La tutela de la salud desde la institución del Defensor del Pueblo Andaluz

8/7/2019 La tutela de la salud desde la institucin del Defensor del Pueblo Andaluz

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Latutela a la salud desde laInstitucion del Defensor delPueblo Andaluz

JoseMarfa Sanchez Burs6nAsesor Area Defensor del Pueblo Andaluz

1. LAS GARANTIAS DEL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA. A. El dere-cho a la asistencia sanitaria. B. Los derechos de los usuaries. C. La suspensiondel derecho a la asistencla sanitaria: las listas de espera, D. Los conflictos en laasistencia sanitaria: las incidencias de la practica medica. II. DEFICIENCIASSOBRE LA TUTELA EFECTIVA DEL DERECHO A LA SALUD. A. La situaci6n delos enfermos mentales. B. Los desahuciados de la sanidad, III. LA HUMANIZA-CION EN LAS RELACIONES DE SERVICIO SANITARIO. CONCLUSIONES.

La Constituci6n al establecer los mecanismos de las garantias de las liberta-des publicas y los derechos fundamentales, entre ellos, en el art. 54 crea la ins-tituci6n del Defensor del Pueblo, como alto cornisionado de las Cortes Genera-les, designado por estas para la defensa de los derechos comprendidos en eltitulo I.De esta forma el Defensor del Pueblo se configura como garante de losderechos de los ciudadanos frente a la actividad de las administraciones publi-cas. El Defensor del Pueblo se articula como una garantia de la defensa de latotalidad de los derechos de los ciudadanos comprendidos en el titulo I, y entreellos, por tanto, tamblen frente a los que se deriven de los principios rectoresde la politica social y econ6mica. La Instituci6n se convierte asi, no s610 engarante del estado de derecho y democratico, sino tambien en un protector delestado netamente social.

Este esquema de garantias de los derechos constitucionales se reproduce enuna serie de Estatutos de Autonomia, en el sentido de constituir, en el ambito delas Comunidades Aut6nomas que as! 10 decidieron, la figura de los Cornisiona-dos Auton6micos. Concretamente para Andalucia, el articulo 46, expresa queuna Ley regulard la Institucion del Defensor del Pueblo Andalua, como comisio-nado del Parlamento, designado por este,para fa defensa de los derechos y liber-tades comprendidos en el Titulo I de la Constituci6n. Este precepto promovio eldictado de la Ley 9/1983 de creaci6n del Defensor del Pueblo Andaluz. El ambi-to de actuaci6n del Comisionado auton6mico queda limitado por el propiomarco competencial de la Comunidad Aut6noma, sin embargo, desde el puntode vista funcional; existe coincidencia con el Defensor de las Cortes Generales,

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coor-enosrespecto al contenido de las investigaciones. Segun el art.l1 de la Ley de crea-cion, el Defensor del Pueblo Andaluz podra iniciar y proseguir, de oficio 0 apeticion de parte, cualquier investigacion conducente al esclarecimiento de losactos y resoluciones de la adrninistracion autonomica y de los agentes de esta,en relacion con los ciudadanos, a la luz de 1 0 dispuesto en el art. 103.1 de laConstitucion y el respeto debido a los derechos y libertades proclamados en sutitulo I.Como vemos el Defensor del Pueblo Andaluz se perfila, como el estatal,tambien como un garante de los derechos sociales comprendidos en el titulo I.

Pero 1 0 mas significativo de este discurrir, y del esquema de organizaciondel Estado y las Autonomias, es que el defensor autonomico, por mor de lospropios limites competenciales de la Comunidad Autonoma, funciona mas comogarante de los derechos estrictamente sociales, que frente a las transgresionesdel Estado de Derecho. Y ello, por dos razones fundamentales:a) la primera de ellas, porque los conflictos de los derechos de orden per-sonalisimo y las libertades publicas, surgen habitualmente en el ambitodel ejercicio de la administracion de la politica de seguridad publica,Competencia que, como sabemos, es de indole estatal en exclusiva, ypor tanto, la defensa queda reservada al comisionado de las CortesGenerales, que es la Institucion especiflcamente encargada para super-visar la actuacion de la administracion de esta naturaleza.

b) y segundo porque, la Comunidad Autonoma Andaluza, al igual queaquellas que disponen de los maximos grados de autonomia, es titularde la mayor parte de las competencias en materia de orden social, enespecial la educacion, los servicios sociales y la sanidad, y es por tantologico, que los ciudadanos se dirijan al Comisionado que supervisa a laadminlstracion mas proxima y ostenta la competencia.

Ambas razones justificarian el hecho, de que realmente, la mayor parte deltrabajo del Comisionado Regional se centre en el tratamiento de las quejas queafectan a los servicios publicos que sustentan al Estado Social. De esta forma, elDefensor esta conformando su actividad, en funcion de las quejas y peticionesde los propios ciudadanos, en la supervision del nivel de las prestaciones socia-les y de los grandes servicios publicos, y se convierte asi en garante de los prin-cipios rectores del ordenamiento social y economico.

Si analizamos la tabla de la distribucion de las quejas admitidas por areasadministrativas, publicada en los Informes Anuales, se comprueba el efecto quequeremos indicar. Ciertamente la funcion prestacional del estado, los serviciospublicos esenciales, concitan la mayoria de las quejas de los ciudadanos: salud,educacion, servicios sociales, vivienda y justicia.Estos datos confirman que los Comisionados Autonornicos se estan convir-tiendo en verdaderos garantes del Estado Social, al supervisar la actividad de la

administracion a instancia de los ciudadanos, ante los casos de disfuncionalida-des en los servicios publicos, y de entre estos, el sistema sanitario.190


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La tu lela a ' 0 s al ud d es de ' 0 fnsfitucion del D e fe nso r d el P ue blo A nd alu zEn este estudio queremos presentar, desde la perspectiva del Defensor delPueblo Andaluz, el trabajo de supervisi6n que ha Ilevado a cabo en los ultimoscinco afios, en defensa de la tutela de la salud de los ciudadanos andaluces. En

particular, queremos registrar las aportaciones mas significativas contenidas enlos Informes Anuales al Parlamento de Andaluda respecto a la estricta presta-cion asistencial. En este sentido, tenemos la intenci6n de analizar las contribu-clones del defensor andaluz en determinados aspectos de la realidad sanitaria:el derecho a la asistencia sanitaria, las listas de espera, los conflictos de la prac-tica medica, la situacion de los enferrnos mentales, la asistencia a los ancianos,la coordinaci6n asistencial, la humanizaci6n de la relaci6n de servicios sanita-rios, y en general aquellos temas mas acuciantes que han promovido un pro-nunciamiento del comisionado auton6mico.Antes de comenzar a desgranar los contenidos enunciados, es interesantepartir de unos reflexiones previas.Se ha destacado que 10 mas importante de la constitucionalizaci6n del dere-cho a la salud, con independencia de su ubicaci6n en el Capitulo III, del TItuloI y de la protecci6n atenuada que Ie posibilite el articulo 53Q,es que permite laefectiva declaraci6n del Derecho a la Salud por medio del instrumento legal: LaLey establecera los derechos y deberes de todos al respecto.Es decir, nos estamosrefiriendo al estudio de un derecho subjetivo de configuraci6n legal. En efecto,la Ley General de Sanidad ...tiene por objeto la regulaci6n de todas las acetonesque permitan hacer efectivo el derecho a laproteccion de la salud reconocido en

el art. 43 y concordantes de la Constitucion. Y en este marco legal se reconocenlos contenidos del ...derecho a la protecci6n de la salud y ala atenci6n sanita-ria...Segun los propios principios fundamentales de la Constitucion, se conside-

fa una maxima la proteccion y desarrollo de la personalidad de los individuos yse subraya c6mo la salud es un presupuesto primario para alcanzar esta finali-dad, y por tanto, objeto de un derecho-deber de todos los ciudadanos y de uncorrespondiente poder-deber respecto a los Entes Publicos.Y todo ello, en coherencia con 10 dispuesto en la Sentencia del Tribunal

Constitucional nQ32/1983, de 28 de Abril, segun la cualla Constituci6n ha esta-blecido una correlacion entre el derecho a la protecci6n a la salud conferido alciudadano y las obligaciones para su satisfacci6n que recaerlan sobre los pode-res publicos, y que consistirfan de modo muy particular en la obligaci6n de lospoderes publicos de mantener un sistema sanitario que garantice eficazrnente lasprestaciones sanitarias. De esta manera, los deberes de los poderes publicossertan el reverso y la consecuencia de los derechos subjetivos reconocidos alciudadano.Se parte de la premisa de que el derecho a la salud esta reconocido for-malmente a casi la totalidad de la ciudadania andaluza. Concretamente, con la

ultimacion del Decreto 66/1990, de 27 de febrero por el se reconoce la asisten-cia sanitaria prestada por el Servicio Andaluz de Salud en la Comunidad Auto-191


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noma de Andalucia a las personas sin recursos econ6micos suficientes no pro-tegidas por el sistema de Seguridad Social, la cobertura de la red sanitaria publi-ca acoge alrededor del 98 por 100 de la poblacion andaluza (1). Ahora 10 quese trataria de veriflcar, es detectar las incidencias en el plano del contenido delas prestaciones sanitarias que efectivarnente reciben los andaluces.

