que fundamentalmente se orientan a mejorar la gestión y laprestación de ambos, para promover nuevos términos de relación basados en la horizontalidady la corresponsabilidad.

El modelo considera tres campos de intervención que se complementan y articulan para ellogro de los objetivos principales, estos son: la salud, el saneamiento y el desarrollo, en cadauno de los cuales se han desarrollado componentes básicos que permiten su operativización yque se han traducido en módulos o manuales que constituyen una guía para la acción, losmismos que deben aplicarse con flexibilidad e ir recreándose de acuerdo a las variaciones delcontexto. En la implementación de las propuestas, si bien se ha seguido principios generales,ha sido necesario utilizar estrategias específicas acordes con cada campo de intervención.

En el gráfico Nº se realiza una representación del modelo en construcción y posteriormenteuna descripción resumida de las principales estrategias y componentes por cada campo deintervención.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y REFORMA EN SALUD

Principios : Equidad, Solidaridad, Calidad, Eficiencia

DEMANDA OFERTA

GESTION:PlanificaciónOrganización para la prestaciónSistema de InformaciónEvaluación y supervisiónAdministración

SALUD Sistema Comunal de Salud (promotores, parteras y

botiquines)Vigilancia Comunal en salud SANEAMIENTO Administración Comunal de los SistemasVigilancia de la calidad del agua DESARROLLO Elementos para la gestión y negociación (ACOS,

Planes y proyectos)Organización y participación comunalParticipación de las mujeres.

PRESTACION SALUDIntramural: recuperativa y preventiva individualExtramural: Promoción, prevención individual y colectiva SANEAMIENTOInfraestructura sanitariaVigilancia en salud y saneamientoEducación sanitaria

DESARROLLOTrabajo comunitario

FeriasPlanificación Local ConcertadaCogerencia

Disminución de la brecha comunidad institucionesMejor nivel de salud, saneamiento y desarrollo

GRAFICO Nº14 MODELO PARA LA ACCION SANITARIA INTEGRAL

112

1 CAMPO DE ATENCION DE LA SALUD

(1) ESTRATEGIAS

Inducción

Los componentes del modelo se han ido desarrollando progresivamente a partir delas necesidades específicas detectadas por los equipos técnicos de los servicios desalud. Se efectuó un proceso de asesoría acompañante al personal de losestablecimientos de salud, para construir o implementar el modelo. La acción desdedentro del establecimiento permite generar una actitud o disposición al cambio en elpersonal; lo cual exige que se desarrollen innovaciones operativas con gran valor deuso para mejorar el cumplimiento de sus funciones, que faciliten y ordenen sutrabajo y que tengan posibilidades de ser puestas en práctica.

Equipos Técnicos

Usualmente el funcionamiento de los Centros y Puestos de Salud ha sidoconducido por los Jefes de Centros de Salud en forma vertical, sin participación delpersonal en las decisiones.

La formación de equipos técnicos estuvo orientada a buscar el compromiso de lostrabajadores con los objetivos del Centro (misión institucional), democratizar lasdecisiones y delegar responsabilidades para una mejor organización yfuncionamiento de los servicios.

Desarrollo de Recursos Humanos

Los profesionales existentes en los establecimientos de salud, en su mayoría tienenuna precaria formación para la gestión; su formación para la prestación respondemás a la recuperación de la salud, en un ambiente hospitalario, se encuentraentonces sin herramientas para asumir sus funciones de prestador en un ámbitorural.

La formación de recursos humanos, ha sido y seguirá siendo muy importante para laimplementación y funcionamiento de un nuevo modelo. Se trata de mejorar lashabilidades para el desempeño de los trabajadores de salud. A un mayor nivel deconocimientos corresponde una elevación de la productividad, de las capacidadespara apropiarse críticamente de las propuestas y recrearlas en función a loscambios que se vayan produciendo en el medio.

Investigación Local

Las propuestas de intervención en salud han estado dadas desde el nivel central,sin responder a especificidades regionales o locales. En la SRS IV, los estudios deinvestigación en las zonas rurales son escasos y pocas veces de carácteroperacional. Se ha inducido en los trabajadores de salud el interés por conocermejor las razones que se encuentran en la base de los problemas de salud, con ellotienen mejores elementos para diseñar propuestas de intervención.

Sana Competencia y emulación

Generar espacios y procesos de intercambio de experiencias y conocimientos hasido clave para impulsar las propuestas. Estos han permitido la contrastación de losresultados de un C.S. con los de otros ámbitos similares, teniendo una noción realde los avances o límites en su intervención. La auditoría mutua y la premiaciónproducen un efecto de sana competencia, que promueve el compromiso de losequipos para impulsar con mayor fuerza el cambio en sus establecimientos.