Es decir, se adam que no se trata de hablar del generico derecho a la salud,ya que este derecho s610 se adquiere cuando el sistema es capaz de garantizarlas prestaciones a los ciudadanos, sino de constatar el alcance de los derechosconcretos que dan en realidad sentido a aquel, En definitiva, se intenta poner enevidencia, y en base al conjunto de quejas que en materia sanitaria se han reci-bido, las situaciones que, a juicio de la Oficina del Defensor del Pueblo Anda-luz, en mayor medida comprometen el derecho a la salud de los andaluces.De este modo, a continuacion vamos a seleccionar, segun nuestro criterio,los contenidos de las valoraciones mas significativas producidas por el Defensordel Pueblo Andaluz en el ejercicio de la tutela del derecho a la salud,Sobre el marco objeto de estudio, el Comisionado Auton6mico ha interve-nido, en funci6n de las quejas a instancia de parte y de oficio, basicamente, ycon mayor relevancia -segll11 nuestro cnterto=-, en tres areas de actuacion:a) en garantia del derecho a la asistencia sanitaria: respecto al propio reco-nocimiento efectivo de los derechos de los usuaries del sistema, ante loscasos de suspension del derecho -las Iistas de espera-, y los conflic-

tos en la practica asistencial.b) denunciando las carencias y las deficiencias del sistema sanitario, enespecial frente a los colectivos mas desprotegidos asistencialmente. Asi,mas especlficamente, se ha reflejado la situaci6n de los enfermos men-tales en Andalucia, y el estado de los desahuciados de la sanidad, habi-tualmente ancianos con enfermedades cronicas e incurables.c) Por ultimo, fomentando la humanizacion de las relaciones de serviciodel sistema sanitario en los centros hospitalarios.A continuaci6n, pasaremos a ofrecer las consideraciones mas importantes

que hemos deducido de los Informes Anuales del Defensor del Pueblo Andaluz,en cada una de estas areas de actuaciones,

(1) EI paulatino proceso de generallzacion de la prestacion sanitaria se justiflca en la Exposi-cion de Motives de la Ley General de Saniclad: L a L ey c ia re spu es ta a l pr ime r requ er tm ten to co ns ti-tuc iona l aludido, rec on oc ien do e l d erec bo a o bten er la s p re s ta cio n es d el s is tema sanitario a tod o s lo sc iu da da no s y a lo s extranferos re s id en te s en Espa na , s l b ien , po r ra zon es d e c r is is e c on om tca que n oe s p re c is o subrayar, no gen era liza e l d e recb o a ob ten e r gra tu itamen te d icb a s pre s ta c io n e s s in o quepro grama su a piica c io n pa u la tin a , d e manera qu e sea po s lb le ob se ru a rpru d en temen te e l p ro ce so eu o -lu tiu o d e lo s co sie s , cu yo in c r emen to 110 u a n ece sa r iamne te ligad o a la s med ida s d e re fo rma d e la sque , e n u na pr imera fa s e , po r la mayo r ra c to na liza c to n qu e in trod u c e e n fa A dm in ts tra c to n , pu ed ee spe ra rse to con t rar io .

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La l u le la a 1 0 s al ud d e sd e 1 0 Insli luci6n d el D e fe ns or d el P u eb lo A n da lu z

1 . LAS GARANTIAS DEL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIAA.. EL DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA

La practica de la prestaci6n asistencial sanitaria dispensada por los centrosasistenciales del SASes Fuente de un conjunto importante de quejas que se reci-ben en la Institucion. La motivaci6n que justifica la queja es muy variada y afec-ta a los distintos niveles y contenidos de la propia propia asistencia sanitaria: elacceso a los servicios, la informacion de los mismos, la Iibre elecci6n de facul-tativo, el trato recibido, la puntualidad en la asistencia, la calidad de la presta-ci6n, la obtenci6n de los productos farmaceuticos mas adecuados, etc. Y aSIunconjunto de actuaciones que configuran las prestaciones que abarcan el dere-cho a la asistencia sanitaria.Para cada caso, la instituci6n tutora de los derechos fundamentales ha tratadode garantizar los contenidos especfficos del derecho en juego, recomenclando laadopci6n de las medidas asistenciales y organizativas precisas para superar las ato-nbs del sistema sanitario, Cada afro, se suceden los casos que refieren situacionesque comprometen el efectivo reconocimiento del derecho a la tutela de la salud.Se ha venido observando como detras de muchas de estas quejas, sc : .-ncle-rran problemas mas bien organizativos que de orden estrictamente asi:-,l~;'IH..:ial,pero con la consiguiente repercusi6n en la calidad de la presracion sanitaria. Enel Informe de 1993 el Defensor del Pueblo Andaluz afirma que, a tenor de las

quejas, ha comprobado c6mo muchos de los ciudadanos padecen desorienta-ci6n, desinformaci6n y, en definitiva, se muestran desconfiados y recelosos fren-te a las desconsideraciones que les aplica el sistema: ...usuarios que van de cen-tro en centro sin saber que esta ocurriendo, que son sometidos a multiples pruebasque desconocen, que son tratados confrialdad frente a problemas uitales y angus-tiosos; que no reciben las prestaciones especificas que necesitan; que no son aten-didos en los aspectos sociales de sus problemas, etc., y en general no obtienen unaexperiencia positiua en sus relaciones can las instituciones sanitarias (2).Ya anteriormente se habia advertido que, desde el punto de vista organi-zativo y funcional de los servicios sanitarios andaluces, se constata la repercu-

si6n, en funci6n de los limites presupuestarios, por las restricciones de las inver-siones sanitarias, ademas de la mantenida suspensi6n de los proyectosorganizativos disefiados en desarrollo de la Ley General de Sanidad y las nor-mas auton6micas. En concreto, se estimaba necesario profundizar en la efectivaimplantaci6n de los siguientes dispositivos sanitarios:- La extensi6n y generalizacion de la Red de Atenci6n Prirnaria. En estesentido, se consideraba necesario que se procediera a la efectiva implan-tacion de los Centros de SaIud y Distritos en el ambito de la ComunidadAut6noma Andaluza.(2) Informe Anual de 1993 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 742

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- En el ambito de la asistencia especializada, igualmente se constata la per-sistencia de los Ambulatorios como centros de acogida de esa prestaci6n,sin haberse materializado la transformaci6n en Centros Periferlcos deEspecialidades. Y en todo caso, se echan de menos los instrumentos decoordinaci6n con la red de atenci6n primaria.

Aparte de los problemas de indole organizativo, respecto al derecho a laasistencia sanitaria, se da cuenta de quejas relativas al propio contenido de laprestaci6n. En especial, en los Informes Anuales han destacado los siguientesternas: la practica medica desarrollada; el derecho a la libre elecci6n de medico,el derecho a la prestaci6n de rehabilitaci6n sanitaria; y, en general, sobre la call-dad de la atenci6n sanitaria.

B. LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS

En especial, se analiza de forma met6dica los derechos de los usuarios en elInforme de 1992, en el capitulo del estado de los derechos y libertades constitu-cionales de los ciudadanos andaluces. Se parte de la visi6n de que al ser la sani-dad un servicio publico, y ademas de caracter esencial, la prestaci6n de la activi-dad origina el reconocimiento de unos derechos basicos a los usuarios del sistema,de tal forma, que los receptores del servicio publico, se sinian en una posici6n detitularidad de derecho frente a los gestores 0prestadores del sistema. EI conteni-do concreto del repertorio de derechos que se recogen, en el mas generico dere-cho a la protecci6n a la salud, configura 1 0 que se ha denominado el C6digo deDerechos del Enfermo, 0Carta del Enfermo, que como dice la "Carta del enfermousuario del hospital" aprobada por la XX Asamblea Plenaria del Comite Hospita-lario de la CEE, de Mayo de 1979: ... quiere ser una expresion general de los dere-chosfundamentales de todos los enfermos usuarios del hospital..

En el marco estrictamente juridico, la relaci6n de los derechos de los usua-rios de la sanidad, se recoge puntualmente en el art. lOde la Ley general deSanidad: Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas admt-nistraciones pubiicas sanitarias ... y a continuaci6n se recogen quince puntosdefiniendo y describiendo derechos generales de los usuarios frente al sistema.Al ostentar la Ley un caracter basico para la Comunidad Aut6noma, este articu-lo se configura como Carta de los Derechos de los usuarios de la sanidad.No obstante -asi se juzga por el defensor autonomico=-, esta es una Cartade derechos y principios generales, que necesita de una aplicaci6n reglamenta-ria para la efectiva puesta en marcha de los derechos/deberes para usuarios/ges-tores. Sin esta necesitada concreci6n, el catalogo de derechos se torna mera-mente formal e inoperante en el marco de la prestaci6n sanitaria. La ausenciade reglamentos auton6micos --en desarrollo de la norma basica-e- que den con-tenido concreto y especifico a los derechos reconocidos, 0 la falta de cumpli-

miento de los mismos cuando existen, esta impidiendo la efectiva implantaci6nde los derechos de los usuarios andaluces.

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La t vt el a a 1 0 salvd desde 1 0 I ns ti tv ci 6n d el D e fe ns or d el P u eb lo A n da lu z

En este esquema expuesto, el Defensor del Pueblo Andaluz hace notar laausencia en el ambito de la Comunidad Autonorna Andaluza de una "Carta deDerechos de los Enfermos" que venga a reconocer el alcance especifico de laexpresi6n de cada uno de los derechos definidos en el art. 10 de la Ley Gene-ral. Se expresa que, si bien no se trata ya s610 de regularlos oportunarnente, sinomejor, de adoptar las medidas organizativas y de gesti6n mas indicadas para quelos usuarios puedan desenvolver libremente sus derechos. Por ejernplo, no con-siste en reconocerse formalmente la libertad de elecci6n de facultativo, sino dearticular las medidas funcionales precisas para hacer operativo este derecho.

Del conjunto de derechos recopilados en el articulo 10, podriarnos destacaralgunos que, a juicio de la Institucion, presentan una mayor importancia, enrelacion con el estado de la situacion del sistema sanitario andaluz:a) Derecho al respeto de la personalidad, dignidad humana e intimidad delenfermo (3). Con ocasi6n de los estudios realizados por la oficina del

defensor sobre la prestaci6n sanitaria, se ha venido enfatizando lasrepercusiones de la actividad asistencial en la esfera de los derechos deorden personalisimo, en especial en relacion con aquellas situacionesatentatorias a la dignidad humana: la masificacion, las deficiencias en eltrato personal, la carencia de informaci6n, y en general diversas accio-nes 1. 1 omisiones del sistema que se abstraen de situar a la dignidadhumana de los afectados en el principio rector de orientaci6n de los cen-tros asistenciales.b) Derecho a la participacion comunitaria. La participaci6n de la comuni-dad en los servicios publicos de salud se constituye como un principiorector del sistema de salud concebido en la Ley General de Sanidad. EIart. 10. aptdo. 10 del mismo texto legal, indica que todos tienen lassiguientes derecbos can respecto a las distintas administraciones publicassanitarias: (...J 10.- A participar, a traues de las instituciones comunua-rias, en las actividades sanitarias, en los terminos establecidos en esta Leyy en las disposiciones que fa desarrollen. En el ambito de este marcolegal, la Comunidad Aut6noma, formalmente, en un conjunto de dispo-siciones normativas, ha creado distintas instituciones canalizadoras de la

participaci6n comunitaria: Consejos de Salud: a nivel de Distrito =-art.20 del Decreto 195/1985, sobre ordenaci6n de los servicios de atenci6n

(3) En concreto se cementa: En nuestro t raba jo de superu t s t on a 10largo del CIlia,b em os d etec -tado distintas situaciones en las que, a nuestro juicio, los limites al respeto a la personalidad, dtgni-dad bumana e tnt/Ill/dad, se hem pod/do superar. Queremos dectrlo, en el sentido de que se hem pre-senciado casas en los que queda afectada la dtgnidad bumana de laspersonas que hem padecido lasdeftctencias del sistema sanitaria. En especial, nos referlmos a los casas de masificacion bospttala-rta../ ...

En estos momentos, 10que nos corresponde destacar es que en el marco del Sistema sanitariopublico seproducen situaciones, promooidas porla mastficacton y la escasez de recursos, que llegana comprometer los limttes a la digntdad bumana como ualor super/or de la persona recocido en elart. 10de la Constttucton. CInformeAnual de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 63).

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DOCUMe l l TOS

primaria de salud en Andalucla=-, Areas de Salud y Comunidad Aut6-noma -art.7.3 de la Ley 8/1986, de 6 de mayo, del Servicio Andaluz deSalud- aSI como las Comisiones de Participacion Social en cada AreaHospitalaria -disposici6n adicional primera del Decreto 105/1986, de 11de junio, sobre ordenaci6n de asistencia sanitaria especializada y 6rga-nos de direcci6n de los hospitales-. Pero la verdad, es que estos reco-nocimientos formales no se han llevado a la practica (4).

c) Derecho a recibir informaci6n sobre los servicios sanitarios a que puedeacceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. Cada afio se refle-jan en los informes anuales un conjunto de quejas individuales quedenuncian las carencias del establecimiento de un sistema de informa-ci6n en el marco de los servicios sanitarios, tanto sobre los modos deacceder a las prestaciones y la forma de ejercer los derechos, como delcontenido de la actividad asistencial seguida en el proceso medico. Engeneral, se detecta que el ciudadano demanda un mayor nivel de infor-maci6n en sus relaciones con el sistema de salud (5).

d) Libertad de elecci6n de facultativos en el marco del Area de Salud. Elart. 10 de la Ley General de Sanidad, en su apartado 13, reconoce elderecho de los ciudadanos a elegir el medico y los demds sanitarios titu-lados de acuerdo con las condiciones contempladas en esta Ley, en lasdisposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el tra-bajo sanitario en los Centres de Salud. Sin embargo, el desarrollo efecti-vo de este derecho reconocido legalmente, no se ha llevado a cabo enel ambito del sistema sanitario andaluz hasta fines de 1994, y de formaparcial, con el dictado del Decreto 257/1994, de 6 de septiembre, por elque se regula la libre elecci6n de medico general y pediatra en la Comu-nidad Aut6noma de Andalucia, desarrollado por la Orden de 5 de octu-bre de 1994, poria que se establece el procedimiento y las normas deasignaci6n. En los informes anuales, el defensor ha venido denuncian-do la falta de cumplimentaci6n de este derecho basico de los usuaries,y ana a ana ha reflejado distintas quejas que evidenciaban los inconve-(4) Sobre este respecto, el defensor andaluz considera que: En todo caso, al tratarse de underecbo bastco del usuario, y al constitutr la part ic tpacion comunitarta un principio esenctal del sis-tema sanitario, . ' 1 6 1 0 res/a esperar que pOI'parte de la administracton sanitaria se ofrezcan los meca-n i smo s i n st r umen t a le s para que tal de r e c bo se pu ed a Ileu ar a cabo de ma ne ra c o ttd ia n a, y 110 porialira de la excepcionalidad. (Inforrne Anual de 1992, Defensor del Pueblo Andaluz, p{lg.64) . No obs-tante, es necesario advertir, que el Decreto 109/1993, de 31 de agosto, constituye el Consejo Anda-luz de Salud.(5) EI Defensor del Pueblo Andaluz constata esta realidad y valora sus consecuencias: Lafaltade tnformacion del sistema sanitaria sobre su propia organtzactony sobre sus seruic ios es elfunda-mento de un grupo considerable de quejas relatiuas a la asistencta sanitaria. Ademds, aduerttmosque la ausencta de tnformacton genera desconfianza del usuario frente at sistema santtario, tantorespecto a la prestacion medica, como al resto de las prestactones asistenciales. A nuestro juicto, sedeberia articular un procedtmiento de informacion sobre los seruicios santtarios .Y sobre las condi-ciones de su uttitzacton. (Informe Annal de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 64).

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L a tu te la a 1 0 s alu d d es d e 1 0 i ns tit uc io n d e l D e fe n so r d e l P u e blo A n d alu z

nientes y dificultades que padecian los ciudadanos, constatando la relaci6n delejercicio del derecho a la libre elecci6n con el grado de confianza que lospacientes sienten con respecto al sistema sanitario (6).C. LA SUSPENSION DEL DERECHO DE ASISTENCIA SANITARIA: LAS LISTAS DE ESPERA

Posiblemente en este apartado se encierren la mayor parte de las aporta-ciones y criticas que formula el Defensor del Pueblo Andaluz a 10 largo de susInformes Anuales.Entendemos que la !ista de espera implica una suspension a la efectivaobtenci6n de la prestaci6n sanitaria requerida. Una vez que al paciente se le hadiagnosticado e indica do una determinada intervenci6n qutrurgica, la perrna-nencia en una lista para acceder a la practica de la necesitada operaci6n, signi-fica el establecimiento de una causa suspensiva para el ejercicio del derecho ala tutela de la salud. A nuestro juicio, el sometimiento a la demora en la presta-ci6n sanitaria en funci6n a la previa existencia de una !ista de espera, represen-ta una verdadera suspensi6n del derecho a la asistencia sanitaria.Ya en el afio 1990, la instltucion tutelar ofrece unas valoraciones criticassobre la situaci6n de las listas de espera en Andalucia. Se parte de la conside-raci6n de que el derecho a la salud de los ciucladanos anclaluces queda com-

prometido en funci6n de las amp!ias demoras que el sistema sanitario aplicapara satisfacer las demandas asistenciales consistente en las intervenciones qui-rurgicas y pruebas de diagn6stico (7).En este sentido, desde la Instituci6n se han venido dictado diversas Reco-menclaciones y Sugerencias, y se han formulaclo los correspondientes Recorda-torios de los deberes legales, en el sentido de que se adoptaran las medidasorganizativas y asistenciales precisas para evitar las prolongadas listas de espe-fa, a fin de que los ciudaclanos andaluces dispongan del efectivo derecho a la

(6) Y no cabe duda que esta rigidez del sistema, obutando la ltbertad de eleccton de [acultattuosporparte de los usuarios, es generadora de quejas ante esta Instttucton. Si se quiere obtener tina pres-tacion optima y ademas Iograr un eleuado grade de aceptacion de los usuarios, la relacionmedico/enfermo debe sustentarse en un vinculo de confianza. El establectmiento tmpostttuo del facul-tattoo a los usuarios, es habitual que acabe prouocando la quiebra del prtncipto de mutua conftanzay plena aceptacton. Apreciamos que el usuario sanitario ecba de menos este derecbo, reconocido legal-mente, consistente en elegir libremente al facultatioo que mas confianza y credibilidad le genere en elambito del Area de Salud. (Informe Anual de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 65).

(7) Segun indica el propio Informe: Las q ue ja s r ec tb td a s en fa I ns titu cto n r efle ja n que fa demo-ra en dispensarse fa asistencta sanitaria en determinadas interuenctones y para fa realizacton depruebas de dtagnostico se prolongan mucbo mas ttempo def prudente y deseable. Hasta dos y tresatios deben esperar los andalucespara ser tnteruenidos de cataratas, protests de cadera, bernta, ciru-gia, ortopedica, afecciones de otorrinologia, etc, como bemos expresado en ot ras ocasiones, que-d an do as i co mpro metid o e ! d erecb o a la sa lu d de los c iu d ad a no s a n da lu ce s, que se lien desas i s t tdosu o pta n por recu rr ir a fa sa n t d a d prtuada, cos t edndose los ga sto s d e rt ua d o s de fa pres tac ion sanita-ria. (Informe Anual de 1990 del Defensor del Pueblo Andaluz, p{lg.238).

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cocu-emosprotecci6n de la salud que Ie dispensa el art. 43 de la Constituci6n y su corre-lato art. 1.2 de la Ley General de Sanidad (8).

En otro momenta del informe se plantea el problema de las interferenciasde los dispositivos de la sanidad privada y el sistema publico, su repercusi6n enlas listas de espera y su incidencia respecto al principio de igualdad. EI Defen-sor valora negativamente la situacion de desigualdad que se produce, entre losciudaclanos que se pueden costear la prestacion sanitaria privada, a fin de notener que soportar la excesiva demora que Ie impone el sector publico, frente aaquellos otros ciudadanos que carecen de recursos economicos para sufragar laintervenci6n privada. Y mas concretamente, denuncia las actuaciones desvia-cionistas de algunos facultativos, y del propio sistema, que fomenta la convi-vencia interesada de ambos dispositivos en funci6n de intereses ajenos al efec-tivo derecho a la tutela de la salud (9).

(8) Se destaca la siguiente Sugerencia: La conueniencia de impulsar y desarrollar actuacionesadmtntstrattuas y aststenciales tendentes a la superacion de las sttuaciones de prolongada penna-nencia en lista de espera para ser asisttdo santtartamente, de tal manera que los ctudadanos anda-luces dispongan del efectiuo derecbo a la pro t ecc ion a la salud que le dispensa el reconoctmiento delarticulo 43 de la Constttucion y los preceptos destacados de la Ley General de Sanidad. Al mismotiempo, se le sugiere que babilite cauces de tnformacum eftcaces afin de que los ctudadanos en listade espera conozcan en cada momento las expectatiuas realespara acceder a la tnteruencion sanita-ria esperada y se les infonne sabre el ttempo preutsto de demora de la asistencta ".(Informe Anual de1990 del Defensor del Pueblo Andaluz, pags, 239 y 240).(9)En concreto se presenta la siguiente reflexion: Como nouedad, en el presente expedtente sepresencia un comportamiento del sistema sanitario, que esta Institucton esta interesada en detectar,poria repercusion que tiene [rente at derecbo a la salud de los ciudadanos andaluces. Nos referimosala tmbrtcacion e interrelacton que seproduce entre la asistencia a cargo del sistema sanitaria piibli-co y las pr es ta cio ne s s an ita rta s pr tuadas . En e ste c aso es espec ia lmen te stgn tftca ttu o , po rqu e la per-manencia en las listas de espera subsiste con la oferta del sec torpr iuado de garantizar la inmediataaststencia sanitaria, sin necesidad de soportar la larga espera impuesta en el niuel publico. Y todoello, se encuentra a dispostcton de los mismos facultatiuos que prestan sus seroicios en las distlntasredes aststenctales. t;sta es la realidad que denuncia el ciudadano que protagoniza esta queja. hilaocasiona irrernediablemente una situacion de desigualdad, entre los ciudadanos que se pueden cos-tear la pres tac ion sanitaria pruada , af in de no tener que soportar la excesioa demora que Ie impo-ne el sectorptibltco.frente aquellos otros ciudadanos que carecen de recursos economicos para sufra-gar la tn teruenc ion priuada .