113

(2) COMPONENTES

El proyecto y los equipos de los Centros y Puestos de Salud han trabajadoconjuntamente en el desarrollo, validación y ajuste de procedimientos e instrumentospara el desarrollo de las funciones de gestión y prestación de los servicios de salud.

PARA LA GESTION

La gestión es todo aquello que contribuye a dar direccionalidad y conducción alestablecimiento de salud, utilizando herramientas que permitan tomar decisiones paramejorar la calidad y eficiencia de los servicios de salud.

Se han diseñado un conjunto de módulos para orientar a los equipos de los Centrosen los elementos centrales de las funciones mencionadas. No se espera que losmódulos se adopten exactamente tal como se describen. Al contrario, se busca quesean modificados y adecuados, de acuerdo a las circunstancias y condiciones decada ámbito.

Módulo 1: Planificación Local

Es un conjunto de orientaciones para ayudar a los equipos a identificar y priorizarnecesidades de salud de su ámbito jurisdiccional, diseñar objetivos realistas y estableceractividades, recursos y tiempo necesarios para llevarlas a cabo.

Módulo 2: Organización de Servicios del Primer Nivel

Si bien se han venido realizando varias acciones para la organización de redes de serviciosque tome en cuenta el perfil epidemiológico, los flujos de la población y las característicasde la oferta; estos aún no han logrado articularse en una propuesta metodológica.

Módulo 3 Supervisión y evaluación:

Pone énfasis en la supervisión y evaluación como procesos de asesoramiento al personalde salud para mejorar su desempeño en las funciones que le han sido asignadas.Desarrolla un conjunto de indicadores y guías metodológicas para facilitar ambos procesos.

Módulo 4: Administración:

Se han desarrollado elementos puntuales, que aún no logran constituir una propuestaoperativa. Se pretende diseñar un conjunto de herramientas para lograr que lossistemas administrativos sean ágiles y eficientes en el soporte a las actividadestécnicas. Se contemplan tres grandes áreas: financiamiento, logística y personal.

Módulo 5: Sistema de Información y Vigilancia en Salud

Desarrolla un conjunto de indicadores e instrumentos para recoger informaciónbásica, procesarla y graficarla para su análisis, de modo que el equipo puedamonitorear la ejecución del plan e introducir las modificaciones necesarias en elmomento oportuno.

Además describe indicadores básicos de morbilidad y mortalidad que deben serincluidos en un sistema de vigilancia y propone un conjunto de procedimientos einstrumentos para organizar un sistema de vigilancia institucional y comunal para laprevención y el control de los brotes y la investigación epidemiológica.

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PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS

La prestación está constituida por el conjunto de servicios que proporciona unestablecimiento de salud con la finalidad de prevenir, recuperar y rehabilitar la saludya sea en forma individual o colectiva.

INTRAMURAL

Es el espacio constituido por la infraestructura física del establecimiento y susinstalaciones. En ella se organizan servicios de salud preventivos, recuperativos y derehabilitación básica, según los niveles de complejidad establecidos para dichoestablecimiento

Módulo 5: Organización para la Atención Integral

Considera las acciones clave para organizar la prestación con un enfoque integral,estableciendo flujos y formatos sencillos que permiten identificar riesgos individualesy familiares, identificar y aprovechar mejor las oportunidades de atención. Describe un conjunto de metodologías para organizar el trabajo comunitario delestablecimiento de salud, sectorizando tanto la zona urbana como las comunidades, yasignando responsabilidades a los trabajadores sobre un ámbito determinado. Ofrececriterios para categorizar a las comunidades según riesgo. Se vincula con losmódulos del nivel comunal del modelo socio-sanitario, en los que se ofrecenmetodologías participativas para que los equipos puedan conocer las necesidades desalud y las potencialidades existentes en sus comunidades. En el campo de la entrega de servicios en comunidad existen un conjunto deinstrumentos y procedimientos, como el libro de trabajo extramural, las visitasdomiciliarias, las jornadas de salud, etc. Sin embargo aún no han sido integradas paraevitar oportunidades perdidas en la atención a otros integrantes de la familia más alláde la madre y el niño.

Módulo 6: Organización para la atención individual de la salud

El proyecto no ha incursionado en este campo. Se considera necesario el diseño depropuestas para organizar la atención a la morbilidad, la atención de urgencias; elinternamiento de pacientes y la cirugía básica, necesarios en el espacio provincial.