../.. .A tenor de 10expresado, entendemos que en el presen te caso se pudieran deducir una sene deconductas irregulares que inciden en la prestacion sanitaria a la que tienen derecbo a recibtr los ctu-dadanos andaluces, consistente en la aptitud desuiaciontsta promou ida por determinados facultatt-uosy propiciada poria persistencta de las prolongadas listas de espera y por la incapacidad del SiS-tenia pab/ica pOI' atender este tipo de situaciones. Todo ella,promueue consecuentemente un efecto detraslacion de la responsabilidad de la carga asistenctal del sector publico bacia el Sistema pr tuado ,que esu; condictonado pOI'el niuel ecoruimico del ciudadano y pOI'tanto comprometedor delprinci-pto de igualdad proclamado en nuestra Constitucton,Aportamos esta reflexion, a fin de que pOI'parte de esa Institucion Admtntstratiua se adopten

las medidas necesarias dtrigidas a euitar las acetones desuiaciontstas, y se garantice eficazmente elderecbo ala salud de los andaluces. ". (Pags. 240-241 Informe Anual del Defensor del Pueblo Anda-luz de 1990).

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En el informe se juzga que, si bien es verdad que las listas de espera pararecibir las prestaciones sanitarias en los centros hospitalarios obedecen a undesajuste entre la demanda y el servicio que se presta, y su resolucion es com-ple]a al incidir diversos factores de dificil determinaci6n, se entiende que la pro-longada persistencia de las mismas desvirtua el propio contenido de! derecho ala salud. Abundando se dice: No se trata ya de que no baya listas de espera, sinoque, si las bay, no lleguen a superar unos limites aceptables en el tiempo (10).

La organizaci6n y las estructuras del propio marco sanitario, segun aprecia-ci6n de la Instituci6n, estan afectando a la persistencia de las listas de espera. Yen este marco de actuaci6n, el Defensor aconseja ciertas medidas, en aras a laresoluci6n a las Iistas de espera. Se afirma que consta que cuando se han adop-tado medidas organizativas y asistenciales en orden a la superaci6n de las listasde espera, la situaci6n ha mejorado notablemente. La racionalizaci6n de las lis-tas, que pasa por una previa informatizaci6n de las mismas, as! como la deriva-ci6n hacia centros menos congestionados, contribuyen a reducir la espera a laintervenci6n. En segundo lugar, es necesario incrementar la actividad quirurgi-ca en los centros mediante la prolongaci6n de las jornadas de quir6fano y elincremento del numero de camas de las patologias mas afectadas de lista deespera. Ademas de la necesaria motivaci6n e incentivaci6n de los profesionalesy de la propia organizaci6n para aliviar y reducir las esperas. Se concluye afir-mando que: En realidad, el sistema sanitario esta indirectamente fomentando elmantenimiento de laspropias listas de espera, per laJalta de motiuacion y de unsistema de responsabilidad de las unidades directivas yJacultativas para atajarelproblema asistencial (11).

Por ultimo, se formula una propuesta a fin de actuar sobre las listas de espe-ra que superan plazos excesivos. Se basa en la aceptaci6n por la Administraci6nde reintegrar los gastos originados por el coste de la intervenci6n en centros pri-vados en aquellos casos que el sistema publico no pueda atenderlos puntual-mente, 0 al menos con un retraso no excesivo. La propia administraci6n sanita-ria podria determinar los plazos maximos que habrla que agotar para justiflcarel reintegro de gastos. En este sentido, hay ya pronuncionamientos judicialesque aceptan estos planteamientos de interpretaci6n, y ha sido condenado elINSALUDa pagar a pacientes gastos derivados de una intervenci6n quinirgicaque fue realizada en una clinica privada ante la falta de camas y aplazamientode la consulta en los centros medicos.

En el Informe de 1991, el Defensor del Pueblo Andaluz decide centrar suinvestigaci6n en el estudio de la lista de espera de una patologia en concreto,nos estamos refiriendo a las cataratas. Vamos a tratar de reflejar las informacio-nes mas significativas que se deducen de la investigaci6n.(10) Informe Anual de 1990 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 241.(11) Informe Anual de 1990 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 242.

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DOCUMeNTOS

En nuestra OpInIOn,una de las primeras realidades destacable se refiere ala determinacion del sembIante de las personas que esperan la operacion (12).EI defensor deduce en su investigaci6n que s610 se yen comprendidos ancianoscon bajos niveles de renta economlca, y viene a denunciar la afectacion al prin-cipio de igualdad. Perfila una tipologia del paciente que espera, que integra lasnotas de vejez, invalidez y pobreza. Por ello, defiende que por encima de todo,con independencia de su repercusi6n sanitaria, esta lista de espera genera unproblema de injusticia social por constituirla las personas mas desprotegidas,

Adernas en su trabajo de investigacion comprueba que la mayor parte delos hospitales no disponen de capacidad asistencial para atender a la dernandasanitaria referida. Ofrece el dato, de que como media los hospitales s610 atien-den al 70 por 100 de la demanda de cataratas, y el resto se acumula en las lis-tas de espera (13) .

Respecto al alcance de las demoras para ser intervenidos, en el informe semanifiesta que en Andalucia reina una diversidad de situaciones respecto a las

(12) Respecto a las caracterlsticas personales del paciente que espera el Defensor deduce tresranges comunes:- Nos cons ta que las per sonas que e speran tien en una edad enIre los 67 a 70 a no s ... E> lo gt-co, debido a que se trata de una enfermedad de origen degeneratiuo y que, POl' tanto, afecta esen-ctalmente a las personas de edad auanzada.- E> una per sona con e sca so s re cu rso s e co no mtc os. G en cra lm en te , son ya pens tonis tas , COilpe ns io ne s m in tm as , que no d ts po n en e co n omt cam en te de re cu rso s pe rso na te s o f a 1 1 1 iliarespara acu -dir a un Centro Prtuado. Son personas que 110pueden afrontar los gastos de una puntual operacionde catarata realizada en un centro prioado ...J...La lista no sue le tnclutr a personas de economia acomodada, nt s iquiera a personas depens ione s medias, ya que e l e nfe rm o de ca tara tas no re s iste pe rso na lm en te la d em ora , piensese quese queda ca s t c tego y e s ta d ts pu e st o a endeudar s e ante de so po rta r Ia e spe ra . E nte nd em os que mayor-mente incluye personas sin capactdad economtca, 111presente, ni futura, pensionistas 0 substdiados,y que 110 tienen mas remedio que soportar las la rg as e sp er as .- Lapersona que espera es un enfermo t nua l tdo . Lapropta enfermedad, la catarata, le anulala u ts to n, y I a [ a lt a de pun tua l idad en re ctb ir la pres tac ton sanitaria Ie l leua a la paulat ina ceguera .

Ademds, esta tncapacidad fisica uiene acompatiada de una importante repercuston ps tcologica. Losc ua dr os d epr es iu o s SOil bab t tua le s en case s de ca tara tas sin in te ru en cio n ...J...Ajuicio de la institucuin, estos datos confirman la tests, segun la cual, la existencta de lalista de espera de cataratas genera una situacion de desigualdad entre los ctudadanos mds bumil-des economicamente. (Informe Anual de 1991 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag, 394-395)(13) No queremos deductr tndicadores generales ya que ia informacton uiene tnferida respectoa los Hospt ta les , y estospresentan una d tue r s idad de aspectos d iue rgen te s que dt f ic i lmente se puedenintegral' C I e fe c to s e s ta d is tt co s , en e ste c as o pam ca lcu la r e l niuel de d em an da a ten did a. No obstante,se puede decir que 13 hospi ta les , sobre 15 de los que disponemos datos, no soportan la demandaas is tenc tal de las t n t e ruenc ione s de ca ta ra ta s . E l grade de la poblacion 110a tend ida uaria desdeelpreocupante indica del 70pOI' 100 (en este hospital, s610el30 po r 100 de los ciudadanos obtuute-ron sat ts facc ion) , has/a I a s it ua c io n de normal idad que se c ia en d o s b o s pt ta l es . La media se m ueu e

en to rn o a l 30 po r 100. Es dec t r , COIIIO media, los c en tr os b o sp it al ar to s s610 atienden at 70 pOI'100 de la demanda de cataratas. (Inforrne Anual de 1991 del Defensor del Pueblo Andaluz,pag. 396).

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listas de espera de cataratas. Hay hospitales que gestionan su demanda correc-tamente y con puntualidad, y otros, sin embargo, que soportan unas demorasde afios. Inciuso, dentro de una misma localidad 0ciudad, hay hospitales colap-sados por la listas de cataratas, junto a otros que tienen atendida, 0 al menosdescongestionada, la demanda, Se advierte que en general, las dernoras son muyelevadas, ademas esta circunstancia se refleja como grave porque incide negati-va mente en la evoluci6n de la enfermedad y en la calidad de vida del ciudada-no expectante.

Por ultimo, se destaca el insuficiente nivel de informaci6n que reciben losciudadanos sobre el proceso de espera para recibir la intervenci6n de catarata.Los lapsos de tiempos tan amplios que se superan antes de ser intervenido hanllevado al defensor auton6mico a recomendar que se habiliten cauces de infor-maci6n peri6dica sobre los plazos para ser operados quirurgicamente.

Al ana siguiente, en el Informe de 1992, el Defensor del Pueblo Andaluz,cia cuenta detenida de un conjunto de investigaciones sobre listas de espera, Detoda ellas, destacan sobremanera dos cas os:1. El primero referido a la lista de espera de escoliosis. La patologla afec-ta a adolescentes de 13 a 16 afios, que tienen curvada la columna vertebral, yrequieren la intervenci6n quirurglca para recuperar la norma!idad fisio16gica.Adernas la espera es dolorosa y dificulta las relaciones sociales y personales delos afectados (14).Al valorar este caso, ofrece una serie de consideraciones que son intere-sante de remarcar en este momento, en funci6n de la interdependencia del bien

"salud" con el valor de la dignidad hurnana.Se acoge el discurso te6rico del Profesor Joaquin Aparicio en su obra "LaSeguridad Social y la protecci6n de la salud" (15), por el cual el valor dignidadde Ia persona humana es el "valor axio16gico ultimo", de modo que el sistemade garantia que hace [erarquizar los valores constitucionales, no es sino "pro-yecci6n del sistema axio16gico basico constitucional", y por tanto, podemosdecir que cuanto mas cerca estdn estes de la personalidad bumana, mayores

garantias gozan [rente al Estado y, pOI' contra, cuanto mayor es su alejamientode ese ualor, menores son dicbas garantias.(14) El defensor auton6mico se expresa en unos terminos contundentes. A n ues tro juicto, n ocabe duda, qu e la lts ta d e e spera d e e sco lto s ts td topa tica , e s una de la s mas du ra s y amarga s quere s ien te sob re e l S is tema san ita r io anda lu z . L a lis ta , comprende ado le scen te s d e 13a 16an o s , qu e tie -nen doblada fa co lumn a ver teb ra l, y necesitan fa tnteruencion quirurgica pa ra recupera r fa norma-lid ad fts to lo gtca . M ten tra s e s ta opera c io n Ilega = aaua lmen te la s e spera s son super io res a Ire s anos=,e f adolescente deb e permanecer enconsertado 0enyesado de cintura a cuello, nocbe y dia, uerano etn ute rn o. A demd s, co mo es lo gico , e l pro ce so le s co nd ic io na su d esa rro llo fis to lo gtco y pe rso na l, in clu -so repercu te en su proceso educa t iuo . (Inforrne Annal de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag,

540). (15 )Vid. Joaquin Aparicio Tovar: "La Seguridad Social y la protecci6n de la salud", pag. 51.Ed. Civitas.

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Tambien se aprecia que el sistema constitucional espafiol contempla unaconcepci6n dinamica de la salud, tanto en su prevenci6n como en la dotaci6nde medios para recuperarla, en la medida en que es considerada como basepara la elevaci6n social y personal del individuo, de tal manera que la dignidady la Iibertad constituye el fin primario de la persona humana, cuyo respeto cons-tituye el fundamento del orden politico y la paz.

Y en este marco de afectaci6n de ausencia de la prestaci6n sanitaria y surepercusi6n con la dignidad humana de las personas perjudicadas, el defensorandaluz formula una serie de preguntas (16) al hilo sobre las consecuencias dela demora en el desarrollo de la personalidad de los pacientes afectados. Y refle-xiona que para cada de ellas, existe una respuesta tecnica que, previamente, hasido suscrita por los servicios medicos: la enfermedad precisa de tratamientoquirurgico y no se Ie dispensa, no por improbable ineficacia de la operaci6n,sino por inadecuaci6n de medios materiales y personales para poder efectuarla.

Para este caso, se hacen uso de los argumentos desarrollados por el Profe-sor Alonso Olea (I7), segun los cuales, 10 caracterlstico de Ia Seguridad Socialno es la existencia de estados de necesidad a los que aliviar, sino el modo espe-cifico de proveer a su covertura ... y ese modo especifico tiene desde el punta devista del sujeto, una caracteristica notabilisima y es que, la parte mas sustancialde las prestaciones se entregan bajo el titulo de un derecho subjetiuo y por ello,son juridicamente exigibles, sin mas requisitos que cumplir las condiciones defi-nidas por fa Ley para los su je tos inmersos en el campo subje t iuo de proteccion,independientemente de cualquier otra consideracion ... Este rasgo es absoluta-mente definidor del concepto de Seguridad Social, 10 que mas autenticamentela separa de la beneficencia, tanto publica como privada.

Por tanto, nos encontramos ante un derecho subjetivo con todos los requi-sitos de poder ser ejercido, garantizado por el ordenamiento juridico, tutela doconstitucionalmente en cuanto fundamento 0soporte del resto de derechos fun-damentales y, cuya demora en ponerse en practica, ademas de dejarlo vacuo ysin contenido, esta afectando grave y Iesivamente a aquellos otros derechos(16) ... abora nos preguntamos, tse /e garantiza el respeto a la dtgnidad bumana a una jooenque, pro xima a los diectocbo m10S, l leua Ires en d t fe r e n te s l ts ta s de espera programadas y todauiano tiene esperanza cierta de ser interuenida quirurgtcamente, pese a babe rse le presc r it o como unicomedto de curacion? dGaranttza realmente la admtntstracion sanitaria dicbo respeto a la digntdadbumana cuando la demora 0 tardanza en cumplir sus prescrtpciones clinicas estan prouocandouna grauisima lesion a otros derecbos fundamentales que no puede disfrutar la paciente, al tenerque acudir conttnuamente a Hospi ta les , para pertodicos escayolamientos que no le dettenen laenfermedad? dPodl'a esta ciudadana recuperar atglln dia el retraso escolar que padece? dPuededisfrutar de las mismas opciones que el resto de la poblacion de nues t ra comunidad dtsfruta, enorden a obtener UI1 pleno desarrollo de su personalidad? dEseoitable el dolor y grado depostractonpsiquica y moral que padece? dConjlmiin sus familiares en la bondad y eftcacia del sistema sani-tario cuando, tras necesitar recurrir a otro Hospital, lepierden el btstorial clintco? (Informe Anualde 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 544).(17) Vid. Alonso Olea, Manuel "Las prestaciones sanitarias de la Seguridael Social". Eel.Civitas.

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basicos que posibilitan un desarrollo pleno de la persona!idad, en condicionesde igualdad y no discriminaci6n respecto al resto de los ciudadanos.Al final el Defensor dicta una Recomendaci6n (18), con la finalidad de quese adopten las mediclas organizativas que sean precisas a fin de que garanti-zandose el respeto debido a la dignidad humana, que los pacientes tienen reco-nocido constitucionalmente, se les preste la asistencia debida, poniendo en prac-tica las intervenciones prescritas.2. Igualmente en el mismo ana 1992, el Defensor del Pueblo Andaluz pre-senta un informe especifico sobre la situaci6n de las listas de espera de artrosisde cadera en Andalucia (9). En el trabajo de investigaci6n se enuncia que sepretende comprobar y analizar la situaci6n de las !ista de espera en los hospi-

tales andaluces, y al mismo tiempo reflejar las condiciones personales en las quese desenvuelven los ciudaclanos que esperan la prestaci6n sanitaria. En concre-to en la introducci6n del trabajo se afirma que la fina!idad de este trabajo esponer en conocimiento del Parlamento de Andalucia la situaci6n que padecen1.611 ciudadanos que esperan para ser intervenidos de artrosis de cadera. Sesefiala que un conjunto importante de andaluces estan soportando una situaci6npersonal y familiar muy dolorosa a consecuencia de la incapacidad del sistemasanitario en ofrecerle la intervenci6n consistente en la sustituci6n de la cadera.Como se demuestra mas tarde, los plazos de demora para ser operado superanunos limites tolerables, personal y medicamente. Habra casos de ciudadanos quellevaban esperando la intervencion de cadera mas de cinco afios. En muchoshospitales, esperar dos 0 tres afios es 10 normal; de hecho la media andaluza dedemora para ser intervenido se situaba en quince meses.

El trabajo de investigaci6n ofrece un estudio detallado de las circunstanciasasistenciales, medica y personales de los afectados poria demora que aplica elsistema sanitario.Aparte, en el Informe de 1992 se aportan otras investigaciones llevadas acabo en listas de esperas de divers as patologias: cirugia vascular, catarata, artro-(18) EI eontenido literal de la Reeomendaci6n es el siguiente: Que por esa Admtntstracionsanitaria se adopten tnmediatamente cuantas medidas organizattuas sean necesar ias , a fln de quegaranttzdndosele el respeto debido a la digntdad bumana, que la pactente tiene garantizada COI1S-titucionalmente, se lepreste fa asistencia deb ida, poniendo en practica las interuenciones prescri taspo r e so s m ism os serutc ios , sin que sinian de excusa 0 demora ninguna otra consideracton.Todo ella en atencion a aquel ulumo valor de fa dignidad bumana, no atendido adecuada-mente al lleuar esperando tres anos una interuencion quirurgtca, que es su antca saluacton y quebasta la fecba no se le ba prestado por limttactones organtzatiuas de esa Administracion Publica; eigualmente, en atencion a aquellos otros derecbosfundamentales recogidos en el TItulo1de la Cons-tttucion y a los que no tiene acceso lajooen pactente, 0 tiene preoiamente ltmttados en su disfrute, entanto subsista el actual desarrollo de su enfermedad. (Informe Anual de 1992 del Defensor del Pue-

blo Andaluz, pag. 545) .(19) Informe sobre la situaci6n de las Iistas de espera de protests de cadera en Andalucia.Defensor del Pueblo Andaluz. Sevilla, enero 1993.

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sis de pie, otras indicaciones traumatol6gicas y en general para pruebas de diag-n6stico.

Estas realidades dilatorias de la prestaci6n sanitaria se reiteran de nuevo enel informe anual siguiente. En el ana 1993, la daci6n de cuenta de las interven-ciones del defensor en materia de listas de espera es muy extensa. Para no can-sar, vamos a centrarnos tan s610 en las aportaciones novedosas que se elevancan ocasi6n del trabajo de investigaci6n llevado a cabo respecto a la lista deespera de cirugia vascular en un hospital publico,En este caso, el defensor constata que la lista de espera ha permanecido enlinea ascendente en los ultimos afios pese a la medidas adoptadas pOI' el hos-pital. En este sentido, el informe hace constar la falta de eficacia que han demos-

trado las acciones adoptadas poria Comisi6n de Direccion del Hospital al orde-nar el servicio de cirugia vascular. En la dacion de cuenta, manifiesta que laesperanza con la que se contaba para invertir la tendencia de crecimiento de lalista de espera, ha quedado frustrada, a tenor de los propios acontecimientosasistenciales, desconociendo si realmente las medidas anunciadas se llegaron aponer en marcha, 0 es que estas han sido insuficientes para atajar la dernandacreciente; en uno y otro caso, resulta que la lista de espera no s610 se ha man-tenido sino que ha continuado creciendo.En este marco de elevadas demoras, y referido a esta casuistica, el defen-sor sanciona que queda acreditada la incapacidad del sistema sanitario para

atender adecuadamente la demanda asistencial de cirugia vascular. Ciertamentedenunciaba que es preocupante la situaci6n en la que se encuentran los pacien-tes que esperan, ya que la expectativas reales para ser operado son sumamen-te remoras: anuncia que no se vislumbra en el panorama asistencial que ofreceel hospital la neutralizacion de la lista. El propio hospital reconoce la impoten-cia para poder actual' sobre la demanda (20).A juicio de la propia instituci6n, los ingredientes que han intervido en estasituaci6n sanitaria: la generaci6n de la !ista de espera, el crecimiento de lamisma, el colapso asistencial, y la incapacidad del hospital para atenderla, repre-sentan una verdadera transgresi6n del predicado del art. 43 de la Constituci6n,al garantizar la protecci6n a la salud de todos los ciudadanos, ya que una vezque una intervenci6n queda indicada, aunque no sea urgente, el sistema sanita-ria queda obligado a prestar la asistencia mas adecuada, y dentro de unos pla-zas de tiempos tolerable. La clemora que irnpone al usuario, la incertidumbresobre la po sible fecha de la intervenci6n, asl como la propia impotencia del hos-

(20) Los datos son claros: E I1 e l aiio 1992 s 6 10 s e ban realizado 20 in te ru en cto n es p ro gr am a -das frente a 525 demandadas, y ademas, ta patologia urgente, "... o c u pa a b s o lu tam c n te todas la sb o ra s d ispo n tb le s d e qu iro fa no de e s ta e spec ia ltd ad ", To do es to u n td o , a que "... e s impo s tb le prec t-sa rlo s per io d os d e e spera ." A nte e s te e s ta d o d e la s itu a cio n , y ta l c om o es tr in /a s co sa s, 110 r es ta c am popara la mds minima esperanza de recibir la asistencia, la demanda ha quebrado a la oferta del hos-pita l. Es te pro b lema se ba cro n tficad o en e l s is tema sanitario ... (Informe Annal de 1993 del Defensordel Pueblo Andaluz, pag. 773).