Módulo 7: Suministro y Provisión de medicamentos

El objetivo es desarrollar un sistema de provisión de medicamentos accesibles a lapoblación, que permitan el tratamiento oportuno de las patologías prevalentes en lazona. Se propone además de las farmacias en los establecimientos, implementarbotiquines comunales en las comunidades que cuentan con promotores capacitados.

EXTRAMURAL

Espacio que se ubica en el área geográfica de responsabilidad del establecimiento,incluye tanto el área urbana como las comunidades rurales. En este espacio sedesarrollan principalmente acciones de prevención de la salud y de la promoción deldesarrollo.

115

Módulo 8: Sistema Comunal de Salud

Se han desarrollado hasta el momento un conjunto de orientaciones para identificarnecesidades de capacitación, organización, ejecución y evaluación de procesos decapacitación, educación continua y seguimiento de promotores de salud y parterastradicionales. Falta profundizar el conocimiento de otros actores comunitarios, como:los hueseros, curanderos y sus prácticas de medicina tradicional, para buscar laintegración de ambos sistemas.

3 CAMPO DEL SANEAMIENTO BASICO RURAL

(1) ESTRATEGIAS

Fortalecimiento Institucional

Proceso de asesoría a la Institución Responsable del Saneamiento Ambiental en elnivel provincial y a las instituciones ejecutoras para mejorar las capacidades degestión y la capacidad técnica para responder a las demandas locales desaneamiento. Para lograr una apertura a las innovaciones operativas, se busca queéstas tengan gran valor de uso para su trabajo y que sean sencillas para ampliar lasposibilidades de ser puestas en práctica por el personal de dichas instituciones.

Concertación

Las necesidades en saneamiento básico existentes en al ámbito rural superangrandemente las posibilidades de atención del sector salud y de las institucionesque trabajan en esta línea. Los espacios de negociación permiten identificar mejorlas prioridades y sumar esfuerzos institucionales y comunales para mejorar larespuesta local.

Inclusión de las Actividades de Saneamiento como parte de las Funciones delPersonal de los Centros de Salud

Usualmente los responsables (técnicos) de saneamiento de los Centros de Saludhan desarrollado sus actividades en forma independiente, manteniendo una relacióndirecta con la DISA, siendo vistos por el personal como algo aislado del conjunto deactividades de salud. Con su integración a los equipos técnicos se busca elcompromiso institucional con el saneamiento básico, desde una perspectiva integral.Se comparten decisiones y responsabilidades en las acciones de saneamiento.

Desarrollo de Recursos Humanos:

En el campo del saneamiento básico la situación de los recursos humanos en elnivel local era muy deficiente; en muchos casos no se contaba con este tipo depersonal y donde existía, su formación técnica era muy precaria.

La formación de recursos humanos es entonces muy importante para laimplementación y funcionamiento del modelo. Se trata de mejorar las habilidadespara el desempeño en las acciones de saneamiento tanto en el sector salud, comoen las comunidades (JAAPs), los municipios y las ONGs.

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Investigación Local

Existen pocos estudios en el campo del saneamiento básico en la zona norandinadel país. Se ha inducido el interés y facilitado la ejecución de estudios para conocermejor las razones que se encuentran en la base de los problemas del saneamiento,con ello se tienen mejores elementos para diseñar propuestas de intervención.

(2) COMPONENTES

El proyecto, los equipos de Salud, de los municipios y organismos no gubernamentales,han trabajado conjuntamente en el desarrollo, validación y ajuste de procedimientos einstrumentos para el desarrollo de las funciones de gestión y prestación para elsaneamiento básico rural.

GESTION

Está referida a la función de conducción a ser asumida por los municipios en unesfuerzo concertado con el sector salud y otras entidades, para lo cual se necesitamejorar el conocimiento de las necesidades y potencialidades de la demanda,formular planes, organizar y evaluar su ejecución; definir políticas financieras yestablecer mecanismos de supervisión y control. También abarca la capacitaciónpara la gestión comunal de los sistemas de agua potable.

Módulo 1: Planificación

La planificación del saneamiento ha sido incorporada en los procesos deplanificación de los servicios de salud y los espacios de concertación, utilizando lasmetodologías diseñadas para tal fin por los otros campos de intervención.

Módulo 2: Sistema de Información

Se han realizado esfuerzos iniciales para contar con información en saneamiento. Sepretende desarrollar un conjunto de indicadores e instrumentos que permitan contar coninformación para la toma de decisiones en el momento oportuno y que se articulen conlos otros campos en un sistema integrado de información.