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pital para asumir la responsabilidad que las normas legales establecen, marcanel perfil de la situaci6n de desasistencia que se denuncia.

D. LOS CONFLICTOS EN LA ASISTENCIA SANITARIA: LAS INCIDENCIAS DE LA PRACTICAMEDICA

En el ejercicio de la actividad de tutoria de los derechos fundamentales delos ciudadanos y en desarrollo de la funci6n supervisora de la administraci6npublica, el Defensor del Pueblo Andaluz recibe anualmente un conjunto de que-ja s de los usuarios de la sanidad que refieren problemas de la praxis medicaejercitada y de presuntos errores facultativos 0 asistenciales, es decir, de con-flictos de la practica profesional.Durante los ultimos afios, ha sido importante el volumen de quejas, sobrepresunta mala practica profesional, que se han planteado en la Institucion, refi-

riendo errores de diagn6stico y tratarniento en la asistencia prestada pOI' los pro-fesionales sanitarios. En estos supuestos las actuaciones desarrolladas se dirigena senalar la necesidad de que el 6rgano administrativo sanitario competentelleve a cabo las investigaciones oportunas, tendentes a determinar las circuns-tancias que hayan podido concurrir en la asistencia prestada, y a valorar losaspectos que integran la presunta practica incorrecta, asl como a la necesidadde informar al reclamante acerca del resultado de tales investigaciones.Segun se explica, la legitimaci6n de la intervencion del Defensor del Pue-blo en los conflictos de la practica profesional, y la admisi6n de las quejas rela-tivas a estos incidentes sanitarios, viene acreditada por una doble circunstancia:- El ciudadano tiene derecho a que se le ofrezca el maximo de inforrna-ci6n sobre todo su proceso medico y asistencial, El art.lO, apartado 5 2 de la LeyGeneral de Sanidad, establece el derecho en concreto: ... todos tienen derecborespecto a las distintas administraciones publicas: a que se le de en terminoscomprensibles, a el y a sus familiares 0allegados, informacion completa y conti-nuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagn6stico, pronostico yalternatioas de tratamiento. Precepto normative que engarza con los principios

de libertad y seguridad y el derecho al honor y a la intimidad (arts. 17 y 18 dela Constitucion),POl' tanto, velar por garantizar el derecho a la informaci6n del procesomedico seguido es misi6n que atafie al Defensor del Pueblo, y maxime cuandoentran en juego actuaciones presuntamente negligentes y con resultado de

dafios sobre la persona.- En segundo lugar, le corresponde supervisar que la administracion sani-taria promueva las investigaciones necesarias para constatar las circunstanciasque hayan podido concurrir en la prestaci6n sanitaria, y determinar las respon-

sabilidades que se puedan contraer en casos de negligencia profesional. En rea-lidad, se trata de verificar que la administracion adopte medidas en aras al escla-

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encuentran suficientemente garantizados los derechos fundamentales de losenfermos mentales internados en los manicomios (21).EI citado informe, al valorar la situaci6n juridica que padecen los enfermosmentales, se pronuncia en favor de la desinstitucionalizaci6n de los pacientes,recogiendo a nivel de recomendaci6n, la potenciaci6n de aquellas medidas asis-tenciales que eviten la institucionalizaci6n de los pacientes.Desarrollando esta propuesta, como otras, sobre la atenci6n sanitaria a losenfermos mentales, se elaboran unas "Bases para la reforma psiquiatrica enAndalucia", como documento de trabajo del Comite de Expertos de Salud Men-tal, 6rgano de asesoramiento de la entonces Consejeria de Salud y Consumo. Enel preambulo de esta obra, se entiende que no hay reforma psiquiatrica posiblesin superar el modelo manicomial, y sin transformar en profundidad las arcaicasestructuras de los hospitales psiquiatricos. Pero no pueden superarse talesestructuras sin prever espacios alternativos para el tratamiento hospitalario delos pacientes psiquiatricos: por ella era tamblen prioritario definir funcional-mente las unidades psiqulatricas en los hospitales generales (22).En estas Bases de reforma se recomienda el desmantelamientos de los tra-dicionales manicomios y la creaci6n de una red de estructuras alternativas queintegrara la actuaci6n medica y social.Desde el punto de vista organizativo, y desde la funci6n programatica, estas

eran las medidas esenciales para superar el estado de la cuesti6n, ya puestas demanifiesto en el informe sobre la situaci6n juridica de los pacientes psiquiatri-cos andaluces. Con esta finalidad, a traves de la Ley 8/1984, se crea el InstitutoAndaluz de Salud Mental, se reconocen las bondades de la psiquiatria comuni-

(21) No se encuentran en la actualidad suftctentemente garantizadas por la legalidad otgentelos derecbos fundamentales de los Infernos y partlcularmente los derecbos de informacton, comuni-cacion, digntdad bumana y elprincipio de uoluntariedad.

La realtdad pone de manifiesto la anomalia juridica y aststenctal de infernos no necesitadosde tratamiento psiqutdtrico 0 de internamiento en este tipo de centros, asi como la practtca inexts-tente de incapacitacton judicial. (Informe sobre la situaci6n juridica de los pacientes pslquiatrlcosandaluces. Institute Andaluz de Salud Mental, Consejeria de Salud y Consumo. Sevilla. 1985).

(22) Vid. el Informe Tecnico "Bases para la reforma pslquiatrica en Andalucia", como docu-mento de trabajo del Comite de Expertos de Salud Mental. Institute Andaluz de Salud Mental. Con-sejeria de Salud y Consume. Sevilla 1986.En estas bases, al definir la organlzaclon de la atenci6n de salud mental, se declara 10 siguien-

teo El desarrollo actual de las acttutdades de atencton en Salud Mental parece orientarse (ast 10 resu-me la OMS y 10 recomienda como estrategia a seguir) en una doble e inseparable dtreccion:- Hacia et desmantelamiento de las tradtcionales estructuras custodiales marginadoras y ere-adoras de patologias mas que de salud.- Hacia la creacion de toda una red de estructuras alternatioas, caracterizadas por SUe des-

centralizacion, desespecializacion e integracion en ICired general de actuacion sanitaria ysocial.

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DOCUMel ' l TOS

taria, y se procede a la desmantelaci6n de los hospitales pslquiatricos depen-dientes de las Diputaciones.Posteriormente, y en una fase mas avanzada del proceso de reforrna, conla intenci6n de ordenar los servicios de atenci6n a la salud mental, se dicta elDecreto 338/1988, que recoge el conjunto de dispositivos de atenci6n a la saludmental. En el art. 1.1. del texto reglamentario enuncia que 'la actuaci6n cle losservicios de salud mental se dirigira al logro, en clicho campo de salud, de lossiguientes objetivos: promoci6n de la salud, prevenci6n de la enfermedacl y asis-tencia y rehabilitacion en los supuestos cle perdida 0alteraci6n de salud.", Y conesta finalidad, se articulan una serie de dispositivos alternativos a la opci6n delos anteriores ingresos en los Hospitales Pslquiatricos.En esta norma, se recogen los esquemas funcionales cle la sustituci6n de losmanicomios por otras alternativas de indole sanitarias, que garantizando unamejor calidad de la atenci6n asistencial, respetara los derechos fundamentalesde los enfermos mentales.Pero, el Defensor del Pueblo Andaluz explica que 1 0 que ha venido ocu-rriendo en los ultimos anos, es que la deshospitalizacion forzada de los enfermosmentales no ha ido acornpafiada de la paula tina creaci6n de las estructuras inter-medias de atenci6n al enfermo mental cr6nico -0 en proceso de cronificaci6n-de tal forma que un dispositivo sustituyera al otro, con continuidad y orden.En el informe se valora que en realidad, las alternativas creadas a la solu-ci6n del ingreso forzado, en el ambito del sistema andaluz, han sido de indoleexperimental y testimonial (23). Ciertamente la minima implantaci6n de lasredes alternativas ha provocado que como consecuencia de la deshospitaliza-ci6n muchos enfermos mentales hayan sufrido el abandono del sistema. Los dis-positivos sanitarios se limitan a ofrecer la estricta prestaci6n medica, y remitenlos enfermos a los servicios sociales, los cuales a su vez se consideran ajenos aeste problema sanitario.Despues de describir estas realidades, el informe del Defensor del PuebloAndaluz, a la luz de la quejas que recibe, presenta una serie de valoraciones deindole social (24) :- La ausencia de alternativas residenciales para atender a los enfermosmentales cr6nicos, esta provocando el abandono y marginacion de losenfermos en el entorno social en el que se desenvuelven. Situaci6n que

(23) En un reciente informe, nos comunican que en Andalucia 5610existen 25plazas en Comu-nidades Terapeut tcas . Dtspostttuos estes que uenian a dar respuesta a la atencton actiua y continua-da de los enfermos cronicos. Euidentemente, con estos ntoeles de tmplantacton de las redes alterna-tioas, las consecuencias de la desbospitalizacion 110 ban tardado en aparecer: ante la falta derecursos, el Sistema sanitaria andaluz ba uentdo limttando el campo de actuacion respecto a losenfermos mentales, a la estricta pres tac ton medica. (Inforrne Anual de 1992 del Defensor del Pue-blo Andaluz, pag. 60).(24) Informe Anual de 1992 del Defensor del Pueblo Andaluz, pags. 60-61.

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L a tu te la a la sa lu d d esd e la In stitu ci6 n d el D efe nso r d el P ue blo A nd alu z

en algunos casos llega hasta el abandono total. Son varias las quejas quese reflejan en relaci6n con j6venes esquizofrenicos que habitan en lascalles de las ciudades.En otras ocasiones, son los padres y los familiares mas pr6ximos los quepadecen la permanente situacion de crispacion e inestabilidad que unenfermo de estas caracteristicas genera en su ambito familiar. Tambiense constatan quejas de rnadres impotentes ante el dolor que les produ-ce la situaci6n de su hijo enfermo mental abandonado,

- Se aprecia que esta situacion de falta de centros residenciales para aco-ger a los enfermos mentales cr6nicos, carentes de atenci6n social, estaprovocando la mas estricta marginaclon y ciesamparo de los afectados,- Por ultimo, se sanciona que, actualmente, han cambiado las circunstan-cias, pasando de un regimen de ingreso forzoso a un estado de aban-dono, sin que se hayan superado las lesiones a los derechos fundarnen-tales de los enfermos mentales en Andalucia, senalados en el Informesobre la situaci6n juridica de los enfermos.

B. LOS DESAHUCIADOS DE LA SANIDAD

En este apartado el Defensor del Pueblo Andaluz se refiere a aquellos ciu-dadanos que padecen enferrnedades incurables, en estado estacionario 0 termi-nal, y son desplazados de los centros hospitalarios. Los casos mas tipicos quehan sido planteado a traves de las quejas, estan representados por los ancianosen estado terminal. En especial, se contempla la situacion que padecen losancianos que son abandonados por sus familias cuando se encuentran en elcenit de sus vidas y el padecimiento de enfermedades cronicas les produce limi-taciones fisicas que les incapacitan para desarrollar las labores esenciales del cui-dado personal.

A la Institucion llegan quejas forrnuladas por los propios afectados, 0 porvecinos conocedores del caso, dando cuenta de la situacion que padecen. Lacasuistica dada es amplia y depende de variados factores. A veces, se trata deancianos que viven solos y el progresivo deterioro fisico les arrastra a subsistiren unas condiciones de precariedad manifiesta. Otras veces, son los propiosfamiliares los que se desentienden del anciano, cuando este comienza a reque-rir cuidados especiales. Y otros casos que se presentan, se refieren a aqueJlosciudadanos que padecen enfermedades incurables, en estado estacionario 0 ter-minal, y son desplazados de los centros hospitalarios.

Se es sabedor que los centros hospitalarios no son residencias de acogiday que no pueden albergar ilimitadamente enfermos cronicos. Lo que ocurre esque al carecerse de dispositivos soclo-sanitarios para atender a estas personas,no se les presenta mas alternativa que el propio hospital. Es decir, no hay estruc-tura sanitaria que proteja esta contingencia y los enfermos sienten que se

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encuentran en situaci6n de desamparo. El problema es mayusculo para los afec-tados, que se yen desbordados por la situaci6n de la familia. Como consecuen-cia, se encuentran muchos enfermos cr6nicos, que no pudiendo ser atendidospor sus propios familiares, no reciben ningun tipo de ayuda de apoyo socio-sanitario. Especialmente grave son las circunstancias que padecen los ancianoscr6nicos e invalidos. Tambien se aprecia que este proceso de desamparo de estapoblaci6n anciana va a mas.Para intervenir ante esta diftcil realidad social, se consideran que se debenelaborar e intensificar los programas de la salud de los ancianos y dotarse derecursos sanitarios que se dirijan a atender esta necesidad social, ya sea a travesde la asistencia domiciliaria, 0creando centros residenciales especfficos. Y, ade-mas, se recomienda que seria conveniente valorar la oportunidad de incluir el

abandono familiar del anciano dentro de margen de las conductas ilicitas penal-mente, contemplando el abandono del anciano terminal como infracci6n pre-vista en el C6digo Penal.Con ocasi6n con este asunto de los desahuciados de la sanidad, el Defen-sor del Pueblo Andaluz analiza la coordinaci6n asistencial entre las redes sani-tarias y sociales.En estos casos, la administraci6n sanitaria considera que el problema exce-de de sus recursos y competencias para convertirse en "un problema social" quedebe ser atendido por la Administraci6n de los Servicios Sociales. Y a la inver-sa, los dispositivos sociales se desentienden de este tipo de demanda especificay la derivan hacia la general y escasa del ingreso en residencias de ancianos.AI analizar el caso se comparte, en primer lugar, que el criterio de enten-der que el recurso hospitalario debe ser utilizado para aquellas necesidades quetengan un caracter medico-quirurgico y no para otras, S 1 parece discutible, almenos, que la calificaci6n de estos casos como "social" Ie haga perder el tonode problema de salud y con ello, se permita una desvinculaci6n de la adminis-traci6n sanitaria del mismo. En este contexte se afirma que hay que tener encuenta el caracter integral de la salud, que exige medidas de actuacion en elmedio social donde el individuo y la colectividad se encuentran interrleaciona-

dos y sometidos a los factores sociales y ambientales (25).De esta manera, se argumenta que la division de las competencias entrediferentes 6rganos produce en el sene de toda Administraci6n Publica una espe-cie de movimiento de rebote que constituye un motivo de roces e, incluso, dis-putas. Y que es, por tanto, imprescindible arbitrar una serie de tecnicas que tra-ten de reconducir esa variedad hacia el principio basico de toda organizaci6nadministrativa que es el de unidad. Esto es una necesaria consecuencia de lamultiplicaci6n de entes en que la Administraci6n se descompone y la preocu-paci6n por la eficacia en la gesti6n de todos ellos.(25) EI defensor auton6mico al resolver sobre este asunto, presenta el siguiente apoyo jurldi-co: Son numerosas las normas en las que se podria apoyar una extgencia de cocrdinacion de las

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La t vt el a a 10 s a lu d d es de 10 I nslilu ci6 n d el D e fe nso r d el P ue blo A nd alu z

Entre las tecnicas utilizadas para el logro de su restablecimiento se encuen-tra, entre otras, la de organizaci6n jerarquica y el principio de coordinaci6n.Sobre la coordinaci6n asistencial de ambas redes, y desde la 6ptica del ciu-dadano, el defensor considera que el ciudadano, cuando demanda un serviciode la Administraci6n, ha de percibir un sentido de unidad de la misma que nopresente fisuras. La especializaci6n por areas administrativas, pensada comoefecto beneficioso para poder elevar la calidad en la atencion a los ciudadanos,no puede aparecer como un inconveniente que los abandone en una situaci6na caballo entre las competencias de uno u otro 6rgano. Por tanto, se imponeuna estrecha relaci6n entre los 6rganos administrativos implicados, que han deprestar unos servicios integrales a aquellas personas que, una vez solventados atraves de un ingreso hospitalario los problemas estrictamente medico-quirurgi-

cos que exigia su estado, necesitan una alternativa bien de cuidados medicos yde enferrneria minimos, bien residencial combinada 0 no con ellos.

III. LA HUMANIZACION EN LAS RELACIONES DE SERVICIOSANITARIOUnos de los principios de actuaci6n del sistema sanitario que el defensorauton6mico ha fomentado y supervisado es el referido a la humanizaci6n de lasrelaciones entre el sistema y los usuarios.Grado de humanizaci6n que debe aplicarse no s610 en la estricta prestaci6nde orden asistencial, sino que debe ir pareja en cualquier aproximaci6n y rela-ci6n del paciente con las estructuras sanitarias.El enfasis en la humanizaci6n de las relaciones sanitarias entre paciente/sis-tema se aborda especificarnente en el Informe sobre la calidad residencial de loscentros hospitalarios de 1993. De este punto se aprecia que la estricta prestaci6nsanitaria, por su fuerte implicaci6n humana y de indole eminentemente perso-nalisima, llevaba aparejada, conexa a si misrna, una serie de servicios de carac-ter no asistencial, que muchas de las veces presenta tanta importancia para elusuario como la propia atenci6n medica. EIrespeto a la dignidad humana, comovalor, el derecho a la informacion, y el ser atendido adecuadamente, y con un

actuactones admtnistrattuas que se desenuueluen en este campo: de forma generica, el art. 103 de laconsutucton, 0 el art. 34 de la Ley de Gobierno y Administracton de la Comunidad Autonoma, pero,de forma mas concreta, las que el art. 2.8 de fa Ley 2/88, de S er u ic io s S o cta ie s de Andalucia y el art.6Q.5 de fa Ley General de Sanidad, preuen el1 este campo concreto.HIprimero de ellos establece, como uno de losprtnctpios en los que se insptra el Sistema publi-co de seruictos sociales de Andalucia, junto at de planiftcacion, et de coordinacion, ...mediante faadecuacion de los recursos a las necesidades sociales y la armontzacion de las intciattuas publicasentre sf, y de estas con la intctatiua priuada.El segundo, obliga a las Administraciones Publicus Sanitarias a orientar sus actuaciones haciala promoci6n de las acetones para la rebabtlttacton funcional y reinsercion sootal del pactente.(Inforrne Anual de 1993 del Defensor del Pueblo Andaluz, pag. 843 y 55).

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grado de confortabilidad como prestaciones debidas, son premisas que debenpresidir, en todo momento, la actuaci6n del sistema sanitario publico (26).En el ambito de los centros sanitarios se han detectado dos factores previos queinfluyen sobre la cali dad de la prestaci6n, como son: la masificaci6n que sufren lasinstituciones especializadas, y el grado de desconcierto que padecen los usuarios.La reducida tasa del numero de camas hospitalarias por habitantes - encomparaci6n con los paises de nuestro entorno-, la alta frecuentaci6n de losusuarios a los centres, y el irregular rendimiento de los servicios de atenci6n pri-maria - evitando la derivaci6n hacia los centros especializados-, esta condicio-nando el grado de masificaci6n que padecen los centros hospitalarios. De talmodo que la alta densidad en la que se desenvuelve la prestaci6n especializa-da se esta convirtiendo en una caracteristica basica del sistema, y evidentemen-

te este intense grade de masificaci6n repercute considerablemente sobre lascondiciones de confortabilidacl y calidad residencial de los centros.Es tarnbien cierto, que en general, los hospitales andaluces son centrosconstruidos y disefiados para resistir menor presi6n asistencial de la que actual-mente tienen asignada. En la actualidad, se estan evidenciando los efectos deldesfase entre la oferta y la demanda. El aumento de los niveles asistenciales yla oferta de nuevas atenciones han hecho que se produzca un correlativeaumento de la demanda. Para un reajuste de arnbas, tendria que haberse regis-trado un aumento de las inversiones que diem la adecuada respuesta a estasnuevas necesidades. Al no ser asi, nos encontramos con una estrecha oferta queha de dar respuesta a una amplia demanda. Fruto de ello es la masificaci6n delos hospitales, en donde se puede observar como acontecimiento cotidiano unaexcesiva circulaci6n de personas y servicios congestionados.Se ha dicho tambien, que los usuarios se sienten desconcertados y deso-rientados en el ambito de los servicios hospitalarios, una serie de razones pro-vocarian esta reaccion: la estructura laberintica de muchos de los hospitales, lasdeficiencias de los servicios de informacion, el pobre grado de educaci6n sani-taria, la ausencia de vias de participaci6n comunitaria, el no asignar al pacienteun facultativo responsable de su asistencia, la propia burocracia hospitalaria, la

tecnificacion de la medicina, etc. (27).(26) Informe sobre la calidad residencial de los centros hospitalarlos andaluces, pag. 2. Defen-sor del Pueblo Andaluz. 1994.(27) EI Defensor del Pueblo Andaluz, sobre esta realidad, ha considerado que: Esta s y ot rasrazones prouocarian que los usuarios, cuando se desenoueloen en la dinamica bospttalaria, se sien-tan conducidos por una tnercia, 0 mooimtento centrifuge, que tes lleua de consulta a consulta, dedepartamento a departamento, sin saber bien que esta ocurriendo con et. Mucbos acaban stntiendoque son tratados como una "cartilla" a expediente, que ctrcula par una inmensa organizacion queles desconcierta. En la tnuestigacton, bemos apreciado que se ofrece un trato excesiuamente buro-crattzado en las instttuciones bospitalarias.Ademcls, esta sensacton de desorientacton, en algunos casas, termtna prouocando la descon-fianza de los usuarios frente el Sistema bospitalarto. Pacientes que no se sienten tratados como per-sonas y atendidas en sus problemas especif icos, max/me cuando se encuentran en unos momentos