Módulo 2: Evaluación y Supervisión de Proyectos

Ofrece elementos conceptuales y prácticos para la evaluación de expedientes técnicos yla supervisión de la ejecución de proyectos de saneamiento básico, desarrolla unconjunto de indicadores y guías metodológicas para facilitar ambos procesos e introduciroportunamente medidas correctivas.

Módulo 3: Administración Comunal de un SAP

Describe de modo sencillo metodologías e instrumentos que facilitan la administración deun sistema de agua potable en el nivel comunal. Se tratan temas como: establecimientode tarifas que permitan la operación, mantenimiento y la recuperación de costos; laadministración adecuada de los fondos, la planificación de actividades de la JAAPs,entre otros.

PRESTACION

Comprende componentes dirigidos a la dotación de infraestructura de saneamientobásico, en función de las características específicas de cada ámbito. Se incluyen dentrode éstos: la dotación de agua potable, la disposición adecuada de excretas, basura y la

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vigilancia de la calidad del agua. Así como el conjunto de actividades de educaciónsanitaria orientados a promover comportamientos saludables en la poblaciónbeneficiaria.

Módulo 4: Infraestructura para el Saneamiento Básico

Sistemas de Agua Potable: Aún no concluido, describirá un conjunto de opcionestécnicas para el diseño, organización y gestión de proyectos, así como procedimientospara la construcción de sistemas de agua potable.

Sistemas para la Disposición Adecuada de Excretas y Basura: Aún no concluido,describirá un conjunto de opciones técnicas para el diseño, organización y gestión deproyectos, así como procedimientos para la construcción de sistemas de disposición deexcretas, tratamiento de aguas servidas y eliminación de basuras.

Módulo 5: Vigilancia y Control de Calidad del Agua.

Ofrece un conjunto de propuestas metodológicas e instrumentales para organizar unsistema de vigilancia institucional y comunal de la calidad del agua. Propone indicadoresestándar para evaluar la calidad y tomar acciones oportunas para los casos de calidadesno aptas para el consumo.

Módulo 6: Educación Sanitaria

Elementos teórico-prácticos para ayudar a desarrollar procesos de educacióncomunitaria con la Metodología de Educación de Adultos en la búsqueda de generarcomportamientos saludables en la población beneficiaria de los servicios desaneamiento.

4 CAMPO DEL DESARROLLO ESTRATEGIAS

Identificación de procesos y recuperación de experiencias: Para comenzar unproceso de promoción del desarrollo (en este caso socio-sanitario) en primer lugardebe reconocerse las experiencias que se vienen ejecutando en este sentido eidentificar hasta donde constituyen tendencias o procesos en curso. La propuestaque se desarrolle debe procurar insertarse en los procesos identificados para quesea viable.

Inducción: Proceso de asesoría acompañante al personal de los servicios públicosde salud y de las instituciones para construir e implementar un modelo operativo.Se realiza desde dentro de una de las instituciones (en este caso losestablecimientos de salud) para generar una actitud o disposición a modificar susprocesos operativos; lo cual exige desarrollar innovaciones instrumentales con granvalor de uso para mejorar la ejecución de actividades a ser puestas en práctica.

Desarrollo de Recursos Humanos: En general los profesionales que llegan almedio rural, entre ellos los de la salud, no tienen una formación para la gestión nipara el trabajo comunitario y dentro de éste para la educación comunitaria y deadultos. Se encuentran sin herramientas para asumir funciones de prestador deservicios en un ámbito rural. Si bien existen alternativas para salvar estasdeficiencias están aún lejos del acceso de la gran mayoría de profesionales queactúan en el medio rural. Por lo tanto, la formación de recursos humanos en estos

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aspectos, es muy importante para construir e implementar un modelo operativo parala intervención en el campo del desarrollo.

Fortalecimiento Comunal: Principio por el que se espera que la población rural ensu relación con los agentes prestadores de servicios de salud en particular y dedesarrollo en general, ejerza paulatinamente sus derechos ciudadanos. Supone laejecución de una serie de acciones de promoción, información y educación a lapoblación.

Concertación: Entendida como las condiciones que hay que generar para quepueda ejercerse una función de gobierno en un ámbito distrital. La construcción degobernabilidad pasa por un proceso siguiendo a los diversos actores sociales einstitucionales, orientado a la construcción conjunta de objetivos sociales.