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Masificacion y desorientacion, son pues, dos factores denunciados queresienten sobre las estructuras hospitalarias. En parte son servidumbres del siste-ma de universalidad y gratuidad de las prestaciones sanitarias, pero por otro lado,el sistema de organizacion de los servicios sanitarios en general y hospitalarios enparticular, puede estar provocando una agudizaci6n de estas realidades negativas.Otra circunstancia destacable, objeto de la critica instituclonal, la represen-ta el hecho discutible de centrar el peso especifico de la organizaci6n hospita-laria en la estricta prestacion medico-asistencial, Se ha advertido una excesiva

preocupaci6n por to do "10 medico/asistenclal", frente al cuidado de los aspec-tos humanos y personales. Se destaca el predominio de la tecnificacion sanita-ria sobre el cuidado de las relaciones hurnanas y personales (28).Quizas sea impropio resistirse a la tecnologia sanitaria, pero la implantaci6n

de la misma debera verificarse conjugando su aplicacion con el respeto a losderechos humanos de los pacientes. Tenganse en cuenta, que nos referimos auna "relacion de servicios", don de el factor humano, la persona titular del dere-cho subjetivo, es merecedor juridico del maximo de consideraci6n de la organi-zaci6n que Ie sirve. Y, este sentido, el nivel de atencion personal, individualiza-do y con el maximo de dignidad y respeto, debe de regirse como el principiorector de las relaciones entre servidores y pacientes.De no privilegiarse las medidas de humanizacion en la prestaci6n sanitariase puede asistir a un proceso de tecnificaci6n asistencial que acabe distancian-do a la actividad medica del contacto humane y personal, convirtiendo a loscentros especializados en unas instituciones de tecnologia deshumanizada.Hoy dia, los elementos tecnicos y cientificos que integran el acto del diag-n6stico y la curacion de las enfermedades se ha complicado de tal forma que lainformacion y la tom a de decisi6n se ha convertido en un acto dificultoso y com-plicado, pero es razonable exigir que el sistema sanitarlo se tome el tiempo, yla atenci6n necesaria que cada ciudadano merece, para explicarle detenida-mente, paso a paso, que esta ocurriendo en su cuerpo y que se puede hacerasistencialrnente, en funci6n del actual nivel de conocimiento de la ciencia y de

10 que se dispone (29).

de debilidad fisicay animica, y aststen a un proceso aststencial que les desborda y que no llegan acomprender. (lnforme sobre la calidad residencial de los centros hospitalarios andaluces, pag. 3.Defensor del Pueblo Anclaluz. 1994).(28) El Comisionaclo auton6mico ha observaclo que: Se uioe una marcada tendencta de tecni-f i cac ion sanitaria en detrimento de las atenciones de acogida y seruic to al usuario. Este efecto, sepuede comprobar el l la propia dtstribucion del espacio fisico del hospital; dia a dia, las areas asis-tenciales uan ocupando los espacios de atencion ai paciente. pasillos que se estrecban, salones que seconuierten en consultas, salas de espera que desaparecen, babitaciones que se "crujen" de camas,etc..., con la extendida moda de estirar y ampltar la capactdad aststenctal del bospttal bas/a sus ultt-ma s c o n se c u en c ia s . (Informe sobre la calidad resiclencial de los centros hospitalarios andaluces, pag,4. Defensor del Pueblo Andaluz. 1994).(29) En este sentido el defensor ha apreciado: Estees uno de los sintomas mas claros que bemosobse ruado de la inuesttgacton, el predomtnio de 10 aststencial sobre 10 personal e individual. Los res-

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No cabe duda, que el principio a la dignidad humana y la libre personali-dad de cada ciudadano debe regirse en el elemento rector del sistema sanitario,y en especial de los centros hospitalarios, cuando en mayor medida queda com-prometida la salud y la vida, y que la actividad sanitaria debe desarrollarse enel marco de los derechos personalisimos, cuidando hasta sus ultimas conse-cuencias las exigencias de los derechos subjetivos que se derivan del valor supe-rior, como son: el derecho a una informacion adecuada y apropiada para cadaciudadano, la acogida dentro de unos niveles de confortabilidad general, elescrupuloso respeto a la individualldad y a la diferencia, el trato personal yhumane, el mantenimiento de una actitud de servicio, la asignaci6n de un facul-tativo responsable frente al paciente, y en general, una atenci6n personal y res-petuosa.La persona que necesita la asistencia, merece que la organizaci6n hospita-laria satisfaga sus propias necesidades, que la persona y sus problemas sanita-rios se conviertan en el vercladero indicador rector del sistema de servicios, conla (mica correcci6n de que el sistema de respuesta, atienda a los lndividuos den-tro de un ambito de globalidad regido por los principios de solidaridad y equi-dad. En suma, el paciente necesita que se le presten los servicios sanitarios equi-tatlva y solidariamente, pero atendiendo a cada especificidad.En definitiva, se considera que no parece haberse superado la fase de pri-nucla de la ordenacion con referencia a los profesionales, 0de Ia propia orga-nizacion como tal, para pasar a la que gira sobre el eje fundamental de sat is-

facci6n de las dernandas y necesidades del usuario-cliente (30).Hasta aqui hemos conternplado las intervenciones mas signlficativas -re-flejadas en los informes anuales=- del Defensor del Pueblo Andaluz en el ejer-cicio de la supervision de la administracion publica respecto a la funci6n de ladispensacion de la protecci6n a la salud de los ciudadanos andaluces, De estaforma, y tal como hemos podido deducir del traba]o presentado, el Defensor del

ponsab le s de los bospttales se esfuerzan en lo gr ar m ejo re s indtcadores asistenciales, en mejorar faca l idad de las tn te ru en cto ne s, pe ro o bu ta n, en m ucb os ca se s , las realidades bumana s del seruic to queadmintstran. Estoprouoca que no se cuiden los detalles de atencion al usuar io , y que se oferte unseroicio can una calidad residencial y de acogida que presenta claras deftciencias." (Informesobre la calldad residencial de los centros hospltalarios andaluces, pag, 5. Defensor del PuebloAndaluz, 1994).

(30) Este becbo puede terse reflejado en mucbos aspectos sobre los que ha uersado nuestro ira-bajo, No estd cuidado el acercanitento del usuario at bospital. La mayor parte de los lugares destt-nados a salas de espera no tiene la ubicacton ni el mobilia rio ma s adecuado, no ofertdndose at usua-rio ningun tipo de entretenimiento mientras dure su espera. En consultas externas es el ctudadanoel que tiene que acercarse basta el hospital, es tando poco desarro l lada la sectorizacton de l a a te n c to nespectalizada que fa aproxime a el. Tampoco en Ia organizacton de fa asistencia se ba implantadoplenamente la etta preuia. Estoproduce una gran mastftcacion de estos lugares y una perdida detie mpo a pr ec ta ble a l te ne r que desplazarse pam r e c og er e l numero d e o rd en , Los equ ipamien to s delas babttaciones SOil escasos y 110 estd espectalmente cuidado el mantenimiento de las relacioness oc ia le s d e l tndtuiduo que ba stdo bospitaltzado. (Inforrne sobre la calidad resiclencial de los centroshospitalarios andaluces, pag. 6. Defensor del Pueblo Andaluz. 1994).

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Pueblo Andaluz, articulado como instituci6n constitucional y estatutaria, se per-fila como un garante del derecho, que en concreto ha canalizado su labor, enlas siguientes facetas juridicas: exigiendo un reconocimiento efectivo de lasmanifestaciones del derecho a la protecci6n de la salud, interpelando y reco-mendando medidas instrumentales en las situaciones de suspensi6n del dere-cho, denunciando las deficiencias y lagunas que el sistema sanitario publicomantiene, y en especial respecto a los colectivos mas desprotegidos, y por ulti-mo, fomentando la humanizaci6n de las relaciones en los centros sanitarios. Noobstante, la labor institucional no acaba con estas aportaciones, la propia dina-micidad del valor salud y del derecho subjetivo en juego, justifican la funci6nsupervisadora y de control que asume el defensor, en realidad, la propia labordel defensor queda determinada por las peticiones en queja de los usuarios delsistema, es por tanto, que son los propios titulares del derecho los que marcanel rumbo de las actuaciones de la instituci6n y el sentido de sus resoluciones enaras a la tutela del derecho a la protecci6n de la salucl. Y en el ambito de lasquejas de los ciudadanos andaluces, a nuestro modo de vel', la Instituci6n hatratado, con los llmites de su mision, de comportarse como tutora de la conse-cusi6n del derecho a la tutela efectiva del derecho a la salud.

CONCLUSIONES

I.-La mayor parte del trabajo del Comisionado Regional se centra en el tra-tamiento de las quejas que afectan a los servicios publicos que sustentan al Esta-do Social. De esta forma el Defensor esta conformando su actividad, en funci6nde las quejas y peticiones de los propios ciudadanos, en la supervisi6n del nivelde las prestaciones sociales y de los grandes servicios publicos -y de entreestos, el sistema sanitario-, y se convierte as! en garante de los principios rec-tores del ordenamiento social y econ6mico.Il.-La Constituci6n ha establecido una correlaci6n entre el derecho a laprotecci6n a la salud conferido al ciudadano y las obligaciones para su satisfac-ci6n que recaerian sobre los poderes publicos, y que consistirian de modo muy

particular en la obligaci6n de los poderes publicos de mantener un sistema sani-tario que garantice eficazmente las prestaciones sanitarias.IlL-La institucion tutora de los derechos fundamentales ha tratado degarantizar los contenidos especificos del derecho a la tutela de la salud, reco-mendando la adopci6n de las medidas asistenciales y organizativas precisas parasuperar las atonias del sistema sanitario. Cada afio, se suceden los casos querefieren situaciones que comprometen la efectividad del derecho a la tutela dela salud.IV.-La lista de espera implica una suspensi

La tutela de la salud desde la institución del Defensor del Pueblo Andaluz

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