COMPONENTES

Trabajo comunitario en la promoción de la salud y el desarrollo Muchas instituciones, entre ellas el sector salud, exigen a su personal trabajar con y enla comunidad; pero muy pocas veces proporcionan los elementos metodológicos ytécnicos para llevar a cabo este trabajo. Este manual presenta una propuesta para llenareste vacío, que va desde el reconocimiento de la importancia de realizar el trabajocomunitario hasta el manejo de un conjunto de elementos que permiten conocer mejor lademanda, priorizar la intervención y mejorar la participación de la población en el cuidadode la salud y la promoción de su desarrollo. Planificación y negociación local (Ferias)

Este componente, si bien se ha trabajado desde el campo del desarrollo, se refiere alabordaje de la problemática del desarrollo local desde la perspectiva de la planificación yla negociación, con una orientación hacia estrechar la brecha entre comunidad einstituciones.

El manual presenta una propuesta para abordar la problemática del desarrollo desde unaperspectiva local, entendida como distrital o provincial, con una convocatoria eintervención de todos los actores involucrados; en una primera parte se presentanherramientas, que van desde el diagnóstico hasta la formulación de un plan distritalalrededor de ejes estratégicos y en una segunda parte contiene los procedimientos parallevar a cabo la negociación de los proyectos contenido en los planes distritales (feriasdel desarrollo).

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GLOSARIO

ADEC : Asesor para el Desarrollo Concertado.ACOS : Análisis Comunitario de Salud.ATC : Asesor Técnico Comunitario.APS : Atención Primaria de Salud.APRISABAC : Atención Primaria y Saneamiento Básica de Cajamarca.ASPADERUC : Asociación para el Desarrollo de Cajamarca.

CEDAS : Centro de Desarrollo y Acción Social.CEDEPAS : Centro Ecuménico de Promoción y Acción Social.CIED : Centro de Investigación, Educación y Desarrollo.CENFOR : Centro Nacional de Forestación y ReforestaciónCIPDER : Consorcio Interinstitucional para el Desarrollo Regional.CLAS : Comité Local de Administración Compartida en Salud.CRED : Control de Crecimiento y Desarrollo.COSSUR : Comité de Saneamiento Subregional.COSUDE : Cooperación Técnica Suiza.CS : Centro de Salud.

DESA : Dirección Ejecutiva de Saneamiento Ambiental.DISA : Dirección de Salud Ambiental.DPT : Difteria, Pertusis, Tétano.

ECOS : Equipos Comunales de Salud.ECOD : Equipos Comunales de Desarrollo.EDAC : Equipo de Desarrollo Agropecuario de Cajamarca.EDA : Enfermedades Diarréicas Aguda.ES : Establecimiento de Salud.EPSS : Empresas Privadas de Servicios de Saneamiento.

FONCODES : Fondo Nacional de Compensación Social.

HIS : Health Information System.IAP : Investigación Acción Participativa.IDEAS : Centro de Investigación, Documentación, Educación. Asesoría yServicios.INAORH : Instituto Nacional de Aprovechamiento Optimo de Recursos Hídricos.IPSS : Instituto Peruano de Seguridad Social.IRA : Infecciones Respiratorias Agudas.JASS : Junta Administradora de Servicios de Saneamiento.JAAPs : Juntas Administradoras de Agua Potable.

MINSA : Ministerio de Salud.MOSBAIS : Modelos de Servicio Básico Integrales de Salud.

OMS : Organización Mundial de la Salud.OPS : Organización Panamericana de la Salud.ONGs : Organismos No Gubernamentales.OSABAR : Oficina de Saneamiento Básico Rural.ODSAS : Oficinas Descentralizadas de Salud Ambiental.

PAI : Programa Ampliado de InmunizacionesPEAPS : Proyecto Especial de Atención Primaria de Salud.PACFARM : Programa de Administración Compartida de Farmacia.PF : Planificación Familiar.PROMSA : Promotores de Salud.PESAR : Proyecto Especial de Saneamiento Rural.

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PS : Puestos de Salud.

RENOM : Región Nor Oriental del Marañón.RR.HH : Recursos Humanos.SAP : Sistema de Agua Potable.SBR : Saneamiento Básico Rural.SILOS : Sistemas Locales de Salud.SRSIV : Sub Región de Salud IV.SESA : Servicio Silvo – Agropecuario.SUNASS : Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento.SCS : Sistema Comunitario de Salud.SER : Servicios Educativos Rurales.SEMOPS : Seminarios Operacionales.SICOS : Sistemas Comunales de Salud.

TBC : Tuberculosis.UTES : Unidad Territorial de Salud.UDES : Unidades Departamentales de Salud.UBASS : Unidades Básicas de Servicios de Salud.UPS : Unidades Provinciales de Salud.VEA : Vigilancia Epidemiológica Activa.ZONADIS : Zona de Desarrollo Integral de Salud.

La vigencia de la aps

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